Spectrum Autista

y

Trastorno Desintegrativo de la infancia

Dra. C. Ballesteros Alcalde

Jefe de la Sección de Psiquiatría Infanto - Juvenil.

Departamento de Psiquiatría

Hospital Universitario, Valladolid

Jornadas de Psiquiatría de la Infancia y la Juventud

Unidad de Paidopsiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron

Barcelona, 23 a 25 de Enero de 2003

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL

• Evolución histórico – conceptual

• Características clínicas

• Relación con otros cuadros clínicos : Autismo de comienzo tardío “Autismos adquiridos” : Regresión autista Afasia-epilepsia / Status epileptiforme en sueño lento Inmunizaciones Infecciones

• SPECTRUM AUTISTA Y TRASTORNO DESINTEGRATIVO

“PSICOSIS” DE LA INFANCIA: INICIOS HISTÓRICOS

Dementia praecox Kraepelin (1896)

• Dementia praecocissima De Sanctis (1906)

• Dementia infantilis Heller (1908)

• Psicosis de la motilidad Kramer - Pollnow (1932)

• Autismo infantil precoz Kanner (1943)

• Psicopatía autística Asperger (1944)

•“Personalidad atípica” Rank (1949)

• Psicosis simbiótica Mahler (1952)

• Síndrome atrófico cerebral Rett (1966)

PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA (I)

“ El principio del Maestro clínico”. (Kraepelin; Pinel; Freud; etc)

• Doctrina científica inherente

• Exigencia de “originalidad” (nueva agrupación de síntomas)

* * *

•Atomización, dispersión

•Regionalización ( p. ej. “psicosis infantiles)

•Dogmatismo

PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA (II)

“Consenso de expertos” (CIE - DSM). Ateóricos

Basados en : • Perspectivas históricas del trastorno • Diagnósticos al uso • Estudios científicos (Literatura científica) • Experiencias clínicas • Estudios de campo

- Coherencia de la sistemática clasificatoria - Aplicación clínica y para la investigación

Potencial exclusión de: • cuadros nosológicos históricos y • áreas menos accesibles a estudios científicos

PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA (I

EVOLUCIÓN HISTÓRICO - CONCEPTUAL

Denominación

• Dementia infantilis

• Síndrome de Heller

• Psicosis desintegrativa de la infancia

(Psicosis de origen específico en la infancia)

• Psicosis desintegrativa progresiva de la infancia

• No se incluye ( Demencia)

• Trastorno desintegrativo del desarrollo

• Síndrome de Heller

• Trastorno desintegrativo generalizado

• Otro trastorno desintegrativo de la infancia (TGD)

• Trastorno desintegrativo infantil (TGD)

Autor

Heller

Heller

Rutter et al.

(CIE-9)

Corbett et al.

DSM-III

Corbett

Kurita

Burd et al.

CIE- 10

DSM-IV

Año

1908

1930

1969

1977

1977

1980

1987

1988

1989

1992

1994

CLASIFICACIÓN DE LAS “PSICOSIS INFANTILES”

• Edad de comienzo: Dos grupos bien diferenciados

* * *

• Características clínicas

• Historia familiar

• Evolución

• Comienzo precoz : Síntomas asimilables al Autismo infantil precoz

• Comienzo tardío : Síntomas relacionados con la esquizofrenia (alucinaciones, delirios)

Makita, 1966; Kolvin,1971; Rutter, 1972

* * *

PSICOSIS PECULIARES DE LA NIÑEZ CIE-9, 1977

• Autismo infantil : “Presente desde el nacimiento, o inicio < 30 meses”

(Autismo de la niñez / S. de Kanner / Psicosis infantil)

• Psicosis desintegrativa : “Desarrollo normal o casi normal en los primeros años”

(Síndrome de Heller)

• Otras :

Presentan algunos, no todos los síntomas (Psicosis atípica de la niñez)

• Sin especificación :

(Esquizofrenia tipo infantil SAI /Psicosis infantil SAI Síndrome esquizofrénico de la infancia SAI)

Trastornos Generalizados del Desarrollo CIE - 10, 1992 (I)

• Autismo infantil : Inicio < 3 años “No hay generalmente desarrollo previo normal, pero si lo hubiera no se prolonga más allá de los tres años” (Autismo infantil / S. de Kanner / Psicosis infantil / T. Autístico)

• Autismo atípico : Inicio > 3 años. Sin todos los síntomas / Retraso mental / Graves trastornos específicos de la comprensión del lenguaje (Retraso mental con rasgos autistas / Psicosis infantil atípica)

• S. de Rett

• Otro trastorno desintegrativo de la infancia : Etapa previa del desarrollo aparentemente normal >2años (Psicosis desintegrativa / S. de Heller / Dementia infantilis / Psicosis simbiótica) (Mahler; Tipo II Anthony)

• T. Hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados (dudosa validez diagnóstica)

• S. de Asperger (dudosa validez diagnóstica) (Psicopatía autista / T. esquizoide de la infancia)

• Otros T.G.D.

• T.S.D. sin especificar

Trastornos Generalizados del Desarrollo CIE-10, 1992 (II)

Trastornos Profundos del Desarrollo, (Eje I) DSM- III, 1980

• Autismo infantil : Inicio < 30 meses

• T. profundo del desarrollo de inicio infantil : Inicio > 30 meses hasta 12 años

• T. profundo del desarrollo atípico

La categoría Psicosis desintegrativa de la ICD - 9, no está

incluida puesto que el trastorno parece un S. cerebral

orgánico inespecífico (asociación de demencia y anomalías

conductuales). Debería diagnosticarse como demencia.

* * *

Trastornos Generalizados del Desarrollo (Eje II), DSM-III-R, 1987

• Trastorno autista :

Comienzo en la infancia o la niñez, > 36 meses

“En casos raros, hay un período de desarrollo

aparentemente normal seguido de desintegración de las

habilidades cognitivas y sociales, y la aparición de síntomas

característicos de T.G.D.”

Se les conoce como S. de Heller, Psicosis lítica o desintegradora,

aunque deberían ser diagnosticados como T.G.D. No especificados

• T. Generalizado del desarrollo no especificado

Trastornos Generalizados del Desarrollo (Eje I), DSM-IV, 1992

• Trastorno autista :

Inicio < 30 meses

“Desarrollo marcadamente anormal o deficiente en interacción

y comunicación social y repertorio restringido de actividades

e intereses”

• Trastorno de Rett

• Trastorno desintegrativo infantil : Inicio >2 años, hasta 10 años Marcada regresión en múltiples áreas, tras un período de por lo menos dos años de desarrollo aparentemente normal

• T. Asperger

• T.G.D. no especificado

CRITERIOS DE VALIDEZ DE CONSTRUCTOS DIAGNÓSTICOS

• Características clínico – descriptivas

• Diferenciación clara de otros síndromes

• Condiciones biológicas específicas

• Agrupamiento familiar : Genético y/o ambiental

• Curso y evolución característicos

• Respuesta a tratamiento específico

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

CRITERIOS DE VALIDEZ DEL T. DESINTEGRATIVO INFANTIL

• Síntomas similares al T. autista (Síntomas de estado)

* * *

1. Modo de presentación (Síntomas de inicio) característico y diferencial: - Comienzo más tardío - Precedido de unos años de desarrollo normal

2. Curso (Síntomas evolutivos ) diferente : - Deterioro más profundo de su funcionamiento - C.I. más bajo

Volkmar et al. 1992 (DSM-IV)

“Los pacientes que habían sido tranquilos y despiertos, al llegar a los tres cuatro años de edad se volvían inquietos, perdían la docilidad, se enfadaban a veces sin provocación visible, gemían, destruían los juguetes con los que solían jugar normalmente. Muchos de ellos demostraban una ansiedad que a veces parecía indicar la aparición de alucinaciones. Se producía una pérdida general de las funciones adquiridas, que al cabo de pocos meses conducía al mutismo y a la demencia. El lenguaje se empobrecía rápidamente; las palabras salían deformadas; posteriormente los pacientes dejaban de repetir incluso las palabras que les pedían. La comprensión de las cosas oídas también desaparecía, excepto algunos rudimentos primitivos. Se producía una regresión motora general. Los niños hacían movimientos ticoides, muecas, adoptaban posturas extravagantes y se portaban con la típica conducta de los niños idiotas. En muchos había enuresis y encopresis , y no sabían alimentarse. A pesar de todo conservaban una expresión facial inteligente. No había señales clínicas de daño neurológico”

Heller, 1908 (cit. Por Kanner, 1976)

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL: INICIO• El comienzo es claramente distintivo del T. autista y el principal síntoma diagnóstico.

• Por definición el trastorno se inicia después de, al menos, 2 años (entre 2 y 10) de un desarrollo: inequívocamente normal de niño (Volkmar, 1996), aparentemente normal (DSM-IV, 1994) (Para Heller el comienzo ocurría entre los 3-4 años)

• Se produce una regresión de funciones ya adquiridas: lenguaje expresivo (frases) y receptivo habilidades sociales y comportamiento adaptativo control de esfínteres habilidades motoras juego

• A veces la regresión se desarrolla gradualmente (semanas o meses) en otras ocasiones de forma más aguda (días)

• Con frecuencia existe una fase previa (premonitoria) de ansiedad, agitación, irritabilidad y disforia.

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Edad (en años)

% d

el g

rup

oAutismo (n=103)

T. Desintegrativo (n=76)

Volkmar et al, 1992

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL :

FACTORES DESENCADENANTES

• Estresores psicosociales : Nacimiento de hermanos; hospitalización de la madre; muerte en la familia; cambio de domicilio; otros. (Evans Jones et al., 1978; Kurita, 1998, Volkmar, 1992)

• Infecciones : Sarampión / Tosferina / Cuadros febriles / Otros

Hechos muy frecuentes en la infancia que pudieran ser

simplemente coincidentes en el tiempo (Rutter, 1985)

* * *

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL : CLÍNICA

Una vez establecido el cuadro clínico los síntomas son similares al

autismo :

Alteraciones cualitativas en interacción social y comunicación

Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas,

repetitivas y estereotipadas

* * *

• Las habilidades sociales están más profundamente afectadas que en el Trastorno Autista

• La pérdida total del lenguaje y el intenso deterioro en la

comunicación son más frecuentes que en el T. Autista

• Las habilidades motoras, control de esfínteres y funciones de autonomía se deterioran más que en el T. Autista.

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL : CURSO

Se han descrito tres patrones relativamente distintivos :

1. En la mayoría de los niños el desarrollo y el comportamiento se deteriora hasta un nivel muy bajo de funcionamiento, manteniéndose en ese nivel ( o mejorando muy levemente)

2. En otros niños la regresión va seguida de una recuperación, aunque limitada, pudiendo lograr en el 40% de los casos, después de la regresión intensa del lenguaje, la posibilidad de utilizar algunas palabras. En la mitad de estos incluso formar frases

3. Sólo un escaso número de individuos la regresión del desarrollo va seguido de una notable recuperación

Los deterioros progresivos, sin detención, pueden terminar con lamuerte del paciente (¿causa neurológica?. Corbett, 1977)

* * *

Volkmar y Cohen, 1989, 1992; Hill et al. 1986; Kurita, 1989; Burd, 1989

TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA : ETIOPATOGENIA

• Alteraciones neuropatológicas sólo se han hallado en algunos

individuos (Volkmar, 1996)

• Los cuadros de inicio más tardío se asocian con mayor

frecuencia a procesos neuropatológicos

• En algunos T. desintegrativos se han observado neurolípoidosis y leucodistrofia metacromática, panencefalitis esclerosante subaguda, esclerosis tuberosa y enfermedad de Addison-Schilder

* * *

• Frecuentes anomalías en EEG. y epilepsia

• Hallazgos genéticos y heredo-familiares escasos

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL : PREVALENCIA

• Diez veces inferior al Trastorno autista (Cohen, 1989)

• 1 por 100.000 (Burd et al, 1989)

• Del 5% al 8%, de niños con T.G.D.

* * *

• Lord et al, 1982; Volkmar 1996: ratio varón / mujer 4 / 1

• En los referidos antes de 1977, la ratio varón / mujer era de 8 / 1.

(Volkmar y Cohen, 1989; Rogers y DiLalla, 1990; Kurita et al 1992)

• Las primeras publicaciones sobre la igual distribución por

sexos no parece ser correcta (¿Rett?)

• 1,5 – 6,5 por 100.000. 60 veces inferior al Trastorno autista(Fombone, 2002. Cuatro estudios desde 1996)

T. DESINTEGRATIVO vs. AUTISMO DE COMIENZO TARDÍOVolkmar y Cohen, 1989

Total, N= 165 T.D., N= 10 Acp., N = 136 Act., N = 19

• El comienzo del T. desintegrativo sucede entre los 2 - 4 años

• El comienzo del Autismo “de inicio tardío” es posterior a los 2 años, pero con frecuencia previamente no presentaban un desarrollo inequívocamente normal.

• El C.I. era en el T. desintegrativo el más bajo de los tres grupos; en el autismo de inicio tardío el más alto.

• Menor afectación motora; no alteración de control de esfínteres

• Evolutivamente los niños con T. desintegrativo presentaban falta total del lenguaje de forma significativa ( p< 0,01) respecto a los autistas de inicio tardío.

T.D.: Trastorno Desintegrativo; Acp : Autismo comienzo precoz (< 2 años)

Act : Autismo comienzo tardío (> 2 años)

REGRESIÓN AUTISTAEn el 30% de los autistas se observa :

• Durante el 2º año de vida

• Pérdida de lenguaje (escasas palabras o frases) de forma aguda o en un periodo más largo

• Acompañada, a veces, por disminución de la interacción social, e

• Irritabilidad aumentadaKurita,1985; Rogers et al, 1990; Rapin, 1991; Gillberg et al, 1992; Kobayashi, 1998; Tuckman, 1997 - 2000 )

* * *A esta forma clínica se la ha denominado : Regresión autista,Autismo con regresión del lenguaje, Autismo tipo “setback”

• ¿ Es una forma distinta o una variante del T. Desintegrativo?• El T. autista sin regresión y los cuadros de Regresión autista, ¿Son diferentes expresiones fenotípicas del mismo genotipo?

(Ballaban - Gil y Tuckman, 2000; Bernabei et al., 2001)

* * *

T. DESINTEGRATIVO Y AUTISMO CON REGRESIÓNDEL LENGUAJE (Kurita et al. 1992)

T. Desintegrativo : N= 18; Autismo sin regresión : N =145 Autismo con regresión : N = 51

• La edad de la regresión fue significativamente más alta en los casos de T. desintegrativo ( T.D.)

• Desarrollo más normal en el T. desintegrativo previamente a la regresión, que en el autismo con pérdida de lenguaje

• Evolutivamente los niños con T. desintegrativo presentaban retraso mental más grave. C.I. más alto en Autismo sin regresión del lenguaje

• Los síntomas autistas (CARS) eran similares en los tres grupos (excepto en comunicación no verbal, puntuación más alta en el T.D.)

• Más anomalías EEG. en T. desintegrativo.• Factores precipitantes más frecuentes en T. desintegrativo

Autismo con regresión del lenguaje : Cuadro clínico intermedio entre T. Desintegrativo y T. Autista

REGRESIÓN AUTISTA Y ANOMALÍAS ELECTROENCEFALOGRÁFICAS

• Se ha postulado que la epilepsia o anomalías epileptiformes en el EEG. pueden influir de forma importante en la Regresión autista (Stefanos et al 1995; Tuckman y Rapin, 1997; Nass y Walker, 1998; Lewine et al 1999)

• La epilepsia es significativamente más frecuente en los niños con Regresión autista que en los T. autistas : 31 % vs. 15% (Kobayashi y Murata 1998)

• En pacientes con Regresión autista se han observado descargas epileptiformes durante el día o la noche ( status epiléptico electroencefalográfico durante el sueño de ondas lentas - ESES -, o continuas puntas-ondas - CSWS -) (Bernei et al., 2000)

• Incluyendo los niños con Regresión Autista y con T. Desintegrativo y utilizando magnetoencefalografía, Lewine et al (1999) observan actividad epileptiforme en el 82% de 50 casos.

Descrito en 1957 en 6 niños con lenguaje y audición normales.

Perdían su habilidad para emitir y comprender el lenguaje oral

Se asociaba con graves anomalías del EEG., sobre todo durante

el sueño, y en un 70% aparecían crisis epilépticas.

* * *

Landau y Kleffner sugerían que la regresión del lenguaje

podía deberse a “descargas epilépticas persistentes en tejido

cerebral implicado en el lenguaje comunicativo, resultando

una ablación funcional de estas áreas”

SÍNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA (Landau - Kleffner) (I)

SÍNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA (Landau - Kleffner) (II)

• Comienzo entre 4 y 7 años.

• Incapacidad de responder al lenguaje verbal (agnosia auditiva verbal)

• Anomalías del comportamiento: hipercinesia; explosiones de ira; aislamiento del entorno

• Habilidades cognitivas en áreas no verbales preservadas (test)

• La mejoría clínica sigue a la supresión de la actividad epileptiforme con tratamiento antiepiléptico

“PATRONES MAGNETOENCEFALOGRÁFICOS DE ACTIVIDAD EPILEPTIFORME EN NIÑOS CON TRASTORNOS REGRESIVOS DEL

SPECTRUM AUTISTA”. Lewine et al 1999

T. Regresivo autista : N= 50 ( inicio : 20 - 36 meses) crisis epilépticas : 15 / 50

S. Landau - Kleffner : N= 6 crisis epilépticas 5 / 6

Objetivos : Evaluar actividad epileptiforme en estadio III de sueño.

Determinar similitudes neurobiológicas

• Síndrome L -K : Todos los niños muestran actividad epileptiforme en región izquierda intra / perisilviana. Propagación ocasional a R. frontal o parietal

• T. regresivo autista : Actividad epileptiforme en el 82% de los casos (El EEG convencional reveló actividad epileptiforme sólo en el 68%) Afectaba a R. intra / perisilvianas. Actividad primaria epileptiforme, adicional, en áreas no silvianas en 75%. ( No en Síndrome L -K)

* * *Terapéuticas antiepilépticas ( fármacos antiepilépticos / corticosteroides / cirugía)

mejoran sensiblemente el lenguaje y los síntomas autistas.

MEG : mayor sensibilidad que el EEG (1 hora - 24 h)

EPILEPSIA Y EEG EPILEPTIFORME : ASOCIACIÓN CON

AUTISMO Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Tuckman (2000) ha propuesto el término Trastorno epileptiforme con síntomas cognitivos, para los cuadros en que se asocia epilepsia o anomalías EEG. con Autismo y alteraciones del lenguaje; incluye :

• Autismo / T. desintegrativo / Regresión autista • Afasia - epilepsia adquirida ( S. de Landau Kleffner) • Disfasia del desarrollo • Status epiléptico electroencefalográfico en el sueño lento (Puntas y ondas continuas durante el sueño de ondas lentas)

• Ambas condiciones asociadas pueden ser manifestaciones de una común alteración cerebral (Deonna, 1991), o

• Las descargas epilépticas pueden ser causa de alteraciones del lenguaje y cognitivas y del comportamiento. (Tassinari, 1985, Roulet et al, 1993)

* * *

VACUNA ANTISARAMPIÓN - PAROTIDITIS - RUBEOLAY SPECTRUM AUTISTA (Wakefield 1998, 2000)

¿ Aumento de incidencia del Spectrun autista?Wakefield (1998, 1999) considera una de las causas del aumento, la vacunación antivírica, inmunización rutinaria en niños de 12 a 15 meses de edad.• Posible asociación entre vacuna antivírica y Spectrum autista, especialmente con el cuadro denominado Regresión autista, o Autismo con regresión

• La vacuna produciría inflamación mucosa intestinal (hiperplasia nodular linfoide ileocólica reactiva)• El 68% de los niños afectados presentaban linfopenia• Ambos hechos podrían significar la asociación entre el virus del sarampión y las alteraciones en los mecanismos inmunitarios, ya observados, que influirían en el desarrollo cerebral • Otros autores lo han confirmado :

Sabra et al, 1998; Singh et al. ,1998; Horvath et al, 1999

* * *

EFECTOS DE LA VACUNACIÓNSARAMPIÓN - PAROTIDITIS - VARICELA (Wakefield, 2000)

1. Patrones atípicos de exposición al virus del sarampión, incluido asociación con otras infecciones, suponen un factor de riesgo para inflamaciones intestinales crónicas.

2. Hay factores como edad, sexo y naturaleza de la exposición concurrente que influencian el tipo de patología intestinal que se desarrolla ( p. ej. : Crohn, colitis ulcerosa o enterocolitis con autismo)

3. En la enterocolitis que provoca autismo, la infección persistente por el virus del sarampión afecta al tejido linfoide del íleon causando alteraciones inmunológicas mediadas por la patología intestinal

EFECTOS DE LA VACUNACIÓNSARAMPIÓN - PAROTIDITIS - VARICELA (Wakefield, 2000)

4. Los cambios asociados en la permeabilidad intestinal y la actividad peptídica alterada, permiten que productos neurotóxicos intestinales (p. ej. exorfinas) afecten al cerebro, particularmente susceptible de daños permanentes en los periodos de rápido desarrollo

5. En niños susceptibles - por edad, estado autoinmune o carga genética - la vacuna triple vírica es un patrón atípico de exposición al sarampión que incrementa el riesgo de infección intestinal, y regresión del desarrollo asociada, comparada con la vacuna monovalente, o la infección natural.

6. Por todo ello, el extendido uso de la inmunización triple vírica, es un determinante mayor del aparente incremento de la incidencia de autismo

“NUEVOS DESAFÍOS EN LA INMUNIZACIÓN EN LA INFANCIA”Conferencia de Oak - Brook, Illinois, Junio 2000

Conclusiones:

• Las evidencias disponibles no sostienen la hipótesis de que la vacuna triple vírica (sarampión - parotiditis - rubéola) cause cuadros de Autismo o inflamación intestinal.

• La administración separada para cada virus, de las vacunas, no es más beneficiosa que la combinada, y puede retrasarse o perderse la inmunización

* * *

Estudios posteriores (europeos), mantienen las mismas conclusiones

Fombone et al., 2002; Farrington et al., 2001; Taylor et al., 2002

TRIADA DE AFECTACIÓN SOCIAL Wing y Gould, 1979

1. Dificultades en la interacción social se acompañaba de

2. Dificultades en la comunicación social, y

3. Afectación del desarrollo imaginativo, en sus aspectos sociales, en juegos ( complejidad y creatividad ) sustituidos por actividades repetitivas y estereotipadas (2º año de vida)

Comúnmente asociada a Retraso mental y a patología cerebral * * *

Continuum (Spectrum) autista “ A falta de mejor término”

“Más o menos equivalente a la categoría de T.G.D. DSM-III”

Wing, 1989

Spectrum : Tipos cualitativamente diferentes (discretos / categoriales)

DSM-IV, CIE-10. Van der Gaag et al., 1995; Lord et al., 2000

SPECTRUM EN PSIQUIATRÍA

Genético :• Spectrum esquizofrénico ( Kety, Rosenthal et al, 1968)• Spectrum depresivo (Winokur et al, 1971)• Spectrum psicopático (Schulsinger, 1972)

Clínico: • Spectrum Obsesivo – compulsivo : - T. Alimentación : anorexia / bulimia - T. Somatomorfos / dismorfofobia - Tics / Síndrome de La Tourette - T. Control de impulsos - T. Personalidad impulsiva (Límite / Disocial)

• Trastrono Bipolar

Sistemas de neurotransmisión :Serotoninérgico :• T.O.C.• T. Control impulsos

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO :FACTORES GENÉTICOS Y FACTORES EXÓGENOS

• “El verdadero valor del descubrimiento de la susceptibilidad genética es, paradójicamente, favorecer las investigaciones de los factores ambientales exógenos” Strachan y Read, 1996

• “Los factores exógenos son importantes para la expresión de los síntomas del autismo, por explicar la variabilidad de síntomas en individuos genéticamente idénticos” Le Couteur et al 1996

• El componente genético en el autismo es intenso pero su penetrancia es incompleta y variable (síntomas diferentes entre hermanos)• Las causas genéticas y ambientales (exógenas) son aditivas• Los factores exógenos son necesarios para explicar la varianza

Prenatales : Infecciones virales Substancias teratógenas Connatales : Alteraciones parto Estación del nacimiento

Postnatales : Inmunizaciones Infecciones Situaciones estresantes Epilepsia y alteraciones EEG. epileptiformes

* * *MODELO DIÁTESIS - ESTRÉS

T.G.D. : FACTORES GENÉTICOS Y EXÓGENOSINTERACCIONES

• Síndromes genéticamente relacionados con el autismo: Loci en posición cromosómica relacionada

• Genes responsables del Autismo funcionalmente asociados : Diferentes genes pero con funciones biológicas similares, producen daños en poblaciones celulares semejantes provocando las mismas alteraciones de conducta

• Síndromes genéticos asociados : Simplemente actúan interfiriendo el desarrollo cerebral (retraso mental /esclerosis tuberosa /otras / localización y extensión de lesiones)

Rodier y Hyman, 1998

Equifinalidad :

Diferentes causas llevan al mismo resultado(enfermedad / trastorno)

Multifinalidad :

La misma causa provoca diferentes resultados

Períodos sensibles del desarrollo :

• Periodos en el curso de la vida del organismo que son

extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy

vulnerables a la agresión

• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización o reorganización cerebral.

• Durante estos períodos las experiencias tienen una influencia máxima.

T. DESINTEGRATIVO : PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO

¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?

Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo

- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)

(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)

Periodo sensible para la aparición del Trastorno (2 - 4 años) - Crecimiento del cerebro (3 años) - Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años) - Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años) - Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años

(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)

* * *Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral1. 18 meses a 4 años2. 6 años a 10 años3. 10 años a los 12 años4. 12 años a los 16 años

Implican cambios cognitivos y emocionales

(Ciccetti, 1998)

T. DESINTEGRATIVO : CUESTIONES ETIOPATOGÉNICAS

• Predisposición genética :

¿Fenotipo distinto del mismo genotipo? ¿Genotipos distintos?

• Etapa del desarrollo : aparición del trastorno ( 3 - 4 años vs. 2 años)

• Causas exógenas : • Infecciones • Inmunizaciones • Alteración en la inmunocompetencia • Estrés • Otras • Desconocidas

TRASTORNO DESINTEGRATIVO:CUADROS CLÍNICOS RELACIONADOS

SPECTRUM : Modelo Diátesis (genotipo) - Estrés (f. exógenos). Genotipo vs. Fenotipo

Autismos “adquiridos”

T.G.D.

Demencia

Epilepsia

T.Desintegrativo

S. deLandau -Keffner

EpilepsiaActividadepileptiforme

Regresión autista

T. orgánicocerebral

Autismoinicio tardío

Psicosis Mahler T.II Anthony

Inmunizaciónvacunación

InfeccionesEstres

S.Rett

INICIO Y CURSO DEL DESARROLLO DEL AUTISMO

Dos grupos parecen observarse:

1. Los déficits aparecen desde el nacimiento

2. Los síntomas aparecen después de un periodo de

desarrollo normal seguido por una regresión del mismo

* * *

Escaso conocimiento sobre causas precursores o primeros

indicadores de la regresión autista, así como precipitantes:

toxinas, virus, otras infecciones, acontecimientos

traumáticos o mediadores inmunológicos

Bristol - Power y Spinella, 1999

DEMENTIA INFANTILIS : “CRITERIOS DIAGNÓSTICOS”Zappert, 1921

1. La enfermedad comienza entre los 3 y 4 años

2. Las alteraciones del lenguaje son muy evidentes al comienzo de la enfermedad y son progresivas. Pronto desaparece completamente el lenguaje

3. Inquietud, miedos, y a veces alucinaciones, ocurren como norma en el comienzo, y más raramente en el curso, de la enfermedad.

4. El deterioro intelectual progresa muy rápido, evolucionando a una demencia completa

5. La expresión facial inteligente se mantiene por largo tiempo, a pesar de la demencia.

6. No se detectan signos neurológicos

7. Somáticamente el niño se desarrolla con normalidad, y no muestra síntomas de enfermedad orgánica alguna

AUTISMO DE COMIENZO TARDÍO vs. T. DESINTEGRATIVO

Autismo de comienzo tardío : > 2 años

• Periodo previo de desarrollo con algunas alteraciones

• Funcionamiento comunicativo e interacción social de mayor nivel

• C.I. más alto

• No alteraciones en control de esfínteres

• Menor afectación motora

• No progresión deteriorante.

* * *

• Generalmente son autismos de alto nivel de funcionamiento

• La edad de reconocimiento del trastorno se retrasa por ello. (edad de inicio vs. edad de reconocimiento)

REGRESIÓN AUTISTA : DIFERENCIA CON EL T. DESINTEGRATIVO

• El periodo previo de normalidad es más prolongado en el T. desintegrativo

• El patrón de regresión es diferente : en el T. desintegrativo

se incluye también la pérdida de habilidades adquiridas,

además de las de comunicación y relaciones sociales

* * *

“Aún no es conocido (Volkmar, 1992) si son o no debidos a

enfermedades neurológicas adquiridas o de comienzo tardío,

pero no hay justificación para incluirlas en una categoría

diferente al autismo”

REGRESIÓN AUTISTA Y S. AFASIA EPILEPSIA:¿PROGRESO O CONFUSIÓN? (Mantovani 2000)

• Patrones epileptiformes también ocurren como descargas interictales, generalmente menos prolongadas y, por definición, silentes clínicamente

• Estos patrones ocurren así mismo en sujetos sin epilepsia ( 3% normales; 10% migraña; 15% autismo)

• Pueden asociarse con alteraciones cognitivas transitorias, Disfasia crónica del desarrollo y Regresión autista del desarrollo

* * *

Se asocian a : tiempo de reacción retrasado; funciones de memoriadisminuidas y escaso rendimiento en tareas verbales y espaciales

Estas funciones mejoran al suprimir las descargas con ácidovalproico, etosuximida, vigabatrina, prednisona, dieta cetogénica.

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T. AUTISTA Y SPECTRUM AUTISTA : PREVALENCIA

• Japón : 20 - 30 por 10.000 (Honda et al, 1996)

• Suecia : 60 por 10.000 (Kadesjo et al, 1999) incluyendo S. Asperger y T.G.D. no especificado : 121 por 10.000

• Reino Unido : 31 por 10.000 T. Autista (Baird et al 2.000) 58 por 10.000 Spectrum autista

• Estados Unidos : - Atlanta : 20 - 30 por 10.000 spectrum autista (London, 2.000) - New Jersey : 40 por 10.000 T. autista; 67 por 10.000 Spectrum autista (CDC, 2.000)

Spectrum autista : Síntomas menos graves y habilidades cognitivas medias.

Datos referidos en la Conferencia de Oak Brook, Illinois; Junio,2.000

FENÓMENO “SETBACK” Y PSICOSIS DESINTEGRATIVAKurita et al, 1987 - 1996; Kobayashi et al, 1998

• Ambos cuadros clínicos están estrechamente relacionados

• Considera la Psicosis desintegrativa una forma transicional que conduce a la esquizofrenia de la infancia ( “necesidad de revaluar la relación entre Autismo y Psicosis”; Psicosis tipo II de Anthony )

• La diferencia entre Psicosis desintegrativa y Autismo tipo“setback”, depende del nivel de desarrollo del niño, y del modo de reacción a estresores psicosociales (ambientales e individuales)

• Mayor sensitividad en los casos de psicosis desintegrativa, por nivel de desarrollo mayor, antes del comienzo del trastorno, de las relaciones objetales internas (internalizadas)

• Kobayashi (1998) considera que esto es debido a que por suceder el comienzo después de los 2 años, existe aún una la inestabilidad en la constancia del objeto en esta edad, derivado de la dificultad en la cognición de la representación total

• La intervención terapéutica específica, retrasa la regresión y favorece el pronóstico

SPECTRUM AUTISTA• Condiciones que comparten síntomas importantes con el autismo, pero difieren también en importantes hechos. Wing, 1988• Todas las formas, no Autismo, de T.G.D. : Autismo atípico; formas autistiformes; S. Asperger; Rasgos autistas (and so forth) Szatmari, 1992

• Grupo de trastornos de la ampatía : Autismo, S. de Asperger, Personalidad esquizoide Gillberg, 1992• Subcategorías cualitativamente diferentes (no variantes subumbral, formas atípicas, o expresiones “frustre”) Van der Gaag et al, 1995

Síndrome con diversos niveles de gravedad y variadas etiologíasLord et al., 2000

Condiciones similares, pero más amplias que los T.G.D. de D.S.M-IV y CIE-10 de naturaleza dimensional más que categorial Leekan, Wing y Gould, 2002