R e v i s i ó n d e l i b r o s Papeles del Psicólogo, 2015. Vol. 36(1), pp. 74-76http://www.cop.es/papeles

74

esde aquellos clásicos El mito de la enfermedadmental y La fabricación de la locura, de ThomasSzasz, hasta los más recientes Medicalizar la men-

te, de Richard Bentall, La invención de trastornos menta-les¸ de Héctor González y Marino Pérez, o el últimonuestro, Los problemas psicológicos no son enfermedades.Una crítica radical de la psicopatología, han sido muchoslos que han criticado la ortodoxia psicopatológica. Recien-temente, la División de Psicología Clínica de la AsociaciónBritánica de Psicología denunciaba las limitaciones delManual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta-les (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría, yreclamaba un sistema conceptual basado en la formula-ción psicológica de los problemas y no en el modelo psi-copatológico de enfermedad. Recientemente también ungrupo de psiquiatras británicos proponía la abolición delDSM y reclamaba un paradigma alternativo. El psiquiatra americano Allen Frances se acaba de unir

al coro crítico con el libro ¿Somos todos enfermos men-tales?. La crítica de Frances tiene una especial significa-ción por tratarse del director del grupo de trabajo queelaboró el DSM-IV.

SALVAR A LA GENTE NORMAL Y SALVAR A LAPSIQUIATRÍAEl propósito de su denuncia es “ayudar a salvar a la

gente normal” de ser diagnosticada como enferma y deser sometida a tratamientos médicos innecesarios, lo cualnos convierte en una “sociedad de adictos a las pasti-llas”, y “ayudar a salvar la psiquiatría” protegiéndolade los excesos. Su denuncia es una alarma ante la mer-cantilización de la enfermedad que “vende enfermeda-des psiquiátricas como la forma más eficaz de traficarcon píldoras muy rentables”, la inflación diagnóstica y la

“epidemia falsa de enfermedades mentales” que, segúnFrances, ha adquirido proporciones exorbitadas con laaparición del DSM-5. Es al mismo tiempo la confesiónde su desencanto, porque considera que su denunciapuede estar siendo una “batalla perdida” en “una gue-rra civil dentro de la psiquiatría”, que por el momentovan ganando la inflación diagnóstica y las empresas far-macéuticas, porque sigue creciendo el mercado de lospsicofármacos y el número de personas adictas a los psi-cofármacos, y el abuso de fármacos se ha convertido enun “grave problema de salud pública”.

LA INCIERTA FRONTERA ENTRE LA NORMALIDAD Y LAANORMALIDADEn la primera parte del libro, intenta Frances la difícil

tarea de establecer una frontera entre lo que denomina“perturbaciones típicas que forman parte de la vida” y“un auténtico trastorno psiquiátrico”, entre lo “mental-mente normal” y lo “mentalmente anormal”. Pero Fran-ces mismo confiesa no haber encontrado ningunadefinición de “trastorno mental” que sea útil para deter-minar qué experiencias deben considerarse trastornosmentales y cuáles no, cómo decidir “quién está enfermoy quién no”. Desde luego para Frances, no se trataría de una auténti-

ca enfermedad, una dolencia diferenciada con una causaunitaria, como sería el caso de un tumor cerebral, lo quepara él sería un “reduccionismo biológico”. Tal vez seaeso lo que le lleva a diferenciar “enfermedad médica” y“enfermedad psiquiátrica”, si bien nos dice que la distin-ción entre ambas “es a menudo confusa y difícil de deter-minar”. No obstante esta ambivalencia, reconoce en todocaso que para trazar la línea divisoria entre normalidad ytrastorno mental, los avances en el estudio del funciona-miento del cerebro, que él considera “la ciencia básica dela psiquiatría”, nos confirman que “la esperanza de en-contrar una explicación sencilla a cualquier trastornomental, basada en genes, neurotransmisores o circuitos,

¿SOMOS TODOS ENFERMOS MENTALES?MANIFIESTO CONTRA LOS ABUSOS DE LA PSIQUIATRÍA

Frances, A.Madrid: Ariel, 2014

Ernesto López Méndez y Miguel Costa CabanillasAyuntamiento de Madrid

D

Correspondencia: Ernesto López Méndez. Email: lopezmende-zei@gmail.comMiguel Costa Cabanillas. Email: mcosta@cop.es

R e v i s i ó n d e l i b r o s

ha resultado ingenua e ilusoria”. En ello, Frances podríacoincidir con Germán Berrios, quien, en Hacia una nuevaepistemología de la psiquiatría, reconoce que "los marca-dores biológicos no están disponibles", si bien Francesconsidera que “la ausencia de pruebas biológicas es unaenorme desventaja de la psiquiatría”.

PRAGMATISMO UTILITARISTAA pesar de esa dificultad de encontrar fundamento para

la declaración de “enfermedad mental”, como sí lo debeencontrar la medicina científica en sus modelos anatomo-clínico, fisiopatológico y etiopatogénico para evidenciar la“sede y causa” de la “enfermedad médica”, Frances leotorga al concepto de “trastorno mental” una utilidadpráctica, de acuerdo con un “pragmatismo utilitarista”.Así, la esquizofrenia “es claramente real, los patrones enque se presenta son claramente reconocibles”, y por ellosería un “concepto útil, la descripción de una serie deter-minada de problemas psiquiátricos”, si bien “no una ex-plicación de sus causas”. Si declaramos que esta personatiene un tumor hepático, una enfermedad pulmonar obs-tructiva, o una amigdalitis, hemos de aportar evidenciasde la declaración. En el pragmatismo utilitarista de Fran-ces, basta con hacer la declaración de que esta personatiene un “trastorno mental”.

Aunque, según Frances, es difícil definir el conceptogeneral de trastorno mental, un “auténtico trastorno psi-quiátrico” sería “síntomas y comportamientos que no seautocorrigen, una avería en el proceso curativo homeos-tático normal”. En todo caso, Frances dice que “pode-mos definir con bastante facilidad cada uno de lostrastornos mentales específicos” mediante una serie decriterios que enumeran “los síntomas que lo definen,cuántos tienen que estar presentes y qué duración debentener”. Es la concepción de “síndrome” propia del DSM-IV, si bien “las líneas divisorias que delimitan diferentestrastornos son siempre mucho más borrosas en la vidareal que sobre el papel, y si bien Frances reconoce losproblemas de fiabilidad, y sobre todo de validez, queafectan a esos síndromes.

LOS RESPONSABLES DE LA INFLACIÓN DIAGNÓSTICAConsidera Frances que en la elaboración del DSM-IV

se hizo un riguroso esfuerzo por mitigar la inflacióndiagnóstica y porque la psiquiatría no expandiera sus lí-mites para incluir a personas normales. No elude, sinembargo, la autocrítica y reconoce que el DSM-IV no fuecapaz de predecir y prevenir tres falsas epidemias de

trastornos mentales infantiles a las que iba a dar lugar,autismo, déficit de atención y trastorno bipolar infantil, yque la inflación diagnóstica ya había despegado de ma-nera alarmante con DSM-III.Pero Frances señala como máximos responsables de la

inflación al DSM-5 y a la presión de la industria farma-céutica frente a la que “el DSM-IV resultó ser un dique de-masiado endeble para frenar el aluvión”. No cabe dudade que son, en efecto, las farmacéuticas las que fabricanlas píldoras, pero hay que reconocer que son los profesio-nales los que las prescriben y que, como hemos documen-tado en el libro referido más arriba, es el propio DSM ensí mismo un aluvión de psicopatología. De hecho, comonos dice el mismo Frances, cada vez más son los médicosde atención primaria los que recetan la mayoría de lospsicofármacos, sobre todo los ansiolíticos y los antidepre-sivos, con la explícita o implícita creencia de que los pro-blemas por los que la gente consulta son fáciles de “tratarcon una píldora mágica”. Frances no puede por menos dereconocer que muchos médicos son colaboradores volun-tarios o involuntarios del marketing farmacéutico y que“una enorme legión de líderes de opinión de la psiquia-tría son reclutados para anunciar los maravillosos benefi-cios que proporcionan los fármacos y quitar importanciaa los perjuicios que causan”. El propio Frances reconocehaber sido en tiempos uno de esos líderes, aunque ahoralamente, arrepentido, que aquello fue “algo impropio”.Se puede reprochar a las farmacéuticas la “venta de en-

fermedades”, pero es que ya las ha fabricado y vendidopreviamente el DSM, que no puede eximirse de responsa-bilidad. Es verdad, como denuncia Frances, que la indus-tria farmacéutica está “inculcando la idea de que muchosde los problemas normales de la vida son trastornos men-tales debidos a un desequilibrio bioquímico que puedesolucionarse engullendo pastillas”, que está extendiendosu mercado a la población infantil y que “vende antipsicó-ticos como churros en los hogares de anciano”, pero esverdad también que el propio modelo psicopatológico y elDSM no los ha creado la industria farmacéutica, aunqueésta contribuya sin duda a mantenerlos vivos. Por ello, noes fácil sostener, como sostiene Frances, que “la psiquia-tría no inventó la inflación diagnóstica”.

LAS MODAS PSIQUIÁTRICAS SON PERJUDICIALESPARA LA SALUDEsto dice Frances en la segunda parte del libro, donde

aparte de las modas del pasado, son las más actualeslas que le alarman más y a las que el DSM-IV contribu-

75

76

yó, dice Frances que “involuntariamente” por no haberloprevisto: el sobrediagnóstico de trastorno por déficit deatención e hiperactividad (TDAH), que “se ha extendidocomo la pólvora”, el autismo y el trastorno bipolar II deladulto. Pero lo que a Frances le resulta más vergonzosoes la moda del “trastorno bipolar infantil” que está ha-ciendo que niños de 2 y 3 años estén siendo atiborradosde medicamentos que tienen claros efectos neurotóxicos.La “desregulación destructiva del estado de ánimo” po-dría ser, a juicio de Frances, “la epidemia más peligrosaprovocada por el DSM-5”, aunque no le iría a la zagael “trastorno de somatización”. Nos refiere Frances que,en el proceso de elaboración del DSM-IV discutieron laposibilidad de incluir la “dependencia de la cafeína co-mo categoría oficial”. Lo descartaron porque “la depen-dencia de la cafeína es tan omnipresente, que noparecía que valiese la pena hacer que sesenta millonesde personas se levantaran cada día sabiendo que suplacer matutino era un trastorno mental”. Ante este cu-rioso razonamiento, cabe preguntarse por qué los exper-tos que elaboraron DSM-IV no lo aplicaron a tantosotros diagnósticos incluidos en el Manual.

UNA REAFIRMACIÓN DEL MODELOPSICOPATOLÓGICOEl libro de Frances tiene el gran valor de la denuncia,

con la que nos aliamos, de la inflación diagnóstica yde la medicación abusiva. Es, sin embargo, en nuestraopinión, una reafirmación y reivindicación del modelopsicopatológico, cuyo análisis crítico hemos acometidoen el libro referido más arriba, y que convierte expe-riencias vitales y problemas psicológicos en patología,en psicopatología. Y aún cuando Frances utilice prefe-rentemente, como hace también el DSM, la denomina-ción de “trastorno” o “problema”, y aún cuando deacuerdo con la perspectiva sindrómica que propugna-ba el DSM-IV, considere que esos trastornos son “pa-trones” o “comportamientos”, sin referencia a suscausas, no duda en hablar de “enfermedades menta-les” como contrapuestas a “enfermedades médicas”, ysi lamenta que estén siendo tratadas personas normales“preocupadas pero sanas” cree, sin embargo, que seestá prestando poca atención a “quienes están real-mente enfermos”. Si el modelo psicopatológico y su so-porte DSM no se atiene a los criterios de la medicinacientífica, que requiere evidencias de la “sede y cau-sa”, ¿con qué derecho declara “enfermedades” a la co-lección de comportamientos, trastornos o problemas

que conforman los síndromes cuando no puede aportarmás evidencias que los mismos comportamientos queforman parte de la colección?, ¿con qué derecho losdenomina “síntomas” si no ha identificado, y declarano interesarle esa identificación, la entidad patológicacausante de la que esos síntomas serían indicadores,como lo es la ictericia de una hepatitis o de un hepato-ma?, ¿por qué llamar “curación” a los efectos de lospsicofármacos, como si la colección de comportamien-tos que se pretende cambiar fueran un análogo de unameningitis curable con antibiótico? Y no se trata, comoFrances quería con DSM-IV, de “elevar el listón de lostrastornos que parecían demasiado fáciles de diagnos-ticar” para evitar la arbitrariedad diagnóstica, sobretodo si como dice el propio Frances “la decisión finalacerca de dónde situar el listón es siempre subjetiva”,o de modificar los umbrales de los diagnósticos existen-tes haciendo más estrictos “los criterios vagos del DSM,exigiendo más síntomas y/o mayor duración y/o másincapacitación” para restringir la inflación, se trata deque el diagnóstico de enfermedad aplicado al compor-tamiento es, en palabras de Thomas Szasz, un “errorlógico y epistemológico”. Frente a la creencia, queFrances considera con razón precientífica, de la “enfer-medad provocada por el demonio”, no sería más cien-tífica la “enfermedad de la mente”. Aparte de las recomendaciones que Frances hace en

la tercera parte del libro para “domar la bestia de la in-flación diagnóstica” y para ser un “consumidor inteli-gente” de la intervenciones profesionales, y aún cuandoafirme que “todavía no entendemos las causas de la en-fermedades mentales”, lo que seguramente se debe aque Frances desconoce el valor hermenéutico y explica-tivo de los paradigmas de la psicología, compartimoscon él la importancia que otorga, en varios casos trata-dos por él de manera atinada, al papel jugado por lasvariables psicológicas implicadas y a la preparación clí-nica y psicológica de los profesionales, más allá deldiagnóstico categorial. La revista de la Asociación Mun-dial de Psiquiatría, en el número de octubre de 2014,hace una revisión de la evidencia científica sobre laaplicación de la terapia psicológica cognitivo-conduc-tual en personas con trastornos psicológicos graves, loque pone de relieve el creciente interés de la Psiquiatríahacia la aplicación de intervenciones psicológicas. Hayahí sin duda un importante lugar de encuentro y de de-liberación compartida entre psiquiatría y psicología clí-nica.

R e v i s i ó n d e l i b r o s