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  • 8/9/2019 SQM dr Nogu

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    Sensibilidad Qumica Mltiple

    Santiago Nogu

    Seccin Toxicologa Clnica

    Hospital Clnic - Barcelona

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    Sensibilidad Qumica Mltiple

    Caso clnico Criterios de definicin de SQM

    Manifestaciones clnicas

    Diagnstico, pronstico y tratamiento

    Evidencias cientficas

    Experiencia en el Hospital Clnic (Barcelona)

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    CASO 1.- Mujer, 45 aos, remitida a la UTC-HCB,porque desde haca 3-4 meses no poda permanecer:

    En un ambiente domstico con productos de limpieza,perfumes, colonias o suavizantes de la ropa.

    En los parkings o garajes, por los humos y gasesprocedentes de los tubos de escape de los coches.

    En el cine, por los ambientadores.

    En la peluquera, por la laca.

    En el bar, por el humo del tabaco.

    En la iglesia, por las velas encendidas.

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    La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones en Girona. Su despacho servaal mismo tiempo de almacn para productos de limpieza.

    Fue en su lugar de trabajo donde empez a notar losprimeros sntomas, que progresivamente se extendieron aotros ambientes.

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    La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones. Su despacho serva al mismotiempo de almacn para productos de limpieza.

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    La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones. Su despacho serva al mismotiempo de almacn para productos de limpieza.

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    La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones. Su despacho serva al mismotiempo de almacn para productos de limpieza.

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    Los sntomas que presentaba, ante las exposiciones

    previamente citadas, eran inmediatos y casi siempre losmismos, independientemente del desencadenante:

    Tos seca, disnea y opresin torcica

    CefaleaCongestin nasal

    Palpitaciones

    InestabilidadNuseas

    Mal estado general

    y cedan progresivamente a partir de los 15-30 min dealejarse de la exposicin, aunque algunos persistanvarias horas.

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    Exploraciones realizadas:

    Fsica normal, en consultas a Ucias, sin roncus ni sibil.

    Rx de trax y ECG, normales

    Bioqumica, hematimetra y coagulacin, normales

    Eje tiroideo, normal

    Autoanticuerpos, negativos

    Pruebas funcionales respiratorias, normales

    Exploracin ORL, normal

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    Tratamientos realizadas:

    Baja laboral.Broncodilatadores, para los episodios de asma

    Analgsicos, para la cefaleas

    Ansiolticos, para los episodios de ansiedad

    Evolucin:

    Leve mejoraAgravamiento de sntomas al reincorporarse trabajo

    Nueva baja laboral Unidad Salud Laboral

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    Qu le pasa a esta mujer?

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    Sensibilidad Qumica Mltiple: Definicin

    Sndrome crnico (> 6 meses).

    Sntomas repetitivos (con cada exposicin).

    Sntomas se reproducen con dosis muy bajas de exposicin.

    Eisenberg G, et alArch Environ Health 1999; 54: 147

    .

    Los agentes gatillo son qumicos y no relacionados entre s.

    Los sntomas mejoran y desaparecen cuando cesa la exposicin.

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    Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

    Exposicin a un agente qumico

    Miller CSAddiction 2000; 96: 115

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    Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil

    Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo

    Exposicin a un agente qumico

    Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

    Miller CSAddiction 2000; 96: 115

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    Exposicin a un agente qumico

    Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil

    Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo

    Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

    Miller CSAddiction 2000; 96: 115

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    Exposicin a un agente qumico

    Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil

    Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo

    Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

    Miller CSAddiction 2000; 96: 115

    INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

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    Exposicin a un agente qumico

    Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil

    Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo

    Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

    Miller CSAddiction 2000; 96: 115

    INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

    Sensibilidad Qumica MltipleProductos domsticos e industriales

    MedicamentosAlimentos

    Alcohol

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    Exposicin a un agente qumico

    Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil

    Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo

    Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

    Miller CSAddiction 2000; 96: 115

    INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

    Sensibilidad Qumica MltipleProductos domsticos e industriales

    MedicamentosAlimentos

    Alcohol

    Ausencia de enfermedad

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    Nervio olfativo1er par craneal

    Mecanismo fisiopatolgico de las reacciones de sensibilidad

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    AGENTE y/o estimulacin sensorial

    Descensoumbral

    alertaqumica

    HIPER-RESPUESTA-MULTIORGANICA

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    Desencadenantes txicos de la SQM

    Insecticidas (organofosforados / carbamatos)

    Reveladores de radiografas y antispticos con glutaraldehdo

    Disolventes orgnicos (colas, pegamentos, pinturas)

    Edificios enfermos (compuestos orgnicos voltiles)

    Pentaclorofenol (conservante madera)

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    Desencadenantes de sntomas en pacientes con SQM

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    Productos de limpieza domstica (leja, salfumn,)

    Perfumes, colonias, desodorantes y laca para el pelo

    Sprays de cualquier tipo

    Desencadenantes de sntomas en pacientes con SQM

    nturas y arn ces

    Humo del tabaco

    Humo de los tubos de escape de los coches

    Asfalto y alquitrn

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    SQM: Sntomas desencadenados por la

    exposicin a agentes qumicos (I)

    Respiratorias: Disnea, tos, mucosidad nasal, disfona,

    SNC: Cefalea, somnolencia, inestabilidad, parestesias

    , ,

    Neurocognitivas: Prdida memoria, dificultades concentracin,

    Osteomusculares: Astenia, debilidad musc, artromialgias, rampas

    Gastrointestinales: Nuseas, distensin abdominal,

    Ocular: Irritacin, ojos secos,

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    SQM Alergia

    La SQM no tiene mediadores inmunolgicos:

    No est mediada por anticuerpos IgE, IgG ni IgM

    No est mediada por auto-anticuerpos

    No est mediada por linfocitos TCD4+

    No est mediada por los mastocitos

    Test cutneos negativos

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    SQM RADS

    La SQM y la Disfuncin Reactiva de las Vas Respiratorias,pueden coexistir, pero la HQM pura:

    No se asocia a asma en las primeras horas post-exposicin

    No hay hiperreactividad bronquial durante los meses siguientes

    Las pruebas broncodilatadoras son negativas

    Elpeak flow in situ no demuestra asma bronquial

    Prueba de metacolina es negativa

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    SQM: Diagnstico

    Diagnstico clnico. Criterios de Eisenberg

    Ausencia de marcadores biolgicos especficos

    Ausencia de exploraciones complementarias especficas

    Excluir patologa nasal, respiratoria y psiquitrica

    Cuestionario QEESI : 92% sensibilidad

    95% especificidad

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    Cuestionario QEESIQuick Enviromental Exposure and Sensitivity Inventory

    Exposicin inhalatoria Exposicin no-inhalatoria Gravedad sntomas

    Exposicin encubiertasRepercusiones actividades

    vida diaria

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    Diagnsticos asociados a la SQM

    Sndrome de Fatiga Crnica

    Fibromialgia Sndrome de Sjgren

    Colon irritable

    Sndrome ansioso-depresivo

    Hiperreactividad bronquial

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    Pronstico de la SQM

    Enfermedad crnica

    Repercusiones fsicas, psicolgicas, familiares, laborales y de ocio

    Reduccin autonoma

    No se ha demostrado nin una asociacin con:

    Neoplasias

    Muerte sbita

    Reduccin esperanza de vida

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    Tratamiento de la SQM

    Ningn frmaco ha demostrado ser eficaz.

    Reducir la contaminacin medio-ambiental.

    Evitar la exposicin a los agentes gatillo.

    Psicoterapia cognitivo-conductual

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    Evidencias cientficas en la SQM (I)

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    Evidencias cientficas en la SQM (I)

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    Evidencias cientficas en la SQM (I)

    3 sobre SQM (1975-2008) vs 785 sobre SIDA

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    Evidencias cientficas en la SQM (I)1.- Bornschein S et al.Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective

    SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

    Mtodo: 20 SQM y 17 controles sanos

    6 exposiciones en orden aleatorio a disolventes [umbral] y aire puro

    Cambio presin arterialCambio frecuencia cardaca

    Rash cutneo

    Hipoxemia

    Cortisol plasmtico

    Test cognitivo

    Presencia o incremento de sntomas

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    Evidencias cientficas en la SQM (I)

    Bornschein S et al.Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective

    SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

    Resultados:

    Pacientes con SQM controles no muestran diferencias en la ca acidad

    de identificacin de la exposicin a solventes o a placebo.En pacientes con SQM no se han observado diferencias significativas

    en los parmetros estudiados al exponerse a solventes o a placebo

    Conclusiones:La respuesta biolgica objetiva es idntica en ambos grupos.

    E id i i fi l SQM (I)

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    Evidencias cientficas en la SQM (I)

    Bornschein S et al.Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective

    SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

    Limitaciones: Pacientes con SQM muy leves

    Usan una mezcla de 6 disolventes, cada uno a [umbral]

    pero y la suma. El nmero de pacientes y controles es pequeo

    Una investigacin que se basa en que el paciente no

    percibe el olor, no se corresponde con la prctica clnica

    E id i i fi l SQM (I

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    Evidencias cientficas en la SQM (I2.- Haumann K et al.Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young

    adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

    Mtodo: 12 pacientes con SQM y 12 controles

    2 disolventes umbral olfativo

    so ventes

    Evalua: Frecuencia respiratoria

    Frecuencia cardaca

    Resultados: La FR de pacientes con SQM es significativamentemayor que la de los controles

    Conclusiones: Pacientes con SQM tienen respuestas ms intensas del

    sistema autnomo.

    E id i i tfi l SQM (I

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    Evidencias cientficas en la SQM (I

    Haumann K et al.Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young

    adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

    Limitaciones: Pacientes incluidos slo por cuestionario

    No es doble cie o

    El nmero de pacientes y controles es pequeo Escasos parmetros analizados.

    E id i i tfi l SQM (I

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    Evidencias cientficas en la SQM (I

    3.- Ternesten E et al.Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ

    Med 2002; 44: 1012-1017.

    Mtodo: 12 pacientes con SQM y 12 controles

    Exposicin doble ciego a capsaicina o suero fisiolgico inhalado

    Resultados: Pacientes con SQM tosen mas que los controles (p

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    Evidencias cientficas en la SQM (I

    Ternesten E et al.Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ

    Med 2002; 44: 1012-1017.

    Limitaciones: Ausencia de valoracin de otros parmetros respiratorios

    Ausencia de valoracin de armetros extra-res iratorios

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    Experiencia personal en la Unidad Toxicologa

    el Hos ital Clnic de Barcelona

    en pacientes con Sndrome de SQM

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    80

    100

    120

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=289)

    N

    0

    20

    40

    60

    2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ao

    casos

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    30

    35

    40

    45

    50

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179): EDAD

    %

    Edad media: 47,7 + 7,1 aos

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    60 Edad (aos)

    casos

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179): SEXO

    Mujeres: 90,5 %

    Edad media: 47,7 aos

    Hombres: 9,5 %

    Edad media: 47,7 aos

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179): ORIGEN

    TXICOLABORAL

    39%

    FATIGA CRNICAFIBROMIALGIA

    61%

    Fumigaciones/Plaguicidas/Insecticidas

    Hidrocarburos/DisolventesGases irritantes (glutaraldehdo)Sndrome edificio enfermo (COV)

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179):

    PRINCIPALES DESENCADENANTES DE SNTOMAS

    50

    60

    70

    80

    90

    %

    0

    10

    20

    30

    40

    Perfu

    mes

    Ambie

    ntadore

    Deter

    gentes

    Humo

    taba

    coLe

    ja

    Sprays

    Colon

    ias

    Humo

    TE

    Insecticida

    s

    Disolvente

    s

    Pintur

    as

    Suaviza

    ntes

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    e as v s tas a pac e tes co d ag st co a deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179):

    PRINCIPALES SNTOMAS DESENCADENADOS

    40

    50

    60

    70

    %

    0

    10

    20

    30

    Fatig

    a

    Cefal

    ea

    Disnea

    Nariz

    Ojos

    Conc

    entra

    cin

    Boca

    Inest

    abilid

    ad

    Ansie

    dad

    MalE

    G

    Nuse

    as

    Cuestionario QEESI:

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    Resultados obtenidos en las 5 escalas de valoracin (n=179)

    Clasificacin SANOXA del grado de SQM

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    Clasificacin SANOXA de la intensidad de la SQM

    Clasificacin SANOXA del grado de SQM

    Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de

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    p gSensibilidad Qumica Mltiple (n=179):

    COMORBILIDADES

    50

    60

    70

    80

    90

    0

    10

    20

    30

    40

    Fatig

    acrn

    ica

    Fibrom

    ialgia

    Sjogreno

    cula

    Sjogrenb

    uca

    Colon

    irritabl

    Percepcin evolutiva del paciente respecto a su SQM,

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    p p p Q ,a los 2 aos de la primera visita

    Seguimiento de los pacientes a los 2 aos

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    Seguimiento de los pacientes a los 2 aos

    p< 0,001p< 0,002p

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    Seguimiento de los pacientes (24 meses)

    Intolerancia exposicin ambiental

    Exposiciones encubiertas

    Repercusiones vida diaria

    54 % incapacidad laboral

    0% Mortalidad

    Conclusiones

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    Conclusiones

    1.- Escasa evidencia cientfica sobre SQM

    2.- Predominio mujeres de 40-60 aos

    3.- Comorbilidad frecuente: SFC y FM

    4.- 39% causa laboral y 54% de repercusin laboral

    5.- Existe el enfermo con SQM Existe la SQM?

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    A radecimientos

    Joaqum Fernndez-SolJos-Manuel Fernndez-Huerta

    Elisabet RoviraMontserrat Amig

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    Curar a veces,

    ,

    cuidar siempre.