Sugerencias Metodológicas para el Diseño de Planes de Tratamiento Individuales (PTI)

Sugerencias Metodológicas para el Diseño de Planes de Tratamiento Individuales (PTI)

Este documento fue elaborado por el Área de Tratamiento y Rehabilitación de SENDA, cuyos integrantes agradecen al psicólogo Mario Pacheco León la colaboración prestada.

Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación. División ProgramáticaServicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol, SENDAMinisterio del Interior y Seguridad PúblicaGobierno de Chile

Santiago, Chile2016© SENDA Todos los derechos reservados.

Registro de Propiedad Intelectual N° 265.115ISBN: 978-956-9141-40-9

Edición: Marly MoraDiseño: Josefina OlivosImpresión:

Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de difusión y capacitación citando la fuente. Prohibida su venta.

ÍNDICE

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1. Presentación

2. Fundamentos para el diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado (PTI)2.1 Fundamentos empíricos y teóricos2.2 Fundamentos normativos

3. Definición de Plan de Tratamiento Individualizado

4. ¿Qué información debe contener el Plan de Tratamiento Individualizado?

5. Etapas del diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado

6. Sugerencias para el diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado centrado en la persona6.1 Plan de Tratamiento Centrado en la persona6.2 Coconstrucción de objetivos terapéuticos según el enfoque SMART6.3 Revisión periódica del Plan de Tratamiento Individualizado

7. Reflexiones finales

8. Referencias bibliográficas

ANEXOSAnexo N° 1: Articulación del Plan de Tratamiento Individualizado con otros programas de tratamiento Anexo N° 2: Ejemplos de problemas específicosAnexo N° 3: Ejemplos de metasAnexo N° 4: Ejemplos de objetivos SMART y objetivos que han sido reformulados de acuerdo al enfoque

SMARTAnexo N° 5: Formatos para el registro del Plan de TratamientoAnexo N° 6: Definición de los Procesos de la Entrevista MotivacionalAnexo N° 7 Intervenciones para el discurso de cambio preparatorio y para el discurso de statu quo o de

discordancia

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1. PRESENTACIÓN

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2.1 FUNDAMENTOS EMPÍRICOS Y TEÓRICOS

Las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias son renuentes a buscar tratamiento en forma voluntaria, porque no perciben que su comportamiento con dicho consumo se ha convertido en un problema de salud somática, mental o social (familiar, laboral o judicial) (Obama, 2010), y cuando buscan tratamiento (ya sea en forma voluntaria u obligada), se muestran ambivalentes a dejar de consumir la sustancia.

En el año 1998, William Miller sugirió que el problema de la búsqueda de tratamiento y la adherencia al tratamiento no tenía relación solamente con los síntomas aversivos del síndrome de abstinencia (que alejan a la persona de los sistemas de tratamiento), sino que había que considerar que las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias tienen motivaciones contradictorias: percepción del daño personal debido al consumo de sustancias frente a las consecuencias gratificantes del consumo. Es decir, el abandono del consumo de las sustancias que están ocasionando un daño en diversas áreas de la vida de la persona que consume de forma abusiva implica una pérdida o un “duelo” de las gratificaciones obtenidas por el consumo de la sustancia; ambivalencia que no es de fácil resolución para ella.

Los autores del Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 2005) y de la Entrevista Motivacional (Miller, 1999; Miller y Rollnick, 1999, 2002, 2013) han sugerido que los prestadores de tratamiento deben acomodar sus intervenciones a la disposición motivacional de quienes ingresan a tratamiento para fomentar la adherencia a tratamiento de esas personas1.

Es un hecho empírico que las personas que han ingresado a tratamiento en forma voluntaria o por una obligación informal2, presentan una elevada tasa de abandono en los primeros meses del tratamiento. Secades y Hermida (2000) indicaron tres estrategias para aumentar la adherencia a tratamiento:

• La primera estrategia tiene relación con elegir cuidadosamente a aquellas personas con elevadas probabilidades de adaptarse al sistema de tratamiento (es decir, restringir los criterios de inclusión y de exclusión del programa de tratamiento); aunque esta estrategia permite obtener una elevada tasa de resultados positivos en el dispositivo de tratamiento, está reñida con la ética, porque excluye a personas que podrían beneficiarse con el tratamiento si el programa usara estrategias diferenciadas para acoger a distintas personas.

• La segunda estrategia se refiere a la capacitación continua de los profesionales que trabajan en el centro de tratamiento para que desarrollen destrezas para fomentar la retención3; o entregar incentivos económicos según la permanencia de las personas4.

• Una tercera estrategia tiene relación con adecuar el programa de tratamiento a la heterogeneidad de los individuos; es decir, brindar un tratamiento ajustado a sus características personales y necesidades.

La tercera estrategia, descrita por Secades y Hermida (2000), es la propuesta por la literatura contemporánea acerca del tratamiento de personas con consumo problemático y que está representada en los siguientes principios del NIDA (2012) para el tratamiento:

• No existe un tratamiento único para todas las personas: “Es de suma importancia lograr una combinación adecuada del tipo de ambiente, las

intervenciones y los servicios de tratamiento con los problemas y las necesidades particulares de cada paciente, para que dicha persona logre el éxito final regresando a funcionar productivamente en la familia, en el trabajo y en la sociedad”.

1. La investigación -por medio de la metodología de metaanálisis- de la Alianza Terapéutica empíricamente validada liderada por Norcross (2010), reporta un tamaño del cambio significativo (0,60) cuando los profesionales se acomodan a la fase del cambio o disposición motivacional de la persona usuaria que han ingresado a tratamiento.

2. Es decir, la persona ha ingresado a tratamiento debido a la presión de su familia, su pareja o de sus empleadores.3. Todas las instituciones que implementan programas de tratamiento para personas con consumo problemático de sustancias debieran

fomentar la formación continua de los profesionales (COPOLAD, 2014), ya que en los estudios de pregrado no suele entrenarse a los futuros profesionales para el trabajo con casos “difíciles”.

4. Una estrategia que al autor de este documento le parece reñida con la ética profesional de las profesiones de ayuda.

2. FUNDAMENTOS PARA EL DISEÑO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO (PTI)

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• Un tratamiento eficaz abarca las necesidades diversas de la persona, no solamente su problema de abuso de drogas:

“Para que el tratamiento sea eficaz, debe no solo abordar el problema del abuso de drogas del paciente, sino también cualquier otro problema médico, psicológico, social, vocacional y legal que tenga. Igualmente, es importante que el tratamiento sea apropiado para la edad, sexo, grupo étnico y cultura de cada paciente”.

Al respecto, el Substance Abuse and Mental Health Service Administration de Estados Unidos (SAMHSA, 2012, p. 3) ha definido cuatro dimensiones principales en la recuperación de personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias:

• Salud Sobreponerse a una enfermedad o síntomas (por ejemplo, abstenerse del consumo de alcohol

o drogas ilícitas y medicamentos no prescritos, cuando se presenta un problema de adicción), tomar decisiones informadas y hacer elecciones saludables que apoyan el bienestar físico y emocional.

• Vivienda Tener un lugar estable y seguro en el cual vivir.• Propósito Realizar actividades cotidianas con sentido, como desempeñar un trabajo, asistir a la escuela,

cuidar de la familia o emprendimientos creativos; y la independencia, ingresos y recursos para participar en la sociedad.

• Comunidad Relaciones y redes sociales que proveen apoyo, amistad, amor y esperanza.

El tratamiento de cada persona debe ser evaluado continuamente y, de ser necesario, modificado para asegurar que se mantenga a la par con cualquier cambio en su condición: “Para muchas personas usuarias, un enfoque de cuidado sostenido, con una intensidad variable en el tratamiento según sus necesidades cambiantes, es el que contribuye a mejores resultados”.

Estos principios implican lo siguiente:

a. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades particulares de cada persona; lo cual requiere que el programa de tratamiento disponga de instrumentos o herramientas consensuadas para indagar/diagnosticar/evaluar sus necesidades de tratamiento (Evaluación Integral de la persona usuaria)5.

b. Se requiere trazar en el tiempo las diversas intervenciones terapéuticas y los servicios que probablemente se precisarán para dar respuesta a sus necesidades en su proceso de recuperación.

c. La evaluación continua del tratamiento implica que el centro de tratamiento tenga un registro escrito de las intervenciones terapéuticas y de los servicios entregados a las personas en tratamiento (que han sido implementados de acuerdo a sus necesidades individuales); esas intervenciones requieren tener indicadores que permitan su evaluación y seguimiento.

Es decir, es necesario contar con un plan de tratamiento individualizado para todas las personas que participan en el tratamiento.

5. Herramientas basadas en la evidencia, que debieran formar parte del programa de tratamiento, y no según las preferencias teóricas o las creencias de los profesionales que prestan servicios en ese programa.

2.2 FUNDAMENTOS NORMATIVOS

El Decreto 4 (Minsal, 2010) se refiere del siguiente modo al plan de tratamiento de usuarios y usuarias:

• (Artículo 3) [El Centro de Tratamiento deberá contar con los siguientes documentos] Plan individual de tratamiento y rehabilitación por cada uno de los usuarios del Centro, contenido en la ficha clínica correspondiente. Este plan debe incluir el consentimiento informado del usuario, mediante el cual declara conocer y aceptar las condiciones del programa y el contrato terapéutico o instrumento mediante el cual la persona y el Director Técnico del Centro suscriben los compromisos que ambos asumen para el logro de los objetivos perseguidos.

• (Artículo 19) Las personas tienen derecho, a su ingreso, a pactar un programa individual de tratamiento y rehabilitación que considere objetivos, metas y plazos.

La ley acerca de los derechos y de los deberes de las personas usuarias en relación con las atenciones de salud (Minsal, 2012), indica lo siguiente en los artículos 10° y 14°:

• (Artículo 10°) Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por parte del médico u otro profesional tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional.

• (Artículo 14°) Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, con las limitaciones establecidas en el artículo 166. Este derecho debe ser ejercido en forma libre, voluntaria, expresa e informada, para lo cual será necesario que el profesional tratante entregue información adecuada, suficiente y comprensible, según lo establecido en el artículo 10°.

• […] Por regla general, este proceso se efectuará en forma verbal, pero deberá constar por escrito en el caso de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en general, para la aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la salud del afectado. En estos casos, tanto la información misma, como el hecho de su entrega, la aceptación o el rechazo deberán constar por escrito en la ficha clínica del paciente y referirse, al menos, a los contenidos indicados en el inciso primero del artículo 10°. Se presume que la persona ha recibido la información pertinente para la manifestación de su consentimiento, cuando hay constancia de su firma en el Documento explicativo del procedimiento o tratamiento al cual deba someterse.

Estos requisitos normativos están representados en las Orientaciones Técnicas del convenio SENDA-Minsal (SENDA, 2015a) respecto a la existencia de un plan de tratamiento individualizado para las personas en tratamiento, que ha sido definido del siguiente modo:

• Corresponde al diseño estratégico de intervención para cada persona, que se elabora en base al motivo de consulta y a la evaluación integral realizada por el equipo de tratamiento.

• Este plan incluye metas y plazos a cumplir; un calendario de asistencia a determinadas actividades o prestaciones; una fecha de evaluación previa al alta donde se toman las decisiones finales.

• En este plan deben quedar plenamente identificados y registrados los objetivos terapéuticos a ser alcanzados con la persona y su familia, quienes -como parte de la elaboración de éste- deben conocer íntegramente dichos objetivos y las actividades y estrategias que se concertarán para su cumplimiento (contrato terapéutico).

• Asimismo, deben registrarse los resultados de las evaluaciones periódicas que los equipos realicen en conjunto con la persona usuaria y familia.

6. Este artículo hace referencia a que la persona presenta una enfermedad infecto-contagiosa que coloca en riesgo la salud pública.

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En Chile, los programas suscritos al convenio SENDA-Minsal que atienden personas con consumo problemático de drogas o alcohol son tratamientos estructurados; entendiéndose por “tratamiento estructurado” al proceso que se basa en una determinación formal de sus necesidades, en la elaboración, examen y supervisión de planes de tratamiento y que incorpora un programa de tratamiento médico (Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003a).

Una característica de los tratamientos estructurados es que se administran según un plan de tratamiento escrito e individual para cada persona (Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003a).

El NHS (2006) ha definido del siguiente modo al Plan de Tratamiento Individualizado:

• Es un plan de tratamiento estructurado, interdisciplinario, orientado según las necesidades del individuo, que detalla los pasos esenciales del tratamiento y que describe el curso esperado de éste.

• Es el registro del proceso del tratamiento.• Implica la traducción de las necesidades, las fortalezas y los riesgos identificados en un

documento escrito que responde a la fase de la travesía7 de la persona en el proceso de recuperación.

• Debe ser breve y de comprensión fácil para todos los involucrados (profesionales y personas usuarias).

Es usado como una herramienta para registrar los cambios de la persona en tratamiento y que puede ser utilizado junto a otros métodos de comunicación cuando sea apropiado, para que otros profesionales se informen de los cambios para ayudar en el proceso de monitoreo.

¿Por qué un plan de tratamiento individualizado? Porque la travesía o el proceso de recuperación de cada persona es único (Perkinson, 2007); aunque las personas usuarias presenten un problema similar, cada una presenta una singularidad en el patrón de sus síntomas, en sus fortalezas y en sus debilidades, en los estresores que debe afrontar, en el apoyo de la red social y en sus circunstancias familiares (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).

3. DEFINICIÓN DE PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

7. Journey en el original. Es decir, “cualquier curso o pasaje de una fase o experiencia a otra” (Webster’s New World Dictionary). El proceso de recuperación de los consumidores problemáticos de sustancias, implica la “migración” (M. White; en Smith y Winslade, 1997) de la persona hacia un nuevo territorio, muchas veces desconocido, con diversos desafíos que afrontar, y que no está exento del duelo de la separación de la sustancia, de los pares consumidores, y de la desorientación y confusión del tránsito que comienza a experimentar.

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4. ¿QUÉ INFORMACIÓN DEBE CONTENER EL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO?

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Según el NHS (2006), el PTI debe contener la siguiente información:

• Las metas del tratamiento y los comportamientos a ser alcanzados (tomando en consideración la visión y las metas desde el punto de vista de la persona y desarrollar su participación activa).

• Las metas en algunos, o en todos los dominios objetivos, para asegurar que el foco del tratamiento esté colocado en las necesidades de la persona.

• Indicar las intervenciones planificadas y el profesional responsable de su implementación.• Identificar el plan para fomentar la adhesión de las personas que tienen dificultad de adherencia

al tratamiento.• Identificar la revisión de los datos.

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5. ETAPAS DEL DISEÑO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

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Según Perkinson (2007), el diseño del plan de intervención individualizado para el tratamiento debe realizarse inmediatamente después de finalizada la evaluación integral de la persona; proceso de evaluación que debe realizarse en la primera etapa8 del tratamiento según las orientaciones técnicas del convenio SENDA-Minsal (SENDA, 2015a).

A continuación se describen las siguientes etapas para el diseño de un plan de tratamiento individualizado (adaptadas de Perkinson, 2007):

Primera etapa: Síntesis diagnóstica y elaboración de un listado de problemas de la persona

Esta etapa corresponde a la reunión que tiene el equipo interdisciplinario después que los profesionales han finalizado las sesiones de evaluación integral de la persona.

En esta reunión el equipo realiza un resumen del estado actual de las necesidades de tratamiento y de los recursos o fortalezas de las personas usuarias. Esta información sirve a los siguientes propósitos:

a. Estado actual se relaciona con la severidad del trastorno de consumo manifestado por la persona, de la presencia de trastornos mentales o físicos comórbidos, de la respuesta de la persona usuaria a tratamientos anteriores (si los hubiere); la información ayudará al equipo a visualizar el tratamiento de la persona respecto de los servicios que éste requerirá y permitirá desarrollar estrategias para abordar las dificultades eventuales para la adherencia al tratamiento.

b. Necesidades de tratamiento: las necesidades de tratamiento detectadas ayudan a visualizar sus metas de tratamiento.

c. Recursos y fortalezas de usuarios y usuarias: el reconocimiento de fortalezas y recursos permitirá a los profesionales rescatar esos recursos para empoderarlo en su proceso de cambio terapéutico y servir de apoyo para las intervenciones terapéuticas.

Según Perkinson, el producto final de esta reunión es la confección de un listado de problemas de la persona usuaria.

Los problemas descritos en ese listado requieren ser específicos y concretos. Según el autor, los problemas debieran ser resumidos en una frase y describir solamente un problema.

Se puede anticipar que en la medida que la persona presente un mayor compromiso biopsicosocial9, el listado contendrá un mayor número de problemas. (Véase en el Anexo N° 2, Ejemplos de problemas específicos).

El listado de problemas guiará al equipo de tratamiento en la determinación de las metas del tratamiento para cada persona.

Segunda etapa: Determinación de las metas del tratamiento de la persona

Las metas son los resultados esperados de un tratamiento (Skinner, 2005); son un enunciado del resultado positivo deseado de los procedimientos (Coombs y Howatt, 2005); y que pueden ser alcanzadas en forma razonable durante la fase activa del tratamiento (Stilen et al., 2007).

8. La que contempla la acogida, contención emocional, diagnóstico integral del problema en los aspectos clínicos del consumo, estado de salud mental y psiquiátrico junto con la valoración de las necesidades de integración social y compromiso biopsicosocial de la persona; abordaje del proceso de desintoxicación inmediato; y profundización de la motivación al cambio y una evaluación del estado de inserción social de la persona usuaria, así como de sus intereses, competencias y habilidades para integrarse socialmente (SENDA, 2015a).

9. “Se refiere a una apreciación de la magnitud de los efectos o consecuencias negativas del consumo de sustancias en las distintas áreas de la vida de las personas que consumen sustancias, y de su entorno” (SENDA, 2015a).

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Perkinson (2007) afirma que las metas deben ser más que la eliminación del problema o la eliminación de la condición patológica; sino que debieran estar dirigidas hacia el aprendizaje de la persona usuaria de comportamientos alternativos funcionales; por lo tanto, las metas deben describir en términos generales lo que se quiere lograr. (Véase el Anexo N° 3, Ejemplo de metas).

Perkinson (2007) sugiere que los profesionales se hagan las siguientes preguntas para identificar las metas del tratamiento:

1. ¿Qué está haciendo la persona que es disfuncional o desadaptativo? 2. ¿Qué necesita hacer de una forma diferente?3. ¿Cómo podemos ayudarle para que se comporte de una forma nueva?

Algunos autores han indicado que los profesionales requieren establecer una jerarquía temporal de las metas enunciadas (metas a corto, a mediano y a largo plazo) (Coombs y Howatt, 2005; Forman y Nagy, 2006). Esta sugerencia está basada en las siguientes razones:

• Existen metas que deben ser alcanzadas en primer término, para que puedan conseguirse otras metas (por ejemplo, una persona desempleada que presenta una descompensación de un trastorno mental comórbido crónico, probablemente tendría dificultades para adherir a un itinerario para incorporarse a un trabajo si no ha modificado primero el patrón de su consumo de sustancias ni ha logrado una compensación de la sintomatología del trastorno mental comórbido).

• En los programas estructurados en etapas, el tratamiento es implementado en fases secuenciales, en las cuales la intensidad y la estructura del tratamiento disminuyen según los progresos del usuario o usuaria (Forman y Nagy, 2006). En estos programas de tratamiento, cada fase secuencial posee metas de tratamiento y los criterios para el paso de una etapa a otra están determinados según el logro de las metas. Se sugiere que cada fase debe ser lo suficientemente flexible en el tiempo para adecuarse a cada persona en particular (en términos de sus avances, retroceso o empeoramiento de su condición de salud).

• Asimismo, dependiendo de las necesidades y de las metas a largo plazo para la integración social de la persona, ésta pueda precisar servicios que no son entregados por el programa de tratamiento y que requieren ser proporcionados en la comunidad como continuidad de los cuidados después del egreso del tratamiento (por ejemplo, continuar en tratamiento médico o médico-psiquiátrico para enfermedades físicas crónicas o trastornos mentales comórbidos crónicos; participar en cursos de capacitación laboral, y apoyo de las redes comunitarias para la obtención de empleo).

Tercera etapa: Definición de los objetivos de tratamiento

Se ha definido a los objetivos como los pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para alcanzar cada meta (Coombs y Howatt, 2005).

Según Perkinson, Jongsma y Bruce (2009), un objetivo es una habilidad específica que la persona debe adquirir para alcanzar una meta10; es un comportamiento concreto. Esos autores afirman que si el enunciado verbal de lo que se quiere lograr es susceptible de ser observado (o medido), es un objetivo; si el enunciado no puede ser observado, es una meta.

Perkinson (2007) sugiere que para definir los objetivos del tratamiento los profesionales se pregunten: “¿Qué necesita hacer el usuario o usuaria para alcanzar esas metas?”.

Objetivos SMARTLa literatura contemporánea acerca del diseño de planes de tratamiento ha sugerido usar el enfoque SMART para la definición de los objetivos terapéuticos.

Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham (Bennett et al., 2011) en el área de la administración o de la gestión, en relación con el diseño de metas y objetivos de la gestión. Posteriormente se introdujo en otros campos, como los tratamientos de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo problemático de sustancias, tratamientos de salud física y la educación.

Aunque Doran y sus colaboradores no diferenciaron entre metas y objetivos (Bennett et al., 2011), en el campo del tratamiento del trastorno por consumo de sustancias es útil hacer esa distinción, debido a que desde una perspectiva biopsicosocial puede entenderse a este trastorno como un problema complejo, multidimensional, con múltiples necesidades de tratamiento en diversas áreas de la vida de la persona. Es decir, pueden determinarse metas en cuanto al patrón de consumo, a las relaciones familiares, a las relaciones interpersonales, a la situación ocupacional, a la salud mental en general y a la salud física del usuario (SENDA, 2015a), respecto a las cuales la persona deberá realizar una serie de acciones o “pasos” (objetivos) en secuencia para lograr cada meta propuesta.

SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennett et al., 2011; NHS, 2006; Pacheco y Lara, 2009; Scottish Mental Health Collaborative, 2010):

(S) Específico: los objetivos requieren ser redactados de una forma específica, deben implicar acciones concretas. Los objetivos específicos permitirán saber qué es lo que se medirá cuando el plan sea revisado.

(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un modo que sea posible medir el logro de los mismos.

(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que la persona puede dar gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese objetivo debe estar bajo su control.

(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, ¿podrá alcanzar ese objetivo?(T) Limitado en el tiempo: todos los objetivos deben indicar el tiempo en el cual se espera que

sean alcanzados. Cuando los objetivos tienen un límite temporal definido, se fomenta la autoeficacia de la persona cuando los alcanza. Todo plan de intervención debe ser revisado en forma continua, por lo tanto, se requiere

determinar un tiempo razonable en el que se espera que el objetivo sea alcanzado.

Véase en el Anexo N° 4, Ejemplos de objetivos SMART y objetivos que han sido reformulados de acuerdo al enfoque SMART.

Cuarta etapa: Elección de las intervenciones de tratamiento

Respecto a la elección de los métodos de intervención o de tratamiento, los autores en los países anglosajones y en España proponen diversos enfoques y técnicas validados empíricamente, que han probado ser eficaces en el tratamiento de personas con diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias (APA, 2010; Becoña y Cortés, 2008; COPOLAD, 2014; NICE, 2008, 2011a y b; NQF, 2008; Pascual, Guardia, Pereiro y Bobes, 2013; Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009; The National Clinical Guideline Centre, 2010; Tirado, 2008).

Sin embargo, el equipo también puede proponer -basados en la experiencia y en las preferencias de los profesionales- el uso de intervenciones que no están validadas empíricamente.

Con independencia que el equipo elija o no enfoques y técnicas de tratamiento validados empíricamente, estos debe ser adaptados a cada persona en particular a la luz de sus circunstancias particulares, su identidad cultural, sus fortalezas y sus vulnerabilidades (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).10. Y dependiendo de la meta, la persona usuaria podría requerir aprender o desarrollar habilidades en una secuencia de aprendizajes.

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Al momento de elegir el enfoque y las técnicas de intervención, el equipo profesional debiera tener en consideración lo afirmado por Uriargi (en Becoña y Cortés, 2011, p. 146):

“La cuestión es cómo conocer cuál es el recurso terapéutico más apropiado para determinado problema; cómo reconocer cuál es perfil del afectado que se adaptaría mejor a determinada línea de intervención; cómo apreciar tempranamente que la elección terapéutica adoptada es la más conveniente a ese caso. La solución consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y debatir las evidencias alcanzadas…”.

Quinta etapa: Registro del plan de tratamiento

La última etapa en el diseño de un plan de tratamiento individualizado es el registro escrito del mismo.

No hay consenso en la literatura acerca de un formato único para el registro del plan de tratamiento11; de todos modos, con independencia del método de registro usado, este debe permitir la revisión fácil del plan, el seguimiento del caso y la evaluación periódica del plan de tratamiento.

Véase en el Anexo N° 5, Formatos para el registro del plan de tratamiento.

Red de apoyo y plan de tratamiento individualizado

La investigación ha mostrado que el apoyo social de familiares o amigos es un factor que contribuye a la adherencia al tratamiento y que la persona necesita de dicho apoyo para consolidar los cambios en su comportamiento después de finalizado el tratamiento (NIDA, 2012; Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003b, 2008).

Esto implica que el equipo profesional no solo requiere comprometer a la red de apoyo de la persona en el tratamiento (Miller, 1995, 1999) sino que, además de indagar las metas de esa red para el tratamiento del individuo, es probable que se requiera intervenir para que esos otros significativos desarrollen habilidades para apoyar los cambios de la persona, o alteren pautas de comportamiento que pueden interferir con sus progresos, o ser un factor de riesgo para las recaídas en el patrón de consumo que ha llevado a la persona o a su familia a buscar tratamiento.

Desde esta perspectiva, sería necesario lo siguiente:

a. Mediar la negociación o acuerdo respecto a las metas del tratamiento de la persona usuaria y de su red de apoyo cuando no hay coincidencia en esas metas, especialmente en lo que se refiere al patrón de consumo (disminución del consumo frente a abstinencia) (Miller, 1995).

b. Incorporar en el plan de tratamiento los comportamientos que la red de apoyo implementará, o las intervenciones terapéuticas en las cuales participará para apoyar el cambio de conductas de la persona.

c. Registrar la realización y el seguimiento de la derivación asistida de la red de apoyo a la red de salud que corresponda, cuando en la evaluación integral del usuario o usuaria los profesionales se percatan de la presencia de problemas de salud mental o de salud física no tratados en ese otro significativo.

11. Incluso existe un software para el registro del plan de tratamiento, “SMART Treatment Plan” (University of Maryland and Alcohol and Drug Abuse Administration, 2012).

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6. SUGERENCIAS PARA EL DISEÑO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO CENTRADO EN LA PERSONA

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La literatura acerca del uso del enfoque SMART para el diseño de objetivos terapéuticos de personas en tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias da especial énfasis al uso de estrategias para comprometerlas con el plan de tratamiento y para fomentar su adherencia al tratamiento (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009; MHC, 2012; NHC, 2006; Redding, 2014; Scottish Mental Health Collaborative, 2010).

Por ejemplo, Redding (2014) describe una serie de estrategias que han mostrado ser efectivas para comprometer a las personas en tratamientos de salud mental y de salud física:

• Entregar información individualizada (“a la medida”) y personalizada, para ayudar a la persona a entender y afrontar su condición de salud. Esta información debe referirse a los aspectos médicos, al impacto emocional, social y financiero de la condición de salud.

• Otorgarles oportunidades para que realicen preguntas y reciban respuestas que puedan comprender.

• Otorgar acceso a la información, suministrada en un lenguaje coloquial.• Aconsejarlas acerca del manejo de su condición de salud y asesorarlo para el uso de sus

habilidades en la conducción de aquella.• Entregar información de todas las opciones de tratamiento, sus riesgos y beneficios, y fomentar

su participación en la elección del tratamiento más apropiado a su estilo de vida, circunstancias, valores y preferencias12.

• Permitir que la persona tenga acceso a su ficha clínica para la entrega de mayor información y revisión de las metas.

En la literatura revisada acerca del diseño de planes de tratamiento individualizados se describen las tareas del equipo de tratamiento para el diseño del plan, pero no se visibiliza la participación de la persona usuaria en ese proceso; excepto cuando hace uso de su derecho a tomar una decisión informada y decidir si participa o no en el tratamiento propuesto13.

Como se indicó más arriba, el consumo problemático de drogas o alcohol es un problema complejo, en el cual están afectadas en menor o mayor medida diversas áreas de la vida de la persona; y el tratamiento requiere ser más amplio que el logro de la abstinencia de la sustancia consumida (NIDA, 2012). ¿Podemos estar seguros que al término de la evaluación integral las personas han problematizado todas sus necesidades de cambio personal y relacional, que sí han sido percibidas por los profesionales? Y si las han problematizado, ¿están decididas a realizar cambios en su comportamiento (“preparación”; Prochaska y DiClemente, 2005), o están experimentando ambivalencia14 (Miller y Rollnick, 2013).

Por otro lado, si una persona está decidida a realizar cambios en su estilo de vida y está dispuesta a seguir las sugerencias del equipo de tratamiento, ¿cómo se posicionará respecto a su rol en el proceso de tratamiento?: como un receptor pasivo, complaciente con el equipo, que participa en diversas intervenciones y atribuye sus logros al equipo de tratamiento; o como una persona que colabora activamente, que propone iniciativas y que se considera gestora de sus logros en el tratamiento.

La posición que asumirá la persona usuaria respecto a su papel en el proceso de tratamiento, dependerá principalmente de cómo el equipo profesional defina su rol (NESTA, 2013). Como el proceso de recuperación requerirá más tiempo que la duración establecida en el programa de tratamiento, y continuará después de su egreso formal del mismo, es conveniente que el equipo de tratamiento posicione la persona usuaria (y a su red de apoyo) como la gestora de sus cambios.

En esta sección se entregarán sugerencias metodológicas para el diseño de un plan de tratamiento centrado en la persona y para la coconstrucción de objetivos terapéuticos -según el enfoque SMART- para el alcance de las metas del tratamiento.

12. Es decir, se provee la oportunidad a la persona para que tome decisiones informadas.13. El derecho de la persona a tomar esa decisión informada implica evidentemente un gran avance en el reconocimiento de los derechos de las

personas a tomar decisiones respecto a los cuidados de su salud.14. Y si la persona no resuelve la ambivalencia, es probable que no adhiera a las acciones (intervenciones) propuestas.

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La implementación de estas sugerencias implica integrar técnicas de la entrevista motivacional (en los procesos de “focalizar”, “evocar” y “planificar”; Miller y Rollnick, 2013)15 y de la terapia centrada en soluciones16 (Berg y Reuss, 1998; DeJong y Berg, 1998; de Shazer et al., 2007; MacDonald, 2007; SFBTA, 2013).

6.1 PLAN DE TRATAMIENTO CENTRADO EN LA PERSONA

Puede definirse del siguiente modo a un plan de tratamiento centrado en la persona:

“[…] está basado en el aprendizaje a través de la acción compartida, acerca de encontrar soluciones creativas en lugar de acomodar a las personas a compartimentos pre-establecidos, resolver los problemas y trabajar en conjunto para crear un cambio en la vida de la persona, en la comunidad y en las organizaciones”. (Sanderson, 2000; en Dowling et al., 2006, p. 3) 17.

La filosofía que subyace a este modo de trabajar con las personas puede ser resumida del siguiente modo:

“Es un proceso de diseño [de un plan] que coloca a la persona en el centro, y que deliberadamente implica un cambio de poder hacia ella, y que puede ayudarla a recuperar algo de la libertad que muchos de nosotros damos por hecho”. (Parley, 2001; en Dowling et al., 2006, p. 4).

La investigación de meta-análisis de la alianza terapéutica y su impacto en la adherencia de las personas al tratamiento y en el éxito del proceso psicoterapéutico, ha recalcado el rol destacado y consistente de una alianza terapéutica sólida entre el usuario o usuaria y el profesional que provee el tratamiento (Norcross, 2010).

El constructo de alianza terapéutica usado en esa investigación de meta-análisis es el de Arthur Bordin (Norcross, 2010), investigador que distinguió tres componentes de la alianza terapéutica (Corbella y Botella, 2003):

a. Vínculo positivo: definido como el establecimiento de una relación caracterizada por confianza y aceptación mutua.

Krauss et al. (2011), en una investigación nacional que estudió las similitudes y diferencias entre la percepción de la alianza de los profesionales y personas usuarias, reportan lo siguiente acerca de la percepción de ellos:

Reciprocidad afectiva y expresión emocional: usuarios y usuarias esperaban que el terapeuta fuera gentil, aceptador, no agresivo, sin prejuicios, cálido y empático. Al inicio del tratamiento, esas características tuvieron un rol importante en la elección del terapeuta y la decisión de seguir o no en terapia después de la primera sesión.

Aceptación, confianza y comprensión: que los usuarios y usuarias mencionaron a menudo como un buen prerrequisito para una buena relación a la aceptación del terapeuta; esto incluía el sentimiento de no ser criticados por el terapeuta.

Las personas en tratamiento describieron a la alianza y a sus componentes como un fenómeno que se desarrolla y cambia a lo largo del proceso de la terapia. En las fases iniciales de la terapia, destacaron la habilidad del terapeuta para comunicar emociones y la reacción emocional recíproca. Esos intercambios de respuestas afectivas fueron analizados como indicadores de vínculo emocional positivo. Fue considerado importante la expresión de las emociones de la persona usuaria, pero la autorevelación de emociones por parte del terapeuta no fue destacado por ellos en las primeras fases del tratamiento.

La literatura acerca de los programas de tratamiento/intervención que implican la evaluación diagnóstica de las personas como un requisito previo para el diseño del plan de tratamiento/intervención, ha sugerido que los profesionales pueden iniciar la construcción de un vínculo terapéutico positivo en las entrevistas semiestructuradas de evaluación al hacer uso de las estrategias de comunicación OARS de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick (2013).

El uso de esas estrategias supone que el o la profesional ha asumido una postura de “no saber” o de “ignorancia del terapeuta” en los intercambios con la persona usuaria (Anderson y Goolishian, 1996; DeJong y Berg, 1998). El profesional busca indagar en las narrativas de la persona entrevistada cómo vive y entiende su vida, cómo da sentido a su experiencia y cómo la organiza. Para alcanzar este objetivo, quien entrevista fomenta un espacio relacional, dialogal, asumiendo una posición de ignorancia; es decir, no conoce por anticipado el mundo de significados del usuario o usuaria y solo puede tener acceso a ese mundo a través de preguntas (abiertas).

DeJong y Berg (1988, p. 9) describen de la siguiente forma esa posición del o la entrevistadora:

“Si […] usted desea colocar a sus usuarios en la posición de ser expertos respecto a sus propias vidas, tiene que saber cómo dejar a un lado su propio marco de referencia lo más que sea posible y explorar el de sus usuarios. En otras palabras, debe aprender cómo adoptar la postura de no saber. […] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco de referencia experto) el significado de las experiencias y acciones del usuario. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones y explicaciones del usuario”.

b. Acuerdo en las metas o en los objetivos del tratamiento: es decir, el terapeuta y la persona usuaria necesitan estar de acuerdo acerca de lo que la persona desea conseguir en el tratamiento.

Este documento tiene relación con este elemento de la alianza terapéutica y se describirán diversas estrategias para negociar las metas del tratamiento y coconstruir objetivos terapéuticos SMART.

c. Acuerdo en las tareas del tratamiento: este componente se refiere a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso terapéutico.

Y la literatura, como se ha mencionado más arriba, ha sugerido que el o la terapeuta requiere individualizar los métodos o las tareas del tratamiento según las circunstancias y características particulares de cada usuario o usuaria (Bleuter, Moleiro y Penela, 2004; Norcross, 2010; Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).

Se sugieren los siguientes pasos para iniciar el diseño de un plan de tratamiento centrado en la persona, los cuales están representados aquí en la forma de un árbol para la toma de decisiones de las intervenciones del profesional, según el discurso del usuario o usuaria en respuesta a la proposición de los profesionales (retroalimentación a la persona usuaria):

15. Véase en el Anexo N° 6, Definición de los Procesos de la Entrevista Motivacional.16. Enfoque terapéutico que propone diversas estrategias para comprometer a la persona usuaria en la coconstrucción de objetivos terapéuticos

SMART. Desde el punto de vista metodológico, es posible integrar las técnicas de la entrevista motivacional y de la terapia centrada en soluciones, ya que comparten supuestos epistemológicos similares acerca del cambio de comportamientos (Dickerson, 2010; Feixas y Botella, 2004; Lewis y Osborn, 2004).

17. En la literatura de salud mental, centrado en el usuario tiene relación con el empoderamiento e inclusión del usuario (Dowling et al., 2006).

24 25

Entrevistas de evaluación integral

Síntesis diagnóstica

Retroalimentación a la persona usuaria: problemas y recursos observados; proposición de metas terapéuticas

¿Qué piensa de esto?

Discurso de cambio movilizador Discurso de cambio preparatorio Discurso de statu quo o de “discordancia”

Co-construcción de objetivos terapéuticos SMART para esa meta

Intervenciones para la resolución de la ambivalencia

Estrategias para “rodar con la resistencia” y para negociar una meta aceptable

para la persona usuaria

Discurso de cambio movilizador Discurso de cambio movilizador

Co-construcción de objetivos terapéuticos SMART para esa meta

Co-construcción de objetivos terapéuticos SMART para esa meta

En las páginas siguientes se describen los pasos para el inicio del diseño del plan de tratamiento centrado en la persona.

Paso 1: Síntesis diagnósticaEl equipo de tratamiento se reúne para compartir su apreciación profesional acerca de la persona usuaria (síntesis diagnóstica) y elabora el listado de problemas y de sus recursos y fortalezas.

También define las metas del tratamiento para los distintos problemas determinados en la evaluación integral y las jerarquiza en el tiempo.

El equipo además puede conversar acerca de los objetivos terapéuticos que la persona usuaria requeriría actuar para alcanzar las metas definidas, e igualmente puede reflexionar sobre las intervenciones y actividades terapéuticas que sería adecuado implementar para facilitar el logro de los objetivos y el alcance de las metas terapéuticas.

Sin embargo, ¿los profesionales pueden asegurar de antemano que las personas estarán de acuerdo con las metas que ellos como “expertos”18 consideran que son las más pertinentes para ellas?, ¿concuerdan esas metas con la motivación intrínseca de la persona usuaria (Miller y Rollnick, 2013), es decir, con sus propias metas para el tratamiento?

Se sugiere que el equipo de tratamiento desarrolle un plan estratégico19 para la devolución al usuario o usuaria de sus observaciones y conclusiones de la evaluación integral (“retroalimentación”, Miller, 1982/2008, 1995), además de las metas sugeridas para éste.

Paso 2: Retroalimentación a la persona usuaria

La “retroalimentación” consiste en que el equipo profesional, representado por uno o dos de sus miembros, informa resumidamente a la persona usuaria de las observaciones diagnósticas (problemas observados, recursos y fortalezas) y las metas que el equipo propone para el tratamiento.

A continuación, el profesional pregunta al usuario o usuaria: ¿qué piensa de esto?20.

Su respuesta permitirá tener acceso a su discurso de cambio acerca de las distintas metas propuestas por los profesionales (“discurso de cambio movilizador”, “discurso de cambio preparatorio”, o “discurso de “statu quo” o “discordancia”; Miller y Rollnick, 2013).

El paso siguiente estará determinado por el discurso de cambio del usuario o usuaria relacionado con cada meta definida por los profesionales:

a. Discurso de cambio movilizador: la persona está de acuerdo con la meta propuesta por el equipo; y su discurso indica que está dispuesta a realizar acciones o ya ha iniciado acciones para alcanzar la meta.

Con esta persona los profesionales pueden iniciar el proceso de coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART para el logro de esa meta.

b. Discurso de cambio preparatorio: el usuario o usuaria está de acuerdo con la meta propuesta por el equipo, pero su discurso de cambio denota ambivalencia21, expresada generalmente en términos de deseos o necesidades22.

De acuerdo a Miller y Rollnick (2013), los profesionales requieren implementar estrategias para que ese discurso de cambio se convierta en discurso de cambio movilizador, antes de iniciar la coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART.

Es poco probable que una persona se comprometa con un plan de acción para el logro de metas del tratamiento, si no ha resuelto su ambivalencia respecto a esas metas.

c. Discurso de statu quo o discordancia: es decir, el usuario o usuaria no está de acuerdo con la meta propuesta por el equipo profesional.

Miller y Rollnick (2013) sugieren que los profesionales usen estrategias para “rodar con la resistencia” para negociar una meta con la persona usuaria (estas estrategias tienen como objetivo evitar el deterioro del vínculo terapéutico positivo desarrollado hasta el momento.

Paso 3: Intervenciones según el discurso de cambio de la persona usuariaCon el objetivo de fomentar un vínculo terapéutico positivo con el usuario o usuaria, y su compromiso con su cambio de comportamientos, se sugiere la siguiente secuencia de trabajo:

1° Inicie la coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART para aquellas metas respecto a las cuales el usuario o usuaria ha enunciado discurso de cambio movilizador.

Se sugiere solicitarle que establezca una jerarquía de importancia de esas metas.2° Luego, aborde las metas para las cuales presenta discurso de cambio preparatorio, e inicie

la coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART cuando la persona verbalice discurso de cambio movilizador.

3° En último lugar, focalícese en las metas para las cuales la persona ha emitido discurso de cambio de statu quo o discordancia.

Como puede observarse, este proceso puede requerir más de una sesión de trabajo.

Véase en el Anexo N° 7, Intervenciones para el discurso de cambio preparatorio y para el discurso de statu quo o de discordancia.

18. “Expertos”, porque tienen conocimiento y experiencia en el tratamiento de personas con consumo problemático de drogas o alcohol (Art. 14°: El establecimiento deberá contar con personal idóneo, con conocimiento y experiencia en el tema y en número suficiente para llevar adelante, adecuada y permanentemente, los programas terapéuticos y de rehabilitación. Dto. 4, Minsal, 2010).

19. Estratégico, en el sentido que debiera considerarse la respuesta a la influencia social de la persona usuaria para el diseño de ese plan (Bleuter, Moleiro y Penela, 2004; Norcross, 2010).

20. Una pregunta clave, ya que sitúa a la persona usuaria como evaluadora de las conclusiones y sugerencias del equipo profesional21. Contemplación (Prochaska y DiClemente, 2005). 22. Por ejemplo, “Desearía sentirme más en confianza con las personas”, “Me gustaría encontrar un trabajo mejor, pero no creo que lo encuentre,

ya que sé que no tengo mucha educación (Miller y Rollnick, 2013).

26 27

6.2 COCONSTRUCCIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SEGÚN EL ENFOQUE SMART

La literatura acerca de la coconstrucción de objetivos terapéuticos según el modelo SMART u objetivos “bien formulados”, propone diversas estrategias de conversación con la persona que facilitan lo siguiente:

a. Involucrarla como protagonista de su proceso de cambio terapéutico, en lugar de situarla como receptora pasiva de las sugerencias y las intervenciones de los profesionales (DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013).

b. Fomentar en él o ella una proyección hacia el futuro, lo cual promueve expectativas positivas u optimismo acerca del resultado de sus acciones (Duncan, Miller y Sparks, 2004; Frank, 1982/1988).

c. Que la persona piense/imagine -desde su propia perspectiva- los verificadores de logro de los objetivos terapéuticos (comportamientos específicos que puedan ser observados y cuantificados).

d. Indagar si ya ha realizado cambios que lo acercan hacia la meta deseada, cuantificar esos cambios, e indagar acerca de las acciones realizadas.

e. Si el usuario o usuaria aún no ha iniciado acciones, conversar acerca de qué acciones lo ayudarían a lograr la meta y cuándo las iniciaría (Miller y Rollnick, 2013).

Por medio de una conversación hipotética con dos personas usuarias, se revisarán las estrategias sugeridas por la literatura:

Ejemplo 1Meta: Aprender habilidades para disminuir su consumo de alcoholProfesional (P): Entonces, don Juan, usted me dice que lo más es importante para usted es aprender habilidades para disminuir su consumo de alcohol.Usuario (U): Sí… el alcohol me ha hecho mucho daño, y he perdido mucho.

P: ¿Qué será distinto para usted si aprende habilidades para disminuir su consumo de alcohol?23.U: Todo estaría mejor… mucho mejor… [respuesta muy amplia, vaga, no describe comportamientos

específicos que puedan ser observados y cuantificados].P: Las cosas mejorarían para usted (reflejo).U: Creo que casi todo mejoraría…P: ¿Qué estará haciendo usted en forma diferente si aprende habilidades para reducir su consumo de

alcohol?24.U: Me juntaría menos con mis amigos… y volvería temprano a la casa después del trabajo…P: Si entiendo bien, dedicaría más tiempo a su familia… (conjetura empática).U: Sí, y como andaría bueno y sano, podríamos conversar con mi señora en lugar de discutir…P: Es decir, estaría sobrio y conversaría amigablemente con su señora… (reflejo).U: Sí, porque a ella no le gusta que yo llegue a la casa un poco pasado de copas… usted entiende…P: Es decir, habría más días en la semana en los cuales usted estaría sobrio, dedicaría más tiempo a

conversar con su señora y esas conversaciones serían armoniosas… (resumen).U: Sí…

P: Entonces, usted y su señora25 podrán darse cuenta que usted está aprendiendo habilidades para reducir su consumo de alcohol, si:

- Regresa a la casa temprano después del trabajo. - Está sobrio cuando regresa a su casa. - Conversa con su señora. - Las conversaciones son armoniosas.U: Sí…P: Le voy a preguntar algo que le puede sonar extraño; imagine una escala de 1 a 10 [el profesional

dibuja una línea], donde 1 es llegar tarde a la casa, ¿qué número sería llegar temprano a la casa para usted?...26.

U: Un 8… porque hay días en que podría atrasarme…P: Actualmente, ¿qué número representa el horario en que usted está llegando actualmente a su casa?...U: Para serle sincero, un 4… usted sabe, a veces cuesta decirle que “no” a los amigos…P: ¿Qué cosas ha hecho para estar actualmente en un 4 y no en 2 o en 1?...27.U: Me ha costado… es que mis amigos son muy insistentes… me avergüenza un poco decirle cómo lo he

hecho… les he mentido y les he dicho que la vieja está enferma y tengo que ir a cuidarla…P: Y no se ha sentido bien consigo mismo, porque ha tenido que mentirles… (conjetura empática).U: Sí… yo debiera ser capaz de decirles “no” a mis amigos sin tener que recurrir a excusas y a mentiras…P: Y se sentiría bien consigo mismo si fuera capaz de comunicar a sus amigos lo que usted verdaderamente

siente o piensa… (conjetura empática).U: Sí…P: Entonces, si entiendo bien, “comunicar a sus amigos lo que usted verdaderamente siente o piensa”, es

una habilidad que lo ayudará a regresar temprano a su casa y a estar sobrio…U: Sí…P: Si pensamos en una escala de 1 a 10 [el profesional dibuja nuevamente una línea], donde 1 es dar

excusas y mentir a sus amigos en lugar de comunicarles lo que usted verdaderamente siente y piensa y 10 es sentirse bien consigo mismo porque es capaz de comunicar lo que siente y piensa, ¿en qué número se encuentra usted actualmente?

U: Un 2… es que siempre me ha costado decir que “no”…P: ¿Qué se imagina que podría comenzar a hacer para comunicar a sus amigos lo que verdaderamente

siente y piensa?U: No se me ocurre nada… es que siempre he sido así…P: Existen diversas técnicas que las personas podemos aprender para comunicar a los demás lo que

verdaderamente sentimos y pensamos… y sentirnos bien con nosotros mismos…28.U: ¿Y usted puede enseñarme esas técnicas?P: Sí, acá en el centro tenemos unas sesiones de grupo, en las cuales nuestros usuarios y usuarias

aprenden esas técnicas29…U: ¿Y cuándo puedo comenzar?P: Antes de responderle, permítame hacer un breve resumen de lo que hemos conversado hasta aquí: en

la medida que usted aprenda a comunicar a otras personas lo que verdaderamente siente y piensa, sus

25. Adviértase como se está introduciendo a un otro significativo como testigo de los cambios realizados por la persona usuaria. 26. El uso de esta pregunta de escala ayuda a la persona usuaria a pensar en términos cuantitativos y posibilita obtener una medición, desde su

punto de vista, del comportamiento deseado.27. Esta pregunta ayuda a la persona usuaria a pensar en lo que ha logrado hasta el momento, lo cual fomenta su sentimiento de autoeficacia

(Miller y Rollnick, 2013).28. Como el comentario de la persona usuaria indica que no sabe cómo actuar en forma asertiva, el profesional hace referencia a una actividad

terapéutica que podría serle útil. Obsérvese que se abstiene de decirle algo como: Don Juan, lo que usted necesita es aprender asertividad y tiene que asistir a sesiones para aprender a ser asertivo.

29. Competencia actuar con asertividad (una de las competencias que favorecen la integración social) (SENDA, 2014).

23. Adviértase que el profesional pasa por alto el comentario de la persona usuaria acerca de los daños que le ha ocasionado el consumo de alcohol, y se centra en lo que la persona puede obtener al alcanzar la meta propuesta. Es obvio que la persona ya ha problematizado el consumo de alcohol, y es probable que se haya referido a esos daños en las entrevistas de evaluación integral. Si el profesional se enfocara en ese comentario, usaría muchos minutos en conversar acerca del problema de la persona usuaria, y es probable que perdiera de vista el objetivo de esta entrevista: construir posibilidades o soluciones para el problema, e indagar acerca de cuánto ha progresado desde el momento en que ingresó a la primera etapa del tratamiento.

24. El objetivo de esta pregunta es ayudar a la persona usuaria a pensar en términos concretos que comportamientos suyos le ayudarán a notar que la situación ha mejorado.

28 29

amigos por ejemplo, además de sentirse bien consigo mismo, podrá llegar temprano a la casa, estará sobrio, y podrá dedicarle tiempo a su familia…

U: Sí…P: Entonces usted y nosotros nos daremos cuenta que su participación en esas sesiones de grupo

[actividad] en las cuales podrá aprender a comunicar a otras personas lo que verdaderamente siente y piensa [objetivo terapéutico], lo estará ayudando porque se sentirá bien consigo mismo, llegará más veces temprano a la casa y estará sobrio [verificadores de logro]… [El profesional puede escribir esto en la planilla del plan de tratamiento individualizado de don Juan].

U: Sí… ¿Cuándo puedo comenzar a asistir a esas terapias?P: Esta misma semana, porque esa es una actividad que realizamos todas las semanas en nuestro centro…U: Qué bueno, ¡porque puchas que lo necesito!P: ¡Y será un agrado para nosotros poder ayudarlo!... Ahora permítame que le haga otra pregunta;

usted me dijo que al llegar temprano a la casa, sobrio, podría conversar con su señora en una forma armoniosa…

U: Sí…P: Usted también me dijo que en una escala de 1 a 10 que representa el horario en que llega a la casa,

estaba llegando un “4”, es decir, ha habido diversas veces en las que ha llegado temprano y sobrio a la casa…

U: Sí…P: ¿Cómo ha sido la relación con su esposa esos días?...U: Más o menos no más… aunque no hemos peleado porque como he estado sobrio, no le hecho caso…P: ¿Cómo así don Juan?...U: Sí, porque aunque he llegado temprano, la vieja me ha pescado poco… con su típica cara de indiferencia…

y usted sabe, típico de las mujeres… siempre se acuerdan de los errores que uno comete, y no pescan las cosas buenas que uno hace…

P: ¡Qué interesante don Juan!... porque lo que me está contando tiene que ver con la sugerencia del equipo que usted y su señora necesitan “Aprender habilidades para hacer de la relación de pareja una relación armoniosa y satisfactoria para ambos” [meta]…30.

U: Sí, lo necesitamos… porque no me gustaría tener que separarme…P: Y su señora también ha dicho, en las entrevistas que ha tenido con la asistente social, que no le

gustaría tener que separarse de usted… Para ambos su relación matrimonial es importante y quieren mantenerla…

U: Sí…P: ¿Le parece que acordemos un horario para que podamos reunirnos los tres -usted, su señora y yo- para

que podamos conversar acerca de esto, y pensar en la mejor forma en que podríamos ayudarlos?...31.U: Si quiere hace pasar a mi señora y le pregunta, ya que vino conmigo hoy día, y me está esperando…P: ¡Excelente, don Juan!... La voy ir a buscar…

Ejemplo 232

Meta: Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocaína y alcoholPsicólogo (P): Don Pedro, lo hemos citado con la asistente social a esta reunión para conversar de varias

cosas que consideramos muy importantes.Asistente social (AS): Sí don Pedro, usted se ha reunido a solas conmigo y con el psicólogo, para conversar acerca

de su vida actual, de su pasado, y de lo que usted espera para su futuro. Y este es el momento para que nosotros le informemos lo que hemos observado y las conclusiones a las cuales hemos llegado, respecto a lo que tenemos que hacer, usted junto a nosotros, para que usted logre lo que nos ha contado que es importante para usted (encuadre para la reunión).

P: Don Pedro, usted ha permanecido 2 meses en el CTA, y hemos observado que se ha esforzado en lograr lo que se propuso en su plan de cambio para estos 2 meses en el CTA33… Hemos conversado que esto le ha costado mucho esfuerzo… que estuvo a punto de rendirse… pero ha perseverado a pesar de las dificultades… y ha logrado permanecer 2 meses en el CTA (reconocimiento).

U: Sí, don XXX, estuve a punto de mandar todo al carajo… disculpe señorita… pero esa es la verdad… Yo estaba acostumbrado en el módulo a consumir cuando había… y casi siempre había… Y en la carreta las cosas son bien distintas a lo que ocurre en este CTA…

AS: ¿Cómo así, don Pedro? (invitando a elaborar).U: Sí, porque en la carreta yo no era un Perkins… ¡Puchas que me costó esto de servir la comida a

los compañeros… y más encima lavar la loza! En el módulo, cuando uno quiere quedar bien con el funcionario, toma una escoba y hace como que barre por aquí o por allá… pero acá, la cosa es distinta… si usted tiene que barrer, tiene que hacerlo bien… Además, cuando uno tiene un problema con un compañero… y aquí hay compañeros bien complicados… he aprendido que no puedo mandarlos a la cresta… disculpe señorita… y ¡puchas que me ha costado!, usted sabe que no soy de genio fácil… “malas pulgas” me decían en el barrio y en la casa...

P: Por lo que usted nos cuenta don Pedro, no ha sido fácil estar aquí… pero al parecer ha aprendido varias cosas que antes no practicaba… (reflejo y conjetura empática).

U: Así es no más… es que estar aquí en la terapéutica es distinto a estar en el módulo… Como usted ha tenido la suerte de no estar preso, no conoce cómo es vivir en la ley de la selva… usted se acostumbra y se aviva… o lo va a pasar muy mal… y yo no lo pasaba mal en el módulo… usted me entiende…

P: Cuando usted ingresó al CTA, nos dijo que lo que usted quería lograr era dejar de consumir drogas, recuperar a su familia, y no volver a caer preso, porque esta es su segunda condena…34.

U: Sí, porque por culpa de la droga me he metido en muchos problemas… no pescaba a mi señora ni a mis hijos… usted sabe, por culpa de la adicción tuve que salir a robar… aunque la segunda condena, esta que estoy cumpliendo, fue un puro accidente no más… yo ni siquiera estaba metido en la casa, estaba afuera aguaitando… usted sabe… pero el juez dijo que yo era cómplice y reincidente… y aquí estoy…

AS: E imaginamos que lo que usted desea conseguir, dejar de consumir drogas, recuperar a la familia y mantener su libertad cuando cumpla esta condena, son motivaciones muy importantes para usted, ya que ha hecho esfuerzos para mantenerse en el CTA durante estos dos meses, a pesar de las dificultades… (reconocimiento).

U: Sí señorita… es que yo no soy malo como cree la otra señorita psicóloga [Área técnica], o mi señora… toda la culpa la tiene la droga…

P: Para usted el consumo de drogas se convirtió en un gran problema… (reflejo).U: Sí… pero estar aquí me ha ayudado a mejorarme… ¡imagínese!... dos meses sin consumir… a veces

pienso que ya me he curado…AS: Don Pedro, esta reunión tiene el objetivo de contarle lo que hemos observado en usted, y lo que

creemos que tenemos que hacer en los próximos meses para ayudarlo a conseguir lo que usted desea (responsabilización y fomento de la autonomía).

30. Adviértase que el profesional no indaga acerca de los errores que ha hecho el usuario, sino que propone otra meta. 31. Evidentemente se requiere conversar con la pareja para coconstruir objetivos terapéuticos y determinar los verificadores de logro de la

eventual terapia de pareja. 32. Conversación hipotética con un usuario infractor de ley que ha ingresado en forma voluntaria a un centro de tratamiento del convenio

SENDA-Gendarmería en el subsistema cerrado de Gendarmería.

33. En el convenio SENDA-Gendarmería, antes de ingresar a tratamiento en un módulo segregado, los usuarios participan en un pretratamiento motivacional efectuado en un taller grupal (Pacheco y Lara, 2009). Cuando los usuarios ingresan al tratamiento en el Centro de Tratamiento de Adicciones (CTA), la primera intervención con el usuario -después que ha firmado los consentimientos informados (aceptación de los derechos y deberes descritos en el reglamento del CTA y autorización para el screening de orina- es el desarrollo de un plan de cambio (Miller, 1995) para el primer mes en tratamiento.

En el convenio SENDA-Gendarmería se usa el screening de orina al azar durante el tratamiento de los usuarios (NIDA, 2006); esto tiene dos objetivos: asegurar que los usuarios en tratamiento no incurran en una falta grave al reglamento penitenciario y fomentar la autoeficacia de los usuarios al resultar negativo el screening.

34. Obsérvese como los profesionales mantienen el foco de la entrevista Devolución de la evaluación integral y Plan de tratamiento individual.

30 31

U: Soy todo oídos… usted sabe… lo único que quiero es puro recuperarme…AS: Considerando los problemas que hemos observado que usted tiene, creemos que si quiere lograr

lo que se propone -dejar de consumir drogas, recuperar a la familia y mantener su libertad cuando cumpla esta condena- hay bastante trabajo que hacer… y no será fácil…

P: [Describe diversos problemas observados en el usuario. Y luego enuncia 4 metas para el usuario, la primera de las cuales es “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocaína y alcohol”].

AS: ¿Qué piensa de esto don Pedro?U: ¡Puchas, parece que tengo hartos problemas!...P: Pero parece que usted ya había pensado en algunos de ellos, ya que nos dijo que le gustaría que lo

ayudáramos a dejar de consumir droga, a recuperar a sus hijos y a aprender un oficio (reflejo).U: Sí, pero yo no había pensado en todo los que ustedes me están diciendo.AS: ¿Cuál considera que es el problema más importante del que debemos ocuparnos primero? (Miller y

Rollnick, 2013; Prochaska y DiClemente, 2005).U: La droga… la pasta base… me tenía destruido… ¡pero el alcohol!, no creo que sea adicto, ya que lo

controlo… acá en el módulo consumí poca chicha… como que hasta me olvidé del alcohol… […]P: Entonces don Pedro, si entiendo bien, lo más importante para usted, por ahora, es “Dejar de consumir

pasta base”, “Recuperar a sus hijos”, y “Descubrir en qué le gustaría trabajar” (resumen; e implicación que en el futuro podrían surgir nuevas metas).

U: Sí.P: Conversemos primero acerca de “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base” (invitando

a elaborar).U: Sí, lo de la pasta está bien, porque yo no tengo problemas con el alcohol…AS: ¿Qué sería distinto para usted si aprende habilidades para dejar de consumir pasta base?U: Todo cambiaría, las cosas estarían mejor, mucho mejor… (respuesta muy amplia, vaga).AS: Las cosas serían distintas y serían una mejoría para usted (reflejo).U: Todo sería distinto… todo mejoraría… Sería un nuevo Pedro…P: ¿Qué estaría haciendo usted en forma diferente al aprender habilidades para dejar de consumir

totalmente pasta base?U: Ya no andaría pensando en la pasta… no me dolería la guata… no andaría ‘psicoseado’… no me metería

en problemas…P: Entiendo, la necesidad de consumir pasta base no andaría rondando por su mente a cada rato… los

craving disminuirían… (reflejo).U: Sí… aunque eso cuesta… porque soy muy drogadicto…AS: Es algo difícil, porque ha consumido durante muchos años… (reflejo).U: Sí… pero tengo que hacer el esfuerzo… (discurso de cambio movilizador).AS: Para usted es importante esforzarse para dejar de consumir esa droga… (reflejo).U: Y sé que no me la puedo solo… aunque creo que ya estoy mejor… pero no le puedo prometer que no

consumiría si me voy mañana de la terapéutica…P: ¿Cómo podríamos, usted y nosotros, darnos cuenta en los próximos 2 meses35 que se está esforzando

por aprender habilidades para dejar de consumir pasta base? (pregunta que busca extraer comportamientos observables y por lo tanto mensurables).

U: No consumiendo… bueno, aquí no hay… pero igual podría conseguírmela… usted sabe…P: Si entiendo bien, ¿usted y nosotros nos daríamos cuenta de su esfuerzo si los test de orina salen

negativos? (pregunta que busca ratificar un comportamiento concreto).

U: Sí.AS: ¿Qué otras cosas puede hacer usted para que se dé cuenta que se está esforzando en mantener la

abstinencia?U: Las terapias… ir a las terapias… no hacerles el quite como algunos compañeros…AS: Es decir, para usted será importante asistir a las sesiones individuales y de grupo que le propongamos…

(reflejo).U: Sí… y hablar en las terapia…no como algunos compañeros que van a calentar asiento no más…AS: Asistir a las actividades y participar en ellas, dando sus opiniones y cooperando… (reflejo, y describe

comportamientos concretos, mensurables).U: Sí.P: Muy bien Don Pedro, he escrito aquí en esta hoja lo que usted ha dicho [resultados, indicadores de

logro]… Esto es lo que usted y nosotros observaremos para darnos cuenta del esfuerzo que usted realizará para “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base”: Los test de drogas saldrán negativos; usted asistirá a las sesiones individuales y grupales; y en esas sesiones participará activamente, aportando sus puntos de vista y colaborando en las actividades propuestas…

U: Sí, escriba no más… […]AS: Respecto al segundo punto, “Recuperar a mis hijos”, ¿qué sería diferente en su vida si recupera a sus

hijos?U: Bueno… me vendrían a ver… podría conversar con ellos…AS: Es decir, recuperar a sus hijos significaría que usted tendría contacto con ellos, y podrían compartir en

los días de visita… (reflejo).U: Sí… pero mi mamá me ha dicho que mi señora no quiere que ella los traiga a verme… AS: Es un problema difícil… ya que sus hijos viven con la mamá de ellos y no con su abuela, es decir su

mamá… (reflejo).U: Es bien difícil… No sé cómo podría hacer para verlos…AS: Cumpliendo esta condena usted se ha dado cuenta que se había despreocupado de sus hijos; al parecer

por las conversaciones que ha tenido con su mamá; se ha sentido culpable y le gustaría remediar esa situación; sin embargo, usted no sabe cómo hacer para que sus hijos vengan a la visita… (resumen).

U: Es un problema… y no se me ocurre qué hacer…AS: Permítame hacerle una sugerencia, o quizá dos. La primera: podríamos reunirnos y desarrollar un plan

para hacer más probable que sus hijos comiencen a visitarlo…U: Eso estaría bien…AS: Y la segunda sugerencia: en esas reuniones podríamos conversar acerca de las cosas que necesitan

todos los niños de la edad de sus hijos, y cómo les gusta que se comporten los papás… es decir, ayudarlo a prepararse para compartir la visita con los hijos, porque usted me ha dicho que cuando estaba en libertad no los pescaba, y hace mucho tiempo que no los ve…

U: Sí, creo que eso me serviría…AS: Entonces, ¿puede mi colega escribir en la hoja, que usted y nosotros nos daremos cuenta que está

haciendo esfuerzos para recuperar a sus hijos, si asiste a las sesiones individuales conmigo para que desarrollemos un plan para que sus hijos lo visiten, y conversemos acerca de las necesidades de los niños y del comportamiento de los padres que se ocupan del bienestar de sus hijos?

U: Sí, don XXX, anote eso no más…

35. Plazo en el cual se evaluarán los progresos en el PTI, según las Orientaciones Técnicas del convenio SENDA-Gendarmería.

32 33

6.3 REVISIÓN PERIÓDICA DEL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Los planes de tratamiento individualizados requieren ser revisados en forma periódica, debido a las siguientes razones:

a. La evaluación/monitoreo de los progresos del usuario o usuaria (evaluación y entrega de retroalimentación) contribuye a mejorar significativamente los resultados del tratamiento (Goodman et al., 2013).

b. Evaluar si las metas del tratamiento consensuadas con la persona son las adecuadas. Por ejemplo, un usuario o usuaria podría haber determinado la meta “disminuir el consumo de…” como la meta preferida, pero le ha sido difícil alcanzar lo que se ha propuesto (por ejemplo, la cantidad de la sustancia consumida o la frecuencia de consumo); en este caso sería necesario reformular la meta para reemplazarla por “desarrollar habilidades para abstenerse del consumo de…”, y determinar con la persona los comportamientos (objetivos) que le ayudarían a alcanzar la meta reformulada (Berg y Miller, 1996).

c. Evaluar si las intervenciones de tratamiento (actividades) -seleccionadas por el equipo para ayudar a la persona a alcanzar los objetivos de tratamiento coconstruidos- han sido efectivas; y reemplazarlas por otras intervenciones cuando se advierte que no han tenido efecto.

d. En el transcurso del tratamiento pueden ocurrir problemas que no estaban presentes en la vida del usuario o usuaria cuando se realizó la evaluación integral36, o que emergieron en el transcurso del proceso de recuperación (por ejemplo, eventos de vulneración de derechos en la niñez, y se requiere la implementación de intervenciones de tratamiento específicas).

En las orientaciones técnicas del convenio SENDA-Minsal (SENDA, 2015a) el PTI debiera ser evaluado a lo menos, cada 3 meses. Sin embargo, y de acuerdo a las metas consensuadas para el tratamiento, el PTI puede contener metas a corto plazo (y objetivos terapéuticos asociados) cuyo lapso para el logro de la misma puede ser inferior a 3 meses. Por lo tanto, se sugiere que la frecuencia para la evaluación del PTI esté determinada por los tiempos indicados en ese documento para el logro de las metas y los objetivos terapéuticos asociados, con una periodicidad que no puede ser mayor a 3 meses.

Las orientaciones técnicas indican, además, que se debe asignar explícitamente el referente técnico (“administrador de caso”; Center for Substance Abuse Treatment, 2012) que será responsable de la coordinación de las acciones terapéuticas y del seguimiento de la evolución clínica de las personas usuarias y su familia, durante todo el proceso de tratamiento y seguimiento.

De acuerdo a la metodología sugerida en este documento para el diseño de un plan de tratamiento centrado en la persona, se recomienda que el profesional que entrega la retroalimentación al usuario o usuaria sobre las conclusiones de la evaluación integral, sea el referente técnico (“administrador de caso”) mencionado en las orientaciones técnicas del convenio SENDA-Minsal (SENDA, 2015a).

36. Por ejemplo, ocurrencia de crisis no normativas en la familia de origen o en la familia de procreación, para las cuales el usuario no posee habilidades de afrontamiento para sortear con éxito esas dificultades. Otro tipo de crisis no normativa puede ser la pérdida de la fuente laboral, por razones ajenas al comportamiento del usuario. Por lo tanto, estas crisis implicarán nuevas necesidades de tratamiento.

3534 34

7. REFLEXIONES FINALES

TIEMPO NECESARIO PARA DISEÑAR PLANES DE TRATAMIENTO

La implementación de la metodología sugerida en el presente documento requiere de un mayor tiempo de trabajo en equipo y con la persona, si se lo compara con la práctica actualmente desaconsejada de diseñar planes de tratamiento estándar para todas las persona, o el diseño de planes de tratamiento desde el punto de vista de los expertos, sin incorporar la visión de los usuarios y usuarias en su propio plan para su recuperación.

Sin embargo, si se consideran las etapas sugeridas por la literatura y descritas en este documento para diseñar planes de tratamiento, todos los equipos con posterioridad a las entrevistas de evaluación integral de las personas usuarias realizan una reunión clínica para compartir sus impresiones diagnósticas y para pensar en el diseño del tratamiento. La diferencia entre el diseño tradicional de planes de tratamiento y un plan de tratamiento centrado en la persona, es que después de la reunión del equipo de tratamiento (en la cual se espera que los profesionales se hayan colocado de acuerdo acerca de cómo imaginan el tratamiento para esa persona37), uno o dos profesionales del equipo se reúnen con el usuario o usuaria (y su red de apoyo, si lo consideran conveniente) para reflexionar sobre las proposiciones del equipo profesional para su tratamiento.

El tiempo requerido para esa conversación dependerá de las metas que la persona tenga para sí misma, y de su disposición para el cambio de comportamientos. Es probable que individuos que han buscado tratamiento en forma voluntaria, y que han participado en entrevistas de evaluación integral que hayan fomentado su reflexión acerca de su persona y de sus circunstancias, estén lo suficientemente movilizados y preparados para emprender acciones para su recuperación. La metodología propuesta para construir objetivos SMART es una intervención terapéutica en sí misma, porque fomenta en la persona una proyección hacia el futuro, e imagina los pasos que requiere para alcanzar ese futuro deseado. Además, las intervenciones propuestas para diseñar objetivos SMART promueven la responsabilidad de los usuarios y usuarias ante sus comportamientos.

Es probable que las personas que han acudido al programa de tratamiento bajo coacción informal (familia, empleadores) o formal (sistema judicial) estén aún en contemplación (ambivalencia) respecto a un plan de tratamiento38. Y quizá tome más tiempo el diseño del plan de tratamiento, pero no será un tiempo “malgastado”, porque en la medida que la persona se comprometa con ese plan, es más probable que permanezca mayor tiempo en el tratamiento.

37. Es decir, los profesionales han compartido su visión experta de los problemas y recursos actuales del usuario y han evitado explayarse en teorías e hipótesis comprensivas acerca de cómo llegó a desarrollar sus problemas actuales.

38. Si una persona se encontrara en precontemplación respecto a realizar un cambio mínimo sobre los problemas que lo llevaron a establecer contacto con el programa de tratamiento, podríamos preguntarnos qué la motiva a continuar asistiendo al programa…, es probable que a partir de esa motivación se puede construir un plan de tratamiento inicial.

37

LOS FUNDAMENTOS EPISTEMOLÓGICOS Y LAS TÉCNICAS METODOLÓGICAS PROPUESTAS CORRESPONDEN A LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE

En relación a tensiones que podrían generarse en profesionales que no adhieren a la epistemología propuesta, es posible analizar dicha aprensión desde dos puntos de vista: desde la visión de un pretratamiento y de un tratamiento (definido como el conjunto de acciones que emprenderán en forma compartida la persona usuaria y los profesionales, para ayudar al usuario o usuaria a alcanzar las metas propuestas).

Desde el punto de vista de un pretratamiento, puede considerarse a las entrevistas de evaluación integral y a las conversaciones/intervenciones para el diseño de un plan de tratamiento, como la preparación del usuario o usuaria para emprender acciones para ayudarle a alcanzar las metas deseadas39.

Según Prochaska y DiClemente (2005), diversos enfoques de tratamiento psicológico han diseñado técnicas para activar los procesos de cambio que conducen desde la precontemplación a la preparación para el cambio de comportamientos. En este documento se han propuesto las estrategias de la entrevista motivacional -enfoque terapéutico que comparte una epistemología similar a la de los enfoques sistémicos contemporáneos de segundo orden (Joturán, 1994)-, considerada un enfoque validado empíricamente (Becoña y Cortés 2008; Hettema et al., 2005; Miller y Rollnick, 2013) y se lo ha recomendado como un pretratamiento para las personas que abusan de drogas o alcohol (Becoña y Cortés, 2008; Hettema et al., 2005).

Por lo tanto, no es una dificultad que un psicólogo que realiza intervenciones en el estilo de la entrevista motivacional en el proceso del diseño del plan de tratamiento centrado en la persona, adhiera a otros enfoques de psicoterapia para la implementación de técnicas de tratamiento para ayudar al consultante a alcanzar sus objetivos terapéuticos..

39. Suponiendo que la persona no estaba preparada para emprender acciones en su beneficio personal cuando acudió al programa de tratamiento ni ha experimentado cambios pretratamiento (es decir, sin la ayuda ni la guía de los profesionales).

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El proceso de recuperación de las personas que presentan trastorno por consumo de sustancias es un proceso complejo, debido a la naturaleza multifactorial de ese trastorno, que sigue el curso de recaídas y remisión de un trastorno crónico de la salud (Oficina contra la Droga y el Delito, 2008). Además, los tratamientos efectivos son aquellos en los cuales, además de intervenir en el patrón de consumo de la persona usuaria, se abordan otros problemas de salud mental o física, psicológicos, sociales, vocacionales y legales (NIDA, 2012).

Aunque no existe consenso acerca del concepto de “proceso de recuperación”, la siguiente definición destaca la necesidad de establecer redes intersectoriales para la entrega de servicios que apoyen el proceso de recuperación de las personas40:

“La recuperación es un proceso y una experiencia continua por medio de la cual los individuos, las familias y las comunidades usan los recursos internos y externos para abordar los problemas de la dependencia a drogas y el abuso de sustancias, manejando en forma activa su vulnerabilidad continuada a esos problemas y desarrollando una vida saludable, productiva y con significado” (adaptado de White, 2007; Oficina contra la Droga y el Delito, 2008, p. 14).

La evaluación integral de la persona ha permitido al equipo profesional determinar diversas necesidades de tratamiento, en distintas dimensiones de su vida (o en las dimensiones de su recuperación). Dependiendo de la urgencia o severidad de los problemas que presenta, el equipo profesional ha definido en forma temporal las metas del tratamiento (a corto, a mediano y a largo plazo) y se ha percatado del trabajo en red que se requiere realizar para proveer apoyo a su proceso de recuperación.

Dependiendo de las necesidades de la persona que es preciso abordar en coordinación con otros servicios, algunas de ellas requerirán de su participación en un programa de tratamiento o en un servicio paralelo; lo anterior implica, además del trabajo en red para la derivación asistida, la coordinación entre el centro de tratamiento y ese servicio o tratamiento paralelo para monitorear la adherencia de la persona usuaria y establecer acuerdos para la realización de intervenciones congruentes, que no impliquen la sobreintervención.

A su vez, la persona puede haber sido derivada al programa de tratamiento desde otro programa de salud mental, de la atención primaria en salud, de SENAME, el tribunal de familia, el tribunal de garantía o desde el subsistema de medio libre de Gendarmería (libertad vigilada). Al igual que en la situación descrita anteriormente, se requerirá la coordinación entre el centro de tratamiento y la entidad derivadora para la implementación y el monitoreo del plan de tratamiento.

En ambas situaciones el plan de tratamiento individualizado de la persona debe incluir su participación en el servicio o en el programa de tratamiento paralelo, la gestión de red para la coordinación de los programas de tratamiento o de intervención, los métodos por medio de los cuales se monitoreará su adherencia y -cuando corresponda- las fechas en las cuales el centro de tratamiento debe evacuar informes del desempeño de la persona en el tratamiento.A continuación se analizarán brevemente cuatro situaciones que implican el trabajo coordinado del centro de tratamiento y un servicio o un programa de tratamiento paralelo, durante todo el período de terapia de una persona usuaria (y eventualmente en la etapa de seguimiento):

Usuaria embarazada

El embarazo de la usuaria puede haber sido detectado en los exámenes físicos al ingreso al tratamiento, o la usuaria ha sido derivada desde la atención primaria, o desde un programa como “Chile crece contigo”.

Las necesidades particulares de la mujer embarazada requieren de la implementación de acciones coordinadas entre los proveedores del tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, los profesionales del servicio de salud en el cual se atiende la usuaria y los servicios sociales comunitarios, para el diseño de un plan de tratamiento que contribuya al fomento del bienestar de la usuaria y del feto (Mitchell, 1995; NSW, 2014; WHO, 2014).

ANEXO N° 1: ARTICULACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO CON OTROS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

40. Esto implica el reconocimiento que ninguna organización o institución puede proveer todos los recursos esenciales necesarios para brindar un continuo de los cuidados, favoreciendo y promoviendo apoyos para la recuperación por medio de un trabajo en red con la comunidad y la colaboración con recursos existentes que apoyan la recuperación, desarrollando estrategias y servicios integrados para la recuperación (Oficina contra la Droga y el Delito, 2008, p. 16).

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La literatura sugiere acciones coordinadas entre esos proveedores durante el período del embarazo, del parto y del período postnatal.

Personas usuarias con VIH/sida

Esta condición de salud de la persona usuaria puede haber sido detectada en los exámenes de laboratorio realizados al ingreso del tratamiento para el trastorno por consumo, o como antecedente reportado desde la derivación desde un prestador de atenciones de salud.

El diseño y la implementación del plan de tratamiento de estas peronas requiere de la coordinación entre los distintos proveedores: aquel para el trastorno por consumo de sustancias, el de atenciones y tratamiento en salud (Minsal, 2013), y los de tratamiento psiquiátrico cuando sea necesario (Batki y Selwyn, 2000; Durvasula y Miller, 2014; WHO, 2006).

La confidencialidad del manejo de la información de la condición de salud de estas personas (Minsal, 2009) hace recomendable que sea el “manejador de caso” del tratamiento de la persona quien centralice la información y la comparta con los profesionales del equipo de tratamiento cuando lo autorice por medio de un consentimiento informado.

Usuarias que develan ser víctimas de violencia intrafamiliar(VIF) en la evaluación integral o durante el tratamiento

Cuando los antecedentes de la ocurrencia de violencia intrafamiliar han emergido en entrevistas con la usuaria, la primera recomendación para los profesionales es ocuparse de la seguridad de la víctima (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012); para lo cual se requiere indagar acerca de las medidas que ha tomado la víctima para resguardar su seguridad personal (y el resultado de las mismas).

Si la usuaria no ha recurrido al tribunal ni al centro de la mujer para solicitar ayuda, se sugiere que el equipo profesional realice gestión de red -previa autorización de la usuar- con el centro de la mujer del Sernam, para su derivación asistida (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012).

Se sugiere establecer una red de comunicación fluida entre el centro de tratamiento y el centro de la mujer, para tomar acciones conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad de la víctima; y planificar intervenciones de tratamiento coordinadas que sean congruentes y no impliquen la sobre-intervención.

Usuarios que ejercen violencia intrafamiliar (VIF) y han sido referidos a un centro de tratamiento por el tribunal de familia o el tribunal de garantía (en ambos casos, por suspensión condicional de procedimiento)

El proceso de tratamiento de estos usuarios requiere de gestión de red y acciones coordinadas entre el centro de tratamiento y la entidad derivadora.

Es probable que estas personas reconozcan tener problemas con su consumo de sustancias (alcohol u otras sustancias), pero se muestren renuentes a reconocer que son responsables de los eventos que ocasionaron su comparecencia ante el tribunal (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012; Quinteros y Carbajosa, 2008)..

Se recomienda lo siguiente respecto a estos usuarios:

1. Indagar si el tribunal ha dictaminado la obligación de hacer abandono del hogar y la prohibición de acercarse a la víctima. Como lo indica la Ley N° 20.066 (Ministerio de Justicia, 2005), los profesionales del centro de tratamiento deberán tomar las medidas necesarias para que se cumplan esas disposiciones; lo cual implica que la denunciante (esposa, pareja, hija/o) no podrá ser citada a entrevistas en el centro en los mismos horarios en los cuales el usuario asiste a tratamiento (y si el centro entrega tratamiento en modalidad residencial, en ningún momento).

• Solo en los casos en que el tribunal no ha dictaminado la obligación de hacer abandono del hogar ni la prohibición de acercarse a la víctima, el usuario y la víctima podrían participar, eventualmente41, en entrevistas y sesiones conjuntas.

• Sin embargo, debe tenerse en consideración la conveniencia de asesorar a la víctima para que ingrese a tratamiento en un centro de la mujer del Sernam, (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012). Si la víctima acepta acudir a ese centro, se sugiere realizar gestión de red para la derivación asistida; y establecer un flujo de comunicación fluido entre el centro de tratamiento de adicciones y el centro de la mujer, para tomar acciones conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad de la víctima; y determinar si eventualmente se podrán realizar intervenciones y sesiones conjuntas con el usuario.

2. Si el tribunal dictaminó la obligación de hacer abandono del hogar y prohibición de acercarse a la víctima, los profesionales del centro realizarán gestión de red con el tribunal derivador para indagar si la víctima se encuentra en tratamiento en un centro de la mujer del Sernam.

• Si la víctima se encuentra en tratamiento, los profesionales necesitarán realizar gestión de red con los profesionales de ese centro, para interiorizarse de la posición de la víctima respecto a la continuidad de la relación de pareja; y en los casos en que la víctima desea continuar la relación de pareja con el usuario, los profesionales del centro de tratamiento en adicciones -en coordinación con los profesionales del centro de la mujer- entrevistarán a la víctima con el fin de obtener información para realizar el diagnóstico diferenciado del perfil de violencia del usuario (duración en el tiempo de los eventos violentos; tipo de violencia; asociación o no de los episodios de violencia con intoxicación por alcohol u otras sustancias del usuario, y métodos usados por la víctima para afrontar la violencia).

• Se sugiere establecer una red de comunicación fluida entre el centro de tratamiento de adicciones y el centro de la mujer, para tomar acciones conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad de la víctima; y determinar si eventualmente se podrán realizar intervenciones y sesiones conjuntas con el usuario.

3. Se recomienda no confrontar al usuario por la negación de los problemas; la confrontación es un método inefectivo en el tratamiento de personas con consumo problemático de sustancias (Power et al., 2005) y también es ineficaz y perjudicial para la adherencia a tratamiento de personas que han ejercido violencia intrafamiliar (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012).

41. Teóricamente, podrían realizarse entrevistas o intervenciones conjuntas si la violencia intrafamiliar corresponde a lo que Johnson y Leone (2005; en McCollum y Stith, 2008; Quinteros y Carbajosa, 2008) denominan violencia situacional o violencia circunstancial. Esos autores definen este tipo de violencia como violencia en la pareja en la que no se observa un patrón repetido de control y dominación. La violencia situacional ocurre como resultado de la escalada en un conflicto que se escapa de las manos y da como resultado que uno o ambos miembros de la pareja usen la agresión física; y este tipo de violencia puede resultar o no en heridas graves o letales. Según Johnson y Leone, este tipo de violencia, comparada con el terrorismo íntimo, tiene una menor frecuencia en la pareja, es improbable que escale a través del tiempo, es improbable que implique violencia severa, y es improbable que implique violencia unilateral del hombre hacia la mujer. Según Johnson (Quinteros y Carbajosa, 2008), las técnicas conductual-cognitivas de control de la rabia son eficaces en los casos de violencia circunstancial, pero son menos útiles para el trabajo con las personas incluidas en el terrorismo íntimo.

Puede afirmarse que el consumo abusivo de alcohol y/o drogas en la medida que escala hacia la dependencia del usuario, lo expone a una disfuncionalidad creciente en diversas áreas de su vida, la mayoría de las cuales son fuente de estrés conyugal o familiar. Desde esta perspectiva, tendría poca relevancia la sustancia consumida por el usuario, ya que no es la sustancia en sí misma la que ocasiona la fuente potencial de conflicto en la pareja, sino el modo cómo el consumidor o consumidora y su pareja afrontan y manejan el comportamiento disfuncional asociado al consumo abusivo de sustancias.

Johnson y Leone han definido al terrorismo íntimo como el intento permanente de dominar a la pareja y ejercer control en la relación por medio de la violencia, siendo ésta la táctica fundamental, pero no la única ejercida por el abusador. Si la violencia ejercida por el usuario corresponde a ese perfil de violencia, no es aconsejable (e incluso es peligroso para la víctima) la realización de sesiones conjuntas de terapia de pareja.

Johnson distingue 2 perfiles de terrorismo íntimo (Quinteros y Carbajosa, 2008, p. 54): terrorista íntimo dependiente (son individuos celosos, dependientes y que necesitan usar la violencia para mitigar el miedo a perder a su pareja); y terrorista íntimo antisocial (son individuos que maltratan de manera generalizada, cometen otros tipos de delitos y utilizan la violencia en todos los ámbitos para poder mantener el control; están menos atados a sus parejas y, además, son emocionalmente fríos). El usuario con un perfil de terrorista íntimo antisocial requiere ser excluido de las intervenciones terapéuticas grupales en el tratamiento para la violencia, y solo participar en intervenciones individuales (Carbajosa y Quinteros, 2008).

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4. Se sugiere indagar con el usuario las motivaciones que lo llevaron a aceptar la condición del tribunal de asistir a un tratamiento para el consumo de sustancias. En la medida que los profesionales realicen esa entrevista de acuerdo a la filosofía y con las técnicas de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2013; Quinteros y Carbajosa, 2008), es probable que emerja la motivación intrínseca que lo ha llevado a aceptar la condición del tribunal; y el diseño del plan de tratamiento del usuario estará guiado por sus metas.. Esta estrategia fomentará una relación de colaboración entre el usuario y los profesionales, lo cual hará más probable que en un futuro cercano el individuo considere su comportamiento violento como un problema y eventualmente acepte su responsabilidad.

5. En la medida que el usuario esté menos a la defensiva, los profesionales podrán comenzar la indagación diagnóstica de su perfil de violencia; ya que dependiendo del tipo de violencia ejercida por el usuario se requiere realizar intervenciones diferenciadas (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012; McCollum y Stith, 2008) para reducir el riesgo de reincidencia de la violencia doméstica (hacia la pareja, si ésta o el usuario desean continuar la relación, o prevenir episodios de violencia intrafamiliar en relaciones de pareja futuras).

Otro escenario posible en el tratamiento de hombres con consumo problemático de sustancias, se presenta cuando el usuario reporta episodios de violencia intrafamiliar. La primera acción sugerida para los profesionales es indagar si el usuario tiene un plan para hacer menos probable la ocurrencia de episodios futuros de violencia; o si anteriormente se ha propuesto detener la violencia, si desarrolló un plan y cómo funcionó.

La literatura (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012) reporta que en algunos programas de tratamiento se usan “contratos de no violencia” con el usuario.

Con estas personas, se sugiere que los profesionales realicen entrevistas de indagación diagnóstica del perfil de violencia del usuario, para determinar las intervenciones diferenciadas que será necesario implementar en su tratamiento.

Como puede observarse, en ambos escenarios se está sugiriendo que los profesionales del centro de tratamiento de adicciones implementen una terapia que aborde el trastorno por consumo del usuario y la violencia intrafamiliar (VIF). Esta sugerencia está basada en las siguientes recomendaciones de la literatura (Bennett, 2008):

a. La modalidad de tratamientos en serie (la participación en primer lugar en un tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias y posteriormente para la violencia doméstica) poseen diversas desventajas:

• un hombre que ha alcanzado una abstinencia reciente puede estar motivado a regresar prematuramente con su pareja, sin haberse beneficiado lo suficiente con la sobriedad; aunque un número sustancial de hombres que han sido obligados a tratarse por violencia doméstica no tienen pareja al ingresar al tratamiento;

• algunos hombres continuarán teniendo relaciones íntimas durante el tratamiento ambulatorio o mientras asisten a los encuentros grupales de apoyo; y

• debido a los conflicto en filosofía, lenguaje y creencias acerca del rol del alcohol y las drogas en la violencia, los terapeutas en adicciones pueden disminuir inadvertidamente el compromiso con el programa de violencia intrafamiliar o la derivación al mismo.

b. La modalidad de tratamiento en paralelo coordinado implica que el usuario asiste simultáneamente a un programa de adicciones y a un programa de violencia. Esta modalidad ha mostrado ser efectiva cuando ambos programas de tratamiento están efectivamente coordinados. Sin embargo presenta las siguientes desventajas:

• Genera resistencia en el participante y en su pareja, si la tiene, ya que están obligados a asistir a dos tratamientos al mismo tiempo;

• los tratamientos ambulatorios intensivos en adicciones requieren de 3 a 5 días de terapia a la semana; y si además el usuario debe acudir al programa de violencia, deberá asistir a dos programas el mismo día, lo cual aumenta los gastos en movilización y el

tiempo ocupado en participar en los tratamientos compite o interfiere con el tiempo laboral del usuario (si está trabajando);

• hay mayor estrés, la exigencia de asistir a más sesiones grupales a la semana (adicciones y violencia intrafamiliar) puede añadir una presión crítica a un sistema que ya es frágil, y

• pueden agregarse problemas adicionales en la capacidad de manejo cognitivo y afectivo de los componentes del tratamiento de VIF durante la abstinencia temprana y los problemas inherentes a la transferencia de información de una agencia prestadora de tratamiento a la otra agencia.

Una barrera en nuestro país para la modalidad de tratamiento en paralelo coordinado tiene relación con la oferta del Estado (por intermedio de Sernam) de programas de tratamiento para hombres que ejercen violencia intrafamiliar; solo existen hasta la fecha 15 centros que se encuentran en las capitales de las regiones (programa “Hombres por una vida sin violencia”, http://portal.Sernam.cl/?m=programa&i=11).

c. Modalidad de tratamiento integrado: participación en el programa de tratamiento de violencia doméstica y en un programa que aborda el consumo abusivo y la violencia intrafamiliar. La misma agencia ofrece los tratamientos para ambos problemas. Este método no ha mostrado ser superior al del tratamiento en paralelo coordinado.

Bennett (2008) considera que la mejor opción de modalidad de tratamiento es aquella en la cual la misma institución (centro de tratamiento para violencia intrafamiliar o centro de tratamiento para adicciones) posee profesionales capacitados en ambas terapias: en adicciones y en violencia intrafamiliar.

Las ventajas de esta modalidad son las siguientes:

• Sería un tratamiento menos costoso para quienes financian el tratamiento y para la persona usuaria (en términos de pasajes y tiempo usado en traslados o tiempo que quita al trabajo, si lo tiene).

• Se reduciría la probabilidad de incongruencia teórica y metodológica y la sobreintervención del usuario.

• Se facilitaría el manejo de información, la retroalimentación respecto a los progresos o dificultades en el tratamiento y la comunicación con el tribunal en los casos de tratamiento obligado del usuario.

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Aunque los autores consultados presentan algunas diferencias acerca de la descripción de los problemas de las personas usuarias, muestran acuerdo en que debe evitarse el uso de etiquetas para referirse a tales dificultades y que su definición requiere ser descrita en términos de comportamientos concretos.

Revisemos algunos ejemplos:

Ejemplo 1

“Juan presenta consumo perjudicial de alcohol”.

Según Stilen et al. (2007), este problema está redactado en forma inadecuada, porque no describe en forma individualizada la dificultad de la persona usuaria; no provee información acerca de cómo se manifiesta su problema, y porque la descripción no debiera consistir en una etiqueta diagnóstica.

La reformulación de este problema sería el siguiente:

“Juan está experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es evidenciado por su necesidad de consumir más alcohol hasta quedar intoxicado o hasta lograr el efecto deseado”42.

Ejemplo 2

“Pedro es un alcohólico dependiente”.

Esta definición del problema presenta las mismas dificultades que el ejemplo anterior. Una reformulación del problema sería la siguiente (Perkinson, 2007):

“Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa estructurado”, lo cual es evidenciado por:

• el reporte de la familia que Pedro bebe todos los días hasta embriagarse;• presenta síntomas de abstinencia;• ha sido detenido 3 veces por manejar en estado de ebriedad; y• ha participado en 3 tratamientos anteriores.

Ejemplo 3

“Diego presenta adicción a la cocaína”.

La reformulación del problema podría ser la siguiente:

“Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocaína una vez que lo ha iniciado, a pesar del deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que experimenta”.

(Perkinson et al., 2009).

ANEXO N° 2: EJEMPLOS DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS

42. A lo cual Fisch et al. (1984) agregarían “cuándo, con quién” (Quick, 1999).

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Ejemplo 4

““María está actualmente embarazada y requiere obtener atención médica prenatal”.

(Stilen et al., 2007).

En la frase anterior se describe con claridad la necesidad de la usuaria, según la perspectiva de los profesionales “expertos”.

Ejemplo 5

“Luis niega que la dependencia a la cocaína sea un problema, a pesar de la retroalimentación de sus familiares que el consumo de cocaína lo está afectando a él y a los demás”.

(Perkinson et al., 2009).

Esta definición del problema describe comportamientos concretos del usuario.

Obviamente, en el caso de Luis -según el problema definido por los autores citados- sería necesario preguntarse qué lo ha motivado a asistir a las entrevistas de evaluación integral en un centro de tratamiento de adicciones, cuando él no cree que su consumo de la sustancia sea una dificultad. Aquí habría dos caminos posibles:

1. Posponer el diseño del plan de tratamiento hasta que el usuario, por medio de entrevistas individuales en el estilo de la entrevista motivacional, verbalice su consumo de cocaína como un problema y se pueda negociar metas para el tratamiento.

2. Podría esperarse que al “extraer” y “amplificar” la motivación que lo ha hecho asistir a las entrevistas de evaluación, pueda diseñarse un plan de tratamiento centrado en las metas que tengan sentido para el usuario43… y aguardar a que el consumo dependiente de cocaína se convierta en un “problema” para el usuario, porque le es difícil alcanzar sus metas preferidas.

Ejemplo 6

“Raúl presenta un comportamiento sexual promiscuo”.

Esta definición del problema hace uso de una etiqueta44, en lugar de describir en términos conductuales el comportamiento de Raúl (Stiles et al., 2007).

La reformulación de este problema podría ser la siguiente:

“Raúl mantiene relaciones sexuales sin protección con diversas parejas”.

Ejemplo 7

“Sebastián presenta escasa resistencia en las afirmaciones del Yo frente a los demás”.

La definición de este problema usa un tecnicismo psicológico, en lugar de describir los comportamientos del usuario que han llevado al profesional a hacer uso de ese tecnicismo. Una reformulación del problema podría ser la siguiente:

“En la interacción con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastián se deja influenciar por las opiniones de los demás, las presiones y las circunstancias externas”.

Ejemplo 8

“Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recaídas en el consumo de..................................................”.

¿A qué comportamientos o experiencias de la usuaria se está refiriendo el profesional con esa definición del problema? La redefinición del problema debe incluir la descripción de los comportamientos de la persona comprendidos en la etiqueta “inestabilidad emocional”.

Ejemplo 9

“Juana presenta una auto-estima deficiente”.

Al igual que en el ejemplo anterior esta definición del problema no es adecuada, ya que no precisa los comportamientos de Juana (comportamientos verbales explícitos, habla interna, comportamiento interpersonal) que han sido etiquetados como “autoestima deficiente” (Stilen et al., 2007).

En ambos casos será muy difícil redactar metas terapéuticas, porque serían muy generales e imprecisas.

Ejemplo 10

“Los problemas psiquiátricos de Tomás comprometen su concentración en su recuperación”

(Stilen et al., 2007).

Este problema no está bien definido, porque es muy general y no describe cómo ese problema psiquiátrico le impide (o impedirá) concentrarse en su recuperación.

43. “Descubriendo al cliente oculto” (Berg y Miller, 1996). 44. A la cual puede dársele una connotación moral.

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De acuerdo a Perkinson (2007), las metas deben describir en términos generales lo que se quiere lograr; y deben enunciar la presencia de los comportamientos que tendría que desarrollar/adquirir la persona usuaria.

En este anexo se formularán metas para algunos de los problemas definidos en el Anexo N° 1.

Ejemplo 1

Problema:“Juan está experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es evidenciado por su necesidad de consumir más alcohol hasta quedar intoxicado o hasta lograr el efecto deseado”.

Meta:

“Aprender habilidades para reducir el consumo de alcohol”.

O

“Aprender estrategias para beber alcohol sin embriagarse”.

Ejemplo 2

Problema:“Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa estructurado”.

Meta:

“Participar en forma continuada en un tratamiento para aprender habilidades de prevención de recaídas en el consumo de alcohol”.

Ejemplo 3

Problema:“Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocaína una vez que lo ha iniciado, a pesar del deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que experimenta”

Meta:

“Aprender habilidades para evitar el consumo de cocaína y prevenir recaídas”.

Ejemplo 4

Problema:“María está actualmente embarazada y requiere obtener atención médica prenatal”.

ANEXO N° 3: EJEMPLOS DE METAS

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Meta:

“Participar en forma continuada en controles médicos prenatales y cuidar de su salud y del bebé en gestación implementando lo sugerido por los médicos”.

Ejemplo 5

Problema:“Raúl mantiene relaciones sexuales sin protección con diversas parejas”.

Meta:

“Aprender estrategias para tener relaciones sexuales seguras”.

Ejemplo 6

Problema:“En la interacción con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastián se deja influenciar por las opiniones de los demás, las presiones y las circunstancias externas”.

Meta:

“Aprender habilidades para resistir la presión del grupo de pares”.

Ejemplo 7

Problema:“Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recaídas en el consumo de ......................................................”.Problema redefinido (esta redefinición puede dar lugar a 2 problemas y, por lo tanto, a 2 metas):

“Teresa experimenta oscilaciones del estado de ánimo que no puede predecir”.

“Teresa afronta el estado de ánimo depresivo por medio del consumo de ......................................................”.

Metas:

“Lograr una relativa estabilidad en el estado de ánimo general”.

“Aprender habilidades de afrontamiento del ánimo depresivo sin consumir......................................................”.

Ejemplo 8

Problema:“Juana presenta una auto-estima deficiente”.Problema redefinido:“Juana presenta dificultades para reconocer, valorar y adscribir a su autoría los comportamientos que le han permitido sobrevivir a la vulneración de sus derechos”.

Meta:

“Desarrollar habilidades para reconocer y valorar sus comportamientos de supervivencia”.

“Desarrollar la habilidad para reconocer su autoría en sus comportamientos de afrontamiento saludable”.

Ejemplo 9

Meta:

“Abstenerse de agredir verbal y físicamente a otras personas”.

(Esta meta no define comportamientos alternativos “deseables”).

Meta reformulada:

“Aprender estrategias no violentas de afrontamiento de conflictos interpersonales”.

Ejemplo 10

Meta:

“Aumentar el insight respecto a la enfermedad mental y demostrar expectativas realistas”.

Esta definición de la meta usa un lenguaje técnico y supone que el logro del insight dará como resultado el desarrollo de expectativas realistas acerca del pronóstico del trastorno crónico de salud mental; no indica qué comportamientos permitirán percatarse que la persona usuaria está “demostrando expectativas realistas”.

Meta reformulada:

“Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se manifiesta el trastorno mental”.

“Desarrollar expectativas realistas para una vida saludable, productiva y con sentido”.

“Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental”.

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Objetivos:• Los pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para

alcanzar cada meta (Coombs y Howatt, 2005).• Es una habilidad específica que la persona usuaria debe adquirir para alcanzar una meta

(Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).• “¿Qué necesita hacer el usuario para alcanzar esas metas?” (Perkinson, 2007).

Los objetivos que se describen a continuación pueden ser coconstruidos en lugar de ser prescritos por el profesional; recuerde que solo podemos coconstruir objetivos SMART en la medida que la persona usuaria está de acuerdo con la meta propuesta por el equipo de tratamiento.

Ejemplo 1

Meta:“Participar en forma continuada en controles médicos prenatales y cuidar de su salud y del bebé en gestación implementando lo sugerido por los médicos”.

Esta meta requerirá de diversos objetivos para ser alcanzada durante el período de gestación.

Objetivos:

“Acudir al Cesfam a consulta con la matrona en la fecha y en la hora indicada por la asistente social del centro de tratamiento”.

(Nota: este puede ser el primer objetivo para la usuaria y los objetivos posteriores relacionados con el cuidado prenatal podrán emerger en la medida que ella ha adherido a los cuidados prenatales).

“Implementar estrategias para mantener la abstinencia del consumo de ...................................................... y de tabaco”.

“Asistir a control con la matrona del Cesfam en las fechas que esta indique”.

“Asistir a los exámenes de laboratorio en la fecha y en la hora indicada por la matrona del Cesfam”.

“Seguir las indicaciones de la matrona para llevar un dieta equilibrada y saludable”.

“Seguir las indicaciones de la matrona respecto a los horarios para descansar y dormir”.

“Seguir las indicaciones de la matrona para una actividad física saludable”.

“Realizar los ejercicios indicados por la matrona para prepararse para la lactancia del futuro bebé”.

ANEXO N° 4: EJEMPLOS DE OBJETIVOS SMART Y OBJETIVOS QUE HAN SIDO REFORMULADOS DE ACUERDO AL ENFOQUE SMART

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Ejemplo 2

Meta:“Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se manifiesta el trastorno mental”.

Objetivos:

“Prestar atención a la ocurrencia de sintomatología típica del trastorno de salud mental que tengo y comunicársela al médico psiquiatra”.

“Colaborar con el médico psiquiatra para descubrir cómo se manifiestan o se producen los síntomas del trastorno de salud mental que tengo”.

Ejemplo 3

Meta:“Adquirir y mantener comportamientos de autocuidado de su salud mental”.

Objetivos:

“Tomar los medicamentos indicados por el médico psiquiatra en las dosis y en los horarios indicados”.

“Informar oportunamente al médico psiquiatra de la ocurrencia de nuevos síntomas, distintos a los cuales me informó que podía experimentar con los medicamentos que él me recetó”.

“Participar en sesiones individuales con la psicóloga para aprender estrategias de control de los síntomas mentales”.

Ejemplo 4

Meta:“Aprender habilidades para evitar el consumo de cocaína y prevenir recaídas”.

Objetivo:

“Asistir a sesiones individuales y grupales para aprender diversas estrategias para evitar el consumo de cocaína”.

“Comunicar en forma oportuna a los profesionales la experiencia de craving”.

Ejemplo 5

Meta:“Desarrollar estrategias para mejorar la situación financiera y desarrollar nuevos métodos para manejar las finanzas personales y familiares”.

Objetivo:

“Cambiarme de trabajo”.

Este no es un objetivo SMART, ya que es muy general, y no describe lo que tendría que hacer la persona para cambiar de trabajo; además un nuevo trabajo no implica que la persona manejará las finanzas de un modo distinto a lo acostumbrado.

El profesional podría ayudar a la persona usuaria a reformular este objetivo, por ejemplo:P: Entonces, si entiendo bien, usted cree que podría mejorar su situación financiera si cambia de

trabajo45…U: Sí… un trabajo en el cual gane más… En el trabajo que tengo gano poco, apenas llego a fin de mes… si

es que llego…P: ¿Ha pensado en algún trabajo que sería el más adecuado para usted?46.U: No he pensado en ninguno… porque cuesta cambiarse de trabajo… el que tengo no me gusta, además de

ganar poco no es lo que yo quiero para mí, no quiero jubilarme haciendo lo mismo… pero, por lo menos, es seguro… usted sabe, “más vale pájaro en la mano que cien volando”… [Obsérvese la ambivalencia del usuario].

P: Si lo entiendo bien, aunque es un trabajo seguro, gana poco y no es lo que quisiera para usted en el futuro…U: Sí… pero me cuesta pensar en otra cosa… arriesgarse no es fácil cuando uno tiene niños…P: Y al parecer el refrán “más vale pájaro en la mano que cien volando” le ha impedido pensar en qué le

gustaría trabajar… es decir… un trabajo en el cual usted se sintiera bien con usted mismo (conjetura empática).

U: Como usted lo dice, sí… No he pensado en trabajar en otra cosa… es que, usted sabe, a uno lo agarra la máquina…

P: ¿Estaría bien para usted participar en conversaciones con la terapeuta ocupacional del centro de tratamiento para que usted descubra en qué tipo de trabajo se sentiría bien de acuerdo a sus intereses y sus habilidades… para pensar bien la toma de una decisión tan importante como “cambiar de trabajo”? (está proponiendo un objetivo concreto, SMART47).

U: Me gustaría… creo que me ayudaría…P: Probablemente esas conversaciones lo ayudarán…U: Sí, me ayudará… porque usted sabe… cuando a usted lo agarra la máquina no hay tiempo para pensar…P: Permítame hacerle una pregunta un tanto indiscreta…U: Pregunte no más…P: ¿Qué método ha usado hasta la fecha para administrar el dinero que gana… para cumplir con la casa y

darse sus “gustillos” como usted me dijo antes?U: Para serle sincero, ningún método “método”… siempre le dejo plata a la vieja cuando salgo en las

mañanas… y, puchas, siempre me pide más y más…P: Si entiendo bien, usted y su señora no se han dado, o no han tenido, el tiempo para sentarse a planificar

los gastos de la casa…U: Nunca lo hemos hecho… al principio no había problemas… pero usted sabe, llegan los niños y todo

comienza a ser más difícil…P: Y quizá este sería el momento oportuno para darse ese tiempo…U: Sí… pero usted sabe, a uno lo agarra la máquina y la vieja se lo pasa puro criticando no más…P: ¿Cree que sería útil que nos juntáramos a revisar un método para ayudarlo a usted y a su señora para

que planifiquen el uso del dinero del cual disponen como familia? (está proponiendo otro objetivo SMART).

U: Sí, creo que me serviría… porque para serle sincero, me cuesta llegar a fin de mes y a veces no sé cómo se me fue la plata…

P: ¿Y estaría bien que invitáramos a su señora a esas reuniones?U: Sí… ya que nos ayudaría como matrimonio… porque puchas que discutimos por la plata…

45. Cambiarse de trabajo es una acción. ¿Está preparado el usuario para realizar esa acción?46. Obsérvese, indaga acerca de si el usuario ha pensado, en lugar de preguntar: ¿Qué ha hecho para encontrar otro trabajo?47. Y este objetivo implica participar en una actividad de reflexión; actividad adecuada para una persona que se encuentra en contemplación, es

decir, ambivalente (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 2005).

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La revisión de la literatura permite observar diversos diseños para el registro del plan de tratamiento. Algunos de ellos son los siguientes:

Formato para el registro del PTI en el convenio SENDA-Gendarmería (Programa de tratamiento del consumo problemático de alcohol o drogas para personas que cumplen condena en el sistema cerrado de Gendarmería de Chile) (SENDA, 2015b).

En ese programa de tratamiento se han definido 5 ejes de intervención (patrón de consumo, trastornos mentales y físicos comórbidos, dimensión criminológica, redes de apoyo, e integración social). La evaluación integral de las personas implica la evaluación en los 5 ejes de intervención -por medio de entrevistas semiestructuradas y estructuradas y aplicación de cuestionarios específicos-, lo cual permite definir los problemas actuales y las necesidades de tratamiento de cada eje; por lo tanto, establece, a lo menos, 5 metas generales para la persona usuaria, las que se registran en el formato que se observa a continuación.Este formato ha sido tomado y modificado de Doyle (2010):

Centro de tratamiento: Nombre de la persona usuaria: Nombre del profesional: Fecha:

META:

Objetivos Actividades para el logro del objetivo

Profesional responsable Plazo

Resultados (indicadores

de logro)

Comentario (razones por las cuales no se

logró el objetivo)

ANEXO N° 5: FORMATOS PARA EL REGISTRO DEL PLAN DE TRATAMIENTO

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Plan de servicios especializados Human Services, (2013)

Aunque este es un plan de servicios para niños y niñas con necesidades especiales, el formato sugerido para el registro del plan es similar al usado en el convenio SENDA-Gendarmería:

Nombre, edad y género del niño

Miembros del equipo especializado

Otros apoyos y servicios que está recibiendo la familia

Prioridades de servicios identificados por la familia

META 1

Objetivos Estrategias para alcanzar los objetivos Persona responsable Plazo Medición del logro

META 2

Objetivos Estrategias para alcanzar los objetivos Persona responsable Plazo Medición del logro

META 3

Objetivos Estrategias para alcanzar los objetivos Persona responsable Plazo Medición del logro

META 4

Objetivos Estrategias para alcanzar los objetivos Persona responsable Plazo Medición del logro

Consideraciones de transición

Fecha y firma de los profesionales y de los padres

Formato para el registro del plan de tratamiento en los servicios de salud mental en Irlanda (MHC, 2012)

El siguiente formato para el registro del plan de tratamiento es el usado con personas en tratamiento en los servicios hospitalarios de salud mental en ese país.

Nombre:

Dirección Fecha de ingreso

Fono Fecha de nacimiento

Nombre del profesional tratante:

Otros profesionales participantes en el tratamiento:

Persona de contacto

Nombre

Dirección

Parentesco

Detalles para establecer contacto

¿Da permiso para contactar a esta persona? Sí No

N° Necesidades identificadas: N° Metas deseadas:

Acción N° Persona responsable: Plazo (fecha):

He participado en el desarrollo de este plan Sí No

Firma del usuario:

La persona usuaria se ha negado a firmar el plan Sí No

Firma del profesional:

Registro del progreso en la implementación del plan de tratamiento

Acción N° Fecha Comentarios Firma

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Revisión del plan de tratamiento(Incluye detalles como la fecha, quienes están presentes, acciones evaluadas y modificaciones al plan de tratamiento).

He participado en el desarrollo de este plan Sí No

Firma del usuario:

El usuario se ha negado a firmar el plan Sí No

Firma del profesional:

Formato para el registro del plan de tratamiento basado en el ASI (Stilen et al., 2007)48

Este formato para el registro del plan de tratamiento de las personas usuarias ha sido sugerido por la iniciativa del The Addiction Technology Transfer Center Network, para el diseño de planes tratamiento M.A.T.R.S. (SMART) basados en la información diagnóstica obtenida en la aplicación del Addiction Severity Index (ASI)49.

En las páginas siguientes se encuentran 3 formatos: plan para el problema del cliente - alcohol y drogas; plan para el problema del cliente - médico; y plan para el problema del cliente - familia.

ASI Plan de Tratamiento / Plan para el problema del cliente — Alcohol y Drogas

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripción del problema

Metas

Criterio Objetivos

R/O* ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?

Intervenciones

¿Qué hará el consejero o el equipo para ayudar al usuario?¿Bajo qué circunstancias? Código del servicio Fecha de la

intervenciónFecha de resolución

Participación en el proceso de diseño del plan

(Aquí se describe la participación del usuario en el diseño del plan, y si está de acuerdo o no con el plan)

Participación de otras personas en el proceso del diseño del plan

(Aquí se describe la participación de los miembros de la familia en el diseño del plan, y si están de acuerdo o no con el plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas

Firma del usuario / Fecha

Firma del profesional / Fecha

Código de los servicios

I = Individual C = Pareja P = Psicoeducación H = Tarea para la casa

M = Medio de comunicación A = Cinta de audio

G = Grupo F = Familia D = Derivación L = Lectura V = Videotape

48. Module 2, Handout 3-5 Treatment Plan Form.49. El ASI evalúa 7 dominios: estado de salud (médico), empleo y apoyo, consumo de drogas, problemas legales, familia/necesidades sociales, y

comorbilidad psiquiátrica. * R = Requerido; O = Opcional.

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ASI Plan de Tratamiento / Plan para el problema del cliente — Médico

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripción del problema

Metas

Criterio Objetivos

R/O ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?

Intervenciones

¿Qué hará el consejero o el equipo para ayudar al usuario? ¿Bajo qué circunstancias? Código del servicio Fecha de la

intervenciónFecha de resolución

Participación en el proceso de diseño del plan

(Aquí se describe la participación del usuario en el diseño del plan, y si está de acuerdo o no con el plan)

Participación de otras personas en el proceso del diseño del plan

(Aquí se describe la participación de los miembros de la familia en el diseño del plan, y si están de acuerdo o no con el plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas

Firma del usuario / Fecha

Firma del profesional / Fecha

Código de los servicios

I = Individual C = Pareja P = Psicoeducación H = Tarea para la casa

M = Medio de comunicación A = Cinta de audio

G = Grupo F = Familia D = Derivación L = Lectura V = Videotape

ASI Plan de Tratamiento / Plan para el problema del cliente — Familia

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripción del problema

Metas

Criterio Objetivos

R/O ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?

Intervenciones

¿Qué hará el consejero o el equipo para ayudar al usuario? ¿Bajo qué circunstancias? Código del servicio Fecha de la

intervenciónFecha de resolución

Participación en el proceso de diseño del plan

(Aquí se describe la participación del usuario en el diseño del plan, y si está de acuerdo o no con el plan)

Participación de otras personas en el proceso del diseño del plan

(Aquí se describe la participación de los miembros de la familia en el diseño del plan, y si están de acuerdo o no con el plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas

Firma del usuario / Fecha

Firma del profesional / Fecha

Código de los servicios

I = Individual C = Pareja P = Psicoeducación H = Tarea para la casa

M = Medio de comunicación A = Cinta de audio

G = Grupo F = Familia D = Derivación L = Lectura V = Videotape

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En la segunda edición de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick (2002) definieron dos fases en la entrevista motivacional:

• Construcción de motivación para el cambio: desarrollo de la motivación de la persona para hacer un cambio en su consumo de sustancias. Este es un proceso gradual cuyo ritmo dependerá de la disposición motivacional del individuo.

• Esta fase de la entrevista motivacional sería la recomendada para quienes se encuentran en la etapa de precontemplación o contemplación de la motivación para el cambio de comportamientos.

• Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene relación con la construcción de un plan de cambio cuando la persona está preparada para hacer modificaciones respecto a su consumo de sustancias.

• Esta etapa es la indicada para quienes se encuentran en la fase de preparación para el cambio de comportamientos.

Sin embargo, según Miller y Rollnick (2013) la distinción de dos fases de la entrevista motivacional hace aparecer a dicha entrevista como un proceso lineal, cuando en realidad es más bien circular.

Por esa razón decidieron abandonar la distinción de fases, para reemplazarla por el concepto de “procesos”; distinguiendo 4 procesos que se entrelazan en la práctica terapéutica: comprometer, focalizar, evocar y planificar.

Miller y Rollnick (2013) grafican del siguiente modo los procesos de la entrevista motivacional:

Planificar

Evocar

Focalizar

Comprometer

A continuación definiremos y analizaremos brevemente los procesos de la entrevista motivacional.

Proceso de comprometer

El proceso de comprometer tiene lugar cuando la persona usuaria y el profesional toman contacto en una primera entrevista, con independencia del contexto de la entrevista (consulta espontánea, consulta no buscada por la persona50 o contexto obligado).

Si, por ejemplo, la persona es entrevistada en orden por varios profesionales, en cada una de esas entrevistas el primer proceso es el de comprometer; ya que este se relaciona con el establecimiento de un vínculo terapéutico positivo.

Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el profesional en el proceso de comprometer:

• ¿Cuán cómoda se siente esta persona en esta conversación?• ¿Cómo podría ayudarle y apoyarle?• ¿Cómo comprendo la perspectiva y los problemas de esta persona?

ANEXO N° 6: DEFINICIÓN DE LOS PROCESOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

50. La persona ha acudido a la entrevista debido a la solicitud de un miembro de la familia, o debido a la derivación de otro profesional.

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• ¿Cuán cómodo me siento en esta entrevista?• ¿Se siente esto como una relación de compañerismo en colaboración?51.

¿Qué actitudes y estrategias debieran estar presentes en el proceso de comprometer?:

• Evitar las trampas en la comunicación52.• Comprender empáticamente la situación de la persona y comunicársela.• Escuchar activamente a la persona.• Acomodarse a la posición que asume la persona.• “Rodar con la resistencia”.

Miller y Rollnick (2013) han denominado estrategias OARS a las técnicas de comunicación que fomentan el desarrollo de un vínculo positivo:

El acrónimo “OARS” está formado por las letras iniciales de: open questions (preguntas abiertas), affirmation (afirmación; traducido como “reconocimiento” por el autor de este documento), reflecting (escucha reflexiva) y summary (resumen).

Preguntas abiertas

Son preguntas de proceso, que buscan ayudar a la persona a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de sí misma. El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick están enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar y no preguntas destinadas a averiguar el por qué de la experiencia de la persona.

Escucha activa o escucha empática (reflejos terapéuticos)

Los reflejos terapéuticos son respuestas del terapeuta que intentan comunicar la comprensión del mensaje o la experiencia inmediata de la persona y tratan de proporcionar una empatía “sólida”; sirven para fomentar la relación persona usuaria-profesional, para ofrecer aprecio y apoyarla y para subrayar temas emergentes (Greenberg et al., 1996).

Resumen

Esta estrategia permite que la persona se percate que el profesional lo ha estado siguiendo y comprendiendo; además, posibilita que escuche lo que ha dicho y, por lo tanto, continúe explorando su situación. Los resúmenes también ofrecen la posibilidad para que la persona emita discurso de cambio.

Reconocimiento

Consiste en comunicar a la persona usuaria que el profesional reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas.

Proceso de focalizar

La entrevista motivacional ha sido definida por Miller y Rollnick (2002, 2013) como un enfoque estratégico, orientado a una meta: el fomento de la motivación intrínseca para que la persona inicie un cambio de comportamiento orientado a metas específicas.Esta característica se aprecia en la siguiente definición de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2013, p. 43):

“Es un estilo de comunicación en colaboración, orientado a metas, que presta atención particular al discurso de cambio.Está diseñada para fortalecer la motivación personal y el compromiso con una meta específica, por medio de la exploración de las propias razones para el cambio de la persona, dentro de una atmósfera de aceptación y compasión”.

El proceso de focalizar se refiere al momento cuando la persona usuaria y el profesional han acordado/definido un problema que resolver.

Este proceso puede ser breve cuando la persona ha acudido en forma voluntaria a solicitar ayuda, porque tiene claridad acerca de su problema y de las metas que quiere lograr.

Sin embargo, las personas usuarias que presentan un trastorno por consumo de sustancias, con independencia que hayan buscado ayuda en forma voluntaria, o hayan sido derivadas por otros profesionales, o hayan sido obligadas a participar en un tratamiento suelen manifestar diversos problemas de los cuales pueden o no estar conscientes.

En este documento se ha propuesto que, con posterioridad a la evaluación integral de la persona, el equipo profesional representado por uno o dos profesionales la retroalimente de las conclusiones diagnósticas y le enuncie las metas que el equipo considera que son las adecuadas para su caso. Desde esta perspectiva, son los profesionales “expertos” los que proponen los focos sobre los cuales sería deseable trabajar.

Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el profesional en el proceso de focalizar:

• ¿Qué metas para el cambio tiene realmente esta persona?• ¿Tengo aspiraciones diferentes para el cambio de esta persona?• ¿Estamos trabajando juntos con un propósito común?• ¿Siento que nos movemos juntos, no en una dirección diferente?• ¿Tengo claridad respecto a lo que estamos haciendo?• ¿Esto se siente como una danza o como un gallito?

Proceso de evocar

Este es el proceso central de la entrevista motivacional, que la distingue de otros enfoques de terapia breve. Los procesos de comprometer y focalizar se encuentran en otros enfoques de terapia breve contemporánea (aunque han sido designados con otros nombres).

Cuando se ha establecido un foco sobre el cual trabajar, el tercer proceso de la entrevista motivacional es evocar y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento. La habilidad requerida para el profesional es reconocer el discurso de cambio y responder cuando este ocurre (Miller y Rollnick, 2013).

51. La filosofía o espíritu de la entrevista motivacional se caracteriza por: una relación de compañerismo entre el profesional y el usuario (es decir, una relación de colaboración activa entre dos expertos, el profesional y la persona usuaria); aceptación; compasión (promover activamente el bienestar de la persona, dar prioridad a sus necesidades); y evocación (las personas tienen dentro de sí mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo, extraerlo, traerlo a la conversación). (Miller y Rollnick, 2013).

52. Miller y Rollnick (2013) describen las siguientes trampas en la comunicación: 1) El profesional realiza una entrevista estructurada, por medio del uso de preguntas cerradas; esta trampa dificulta que la persona pueda reflexionar acerca de la información que está entregando; 2) La trampa del experto, entrevista en la cual el profesional anticipa una hipótesis acerca de la persona usuaria, y en lugar de proponer esa hipótesis como una conjetura empática (Greenberg et al., 1996), realiza preguntas cerradas para confirmar o descartar su hipótesis; el riesgo en este tipo de entrevista es que la persona usuaria puede no estar de acuerdo con el profesional, y se colocará a la defensiva (resistencia); 3) La trampa del foco prematuro, en la cual el profesional puede determinar áreas problemáticas en la vida de la persona y enfocar su entrevista solo en esas áreas; si la persona no está de acuerdo con el punto de vista del profesional se dificulta la construcción de un vínculo positivo; y 4) La trampa del etiquetamiento, en la cual el profesional hace uso de etiquetas diagnósticas para resumir los problemas de la persona, lo cual también puede dificultar la construcción de un vínculo positivo, ya que la persona puede no estar de acuerdo con la etiqueta.

Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996). Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Ed. Paidós, Barcelona.

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Basados en el análisis del psicolingüista Arheim, Miller y Rollnick (2013) han realizado distinciones del discurso de cambio: preparatorio y movilizador.

El discurso de cambio preparatorio son enunciados de la persona cuyo tiempo verbal es condicional simple53 y reflejaría la ambivalencia del individuo acerca de esos probables cambios.

El discurso de cambio movilizador es expresado a través de verbos que implican que la persona ha tomado una decisión, no se percibe ambivalencia, sus palabras indican un movimiento hacia la acción o el usuario ya está haciendo algo en dirección hacia el cambio54.

Miller y Rollnick (2013) han descrito diversas estrategias para responder al discurso de cambio preparatorio; sugieren que cuando el profesional escuche discurso de cambio movilizador, no salte rápidamente al siguiente proceso, sino que use estrategias OARS para amplificar ese discurso de cambio.

Los autores sugieren las siguientes interrogantes para el profesional en el proceso de evocar (Miller y Rollnick, 2013, p. 46):

• ¿Cuáles son las propias razones de esta persona para el cambio?• ¿Hay más renuencia que confianza o importancia para el cambio?• ¿Qué discurso de cambio estoy escuchando?• ¿Estoy yendo muy lejos o muy rápido en una dirección en particular?• ¿Estoy argumentando a favor del cambio, en lugar del usuario?

Proceso de planificar

Este período de la entrevista motivacional se refiere al proceso de asesorar a la persona para el diseño de un plan de cambio.

“La planificación es un proceso de negociación y de colaboración extraído en base a las propias competencias del usuario y las del profesional, porque en última instancia es el usuario quien hará realidad el plan de cambio. […] Es más probable que las personas progresen hacia el cambio de comportamiento [acciones] cuando tienen un plan y expresan a otra persona sus intenciones de hacerlo realidad” (Miller y Rollnick, 2013, p. 244).

Siendo congruente con el espíritu de la entrevista motivacional, el profesional debe abstenerse de prescribir un plan; en cambio, colabora y asesora a la persona para que enuncie su propio plan de cambio.

Las siguientes son las interrogantes a las cuales tiene que responder el profesional en el proceso de planificar (Miller y Rollnick, 2013, p. 46):

• ¿Cuál sería el siguiente paso razonable hacia el cambio?• ¿Qué ayudaría a esta persona a avanzar?• ¿Estoy recordando evocar en lugar de prescribir un plan?• ¿Estoy ofreciendo la información necesaria o estoy entregando un consejo con el permiso de

la persona?• ¿Estoy manteniendo un sentido de curiosidad tranquila acerca de lo que funcionaría mejor para

esta persona?

Miller y Rollnick (2013) hacen una distinción entre “plan de tratamiento” y “plan de cambio”. Indican que el plan de tratamiento es un requerimiento en muchos programas de tratamiento, pero el “tratamiento” es solo una parte del plan de cambio de una persona y a menudo una parte menor. Según los autores, la mayoría del cambio humano ocurre sin un tratamiento formal; el plan de cambio es amplio y cubre cómo actuará la persona y cómo el cambio encajará en su vida.

Desde el punto de vista del autor de esta publicación, la distinción que hacen Miller y Rollnick entre “plan de tratamiento” y “plan de cambio” (Miller, 1995) se refiere a la forma usual en la cual los profesionales diseñan los planes de tratamiento y que se ha discutido antes, en el apartado 5. La metodología propuesta en este documento para el diseño de planes de tratamientos centrados en la persona es congruente con la filosofía de la entrevista motivacional e implica la coconstrucción de objetivos terapéuticos con la persona usuaria para las metas acordadas o negociadas.

53. Por ejemplo: Sí, usted tiene razón creo que sería bueno que yo hiciera eso. Usted tiene toda la razón, pero creo que me sería muy difícil cambiar mi forma de comportarme. Sí, algo tiene que cambiar (en este último ejemplo, no hay un sujeto en la frase).

54. Por ejemplo: Sí, haré esto. Estoy listo para. Fíjese que ya comencé a hacer ..........................................................., porque quiero sentirme mejor.

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Discurso de cambio preparatorio

En el siguiente ejemplo de una conversación hipotética con una persona usuaria, se ilustrarán algunas de las estrategias de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2013), cuyo objetivo es crear una oportunidad para que el discurso de cambio preparatorio se convierta en discurso de cambio movilizador.

Es poco probable que una persona que ha acudido en forma voluntaria a un centro de tratamiento se encuentre en precontemplación acerca de su consumo de sustancias después de 1 mes de haber asistido a entrevistas de evaluación integral; sin embargo, aún puede encontrarse en contemplación respecto a su consumo de sustancias en la entrevista para la coconstrucción de objetivos terapéuticos SMART. Los profesionales pueden hacer uso de las estrategias como las que se ejemplifican a continuación para facilitar la emisión de discurso de cambio movilizador.

En todo caso, se ha elegido ilustrar una conversación hipotética con un usuario para una meta distinta a cambios en el patrón de consumo, debido a que en la sección 5 de este documento se ejemplificaron conversaciones en torno a metas para el consumo de sustancias; se busca desmitificar el uso de las estrategias de la entrevista motivacional como un enfoque cuyo campo de intervención preferente es el consumo abusivo de sustancias55.

En el área izquierda del texto se encuentra el diálogo entre el profesional y el usuario; en el área derecha aparece el nombre de la estrategia usada y la racionalidad de la misma.

Meta“Aprender habilidades para mejorar su situación laboral”.

ANEXO N° 7: INTERVENCIONES PARA EL DISCURSO DE CAMBIO PREPARATORIO Y PARA EL DISCURSO DE STATU QUO O DE DISCORDANCIA

Usuario (U): Entonces, usted cree que yo tendría que hacer algo respecto a mi trabajo.Profesional (P): De acuerdo a su historia laboral, es decir, según los tipos de trabajo que ha realizado y los períodos de cesantía que ha tenido, creemos que lo más adecuado sería que usted cambiara de actividad laboral; especialmente considerando que usted nos dijo que había tenido problemas con la justicia debido a que estaba presionado por las deudas y necesitaba obtener dinero en forma rápida.

U: Sí, usted tiene razón, sería bueno que yo tuviera otro trabajo [deseo]… pero lo veo bien difícil porque tengo poca educación… por eso es que me gano la vida haciendo ‘pololos’ y vendiendo helados en el verano… en el verano se gana harta plata, pero en el invierno…P: Si usted se decidiera a hacer algo respecto a su situación laboral, ¿qué cree qué tendría que hacer primero?U: Bueno… tendría que aprender algún oficio… [deseo] pero yo era remalo para los estudios en el colegio, por eso llegué hasta 7º año no más…

P: ¡Qué interesante! A usted no le iba bien en el colegio, pero sin embargo nos contó que ha hecho diversos ‘pololos’, algunos de los cuales requieren mucha concentración y habilidad, como cuando estuvo ayudando a ese amigo a colocar esas cerámicas en esa casa del barrio alto… ¿Cómo aprendió ese oficio? (reconocimiento, e invitando a elaborar).U: Puro mirando no más… Es que en el colegio me costaba eso de la lectura, pero para los números era rebueno, y también me iba re-bien en los trabajos manuales… Y usted sabe, para vender helados no hay que leer, solo sacar cuentas…P: Si entiendo bien, entonces, le sería más fácil aprender un oficio en el cual pudiera usar su capacidad de observación, sus habilidades manuales y su habilidad para los números… (reflejo).

“Tendría”; el tiempo verbal es condicional simple… ¿Discurso de cambio preparatorio?

El profesional entrega la apreciación del equipo profesional.

Aquí se advierte la ambivalencia del usuario (discurso de cambio preparatorio): le parece bien la meta propuesta, pero introduce un impedimento: “tengo poca educación”.

Estrategia: evocación de discurso de confianza (la cual se basa en la extracción de recursos del usuario).

Obsérvese el cambio en el discurso del usuario, la falta de educación no es mencionada como un impedimento.

55. Además, en el TIP 35 (Miller, 1999), se ilustran diversas estrategias de la entrevista motivacional para usuarios en contemplación para su consumo de sustancias.

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U: Sí, pero no se me ocurre qué oficio… ni dónde aprenderlo…P: Si usted se decidiera a estudiar para aprender un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad para los números, ¿cuánta confianza tiene que si se decidiera estudiar podría hacerlo? En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna confianza y 10 es mucha confianza, ¿qué número se pondría?U: Un 5, me pondría un 5…P: ¿Por qué se pondría un 5 y no un 0?U: Porque usted tiene razón, necesito aprender un oficio para poder tener dinero en forma estable… [necesidad] y si me lo propusiera [deseo], creo que me iría bien…P: ¿Qué tendría que hacer para subir de número, digamos a un 7?U: Bueno, además de proponérmelo, tendría que mentalizarme, porque muchas veces cuando me propongo algo parto como caballo inglés… pero luego me desinflo…P: Hábleme de alguna experiencia reciente en la cual partió como caballo inglés y luego se desinfló… (invitación a elaborar).U: Hace como un año atrás me propuse ahorrar dinero para comprarme unas herramientas y trabajar con mi compadre… y me puse a ahorrar y ahorrar… pero usted sabe… ganaba poco y no podía ahorrar todo lo que quería… así que me aburrí y mandé todo a la cresta, si me disculpa la grosería… Parece que eso de ahorrar es solo para los ricos, a ellos les sobra plata para ahorrar…

P: Si entiendo bien, usted se había propuesto algo importante, tenía una meta a la cual llegar [reconocimiento]… pero como vio que se demoraba mucho en llegar a la meta, aunque se esforzaba y se esforzaba, se desmoralizó y abandonó el proyecto. (reflejo).U: Es que no me gusta esperar mucho… por eso me gusta el verano…P: Pero cuando se termina el verano pronto llega el invierno… (reflejo complejo, basado en el relato del usuario).U: Sí, y eso es un problema… especialmente cuando usted tiene hijos…P: Y tener un trabajo con entradas económicas estables sería algo positivo para usted (conjetura empática).U: Sí… estaría más tranquilo… y mi señora no estaría preocupada… sobre todo porque me mandé el ‘manso condoro’… por suerte no pasó a mayores…P: Para usted es importante entregar tranquilidad a su esposa y a su familia… (reconocimiento).U: Sí, porque así mi señora no estaría diciéndome todos los días que me cuide…P: Resumiendo lo que hemos conversado hasta aquí, usted me dice que en realidad le convendría tener un trabajo estable, para lo cual tendría que estudiar para aprender un oficio, pero un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad para los números y que tendría que mentalizarse para no abandonarlo ante el surgimiento de alguna dificultad… ¿Lo estoy entendiendo bien? (resumen).U: Sí, eso me vendría bien…P: Pero no se le ocurre qué oficio ni dónde estudiarlo (reflejo).U: Sí… es que hay pocas oportunidades… la otra vez fui a la OMIL y puro me tramitaron no más, que me iban a llamar… ¡aún estoy esperando que me llamen!

P: Acá en este centro de tratamiento tenemos un convenio con una institución que se encarga de capacitar laboralmente a personas en su situación, y esos cursos son gratuitos. ¿Le parece que lo coloquemos en contacto con las personas encargadas en esa institución para que lo ayuden a encontrar el mejor curso para usted?

U: Me parece una buena idea…P: Entonces puedo escribir en esta hoja que para “Aprender habilidades para mejorar su situación laboral” [meta], usted “Acudirá a una entrevista en la institución de capacitación” y “Asistirá a clases en el horario acordado por usted y esa institución” [objetivos]…U: Sí… ya es hora que madure… y que deje de perder el tiempo… no me imagino más viejo tratando de colarme en los buses del Transantiago…P: Y como además nos estaremos viendo en forma constante, porque usted continuará asistiendo a este centro, podremos conversar acerca de los métodos que podría usar para mentalizarse y no desinflarse ante cualquier dificultad (entregando un consejo).U: Sí… eso me haría bien… porque puchas que soy “caballo inglés” para mis cosas…

Estrategia: Uso de la regla de confianza.

Estrategia: Entrega de información y consejo.El profesional entrega información acerca de oportunidades reales, en la medida que ha advertido el cambio en el discurso del usuario.

Discurso de statu quo o de discordancia

El discurso de statu quo es el discurso de la fase de precontemplación para el cambio de comportamiento; la persona no reconoce tener un problema y por lo tanto no considera necesario hacer cambios en su comportamiento (Prochaska y DiClemente, 2005).

Como se indicó anteriormente, es poco probable que una persona que ha acudido en forma voluntaria a un centro de tratamiento se encuentre en precontemplación acerca de su consumo de sustancias después de un mes de haber asistido a entrevistas de evaluación integral; sin embargo, puede encontrarse en precontemplación respecto a otros problemas diagnosticados (y metas sugeridas) por los profesionales.

En estos casos, es probable que la persona emita discurso de discordancia definido por Miller y Rollnick (2013) como el discurso que indica un desacuerdo entre la persona usuaria y el profesional (desacuerdo que puede ocurrir en cualquiera de los procesos de la entrevista motivacional) cuando este entrega retroalimentación acerca de los problemas del usuario y las metas sugeridas para su recuperación (proceso de focalización).

Cuando el profesional advierte discurso de discordancia, tendrá que “rodar con la resistencia” e implementar estrategias para evocar discrepancia en la persona.

Al igual que en el ejemplo anterior, en el área izquierda del texto se encuentra el diálogo entre el profesional y la persona usuaria y en el área derecha el nombre de la estrategia usada y la racionalidad de la misma56.

Breve síntesis diagnóstica

Daniel es un joven de 28 años que experimentó el primer brote psicótico a los 21 años, debido a lo cual tuvo que abandonar sus estudios técnicos. Desde la adolescencia temprana, Daniel acostumbraba a fumar marihuana con sus amigos y también a solas; según sus padres, en esa época Daniel era un “marihuanero”.

Con posterioridad al primer brote de la enfermedad mental, Daniel continuó consumiendo marihuana, aunque con menor frecuencia y su adherencia al tratamiento farmacológico era irregular.

El psiquiatra que lo atiende en el hospital, después de varias conversaciones, lo persuadió para que acudiera a un tratamiento para ayudarse a dejar de fumar marihuana, porque el consumo de esa sustancia era perjudicial para el manejo de su enfermedad y porque además su hábito le traía problemas en la relación con sus padres.

56. El caso clínico y la conversación con la persona usuaria han sido tomados y modificados de McCracken y Conigan (2008).

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Profesional (P): Daniel, el equipo te felicita por tu decisión de haber aceptado participar en un tratamiento para ser ayudado a lograr algo que tú quieres: dejar de consumir marihuana (reconocimiento).Daniel (U): Es que el doctor que me atiende en el hospital me ayudó a darme cuenta que cuando ando volado pienso muchas leseras… ando como espirituado… asustado… no como lo que sentía antes de la enfermedad… usted sabe… relajado…57

P: Y ya no quieres seguir sintiéndote así…U: No, y menos ahora que estoy trabajando… es que los efectos de un pito me duran demasiado… y no puedo andar raro en la pega…P: Daniel, nos preocupa que hayas tomado la decisión de dejar de tomar la risperidona ahora que estás trabajando. Cuéntame de eso, por favor.U: Es que el remedio me produce sueño… cuando estaba en la casa, ¡ningún problema!... me sentaba por ahí… y nadie me decía nada… Pero ahora, en la pega, necesito estar bien despierto…P: Y ahora que estás yendo a trabajar, ya no puedes sentarte por ahí cuando sientes sueño…U: Sí, el otro día me pilló el patrón bostezando… y me dio vergüenza, ya que él podía pensar que el trabajo me aburría, y a mí me gusta la pega que hago… Además… a veces me he encontrado como medio sonámbulo… ¿qué pensarán mis compañeros?… que ando drogado o que soy medio raro… Creo que actualmente ya estoy bien de mi enfermedad… hace meses que me siento bien, y pienso que es la hora de dejar de tomar el remedio… La semana pasada hice lesa a mi mamá y no tomé la pastilla dos veces, y no me pasó nada, me sentí bien…P: Puedes hablarme más de la decisión que has tomado.U: Sí… pero hablar con usted, no hará que cambie mi decisión.P: Tú tienes el derecho a tomar decisiones que crees que son importantes para ti; yo no puedo obligarte a hacer nada que tú no quieras… Si te obligara a algo, estarías en tu derecho de levantarte de esa silla y no asistir más a este lugar…U: Usted dio en el clavo… ya soy un adulto… y tengo derecho a decidir por mí mismo…

.Actualmente, Daniel tiene una prescripción de ingerir risperidona, medicamento al que ha adherido gracias a la constante vigilancia de su madre para que tome su medicina en la dosis prescrita.

Hace algunas semanas, Daniel se ha conseguido un trabajo como ayudante en un taller cerca de su casa (un trabajo sin contrato para no tener problemas con su jubilación por invalidez).

La incorporación a este trabajo lo ha motivado aun más para dejar de consumir marihuana, “un hábito de adolescente… que ya no me hace bien… porque pienso puras leseras… y, como dijo el doctor, necesito ayuda porque no me la puedo solo…”.

En la entrevista con la trabajadora social reveló que había decidido dejar de tomar risperidona, porque le dificultaba su desempeño en su trabajo y él quería “ser un buen ayudante”.

ProblemaEl usuario ha decidido abandonar el tratamiento farmacológico para el trastorno de salud mental comórbido.

Meta“Mantener el auto-cuidado de su salud mental”.

P: Bien. Me has dicho que la razón principal por la cual has decidido dejar de tomar el medicamento es porque te hace sentir sueño en tu trabajo. ¿Hay alguna otra cosa relacionada con el medicamento que interfiere con tu meta de ser un buen trabajador?U: Lo principal es el sueño… Aunque me ha tenido un poco preocupado algo que escuché en el hospital mientras esperaba al médico, acerca del riesgo de enfermarse de diabetis [sic] cuando uno toma ese tipo de remedios. Al principio, cuando comencé a tomar ese remedio yo estaba un poco nervioso, y me dolió un poco la cabeza, pero luego se me pasó… Si me volviera el dolor de la cabeza, claro que eso me traería problemas en el trabajo… Ah, y he aumentado de peso, pero no mucho… no creo que eso interfiera con mi trabajo.P: Entonces el problema principal es tener sueño en el trabajo y estás un poco preocupado por el riesgo de la diabetes, aunque no has subido mucho de peso.U: Especialmente después de la colación, porque almorzamos en la pega… ahí sí que me da sueño… y no puedo tomar una siesta… usted entiende…

P: Daniel, háblame de los efectos positivos del medicamento en tu persona.

U: El medicamento me ayudó realmente a ordenar mis pensamientos. Mi pensamiento estaba muy confundido, yo no podía hacer nada, ni siquiera salir de la casa, con esos pensamientos que todas las personas me miraban y pensaban cosas de mí… Pero no sé si eso me pase ahora…

P: Si entiendo bien, por un lado el medicamento te produce sueño, especialmente después del almuerzo. Por otro lado, el medicamento te ha ayudado realmente con tu pensamiento. Estás menos confundido y no sientes que las personas te están observando. Y eso es realmente importante, ahora que estás trabajando (resumen). ¿Hay otras ventajas o desventajas de tomar ese medicamento?

U: No, eso es todo.

P: Bien. Ahora veamos cómo dejar de tomar el medicamento te ayudaría o podría interferir con tu meta de ser un buen trabajador.

U: Me ayudaría a estar más despierto en el trabajo. Bueno… y creo que la desventaja es que podría enfermarme de nuevo. Pero ahora me siento realmente bien, y cuando los otros días no me tomé las pastillas, no me pasó nada, me sentí igual de bien.

P: Entonces, la ventaja de dejar de tomar el medicamento es que estarías más despierto en el trabajo. La desventaja es que podrías tener una recaída en la enfermedad, pero no estás seguro que eso pueda ocurrir.

U: Sí.

P: Cuéntame qué ha sucedido en el pasado. Cuando dejaste de tomar los medicamentos, ¿te sentiste mal de inmediato o pasó algún tiempo?U: No ocurrió al tiro; no ocurrió de inmediato. El tiempo fue variable. A veces pasó un mes. Otras veces, pasaron varios meses. Pero en esa época yo no estaba trabajando.P: Disculpa, pero no te entiendo bien. ¿Piensas que estar trabajando impedirá o retrasará la recaída en la enfermedad, o estar trabajando hará que recaigas más rápido en la enfermedad?

Obsérvese como el profesional construye un vínculo positivo con el usuario.

“Rodando con la resistencia”, por medio del énfasis del control personal del usuario.

Indagando acerca de otros efectos colaterales que motivan la decisión que ha tomado el usuario.

Iniciando el “balance de decisiones” (lo positivo y lo negativo del comportamiento actual, en este caso, tomar el medicamento).

No es necesario que el profesional indague acerca de lo “no tan bueno” de tomar el psicofármaco, ya que el usuario lo ha expresado anteriormente.

Con esta intervención, el profesional busca desarrollar discrepancia.

Adviértase que el profesional continúa interviniendo en el marco del “balance de decisiones” (lo positivo y lo negativo del cambio de comportamiento; dejar de tomar el psicofármaco).

Adviértase como el profesional “rueda con la resistencia” (por medio de un reflejo; la forma más simple de rodar con la resistencia).La afirmación del usuario posibilita la siguiente pregunta del profesional.Indagando acerca de las experiencias anteriores del usuario cuando abandonó el tratamiento farmacológico.

57. El usuario tiene un diagnóstico de esquizofrenia paranoide (McCracken y Conigan, 2008, p. 265).

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U: No sé. La mayoría de los días me gusta mi trabajo. Me gustan los compañeros con los cuales trabajo. Además, estoy ganando algo de plata, que harta falta me hace. Me estoy apoyando en mí mismo, ya no me siento una carga en la casa. Me gusta cuando el patrón me dice que trabajo bien. Pero a veces ando nervioso y me siento estresado.P: Entonces, si entiendo bien, tener sueño no es lo único que te incomoda.U: No. Es que a veces me preocupa echar a perder una pieza en la cual estoy tra-bajando… es que no son muy baratas que digamos… eso me preocupa y me pongo nervioso…P: Entonces, por un lado, hay muchas cosas que te gustan en tu trabajo, pero hay algunas cosas a las que te cuesta hacerles frente. ¿Piensas que esto podría contri-buir a una recaída en tu enfermedad si dejas de tomar los medicamentos?U: No sé. Como que da susto.P: … que podrías enfermarte de nuevo y perder tu trabajo (conjetura empática).U: Sí.P: ¿Hay algo más? Es decir, hay algo más de lo que no hemos conversado.U: No, nada más.P: ¿Estaría bien que el psiquiatra del centro de tratamiento se comunique con tu psiquiatra del hospital para ver cómo él podría ayudarte con esto del sueño y para que continúes tomando la risperidona?U: Quizá. No quiero perder el trabajo. Y ya que me he sentido tan bien, he estado pensando que quizá podría retomar mis estudios en la noche, los que tuve que dejar por la enfermedad…P: ¿Te parece Daniel que vayamos de a poco? Primero, el psiquiatra del centro se comunicará con tu psiquiatra del hospital para que ver cómo puede ayudarte con el sueño; y además podrás conversar con él acerca de cuánto tiempo necesitarás tomar el medicamento y preguntarle sobre el riesgo de la diabetes.U: Está bien.P: Y posteriormente, cuando hayas podido resolver el problema del sueño en el trabajo, podríamos conversar acerca de retomar tus estudios.U: Bueno… porque ahora que me he dado cuenta que puedo trabajar, me gustaría retomar mis estudios…

El Center for Substance Abuse Treatment (2005, p. 119-120) sugiere un formato de 4 sesiones para la intervención motivacional con usuarios con consumo problemático de sustancias que presentan un trastorno comórbido de la salud mental. El objetivo de la intervención es fomentar la motivación para participar en un tratamiento del trastorno por consumo de sustancias o fomentar la adherencia al tratamiento farmacológico para el trastorno comórbido.

En la conversación anterior, el profesional usa -en una sola sesión- diversas estrategias sugeridas en ese formato. Lo anterior no significa que con todas las personas el trabajo pueda realizarse en una sola sesión.

¿Por qué 4 sesiones? Porque si en ese número manejable de sesiones la persona no se ha movilizado en dirección hacia el cambio de comportamiento, es probable que un número mayor de sesiones no aporte al cambio y, por el contrario, el vínculo terapéutico positivo puede deteriorarse, haciendo menos probable que acuda a ese programa de tratamiento en el futuro.

El profesional, por medio de un reflejo, resalta algo que el usuario había pasado por alto.

Reflejo de “ambos lados”.

Introduciendo una preocupación.

Solicitando permiso para ofrecer una recomendación.