SUFRIMIENTO FETAL

Definición

Complejo de signos que indican una respuesta crítica dl feto a una oxigenación inadecuada

Representa un grupo de trastornos metabólicos que fluctúan desde hipoxemia hasta acidosis y que afectan las funciones de órganos vitales hasta el punto de lesión temporal o muerte

Sufrimiento Fetal Crónico

Cuando la insuficiencia placentaria es secundaria a una patología materna previa

Reducción total en la superficie vellosa en la unidad de volumen.

Sufrimiento Fetal Agudo

Se presenta durante el trabajo de parto o durante el periodo expulsivo por compresiones del cordón umbilical con lo que se produce un bloqueo de la circulación umbilical.

Único episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia).

Sufrimiento

Fetal

MaternosLas que condicionan

una inadecauda cantidad de O2en la

sangre.

Placentarios

En aquellos casos en los que existe una patología

materna previa que llevan a una insuficiencia

placentaria.

Fetales

Cuando la causa del sufrimiento fetal es

dado por el feto, está incluído en el cordón

umbilical.

Signos Clinicos

Presencia de meconio Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal Desequilibrio ácido-base

Son signos de alarma

Frecuencia Cardiaca Fetal

FCF normal en el feto a término entre 120 y 160 latidos por minuto

La FCF depende de la circulación sanguínea fetal y es necesario para una normal distribución de la sangre en su entrada al corazón

Una FCF inferior: Reflujo de sangre de la vena cava superior a la vena inferior. pO2' por la mezcla de sangre arterial y venosa.

Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca:

Basal (normal): 120-160 latidos/min.

  Bradicardia: leve.- entre 110- 1 19 latidos/min. moderada.- entre 100-109 latidos/min. severa.- por debajo de 100 latidos/min.

Taquicardia: leve.- entre 160 -169 latidos/min. moderada.- entre 170-179 latidos/min. severa.- mayor de 180 latidos/min.

FCF

La variabilidad se define como fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal de sus parámetros normales

Ausente: rango de amplitud indectable Mínima (rango ˂ 5 lpm) Moderada (ranto entre 6 y 25 lpm)

Marcada (rango > 25 lpm)   En cuanto a las modificaciones de la FCF

producidas por las contracciones, se han identificado 3 tipos de caídas transitoria de la FCF:

DIP tipo I o desaceleraciones tempranas, DIP tipo II o desaceleraciones tardías DIP umbilical o desaceleraciones variables

DIP I

Se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después.

Se atribuyen a una estimulación refleja del vago, por compresión de la cabeza del feto

Con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico.

DIP II

Alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos después de la de la contracción

Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2),

La presencia de los dip II indica sufrimiento fetal agudo con certeza

DIP Umbilical

Se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído.

Cuando la oclusión: < 40 segundos, solo se produce una estimulación refleja del vago, > 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal, y son signos de sufrimieto fetal agudo

Aumento de la línea basal (taquicardia compensadora).Recuperación en niveles inferiores (bradicardia).Lento retorno a la línea basal.Duración superior a 60 segundos y disminución de la FCF por debajo de 70 latidos por minuto

Meconio

Su presencia en el L.A es signo de alarma, acompañado de alteraciones en la FCF

Se presenta cuando por alteración del medio interno fetal, hay estimulación de los sistemas simpático y parasimpático, que produce un aumento del peristaltismo de la musculatura lisa del feto con relajación del esfínter anal.

Síndrome de aspiración de meconioAcidemia feta, anormalidades en frecuencia cardiaca, apgar bajos

Hipercapnia = estimulación centro respiratorio = aspiración meconio = lesión parenquimatosa

No en todos los casos

Hipercapnia induce jadeo fetal = mayor aspiración de meconio.

Asociado a acidosisImpredecible y no prevenible

Otros Signos de Sufrimiento Fetal

Apagamiento de los tonos cardíacos, Auscultación de un soplo ritmado con

los latidos cardíacos fetales La presencia de arritmia cardíaca fetal

Acidosis Fetal

Mecanismos de producción : Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de la

concentración de CO2 cuando el feto encuentra dificultad para su eliminación a través de la placenta.

Acidosis metabólica que se debe a un incremento en la producción de ácidos a partir del metabolismo anaerobio y también a la imposibilidad de eliminar ácidos fijos hacia la madre a través de la placenta.

La valoración del pH, que guarda relación con el estado del recién nacido.

pH< 7. 20 francamente patológicos salvo el final del período expulsivo,.

Diagnostico

Resultados Cardiotografia BasalPrueba reactiva: 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos.Prueba no reactiva: 1 o ningún ascenso de la FCF.Prueba insatisfactoria: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

 La cardiotocografía estimulada Prueba positiva:

Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos.Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos.

Prueba negativa:Ausencia de respuesta.

Profilaxis en el Sufrimiento Fetal

Posición Semi-Fowler para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura.

Hidratación IV antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales, porque pueden provocar hipotensión grave

Evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones

Complicaciones del SF

Hallazgos de laboratorio permiten afirmar que: 

Un episodio anóxico de MENOS de 8 minutos, NO producirá daño cerebral

Un episodio de MÁS de 10 minutos, invariablemente provocará un hallazgo anatomopatológico

El feto no sobrevive a una anoxia de 20 a 25 minutos.

Una hipoxia de 1 a 3 horas provoca invariablemente daño cerebralY de 3 a 5 horas induce la muerte del feto. La accion para evitar daño cerebral ante hipoxia se deberá tomar antes de 1 a 3 horas.

CESÁREA

Definición

Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.

Se define como el nacimiento del feto y sus anexos a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomia) y la uterina (histeretomia).

*Julio Cesar *Ley Romana (Incision Kaiser)

* Edad media “Caedere”

TIPOS DE CESAREA

Según antecedentes obstétricos de la paciente

Primera: Es la que se realiza por primera vez

Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas

Según indicacionesUrgente: Para resolver o prevenir una

complicación materna o fetal en etapa crítica.

Electiva: Se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica.

Según técnica quirúrgica

Transperitoneal:

Corporal o clásicaSegmento-Corporal (Tipo Beck)Segmento-Arciforme (Tipo Kerr)

Indicaciones de la operación cesárea

La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.

Distocia de partes blandasMalformaciones congénitasTumores del cuerpo o segmento uterino, cervix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del partoCirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas

Distocia de la contracción Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta).

Distocia de partes oseas•Estrechez pélvica•Pelvis asimétrica o deformada•Tumores óseos de la pelvis

CAUSAS MATERNAS

Macrosomia Alteraciones de la situación, presentación

o actitud fetal Prolapso del cordón umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones Cesárea postmortem

Causas fetales:

Causas Mixtas

Síndrome de desproporción cefalopelvicaPreeclampsia-eclampsiaEmbarazo múltiple Infección amniotica

Criterios de Toma de Decisión

1.- Desproporción cefalopélvica2.- Cesárea previa3.- Sufrimiento fetal4.- Ruptura prematura de membranas*5.- Presentación pélvica

Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación

existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía

vaginal.

Propósito:

Evitar los posibles riesgos asociados a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación.

Salida de líquido amniótico, a través de una solución de continuidad de las membranas

ovulares, en embarazo mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes de inicio del trabajo

de parto.

Diagnóstico

Observación directa de la salida espontánea de

líquido amniótico, a través del orificio cervical en el

examen con espejo

vaginal.

Maniobra de Tarniercompresión del fondo uterino con una mano, mientras con la otra se rechaza ligeramente la

presentación

Antecedentes de cuando menos un parto vaginal

previo- Pelvis clínicamente útil

- Inicio espontáneo del trabajo de parto

- Variedad de presentación franca de nalgas, con

buena actitud de la cabeza y de los miembros

superiores

Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos Bolsa amniótica íntegra

Posibilidad de monitoreo electrónico de la frecuencia

cardíaca fetal y de las contracciones uterinas

Requerimientos Preoperatorios

La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal

Promover la lactancia materna y el alojamiento conjunto

Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:

1. Historia clínica perinatal

completa,

2. Consentimiento informado de la mujer o de un

familiar responsable, y

firma de la autorización

para realizar la operación.

Informar siempre el

motivo de la operación y los

riesgos.

Método anticonceptivo ,

recomendar aquellos que no interfieran con

la lactancia materna (DIU,

OTB)

Cuidados preoperatorios

Ayuno de por lo menos 8 horas

Soluciones IV:

Ringer lactatoDextrosa 5% 2 a 3 L

Elección de la Incisión

Incisión vertical Vertical media infraumbilical

Longitud debe corresponder al peso calculado

del feto

Incisión cortante hasta la vaina anterior de los rectos mayores

Se separan los rectos mayores y el piramidal en la

línea media

Disección cortante y roma para exponer la

aponeurosis transversal y su

peritoneo

Disección de aponeurosis transversa y

grasa preperitoneal

Se incide el peritoneo

Incisión Transversa infraumbilical (Incisión modificada de Pfannenstiel)

Se corta la piel y tejido subcutáneo

Línea transversa baja, ligeramente

curva

Incisión a la altura del vello púbico, se extiende por fuera de los rectos del

abdomen

Disección cortante se continua a través

de la capa subcutánea hasta la

facia

Se separa la banda aponeurotica de los

rectos mayores

Disescción se prolonga hacia el

ombligo para permitir la insición

del peritoneo

Se guia por las líneas de LANGER

< dolor, dehiscencia y hernia incisional

NO en casos de neceesidad de gran espacio quirúrgico,

cesárea de repetición

Incisión tranversa y más espacio:

MAYLARD

- Scott J. Tratado de Obstetricia y Ginecolog´8ia de Danforth. 10ª ed. México: MacGraw-Hill ed; 2006

- Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. México: McGraw-Hill 2006.

Incisión UterinaCorporal o clásica

(La incisión vertical se realiza en el cuerpo uterino. )

Indicaciones: Cáncer cérvicouterino

invasor, Embarazo pretérmino, Histerorrafia corporal previa Procesos adherenciales o

varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa.

Desventajas: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes

Segmento-Corporal (Tipo Beck)

La incisión se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

Sus principales indicaciones son:

Embarazo pretérmino,Embarazo gemelar, Situación fetal transversa con dorso inferior, Presentación pélvica.

Segmento-Arciforme (Tipo Kerr)

Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.

Menos hemorragia, fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia, pocas adherencias postoperatorias.

Técnica para la incisión transversa para cesárea

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• 1. Se desliza la mano al interior de la cavidad entre la sínfisis y la cabeza fetal y se eleva ésta suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisión.

• - Con ayuda de compresión transabdominal sobre el fondo uterino.

• - Las mujeres sin trabajo de parto, la cabeza fetal no se moldea y es difícil levantarla sin un punto guía.

• - Uso de forceps • Cabeza encajada por trabajo de parto

prolongado:• - Presión ascendente ejercida por la mano

del ayudante introducida en la vagina ayuda a desalojar la cabeza.

• 2. Se hacen nacer los hombros por medio de tracción suave más compresión fúndica.

Extracción del feto

Se pinza el cordón

umbilical

- El resto del cuerpo sale con facilidad. - Aspiración de

orificios nasales y boca con una perilla.

- Se pinza el cordón

Extracción de la placenta

Se administra sol. Cristaloide IV con dos ampolletas de oxitocina (20 U/L), a razón de 10 ml/min

Hasta que el útero se contraiga de manera satisfactoria.

Histerorrafia(Reparación

uterina)

Se cierra incisión

uterina con catgut

crómico o acido

poliglicólico 0-1

Surgete anclado

Bordes de serosa que

cubre el útero, y vejiga, surgete continuo catgut

crómico 2-0Revisar cavidad uterina, aspirar, limpiar

Cierre abdominal

1) Se retiran todas las compresas y se limpian las correderas parietocólicas y el fondo de saco posterior de sangre y líquido amniónico.

2) Se cierra la incisión por planos

3) La aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores del abdomen se cierra con puntos simples con sutura de absorción lenta 0 (por fuera de bordes aponeuróticos)

4) Plano subcutáneo: no se cierra si tiene < 2 cm de espesor.

5) Piel se cierra con puntos verticales de “colchonero” con seda 3-0 o 4-0

COMPLICACIONES

a) TransoperatoriasEstas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos.

Complicaciones maternas:

Hemorragia (1000 ml) Lesiones de intestino delgado o grueso,

vejiga, uréter Tromboembolismo de líquido amniótico

Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria

b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su presentación y pueden ser:

Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico

Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retención de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia.

  Tardías: ruptura uterina en embarazos

subsecuentes y procesos adherenciales