DECLARACION JURADA DE VIVIENDA........................................
Solicitud y Declaracin Jurada Alimentos
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Servicio Autónomo de Contraloría Fecha : Nº Solicitud: SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Salud, Reglamento General de Alimento y sus Normas Complementarias y demás disposiciones sanitarias vigente, se presenta a continuación los requisitos para tramites antes el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria del estado tengo a bien solicitarle el permiso sanitario tipo A para el funcionamiento de N (X) R ( ) Actividad: Nº EXP SANITARIO: Razón social: Ubicación: MARACAIBO – EDO. ZULIA Solicitante: Nº Cédula: Propietario: Nº Cédula: Teléfono contacto: e-mail: TIPO REQUISITOS HIGIENE DE LOS ALIMENTOS I I II III IV IV.b V Registro Mercantil Autorización en caso de no ser el propietario Declaración Jurada Permiso emitido por la alcaldía Permiso de ubicación emitido por el consejo comunal Título de propiedad Trasporte Memoria descriptiva Constancia de pago de Tarifa al SACS Vehículo Modelo F150 , Marca: FORD Serial Carrocería AJF15B31674 Placa: 667VAD Tipo de Transporte CAMIONETA Matricula DATOS PAGO TARIFA BANCO N° BAUCHER O TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA MONTO (Bs.) Firma Solicitante PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS SELLO SACS
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permiso sanitario ( sanidad)
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Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Fecha:Nº Solicitud:
SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOSDe conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Salud, Reglamento General de
Alimento y sus Normas Complementarias y demás disposiciones sanitarias vigente, se presenta a
continuación los requisitos para tramites antes el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria del
estado tengo a bien solicitarle el permiso sanitario tipo A
para el funcionamiento de N (X) R ( )
Actividad: Nº EXP SANITARIO:
Razón social: Ubicación: MARACAIBO – EDO. ZULIA
Solicitante: Nº Cédula:
Propietario: Nº Cédula:
Teléfono contacto: e-mail:
TIPO
REQUISITOS HIGIENE DE LOS ALIMENTOS I I M.E. II III IV IV.b VRegistro Mercantil
Autorización en caso de no ser el propietario
Declaración Jurada
Permiso emitido por la alcaldía
Permiso de ubicación emitido por el consejo comunal
Título de propiedad Trasporte
Memoria descriptiva
Constancia de pago de Tarifa al SACS
Vehículo Modelo F150 , Marca: FORD
Serial Carrocería AJF15B31674 Placa: 667VAD Tipo de Transporte CAMIONETA
Matricula
DATOS PAGO TARIFABANCO N° BAUCHER O TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA MONTO (Bs.)
Firma Solicitante
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACSRECIBIDO POR: SELLO SACS
FECHA:
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
DECLARACIÓN JURADA
Yo titular de la Cédula de
Identidad N°: actuando en mi carácter de Representante y
solicitante de Permiso Sanitario tipo A ( Nuevo X Renovación )
Solicitud N° , antes el SACS, declaro bajo juramento que reconozco,
acepto y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de permiso
que estoy solicitando al SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, así mismo doy fe de que el contenido total de la información
suministrada, así como los documentos respectivos, son absolutamente cierto y
veraz. A la vez manifiesto que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar
este permiso y prestare toda colaboración y facilitaré los recaudos que requiera el
SACS al momento de realizar la inspección pertinente.PULGAR
DERECHOPULGAR
IZQUIERDO
Firma conforme
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACSRECIBIDO POR: SELLO SACS
FECHA:
