SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Sophie Ouabbou TrejosJasson Rojas Vega

Rafael Zúñiga Solano

Profesor: Dr. Vives

Objetivos

• Fisiopatología de la placa inestable• Clasificación clínica de los síndromes coronarios

agudos• Estratificación del riesgo de los SCA sin elevación del

ST y reconocimiento de los SCA con elevación del ST.• Abordaje inicial de un SCA (MONA +

betabloqueadores)• Utilización de trombolíticos, tipos, indicaciones,

contraindicaciones y modo de empleo• Antiplaquetarios, antitrombóticos, anticoagulantes,

estatinas y medidas coadyuvantes en el manejo de un SCA

Fisiopatología

Fisiopatología

Factores de riesgo

Fisiopatología

EKGEKG

Morris et al, 2003

A y C V1B V6

Morris et al, 2003Morris et al, 2003

Morris et al, 2003

Biomarcadores

Manejo prehospitalario

Reconocimiento del SCA

Temprano

Atrasos: Inicio- paciente Prehospitalario Servicio de emergencias

Medidas recomendadas

Comunicación con el hospital Duración inferior a 30 minutos Electrocardiograma prehospitalario

Medidas recomendadas

Aspirina Oxígeno Nitroglicerina Morfina Fibrinolíticos

Terapias iniciales

Manejo inicial

Monitoreo cardiaco continuo Acceso intravenoso Fármacos

Oxígeno

Indicaciones: Disnea Signos de ICC Shock Saturación de O2 < 94%

Aspirina y AINEs

Aspirina ↓ mortalidad y

eventos adversos Efectivo con IAMSEST Efecto antiplaquetario

rápido por inhibición de TXA2

Aditivo a estreptoquinasa

160-325 mg No dar: alergia o

sangrado de TGI activo

Otros AINEs Contraindicados Descontinuarlos Aumentan riesgo

de Mortalidad Reinfarto HTA ICC Ruptura miocárdica

Nitroglicerina

Efectos beneficiosos hemodinámicos Sin embargo la evidencia no es concluyente Administrar con precaución, en especial en

pacientes con baja PA Aquellos con molestia pueden recibir hasta 3

dosis En isquemia recurrente las primeras 24 h El alivio no es específico para SCA Contraindicado en: hipotensión, bradicardia

extrema, taquicardia sin ICC, infárto de VD, uso de inhibidor de PDE

Analgesia

Es recomendación clase IIa Se le da a quienes no respondieron a

nitroglicerina La morfina es el que se prefiere en

IAMCEST

Evaluación y estratificación de riesgo

Patrón Masculino <40 años

Masculino >40 años Femenina

STEMI Supra desnivel (punto J) mayor a 2,5 mm en V2, V3

Supradesnivel mayor a 1mm en el resto de derivaciones

Supradesnivel mayor a 2 mm en V2, V3

Supradesnivel mayor a 1mm en el resto de derivaciones

Supradesnivel mayor a 1,5 mm en V2, V3

Supradesnivel mayor a 1mm en el resto de derivaciones

NSTEMI Infradesnivel mayor a 1mm en V2,V3. Infra desnivel mayor a 0,5mm en el resto de derivaciones. Supradesnivel mayor a 0,5mm en cualquier derivación intermitente, por menos

de 20 minutos Inversión dinámica de la onda T con sintomatología asociada

EKG no diagnóstico

Desviación del ST menor a 0,5mm Inversión de la onda T, siendo esta menor a los 2mm

Cuadro Criterios diagnósticos por EKG para pacientes con SCA (Tomado de O'Connor et al, 2010 )

SCACEST/ STEMI

Componente hemodinámico: Escala de Killip

Escala de Killip

Clínica Mortalidad

I Sin signos de congestion venosa o pulmonar. 0 – 5%

II IC moderada manifestada como crépitos pulmonares basales, S3, taquipnea, congestión hepática y venosa.

10-20%

III IC severa, edema pulmonar. 35- 45%

IV Shock cardiogénico con PAS <90mmHg, evidencia de vasoconstricción periférica, cianosis,confusión mental, oliguria.

85-95%

SCASEST/ NSTEMI

EKG no diagnósticobiomarcadores cardiacos negativos

Terapias de reperfusión

Fibrinolíticos

Riesgos de los fibrinolíticos

HIC Edad mayor a 65 años Peso menor a 70 kg Hipertensión en el momento de los síntomas Alteplasa

Pacientes con particular beneficio

Poco tiempo desde instauración de síntomas

ECG de infarto extenso o BRI Infarto de cara inferior

No se ha demostrado beneficio en pacientes con shock cardiogénico.

Intervención Coronaria Percutánea

La angioplastia coronaria es el tratamiento de elección del IAMCEST cuando ésta puede ser realizada en menos de 90 minutos por una persona capacitadaLa idea de emplear angioplastia coronaria luego de la restauración espontánea de la circulación en pacientes con paro cardiaco en los que se presume etiología isquémica es razonable, aunque no se este seguro de que se trate de IAMCEST

ICP vs Terapia Fibrinolítica

ICP es la estrategia de elección en pacientes con IAMCEST que puedan ser llevados a cateterización en menos de 90 minutos luego de la llegada al hospitalLos pacientes de alto riesgo para IAMCEST que se presenten de manera tardía, y los que tengan contraindicación para el uso de fibrinolíticos también son candidatos para ICP

ICP vs Terapia Fibrinolítica

En pacientes en los que se tenga duda de si se trata de un IAMCEST la angiografía coronaria seguida de ICP es la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica

¿Cuánto se puede retardar la ICP es un paciente con IAMCEST que es candidato para fibrinólisis?

ICP vs Terapia Fibrinolítica

Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation. 2006;114:2019 –2025.

 Sintomatología < 2

horasSintomatología > 2

horas

 Edad < 65

añosEdad > 65

añosEdad < 65

añosEdad > 65

añosInfarto

anterior40 minutos

107 minutos

43 minutos148

minutosInfarto no anterior

58 minutos168

minutos103

minutos179

minutos

ICP vs Terapia Fibrinolítica

Análisis posteriores determinaron que, en general, entre 60 y 120 minutos la ICP sigue siendo más beneficiosa que la fibrinólisisEs decir, la ICP se debe realizar en las primeras 2 horas tras el contacto medico, excepto en pacientes con riesgo de infartos de gran extensión, en donde se debe realizar en menos de 90 minutos

TERAPIAS ADYUVANTES

Tienopiridinas

ClopidogrelEn pacientes mayores de 75 años con IAMCEST, manejados tanto con fibrinólisis como con ICP, hay una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular, de infartos y eventos cerebrovasculares no fatales y de la mortalidad general con el uso de clopidogrel, con un pequeño incremento de la tasa de sangrados

Inhibidores de laglicoproteína IIb/IIIa

Se deben emplear de manera selectiva los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en el contexto de doble antiagregación en pacientes que serán sometidos a terapias invasivas, tomando en consideración el riesgo cardiovascular del pacientes y el riesgo de sangrado

Bloqueadores β adrenérgicos

La evidencia actual muestra que no existe beneficio en cuanto a la administración de β bloqueadores IV en cuanto a mortalidad, tamaño del infarto, prevención de arritmias o reinfartoSin embargo, puede existir algún beneficio con la administración de β bloqueadores en las primeras 6 semanas en pacientes de bajo riesgo (Killip Kimball I) y en pacientes con IAMSEST

Heparinas

Poseen algunas desventajas: Se deben administrar IV Se debe estar monitorizando el TPT Hay una respuesta individual

impredecible con su uso Pueden estimular la activación

plaquetaria, causando trombocitopenia

Heparinas

Recomendaciones para SCA sin elevación del ST Tanto fondaparinux como enoxaparina son alternativas

razonables por sobre las heparinas no fraccionadas o el placebo

Para pacientes en los que se tiene planeado un manejo invasivo, se pueden emplear enoxaparina o heparinas de bajo peso molecular

En pacientes con insuficiencia renal se puede considerar el uso de bivalirudina o de heparinas de bajo peso molecular

Para pacientes con mayor riesgo de sangrado, en los que no se contraindique la anticoagulación, se debe emplear fondaparinux o bivalirudina, y se puede considerar el uso de heparinas de bajo peso molecular

Heparinas

Heparina no fraccionada contra heparina de bajo peso molecular en IAMCEST en manejo con fibrinolíticos

EnoxaparinaEn pacientes con IAMCEST manejados con fibrinólisis, se puede considerar el uso de enoxaparina en lugar de heparinas no fraccionadas, además de que también se puede considerar en el ambiente prehospitalario (bajo las mismas circunstancias)

Heparinas

Heparina no fraccionada contra heparina de bajo peso molecular en IAMCEST en manejo con angioplastia coronaria

Se debe considerar como seguro el uso de enoxaparina en lugar de la heparina de bajo peso molecular

Se puede considerar el uso de fondaparinux en lugar de heparinas de bajo peso molecular, pero el uso exclusivo de esta puede producir trombosis de catéter

Se prefiere el uso de solo heparina, en lugar de combinarla con fondaparinux.

Bloqueadores de canales de calcio

Existe poca evidencia que indica que los bloqueadores de canales de calcio pueden ser seguros como terapia alternativa o adicional para los β bloqueadores cuando estos están contraindicados o se ha alcanzado su dosis máximaNo se ha demostrado que disminuyan mortalidad después del IAM, y hay evidencia de que pueden ser perjudiciales en algunos pacientes con enfermedad cardiaca

IECAs

Los IECAs han mejorado la sobrevida de los pacientes con infarto, especialmente cuando se inician tempranamente durante la hospitalizaciónDe esta forma, se recomienda la administración de IECAs en las primeras 24 horas del inicio de síntomas, especialmente en pacientes con congestión pulmonar o fracción de ejeccion <40%, en ausencia de hipotensión

Estatinas

El tratamiento intensivo con estatinas se debe iniciar en las primeras 24 horas luego del inicio del evento en todos los pacientes con cualquier SCA, a menos de que su uso este contraindicadoEs razonable el pretratamiento con estatinas en pacientes que van a ser sometidos a angioplastia, con el objetivo de disminuir el riesgo de infarto al miocardio perioperatorio

Abordaje del SCA

MUCHAS GRACIAS!