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“FORMULARIO”

CARATULA DE PRESENTACION DE POSTULACION

Oficina de Partes del Ministerio de Salud, Mac-Iver 541, Santiago Centro (lunes a jueves de 8:30 a 17:00 hrs. y viernes de 8:30 a 16: 00 hrs.)

PROCESO DE SELECCIÓN PARA ACCEDER A CUPOS EN PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN PARA MÉDICOS CIRUJANOS CON DESEMPEÑO EN LA

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD LEY Nº 19.378 O MEDICOS CONTRATADOS POR ART 9º LEY Nº 19.664 AÑO 2015.

Servicio de Salud o Municipalidad

Establecimiento de Desempeño

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Cedula de Identidad

Timbre Oficina de PartesMinisterio de Salud

Nota: el postulante deberá conservar una copia del presente formulario, para acreditar en caso de corresponda, la entrega de la carpeta de postulación en el plazo señalado en el anexo N°1 “cronograma”, solo se considerará valido el formulario que cuente con fecha y timbre de Oficina de Partes del Ministerio de Salud.

1

ANEXO 3

DETALLE DE DOCUMENTACION ENTREGADA

I.- IDENTIFICACIÓNNombre del PostulanteRUTServicio de Salud o Municipalidad

II.- DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

Rubros Anexos Nº páginas SI NO

1.- Antigüedad en el desempeño N° 42.- Cursos de Perfeccionamiento N° 53.- Funciones de Responsabilidad N° 6 y N° 6.14.- Organización de Proyectos y Trabajos con la Comunidad, en Centros Comunitarios y en Postas Rurales

N° 7, N° 7.1, N° 7.2 y N° 7.3

5.- Trabajos de Investigación y Docencia N° 8 y N° 96.- Servicio de Urgencia y/o Camas Criticas y Extensión Horaria

N° 10 y N° 11

7.- Calificación Médica Nacional certificado8.- Calificación Funcionaria N° 12

Se deja adjunto al Formulario de Postulación

DECLARO CONOCER LAS PRESENTES BASES Y ME HAGO RESPONSABLE DE LA VERACIDAD Y PERTINENCIA DE LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA AL CONCURSO, PARA LO CUAL FIRMO

.......................................................................................FIRMA DEL POSTULANTE

2

ANEXO Nº 2

FORMULARIO DE POSTULACION PARA EL ACCESO A CUPOS DE ESPECIALIZACIÓN

N° de Folio

(Uso de la Comisión)

IDENTIFICACIÓN DE DESEMPEÑO: (escribir con letra imprenta)


Establecimiento de Desempeño

Dirección Institucional

Correo electrónico institucional

Contrato vigente (indicar con una “X” la Ley que rige su contrato)

LEY 19.378 Ley 19.664

IDENTIFICACION PERSONAL (escribir con letra imprenta)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Cedula de Identidad

Dirección Particular

Comuna

Teléfono

Teléfono de Contacto

Correo electrónico

Postula a cupo de Medicina Familiar y se acoge a lo señalado en el número 3 del Artículo 11 “Requisitos” (indicar con una “X” su opción)

SI NO

DECLARO CONOCER LAS PRESENTES BASES Y ME HAGO RESPONSABLE DE LA VERACIDAD Y PERTINENCIA DE LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA AL CONCURSO, PARA LO CUAL FIRMO

.......................................................................................FIRMA DEL POSTULANTE

3

ANEXO Nº 4

CERTIFICADO ANTIGÜEDAD FUNCIONARIA DESEMPEÑO EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL

Ilustre Municipalidad de

Nombre

Cargo (Alcalde, Administrador Municipal o Director de Salud Comunal Nombre del Postulante

Cedula Identidad

Fecha Inicio contrato Ley 19.378

Fecha Termino Contrato Ley 19.378

Antigüedad en la APS Años: Meses: Días:

Jornada laboral (marcar con “X” lo que corresponda) los casos en que el profesional se haya desempeñado con distintas jornadas, señalar los períodos servidos y la jornada contratada en cada período. Adjuntar relación de servicio

11 horas 22 horas 33 horas 44 horas

Certifico que el profesional cuenta con Permiso sin goce de remuneraciones en el periodo (llenar si corresponde)

Fecha Inicio Fecha Termino N° total de días

registra medidas disciplinarias (marcar con “X” lo que corresponda)

No SI (llenar recuadro siguiente)

Fecha que se instruyó de investigación o sumario Medida disciplinaria

Fecha, nombre, timbre y firma del que certifica

ATENCIÓN: El art. 5° del D.S. 91/01 señala que los médicos que se desempeñan en Hospitales tipo 3 requieren una certificación del Subdirector Médico del Servicio de Salud en el sentido de dejar claro que desempeñaron labores de atención primaria. Estos profesionales deberán presentar este certificado firmado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud.

Se requiere de un mínimo de 30 meses al 30.09.2011 para postular a programas de especialización que inicien en abril del año siguiente a la Postulación y 29 meses para los programas que inicien en Mayo del año siguiente.Para los cupos de formación en Medicina Familia se requiere un mínimo de 6 meses al 30.09.2011 para los programas que se inician en abril del año siguiente y de 5 meses para aquellos que se inician en mayo del año siguiente.

Rubro 1º: Antigüedad de desempeño en la APSAquellos profesionales que se hayan desempeñado al menos dos años consecutivos en el mismo Consultorio, se les otorgará el puntaje correspondiente a su desempeño, aumentado en un 50%. Esta condición deberá ser certificada por el respectivo empleador.

Nota: se deben llenar tantos certificados como empleadores tenga el postulante, los que se deben acompañar con los respaldos correspondientes

4

CERTIFICADO ANTIGÜEDAD FUNCIONARIA DESEMPEÑO EN EL SERVICIO DE SALUD

Servicio de Salud

Nombre Subdirector de RR.HH

Nombre del Postulante

Cedula Identidad

Fecha Inicio contrato Art. N° 9 Ley 19.664

Fecha Termino Contrato Art. N° 9 Ley 19.664

Antigüedad en el Servicio de Salud Años: Meses: Días:

Jornada laboral (marcar con “X” lo que corresponda) los casos en que el profesional se haya desempeñado con distintas jornadas, señalar los períodos servidos y la jornada contratada en cada período. Adjuntar relación de servicio

11 horas 22 horas 33 horas 44 horas

Certifico que el profesional cuenta con Permiso sin goce de remuneraciones en el periodo (llenar si corresponde)

Fecha Inicio Fecha Termino N° total de días

registra medidas disciplinarias (marcar con “X” lo que corresponda)

No SI (llenar recuadro siguiente)

Fecha que se instruyó de investigación o sumario Medida disciplinaria

Fecha, nombre, timbre y firma del que certifica

.

ATENCIÓN: El art. 5° del D.S. 91/01 señala que los médicos que se desempeñan en Hospitales tipo 3 requieren una certificación del Subdirector Médico del Servicio de Salud en el sentido de dejar claro que desempeñaron labores de atención primaria. Estos profesionales deberán presentar este certificado firmado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud.

Se requiere de un mínimo de 30 meses al 30.09.2011 para postular a programas de especialización que inicien en abril del año siguiente a la Postulación y 29 meses para los programas que inicien en Mayo del año siguiente.Para los cupos de formación en Medicina Familia se requiere un mínimo de 6 meses al 30.09.2011 para los programas que se inician en abril del año siguiente y de 5 meses para aquellos que se inician en mayo del año siguiente.

Rubro 1º: Antigüedad de desempeño en la APSAquellos profesionales que se hayan desempeñado al menos dos años consecutivos en el mismo Consultorio, se les otorgará el puntaje correspondiente a su desempeño, aumentado en un 50%. Esta condición deberá ser certificada por el respectivo empleador.

Nota: se deben llenar tantos certificados como empleadores tenga el postulante, los que se deben acompañar con los respaldos correspondientes

5

ANEXO Nº 5CUADRO RESUMEN DE LOS CURSOS DE PERFECCIONAMIENTO

NOMBRE DEL POSTULANTE _______________________________________________

NOTA: Ordenar los Cursos de Perfeccionamiento por certificado adjunto. Fotocopiar esta página cuando sea necesario.

NOMBRE DEL CURSO Nº HRS. APROBADO CON NOTA

PUNTAJE(Uso exclusivo de la Comisión)

6

ANEXO Nº 6

FUNCIONES DE RESPONSABILIDAD


Establecimiento (Hospital, Consultorio, etc.)


Cargo desempeñado

Fecha de inicio : de de

Fecha de término: de de

Certificado Nº: de fecha




Cargo desempeñado




NOTA: El postulante debe adjuntar en original o fotocopia legalizada ante notario los certificados que acrediten lo indicado en este anexo.

(Duplicar las veces que sea necesario)

7

RUBRO: N° 3

ANEXO Nº 6.1

ESQUEMA FUNCIONES DE RESPONSABILIDAD

Mes Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

20%

20%

20%

20%

20%

AÑO ( ) AÑO ( ) AÑO ( ) AÑO ( )

Al llenar:

1. Indique el año correspondiente al desempeño de las funciones en el espacio entre paréntesis “Año ( )”2. Marque con Lápiz destacador los periodos servidos en las funciones que acrediten con certificado3. En el periodo destacado, escriba el nombre de la jefatura correspondiente

8

RUBRO N° 4 - ANEXO Nº 7

TRABAJO COMUNITARIONOMBRE DEL POSTULANTE

NOTA: Ordenar las actividades por certificado adjunto. Fotocopiar esta página cuando sea necesario.

N°Certificado

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD O DE LA DESCRIPCIÓN

PUNTAJE(Uso exclusivo de la

Comisión)

9

RUBRO N° 4 - ANEXO Nº 7.1

TRABAJO EN CENTRO COMUNITARIO

SERVICIO DE SALUD / MUNICIPALIDAD

ESTABLECIMIENTO DEL CUAL DEPENDE

NOMBRE DEL POSTULANTE

NOMBRE DEL CENTRO COMUNITARIO

TIEMPO REALIZADO Fecha de inicio : _____ de ________________________ de ______

Fecha de término : _____ de ________________________ de ______

PERIODICIDAD _________________________________________





PERIODICIDAD _________________________________________





PERIODICIDAD _________________________________________



USO EXCLUSIVO DE LA COMISIÓNTOTAL MESES PUNTAJE

FIRMA

10

RUBRO N° 4 – ANEXO 7.2

TRABAJO POSTA RURAL

SERVICIO DE SALUD / MUNICIPALIDAD

ESTABLECIMIENTO DEL CUAL DEPENDE

NOMBRE DEL POSTULANTE

NOMBRE DE LA POSTA



PERIODICIDAD DE LAS RONDAS _________________________________________

DISTANCIA A LA POSTA _________________________________________


NOMBRE DE LA POSTA _________________________________________






NOMBRE DE LA POSTA _________________________________________







USO EXCLUSIVO DE LA COMISIÓNTOTAL MESES PUNTAJE

FIRMA

11

RUBRO N° 4ANEXO N° 7.3

ESQUEMA POSTA RURAL

Mes Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

20%

20%

20%

20%

20%

AÑO ( ) AÑO ( ) AÑO ( ) AÑO ( )

Al llenar:

1. Indique el año correspondiente al desempeño de la (s) Postas realizadas en el espacio entre paréntesis “Año ( )”2. Marque con Lápiz destacador los periodos en que realizó las Postas que acrediten con certificado3. En el periodo destacado, escriba la Posta realizada

12

ANEXO Nº 8

CUADRO RESUMEN DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN


NOTA: Ordenar los trabajos en orden a los certificados adjuntos.

NOMBRE DEL TRABAJOPUNTAJE

(Uso exclusivo de la Comisión)

35

ANEXO Nº 9

CUADRO RESUMEN DE DOCENCIA


NOTA: Ordenar la Docencia en APS en orden de los certificados adjuntos.

DOCENCIA PUNTAJE

(Uso exclusivo de la Comisión)

36

ANEXO Nº 10

SERVICIOS DE URGENCIA Y/O CAMAS CRITICAS




Cargo desempeñado



Nº Horas: Hrs.

Fecha emisión certificado Nº: de fecha




Cargo desempeñado



Nº Horas: Hrs.




37

ANEXO Nº 11

EXTENSIÓN HORARIA


Establecimiento (Consultorio)


Cargo desempeñado



Nº Horas: Hrs.



Establecimiento (Consultorio)


Cargo desempeñado



Nº Horas: Hrs.




38

ANEXO Nº 12

CERTIFICADO DE CALIFICACION FUNCIONARIAS

El que suscribe

Certifica que el (la) Dr(a) ,

RUT , médico cirujano contratado por la

Ley Nº con una jornada de hrs. con desempeño en el

Establecimiento , registra las siguientes

Calificaciones:

AÑO PUNTOS LISTA

Se extiende el presente certificado para ser presentado en el Proceso de Selección 20….. para acceder a programas de especialización año 20…… para médicos con desempeño en

Atención Primaria.

(Indicar nombre y cargo de quien firma)

FIRMA Y TIMBRE

NOTA: Este anexo lo firma y timbra el empleador.

USO EXCLUSIVO DE LA COMISIÓN

PROMEDIO PUNTAJE

FIRMA

Fecha de emisión de este certificado

39

ANEXO N° 13

Formato de carta de Presentación de Reposición

SRES. COMISIÓN DE REPOSICIÓN PRESENTE

Junto con saludarles, me dirijo a Ud. para solicitarle tenga a bien acoger la revisión del puntaje otorgado en el(los) siguiente(s) Rubro(s):

SOLICITUD DE REPOSICION:RUBRO Nº Puntos otorgados Puntos esperadosArgumentación:

RUBRO Nº Puntos otorgados Puntos esperadosArgumentación:


Firma y RUT (del postulante)

NOTA: Se puede Reponer tanto por un rubro como por todos ellos Para que la Reposición sea evaluable se requiere que adjunten todos los antecedentes

con que cuenten para apoyar la solicitud.

40

ANEXO Nº 14

Formato de carta de Apelación

DRA. ANGÉLICA VERDUGO SOBRAL SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES PRESENTE

Junto con saludarles, me dirijo a Ud. para solicitarle tenga a bien acoger la revisión del puntaje otorgado en el(los) siguiente(s) Rubro(s):

SOLICITUD DE APELACION:RUBRO Nº Puntos otorgados Puntos esperadosArgumentación:



Firma y RUT (del postulante)

NOTA: Se puede apelar tanto por un rubro como por todos ellos Para que la Apelación sea evaluable se requiere que adjunten todos los antecedentes

con que cuenten para apoyar la solicitud.

41

ANEXO Nº 15

RENUNCIA CUPO DE ESPECIALIZACION AÑO 2015

CUPO Nº .....

CONCURSO DE :…………………………………………………………………………………….

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN TELEFONO (Móvil o Fijo)-

EMAIL______________________________________________________________________________

SERVICIO DE SALUD DE DESEMPEÑO

ESTABLECIMIENTO DE DESEMPEÑO

CUPO OBTENIDO :

UNIVERSIDAD :

SEDE :

DURACION :

FIRMA DEL POSTULANTE

FECHA-.............

42

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