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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE 2015; VOL 10 (2): 85-89

CASOS CLÍNICOS

1 Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: María José Bucarey. Cabo Segundo Julio Pavez Ortiz 5671, Peñalolén, Santiago, Chile. E-mail: cotebucareyv@gmail.com

Sospecha de un embarazo intersticial

María José Bucarey1, Camila Frugone1, Cecilia von Borries1, Douglas NeedhamT2, Emilia Zamora G3, Jaime Apara S3, Macarena Bustos B2.

RESUMEN

El embarazo intersticial es la implantación del saco gestacional en el segmento de la tuba uterina que atraviesa la pared muscular del útero. La distensibilidad del miometrio y la intensa vascularización de la zona, provoca que la ruptura sea más tardía, con mayor frecuencia en el segundo trimestre y generalmente con hemorragia de mayor cuantía. Así, la detección temprana y un alto índice de sospe-cha son cruciales para reducir la potencial morbilidad y la mortalidad asociada a este cuadro.Se presenta un caso clínico de una primigesta con dolor y metrorragia, en que la ultrasonografía ginecológica plantea una imagen compatible con embarazo cornual derecho. La evolución del caso plantea la plausibilidad de un aborto espontáneo en un embarazo normotópico, poniendo de relieve que los clínicos, frente a la sospecha ultrasonográfica para un embarazo intersticial, deben tener con-ciencia de la limitada capacidad de las imágenes para inequívocamente establecer el diagnóstico de embarazo intersticial, especialmente en la presencia de anormalidades uterinas anatómicas.Palabras clave: Gestación intersticial, embarazo cornual, embarazo intersticial.

SUMMARY

Interstitial pregnancy is implantation of the gestational sac in the segment of the uterine tube in through the muscular wall of the uterus. The distensibility of the myometrium and intense vascula-rization in the area, causing the rupture more later, frequently in the second quarter and with blee-ding higher amount. Thus, early detection and a high index of suspicion is crucial to reduce potential morbidity and mortality associated with this condition.Present a case of a primigravida with pain and vaginal bleeding, that gynecological ultrasonography poses an image compatible with right cornual pregnancy. The evolution of case raises the plausibili-ty of spontaneous abortion on a normotopic pregnancy, highlighting on suspected ultrasonographic interstitial pregnancy, the medical doctors should be aware of the limited capacity of images to un-

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INTRODUCCIÓN

El embarazo intersticial se produce por la implantación del saco gestacional, en el segmento de la tuba uterina que atraviesa la pared muscular del útero adyacente al ligamento redondo1. Dicho segmento de la trompa uterina presenta un diámetro medio de 0,7 milímetros y longitud de 1 a 2 centímetros, atravesando el miome-trio, por lo cual, esta sección relativamente gruesa, tiene una capacidad significativamente mayor para expandirse (distensibilidad miometrio) que segmentos distales de la trompa. La razón anterior explica por qué el embarazo intersticial podría permanecer asintomático hasta 7 a 16 semanas de gestación1,2. Por otro lado, la intensa vascula-rización de la zona, a expensas de la rama ascendente de la arteria uterina, anastomosándose con arterias ováricas, provoca que la ruptura sea con hemorragia de mayor cuantía1,2. Así, la detección temprana y un alto índice de sospecha son cruciales para reducir la potencial morbili-dad y la mortalidad asociada a este cuadro.

El embarazo intersticial es una forma poco frecuente de presentación de un embarazo ectópico; correspon-diendo a 2% al 4% de los embarazos ectópicos y uno cada 2.500 a 5.000 nacidos vivos3. La mortalidad es del 2,5%; 7 veces mayor que en el embarazo tubárico4,5. Su incidencia ha aumentado en las últimas dos décadas de-bido a las técnicas de reproducción asistida6.

La clínica de la gestación intersticial varía desde gestantes asintomáticas a la presencia de dolor pélvico, metrorragia y shock1. En 1953, para embarazo intersti-cial, Felmus y Pedowitz7 reportan 71% de gestantes con shock al ser evaluadas. En 2007, al momento del diag-nóstico de gestación intersticial, Soriano et al8 informan para 27 gestantes con edad gestacional promedio de 8,2 semanas; 22,2% de ruptura de gestación intersticial con hemorragia y shock; otro 48% presentaba dolor abdomi-nal; otro 29% con metrorragia; y 33,3% asintomática. Hoy en día, la medición de subunidad beta gonadotro-fina coriónica humana y la ultrasonografía transvaginal favorecen un diagnóstico precoz 1.

La ultrasonografía transvaginal es un método de pesquisa para embarazo intersticial en gestantes asin-tomáticas durante su ecografía rutinaria de primer tri-mestre, constituyéndose como la principal herramienta para el diagnóstico de embarazos intersticiales antes de la cirugía8,9.

Múltiples autores han establecido criterios para el diagnóstico ultrasonográfico de embarazo intersticial. Jafri et al10, reportan como hallazgos frecuentes un saco

gestacional excéntrico rodeado por un manto miometrial asimétrico en una cavidad uterina vacía. Timor-Tritsch et al11, delinean 3 criterios ecográficos para el diagnósti-co: (1) una cavidad uterina vacía, (2) un saco coriónico separado, por lo menos 1 cm desde el borde lateral de la cavidad uterina, y (3) una capa del miometrio delgada (<5 mm) que rodea el saco gestacional. Se ha eviden-ciado que estos parámetros tienen una especificidad del 88% a 93%, con sensibilidad de 40%. Ackerman et al12 describen el signo de la línea intersticial, que se refiere a la visualización de una línea ecogénica que se extiende desde la cavidad endometrial a la región cornual, con-tigua al saco gestacional. Para esta línea ecogénica se ha reportado una sensibilidad de 80% y especificidad del 98% para el diagnóstico de embarazo intersticial.

En consideración a lo antes expuesto se presenta el caso clínico de una mujer con sospecha ultrasonográfica de gestación intersticial, contando con la autorización y consentimiento informado de la madre para su publica-ción anónima.

CASO CLÍNICO

Primigesta, sin antecedentes mórbidos personales, con atraso menstrual de 15+3 semanas consulta, por cuadro de metrorragia asociado a dolor hipogástrico asociado a subunidad beta gonadotrofina coriónica de 8.375 mUI/L, hematocrito 24%, hemoglobina 11,9 g/dL, recuento de leucocitos 5.5000/mL y ultrasonografía de urgencia con imagen de saco gestacional intrauteri-no irregular, con embrión sin actividad cardiaca cuya longitud cráneo caudal es de 4,5 mm. Dicho cuadro es interpretado como aborto en evolución infectado motivo por el cual se hospitaliza con indicación de tratamiento antibiótico con clindamicina (900 miligramos, vía endo-venosa, cada 8 horas) más gentamicina (160 miligramos, intramuscular, una vez al día).

La paciente evoluciona afebril, hemodinámicamente estable, sin dolor abdominal y con flujo genital hemático escaso y sin mal olor. Al tercer día subunidad beta gona-dotrofina coriónica de 6.029 mUI/L con ultrasonografía transvaginal que evidencia un útero en anteversoflexión, con contorno irregular (Figura 1) y hacia el cuerno dere-cho se observa una imagen sacular de 22 por 17 mm con saco gestacional de 12x11 mm, ecos embrionarios de 5 mm, sin actividad cardíaca y vascularización activa al do-ppler color. Se observa aparente solución de continuidad miometrial en pared posterior, sin líquido libre en fondo

equivocally establish the diagnosis of interstitial pregnancy, especially in the presence of abnormalities anatomical at uterusKey words: Inicial gestation, cornual pregnancy, interstitial pregnancy.

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de saco posterior. La impresión diagnóstica reporta ima-gen uterina compatible con embarazo cornual derecho.

Durante el día la paciente evoluciona con dolor ab-dominal de predominio en fosa ilíaca derecha asociado a eliminación de flujo hemático y restos ovulares posterior a lo cual ceden los síntomas. Restos embrionarios son enviados a anatomía patológica informando examen

macroscópico: fragmentos tisulares pardo-hemorrágicos que miden en conjunto 6x5x5 cm. Diagnóstico anato-mopatológico: Restos de aborto del primer trimestre con signos de involución inicial.

Al día siguiente, estando la paciente sin molestias, se realiza nueva ecografía transvaginal que informa contorno uterino de aspecto irregular, con parénquima

Figura 1. Ultrasonografía transvaginal que evidencia un útero en anteversoflexión, con contorno irregular (imagen 1 y 2) y hacia el cuerno derecho se observa una imagen sacular de 22 por 17 mm (imagen 3) con saco gestacional de 12x11 mm, ecos embrionarios de 5 mm (imagen 4), sin actividad cardíaca y vascularización activa al doppler color (imagen 5).

SOSPECHA DE UN EMBARAZO INTERSTICIAL

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heterogéneo, sin líquido libre en fondo de saco poste-rior. Hacia el cuerno derecho se observa endometrio irregular de 16 mm, sin evidencia de restos ovulares (Figura 2). Posteriormente la paciente presenta evo-lución favorable, hemodinámicamente estable, afebril sin dolor y con remisión del flujo vaginal rojo. No requirió necesidad de tratamiento médico ni quirúr-gico. Siendo dada de alta a su domicilio con control en policlínico.

COMENTARIO

La diferencia entre un embarazo intersticial y un emba-razo intrauterino situado algo más excéntricamente pue-de ser difícil, siendo la visión del miometrio alrededor del saco gestacional una característica ecográfica útil en la distinción de ambos casos11. Asimismo la visualización de la porción intersticial de la trompa y la delimitación del tejido trofoblástico en ella, facilitan la identificación de un embarazo intersticial, confirmando la ubicación de la gestación fuera de la cavidad uterina10,11.

En la población general la frecuencia de un emba-razo heterotópico con gestación intersticial, no ha sido aún determinada; no obstante en casos de fertilización in vitro dicho fenómeno ocurre con una frecuencia de 1 en 3.600 fertilizaciones in vitro13. Asimismo Tulandi9 et al evidenciaron en 32 casos de gestación intersticial 15,6% de embarazos heterotópicos.

Los informes ultrasonográficos reportan un emba-razo cornual lo que introduce problemas semánticos al tema. Por definición, un embarazo cornual se refiere a la implantación y desarrollo de una gestación en las

porciones superior y lateral del útero. Esto ocurre en un cuerno rudimentario o en un cuerno de un útero tabi-cado o bicorne5. La literatura médica incluye referencias que utilizan los términos “embarazo cornual” y “emba-razo intersticial” de manera intercambiable14, dejando al lector con información insuficiente para comprender la ubicación precisa de la gestación5. El uso intercambia-ble de estos dos términos en la práctica clínica genera conflictos en la interpretación de los informes de ultra-sonido como en el manejo y la evolución clínica que son notablemente diferentes para la gestación cornual que es por definición un embarazo intrauterino y la gestación intersticial que corresponde a un embarazo ectópico. La forma de la cavidad uterina puede complicar aún más esta distinción.

El caso clínico tuvo una evolución donde la reso-lución fue espontánea sin complicaciones maternas, señalando la plausibilidad de un aborto espontáneo en un embarazo normotópico. Este caso pone de relieve tres conceptos importantes: 1.- La necesidad de una nomenclatura precisa cuando se habla de em-barazo cornual (intrauterino) frente a un embarazo intersticial (ectópico), ya que esto tiene una relación directa con el manejo clínico; 2.- La escasa sensibili-dad de la ecografía bidimensional, con el uso de los criterios de Timor-Tritsch et al11 para distinguir con precisión entre estas dos entidades distintas; y 3.- La necesidad en este caso, de la identificación de un de-fecto de fusión de Müller ya sea durante su evolución intrahospitalaria con el empleo del ultrasonido en tres dimensiones15 y/o resonancia nuclear magnética16. Destacando el eventual rol de la histerosalpingogra-fía17 a su alta.

Figura 2. Ecografía transvaginal que informa contorno uterino de aspecto irregular, con parénquima heterogéneo, sin líquido libre en fondo de saco posterior. Hacia el cuerno derecho se observa endometrio irregular de 16 mm, sin evidencia de restos ovulares.

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CONCLUSIÓN

Los clínicos frente a la sospecha ultrasonográfica de un embarazo intersticial deben tener conciencia de la

limitada capacidad de las imágenes para inequívoca-mente establecer el diagnóstico de embarazo intersticial, especialmente en la presencia de anormalidades uterinas anatómicas.

SOSPECHA DE UN EMBARAZO INTERSTICIAL

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