Soporte Nutricional

en el perioperatorio

Lic. Alejandra Amestoy MSc.

“Avances en Soporte Nutricional: alimentación Parenteral y Enteral”

VI Congreso Iberoamericano de Nutrición, XVI Congreso Latinoamericano y del Caribe de

Nutricionistas y Dietistas, V Congreso Uruguayo de Alimentación y Nutrición

Septiembre, 2015

Paciente quirúrgico…….

Sometido a estrés y a la activación

de una respuesta metabólica

Mexican Consensus on Periperative Nutrition. Cancun Group. Latinoam Cir 2012; 2(1):26-33

Thorell,A et al. Insulin resistance:a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 1999. 2(1): 69-78.

Liberación de hormonas de estrés y mediadores

inflamatorios (citoquinas)

Alteración en el metabolismo nutrientes y gasto calórico

Catabolismo > anabolismo.

Paciente quirúrgico…….

El estado nutricional influye en el resultado del tratamiento

quirúrgico

La morbimortalidad post-operatoria es más acentuada en

pacientes que presentan un deterioro de su estado

nutricional

Desnutrición y estrés quirúrgico

CIRUGÍA MAYOR

Reacciones de

estres

DESNUTRICIÓN

Liberación

hormonas estrés

y citoquinas

HIPERMETABOLISMO

HIPERCATABOLISMO

Depresión de la

inmunidad

Mayor susceptibilidad a

infecciones

Inadecuada cicatrización

COMPLICACIONES Fallo

Multiorganico

Morbilidad

Mortalidad

Desnutrición en pacientes quirúrgicos

Elevada incidencia de desnutrición en pacientes quirúrgicos Bistrian (1974) 56 %

Thompson y col- Incidencia de desnutrición del 46% : cirugía ortopédica (26%),

cirugía torácica (38%) cirugía abdominal (59%) .(1984)

Investigación multicéntrica de Kamat y col. n=3.047 58,4% algún marcador

bioquímico de nutrición alterado (1986)

En los 90 la incidencia disminuye poco: Mc Whirter y col. (1994) : 30 %

Guzman, desnutrición > 60% cirugía vascular programada (1996)

Tucker y col. el riesgo de desnutrición osciló entre valores del 29 al 37 % (1996)

Oscila entre 30 – 55%

¿Qué podemos hacer?

Evaluación nutricional

Debe realizarse evaluación nutricional preoperatoria de

rutina en el caso de cirugía programada

La identificación de la desnutrición debe ser un

procedimiento de rutina en la práctica clínica

Aplicación de tamizaje nutricional, valoración objetiva,

cálculo de índices de riesgo nutricional, valoración funcional

Evaluación nutricional

Evaluar pérdida de peso corporal involuntario

Evaluar el ingreso de alimentos en la semana previa a la

cirugía

Pensar en cual es el enfoque adecuado para el

paciente antes, durante y después de la cirugía

L.Zago, H. Dupraz, F. Torino, M.E.Río. Estado Nutricional pre-operatorio y riesgo quirúrgico. Identificación de marcadores bioquímicos promisorios. Nutr.Hosp. 2010

¿A quién nutrir y cómo?

Las palabras clave son:

Malnutrición

Malignidad

Cirugía Mayor

Reducción en las complicaciones postoperatorias

EVIDENCIAS: Qué nos dicen las guías?

Guías ESPEN

European Society for Parenteral and Enteral

Nutrition

Guías ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral

Nutrition

PRE-OPERATORIO

ASPEN: El soporte nutricional pre-operatorio en pacientes desnutridos (definidos por

pérdida de peso, disminución de proteínas plasmáticas o índice pronósticos)

con cáncer gastrointestinal, administrado durante 7 a 10 días antes de la

cirugía, disminuye aproximadamente un 10% de las complicaciones post-

operatorias. (A)

ESPEN: Los pacientes con severo riesgo nutricional se benefician con un soporte

nutricional administrado 10 a 14 días antes de la cirugía, aún si la cirugía debe

ser demorada. Siempre que sea posible, la vía enteral debe ser la de

preferencia. (A)

La nutrición parenteral pre-operatoria está indicada en pacientes

severamente desnutridos que no pueden ser adecuadamente alimentados por

vía oral o enteral. (A)

Ayuno perioperatorio….

Por décadas

- Varias horas preoperatorias (8 – 12 hs)

- Varios días post operatorios

Motivo:

- Temor de volumen gástrico residual

- Efectos anestésicos adversos

Evidencia:

- No hay aumento del volumen gástrico residual

- No se demuestra aumento de los efectos anestésicos adversos

Brady M, Kinn S, Stuart P, Ness V. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane

Database Syst Rev 2003; CD004423.

Ayuno perioperatorio….

Efectos

Depleción reservas hepáticas de glucógeno.

Aumento del catabolismo proteico

Aumento del gasto por: gluconeogenesis, cetogenisis.

Disminución captación muscular de la glucosa

Disminución de la utilización de glucosa

PRE-OPERATORIO - AYUNO

ESPEN:

El ayuno pre-operatorio desde la noche anterior a la cirugía es

innecesario en la mayoría de los pacientes. (A)

Administrar una solución de carbohidratos la noche antes de la cirugía y 2

h antes, en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mayor. (B)

Los pacientes que se consideran sin ningún riesgo específico para la

aspiración, pueden beber líquidos claros hasta 2 horas antes de la

anestesia y sólidos hasta 6 horas antes de la anestesia. (A)

MODULACIÓN METABÓLICA

PRE-OPERATRORIA

Recomendación:

Carga oral de glucosa con 50 g de Maltodextrina en 400ml de agua 2-3hs

antes de la cirugía.

• Beneficios:

Menor disconfort pre-operatorio: ansiedad, sed, hambre y malestar general.

Mejoría de la fuerza muscular.

Recuperación mas rápida del íleo en cirugías colónicas electivas.

Disminución significativa de la estancia hospitalaria (reducción promedio de

1.2 días, que corresponde a 20% del tiempo de hospitalización).

No se observaron efectos adversos

J Nygren y col. – Preoperative oral carbohydrate nutrition. 2001 Ljungqvist y col. – Metabolic perioperative management. 2005

POST-OPERATORIO

ESPEN: Nutrición Enteral

Iniciar ingesta de alimentos normales o de nutrición enteral

precozmente (primeras 24hs) luego de una cirugía gastrointestinal. (A)

La ingesta oral, incluyendo líquidos claros, puede ser iniciada algunas

horas después de la cirugía en los pacientes con resecciones

colónicas. (A)

Administrar nutrición enteral por sonda a los pacientes:

que no puedan reiniciar precozmente la ingesta oral, especialmente

a los pacientes de cirugía por cáncer de cabeza y cuello y gastro-

intestinal. (A)

con desnutrición pre-operatoria. (A)

quienes se prevea con una ingesta oral inadecuada (<60%) por mas

de 10 días. (C)

POST-OPERATORIO

ESPEN: Nutrición Parenteral

En pacientes desnutridos cuando la nutrición enteral no

es posible o no es tolerada. (A)

En pacientes con complicaciones post-operatorias que

alteran la función gastro-intestinal y que no pueden recibir

o absorber adecuada cantidad de nutrición oral/enteral por

un lapso de al menos 7 días. (A)

FÓRMULAS INMUNO-MODULADORAS

ESPEN:

Usar formulaciones inmuno-moduladoras (con arginina,

ácidos grasos ω-3 y nucleótidos) en el perioperatorio,

independientemente del riesgo nutricional de los pacientes

con cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello, esófago,

estómago y páncreas. (A)

Soporte Nutricional en el perioperatorio

Evaluación nutricional prequirúrgica

Reflexión ayuno perioperatorio

Alimentación precoz postoperatorio

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN!

Lic.Alejandra Amestoy MSc.

aleamestoy@gmail.com