SOPORTE NUTRICIONAL

Nutrición en pacientes con cáncer

IiI Curso de Formación SEOM en CCValencia, 25-26 de noviembre de 2005

JI Chacón López-MuñizHospital Virgen de la Salud

Toledo

• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL

El sufrimiento

• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL

Diagnóstico

• Valoración contextual• Valoración antropométrica• Valoración analítica• Valoración funcional

Síntomas nutricionales en el momento del diagnóstico

11Más del 20%

2610-20%

225-10%

15Hasta 5%

74Cualquiera

Pérdida de peso

37Peso normal

49Menor peso del normal

54Disminución de apetito

% TotalAlteración

N= 644 Tchekmedian. Oncology 1995

Valoración contextual

Pérdida de peso en el diagnóstico

6738138Gástrico

5426111Páncreas

28

35

28

18

14

18

P. Peso > 5% (Datos en %)

14307Colon

15590CNMP

15311LNH mal pronóstico

7129Sarcomas

6289Cáncer de mama

10290LNH buen pronóstico

P. peso > 10% (Datos

en %)

NTumor

ECOG. Am J Med 1980

Valoración contextual

De: M González Barón y cols. Cap II. en: Soporte Nutricional en el paciente Oncológico. CG Candela y A Sastre (Eds.) 2002

Valoración contextual

Diagnóstico

• Valoración contextual• Valoración antropométrica• Valoración analítica• Valoración funcional

Diagnóstico

• Valoración antropométrica– IMC: peso/altura2

• Valoración analítica• Albúmina• Transferrina• Prealbúmina

<19.9 Kg/m2 Desnutrición20-25 Kg/m2 Normal25-29.9 Kg/m2 Sobrepeso30-34.9 Kg/m2 Obesidad Grado I35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado II35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado III

- VM: 18 días- Poco sensible a

variaciones agudas- Falsos positivos- Mejor índice para la

valoración inicial (ALB<2,5 g/dl: alto valor predictivo)

- VM: 8 días- Más sensible

a cambios recientes

- Met del hierro

- Útil para el seguimiento

- VM: 2 días-Elevación rápida como respuesta al tratamiento

- Reactante de fase aguda (-)- Descenso: complicaciones en 40% de los casos

Diagnóstico

• Valoración contextual• Valoración antropométrica• Valoración analítica• Valoración funcional

Valoración funcional

• Método rápido, sencillo y reproducible• Permite implicar al paciente• Identifica los estados de desnutrición

intermedios• Facilita la decisión de iniciar un tratamiento

nutricional

Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)

Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)

• Categorías– A: Bien nutrido– B: Sospecha de malnutrición o malnutrición

moderada– C: Malnutrición severa

• PUNTUACIÓN TOTAL– 0-1: no requiere intervención nutricional– 2-3: Educación nutricional del paciente y la

familia y control de signos y síntomas– 4-8: Intervención nutricional por parte de

especialista en nutrición– >9: tratamiento nutricional agresivo (equipo

multidisciplinario)

Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)

Diagnóstico

• Valoración antropométrica– IMC: peso/altura2

• Valoración analítica• Albúmina• Transferrina• Prealbúmina

<19.9 Kg/m2 Desnutrición20-25 Kg/m2 Normal25-29.9 Kg/m2 Sobrepeso30-34.9 Kg/m2 Obesidad Grado I35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado II35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado III

- VM: 18 días- Poco sensible a variaciones agudas- Falsos positivos- Mejor índice para la valoración inicial (ALB<2,5 g/dl: alto valor predictivo)

- VM: 8 días- Más sensible a cambios recientes- Met del hierro- Útil para el seguimiento

- VM: 2 días-Elevación rápida como respuesta al tratamiento- Reactante de fase aguda (-)- Descenso: complicaciones en 40% de los casos

- Peso y talla- Exploración física- Entrevista de 10 minutos, parte de la cual la hace el propio paciente

- Análisis habituales

• Valoración global del estado nutricional• Factores pronóstico• Herramientas reproducibles que permiten

seguimiento• Intervenciones terapéuticas• Intervención sobre la supervivencia

• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL

• Equipo multidisciplinario– Oncólogo– Nutricionista– Psicólogo– Enfermera especializada– Trabajadores sociales, voluntarios, etc.

Programación del tratamiento

Programación del tratamiento

1. Eliminar o aliviar los problemas que dificultan la alimentación

Colon y recto: Diarrea (resección de ciego, intestino corto), oclusión o suboclusión

Páncreas: anorexia, dolor abdominal, náuseas y vómitos

Estómago: dolor, saciedad precoz, vómito, dumping, esteatorrea, síndrome de asa aferente

Esófago: stop al paso de alimento, regurgitación, saciedad precoz

Cabeza & cuello: trismus, disfagia, odinofagia

Alteraciones locales producidas por tumores específicos:

Mucositis

Xerostomía

Estreñimiento

Diarrea secundaria a la quimioterapia y la radiación

Náuseas y vómitos

Relacionados con los tratamientos oncológicos:

2. Psicoterapia– Aliviar o eliminar la angustia– Cambiar la actitud ante la comida– Ayudar a asumir las limitaciones– Favorecer el papel de soporte de la familia– Cuidar al cuidador

Programación del tratamiento

3. Tratamiento farmacológico– Estimulantes del apetito

• Acetato de megestrol• Corticoides

– Fármacos adyuvantes• Ansiolíticos• Antidepresivos

Programación del tratamiento

• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL

Modalidades terapáuticas

• Modificaciones dietéticas• Alimentación Básica Adaptada y suplementos

dietéticos• Técnica invasivas de alimentación

– Enteral– Parenteral

• NAD

Modificaciones dietéticas• Orientadas a vencer problemas que dificultan la

alimentación: saciedad precoz, disgeusia, ageusia, hipogeusia

• Medidas sobre el entorno– Lugar– Hora– Presentación

• Medidas sobre la comida– Textura– Cantidad– Intensamente especiadas y condimentadas– Cantidades pequeñas y frecuentes

Alimentación Básica Adaptada

• Nuevo concepto en la dietética• Tres grupos

– Dietas trituradas de alto valor nutricional• Purés listos para comer o liofilizados• Grandes ventajas sobre las desfasadas “dietas por turmix”

– Modificadores de texturas• Espesantes, agua gelificada y bebidas espesadas

– Enriquecedores de la dieta• Disponibles en diferentes módulos individuales o combinados

entre sí: energéticos, protéicos, con fibra, grasas, vitaminas y oligoelementos.

• Suplementos dietéticos

Técnicas invasivas de alimentación (1)

• Nutrición enteral– Naso-gástrica o entero/gastrostomía– Esencial en procesos agudos que impiden la

alimentación.– Neoplasias que producen interrupción alta de

la vía digestiva

• Nutrición parenteral– Indicaciones:

• Preoperatorio de tumores digestivos en pacientes con desnutrición

• Soporte del TMO

– Posibilidades:• Complicaciones agudas• Suboclusiones u obstrucciones intestinales• Nutrición parenteral domiciliaria

Técnicas invasivas de alimentación (2)

Nutrición Artificial Domiciliaria (NAD)

• Oral, enteral o parenteral• Indicaciones• Ventajas: calidad de vida• Inconvenientes:

– Soporte e implicación familiar– Complejidad de la coordinación e integración

“El sueño de la razón produce monstruos”

• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL

Conclusiones

• La valoración y el tratamiento nutricional deben incorporarse a la práctica clínica diaria

• Es necesario entrenarse y sistematizar técnicas objetivas de valoración

• Hacen falta equipos multidisciplinarios• El impacto de las alteraciones nutricionales

en la supervivencia está infravalorado.

Ideas para llevar

• Nunca infravaloren el impacto que las dificultades de nutrición tienen en la calidad de vida

• Cuando se planteen una intervención nutricional, pregúntense qué quieren conseguir, y empleen los medios adecuados para ese objetivo