ANEXO

-

3

DE POSTULACIÓN Fecha:SO PÚBLICO DE CAS N° 001·2018·MPC

WebInstitucionalf---~BolsasdeTrabajo'--------'

Publicación

Especificar:Otros

111. INFORMACiÓN MíNIMA PARA EL PUESTO

1. FORMACiÓN ACADÉMICA (Informaciónque deberá ser acreditada)

a) Señale su Tipo deFormación Academica yCondición actual

b) Si corresponde que su formación cademica es Técnica oUniversitaria, indique el Grado ádem'co obtenido a la fecha,profesión o especialidad y nombre d I centro de estudios.

Ultimo ciclo

Tipo de Grado Profesión de estudios

Formació Comple Incom Ácademi o (de Nombre del Centro N° Folio**ta pleta Especiali encontrarse de Estudios

n eo dad en curso) oAño de E reso

Secundari Estudianta eTécnicaBásica (1 Egresadoa2TécnicaSuperior Bachiller(3 a 4

Título/Líeenciado

DE POST GRADOdebe ser acreditada

Especialidad

2.3.Doctorado

Especialidad

Total O

FechadeTérmino

Horas deCapacitaci N° Folio**ón

Centros de Fecha de InicioEstudios

Tiempo deN° Folio**EstudiosCentros de Estudios

Tiempo de N° Folio**EstudiosCentros de Estudios

2.4. CURSOS DE ESPECIALIZACiÓN (Información que debe seracreditada mediante constancias o certificados)

Denominación del CursoFechadeTérmin

Horas deCapacitaci N° Folio**ón

Centro deEstudios Fecha de Inicio

* Podrá agregarse las filas que

3. CONOCIMIENTOS (Informediante constancias, certific

Conocimientos en Sistemde documento con qu

Sistemas/ProgramasMicrosoft OfficeOtros Especificar

nocimientos en Idiomcon que acredita)

Idioma

InglesOtros Especificar

4. EXPERIENCIA LABORALrequerido en el cargo al que p

Cargo olabor Funcióndesempe Principalñados

FechaInicio

Cargo olabor Funcióndesempe Principalñados

Fecha de "-----

o

Total O

considere conveniente según los cursos de capacitación que desee acreditar.

mación acorde al perfil que puede ser acreditadaados o declaración jurada)

N° Folio**

as o Programas (De acuerdo al servicio al que postula marque el nivel de dominioe acredita)

I Nivel de dominioDocumento deAcreditación

Básico Intermedi Avanzado Certific Declaració N° Folio**o ado n Jurada

-

as (De acuerdo al servicio al que postula marque el nivel de dominio y el tipo de

INivel de dominio (Habla y Escribe)Documento deAcreditación

Básico Intermedi Avanzado Certific DeclaracióN° Folio**

o ado n Jurada

(Acreditar loostula)

Empresa Remun

y/o Unidad Orgánica/Área eración Motivo de N° Folio**Institución mensua Cese

I

FechadeOTiempo expresado en

Término meses (sólo ennúmero)

Empresa Remun

y/o Unidad Orgánica/Área eración Motivo de N° Folio**Institución mensua Cese

I

j Fecha de Tiempo expresado en

* Podrá agregarse las filas que considere conveniente según el tiempo de experiencia que debe acreditar.nar el tiem o en meses o fracción de meses.

Inicio

Cargo olabor Funcióndesempe Principalñados

Fecha de¡--

Inicio ~

1Término ..': meses (sólo en

número)

Empresa Remuneración Motivo dey/o Unidad Orgánica/Área Cese N° Folio··

Institución mensuaI

Fecha deOTérmino

Tiempo expresado enmeses (sólo ennúmero)

PERIENCIA LABORAL ADICIONALMíNIMO REQUERIDO

FunciónPrincipal

Remuneración Motivo de N0Folio**mensua CeseI

Empresay/o Unidad Orgánica/ÁreaInstitución

Fecha deOTérmino

Tiempo expresado enmeses (sólo ennúmero)

RELEVANTE: marcar

7. OTROS

SI NO¿Se encuentra colegiado?¿Se encuentra habilitado?¿Es beneficiario de la bonificación porcapacidad?¿Es beneficiario de la bonificación porr Licenciado de las Fuerzas Armadas?¿Tiene licencia de conducir?haber marcado "SI" en la opción delral e) indique que a que tipo detegoriapertenece su licencia:

a)b)c)disd)see)Deliteca

SI NOa) ¿Tiene hábiles sus derechos civiles ylaborales?b) ¿Tiene antecedentes penales y/opoliciales, incompatibles con el cargo alcual ostula?e) ¿Tiene incompatibilidad prevista en laley 26771 y sus modificaciones(NEPOTISMO?d) ¿Ha sido sancionado por falta grave enproceso administrativo disciplinario? Dichoimpedimento se extenderá por un plazo decinco (05) años contados a partir de laimposición disci linaria res ectiva.

Nota 1: El presente formato debe serllenado por el postulante, según al cargo alcual postula.Nota 2: El que suscribe declara que toda la información proporcionada es veraz y que conoce delas sanciones contenidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, por lo que en casode comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad,

,¡#. ~ptamos que la Municipalidad Provincial de Calca inicie las acciones legales a que hubiere::! lu' ruasumiendo la responsabilidad respectiva.~ODIM:IA~::)~ ~~c ••.·

I Día I Mes I Año

FIRMA

ANEXO 4

SOLICITUD DE INSCRIPCION

Señores:

COMITÉ ESPECIAL DEL CAS N°01·2018·MPC

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CALCA

Presente.'

yo, (Nombre

te;.~=lIidOS),identlfl~ad~(a)COn~~IN:,~i~t;t~;~,~d~~iClIIadoe~

~c'" '.' Provincia de y Departamento de ; con teléfono/celular

W y correo electrónico ;

,Yo_ rnUVI,f< Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que, si lo declarado es falso, estoy!?"'~' iI",(,~ujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 4380 del Código Penal que prevé pena privativa de libertad de hastai! . ~~ años p~ra los que hacen una falsa dec~araci~n, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan.~. VO Tí Isedad, simulando o alterando la verdad intencionalmeníe.~ ,'S''!'OE ~~'. RECURSO'>",\l.

Calca, de del2018

Firma: .

DNI: .

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ANEXO 5

DECLARACiÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORESALlMENT ARIOS - REDAM

Concurso CAS W 01-2018-MPC

yo, ,

Identificado con DNI N° , domiciliado en

.................................................................................... .Distrito de , Provincia

~8J1J)P~I,.de y Departamento de ,

~ GERENCIA ~eclaro bajo juramento Que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el "Registro de Deudores Alimentarios Morosos" a que~ J.hace referencia la Ley W 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado""~LC~' por Decreto Supremo W 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del

Poder Judicial.

/M~~DJltlesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que, si lo declarado es falso, estoya los alcances de lo establecido en el artículo 4380 del Código Penal que prevé pena privativa de libertad de hastapara los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan

ad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Firma: .

DNI: .

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ANEXO 6

DECLARACiÓN JURADA A

Yo.................................................................................................................... (Nombres y Apellidos);identificado (a) con DNI W ; con domicilio en ; mediante lapresente solicito se me considere participar en el proceso CAS W ; cuya denominación es......................................... ; convocado por Municipalidad Provincial de Calca, a fin de participar en el proceso deselección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

••e.$ "-(J • •z OEAEMCIA ¡l "c •

~~LC~' •

•

ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MíNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL ESTOYPOSTULANDO .NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADONO TENER CONDENA POR DELITO DOLOS01NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESiÓNPARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR FUNCiÓN PÚBLICA.CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISTOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA PRESENTE CONVOCATORIA.

Firma: .

DNI: .

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ANEXO 7

DECLARACiÓN JURADA B

Yo, , , identificado (a) con DOCarné de Extranjería O Pasaporte !=ptros O W ,.""

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante según lodispuesto por la Ley W 29607, publicada el26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial "El Peruano",

~p..Q PIf"~8(,utorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales.~ GERDCIA tecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.••~ l7t

"-:..."c:..LC~ •

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según sean~~~ eridos.

que suscribo la presente en honor a la verdad,

Calca, .... , de "",., ... ,., .... del 2018,

Firma:""", .. ,., ,.,."".

DNI: , ,., .. , , ",." .. ,

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ANEXO 8

DECLARACiÓN JURADA C

yo, , identificado(a) con DNI W......................... y con domicilio en .

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo, tomo conocimientoque en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo a Municipalidad Provincial de Calca a efectuar lacomprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo establecido en el Artículo 4110 del Código Penal

8"""'.y Delito contra la Fe Pública - Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 320 de la Ley W 27444, Ley del,~ \Procedimiento Administrativo General.~ OEAINCIA f~ ¡

""--~cp.· Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según sean~~ PRo~·requeridos.i~.~t~,

. n% ¡e .~ ~o . lo que suscribo la presente en honor a la verdad.:¡t'~ :-.

"11,1, GE"~~

Calca, de del 2018.

Firma: .

DN1: L- __ ---'

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ANEXO 9

DECLARACiÓN JURADA D

Yo, , identificado(a) con DNI W y condomicilio en , , , .

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener conocimiento que en Municipalidad Provincial de Calca, se encuentran laborando mis parientes hasta el cuartogrado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que gocen de lafacultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el ingreso a laborar a laentidad.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley W 26771, modificado por Ley W 30294 y suReglamento aprobado por Decreto Supremo W 021-2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo W 017-2002-PCM yDecreto Supremo W 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO

SE NEPOTISMO,conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

l ~imismo, declaro que:l ~~c ••' • NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Municipalidad Provincial de Calca

. - • SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Municipalidad Provincial de Calca, cuyos datosseñalo a continuación:

•rentesco o Area de Trabajo Apellidos Nombres

Firma: , .

DNI: .

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FORMATO 10

DECLARACiÓN JURADA E

DECLARACiÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

(Ley W 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)

Yo, identificado/a con DNI , participantedel CAS W , autorizo a la Municipalidad Provincial de Calca o a una entidad tercera contratada por dichaentidad, a validar información de mis datos personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.

Asimismo brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se encuentran actualizados:

REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4

EMPRESA

NOMBRE YCARGO DEL JEFEINMEDIATO

TELEFONO\

Firma: .

DNI: .

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