INTRODUCCIN

Las soluciones parenterales tienen una utilidadamplia, ya sea como apoyo en la terapia de reposi-cin hidroelectroltica, como vehculo para adminis-tracin de frmacos, en procedimientos de lavadosquirrgicos, lavados oftlmicos, conservacin delentes de contacto, etc., por lo que son ampliamenteutilizadas en pacientes hospitalizados; sin embargo,dichas soluciones pueden ser susceptibles de conta-

i i s Revista de Investigacin Clnica / Vol. 64, Nm. 2 / Marzo-Abril, 2012 / pp 120-125

Solucin salina como medio de cultivodesde el punto de vista de las bacteriemias nosocomiales

Vernica Vanesa Infante,* Ana Mara Cano,*Humberto Medina Valdovinos,* Alejandro E. Macas,* Jos Antonio lvarez*

* Universidad de Guanajuato y Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.

ARTCULO ORIGINAL

Saline solution as culture mediafrom a viewpoint of nosocomial bacteremia

ABSTRACT

Introduction. Nutrient-containing aqueous solutions forparenteral use are susceptible of microbial contamination,beeing an important cause of serious infectious complications.Objective. To determine the capacity of organisms forgrowing in saline as compared with dextrose solution and tri-destilled sterile water. Material and methods. Experimen-tal controlled study. Different microbial strains wereinnoculated in aqueous solutions (5% dextrose and 0.9% sali-ne) as well as tri-destilled sterile water. Results were analizedusing the ANOVA test for repeated measurements. Results.In 0.9% saline solution, all the Enterobacteriaceae strains tes-ted had a significant increase in their bacterial quantificationin the analized time period (F = 8.35, p = 0.0145). For mostorganisms, the growth was even better than the one observedin nutrient-containing solution. Conclusions. The 0.9% sa-line solution can support significative growing of potentiallypathogenic bacteria. We recommend a strict compliance to thegood nursing standards when handling this kind of solutions.

Key words. Microbiologic security. Saline solution. Glucosesolution. Contamination.

RESUMEN

Introduccin. Las soluciones acuosas de uso parenteralpueden ser susceptibles de contaminacin microbiana durantesu fabricacin o durante su administracin, causando seriascomplicaciones infecciosas. Objetivo. Determinar la capaci-dad de crecimiento de diferentes microorganismos en distintassoluciones acuosas parenterales y agua estril tridestilada.Material y mtodos. Estudio experimental controlado. Secultivaron suspensiones de distintas cepas microbianas en so-luciones acuosas para uso parenteral (dextrosa a 5%, salina a0.9%) y agua tridestilada estril. El anlisis de los resultadosse hizo mediante ANOVA de medidas repetidas. Resultados.En la solucin salina a 0.9% se encontr que todas las entero-bacterias probadas mostraron un incremento significativo ensus cuentas bacterianas a lo largo del periodo analizado (F =8.35, p = 0.0145). Para la mayora de los organismos el creci-miento fue mejor que en la solucin de dextrosa a 5%. Con-clusiones. La solucin salina a 0.9% permite el desarrollo debacterias con potencial patgeno. Se recomienda un apego es-tricto a las buenas prcticas de enfermera cuando se manipu-len estas soluciones.

Palabras clave. Solucin salina. Seguridad microbiolgica.Contaminacin.

minacin microbiana durante su fabricacin (conta-minacin intrnseca) o durante su administracin(contaminacin extrnseca), causando serias compli-caciones infecciosas.1-3

Existen reportes de Estados Unidos que mues-tran que durante el periodo entre 1965 y 1978una parte sustancial de las bacteriemias nosoco-miales se relacionaron con soluciones contamina-das de manera intrnseca;4-5 sin embargo, lasbuenas prcticas de manufactura en las institu-

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Enterococcus faecalis, y Candida albicans.

Adicionalmente se utilizaron como controles lassiguientes cepas:

Escherichia coli ATCC 25922. Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, y Staphylococcus aureus ATCC 25923.

Las cepas microbianas se cultivaron durante 24 ha 35 2 oC en medios de cultivo agar sangre de car-nero (BBL, Beckton-Dickinson, Mxico) parapreparar un inculo mediante la suspensin directade colonias en solucin salina y lograr una turbidez de0.5 unidades de McFarland (1.5 x 108 unidadesformadoras de colonias/mL [UFC/mL]). De esta sus-pensin inicial se inocularon las soluciones parente-rales a probar, de tal manera que la concentracinfinal estimada fuera de 300 UFC/mL al inicio del ex-perimento (tiempo cero). Las soluciones inoculadasfueron incubadas a temperatura ambiente (23-26 oC)y se recolectaron muestras para la cuenta bacteria-na a las cero, tres, seis y 24 h como se describe acontinuacin:

Se tomaron 10 L de la suspensin y se distribu-yeron mediante un dispersor microbiolgico en L encajas de agar soya tripticasena (MCD Lab, S.A. deC.V., Mxico) para la cuenta de bacterias, seguidode una incubacin a 35 2 oC durante 24 h; elnmero de las colonias obtenidas se multiplic por100 para obtener el nmero de UFC/mL. Como solu-cin de prueba se utiliz solucin salina a 0.9%(Laboratorios Pisa S.A. de C. V., Guadalajara,Mxico), como soluciones control para el desarrollobacteriano, solucin de dextrosa a 5% (Pisa, Mxico)y agua tridestilada estril; todas ellas embotelladasen contenedores de plstico colapsables.

Todos los ensayos se realizaron por duplicado ycada paso de los experimentos fue evaluado, plena-mente identificado y anotado en una bitcora espe-cialmente diseada. Para determinar la curva decrecimiento bacteriano se calcularon las UFC/mLpara cada microorganismo inoculado en cada una delas soluciones probadas a los tiempos cero, tres, seisy 24 h, considerando conveniente no seguir los culti-vos ms all de 24 h para reflejar as lo que ocurrecon las botellas de solucin parenteral utilizadas enlos hospitales y centros de atencin a pacientes, don-de generalmente el tiempo de administracin no esmayor de 24 h. Se hizo una transformacin logart-mica en base 10 a los resultados obtenidos y, poste-riormente, para todas las cuentas iniciales se

ciones han reducido esta contaminacin a nivelesnfimos.5-11

La contaminacin extrnseca de las soluciones pa-renterales se ha propuesto como una causa impor-tante de morbilidad y mortalidad asociadas conbacteriemias en recin nacidos en hospitales depases en vas de desarrollo.12-15 Los grupos bacte-rianos reportados en la contaminacin de estassoluciones son especies de la tribu Klebsielleae:Klebsiella spp., Enterobacter spp. o Serratiaspp.,4-5,12-15 ya que poseen la habilidad de crecer ensoluciones enriquecidas con dextrosa.1,13-15 Se ha in-formado que las soluciones glucosadas son eficientespara mantener viables bacterias patgenas a tempe-ratura ambiente, por lo que actualmente se tomanmedidas de control en la manipulacin de las solu-ciones en hospitales, as como evitar mezclas paradisminuir su contaminacin.16

Investigaciones previas han obtenido diferentesresultados sobre el crecimiento de las bacterias de latribu Klebsielleae en distintas soluciones parentera-les;17-22 esto se debe a la variabilidad en el inculoinicial utilizado para los estudios.1,8,9,17,21 Las solu-ciones salinas, tales como la fisiolgica a 0.9%, seconsideran inocuas toda vez que carecen de aporteenergtico en forma de glucosa en solucin, por loque las medidas de control en ellas no son tan rgi-das, a pesar de casos publicados de contaminacinde soluciones salinas utilizadas para conservar len-tes de contacto.23 Aun as no existe evidencia sufi-ciente respecto a la seguridad microbiolgica de lasolucin salina parenteral, por lo que es necesarioaportar nuevas evidencias al respecto.

MATERIAL Y MTODOS

Se trata de un estudio experimental controladopara evaluar la capacidad de crecimiento de diferen-tes microorganismos en distintas soluciones acuosasparenterales a temperatura ambiente, adems deagua tridestilada estril.

Los microorganismos seleccionados fueron aisladosde diversas muestras biolgicas de pacientes ambulato-rios provenientes del laboratorio de microbiologa delDepartamento de Medicina y Nutricin de la Universi-dad de Guanajuato. Las cepas microbianas que se ais-laron fueron:

Klebsiella pneumoniae. Enterobacter aerogenes. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter baumannii. Staphylococcus aureus.

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estandarizaron los valores a 1. A las 24 h de incuba-cin se evidenci por la turbidez que el crecimientobacteriano era considerable; se realiz una dilucin1:1,000 en solucin salina para hacer la cuantifica-cin de manera eficiente.

RESULTADOS

Al respecto de la solucin salina a 0.9% se encon-tr que todas las enterobacterias probadas (un cepade K. pneumoniae, una de E. aerogenes y otra de E.coli ATCC 25922) mostraron un incremento signifi-cativo en sus cuentas bacterianas a lo largo del pe-riodo analizado (F = 8.35, p = 0.0145); S. aureusATCC 25923 y E. faecalis mostraron una disminu-cin significativa en las cuentas bacterianas duranteel periodo estudiado (F = 8.51, p = 0.0139), mien-tras que en los bacilos gramnegativos no fermenta-dores y la cepa clnica de S. aureus las cuentasbacterianas mostraron una variacin no significati-va durante el lapso de estudio (F = 0.03, p = 0.968).En el cuadro 1 se muestra el seguimiento temporal

de las cuentas bacterianas para cada cepa inoculadaen la solucin fisiolgica de NaCl a 0.9%.

En el caso de la solucin de dextrosa a 5% lasbacterias de la tribu Klebsielleae (K. pneumoniae yE. aerogenes) mostraron un incremento significativoen sus cuentas bacterianas en el lapso estudiado(F = 7.53, p = 0.0013). Se observ una disminucinsignificativa en las cuentas bacterianas, tanto en loscocos grampositivos probados (una cepa clnica de S.aureus, una de S. aureus ATCC 25923 y otra de E.faecalis) como en las cepas de E. coli ATCC 25922 yP. aeruginosa ATCC 27853 (F = 23.65, p = 0.0061),mientras que las cepas clnicas de P. aeruginosa y A.baumannii se mantuvieron viables, pero las varia-ciones en sus cuentas bacterianas no fueron signifi-cativas (F = 1.00, p = 0.405). En el cuadro 2 semuestra el seguimiento temporal de las cuentas bac-terianas para cada cepa inoculada en la solucin dedextrosa a 5%.

Respecto al comportamiento de las cepas probadasen agua tridestilada las bacterias de la tribu Kleb-sielleae no mostraron variaciones significativas en

u Cuadro 1. Crecimiento de los microorganismos (UFC/mL) en solucin salina a 0.9% en agua durante diferentes tiempos.

Microorganismo inoculado 0 h 3 h 6 h 24 h

Escherichia coli ATCC 25922 225 200 200 1725Klebsiella pneumoniae 325 325 325 7008Enterobacter aerogenes 225 375 625 5458Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 250 250 175 75Pseudomonas aeruginosa 250 250 125 75Acinetobacter baumannii 275 250 200 75Staphylococcus aureus ATCC 25923 250 250 125 0Staphylococcus aureus 325 300 250 50Enterococcus faecalis 250 300 175 0Candida albicans 250 125 50 0Control sin inculo 0 0 0 0

u Cuadro 2. Crecimiento de los microorganismos (UFC/mL) en solucin de dextrosa a 5% en agua durante diferentes tiempos.

Microorganismo inoculado 0 h 3 h 6 h 24 h

Escherichia coli ATCC 25922 225 175 25 0Klebsiella pneumoniae 200 225 250 790Enterobacter aerogenes 225 200 350 810Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 275 225 50 0Pseudomonas aeruginosa 250 220 100 80Acinetobacter baumannii 230 230 150 50Staphylococcus aureus ATCC 25923 250 125 0 0Staphylococcus aureus 225 200 25 0Enterococcus faecalis 230 180 50 0Candida albicans 200 100 0 0Control sin inculo 0 0 0 0

123Infante VV, et al. Solucin salina como medio de cultivo en bacteriemias nosocomiales. i Rev Invest Clin 2012; 64 (2): 120-125

sus cuentas bacterianas a lo largo del periodo estu-diado (F = 0.11, p = 0.741), mientras que en las ce-pas restantes, excluyendo a C. albicans, las cuentasmicrobianas mostraron una disminucin no signifi-cativa a lo largo del tiempo (F = 1.99, p = 0.101).En el cuadro 3 se muestra el seguimiento temporalde las cuentas bacterianas para cada cepa inoculadaen agua tridestilada.

En el caso de la cepa clnica de C. albicans se ob-serv una disminucin significativa en sus cuentasmicrobianas, incluso cuentas iguales a cero en lasdos soluciones acuosas probadas y el agua tridestila-da estril (F = 99.57, p < 0.0001).

Los controles de siembras de las tres solucionessin inculos no mostraron crecimiento alguno a lolargo del periodo de estudio.

En la figura 1 se observa el comportamiento a lolargo del periodo analizado de las cuentas microbia-nas de los grmenes inoculados en la solucin salinaa 0.9%, solucin de dextrosa a 5% y agua tridestila-da, respectivamente.

DISCUSIN

Sobre la base de los resultados es posible conside-rar que las soluciones utilizadas a gran escala en laactividad clnica con bajo o casi nulo aporte energ-tico pueden mantener la viabilidad bacteriana; tales el caso de la solucin salina a 0.9% y el aguatridestilada estril, ya que en este reporte se permi-tieron el mantenimiento y desarrollo de cepas bacte-rianas de la tribu Klebsielleae, grmenes yareportados como agentes causantes de bacteriemiasnosocomiales por contaminacin de solucionesparenterales.4-5,12-15

En el presente trabajo se considera que la solu-cin de dextrosa a 5% mostrara un mayor creci-

miento bacteriano que el resto de las soluciones, de-bido al mayor aporte energtico en solucin, pero laviabilidad bacteriana fue considerablemente menorque la observada en la solucin salina a 0.9%. Sesabe que existen diferencias en el pH de las distintassoluciones parenterales utilizadas en la terapia in-travenosa, pero tendra que determinarse medianteestudios orientados al respecto cmo es posible queesta diferencia en el pH explicara los resultados ob-servados, y si esto afecta en la virulencia de los mi-croorganismos contaminantes, toda vez que lainformacin al respecto es escasa y se carece de estu-dios contundentes sobre la evidencia de estos fen-menos.24

Cabe mencionar que los resultados presentadosdifieren respecto a los reportados por otros ensayossimilares,17-22 principalmente en la observacin deque bacterias con alto potencial patgeno puedenpermanecer en ptimas condiciones en la solucinsalina a 0.9%; es posible que esta diferencia radiqueen la carga microbiana utilizada, adems de que lasespecies microbianas utilizadas en este ensayo fue-ron de especies distintas, mostrando un comporta-miento variado entre grupos bacterianos. Quiz losmecanismos de adaptacin microbiana pueden variarentre las especies segn las condiciones ambientalesa las que son sometidas y pueden utilizar fuentes al-ternativas de energa.

Se sabe que las bacteriemias relacionadas con lacontaminacin de soluciones parenterales (sobretodo las que proporcionan un aporte energtico a losmicroorganismos) se asocian principalmente a baci-los gramnegativos entricos, y que este patrn epi-demiolgico se observa con mayor frecuencia en lospases en desarrollo,25,26 toda vez que no se ha erra-dicado la prctica de realizar mezclas con las solu-ciones parenterales, particularmente en el rea de

u o Cuadro 3. Crecimiento de los microorganismos (UFC/mL) en agua tridestilada estril durante diferentes tiempos.

Microorganismo inoculado 0 h 3 h 6 h 24 h

Escherichia coli ATCC 25922 125 75 75 50Klebsiella pneumoniae 125 125 275 340Enterobacter aerogenes 200 225 175 310Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 225 175 75 25Pseudomonas aeruginosa 250 150 150 75Acinetobacter baumannii 250 200 100 25Staphylococcus aureus ATCC 25923 350 300 250 150Staphylococcus aureus 300 300 250 150Enterococcus faecalis 250 200 175 100Candida albicans 200 100 0 0Control sin inculo 0 0 0 0

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pediatra; asimismo se considera que una proporcinconsiderable de los microorganismos entricos aso-ciados con bacteriemias en pases en desarrollo pro-vienen de catteres intravasculares contaminadospor manipulacin de personal no capacitado;27 en elcaso de las bacteriemias relacionadas con solucionesparenterales y catteres de los pases desarrolladoslos microorganismos principalmente aislados son co-cos grampositivos que provienen de la piel del pa-ciente en el sitio de insercin de las vas deadministracin, adems de que la manipulacin porparte del personal de las soluciones parenterales yde los catteres es prcticamente inexistente en estospases.28 Por lo anterior se considera de vital impor-tancia vigilar el uso, almacenamiento y manipula-

g Figura 1. Se muestra la curva de crecimiento de las distintas cepas bacterianas inoculadas. A. Solucin fisiolgica de NaCl a 0.9%. B. Solucin dedextrosa a 5%. C. Agua tridestilada.

Escherichia coli ATCC 25922

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter aerogenes

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumannii

Staphylococcus aureus ATCC 25923

Staphylococcus aureus

Enterococcus faecalis

Candida albicans

Control sin inculo0 3 6 24Horas

0 3 6 24Horas

0 3 6 24Horas

Log1

01.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Log1

0

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Log1

0

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

cin de las soluciones parenterales, tanto de las quecontienen aporte energtico como aqullas conuna concentracin baja o nula de nutrientes, todavez que su contaminacin puede tener consecuenciasgraves en la salud de los pacientes.

CONCLUSIONES

Se concluye, con base en las observaciones he-chas y en lo discutido, que es peligroso considerar ala solucin salina a 0.9% y al agua estril como ino-cuas y manejarlas con pobres estndares de seguri-dad, ya que estas soluciones se utilizan tanto paraterapias de reposicin hdrica como vehculos paramedicamentos, ya sea por va endovenosa o intra-

A

C

B

125Infante VV, et al. Solucin salina como medio de cultivo en bacteriemias nosocomiales. i Rev Invest Clin 2012; 64 (2): 120-125

muscular, incluso se utilizan para lavados porarrastre mecnico o como medio para mantener len-tes de contacto.

Los comits de infecciones nosocomiales deben vi-gilar continuamente a este tipo de soluciones en lasreas clnicas para evitar su contaminacin y unaposible fuente de infecciones nosocomiales asociadasa ello, as como evaluar el impacto de malas prcti-cas de higiene durante el uso de solucin salina a0.9%. Asimismo, se deben hacer ms estudios queabonen la evidencia entre las malas prcticas de hi-giene en el uso de la solucin salina a 0.9% y su re-lacin con las infecciones nosocomiales.

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Reimpresos:

Dr. Jos Antonio lvarez-CanalesDepartamento de Medicina y NutricinUniversidad de Guanajuato, Campus Len20 de enero, Nm. 92937320, Len, Gto.Correo electrnico: micros_iesus@yahoo.com

Recibido el 6 de diciembre 2010.Aceptado el 12 de diciembre 2011.