SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD OFICINA … · Ley 1438 de 2011 y los artículos 25, 28, 31, 32...

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

OFICINA ASESORA JURÍDICA

BOLETÍN JURÍDICO NÚMERO 22

OCTUBRE A DICIEMBRE DE 2011

Dr. Conrado Adolfo Gómez Vélez Superintendente Nacional de Salud

Dr. William Javier Vega Vargas Jefe de Oficina Asesora Jurídica

Grupo de Conceptos y Apoyo Legislativo

Simón Bolívar Valbuena Coordinador Grupo de Conceptos y Apoyo Legislativo

Martha Consuelo Piñeros Álvarez

Gloria Inés Acosta Pérez

Lilia Fanny Bernal Zapata

Ángela Cecilia Molina Sánchez

Adriana Cecilia Aparicio Chávez

Martha Isabel Vanegas

Omar Guzmán Bravo

David Eduardo Tautiva

Jorge Córdoba Perea

Profesionales Grupo de Conceptos y Apoyo Legislativo

Grupo de Tutelas

Amparo Zuleta García Coordinador Grupo de Tutelas Alejandra Rojas Rojas Juan Carlos Barros Calderín Iveth Susana Ayala Rodríguez Adriana López Profesionales Grupo de Tutelas

ÍNDICE

1. CONCEPTOS EMITIDOS POR LA OFICINA ASESORA JURÍDICA COTIZACIÓN AL SGSSS POR LA TOTALIDAD DE LOS INGRESOS FUSIÓN EAPB SOLICITUD DE CONCEPTO- REFUERZO 3047 Y 4747 CONCEPTO MOVILIDAD DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CONTRATACIÓN MÍNIMA CON LA RED PÚBLICA CONCEPTO BENEFICIARIOS DEL REGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL

DEL MAGISTERIO UNIONES TEMPORALES EN EL SECTOR SALUD ASOCIACIÓN DE USUARIO -JUNTA DIRECTIVA DE ESE ENTIDADES EXCEPTUADAS DE REPORTAR LA INFORMACIÓN

FINANCIERA DE QUE TRATA LA CIRCULAR ÚNICA FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD EN LAS

INCAPACIDADES MÉDICAS, ÓRDENES MÉDICAS Y FÓRMULAS MÉDICAS

AFILIACION POR MENORES EN CUSTODIA

2. RESPUESTA A TUTELAS

CONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA Y LA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA – COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS.

RESPONSABILIDAD POR LA CALIDAD DE LOS DATOS DE LA INFORMACIÓN DE LOS AFILIADOS AL SGSSS Y AL SECTOR SALUD.

CIRUGIA DE CORRECCION DE HERNIA INGUINAL CON MALLA.

TAC DE TORAX y CITA POR NEUMOLOGIA. METOPROLOL.

VIH/SIDA MIDODRINE CISPLATINO Y FLOUROURACILO PERIODOS MÍNIMOS DE CARENCIA – REEMBOLSOS SISBEN – LISTADO

CENSAL – CUOTAS DE RECUPERACIÓN EN EL SGSSS. REEMPLAZO PROTÉSICO TOTAL PRIMARIO DE CADERA SEGURIDAD SOCIAL DE LA POBLACIÓN CARCELARIA.

1. CONCEPTOS EMITIDOS POR LA OFICINA ASESORA JURÍDICA

Para responder a este documento, favor citar este número:2-2012-002081


Por favor al contestar cite este número: 2-2012-002081 Fecha 17/01/2012 12:27 p.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino Danilo Pinilla Tellez Copia

Bogotá D.C. Señor Danilo Pinilla Tellez CALLE 31 No. 22-20 MANIZALES , CALDAS Referencia: ALCANCE COMUNICACIÓN 2-2011-086698 Referenciado: 1-2011-075971; 1-2012-002923

Respetado Señor Pinilla,

En cuanto a la consulta de la referencia, esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido

en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia se permite dar alcance

a la comunicación radicada bajo el NURC 2-2011-086698 de 6 de diciembre de 2011 y replantear su

posición respecto del objeto de consulta en los siguientes términos:

Son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, todos los colombianos que se encuentren

afiliados al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado y la población pobre no asegurada según lo

dispuesto por el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, el artículo 49 de la Ley 715 de 2001, el artículo 33 de la

Ley 1438 de 2011 y los artículos 25, 28, 31, 32 y 61 del Decreto 806 de 1998.

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, es obligatoria y se efectuará a través de los

regímenes contributivo y subsidiado. Temporalmente, participará dentro del sistema la población sin

capacidad de pago como pobre no asegurada.

Las personas con capacidad de pago deberán afiliarse al Régimen Contributivo mediante el pago de

una cotización o aporte económico previo, el cual será financiado directamente por el afiliado o en

concurrencia entre éste y su empleador, según lo contemplado por el numeral 1 del artículo 157 de la

Ley 100 de 1993, el artículo 33 de la Ley 1438 de 2011, y el artículo 26 del Decreto 806 de 1998.

De esta manera, serán afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en

Salud:

1. Como cotizantes:

a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante

contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus

servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país;

b) Los servidores públicos;

c) Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público

como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá

afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios;

d) Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las

personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún

empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales

vigentes;

e) Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Régimen de

Seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y

que reúnen alguna de las características anteriores. La calidad de beneficiado del cónyuge afiliado a

sistemas especiales, no lo exime de su deber de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en

Salud en los términos de la Ley 100 de 1993.

Se presume con capacidad de pago y, en consecuencia, están obligados a afiliarse al Régimen

Contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente:

1 Las personas naturales declarantes del impuesto de renta y complementarios, impuesto a las ventas e

impuesto de industria y comercio.

2 Quienes tengan certificados de ingresos y retenciones que reflejen el ingreso establecido para

pertenecer al Régimen Contributivo.

3 Quienes cumplan con otros indicadores que establezca el Gobierno Nacional.

Lo anterior, sin perjuicio de poder ser clasificado como elegible al subsidio por medio del Sisbén, de

acuerdo con las normas sobre la materia.

2. Como beneficiarios:

Los miembros del grupo familiar del cotizante, de conformidad con lo previsto en el Decreto 806 de 1998.

En el Sistema de Seguridad Social en Salud, por tratarse de un riesgo que se cubre mediante el pago

anticipado de los aportes, se tomará como base para el cálculo de éstos el valor de la nómina pagada o

de los ingresos percibidos en el mes calendario anterior a aquel que se busca cubrir, según sea el caso,

tal y como lo establece el artículo 1° del Decreto 2236 de 1999, por el cual se adiciona el literal b) del

artículo 9° del Decreto 1406 de 1999.

En desarrollo del principio de solidaridad previsto en nuestra Constitución Política, artículos 48 y 49, y Ley

100 de 1993, artículo 2 y por aplicación del Decreto 806 de 1998 y 1406 de 1999, quienes perciban

ingresos simultáneos, deberán efectuar aportes integrales al Sistema General de Seguridad Social en

Salud por dichos ingresos sin exceder del tope máximo establecido en la Ley 797 de 2003 y el Decreto 510

de 2003, en 25 SMLMV.

Es por esto que el artículo 52 del Decreto 806 de 1998, establece que cuando una persona sea

dependiente de más de un empleador o reciba pensión de más de una administradora de pensiones,

cotizará sobre la totalidad de los ingresos con un tope máximo, esto es, el definido por el artículo 4º de la

Ley 797 de 2003 y el artículo 3º del Decreto 510 de 2003, en una misma Entidad Promotora de Salud,

informando tal situación a los empleadores o administradoras de pensiones correspondientes. En caso de

incumplimiento de lo anterior citado, la persona responderá por el pago de las sumas que en exceso

deba cancelar el Fondo de Solidaridad y Garantía a diferentes EPS por concepto de UPC, en este

evento, cuando las EPS hayan reportado oportunamente la información de sus afiliados en los términos

legales establecidos, no estarán obligadas a efectuar reembolso alguno.

Mientras el parágrafo del artículo 65 del decreto en mención, define que, cuando el afiliado perciba

salario o pensión de dos o más empleadores u ostente simultáneamente la calidad de asalariado e

independiente, las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al salario,

ingreso o pensión devengado de cada uno de ellos, y el artículo 29 del Decreto 1406 de 1999, de los

aportes integrales al SGSSS, señala que los trabajadores que tengan un vínculo laboral o legal y

reglamentario y que, además de su salario, perciban ingresos como trabajadores independientes,

deberán autoliquidar y pagar el valor de sus aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS) en lo relacionado con dichos ingresos.

Ahora bien, tratándose de pensionados que perciben ingresos por concepto adicional, el parágrafo 1

del artículo 5 de la Ley 797 de 2003 estableció que en aquellos casos en los cuales el afiliado perciba

ingresos como trabajador independiente o por prestación de servicios como contratista, en un mismo

periodo de tiempo, las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al ingreso

devengado de cada uno de ellos, y éstas se acumularán para todos los efectos de esta ley sin exceder

el tope máximo legal que es el 25% .

Por lo tanto, durante el periodo en el cual se ostenta simultáneamente la calidad de dependiente,

pensionado y de trabajador independiente se deben efectuar aportes integrales al Sistema de

Seguridad Social en Salud, por el total de los ingresos, sin exceder del tope máximo legal establecido,

que hasta el mes de febrero de 2003 era de 20 SMLMV, fecha después de la cual quedo establecido en

25 SMLMV, por disposición expresa del artículo 3º del Decreto 510 de 2003 según el cual:

“. La base de cotización del Sistema General de Pensiones será como mínimo en todos los casos de un

salario mínimo legal mensual vigente, y máximo de 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes, límite

este que le es aplicable al Sistema de Seguridad Social en Salud. Este límite se aplicará a las cotizaciones

cuyo pago debe efectuarse a partir del mes de marzo.”

De esta manera, y conforme a lo anterior citado, quienes tengan ingresos adicionales, deberán efectuar

aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud por dichos ingresos, en desarrollo del principio

de solidaridad previsto en nuestra Constitución Política, artículos 48 y 49, y Leyes 100 de 1993, artículo 2 y

797 de 2003 parágrafo 1º del artículo 5º; por aplicación de los artículos 52 y 65 del Decreto 806 de 1998 y

el artículo 29 del Decreto 1406 de 1999, relativos a aportes íntegros al Sistema General de Seguridad

Social en Salud, sin exceder del tope máximo establecido en la Ley 797 de 2003 y el Decreto 510 de

2003, en 25 SMLMV.

Así las cosas, expuesta la normatividad anterior, se tiene que todo afiliado al Sistema General de

Seguridad Social en Salud debe cotizar sobre la totalidad de ingresos que perciba y en este orden de

ideas, si un afiliado percibe ingresos como pensionado e independiente simultáneamente, como tales

deberá cotizar a dicho Sistema, sobre cada uno de los recursos que perciba, con el fin de acceder a las

prestaciones que este Sistema garantiza.

Así mismo y de conformidad con el literal c del artículo 26 del Decreto 806 de 1998 son cotizantes

obligatorios al Régimen Subsidiado "Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o

sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o

pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el

cabeza de los beneficiario".

Ahora bien, de conformidad con el articulo 157 y 203 de la ley 100 de 1993, quien ostenta la calidad de

pensionado será cotizante obligatorio al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Respecto a su

ingreso base de cotización, el artículo 65 del Decreto 806 de 1998, establece que se calculará con base

en la mesada pensional.

De esta manera y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y la Ley 797 de 2003, se

concluye que los aportes en materia de salud y pensiones no pertenecen al trabajador, ni al empleador,

pertenecen al Sistema General de Seguridad Social integral así las cosas, respecto de las cotizaciones

que se realizan al Sistema de Seguridad Social integral en calidad de trabajador independiente,

trabajador dependiente, pensionado, o trabajadores asociados a una cooperativa de trabajo asociado,

no podrá efectuarse restitución, devolución o descuento alguno, en virtud de su capacidad de pago, y la

obligatoriedad de sus aportes al mismo.

Por tal razón, se considera que el descuento de las cotizaciones que al Sistema General de Seguridad

Social en Salud se efectúen de una mesada pensional retroactiva, se ajusta a lo que al respecto

establecen las normas legales, aclarando para el efecto que el pago de las cotizaciones en comento es

obligatorio, independientemente de que se preste o no el servicio.

Por lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta lo estipulado en la Ley 100 de 1993 y la Ley 797 de

2003, esta oficina no considera viable la restitución de los aportes del potencial pensionado o

beneficiario de pensión que realice cotizaciones como trabajador independiente durante el tiempo de

estudio de su pensión.

El anterior concepto se expide bajo los parámetros y lineamientos consagrados en el artículo 25 del

Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente, William Javier Vega Vargas

Jefe Oficina Asesora Juridica



Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092086 Fecha 26/12/2011 11:24 Folios Anexos: Origen Grupo Cobro Persuasivo Y Coactivo Destino SOLSALUD EPS S.A Copia

Bogotá D.C. Doctor Eduardo Colmenares Representante Legal SOLSALUD EPS S.A Avenida 39 No.13-70 Bogota D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: SOLICITUD DE FUSIÓN Referenciado: 1-2011- 051180 - 1-2011-076730

Por escrito presentado ante la Superintendencia de Salud y radicado con NURC 1-2011-051180 de fecha 24/06/2011 y 1-2011-076730 de fecha 08/09/2011,la EPS SOLSALUD S.A y SALUDVIDA S.A solicitan contar con el acompañamiento de la entidad control a efecto de que se articulen con el proyecto de Fusión de las mismas.

De conformidad con lo establecido en el artículo 8 del Decreto 1018 de 2007 la Superintendencia Nacional de Salud tiene la función de realizar los procedimientos de fusión y autorizar previamente a los sujetos vigilados, de manera general o particular, cualquier modificación a la razón social, sus estatutos, cambios de la composición de la propiedad, modificación de su naturaleza jurídica, escisiones, fusiones y cualquier otra modalidad de transformación así como la cesión de activos, pasivos y contratos. En consecuencia, la Superintendencia Nacional de Salud no tiene la facultad de realizar un acompañamiento a las Entidades que pretenden o tienen la intención de fusionarse, su función en estos casos, como ya se indicó, radica en establecer unos procedimientos y autorizar dicha fusión una vez se cumpla con todos los requisitos establecidos en las disposiciones legales que la regulan.

Por lo anterior, a continuación se indica todo lo relacionado con el proceso de Fusión de los sujetos vigilados, a saber:

I. CONCEPTO DE FUSIÓN De conformidad con lo previsto en el artículo 6° del Decreto 1018 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud tiene la función de:

“25. Realizar, de acuerdo con la normatividad vigente, los procedimientos de fusión, adquisición, liquidación, cesión de activos, pasivos y contratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a las entidades promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud”.

Así mismo, conforme con el numeral 10 del artículo 8° del Decreto 1018 de 2007, es función del Superintendente Nacional de Salud:

“Autorizar previamente a los sujetos vigilados, de manera general o particular, cualquier modificación a la razón social, sus estatutos, cambios de la composición de la propiedad, modificación de su naturaleza jurídica, escisiones, fusiones y cualquier otra modalidad de transformación así como la cesión de activos, pasivos y contratos”.

Acorde con el artículo 172 del Código de Comercio:

“Habrá fusión cuando una o más sociedades se disuelvan, sin liquidarse, para ser absorbidas por otra o para crear una nueva. La absorbente o la nueva compañía adquirirá los derechos y obligaciones de la sociedad o sociedades disueltas al formalizarse el acuerdo de fusión”.

Doctrinalmente, se ha considerado que la Fusión constituye una operación usada para unificar inversiones y criterios comerciales de dos compañías de una misma rama o de objetivos compatibles.

Constituye una Fusión la absorción de una sociedad por otra, con desaparición de la primera, y realizada mediante el aporte de los bienes de ésta a la segunda sociedad.

La Fusión puede hacerse igualmente mediante la creación de una nueva sociedad, que, por medio de los aportes, absorba a dos o más sociedades preexistentes.

La Fusión es la reunión de dos o más compañías independientes en una sola.

El jurisconsulto francés Durand expresa que la Fusión:

"Es la reunión de dos o más sociedades preexistentes, bien sea que una u otra sea absorbida por otra o que sean confundidas para constituir una nueva sociedad subsistente y esta última hereda a título universal los derechos y obligaciones de las sociedades intervinientes.

Hay Fusión cuando dos o más sociedades preexistentes se disuelven sin liquidarse, para constituir una nueva, o cuando una ya existente absorbe a otra u otras que, sin liquidarse, quedan disueltas”.

La Directiva creada por el Consejo de Ministros de la Comunidad Económica Europea, define la Fusión como la:

"operación por la cual una sociedad transfiere a otra, seguida de una disolución sin liquidación, el conjunto de su patrimonio, activo y pasivo, mediante la atribución a los accionistas de la (s) sociedad (es) absorbida(s) de acciones de la sociedad absorbente".

Tomando en cuenta la definición de Fusión dada por la Directiva creada por el Consejo de Ministros de la Comunidad Económica Europea, pueden establecerse las siguientes características:

-La transferencia de todo el patrimonio activo y pasivo de las sociedades absorbidas a la sociedad absorbente o de las sociedades a fusionarse a la nueva sociedad;

-La disolución sin liquidación de las sociedades absorbidas a fusionarse;

-La atribución inmediata a los accionistas o de las sociedades absorbidas o de las sociedades fusionantes de acciones de la sociedad absorbente o de la sociedad nueva y eventualmente de una indemnización o compensación en especie que no sobrepase el 10% del valor nominal de las acciones atribuidas o, en defecto de valor nominal, por su parte contable.

II. REQUISITOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE FUSIÓN

Mediante Circular Externa N° 000065 del 23 de diciembre de 2010, la Superintendencia Nacional de Salud adicionó la Circular Única en su Título II, Capítulo Quinto, en el sentido de reglar lo concerniente a la escisión, fusión y asociación, señalando en ella los requisitos que debe cumplir la petición de autorización de fusión que debe ser elevado por los representantes de cada una de las sociedades participantes, personalmente o por conducto de apoderado, señalando que a dicha petición se anexarán los siguientes documentos:

1.2.1.- Copia completa y debidamente autorizada conforme a lo previsto por el artículo 189 del Código de Comercio, del acta que contenga, entre otras cosas:

a) La forma en que hayan sido convocados los socios, los asistentes y los votos emitidos en cada caso;

b) La aprobación del avalúo de aportes en especie que haya de recibir la absorbente o la nueva sociedad;

c) La aprobación del acuerdo de fusión que debe adoptarse con la mayoría prevista en la ley o en el contrato social para las reformas estatutarias. En la convocatoria debe insertarse el punto referente a la fusión y la posibilidad que tienen los socios ausentes o disidentes de ejercer el derecho de retiro en las circunstancias previstas por la ley.

1.2.2.- En el acta deberá aparecer anexo o inserto el acuerdo de fusión el cual deberá contener:

1. Los motivos de la fusión y las condiciones en que se realizará

2. El nombre de las sociedades que participen en la fusión

3. En el caso de creación de una sociedad, los estatutos de la misma

4. La discriminación y valoración de activos y pasivos que se integran al patrimonio de la absorbente o de la nueva sociedad

5. El intercambio de partes de interés, cuotas de acciones que implicará la fusión, junto con la explicación de los métodos de evaluación utilizados

6. La opción que se ofrecerá a los tenedores de bonos (si los hubiere).

7. Estados financieros de las sociedades que participen en el proceso de fusión

debidamente certificados y acompañados de las notas y de un dictamen emitido por el revisor fiscal o en su defecto por un contador público independiente.

2.3. Certificación de los representantes legales de las compañías en las que conste que el acuerdo de fusión estuvo a disposición de los socios en las oficinas del domicilio principal donde funcione la administración de la sociedad, por lo menos durante los quince (15) días hábiles anteriores a la reunión en la que se decidió llevar a cabo la fusión.

2.4.- Un ejemplar del diario de amplia circulación nacional a través del cual los representantes legales de las sociedades intervinientes en la fusión hayan dado a conocer al público la aprobación del compromiso.

Este aviso deberá contener:

2.3.1. Los nombres de las compañías participantes, sus domicilios y el capital social, o el suscrito y el pagado, en su caso;

2.3.2. El valor de los activos y pasivos de las sociedades participantes en el proceso de fusión.

2.3.3. La síntesis del anexo explicativo de los métodos de evaluación utilizados y de la participación que los socios de la sociedad absorbida tendrán en el capital de la sociedad absorbente o en la nueva sociedad, certificada por el revisor fiscal, si lo hubiere o, en su defecto, por un contador público independiente.

2.4. Certificación expedida por el representante legal y el revisor fiscal de cada sociedad participante, en la que se acredite que el representante legal dio cumplimiento a lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 5º de la Ley 222 de 1995, en lo atinente a la comunicación de la fusión a los acreedores sociales, por telegrama o por cualquier otro medio que produzca efectos similares.

2.5. El balance consolidado que muestre la integración de los activos y pasivos que se reciben, con los estados financieros extraordinarios de la (s) absorbida (s) y de la absorbente, previa eliminación de las cuentas comunes entre compañías, si las hubiese (cuenta deudoras-acreedoras, inversiones-capital).

2.6. Sendos certificados expedidos por la Cámara de Comercio de los domicilios sociales en los que conste la inscripción en el registro mercantil de los representantes legales, revisores fiscales y miembros de juntas directivas.

III. TRÁMITE PREVIO A LA AUTORIZACIÓN DE LA FUSIÓN

La misma Circular previó el trámite que antecede a la autorización de fusión, así:

Una vez presentado el proyecto de fusión o de asociación a la Superintendencia Nacional de Salud, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud - Dirección General para la Inspección y Vigilancia de los Administradores de Recursos de Salud, emitirá un Concepto Técnico Financiero respecto a los estados financieros aportados, el patrimonio técnico y el margen de solvencia de las

sociedades que participen en la fusión o la asociación. Para emitir este concepto se contará con un término máximo de 15 días hábiles. Por su parte, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud – Dirección General de Aseguramiento, conceptuará acerca del cumplimiento de los requisitos establecidos en la normatividad vigente para expedir el certificado de funcionamiento o de habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) que resulten de la fusión y que pretendan prestar servicios como aseguradoras en el régimen contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud, de acuerdo con las funciones que le competen a la Dirección, cualquiera sea su naturaleza jurídica. Para emitir este concepto se contará con un término máximo de 15 días hábiles.

La Oficina Asesora Jurídica emitirá concepto jurídico sobre la procedencia de la fusión. Para emitir el correspondiente concepto la Oficina Jurídica contará con 15 días hábiles, contados desde la radicación de la solicitud del concepto.

Para efectos de los conceptos técnicos y jurídico con la cual se debe cumplir, las áreas técnicas y jurídica tendrán en cuenta que la fusión o asociación es una reforma estatuaria de carácter patrimonial, en la cual se hace una división de patrimonios de una entidad a otra nueva o ya existente.

Así mismo deberán tener en cuenta que las EAPB podrán fusionarse o asociarse para operar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Estas asociaciones o fusiones en ningún caso podrán significar incrementos en los costos administrativos o nuevos pasos en el proceso de intermediación de los recursos. Por lo anterior, la asociación que realicen varias EAPB comporta el desaparecimiento, como EAPB, de las entidades que se asocian y que, al hacerlo, dan origen a una nueva EAPB, que es la que recibirá autorización de funcionamiento o habilitación como EAPB por parte de esta Superintendencia. La fusión genera la integración de las EAPB, de forma que unas entidades se absorben por otra. Las primeras desaparecen. La entidad absorbente conserva su personalidad jurídica y autorización de funcionamiento como EAPB, sin perjuicio de los requisitos que deba adoptar para operar EAPB, de conformidad con las normas pertinentes. Las entidades que resulten de las fusiones o asociaciones, en los términos antes descritos, no podrán dejar de cumplir las obligaciones que se derivan de los contratos de aseguramiento y prestación de servicios suscritos por EAPB liquidadas o absorbidas. Los procesos de fusión o asociación no facultan a los afiliados de las EAPB absorbidas o liquidadas, para ejercer su derecho de libre elección de EAPB, dado que la nueva EAPB o la absorbente, según el caso, se subroga en los derechos de las que se liquidan o absorben. Desde luego, los afiliados podrán trasladarse a otra EAPB, manifestando su voluntad dentro de los plazos establecidos para el efecto en las normas correspondientes. De acuerdo a lo anterior, la habilitación de la nueva EAPB o la absorbente como EAPB, se hará una vez efectuada la fusión o asociación de acuerdo a la normatividad aplicable a cada caso, ya que para el lleno de los requisitos de habilitación, la habilitación es un derecho personalísimo y no puede traspasarse ni heredarse.

Para obtener la habilitación para operar como EAPB en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la nueva EAPB o la absorbente deberá entregar la solicitud de habilitación, en un término de un mes, contado a partir de la suscripción de la escritura que autoriza la fusión o asociación, a la Superintendencia Delegada de Atención en Salud. Igual procedimiento se utilizará tratándose de la asociación de EAPB con sociedades que carezcan de habilitación como EAPB, o de la absorción de EAPB por sociedades no habilitadas como EAPB.

El presente concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

Cordialmente, William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092095 Fecha 26/12/2011 11:35 a.m. Folios Anexos: Origen Grupo Cobro Persuasivo Y Coactivo Destino HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SINCELEJO Copia

Bogotá D.C. Señor Shubert Sair Sierra Santos Aux. Auditoría De Cuentas Medicas HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SINCELEJO CRA. 14 No. 15A- 140 La Pajuela.

SINCELEJO , SUCRE

Referencia: SOLICITUD DE CONCEPTO- REFUERZO 3047 y

4747 Referenciado: 1-2011-037438 Cordial Saludo:

Mediante escrito radicado con NURC. 1-2011-037438 del 17/05/11, SHUBERT SAIR SIERRA SANTOS del Hospital Universitario de Sincelejo, solicita información relacionada con el Decreto 4747 y la Resolución 3047.

RECONOCIMIENTO O NO RECONOCIMIENTO DE LOS SERVICIOS. El reconocimiento o no reconocimiento de los servicios según el nivel de complejidad para su atención, depende de la modalidad de contratación de prestación de servicios llevada a cabo entre la entidad responsable del pago y el Prestador de Servicios de Salud, esto es, por evento, por paquetes o diagnósticos asociados, por capitación, por presupuesto; así mismo, dependerá a su vez del clausulado con el que se haya definido y realizado el

contrato de prestación de servicios. Por tal motivo, estas situaciones deberán ser dirimidas y definidas a la firma del contrato de prestación de servicios de salud y no en forma posterior que acarree la problemática de la accesibilidad a la atención, por la indefinición para el reconocimiento y pago de los servicios que se lleguen a suministrar. Los interrogantes y discrepancias que existan con las entidades responsables del pago, deberán ser resueltos a la luz de lo pactado en los contratos de prestación de servicios de salud, sin que ello perjudique los derechos de la población usuaria, pues las obligaciones contractuales entre un Prestador de Servicios de Salud y una entidad responsable del pago, son las establecidas en el contrato y/o sus anexos técnicos, bajo la suposición, de que fueron oportuna y suficientemente aclarados entre las partes durante la etapa previa a la firma o formalización del contrato; por consiguiente, sus interrogantes deben ser aclarados con la contraparte, a la luz de lo pactado, y las normas obligatorias sobre modalidades de contratación y de pago. Respecto al suministro de servicios de salud a un paciente, depende del contrato de prestación de servicios celebrado entre la entidad responsable del pago y el prestador de servicios de salud, en el que deberán definirse, los protocolos de atención, los contenidos mínimos de esta, los protocolos de referencia y contra referencia, el cobro y recaudo de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación, según sea, las situaciones que se deriven de éste cobro y recaudo, la responsabilidad de los contratantes en el no pago por parte de los usuarios de éstas cuotas, la facturación que se efectúe sobre el valor pactado, el descuento que se realice al contratista sobre la facturación el cobro de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación según sea el caso, o el reconocimiento en favor del contratista de los copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación según sea el caso, sin descuento alguno, entre otros. En suma, las Entidades responsable de Pago, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, tal como lo prevé el artículo 7 del decreto Ley 1281 de 2002, el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de

2007, concordante con el Decreto 4747 de 2007 y las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009 del Ministerio de la Protección Social, concordante con el Título VI, Capitulo I de la Ley 1438 de 2011, es decir, que el procedimiento se encuentra debidamente reglado, implicando que los diferentes actores deben sujetarse a las disposiciones legales allí descritas.

Definición de Estancia Hospitalaria: Se considera estancia hospitalaria al conjunto de pernocta más una comida Pernota: Pasar la noche en alguna parte, fuera del propio domicilio. La Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, en su artículo 6, insertó el formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios electivos, solo si en el contrato se estableció, sino se atiende conforme a las obligaciones pactadas en el mismo así:

“Artículo 6. Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios electivos. Si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización para la realización de servicios de carácter electivo, sean éstos ambulatorios u hospitalarios, el prestador de servicios de salud deberá adoptar el formato definido en el Anexo Técnico No. 3 que hace parte integral de la presente resolución, el cual podrá ser enviado por el usuario a la entidad responsable del pago por correo electrónico como imagen adjunta o fax, o presentarlo directamente en los puntos de atención de que disponga la entidad responsable del pago.

En el caso de que a juicio del profesional tratante, el servicio requerido sea de carácter prioritario, la solicitud deberá ser remitida por la institución prestadora de servicios a la entidad responsable del pago.

En ningún caso, las entidades responsables del pago podrán exigir que el usuario o su acudiente se desplacen físicamente hasta sus instalaciones para entregar la solicitud de autorización.

Parágrafo. Las entidades responsables del pago deberán disponer de mecanismos que garanticen la recepción de solicitudes de autorización de servicios electivos que se envíen a través de los medios de envío definidos en el artículo 10 de la presente resolución. Así mismo, deberán disponer de mecanismos que permitan la atención al público como mínimo todos los días hábiles por seis (6) horas diarias de horario de oficina diurno”.

Del artículo trascrito se infiere que en ningún caso las entidades responsables del pago podrán exigir al usuario o su acudiente se desplace físicamente hasta sus instalaciones para la entrega de la autorización, por lo cual, la carga administrativa no se le puede trasladar al afiliado. Ahora bien, con relación a la solicitud de autorización de servicios 12 horas después de la atención inicial de urgencias, una vez agotado el procedimiento, el artículo 4 de la Resolución en comento, establece que se deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección de salud territorial donde opera el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera y segunda categoría, lo enviarán a su dirección municipal de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la Dirección Departamental de Salud, solo si se pacta en el contrato la autorización como requisito para la realización de servicios de carácter electivo sean estas ambulatorias u hospitalarias, ya que de no pactarse en el contrato el requisito de autorización para la realización de estos servicios deberá prestarse lo que se pactó en servicios sin pedir autorización alguna para el evento.

Las Direcciones Territoriales de salud mantendrán un archivo con los informes recibidos y requerirán a las entidades responsables del pago en

las que reiteradamente no se logre la comunicación para solicitar autorización de servicios posterior a la atención inicial de urgencias. De este trámite deberá remitirse copia a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia. Dicho informe se considera un mensaje de datos y su archivo se realizará de acuerdo a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que lo modifiquen, adicionan o sustituyan.

La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la entidad responsable del pago objetar el pago de los servicios con el argumento de que no le fue solicitada la autorización oportunamente.

En caso de no ser posible establecer la entidad responsable del pago, en el término establecido, el prestador de servicios de salud, deberá reportar el requerimiento de servicios a la Dirección Territorial, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera y segunda categoría, lo enviarán a su Dirección Municipal de Salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la Dirección Departamental de Salud.

Todo lo anterior, solo si se pacta en el contrato la autorización como requisito para la realización de servicios de carácter electivo sean estas ambulatorias u hospitalarias, ya que de no pactarse en el contrato el requisito de autorización para la realización de estos servicios deberá prestarse lo que se pactó en servicios sin pedir autorización alguna para el evento.

El presente concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador

Cordialmente,

William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001654 Fecha 13/01/2012 04:16 p.m. Folios 2 Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino Clara Ines Colmenares Araque Copia

Bogotá D.C. Señora Clara Ines Colmenares Araque CARRERA 78 N numero 35 A 22 SUR BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: CONCEPTO MOVILIDAD DENTRO DEL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Referenciado: 1-2011-091498 Respetada Señora Colmenares,

En cuanto a la consulta de la referencia, esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia en términos generales le manifiesta:

I.- MOVILIDAD DENTRO DEL SISTEMA. Conforme a lo definido por el parágrafo 1º del artículo 25 de la Ley 1122 de 2007, el traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado a esa EPS según reglamentación que para dichos efectos expida el Ministerio de la Protección Social.

Los afiliados que incluyan beneficiarios en fecha diferente a aquélla en la que se produjo su afiliación a la EPS, deberán permanecer el tiempo que sea necesario para que cada uno de sus beneficiarios cumpla el período aquí señalado, salvo en el caso del recién nacido, de acuerdo con el numeral 2º del artículo 54 del Decreto 806 de 1998, y el inciso 4º del Artículo 44 del Decreto 1406 de 1999. Cuando se excluya como beneficiario un cónyuge, podrá incluirse el compañero(a) permanente que acredite dos años de convivencia o el nuevo cónyuge cuando acredite el nuevo vínculo, según parágrafo 2º del artículo 54 del Decreto 806 de 1998. Si el plazo a que aquí se alude se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad cubierta por el SGSSS, la oportunidad para el traslado de entidad administradora se suspenderá hasta el primer día hábil del mes siguiente a aquél en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aquí dispuesto también se aplicará cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad, mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria, tal y como lo establece el parágrafo 2º del artículo 44 de Decreto 1406 de 1999. Este periodo no será tenido en cuenta cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspensión de los servicios, por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia de conformidad con el numeral 1º del artículo 54 del Decreto 806 de 1998, y el inciso 2º del artículo 44 del Decreto 1406 de 1999, y el artículo 16 del Decreto 047 de 2000. El usuario que vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. La aseguradora que incurra en estas causales será objeto de las sanciones establecidas en la Ley por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, salvo las

limitaciones a la libre elección derivadas del porcentaje de obligatoria contratación con la red pública tal y como lo define el parágrafo 1º del artículo 25 de la Ley 1122 de 2007. Del mismo modo, el periodo aquí mencionado no se tomara en cuenta cuando requiera dar cumplimiento a la unificación del grupo familiar a una misma EPS acorde con lo establecido por el artículo 41 del Decreto 806 de 1998 y, el inciso 1 del artículo 1 del Decreto 047 de 2000. La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegar en las entidades territoriales la autorización de estos traslados de conformidad con el parágrafo 1º del artículo 25 de la Ley 1122 de 2007. Si el usuario afiliado al régimen contributivo se traslada voluntariamente antes del término aquí indicado, la entidad a la cual se hubiere trasladado suspenderá los servicios y el recibo de las cotizaciones, hasta tanto sean cancelados a la anterior EPS los aportes correspondientes a doce meses, sin perjuicio de las demás sanciones a que pueda haber lugar, según lo definido por el inciso 1º del artículo 44 del Decreto 1406 de 1999, si esta irregularidad se detecta dentro del proceso de afiliación, ésta podrá negarse hasta tanto la misma no sea subsanada conforme a lo aquí dispuesto según lo contemplado por el inciso 3º del artículo 44 del Decreto 1406 de 1999. La Entidad Promotora de Salud que con conocimiento acepte a un afiliado que no haya cumplido con el período mínimo de permanencia establecido en el inciso primero de este artículo, será solidariamente responsable con el afiliado por los gastos en que, como consecuencia de tal incumplimiento, haya incurrido el Sistema General de Seguridad Social en Salud, independientemente de las sanciones que pueda imponer la Superintendencia de Salud por el desconocimiento de tales disposiciones conforme al parágrafo 1º del artículo 54 del Decreto 806 de 1998 y a parágrafo 1º del artículo 44 del Decreto 1406 de 1999. Traslado de Entidad Promotora de Salud.

Los afiliados a una Entidad Promotora de Salud, podrán trasladarse a otra, de conformidad con las reglas aquí establecidas, previa solicitud a la nueva E.P.S. presentada por el afiliado con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación. Copia de ésta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador, tal y como lo establece el inciso 1º del artículo 55 del Decreto 806 de 1998. La Entidad Promotora de Salud a la cual se traslade el afiliado, deberá notificar tal hecho a la anterior, en la forma que establezca la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con el inciso 2º del artículo 55 del Decreto 806 de 1998. Efectividad del traslado. El traslado entre entidades administradoras estará sujeto al cumplimiento de los requisitos sobre permanencia en los regímenes y entidades administradoras que establecen las normas que reglamentan el Sistema, de conformidad con el inciso 1º del artículo 42 del Decreto 1406 de 1999. En todo caso, el traslado de entidad administradora producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud del traslado efectuada por el afiliado ante la nueva entidad administradora. La entidad administradora de la cual se retira el trabajador tendrá a su cargo la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones hasta el día anterior a aquél en que surjan las obligaciones para la nueva entidad, según lo contemplado por el artículo 46 del Decreto 326 de 1996, el inciso 1º del artículo 56 del Decreto 806 de 1998 y el inciso 2º del artículo 42 del Decreto 1406 de 1999. En el Sistema de Seguridad Social en Salud, el primer pago de cotizaciones que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se deberá realizar a la nueva Entidad Promotora de Salud, tal y como lo establece el

inciso 2º del artículo 56 del Decreto 806 de 1998 y el inciso 3º del artículo 42 del Decreto 1406 de 1999. En el Sistema de Seguridad Social en Pensiones, el primer pago de cotizaciones que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se deberá realizar a la antigua administradora de la cual éste se trasladó, con excepción de los trabajadores independientes, que deberán aportar a la nueva administradora de pensiones. Para los efectos de lo aquí previsto, se entenderá por traslado efectivo el momento a partir del cual el afiliado queda cubierto por la nueva entidad en los términos aquí definidos según lo contemplado por el inciso 5º del artículo 42 del Decreto 1406 de 1999. Las entidades que indebidamente reciban aportes del empleador por un trabajador trasladado a otra EPS deberá reintegrar estas sumas dentro de los quince días siguientes a su requerimiento, en cumplimiento de lo descrito por el artículo 56 del Decreto 806 de 1998. El paz y salvo como requisito para el traslado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El traslado de un afiliado independiente que se haya retirado de una Entidad Promotora de Salud, adeudando sumas por concepto de cotizaciones o copagos, se hará efectivo a partir del momento en que el afiliado cancele sus obligaciones pendientes con el SGSSS a la entidad promotora de salud a la cual se encontraba afiliado conforme al inciso 3º del artículo 56 del Decreto 806 de 1998, y el inciso 1º del artículo 43 del Decreto 1406 de 1999. Lo anterior, sin perjuicio de las acciones que sean procedentes contra el trabajador o el aportante. Para tal efecto, la certificación de deuda que expida la administradora prestará mérito ejecutivo, según lo contemplado por el inciso 4º del artículo 56 del Decreto 806 de 1998.

Ahora bien, con respecto a la afiliación de la señora GLORIA MERCEDEZ HENAO GIRALDO en calidad de beneficiario de su cónyuge es importante tener en cuenta las funciones de las EPS, las cuales se encuentran consagradas en el artículo 178 de la ley 100 de 1993 así:

“Las Entidades Promotoras de Salud tendrán las siguientes funciones:

1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.

3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de Ley.

4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.

5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.

II.- RESPONSABILIDAD DE LAS EPS Por su parte el Decreto 1485 de 1994 definió las responsabilidades de las EPS así:

“ARTICULO 2o. RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud serán responsables de ejercer las siguientes funciones: a. Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. b. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema. Se exceptúa de lo previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturaleza deban celebrar contratos de reaseguro. c. Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato. d. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con

Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud. e. Organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de riesgos profesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia. f. Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, según lo prevea su propia naturaleza”. (Negrillas y subrayado fuera de texto). III.- MULTIAFILIACIÓN “Reglas que deben ser seguidas por las Empresas Promotoras de Salud (EPS) para resolver casos de múltiple afiliación

Según el artículo 48 del Decreto 806 de 1998 y la Circular 055 de 2003 emanada por el Ministerio de la Protección Social., una persona no puede estar afiliada más de una vez al Sistema de Seguridad Social en Salud, toda vez que ello generaría distorsiones en la sostenibilidad económica del mismo.

Sin embargo, cuando ello ocurre, según el artículo 49 ibídem, sólo puede mantenerse una afiliación, ésta es la que resulte de la aplicación de los criterios fijados en el artículo 50 ibídem:

“REGLAS PARA LA CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN MÚLTIPLE. Para efecto de cancelar la afiliación múltiple, las Entidades Promotoras de Salud y las adaptadas aplicarán las siguientes reglas:

1. Cuando el afiliado cambie de Entidad Promotora de Salud antes de los términos previstos en el presente Decreto, será válida la última

afiliación efectuada dentro de los términos legales. Las demás afiliaciones no serán válidas.

1. Cuando la doble afiliación obedezca a un error no imputable al afiliado, quien solicitó su traslado, dentro de los términos legales, se tendrá como válida la afiliación a la Entidad Promotora de Salud a la cual se trasladó.

1. Cuando una persona se encuentre inscrita simultáneamente en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado, se cancelará la inscripción al régimen subsidiado.”

Así mismo, la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los casos donde existan controversias de multiafiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, articulo 41 literal c de la ley 1122 de 2007. De igual forma el artículo 127 de la ley 1438 de 2011 dispuso que se podrán decretar como medidas cautelares las siguientes:

“Parágrafo 3o. La Superintendencia Nacional de Salud, deberá:

1. Ordenar, dentro del proceso judicial, las medidas provisionales para la protección del usuario del Sistema.

2. Definir en forma provisional la Entidad a la cual se entiende que continúa afiliado o atendido el demandante mientras se resuelve el conflicto que se suscite en materia de afiliación múltiple y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ahora bien, para poder acceder a la Función Jurisdiccional se debe tener en cuenta lo siguiente: REQUISITOS PARA ACCEDER A LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL

La petición debe contener lo siguiente:

La designación de la autoridad a la que se dirige (Superintendente Delegado para la Función Jurisdiccional y de Conciliación- Dr. Pedro Ávila Orjuela).

Los nombres y apellidos completos del solicitante y de sus representantes o Apoderados, si es el caso, con indicación del documento de identidad, dirección y teléfono.

Objeto de la petición en forma clara y precisa. Las razones o hechos en que se apoya. La relación de documentos que se acompañan y pruebas que se

pretendan hacer valer, aportando las que se encuentren en su poder (original o copia auténtica) y solicitando las que considere pertinentes.

La firma del peticionario. Se debe adjuntar original de la petición y tantas copias de ésta cuantos

sean los peticionados. Está legitimado para presentar la petición, únicamente el afiliado

(cotizante o beneficiario), quien haya sido objeto de la atención, personalmente u otorgando poder a un abogado.

El trámite correspondiente se debe realizar en la Superintendencia Nacional de Salud - Bogotá. Carrera 7 No. 32-16 Piso 14 Oficina de Correspondencia. Torre Norte Ciudadela Comercial San Martin.

De igual forma se debe dar aplicación a lo consagrado en la Circular 055 de 2003 emanada por el Ministerio de la Protección Social.

En lo que respecta a traslados en el parágrafo 1 del artículo 25 de la ley 1122 de 2007 se estableció lo siguiente:

“Parágrafo 1°. El usuario que vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado

a esa EPS según reglamentación que para dichos efectos expida el Ministerio de la Protección Social. La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegar en las entidades territoriales la autorización de estos traslados. La aseguradora que incurra en las causales mencionadas en el presente artículo será objeto de las sanciones establecidas en la Ley por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, salvo las limitaciones a la libre elección derivadas del porcentaje de obligatoria contratación con la red pública”.

IV.- CASO CONCRETO La señora CLARA INES COLMENARES ARAQUE se encontraba afiliada a la NUEVA EPS en calidad de cotizante dependiente, sostiene que después de ponerse al día se retiro de la NUEVA EPS y se afilió a COMPENSAR EPS, pero esta no aceptó el traslado por no cumplir con los requisitos para que proceda la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así las cosas y de la normatividad transcrita las Entidades Promotoras de Salud no se pueden negar a realizar la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, salvo que exista mora por concepto de cotizaciones , copagos o cuotas moderadoras, en el evento de ser trabajadora independiente, o salvo que exista mora por concepto de copagos o cuotas moderadoras en el evento de ser trabajador dependiente, en caso de que esto suceda, se exhorta al peticionario para que ponga en conocimiento de la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana de la Superintendencia Nacional de Salud las irregularidades que se llegaren a ocasionar con la afiliación requerida por la accionante. No obstante lo anterior, el parágrafo 1 del artículo 25 de la ley 1122 de 2007 en concordancia con el articulo 41 ibídem, facultaron a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que dirima el conflicto que se

presentare con ocasión de multiafiliación, libre elección y movilidad como es el presente caso. En virtud de lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica dará traslado de la presente consulta a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación para lo de su competencia. El anterior concepto se expide bajo los parámetros y lineamientos consagrados en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.



SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001607 Fecha 13/01/2012 02:48 p.m. Folios Anexos: Origen Grupo Conceptos Y Apoyo Jurídico Destino Martha Cecilia Ropero Copia

Bogotá D.C. Señora Martha Cecilia Ropero CALLE 1 No. 2N-16 Barrio Trigal del Norte CUCUTA , NORTE DE SANTANDER Referencia: CONSULTA Referenciado: 1-2011-099034 Respetada Señora Martha Cecilia:

Analizado el contenido de su consulta, esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo consagrado en el artículo 9 del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia le manifiesta que no es posible resolver casos particulares o concretos, únicamente pueden suministrarse elementos de juicio de carácter general como a continuación se señalan:

El Decreto 1020 de 2007 en su artículo 6 consagró la Organización de la prestación de servicios a cargo de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, es por esto que las EPSS para garantizar la integralidad, continuidad y calidad de la prestación de servicios de salud incluidos en el plan obligatorio de servicios a su cargo, deberán organizar una red de prestadores que tengan en cuenta, como mínimo, los siguientes aspectos:

Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de la población afiliada, con el cálculo de la demanda potencial de servicios del plan de beneficios de los afiliados por municipio.

El modelo de prestación de servicios definidos por las EPSS, que incluya los elementos establecidos en el sistema único de habilitación de dichas entidades.

Los servicios habilitados por parte de las ESE y de otras IPS, en el área de residencia de los afiliados.

El cálculo de la relación entre la oferta de prestadores con la demanda potencial de servicios.

Sin perjuicio de lo establecido en el Sistema Unico de Habilitación de EPSS definido en la normatividad correspondiente, los estándares de calidad y de acceso que concertará con los prestadores, que incluya:

a) Los proceso de atención en salud b) Las metas de cobertura de servicios y oportunidad en la atención. c) Los procedimientos de verificación de derechos, autorización de

servicios, formas y canales de comunicación con la entidad para trámites administrativos y para el contacto en caso de atención urgente o programada.

El sistema de referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

La identificación de los mecanismos de pago en la contratación de prestación de servicios que promuevan el equilibrio contractual, incentiven la calidad y acceso a l prestación de servicios y la racionalidad en el uso de los recursos.

Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, deberán dar cumplimiento a la contratación mínima obligatoria de la red pública prestadora de servicios de salud del 60% sobre el 92% de la UPCS, hecho

que restringe notablemente la libre elección de prestadores de servicios de salud.

1. Montos Mínimos de Contratación en el Régimen Subsidiado en Salud con la Red Pública. (Artículo 16º, Ley 1122 de 2007)

Las EPSS contratarán obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista allí la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento (60%).

Lo anterior estará sujeto al cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gestión y tarifas competitivas.

1.1. De la prestación de servicios por parte de las instituciones públicas (Artículo 26º Ley 1122 de 2007)

La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En todo caso, toda unidad prestadora de servicios de salud de carácter público deberá hacer parte de una Empresa Social del Estado, excepto las unidades de prestación de servicios de salud que hacen parte de las empresas industriales y comerciales del Estado y de aquellas entidades públicas cuyo objeto no es la prestación de servicios de salud. En cada municipio existirá una ESE o una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE.

1.2. Orden de los servicios a contratar en el porcentaje mínimo. (Numeral 2º, artículo 8º, Decreto 1020 de 2007)

Los servicios deberán ser incluidos en el porcentaje mínimo en el siguiente orden:

a) Los servicios del POSS correspondientes al primer nivel de complejidad (Baja Complejidad), incluidas las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública.

b) Los servicios del POSS correspondientes a los otros niveles de complejidad (mediana y alta), incluidas las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública.

2. Red de prestadores de servicios de las actividades, intervenciones y

procedimientos de demanda inducida (Artículo 9º, Acuerdo 117 del CNSSS)

Todas las EPSS, tienen la obligación de contar como parte de la red asistencial, con una red de prestadores de servicios debidamente acreditada, que garantice las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida de obligatorio cumplimiento. El listado de Prestadores de Servicios de Salud que conforman la red y los servicios que prestan, deberá ser entregado a cada usuario en el momento de la afiliación y presentado a los entes territoriales; los cambios que se presenten en la misma deberán informarse oportunamente a los afiliados y a las entidades territoriales de salud, para que se proceda a la verificación del habilitación y registro especial de éstas, que garanticen la atención a la población de su área de influencia, sin perjuicio de las acciones de inspección, vigilancia y control a cargo de la Superintendencia de Salud.

2.1. La prestación de los servicios para la atención de promoción y prevención en el régimen subsidiado (Artículo 14º, Literal f, Ley 1122 de 2007)

La prestación de los servicios para la atención de Promoción y Prevención se hará a través de la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio.

2.2. Mecanismos para la atención de promoción y prevención en el régimen subsidiado (Artículo 14º, Literal f, Ley 1122 de 2007)

Los municipios acordarán con las EPS del Régimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones y de promoción y prevención se efectúen cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;

No obstante los lineamientos legales mínimos anteriores que obligan a la contratación mínima de servicios asistenciales del plan obligatorio del régimen subsidiado, incluyendo en estos las acciones de promoción y prevención, con la red pública prestadora de servicios de salud, esto es, con las Empresas Sociales del Estado ESE, habilitadas en el municipio, QUE RESTRINGEN, IMPIDEN, COHARTAN LA LIBRE ELECCION DE LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO, se han encontrado herramientas legales y reglamentarias, que permiten dar garantía a una mayor presencia de red diferente a la pública que concede al usuario afiliado la oportunidad de libre elección en la escogencia de PSS, así:

1. Los Servicios de Baja Complejidad (Artículo 16º, Parágrafo, Ley 1122 de 2007)

Se garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, SALVO CUANDO A JUICIO DE ESTOS SEA MÁS FAVORABLE RECIBIRLOS EN UN MUNICIPIO DIFERENTE CON MEJOR ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA.

1.1. Servicios de baja complejidad en el municipio de residencia o el de mejor accesibilidad geográfica y la contratación mínima con la red pública en el régimen subsidiado (Inciso 2º, literal f, art. 14º; parágrafo, artículo 16, Ley 1122 de 2007; artículos 46 y 59

Acuerdo 008 de la CRES; parágrafo 1º, artículo 5º, Decreto 4747 de 2007).

Los servicios de baja complejidad deberán garantizarse de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados SALVO CUANDO A JUICIO DE LOS AFILIADOS SEA MÁS FAVORABLE RECIBIRLOS EN UN MUNICIPIO DIFERENTE CON MEJOR ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA.

2. Contratación con PSS localizados de manera más próxima al sitio de residencia del afiliado. (Pará. 2º, Art. 63º, Acuerdo 415 CNSSS)

Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007 y en concordancia con el parágrafo del mismo, en los casos en que por la distribución geográfica y/o la dispersión municipal, la EPS-S podrá contratar con prestadores que se encuentren localizados de manera más próxima al sitio de residencia del afiliado, esta contratación computará para efectos del porcentaje mínimo de contratación con la red pública de servicios, previsto por la ley.

3. Incumplimiento de los indicadores pactados. (Artículo 9º, Decreto 1020 de 2007)

Si durante la ejecución del contrato entre la EPSS y la ESE se incumplen los indicadores pactados contractualmente, en términos de calidad, oportunidad, y acceso, la EPSS podrá contratar con otra (s) IPS previa verificación del incumplimiento y concepto del Ministerio de la Protección Social o de la entidad en quien éste delegue.

No se requerirá de concepto, cuando en desarrollo del sistema de evaluación por resultados establecido en el artículo 2º, de la Ley 1122 de 2007, se encuentre incumplimiento de los indicadores por parte de una ESE.

Lo anterior sin perjuicio del cumplimiento del 60% del gasto en salud con las ESE de la región en que opera la EPSS.

Aún así esta última norma vuelve a condicionar la contratación de PSS a un mínimo que deben cumplir y mantener las EPSS, lo que desde el punto de vista legal, restringe de todas maneras a libertad de elección de PSS.

La prestación de los servicios para la atención de promoción y prevención en el régimen subsidiado (Artículo 14º, Literal f, Ley 1122 de 2007)

Cuando las ESE no tengan capacidad para prestar estos servicios de promoción y prevención o cuando los resultados pactados entre EPS del Régimen Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrán prestarse a través de otras entidades, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o en quien este delegue.

4. La contratación obligatoria y efectiva en el régimen subsidiado. (Parágrafo 2º, articulo 6º, Decreto 4747 de 2007)

Los servicios que se contraten deberán garantizar la integralidad de la atención, teniendo en cuenta los servicios habilitados por el prestador, salvo que en casos excepcionales se justifique que puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad por parte de otro prestador de servicios de salud, O QUE EXISTA SOLICITUD EXPRESA DEL USUARIO DE ESCOGER OTRO PRESTADOR DE LA RED DEFINIDA POR LA EPSS.

La contratación obligatoria y efectiva en los servicios posteriores a la atención inicial de urgencias cuando el PSS hace parte de la red de PSS de la EPS y el servicio se encuentra contratado por la EPS con este PSS (Parágrafo 2º, artículo 14º, Decreto 4747 de 2007).

Si el PSS que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la EPSS, la atención posterior deberá

continuarse prestando en la institución que prestó la atención inicial de urgencias si el servicio requerido está contratado por la EPSS con el PSS contratado, sin que la institución prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación de servicio, O EXISTA SOLICITUD EXPRESA DEL USUARIO DE ESCOGER OTRO PRESTADOR DE LA RED DEFINIDA POR LA EPSS.

Instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas en salud (Artículo 9º, Decreto 4747 de 2007)

Las entidades promotoras de salud que tengan afiliados en el área de influencia de una institución prestadora de servicios de salud acreditada en salud, privilegiarán su inclusión en la red de prestación de servicios para lo cual suscribirán los acuerdos de voluntades correspondientes, siempre y cuando la institución acreditada lo acepte.

Respecto al tema de prebendas o dádivas, el artículo 106 de la Ley 1438 de 2011. Modificado por el artículo 136 de la Ley 1474 de 2001 señala:

“ARTÍCULO 106. PROHIBICIÓN DE PREBENDAS O DÁDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. <Artículo modificado por el artículo 133 de la Ley 1474 de 2011. El nuevo texto es el siguiente:> Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas, dádivas a trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacéuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos, dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el

http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2011/ley_1474_2011_pr002.html

trabajador de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. PARÁGRAFO 1o. Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artículo serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia. Estas sanciones serán tenidas en cuenta al momento de evaluar procesos contractuales con el Estado y estarán a cargo de las entidades de Inspección, Vigilancia y Control con respecto a los sujetos vigilados por cada una de ellas. PARÁGRAFO 2o. Los trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud que reciban este tipo de prebendas y/o dádivas, serán investigados por las autoridades competentes. Lo anterior, sin perjuicio de las normas disciplinarias vigentes”.

Acorde con el pronunciamiento emitido por la Oficina Asesora Jurídica y Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protección Social Hoy Ministerio de Salud para efectos de establecer lo que debe entenderse por prebenda y dádivas, es necesario acudir a las reglas de interpretación establecidas en el Código Civil, según las cuales, cuando el sentido de la le sea claro no se desatenderá su tenor literal so pretexto de consultar su espíritu (Art.27); las palabras de la ley deben entenderse en su sentido natural y obvio, según el uso natural de las mismas (Art.28)

Siguiendo las reglas de interpretación, según el Diccionario de la real Academia de la Lengua – Vigésima Segunda Edición “prebenda” y dádiva”, significan:

PREBENDA 1.f Renta aneja a un canicauto u otro eclesiástico.

2.f Cualesquiera de los antiguos beneficios eclesiásticos superiores de las iglesias catedrales colegiadas; como la dignidad, el canonicauto, la ración, etc. 3. f Dote que piadosamente se daba por una fundación a una mujer para tomar estado de religiosa o casada, o a un estudiante para seguir los estudios. 4. f Coloq. Oficios, empleo o ministerio lucrativo y poco trabajoso. DÁDIVA 1.F. Cosa que se da gratuitamente” Conforme al tenor del literal de la disposición precitada y la significación de las palabras prebenda y dádiva allí empleadas, es claro que la norma lo que prohíbe son las dádivas o prebendas a los trabajadores de las entidades

De la normativa transcrita es claro que por expresa voluntad del legislador se encuentra PROHIBIDA la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas, dádivas a trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacéuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos, dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Así mismo, señala dicho reglamento que las EPS o instituciones prestadoras de servicios de salud que incumplan lo previsto en la norma transcrita serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia, por parte del organismo de inspección, vigilancia y control, es decir, por la Superintendencia Nacional de Salud.

Prevé la Ley 1474 de 2011:

ARTÍCULO 11. CONTROL Y VIGILANCIA EN EL SECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. 1. Obligación y control. Las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, estarán obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud. 2. Mecanismos de control. Para los efectos del numeral anterior, esas instituciones en cuanto les sean aplicables adoptarán mecanismos y reglas de conducta que deberán observar sus representantes legales, directores, administradores y funcionarios, con los siguientes propósitos: a) Identificar adecuadamente a sus afiliados, su actividad económica, vínculo laboral y salario; b) Establecer la frecuencia y magnitud con la cual sus usuarios utilizan el sistema de seguridad social en salud; c) Reportar de forma inmediata y suficiente a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMD–, cualquier sobrecosto en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos; d) Reportar de forma inmediata y suficiente al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, la falsificación de medicamentos e insumos y el suministro de medicamentos vencidos, sin perjuicio de las denuncias penales correspondientes; e) Reportar de forma inmediata y suficiente a la Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) y a la Superintendencia Nacional de Salud cualquier información relevante cuando puedan presentarse eventos de afiliación fraudulenta o de fraude en los aportes a la seguridad social para lo de su competencia; f) Los demás que señale el Gobierno Nacional. 3. Adopción de procedimientos. Para efectos de implementar los mecanismos de control a que se refiere el numeral anterior, las

entidades vigiladas deberán diseñar y poner en práctica procedimientos específicos, y designar funcionarios responsables de verificar el adecuado cumplimiento de dichos procedimientos. 4. A partir de la expedición de la presente ley, ninguna entidad prestadora del servicio de salud en cualquiera de sus modalidades, incluidas las cooperativas podrán hacer ningún tipo de donaciones a campañas políticas o actividades que no tenga <sic> relación con la prestación del servicio. PARÁGRAFO. El Gobierno reglamentará la materia en un término no superior a tres meses.”

“ARTÍCULO 12. SISTEMA PREVENTIVO DE PRÁCTICAS RIESGOSAS FINANCIERAS Y DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Créase el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificación oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas. La Superintendencia Nacional de Salud definirá para sus sujetos vigilados, el conjunto de medidas preventivas para su control, así como los indicadores de alerta temprana y ejercerá sus funciones de inspección, vigilancia y control sobre la materia. Dicho sistema deberá incluir indicadores que permitan la identificación, prevención y reporte de eventos sospechosos de corrupción y fraude en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El no reporte de información a dicho sistema, será sancionado conforme al artículo 131 de la Ley 1438 de 2011.”

“ARTÍCULO 23. PECULADO POR APLICACIÓN OFICIAL DIFERENTE FRENTE A RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL. La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 399A, el cual quedará así: La pena prevista en el artículo 399 se agravará de una tercera parte a la mitad, cuando se dé una aplicación oficial diferente a recursos destinados a la seguridad social integral. “

“ARTÍCULO 24. PECULADO CULPOSO FRENTE A RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL. La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 400A, el cual quedará así: Las penas previstas en el artículo 400 de la Ley 599 de 2000 se agravarán de una tercera parte a la mitad, cuando se dé una aplicación oficial diferente a recursos destinados a la seguridad social integral.”

Es de precisar que de conformidad con lo dispuesto en las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es una entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de la Protección Social Hoy de Salud y de Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente; teniendo como función el propugnar que los integrantes del Sistema de Salud, cumplan a cabalidad con las obligaciones y deberes en la Constitución Nacional y en la Ley. Acorde al Decreto 1018 de 2007, por medio del cual se modificó la estructura de esta Entidad, con fundamento en el numeral 16 del artículo 189 de la Constitución Política y el artículo 54 de la Ley 489 de 1998, las funciones de la Superintendencia se circunscriben a la formulación, dirección y coordinación de la política de inspección, vigilancia y control del Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tal como se encuentra establecido en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011; teniendo como base los ejes de financiamiento; aseguramiento; prestación de los servicios de atención en salud y del usuario y participación ciudadana; de acciones y medidas especiales; de información y focalización de los subsidios de salud. Con relación a los artículos 23 y 24 de la Ley 1474 de 2011 su conocimiento compete a las autoridades penales quienes son las competentes para aplicar las medidas penales en la lucha contra la corrupción pública y privada.

Se aclara que por voluntad propia del legislador corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud definir para sus sujetos vigilados, el conjunto de medidas preventivas para su control, así como los indicadores de alerta temprana y ejercer sus funciones de inspección, vigilancia y control sobre la materia, y , en caso no del no reporte de información a dicho sistema por parte de los sujetos vigilados se aplicarán las sanciones previstas en el artículo 131 de la Ley 1438 de 2011, es decir, multas de carácter pecuniario. En cuanto a la libre competencia, por expreso mandato constitucional se establecieron principios de libertad de empresa, libre competencia y libertad económica señalando en el artículo 333:

"La actividad económica y la iniciativa privada son libres, dentro de los límites del bien común. Nadie podrá exigir permisos previos ni requisitos, sin autorización de la ley. La libre competencia es un derecho de todos que supone responsabilidades. La empresa, como base del desarrollo, tiene una función social que implica obligaciones. El Estado fortalecerá las organizaciones solidarias y estimulará el desarrollo empresarial. El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad económica y evitará o controlará cualquier abuso que personas o empresas hagan de su posición dominante en el mercado nacional. "La ley delimitará el alcance de la libertad económica cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación."

Ahora bien, el régimen de promoción de la competencia y prácticas comerciales restrictivas se encuentra expresamente señalado en la Ley 155 de 1959, el Decreto 2153 de 1992 y la Ley 1340 de 2009, normativas que prohíben todas las conductas que impliquen restricciones o limitaciones por parte de los participantes en el mercado al derecho constitucional a la libre competencia, así como los procedimientos tendientes a determinar la

comisión de infracciones y las correspondientes sanciones por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio.

La determinación de las funciones a cargo de quienes desarrollan actividades de EPSS corresponde a una regulación que se encuentra en el sistema general de seguridad social en salud. A nivel de los sujetos que se habilitan para cumplir una determinada labor no puede ser otro el razonamiento. La habilitación determina los límites en el actuar de las EPS. La actuación se encuentra reglada para tales operadores quienes solo pueden hacer lo que les está permitido por la ley. Cuando una entidad actúa por fuera de estos linderos, se producen dos consecuencias principales, que tiene que ver con el carácter de las funciones asignadas al ente de inspección, vigilancia y control, a saber, las tendientes a prevenir una conducta o la continuación de la misma, y aquellas que están destinadas a sancionarlas. Conforme al artículo 1 del Decreto 1663 de 1994, el Estado garantiza a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, y a todas las personas naturales o jurídicas que participen en el sistema general de seguridad social en salud, el derecho a la libre y leal competencia en el mercado de los servicios de salud, en igualdad de condiciones, dentro de los límites impuestos por la ley conforme a los descrito por el Decreto en comento, con la finalidad de: 1. Mejorar la eficiencia en la prestación de los servicios de salud. 2. Garantizar la efectividad del principio de la libre escogencia de los

usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Permitir la participación de las distintas personas naturales o jurídicas

que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y la vigilancia del Estado.

4. Garantizar que en el mercado de servicios de salud exista variedad de precios y calidades de bienes y servicios.

Cualquier conducta que tergiverse el actuar de las EPS, es reprochable, por la conducta en sí, y por las consecuencias y responsabilidad que se producen en la atención en salud, teniendo en cuenta que el ciudadano, se le debe brindar la máxima confianza y seguridad respecto de los actores en el SGSSS. Respecto al suministro de servicios que realiza una EPS, deberá tenerse en cuenta que el ofrecimiento y prestación de los servicios que se contemplen, debe enmarcase dentro de lo dispuesto por las normas, advirtiendo, que el desconocer la normatividad vigente sobre el particular, y estar operando sin el cumplimiento de los requisitos allí dispuestos, determina que la entidad puede, incurrir en la violación del derecho a la libre y leal competencia en el mercado de los servicios de salud previstos en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 1663 de 1994, que regulan los aspectos de la competencia en el sector, ser objeto de las investigaciones por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio, de la Superintendencia Nacional de Salud, y de las sanciones a que haya lugar. En consecuencia, sí existen disposiciones en virtud de las cuales se construye un deber legal de funcionamiento de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y por ende, se definen las prácticas que no pueden realizar. En la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y demás normatividad que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, está perfectamente claro que para operar dentro de este Sistema las personas jurídicas y naturales deberán previamente reunir los requisitos que la Ley establece y solicitar su autorización legal. En materia de de salud, debe tenerse en cuenta que la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia

quienes en él participan, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la Ley. De esta manera, para las Entidades Promotoras de Salud (EPS), rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido. Es por esto que, la Seguridad Social en Salud no puede ser operada, prestada por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y las normas que las desarrollan. De conformidad con lo previsto en la Ley 155 de 1959, el Decreto 2153 de 1992, y el artículo 3 del Decreto 1663 de 1994, están prohibidos todos los acuerdos, actos o convenios, así como las prácticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de los servicios de salud; abusar de una posición de dominio sobre el mismo; o impedir, restringir o interrumpir la prestación de los servicios de salud. Dichas conductas tendrán objeto ilícito. Por orden del artículo 12 del Decreto en comento, quedan prohibidos los actos de competencia desleal en el mercado de los servicios de salud. Además de lo previsto en las normas del Código de Comercio, se considera que constituye competencia desleal en el mercado de los servicios de salud, todo acto o hecho contrario a la buena fe comercial y al normal desenvolvimiento de las actividades propias de dicho mercado. Así mismo, y conforme al artículo 11 del Decreto 1663 de 1994, Serán aplicables a las actividades de las Entidades Promotoras de Salud, a los promotores de éstas, y a las de todas las personas naturales o jurídicas que participen en el sector, las normas sobre competencia desleal contenidas en el Código de Comercio y las normas que las reglamenten, así como aquellas que las modifiquen, sustituyan o complementen.

Lo anterior, sin olvidar que: I. En materia de salud, la realización del servicio público de carácter

obligatorio de la Seguridad tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia quienes en él participan, como es el caso de las Entidades Promotoras de salud del Régimen Subsidiado, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la Ley.

II. A las EPS-S que aseguran servicios de salud y prestan los servicios de

salud les rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido.

III. La Seguridad Social en Salud no puede ser prestada por las EPS-S

sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y las normas que la desarrollan.

La Superintendencia Nacional de Salud, como máximo órgano de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en el marco de su competencia, propugna para que los actores del Sistema sobre los cuales ejerce las funciones señaladas, cumplan a cabalidad y con respeto las normas que regulan el SGSSS,

Respecto al tema de medicamentos, insumos y dispositivos médicos la Ley 1438 de 2011 establece lo siguiente:

ARTÍCULO 86. POLÍTICA FARMACÉUTICA, DE INSUMOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS. El Ministerio de la Protección Social definirá la política farmacéutica, de insumos y dispositivos médicos a nivel nacional y en su implementación, establecerá y desarrollará mecanismos y estrategias dirigidas a optimizar la utilización de medicamentos, insumos y dispositivos, a evitar las inequidades en el

acceso y asegurar la calidad de los mismos, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud. ARTÍCULO 87. COMISIÓN NACIONAL DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS - CNPMD. En adelante la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos de que trata el artículo 245 de la Ley 100 de 1993, se denominará Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, y tendrá a su cargo la formulación y la regulación de la política de precios de medicamentos y dispositivos médicos. ARTÍCULO 88. NEGOCIACIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DISPOSITIVOS. El Ministerio de la Protección Social establecerá los mecanismos para adelantar negociaciones de precios de medicamentos, insumos y dispositivos. El Ministerio de la Protección Social establecerá los mecanismos para adelantar negociaciones que generen precios de referencia de medicamentos y dispositivos de calidad. En el caso que los mismos no operen en la cadena, el Gobierno Nacional podrá acudir a la compra directa. Las instituciones públicas prestadoras del servicio de salud no podrán comprar por encima de los precios de referencia. ARTÍCULO 89. GARANTÍA DE LA CALIDAD DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS. El Invima* garantizará la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos, insumos y dispositivos médicos que se comercialicen en el país de acuerdo con los estándares internacionales de calidad, reglamentación que hará el Gobierno Nacional. PARÁGRAFO TRANSITORIO. El Gobierno Nacional tendrá un (1) año para expedir reglamentación para la aprobación de productos biotecnológicos y biológicos.


ARTÍCULO 90. GARANTÍA DE LA COMPETENCIA. El Gobierno Nacional deberá garantizar la competencia efectiva para la producción, venta, comercialización y distribución de medicamentos, insumos y dispositivos médicos podrá realizar o autorizar la importación paralela de estos, establecer límites al gasto y adelantar las gestiones necesarias para que la población disponga de medicamentos, insumos y dispositivos médicos de buena calidad a precios accesibles. El Gobierno Nacional, las entidades públicas y privadas podrán realizar compras centralizadas de medicamentos insumos y dispositivos médicos dentro y fuera del país y desarrollar modelos de gestión que permitan disminuir los precios de los medicamentos insumos y dispositivos médicos y facilitar el acceso de la población a estos. ARTÍCULO 91. CODIFICACIÓN DE INSUMOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS. El Ministerio de la Protección Social, expedirá en un plazo máximo de 6 meses, la norma que permita la codificación de los insumos y dispositivos médicos a los cuales el Invima haya otorgado registro sanitario y los que en el futuro autorice.

El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del C.C.A. Cordialmente, William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001537 Fecha 13/01/2012 11:57 a.m. Folios 1 Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino Cecilia Ortiz Copia

Bogotá D.C. Señora Cecilia Ortiz CALLE 152 54-39 INT 3 APTO 1111 BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: CONCEPTO BENEFICIARIOS DEL REGIMEN

ESPECIAL O EXCEPCIONAL DEL MAGISTERIO Referenciado: 1-2011-093729 Respetada Señora Ortiz: Con relación al contenido de su consulta, esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo consagrado en el artículo 9 del Decreto 1018 de 2007, le manifiesta: RÉGIMEN CONTRIBUTIVO El Plan Obligatorio de Salud (POS) es de cobertura familiar siendo la Ley la que define quienes integran el Grupo Familiar de un afiliado cotizante.( artículo 163 de la Ley 100 de 1993) Al tenor del artículo 34 del Decreto 806 de 1998, la cobertura familiar cobija a los hijos mayores de 18 años y menores de 25 Cotizantes en calidad de Beneficiarios al Sistema General de Seguridad Social en Salud, siempre que acredite tres requisitos:

1. La dependencia económica de ellos del afiliado cotizante, o sea que reciben de él los medios necesarios para vivir dignamente. 2. La calidad de hijos, mediante los respectivos registros civiles de nacimiento. 3. Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado.

Del artículo 15 del Decreto 1889 de 1994 “Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 100 de 1993”, se deriva que la calidad de estudiante de tiempo completo de los hijos entre los 18 y los 25 años de edad, se acredita mediante certificación auténtica expedida por el establecimiento de educación forma básica, media o superior, aprobado por el Ministerio de Educación, en el cual se cursen los estudios, con una intensidad de por lo menos 20 horas semanales pero la intensidad horaria fue declarada NULA por el Consejo de Estado, Sección Segunda, mediante Sentencia de 11 de octubre de 2007, Expediente No. 7426, Consejero Ponente Dr. Jaime Moreno García. Vale decir, el momento en que se cumple esa edad. No se extiende, entonces, durante el año en que la persona ya ha cumplido 25 años pues ya está por fuera de ese beneficio. Con el propósito de precisar el significado de dicha disposición, resulta pertinente tener en cuenta, lo previsto en el artículo 67 del Código Civil subrogado por el artículo 60 del Código de Régimen Político y Municipal, cuando en el artículo 67 señaló: "

Todos los plazos de días, meses o años de que se haga mención en las leyes o en los decretos del Presidente de la Unión, de los Tribunales o Juzgados, se entenderá que han de ser completos y correrán,

además, hasta la media noche del último día de plazo. En criterio del Editor, para la interpretación de este inciso, debe tenerse en cuenta lo dispuesto por el artículo 59 de la Ley 4 de 1913, "sobre régimen político y municipal", publicada en el Diario Oficial No. 14.974, del 22 de agosto de 1913. Cuyo texto original establece:

"ARTÍCULO 59. Todos los plazos de días, meses o años de que se haga mención legal, se entenderá que terminan a la media noche del último día del plazo. Por año y por mes se entienden los del calendario común, por día el espacio de veinticuatro horas; pero en la ejecución de las penas se estará a lo que disponga la ley penal. " El primero y último día de un plazo de meses o años deberán tener un mismo número en los respectivos meses. El plazo de un mes podrá ser, por consiguiente, de 28, 29, 30 o 31 días, y el plazo de un año de 365 o 366 días, según los casos. Si el mes en que ha de principiar un plazo de meses o años constare de más días que el mes en que ha de terminar el plazo, y si el plazo corriere desde alguno de los días en que el primero de dichos meses excede al segundo, el último día del plazo será el último día de este segundo mes. Se aplicarán estas reglas a las prescripciones, a las calificaciones de edad, y en general a cualesquiera plazos o términos prescritos en las leyes o en los actos de las autoridades nacionales, salvo que en las mismas leyes o actos se disponga expresamente otra cosa."

Lo que a juicio de esta Oficina Asesora Jurídica, debe interpretarse a la luz de lo previsto en el artículo 61 del Código de Régimen Político y Municipal, cuando determinó: "Cuando se dice que una cosa debe observarse desde el momento siguiente a la media noche del día anterior; y cuando se dice que debe observarse hasta tal día, se entiende que ha de observarse hasta la media noche de dicho día".

Ahora bien, después de cumplir la edad antes citada, podrá afiliarse como beneficiario adicional del cotizante siempre y cuando pague en forma mensual anticipada a la Entidad Promotora de Salud, el aporte establecido por el Decreto 2400 de 2002, un aporte equivalente en términos de las Unidades de Pago por Capitación fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud hoy CRES que correspondan al grupo etáreo al que pertenece el beneficiario adicional; el pago de los aportes correspondientes a los cotizantes dependientes se hará con cargo a los recursos de la cotizante, directamente o a través de descuentos de nómina de la cotizante.(artículo 1 del Decreto 2400 de 2002) Prevé el artículo 1 del Decreto 2400 de 2002, modificatorio del artículo 40 del Decreto 806 de 1998:

“(…) Afiliación de miembros adicionales del grupo familiar. Los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, de que trata el artículo 40 del Decreto 806 de 1998, sólo podrán ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, siempre que el cotizante pague en forma mensual anticipada a la Entidad Promotora de Salud, un aporte equivalente en términos de las Unidades de Pago por Capitación fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que correspondan al grupo etáreo y zona geográfica de influencia al que pertenece el beneficiario adicional de acuerdo con la siguiente tabla: Grupos etáreos Número de UPC a pagar

Menores de 1 año 1.00

De 1 a 4 años 1.00

De 5 a 14 años 1.00

De 15 a 44 años (hombres) 3.00

De 15 a 44 años (mujeres)

2.02

De 45 a 59 años 1.85

Mayores de 60 años 1.00 Adicionalmente el afiliado cotizante, respecto de los cotizantes dependientes será responsable del pago del valor mensual definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para la financiación de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y de un valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad. Este último equivaldrá al 10% de la sumatoria del valor que resulte de sumar las UPC a pagar de acuerdo con su grupo etáreo fijadas en la tabla más el valor de promoción y prevención. El pago de los aportes correspondientes a los cotizantes dependientes se hará con cargo a los recursos del cotizante, directamente o a través de descuentos de nómina del cotizante. La entidad promotora de salud, EPS, apropiará el valor de una UPC correspondiente al grupo etáreo del afiliado adicional y el valor correspondiente a las actividades de promoción y prevención y girará a la Subcuenta de Solidaridad del Fosyga el aporte de solidaridad. Cuando se reciban sumas superiores a la UPC que corresponde al afiliado adicional, la EPS girará el valor restante a la Subcuenta de Compensación del Fosyga a través del proceso de compensación, en el formato que para el efecto defina el Ministerio de Salud.

Las personas que se encontraban afiliadas en calidad de cotizantes dependientes o adicionales a 1o. de septiembre de 2002, cuentan con un plazo no mayor a un mes contado a partir de la fecha de publicación del presente Decreto para cancelar los valores adeudados. PARÁGRAFO 1o. Las personas que se encontraban inscritas como cotizantes-dependientes a 1o. de septiembre de 2002, que no continúen afiliadas en las condiciones previstas en este artículo quedan liberadas del cumplimiento de las garantías establecidas en el numeral 10 del artículo 2o. del Decreto 047 de 2000, modificado por el artículo 8o. del Decreto 783 de 2000. Para el efecto deberán reportar la novedad a la entidad promotora de salud, EPS. PARÁGRAFO 2o. Se considera práctica ilegal o no autorizada, el que la EPS asuma con sus propios recursos el pago de los valores a cargo del cotizante por concepto de cotizantes dependientes o que otorguen beneficios de exoneración total o parcial de esta responsabilidad al titular de la obligación".

Así las cosas, de acuerdo a la normatividad vigente y ya transcrita los hijos entre los 18 y los 25 años de edad pueden ser beneficiarios de sus padres -afiliados cotizantes del sistema de salud- siempre que acrediten que son estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado, en este caso si no cumple con ese requisito la Entidad Promotora de Salud puede negar su afiliación como beneficiario, pudiéndose afiliar como miembro adicional del grupo familiar pagando una UPC adicional de conformidad con el artículo 1 del Decreto 2400 de 2002. RÉGIMEN DE EXCEPCIÓN Del contenido de su consulta se desprende que la peticionaria en mención es una cotizante de un Régimen Especial o Excepcional, por tal razón:

El artículo 279 de la Ley 100 de 1993, señala:

“EXCEPCIONES. El Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto ley 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente Ley, ni a los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas. Así mismo, se exceptúa a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989, cuyas prestaciones a cargo serán compatibles con pensiones o cualquier clase de remuneración. Este Fondo será responsable de la expedición y pago de bonos pensionales en favor de educadores que se retiren del servicio, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida. Se exceptúan también, los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley, estén en concordato preventivo y obligatorio en el cual se hayan pactado sistemas o procedimientos especiales de protección de las pensiones, y mientras dure el respectivo concordato. Igualmente, el presente régimen de Seguridad Social, no se aplica a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, ni a los pensionados de la misma. Quienes con posterioridad a la vigencia de la presente Ley, ingresen a la Empresa Colombiana de Petróleos-Ecopetrol, por vencimiento del término de contratos de concesión o de asociación, podrán beneficiarse del régimen de Seguridad Social de la misma, mediante la celebración de un acuerdo individual o colectivo, en término de costos, forma de pago y tiempo de servicio, que conduzca a la equivalencia entre el sistema que los ampara en la fecha de su ingreso y el existente en Ecopetrol.”

Ahora bien, respecto a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989, cuyas prestaciones a cargo serán compatibles con pensiones o cualquier clase de remuneración, dicho Fondo será responsable de la expedición y pago de bonos pensionales en favor de educadores que se retiren del servicio, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida.

De la citada disposición normativa es claro, que el régimen de seguridad social aplicable a los docentes afiliados a dicho fondo no se rige por lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y las normas que posteriormente la han modificado y adicionado, sino que está regulado por un orden jurídico propio el cual se encuentran plasmados en las Leyes 91 de 1989, 715 de 2001 y 115 de 1994. Cabe resaltar que, conforme lo señala el artículo 15 de la Ley 115 de 1994 (Ley general de Educación), el régimen prestacional de los educadores estatales es el establecido en la Ley 91 de 1989, en la Ley 60 de 1993 y en dicha ley. (La Ley 60 de 1993 fue derogada por la Ley 715 de 2001) Así mismo, el artículo 1° del Decreto 3752 de 2003, “Por el cual se reglamentan los artículos 81 de la Ley 812 de 2003, 18 parcial de la Ley 715 de 2001 y la Ley 91 de 1989 en relación con el proceso de afiliación de los docentes al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y se dictan otras disposiciones”, señaló en su artículo 1o:

“PERSONAL QUE DEBE AFILIARSE AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO. Los docentes del servicio público educativo que estén vinculados a las plantas de personal de los entes territoriales deberán ser afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, previo el cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en los artículos 4o y 5o del presente decreto, a más tardar el 31 de octubre de 2004.(negrilla fuera del texto)

PARÁGRAFO 1o. La falta de afiliación del personal docente al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio implicará la

responsabilidad de la entidad territorial nominadora por la totalidad de las prestaciones sociales que correspondan, sin perjuicio de las sanciones administrativas, fiscales y disciplinarias a que haya lugar.

PARÁGRAFO 2o. Los docentes vinculados a las plantas de personal de las entidades territoriales de manera provisional deberán ser afiliados provisionalmente al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio mientras conserve su nombramiento provisional.”

La Ley 91 de 1989 creó el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio la Ley 91 de 1989, como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos serán manejados por una entidad fiduciaria estatal o de economía mixta, en la cual el Estado tenga más del 90% del capital, el cual tendrá como uno de sus objetivos el de Garantizar la prestación de los Servicios médico asistenciales mediante la contratación con entidades de acuerdo con las instrucciones que imparta el Consejo Directivo del Fondo. Tenemos que el funcionamiento del FNPSM ha sido reglamentado por el Decreto 1775 de 1990, derogado a su vez por el Decreto 2831 de 2005, acorde con la Ley Antitrámites -Ley 962- expedida el 8 de julio de 2005 y con el proceso de reestructuración de los procedimientos para el reconocimiento de prestaciones sociales del magisterio. Ahora bien, con relación a la cobertura del régimen de excepción del magisterio es necesario consultar los Acuerdos expedidos por el Consejo Directivo del FNPSM, entre ellos: 1. Acuerdo No. 4 del 22 de julio de 2004, “por medio del cual se modifica el

sistema de servicios médico-asistenciales a cargo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio”, se estableció el nuevo modelo de prestación de servicios de salud para el magisterio; es así como el numeral 2° del artículo 1°. Señaló como beneficiarios del sistema de salud de los docentes:

“a. los hijos del afiliado entre 18 y 25 años que dependan económicamente del afiliado y que estudien con dedicación de tiempo completo; “b. los hijos del afiliado, sin límite de edad, cuando tengan un incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliado. “c. los nietos del docente hasta los primeros 30 días de nacido, cuando el hijo del docente sea beneficiario del afiliado.

2. Acuerdo No. 13 del 30 de diciembre de 2004, por medio del cual el Consejo Directivo aprobó los Términos de Referencia de la invitación a contratar No 143 de 2005, para la prestación de los servicios de salud para afiliados y beneficiarios del Fondo, determinó que:

“(...) los servicios médicos asistenciales que conforman el plan de atención en salud se prestarán a todos los usuarios, entendiéndose como usuarios lo siguientes: Afiliados: Docentes activos y docentes pensionados que cotizan al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Beneficiarios: el grupo de beneficiarios de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio podría estar conformado por el grupo familiar descrito a continuación: - El cónyuge. - El compañero(a) permanente cuya unión sea superior a dos años, según las normas vigentes. - Los hijos de los educadores hasta los 18 años de edad. - Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente. - Los hijos entre 19 y 25 años, siempre y cuando se demuestre dependencia total del educador afiliado y se acredite su condición de estudiante diurno (validada semestral o anualmente según

corresponda): se debe incluir para estos casos los periodos de vacaciones. - Las hijas beneficiarias según coberturas anteriores y que se encuentren en estado de embarazo, así como su recién nacido hasta los primeros treinta días de edad. - Los padres de los educadores solteros y sin hijos, mientras no estén pensionados y dependan económicamente de este.”

Respecto a los textos resaltados, mediante Sentencia T-015 de 2006, la Honorable Corte Constitucional ordenó al Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio que, dentro del término de un mes a partir de la notificación de dicha sentencia, regule, a nivel nacional, la prestación del servicio de salud del Magisterio a los padres de los afiliados al Fondo, que no gozan de una pensión y dependen económicamente de sus hijos. Implicando tal decisión que a la fecha los padres de los educadores casados y/o con hijos, podrán ser cubiertos por el régimen de excepción en calidad de beneficiarios previo el cumplimiento de ciertos requisitos. Es pertinente manifestar que el estudio del régimen excepcional del magisterio ha llevado a la Corte Constitucional a la conclusión de que no existe una reglamentación precisa sobre los beneficiarios y los servicios mínimos a los que tienen derecho los afiliados al Fondo. En síntesis, la peticionaria CECILIA ORTIZ quien es pensionada del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, que pretende trasladarse a la EPS SANITAS y a su vez afiliar en calidad de beneficiaria a su hija discapacitada, no lo podría realizar, pues de la normatividad antes citada se desprende la obligatoriedad de pertenecer al Régimen especial o excepcional de salud por su connotación de pensionada del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Por el contrario, la peticionaria tiene la posibilidad de afiliar a su hija KARIN JOHANA CONTRERAS en calidad de beneficiaria al Régimen especial o

excepcional en salud del cual goza su señora madre, teniendo en cuenta la condición de discapacidad permanente que padece. El presente concepto se expide de conformidad con lo establecido en el artículo 25 del C.C.A.


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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001478 Fecha 13/01/2012 11:16 a.m. Folios Anexos: Origen Grupo Segunda Instancia Destino UNIÓN TEMPORAL SALUD VICHADA Copia

Bogotá D.C. Doctor Natanael Camacho Amado Representante Legal UNIÓN TEMPORAL SALUD VICHADA Carrera 35 No. 34B-18 Barzal Bajo VILLAVICENCIO , META Referencia: UNIONES TEMPORALES EN EL SECTOR SALUD Referenciado: 1-2011-105207 Respetado doctor Camacho: Esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia y respecto a la consulta sobre la viabilidad jurídica de las Uniones Temporales en el sector salud, en términos generales se permite manifestarle lo siguiente:

Frente al tema de las Uniones Temporales es necesario traer a colación lo dispuesto en las Circulares 066 y 067 de 2010 expedidas por esta Superintendencia Nacional de Salud:

La Circular 066 de 2010 establece que las entidades contratantes en la prestación de servicios de salud son:

- Las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP).

- Las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud.

- Los Particulares y demás pagadores del sistema.

Son entidades responsables del pago de servicios de salud en la contratación de prestación de servicios de salud de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) artículo 3 del Decreto 4747 de 2007:

- Las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud. - Las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y

subsidiado. - Las entidades adaptadas. - Las administradoras de riesgos profesionales. - Las entidades que administran regímenes especiales y de excepción,

cuando estas suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el Decreto 4747 de 2007, según lo previsto en el artículo 2 del Decreto 4747 de 2007.

Los aseguradores en salud son los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia en la prestación de los servicios de salud y quienes deben responder por toda falla, falta, lesión o enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos. Y los prestadores de servicios de salud son los que cumplen con la función de prestar los servicios de salud en los diferentes niveles de atención a los usuarios del SGSSS. Los prestadores de servicios de salud pueden ser:

- Personas Naturales y - Personas Jurídicas: públicas (empresas sociales del estado) o

privadas.

Son prestadores de servicios de salud, siempre que cumplan con los requisitos de habilitación y se han incluidos en el Registro especial de salud:

- Las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud. - Los Profesionales Independientes. - Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. - Los Prestadores de Servicios con Objeto Social Diferente.

Ahora bien, la contratación que realice una Entidad Responsable del Pago de Servicios de Salud (ERP), una Entidad que ofrezca Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, (es decir las Entidades contratantes en la prestación de servicios de salud) con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios, se conoce con el nombre de INTERMEDIACIÓN o SUBCONTRATACIÓN que desvía por sí misma el destino de los recursos de la salud pública. De manera que los Prestadores de Servicios de Salud incurren en práctica ilegal en los siguientes eventos:

- Contratan la prestación de servicios de salud que no tiene habilitados. - Contratan la prestación de servicios de salud que no está en la

capacidad de ofrecer. - Asumen responsabilidades que por ley le corresponden a las

Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, provocando una intermediación entre las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema y las subcontratadas.

Lo anterior, en el entendido que la función de los PRESTADORES según el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, es la de prestar los servicios de salud en el nivel de atención correspondiente, no la de ser CONTRATANTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD, pues el Prestador de Servicios de Salud debe realizar

directamente la labor para la cual fue contratado y no contratar a otro para que realice sus funciones. De manera que, un mismo servicio no puede tener doble habilitación, es decir que el mismo servicio este habilitado por dos o más prestadores de servicios de salud, sólo puede ser habilitado por el prestador responsable del mismo, porque quien habilita el servicio es quien lo presta y quien puede suscribir los contratos con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema. En otros términos, el Prestador de Servicios de Salud no puede ofertar un servicio habilitado por un tercero, situación conocida como subcontratación o intermediación, en tal caso las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, deben contratar no al prestador que lo oferta por subcontratación, sino directamente al Prestador que lo habilitó. En forma excepcional un PSS podrá subcontratar con terceros, siempre que el PSS que los subcontrate y no los terceros subcontratados, habilite exclusivamente los servicios teniendo en cuenta que:

- Los servicios de salud sólo podrán tener una habilitación, esto es, que un mismo servicio no puede ser habilitado por dos o más PSS y sólo podrán ser declarados por uno de ellos.

- El operador primario es aquel que habilita el servicio, y que quien habilita el servicio es quien lo presta y quien podrá suscribir los contratos con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP) las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema.

La práctica autorizada en la prestación de servicios de salud, se da cuando el PSS contrata individualmente la prestación de servicios de salud o contrata la

prestación de servicios mediante la figura de ASOCIACIÓN O DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS con otros operadores Privados o Públicos mediante Sistemas Negociables Mercantiles. Entonces el PSS tan solo podrá ofertar y brindar los servicios que éste tenga habilitados en el evento que pretenda brindarlos en un paquete integral de servicios junto con otros servicios que no tenga habilitados, lo puede realizar siempre que lleve a cabo la conformación de una asociación o alianza estratégica de prestadores de servicios de salud, para poder ofertar en conjunto con otros prestadores de servicios de salud, sus servicios y los de estos, como PAQUETE INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD. El PSS también podrá ofertar y vender sus servicios habilitados a través de un asociado o afiliado por outsourcing, por tercerización, o por externalización, mediante la asociación o contratación de un tercero no habilitado para el suministro de los servicios de salud habilitados por el PSS, bajo la figura de la asociación o contratación por outsourcing, por tercerización o por externalización de estos servicios. A partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en sus artículos 60 a 64 los cuales se encuentran en espera de ser reglamentados por el Ente regulador del Sistema, por expresa voluntad del legislador consagró que la prestación de servicios se hará a través de redes integradas de servicios, entendidas como el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda; ubicadas en un espacio poblacional determinado. Las redes de atención que se organicen dispensarán con la suficiencia técnica, administrativa y financiera requerida, los servicios en materia de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación que demande el cumplimiento eficaz de los planes de beneficios.

Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar, y ofrecer los servicios a sus afiliados de manera integral, continua, coordinada y eficiente, con portabilidad, calidad y oportunidad, a través de las redes. Señala el artículo 62 que las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nación, según corresponda, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, organizarán y conformarán las redes integradas incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo. Las redes se habilitarán de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, quien podrá delegar en los departamentos y distritos. La implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud consagrada en la Ley 1438 de 2011 será la guía para la organización y funcionamiento de la red. Las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones Prestadoras de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y financieros que las hagan eficientes, observando los principios de libre competencia. La Ley 1438 de 2011, prevé en sus artículos 61 a 64:

“Artículo 61. De las redes integradas de servicios de salud. La prestación de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de las redes integradas de servicios de salud ubicadas en un espacio poblacional determinado. Las redes de atención que se organicen dispensarán con la suficiencia técnica, administrativa y financiera requerida, los servicios en materia de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico,

tratamiento, rehabilitación que demande el cumplimiento eficaz de los planes de beneficios. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar, y ofrecer los servicios a sus afiliados de manera integral, continua, coordinada y eficiente, con portabilidad, calidad y oportunidad, a través de las redes. Artículo 62. Conformación de redes integradas de servicios de salud. Las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nación, según corresponda, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, organizarán y conformarán las redes integradas incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo. Las redes se habilitarán de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, quien podrá delegar en los departamentos y distritos. La implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud consagrada en la presente ley será la guía para la organización y funcionamiento de la red. Las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones Prestadoras de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y financieros que las hagan eficientes, observando los principios de libre competencia. Artículo 63, señala: "Criterios determinantes para la conformación de las redes integradas de servicios de salud. La reglamentación para la habilitación de las redes integradas de servicios de salud se realizará a partir de los siguientes criterios: 63.1 Población y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a

la demanda real y potencial de la población a atender, tomando en consideración la accesibilidad geográfica, cultural y económica. 63.2 Oferta de servicios de salud existente para la prestación de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, integrando tanto los servicios de salud individual como los servicios de salud colectiva. 63.3 Modelo de atención primaria en salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, raciales y de género. 63.4 Recurso humano suficiente, valorado, competente y comprometido. 63.5 Adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad de atención fortalecida y multidisciplinaria que garantice el acceso al sistema, con la capacidad resolutiva para atender las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la población a cargo. 63.6 Mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia para garantizar la integralidad y continuidad de la atención del usuario en los diferentes niveles de atención y escenarios intramurales y extramurales. 63.7 Red de transporte y comunicaciones. 63.8 Acción intersectorial efectiva. 63.9 Esquemas de participación social amplia. 63.10 Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico.

63.11 Sistema de información único e integral de todos los actores de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. 63.12 Financiamiento adecuado y mecanismos de seguimiento y evaluación de resultados. 63.13 Cumplimiento de estándares de habilitación por parte de cada uno de los integrantes de la red conforme al sistema obligatorio de garantía de la calidad. Artículo 64. Articulación de las redes integradas. La articulación de la red estará a cargo de las entidades territoriales en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud, a través de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud; en el caso de los municipios no certificados la entidad territorial será el departamento, sin vulneración del ejercicio de la autonomía de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscará que el servicio de salud se brinde de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clínicos eficaces y costo-efectivos. La función de coordinación será esencialmente un proceso del ámbito clínico y administrativo, teniendo como objetivos y componentes: 64.1 La identificación de la población a atender y la determinación del riesgo en salud. 64.2 La identificación de factores de riesgo y factores protectores. 64.3 Consenso en torno a la implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

64.4 Consenso en torno al modelo de atención centrado en la intervención de los factores de riesgo y el perfil de la población. 64.5 El desarrollo de un proceso de vigilancia epidemiológica, que incluya la notificación y la aplicación de medidas que sean de su competencia en la prestación de servicios y en la evaluación de resultados. 64.6 La articulación de la oferta de servicios de los prestadores que la conforman y la información permanente y actualizada a los usuarios sobre los servicios disponibles, en el espacio poblacional determinado. 64.7 La garantía de un punto de primer contacto, que serán los equipos básicos de salud, con capacidad de acceder a la información clínica obtenida en los diferentes escenarios de atención y de proporcionarla a estos mismos. 64.8 La coordinación y desarrollo conjunto de sistemas de gestión e información. 64.9 Las condiciones de acceso y los principales indicadores de calidad que se establezcan en el reglamento técnico de la red. 64.10 La coordinación de esquemas de comunicación electrónica, servicios de telemedicina, asistencia y atención domiciliaria y las demás modalidades que convengan a las condiciones del país y a las buenas prácticas en la materia. Parágrafo. La coordinación de las redes basadas en el modelo de atención y riesgo poblacional, será reglamentada por el Ministerio de la Protección Social con el acompañamiento de las direcciones territoriales para el cumplimiento de las funciones administrativas y clínicas anteriormente nombradas.”

De los citados artículos, es claro que la articulación de la red estará a cargo de las entidades territoriales en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud, a través de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud; en el caso de los municipios no certificados la entidad territorial será el departamento, sin vulneración del ejercicio de la autonomía de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscará que el servicio de salud se brinde de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clínicos eficaces y costo-efectivos. La función de coordinación será esencialmente un proceso del ámbito clínico y administrativo, teniendo como objetivos y componentes los allí descritos. Es de precisar, que la normatividad se encuentra sujeta a reglamentación, lo cual conlleva que a la fecha estaría tan solo reglamentada la asociación de PSS por la vía de las uniones temporales o consorcio mediante lo previsto en la Circular Externa 067 de 2010 de SNS. Asociación de PSS en la cual se mantiene la autonomía técnica, administrativa y financiera, permitiendo garantizar a través de esta asociación, la adquisición en conjunto a bajo costo y de alta calidad, de insumos, servicios técnicos, medicamentos, la contratación de interventorías y auditorías para mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, servicios integrales de salud en complementación o para efectos de conformación de una red prestadora de servicios de salud, que facilite a los usuarios el ingreso, accesibilidad, oportunidad y calidad de los mismos, a través de figuras como la unión temporal o de consorcio. La Circular No. 067 de 2010, señala que los prestadores de servicios de salud podrán contratar individualmente la prestación de servicios de salud o podrá contratar la prestación de servicios mediante la figura de asociación o de alianzas estratégicas con otros Operadores Privados o Públicos mediante Sistemas Negociables Mercantiles que faciliten su cumplimiento, generen economía de costos y optimicen la gestión, obteniéndose una participación razonable en el margen de rentabilidad logrado por el operador de servicios,

buscando a través de esta asociación o alianza, la optimización de los recursos destinados a la salud, reduciendo el costo que para las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, podría significar el tener contratos con cada prestador, brindando los servicios de salud en un paquete integral e interdisciplinario de servicios. Un Prestador de Servicios de Salud puede ofertar y contratar individualmente la prestación de servicios de salud con las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofertan planes adicionales hoy voluntarios de salud, los particulares y demás pagadores del sistema, SI TIENE COMO SUMINISTRARLOS y SI LOS POSEE HABILITADOS como Prestador de Servicios de Salud INDIVIDUALMENTE CONSIDERADO, de lo contrario de no tenerlos habilitados y como suministrarlos podrá realizar una ASOCIACIÓN O ALIANZA ESTRATÉGICA con otro u otros Prestadores de Servicios de Salud bajo la figura de UNIÓN TEMPORAL o CONSORCIO. Pero el Consorcio o Unión Temporal debe darse antes de la oferta o contratación de los servicios con las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofertan Planes Adicionales hoy voluntarios de Salud, los particulares y demás Pagadores del sistema y no de FORMA POSTERIOR, porque si dicha asociación o alianza estratégica SE REALIZA DESPUÉS DE CELEBRADOS LOS CONTRATOS, se configuraría la doble habilitación de un mismo servicio y la subcontratación o intermediación de servicios de salud, es decir que es la Unión Temporal o el Consorcio de los Prestadores de Servicios de Salud quien celebra el contrato con las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofertan Planes Adicionales hoy voluntarios de Salud, los Particulares y demás pagadores del Sistema de Salud. Teniendo en cuenta que la Unión Temporal o Consorcio de Prestadores de Servicios de Salud podrá ser:

- Para la complementación de Servicios.

- Para la complementación de la capacidad de oferta instalada de servicios.

- De una misma complejidad para la conformación de una red local o regional de servicios de salud de una misma complejidad.

- De diferente complejidad para la conformación de una red local o regional de servicios de salud de diferente complejidad.

- Para sistemas de contratación, adquisiciones y compras. La Unión Temporal o Consorcio de Prestadores de Servicios de Salud puede ser:

Abierta: es una Unión Temporal o Consorcio de prestadores de servicios de salud diseñada para suscribir contratos con DIFERENTES Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud, las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del Sistema. Cerrada: es una Unión Temporal o Consorcio de prestadores de servicios de salud diseñada para suscribir contratos con UNA Entidad Responsable del Pago de Servicios de Salud, Entidad que ofrezca Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del Sistema.

La Unión Temporal de Prestadores de Servicios de Salud podrá contratar con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP) las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud hoy Voluntarios de Salud, los Particulares y demás pagadores del Sistema, SIEMPRE Y CUANDO CADA UNO DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ASOCIADOS SE ENCUENTRE HABILITADO E INSCRITO EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD y NO POR LA UNIÓN TEMPORAL. De manera que la asociación de prestadores de servicios de salud sea por CONSORCIO o por UNIÓN TEMPORAL NO DEBE APARECER DENTRO DEL

REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD DEL DEPARTAMENTO O DISTRITO, pero cada uno de los prestadores que conforman la Unión Temporal deben estar habilitados por la Entidad Territorial respectiva. Igualmente, la Circular Externa 067 de 2010 de la SNS establece que el PSS podrá ofertar y brindar los servicios que éste tenga habilitados en el evento en que pretenda brindarlos en un paquete integral de servicios, siempre que lleve a cabo el ofertar y vender los servicios a través de un asociado o un tercero contratado por outsourcing, tercerización o por externalización, o agente tercerizador o agente externalizador, esto es, contratar a un tercero no habilitado para el suministro de los servicios de salud bajo la figura del outsourcing, tercerización o por externalización. La figura del Outsourcing o Tercerización o Externalización, es: El proceso en el cual una firma identifica una porción de su proceso de negocio que podría ser desempeñada más eficientemente y/o más efectivamente por otra corporación o persona, la cual es contratada para desarrollar esa porción de negocio. Esto libera a la primera organización para enfocarse en la parte o función central de su negocio. Un acto por el cual una ORGANIZACIÓN acude a una empresa o persona exterior, para que realice un trabajo correspondiente a un proceso para su negocio, y en el que la contratada está especializada, consiguiendo la ORGANIZACIÓN en su negocio, una mayor efectividad a través de esta empresa o persona exterior especializada. El outsourcing, tercerización, o externalización, tiene por objeto LA PRODUCCIÓN DE BIENES, LA EJECUCIÓN DE OBRAS Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS, cuyo propósito final sea un resultado específico. La prestación de servicios por outsourcing, tercerización, o externalización, podrá ser organizada por profesión o especialidad, o maestría o doctorado, o por tecnologías, o por auxiliares, o en procesos o subprocesos. Los procesos podrán contratarse en forma parcial o por subprocesos, correspondientes a

las diferentes etapas de la cadena productiva, siempre atados al resultado final.

El servicio que el Prestador de Servicios de Salud PSS suministre a través del tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador debe ser habilitado exclusivamente por el PSS y no por el tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. El Prestador de Servicios de Salud, se obliga a obtener y mantener vigente en forma exclusiva la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud por la autoridad competente, los permisos, registros, licencias y títulos especiales que requieran la ley o las autoridades, de los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización, para el ejercicio de éstos y por ningún motivo, estos mismos, pueden ser inscritos en el registro especial de prestadores de servicios de salud por el asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. Del mismo modo, asumirá íntegramente la responsabilidad por los perjuicios que se ocasionen por la extralimitación o por la ausencia de los permisos, licencias y títulos especiales exigidos por parte de la ley o las autoridades administrativas, civiles o sanitarias. Independientemente de que los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización sean ejecutados por el tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, estos, siempre serán suministrados en forma exclusiva a favor de terceros cualesquiera sean estos, a nombre del prestador de servicios de salud y por ningún motivo podrán ser suministrados bajo cualquier orden a nombre del asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador o de tercero alguno.

El tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, y el PSS, se obligan a no establecer un negocio igual o similar al convenido o contratado, en las instalaciones o áreas aledañas objeto del contrato de asociación por outsourcing, tercerización o externalización, a favor de si mismos o de terceros, que puedan generarle competencia al PSS o al tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. Los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o externalización, serán prestados por el tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, con plena autonomía técnica, financiera, científica y administrativa, bajo los parámetros de eficiencia y calidad correspondientes, así como aquellos que las partes definan de manera concertada. El tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador debe obligarse a garantizar la oportunidad y calidad en la realización de las actividades objeto del contrato del outsourcing, tercerización o externalización. En suma, la prestación de servicios de salud se hará a través de redes integradas de servicios, es decir que abre la posibilidad de otro tipo de asociación y prestadores de servicios de salud entre sí, siempre que se cumpla lo establecido en los artículos antes citados, los cuales están en espera de reglamentación, entre tanto por ahora la única forma de asociación de PSS reglada es o son las uniones temporales o los consorcios. La otra forma de alianza estratégica es la tercerización, tercerización o por externalización la cual se lleva a cabo entre un PSS y un tercero que no es PSS sino operador o administrador de servicios y procesos. Así las cosas y en conclusión, de acuerdo con lo expuesto hasta el momento tenemos que los prestadores de servicios de salud miembros de la Unión Temporal son los que deben contar con la habilitación, es

decir cada uno individualmente considerado y no la Unión Temporal que conforman, razón por la cual la UNIÓN TEMPORAL SALUD VICHADA en primer lugar debe estar conformada solo por prestadores de servicios de salud para ofertar así servicios de salud como Unión Temporal, en segundo lugar no debe estar habilitada como Unión Temporal, sino cada uno de los prestadores de servicios de salud que la integran. En tercer lugar, la UNIÓN TEMPORAL NO DEBE APARECER DENTRO DEL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD DEL DEPARTAMENTO O DISTRITO, pero cada uno de los prestadores que conforman la Unión Temporal deben estar habilitados por la Entidad Territorial respectiva. El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador. Cordialmente, William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica

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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092779 Fecha 27/12/2011 05:49 p.m. Folios Anexos: Origen Grupo Conceptos Y Apoyo Jurídico Destino HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO Copia

Bogotá D.C. Doctor Adolfo Hernando Martínez Baquero Miembro De La Junta Directiva - HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO Calle 47 N 41-44 Barrio Panorama VILLAVICENCIO , META Referencia: Asociación de Usuario -Junta Directiva de ESE Referenciado: 1-2011-054269 Cordial saludo, señor Martínez: En atención al asunto de la referencia, me permito manifestarle lo siguiente: Previo a adentrarnos en materia, cabe anotar, que la Constitución Política de 1991 estableció mecanismos de participación comunitaria, los cuales expresan la posibilidad de los ciudadanos y las organizaciones comunitarias de relacionarse con el Estado, actuar e intervenir en la defensa de los propios intereses y participar en la gestión de su propio desarrollo y, si bien la Constitución no nos da una definición precisa de los mecanismos de participación ciudadana y comunitaria, varios de sus artículos se refieren a la participación, los cuales definen el marco global de la regulación que se ha desarrollado posteriormente; así pues, recabando sobre la existencia de los mandatos constitucionales, encontramos los contenidos en los artículos 2° y

103 Ibídem, que definen como derechos de las personas la participación de los ciudadanos en las decisiones que afectan la vida y los derechos de la comunidad, siendo uno de los mecanismos de participación las Alianzas y Asociación de Usuarios de la Salud. En materia de salud el artículo 49 Superior prevé que:

"la atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado" y advierte que "los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad".

Los anteriores postulados constitucionales han sido desarrollados y tienen reconocimiento legal en la Ley 100 de 1993, artículos 153 numeral 7°; artículo 156 literal h); artículo 157 parágrafo 3°; y artículo 200, reiterado en la Ley 1122 de 2007 artículo 37 numeral 4, esta última norma, relativa a los Ejes temáticos del Sistema de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud. El literal h) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, estableció que los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representaran ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Así mismo, el parágrafo del artículo 157 ibídem señaló que el fin de dichas alianzas o asociaciones es el de fortalecer la capacidad negociadora, la protección de los derechos y la participación comunitaria de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pudiendo tener como referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social y económica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de asociación, y podrán cobrar una cuota de afiliación. Ahora bien, el Decreto 1757 de 1994, por el cual se organizan y establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de

salud, entendidas como el proceso de interacción social en el que se propicia la intervención en las decisiones de salud, teniendo en cuenta intereses individuales y colectivo. Igual se entiende la participación social desde dos referentes: el primero desde la participación ciudadana que busca el ejercicio de derechos y deberes en salud por parte de los ciudadanos, comprometiéndolo con la conservación de la salud y su vinculación con los procesos de planeación, gestión, evaluación y veeduría y desde un segundo referente en el que define la participación comunitaria como la participación efectiva de los colectivos ante los procesos de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud, de igual manera se destaca la importancia que se debe conceder a la participación formal de los usuarios en las entidades e instituciones del SGSSS, atendiendo a lineamientos de calidad que establece el mercado en relación con los servicios de salud. El citado Decreto 1757 de 1994 señala como una modalidad de la participación comunitaria ante las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la formación de Alianzas y Asociaciones de Usuarios, las cuales define como agrupaciones de afiliados y de pobres no asegurados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con derecho a utilizar los servicios de salud, y que tienen como objetivo principal la defensa y apoyo a los usuarios en la garantía y efectividad de sus derechos y el acceso a los servicios de salud, vigilar y velar la calidad en la prestación de los servicios de salud y vigilar el uso adecuado de los recursos asignados al sector salud, conforme a lo contemplado por el artículo 10 ibídem. Por consiguiente, todas las personas afiliadas y pobres no asegurados al Sistema General de Seguridad Social en Salud podrán participar en las instituciones del Sistema formando Asociaciones o Alianzas de Usuarios que los representarán ante las instituciones prestadoras de servicios de salud y ante las EPS y EPS-S, del orden público, mixto y privado, por lo que todo usuario tiene derecho a hacer parte de dichas asociaciones. Por tanto, a la luz de la normativa, no es requisito que los asociados o integrantes de las Asociaciones de usuarios y Alianzas tengan la calidad de

afiliados al Sistema; puesto que de una parte, obsérvese que el Decreto 1757 de 1994 en cuanto a la Asamblea de Constitución, hace mención a usuarios que hayan hecho uso de los servicios de salud durante el último año, por lo que debería entenderse que es requisito legal para los asociados y miembros de estas organizaciones ser miembros activos del Sistema, sin embargo, el artículo 3° del citado decreto habla de vinculados, hoy los pobres no asegurados, (Decreto 2878/07 y Ley 1122/07 art. 11) por consiguiente, debe concluirse que efectivamente no es requisito para los asociados tener la calidad de afiliados al Sistema. Es así que el Decreto 1757 de 1994 definió las alianzas y asociaciones de usuarios, como una agrupación de afiliados del régimen contributivo y subsidiado, del Sistema General de Seguridad Social en Salud, o de usuarios, que tienen derecho a utilizar unos servicios de salud, de acuerdo con su sistema de afiliación, que velarán por la calidad del servicio y la defensa del usuario, representando a los usuarios ante las instituciones prestadoras de servicios de salud y ante las Empresas Promotoras de Salud, del orden público, mixto y privado. Ahora bien, al tenor de lo previsto en el artículo 11 del Decreto 1757 de 1994, por el cual se organizan y establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, y frente a la legalidad de la constitución de la asociación de usuarios o alianzas se dispone, que éstas se constituirán con un número plural de usuarios, de los convocados a la Asamblea de Constitución por la respectiva institución y podrán obtener su reconocimiento como tales por la autoridad competente, de acuerdo con las normas legales vigentes, conforme lo prevé la citada norma, es decir, que se reconocen como tales, las que se conformen alrededor de las Aseguradoras y Prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya que son los usuarios de estas entidades o instituciones, los que a través de estas agrupaciones los representarán ante las IPS, EPS y EPSS, quienes van a vigilar y controlar lo relacionado con los servicios de salud.

El artículo 10 del Decreto 1757 de 1994 dispone, que son las Instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas o mixtas, las Empresas Promotoras de Salud respecto de sus afiliados, así como las Empresas Sociales del Estado, las encargadas de convocar a sus afiliados y usuarios, que hayan hecho uso del servicio durante el último año, con el objeto de realizar la constitución de Alianzas o Asociaciones de Usuarios, para que con un número plural de estos afiliados o usuarios de los convocados, en Asamblea General de Constitución de Asociación de Usuarios y Alianzas se cree la respectiva asociación, de la cual se levantará el Acta de Asamblea General de Constitución de la Asociación de Usuarios y Alianza, que se constituirá en prueba suficiente de su existencia, y su reconocimiento será otorgado por la autoridad competente en cada caso; adicionalmente, podrán obtener el reconocimiento de personería jurídica por la autoridad competente y con la observancia de las normas legales vigentes. Este organismo de participación ciudadana, podrá funcionar indefinidamente, no siendo necesaria su renovación posterior o en el futuro constituir una nueva Asociación de Usuarios. En este orden, éstas deberán garantizar el ingreso permanente de los diferentes usuarios. En consecuencia, en la Asociación de Usuarios de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo sólo pueden participar los afiliados a ésta, igual pasará en las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, en sus alianzas sólo podrían participar los afiliados a las Entidades Promotoras del Régimen Subsidiado, y en cuanto a una Empresa Social del Estado o una IPS privada podrán participar todos sus usuarios, sean éstos del Régimen Contributivo, del Régimen Subsidiado, o pobres no asegurados, incluidos los de regímenes especiales o de excepción. Además, los artículos 10, 11 ibídem, en relación con con la coexistencia de más de una Asociaciones de Usuarios o Alianza en una misma IPS o EPS, preceptúa lo siguiente: "Las alianzas garantizarán el ingreso permanente de los diferentes usuarios."Además: "Las alianzas o asociación de usuarios elegirán sus

representantes en asamblea general y entre los elegidos de éstas si hubieren varias asociaciones o alianzas de usuarios,...". Normas que a todas luces indican la coexistencia de varias Asociaciones de Usuarios o Alianzas en una misma EPS o Institución prestadora, por lo que se puede considerar que el Sistema no ha limitado esa posibilidad, sino que por el contrario el régimen legal del SGSSS si ha previsto la existencia simultánea de más de una Asociación de Usuarios en una misma IPS y EPS, previendo a su vez lo referente a la representación de estas asociaciones ante las instancias y organismos en donde ejercen funciones. Así las cosas, en el marco de las disposiciones legales referidas, las Asociaciones o Alianzas de Usuarios, no constituyen una persona jurídica en estricto derecho, esto es, ser sujetos de derechos y obligaciones, sino que estas son entendidas como instancias o espacios para garantizar la participación ciudadana en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de obligatoria creación, con el objeto de velar y proteger los derechos de los usuarios de los servicios de salud en la adecuada prestación de estos, con calidad, oportunidad y eficiencia por parte de las instituciones del Sistema, éstas, por definición legal no se constituyen por el solo hecho de su creación como personas jurídicas de derecho, sino que son entendidas como una agrupación de participación en las instituciones y entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las cuales si desean constituirse como sujetos de obligaciones, pueden obtener su reconocimiento legal. De tal forma, que la legalidad de la Alianza o Asociación de Usuarios la da el acta de constitución de la asamblea de conformación; no obstante, si estos lo desean, pueden obtener personería jurídica; no obstante, las autoridades territoriales de salud no pueden exigirles personería jurídica para tenerlas como válidas. En cuanto al reconocimiento que debe efectuarse sobre las alianzas o asociaciones de usuarios, debe señalarse que para este tipo de organizaciones comunitarias no es obligatorio constituirse como una

persona jurídica y por ende, la alianza o asociación al no requerir de una persona jurídica, no estará sujeta al reconocimiento de una determinada autoridad. Ahora bien, dado que el Decreto 1757 de 1994 determina que dichas Asociaciones o alianzas de usuarios podrán obtener su reconocimiento como tales por la autoridad competente y de acuerdo con las normas legales vigentes, es necesario hacer algunas precisiones al respecto: El Decreto 1088 de 1991, en los artículos 18 y subsiguientes, consagra que la función de reconocer personería jurídica a las fundaciones o instituciones de utilidad común y asociaciones o corporaciones sin ánimo de lucro, que tengan por finalidad el fomento, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud, dentro de la jurisdicción de más de un departamento o en todo el territorio nacional, corresponde al Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social, y dentro de la jurisdicción de un Departamento o del Distrito Capital de Bogotá, corresponde al respectivo Gobernador o al Alcalde Mayor de Bogotá D.C., a través del organismo de dirección del sistema de salud, por consiguiente, al tenor de lo dispuesto, se infiere que el Ministerio de la Protección Social y las Direcciones Departamentales o Distritales de Salud solo son competentes para otorgar personerías a estas organizaciones de utilidad común sin ánimo de lucro. El Decreto 427 de 1996, "Por el cual se reglamentan el Capítulo II del Título I y el Capítulo XV del Título II del Decreto 2150 de 1995", establece: Artículo 1º. "Registro de las personas jurídicas sin ánimo de lucro. Las personas jurídicas sin ánimo de lucro de que tratan los artículos 40 a 45 y 143 a 148 del Decreto 2150 de 1995 se inscribirán en las respectivas Cámaras de Comercio en los mismos términos, con las mismas tarifas y condiciones previstas para el registro mercantil de los actos de las sociedades comerciales..."

El artículo 2°, ibídem establece, "conforme a lo dispuesto por los artículos 40 a 45 y 143 a 148 del Decreto 2150 de 1995, se registrarán en las Cámaras de Comercio las siguientes personas jurídicas sin ánimo de lucro:

1. Juntas de Acción Comunal. 2. Entidades de naturaleza cooperativa. 3. Fondos de empleados. 4. Asociaciones mutuales, así como sus organismos de integración. 5. Instituciones auxiliares del cooperativismo. 6. Entidades ambientalistas. 7. Entidades científicas, tecnológicas, culturales, e investigativas. 8. Asociaciones de copropietarios, coarrendatarios, arrendatarios de

vivienda compartida y vecinos, diferentes a las consagrados en el numeral 5° del artículo siguiente.

9. Instituciones de utilidad común que prestan servicios de bienestar familiar.

10. Asociaciones agropecuarias y campesinas nacionales y no nacionales.

11. Corporaciones, asociaciones y fundaciones creadas para adelantar actividades en comunidades indígenas.

12. Gremiales. 13. De beneficencia. 14. Profesionales. 15. Juveniles. 16. Sociales. 17. De planes y programas de vivienda. 18. Democráticas, participativas, cívicas y comunitarias. 19. Promotoras de bienestar social. 20. De egresados. 21. De rehabilitación social y ayuda a indigentes, drogadictos e

incapacitados, excepto las del numeral 1° del artículo siguiente. 22. Asociaciones de padres de familia de cualquier grado. 23. Las demás organizaciones civiles, corporaciones, fundaciones y

entidades privadas sin ánimo de lucro no sujetas a excepción."

De esta manera, según lo anteriormente citado, si la alianza o asociación de usuarios en virtud de lo establecido en el artículo 11 del Decreto 1757 de 1994 opta por organizarse como una persona jurídica, el reconocimiento de su personería quedaría sujeto a lo previsto en el Decreto Ley 2150 de 1995 y a lo señalado en el artículo 2º del Decreto 427 de 1996, y en este sentido, le corresponderá a la Cámara de Comercio registrar su personería jurídica. En relación con la elección del representante de la Asociación de Usuarios y Alianzas de la Salud ante la Junta Directiva de una Empresa Social del Estado, es preciso tener en cuenta, de una parte, el Decreto 1876 de 1994, que establece el régimen legal al que están sometidas las Empresas Sociales del Estado, el cual en su artículo 7° ha prescrito la conformación, términos y periodos de los miembros de las Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, municipal y distrital), y define, que estas Juntas Directivas tendrá un mínimo de seis miembros y se conformarán, en una tercera parte por un sector político administrativo, otra tercera parte representa al sector científico de la salud, y la tercera parte restante es la designada por la comunidad, lo que hoy conforme a lo establecido en el artículo 70 de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 2993 de 2011, tan solo se aplicará a las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, municipal y distrital) de segundo y tercer nivel de atención. Sobre el particular la citada norma dispone: "Artículo 7º.- Mecanismo de conformación de las Juntas Directivas para las Empresas Sociales del estado de carácter territorial. Las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado tendrán un número mínimo de seis miembros. En este evento, la Junta se conformará de la siguiente manera: 1. El estamento político-administrativo estará representado por el Jefe de la Administración Departamental, Distrital o Local o su delegado y por el Director de Salud de la entidad territorial respectiva o su delegado.

2. Los dos (2) representantes del sector científico de la Salud serán designados así: Uno mediante elección por voto secreto, que se realizará con la participación de todo el personal profesional de la institución, del área de la salud cualquiera que sea su disciplina. El segundo miembro será designado ente los candidatos de las ternas propuestas por cada una de las Asociaciones Científicas de las diferentes profesiones de la Salud que funcionen en el área de influencia de la Empresa Social del Estado. Cada Asociación Científica presentará la terna correspondiente al Director Departamental, Distrital o Local de Salud, quien de acuerdo con las calidades científicas y administrativas de los candidatos realizará la selección. 3. Los dos(2) representantes de la comunidad serán designados de la siguiente manera:

Uno (1) de ellos será designado por las Alianzas o Asociaciones de Usuarios legalmente establecidos, mediante convocatoria realizada por parte de la Dirección Departamental, Distrital o Local de salud.

El segundo representante será designado por los gremios de la producción del área de influencia de la Empresa social, en caso de existir Cámara de Comercio dentro de la jurisdicción respectiva la Dirección de salud solicitará la coordinación por parte de ésta, para la organización de la elección correspondiente. No obstante, cuando éstos no tuvieren presencia en el lugar sede de la Empresa Social del Estado respectiva, corresponderá designar el segundo representante a los Comités de Participación Comunitaria del área de influencia de la Empresa.

Parágrafo 1º.- En aquellos sitios donde no existan Asociaciones Científicas, el segundo representante del estamento científico de la Salud será seleccionado de terna del personal profesional de la Salud existente en el área de influencia.

Para tal efecto el Gerente de la Empresa Social del Estado convocará a una reunión del personal de Salud que ejerza en la localidad con el fin de conformar la terna que será presentada a la Dirección de Salud correspondiente.

Parágrafo 2º.- Cuando el número de miembros de la junta sobrepase de seis, en los estatutos de cada entidad deberá especificares el mecanismo de elección de los demás representantes, respetando en todo caso lo establecido en los artículos 98 del Decreto -ley 1298 de 1994 y 7 del presente Decreto."

Tenemos entonces, que la norma en cita establece el número de integrantes de la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, las que tendrán como mínimo seis miembros, de donde se desprende o deduce al hablar de "mínimo", así como, del contenido delparágrafo 2 del artículo 7 ibídem, que la norma si da la posibilidad de aumentar el número de integrantes de la Junta, caso en el cual esta Oficina considera, que dicho aspecto debe contemplarse en los estatutos y respetar la participación paritaria de todos los estamentos, el político administrativo, el científico y el de la comunidad, por tanto, en la hipótesis de conformarse con un número mayor a seis miembros, implica que el número de miembro aumente en cada estamento en una forma proporcional.

Cabe señalar, que cuando el inciso 2 del numeral 3 del Artículo 7 del Decreto 1876 de 1998 hace alusión a, "dirección departamental, distrital o local de salud", debe entenderse que se hace referencia exclusivamente a la secretaría de salud u organismo que hace sus veces en el departamento, distrito o municipio, lo cual implica que la convocatoria para la designación del representante de la Asociación de Usuarios ante la Junta Directiva de una ESE no puede ser efectuada directamente por la Empresa Social del Estado, sino que dicha convocatoria la debe hacer la respectiva Secretaría de Salud u organismos que haga sus veces, en consecuencia, ello es responsabilidad de la Dirección Departamental, Distrital o Local de Salud de convocar a la asociación de usuarios para que en asamblea designen al representante, de

lo cual quedará constancia escrita en el acta de la reunión, que deberá ser firmada por todos sus asistentes. Por tanto, al tenor de la citada norma, las Alianzas o Asociaciones de Usuarios legalmente establecidas, previa convocatoria por parte de la dirección departamental, distrital o municipal de salud, o el organismo que haga sus veces, podrán elegir a uno de los suyos como su representante para que integre la Junta Directiva de la ESE, sin que exista restricción para que el elegido sea el presidente de la Alianza o Asociación de Usuarios, siempre y cuando sea elegido por la Asamblea de la Alianza o Asociación de Usuarios. Para el efecto, sus instancias de participación podrán ser entre otras:

“ 2. Un (1) representante ante la junta directiva de la institución prestadora de servicios de salud de carácter hospitalario, pública y mixta."

En cuanto al periodo del representante de las Asociaciones de Usuarios ante la Junta Directiva de las ESE, el artículo 12 del Decreto 1757 de 1994 establece: "Las alianzas o asociaciones de usuarios elegirán sus representantes en asamblea general, y entre los elegidos de estas si hubieren varias asociaciones o alianzas de usuarios, para periodos de dos (2) años",

De otra parte, el Decreto 1876 de 1994, norma reglamentaria de las Empresas Sociales del Estado, establece en el inciso 3 del artículo 9 lo sisguiente:

"Los miembros de la junta directiva de la empresa social del Estado respectiva, tendrán un período de tres (3) años en el ejercicio de sus funciones y podrán ser reelegidos."

Sobre el particular, la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado en Sentencia de fecha 16 de octubre de 2003, señaló:

“...Es indudable que en relación con el período de los representantes de las alianzas o asociaciones de usuarios en las juntas directiva de las empresas sociales del Estado existe una contradicción normativa, por lo que debe definirse cual es la aplicable al caso. Para ello es necesario acudir a las reglas de interpretación de la ley previstas en los artículos 72 del Código Civil, 2 y 3 de la Ley 153 de 1887.

En efecto, al tenor de lo dispuesto en los artículos 72 del Código Civil y 2 de la Ley 153 de 1887 la ley posterior prevalece sobre la ley anterior. Sin embargo, en este asunto ocurre que los Decretos 1876 y 1757 de 1994 fueron expedidos y publicados en mismo día, pues se expidieron el 3 de agosto de ese año y se publicaron el 5 de agosto siguiente, por lo que el único criterio que puede servir como fundamento para definir cual es posterior es el número del diario oficial en el que se publicaron. Así, el Decreto 1876 de 1994 aparece publicado en un número posterior, pues fue publicado en el Diario Oficial número 41480, mientras que el Decreto 1757 de 1994 lo fue en el Diario Oficial numero 4177. Por ello, podría decirse que el Decreto 1876 de 1994 es posterior, y por ende, debe aplicarse.

No obstante lo anterior, se tiene que el artículo 3 de la Ley 153 de 1887 señala otra regla de interpretación, según la cual una ley especial prima sobre la ley general. Con base en ello, se encuentra que el artículo 12 del Decreto 1757 de 1994 es norma especial mientras que el artículo 9 del Decreto 1876 de 1994 es norma general, pues la primera regula específicamente el período de los representantes de las alianzas o asociaciones de usuarios en las juntas directivas de las empresas sociales del Estado, mientras que la segunda regula de manera general el período para todos los miembros de esas juntas. Por ello, la norma aplicable sería el artículo 12 del Decreto 1757 de 1994.

(..)

Así las cosas, se tiene que para los miembros de las juntas directivas de las empresas sociales del Estado existen dos períodos diferentes. El primero, específicamente señalado en dos (2) años para los representantes de las alianzas o asociaciones de usuarios, establecido en el artículo 12 del Decreto

1757 de 1994 y, el segundo, de tres (3) años para los demás miembros de la junta directiva de las empresas sociales del Estado, según la regla general establecida en el artículo 9 del Decreto 1876 de |1994. Luego, se concluye que el período del representante de las alianzas o asociaciones de usuarios en la junta directiva del Hospital San Bernardo del municipio de Filadelfia es de dos (2) años. ”

De esta manera, el período del representante de las alianzas o asociaciones de usuarios ante la Junta Directiva de una empresa social del Estado, es de dos (2) años, por tanto, es el único miembro de la Junta Directiva que tiene un período de dos años ante la misma, los demás representantes del sector científico y de la comunidad ante la Junta Directiva de una ESE, están sujetos a un periodo de tres años. En lo relativo a reelección del representante de la Asociación de Usuarios ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, el inciso 3 del artículo 9 del Decreto 1876 de 1994, señala que los miembros de la Junta directiva de la empresa social del Estado respectiva, tendrán un periodo de tres (3) años en el ejercicio de sus funciones y podrán ser reelegidos, pues, en este caso, nótese, cómo la norma en cita no limitó el número de reelecciones a que tiene derecho el miembro de la Junta directiva de una ESE, por tal razón y ante dicha omisión, se entiende claramente que a la luz del Decreto en comento los miembros de las juntas directivas de las ESE pueden ser reelegidos indefinidamente. No obstante, respecto a la reelección del representante de las Alianzas o Asociaciones de Usuarios, debe señalarse que el Decreto 1757 de 1994 no contempló la posibilidad de que el representante de dichas alianzas o asociaciones pudiera ser reelegido, por el contrario, lo que previó dicha disposición en el numeral 12 del artículo 14, es que el representante de los organismos en comento ante la Junta directiva de una ESE, tendrán un periodo máximo de dos (2) años, por lo que en este orden, se tendría entonces, que el representante de las alianzas o asociaciones de usuarios ante la Junta directiva de una ESE, no puede ser reelegido ante la misma,

toda vez que la figura de la reelección no fue establecida en el Decreto 1757 de 1994 en el sentido de permitir que una misma persona tenga la representación de las alianzas o asociaciones por un período superior a dos (2) años. Ahora bien, el artículo 70 de la Ley 1438 de 2011 reglamentado en el Decreto 2993 del 19 de agosto de 2011, modifica el régimen legal especial de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel, variando el número de miembros de la Junta que pasa de seis a cinco, dejando de ser parte de éstas el representante del sector científico de la salud del área de influencia geográfica de la respectiva institución y el representante de la comunidad por los gremios de la producción del área de influencia geográfica de dicha ESE, e ingresa un representante de los empleados públicos del área administrativa de la institución, entendiéndose, que los demás miembros definidos en el artículo 7° del Decreto 1876 de 1994, continúan conformando la Junta Directiva.

Para el efecto, la Ley 1438 de 2011 dispone: "Artículo 70. De la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado. La Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial de primer nivel de complejidad, estará integrada de la siguiente manera:

70.1 El jefe de la administración departamental, distrital o municipal o su delegado, quien la presidirá.

70.2 El director de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipal o su delegado.

70.3 Un representante de los usuarios, designado por las alianzas o asociaciones de usuarios legalmente establecidas, mediante convocatoria realizada por parte de la dirección departamental, distrital o municipal de salud.

70.4 Dos (2) representantes profesionales de los empleados públicos de la institución, uno administrativo y uno asistencial, elegidos por voto secreto. En el evento de no existir en la ESE profesionales en el área administrativa, la Junta Directiva podrá integrarse con un servidor de dicha área con formación de técnico o tecnólogo.

Parágrafo 1°. Los representantes de los usuarios y de los servidores públicos de la entidad tendrán un periodo de dos (2) años y no podrán ser reelegidos para periodos consecutivos, ni podrán ser parte de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado en más de dos ocasiones. En los municipios de 6ª categoría, los representantes de los usuarios y los empleados públicos tendrán un periodo de 4 años.

Parágrafo 2°. La Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado del nivel municipal que hagan parte de convenios o planes de desempeño suscritos o que se llegaren a suscribir entre el departamento y la Nación, tendrá además de los miembros ya definidos en el presente artículo, tendrán como miembro de la Junta Directiva al gobernador del departamento o su delegado."

Parágrafo 3°. Cuando en una sesión de Junta Directiva exista empate para la toma de decisiones, el mismo se resolverá con el voto de quien preside la Junta Directiva. Mediante el Decreto 2993 del 19 de agosto de 2011 se reglamenta la citada norma legal, en virtud a lo cual, el número de miembros de la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, municipales y distrital) del primer nivel de atención, pasa de seis a cinco miembros, por cuanto deja de ser parte de éstas el representante del sector científico de la salud -Asociaciones Científicas- del área de influencia geográfica, y el representante de la comunidad por los gremios de la producción del área de influencia geográfica de la respectiva ESE. En consecuencia, en la Junta Directiva de esta ESE no se modifica el estamento o sector político administrativo, continua con sus dos representantes o miembros; también continúa con el representante de los usuarios designado por las Asociaciones de Usuarios; se continúa con un representante del

sector científico a través de un trabajador del personal de profesionales del área de la salud de la Institución; e ingresa un representante de los empleados públicos del área administrativa de la Institución. A su vez, el artículo 3° ibídem, establece que en la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado del nivel municipal que hagan parte de convenios o planes de desempeño, suscritos o que se llegaren a suscribir entre el Departamento y la Nación, además de los miembros antes referidos, también, el Gobernador del departamento o su delegado en su caso, será miembro de la Junta Directiva con voz y voto mientras tenga vigencia el convenio. El periodo de los miembros de la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de nivel Territorial de carácter territorial (departamental, municipal y distrital), de primer nivel de atención se modifica así: los representantes de los usuarios y de los servidores públicos ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial, (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, ubicados en municipios diferentes a los sexta categoría, se unifica el periodo y será de dos (2) años; y el periodo de los representantes de los usuarios y de los empleados públicos ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, ubicados en municipios de sexta categoría, se amplía y será de cuatro (4) años, conforme a lo dispuesto en los artículos 6° y 7° del Decreto 2993 de 2011. Respecto a los requisitos para ser miembro de la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, habrá de acreditarse los mismos de que trata el artículo 8° del Decreto 1876 de 1994. Para el caso del representante de los empleados públicos del área administrativa, éste deberá tener título profesional en el área del conocimiento diferente a las ciencias de la salud; en el evento de no existir en la institución empleado profesional se exigirá que el representante tenga

título de técnico o tecnólogo, diferente al área de la salud, conforme a lo previsto en el artículo 8° del Decreto 2993 de 2011. Además, no hallarse incurso en ninguna de las inhabilidades e incapacidades legales. En el proceso de elección de los representantes de los empleados públicos del área administrativa y asistencial, ante la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado, solo podrá participar en cada caso para elegir y ser elegido el personal de planta de la entidad. Los miembros de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado que ejerzan el cargo en razón a su condición de servidores públicos, integrarán la misma, mientras desempeñen dicho cargo. Artículo 11 del Decreto 2993 de 2011. Se modifica el artículo 4° del Decreto 800 de 2008, sobre el procedimiento para la conformación de las ternas para la designación del gerente de la Empresa Social del Estado, disponiendo al respecto, que la Junta Directiva conformará la terna con los concursantes que hayan obtenido las tres mejores calificaciones en el proceso de selección y el nominador designará en el cargo de director o gerente a quien haya obtenido el más alto puntaje, dentro de los quince días siguientes a la terminación del proceso de selección; el resto de los concursantes configurarán la lista de elegibles en orden al puntaje obtenido. Artículo 12 del Decreto 2993 de 2011. En suma, la nueva normativa establece modificaciones a las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, respecto de las de segundo y tercer nivel, entre las que se pueden destacar: i. Introduce cambios en la composición de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, al disminuir el número de sus miembros de seis a cinco, suprimiendo la participación del representante del sector científico de la salud de las -Asociaciones Científicas- del área de influencia geográfica de la ESE, no obstante, que el estamento científico continúa teniendo representación en la Junta Directiva de las Empresas Sociales del

Estado de primer nivel, no con dos representantes sino con uno, a través del representante del personal de profesionales del área de la salud de la Institución, elegido por voto secreto, ya que el otro representante del sector científico de la salud que era el del área de influencia geográfica de la respectiva institución, es reemplazado por el representante del personal del área administrativa de la institución , elegido por voto secreto; también, se suprime la participación del representante de la comunidad por los gremios de la producción del área de influencia geográfica de la ESE; la participación de los usuarios a través del representante de la Asociación de Usuarios y Alianzas continúa en la Junta Directiva. ii. Introduce la modificación de los periodos de los representantes de las Asociaciones de Usuarios ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, ubicadas en los municipios de sexta categoría, la cual pasa de dos (2) años que era el término definido por el Decreto 1757 de 1994 y el señalado por el Consejo de Estado en sentencia del 6 de octubre de 2003, a cuatro (4) años. Establece que el periodo del representante de los empleados públicos del área administrativa de la institución, ante la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado de nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención ubicadas en los municipios de sexta categoría será de cuatro (4) años. iii. Además, establece la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado del nivel municipal de primer nivel de atención que hagan parte de convenios o planes de desempeño, suscritos entre el Departamento y la Nación, además de los miembros definidos en los términos del artículo 70 de la Ley 1438 de 2011, será miembro de dicha Junta Directiva con voz y voto, también, el Gobernador del departamento o su delegado en su caso, mientras tenga vigencia el convenio .

iv. Tenemos entonces, que las modificaciones introducidas por la Ley 1438 de 2011 reglamentada por el Decreto 2993 del 19 de agosto de 2011, constituye una nueva normativa que introduce cambios sustanciales en la composición de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial (departamental, municipal y distrital) de primer nivel de atención, que por tanto, determinan un régimen legal nuevo para la composición de la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, el cual aplica solamente a las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel de atención, mientras que el régimen legal general de conformación de la Junta Directiva establecido en la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1876 de 1994 para la Empresa Social del Estado, continúa vigente para las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial de segundo y tercer nivel de atención. En este sentido es de anotar, que el artículo 70 de la Ley 1438 de 2011 modifica parcialmente el artículo 7° del Decreto 1876 de 1994, en cuanto a la composición y procedimiento para la integración y conformación de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado, estableciendo la reducción del número de sus miembros y el aparecimiento de uno nuevo en representación del estamento de los empleados públicos de la entidad, ante la Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel de atención. Además, al establecer la Ley el periodo de dos (2) años para los representantes de los empleados públicos de la entidad, esto es, el administrativo y el asistencial elegidos por voto secreto, ante la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado del nivel territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel de servicios, modifica el inciso 3° del artículo 9° del Decreto 1876 de 1994 que establece el periodo de tres (3) años para los miembros de la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado. También, la nueva norma establece periodos de cuatro años para el representante de la Asociación de Usuarios y para los representantes de los

empleados públicos , esto es, el administrativo y el asistencial elegidos por voto secreto, ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel de atención, ubicada en municipios de sexta categoría, lo cual modifica el inciso 3° del artículo 9° del Decreto 1876 de 1994 que establece el periodo de 3 años para los miembros de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado distintos al representante de la Asociación de Usuarios, y el artículo 12 del Decreto 1757 de 1994, que establece periodos de dos años para el representante de la Asociación de Usuarios ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado. Cabe anotar, por la importancia que significa la tesis del Consejo de Estado, para la aplicación de los periodos de los representantes de las Asociaciones de Usuarios ante la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, respecto a la existencia de dos periodos de los miembros de las Juntas Directivas de las ESE, un periodo de dos (2) años para el representante de las Asociaciones de Usuarios, y otro periodo de tres (3) años para los demás miembros de las Junta Directiva de las ESE, la cual se ve afectada con la vigencia del artículo 70 de la Ley 1438 de 2011, norma esta última, que unifica a dos (2) años los periodos de los miembros de las Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel de complejidad, y establece un periodo excepcional de cuatro (4) años para los miembros de las Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de primer nivel de complejidad, ubicados en los municipios de sexta categoría. En este orden, se debe considerar que la tesis del Consejo de Estado se entendería de aplicación para los periodos de los miembros de las Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado, de carácter territorial (departamental, distrital y municipal) de segundo y tercer nivel de atención, y no a los del primer nivel de atención, toda vez que ha sido objeto de modificación el régimen legal de estas últimas.

Debe precisarse que si bien el artículo 70 de la Ley 1438 de 2011 establece una nueva conformación de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial (departamental, municipal, distrital) de primer nivel de complejidad, la norma reglamentaria ha previsto unos términos de transición para la elección y posesión del nuevo representante de los empleados públicos del área administrativa, así como para la comunicación de la nueva situación legal al representante del sector científico de salud y al representante de los gremios de la producción, por parte del Director Territorial de salud, y una vez ajustada y conformada la nueva Junta Directiva, en los términos definidos en la norma, se respetarán los períodos para los que fueron nombrados los miembros venidos de la Junta anterior y que continúan haciendo parte de la Junta Directiva, designados conforme a lo previsto en el artículo 7° del Decreto reglamentario 1876 de 1994, puesto que la norma de ningún modo desconoce los derechos que amparan a dichos miembros, estableciendo para ello un régimen de transición, conforme a lo definido en los artículo 2, 3, 4, 5, 6 y 7 del Decreto 2993 del 19 de agosto de 2011. Ahora bien, en materia de inhabilidades e incompatibilidades de los miembros de las Juntas Directivas de las ESE, en líneas generales, tenemos que al tenor de lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 1438 de 2011, los miembros de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado no podrán ser representante legal, miembros de los organismos directivos, directores, socios, o administradores de las entidades del sector salud, ni tener participación en el capital de estas en forma directa o a través de su cónyuge, compañero o compañera permanente o parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o único civil o participar a través de interpuesta persona, excepto alcaldes o gobernadores, siempre y cuando la vinculación de estos últimos a la entidad del sector salud obedezca a la participación del ente territorial al que representa. Esta inhabilidad regirá hasta por un año después de la dejación del cargo. La norma de inhabilidades e incompatibilidades aplica a los miembros de las Juntas Directivas de todas las Empresas Sociales del Estado. Como se

aprecia se trata de una descripción amplia en la cual caben todas las entidades de naturaleza pública y privada que de toda forma tomen parte en el sector y no solamente en el ámbito del aseguramiento, inhabilidad que se extiende hasta por un año más de la dejación del cargo. Se exceptúa el caso de los gobernadores y alcaldes, siempre y cuando su vinculación en la entidad del sector salud obedezca a la participación del ente territorial al que representan. Este concepto contiene un marco legal fundamentado en el régimen legal vigente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el que encontrará plena respuesta a todas sus inquietudes planteadas en su solicitud, que no tiene carácter vinculante, por lo que se emite conforme a los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo. Cordialmente, William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica *


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092296 Fecha 26/12/2011 04:36 p.m. Folios 1 Anexos: Origen Grupo Segunda Instancia Destino SINALTRADIHITEXCO Copia

Bogotá D.C. Doctor Luis Fernando Hernández Representante Legal SINALTRADIHITEXCO CARRERA 14B No 4-07 Barrio Aurelio Mejía

GIRARDOTA , ANTIOQUIA Referencia: ENTIDADES EXCEPTUADAS DE REPORTAR LA

INFORMACIÓN FINANCIERA DE QUE TRATA LA CIRCULAR ÚNICA

Referenciado: 1-2011-102572 Respetado señor Hernández: Esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia y respecto a la consulta sobre la obligatoriedad de reportar información financiera a la Superintendencia Nacional de Salud, en términos generales se permite manifestarle lo siguiente:

QUIENES SON Y QUIENES NO SON PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Se consideran Prestadores de Servicios de Salud PSS que se encuentren habilitados, conforme a lo establecido por el inciso 7º del artículo 2º del

Decreto 1011 de 2006, el anexo técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 y el Literal a, artículo 3º Decreto 4747 de 2007, a:

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS),

Los Profesionales Independientes de Salud

Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

Los Prestadores de servicios con objeto social diferente

De esta manera, se entiende por Prestadores de Servicios de Salud:

A los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que cumplan con los requisitos de habilitación y sean incluidas en el Registro especial de Salud, ante las entidades Departamentales y Distritales de Salud correspondientes, según lo establecido por el literal i) del artículo 156, los artículos 185, 194 a 197 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1011 de 2006, las Resoluciones 1043 de 2006, 1445, 1446, 1448 de 2006, 2599, 2680 y 3763 de 2007 del Ministerio de la Protección Social.

A las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS-ESE-IPS

Indígenas, Grupos de Práctica Profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud), y los prestadores de servicios con objeto social diferente, que cumplan con los requisitos de habilitación y sean incluidas en el Registro especial de Salud, ante las entidades Departamentales y Distritales de Salud correspondientes o ante el Ministerio de la Protección Social, según lo establecido por el literal i) del artículo 156, los artículos 185, 194 a 197 de la ley 100 de 1993, el literal a) del artículo 25 de la Ley 1122 de 2007, el Decreto 1876 de 1994, el Decreto 1011 de 2006, las Resoluciones 1043 de 2006, 1445, 1446, 1448 de 2006, 2599, 2680 y 3763 de 2007 del Ministerio de la Protección Social.

Según lo expuesto, el servicio público esencial de salud, no podrá ser suministrado en la prestación, por entidades que no se encuentren debidamente habilitadas y registradas para operar en el Sistema de Salud en Colombia como prestadores de servicios de salud, proceso de habilitación que se implementó para que mediante requisitos mínimos se garantice la calidad, oportunidad y eficiencia del servicio de salud.

El artículo 185 de la Ley 100 de 1993, señala que "son funciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud, prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley" (...) Para que una entidad pueda constituirse como Institución Prestadora de Salud deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de salud", (Las subrayas no son del texto). La Ley 715 de 2001 artículo 56 y el literal a) del artículo 25 de la Ley 1122 de 2007, disponen que las Entidades Departamentales y Distritales de Salud y el Ministerio de la Protección Social son los encargados de realizar el proceso de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, mediante la presentación del correspondiente Formulario de Inscripción, a través de dicho formulario, se declarará el cumplimiento de las condiciones de habilitación. Complementariamente, el Decreto 1018 de 2007 por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud, en el artículo 4º numeral 7 asigna a la Superintendencia Nacional de Salud las funciones de inspección, vigilancia y control de las instituciones prestadoras de servicios de salud, y el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011 determina también que dentro de los sujetos de inspección, vigilancia y control de esta Entidad se encuentran “121.3. Los prestadores de servicios de salud públicos, privados o mixtos.”

Conforme a los parámetros legales expuestos, la Superintendencia Nacional de Salud, expide la Circular Única 047 de 2007, la cual en su Título IV dedicado al tema de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, dispone que estas instituciones deberán dar cumplimiento a los requisitos del Decreto 1011 de 2006, en lo que tiene que ver al Sistema Único de Habilitación, por ser de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, así como la respectiva Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, ante la correspondiente Entidad Territorial, por cuanto toda Institución prestadora que quiera desempeñarse como tal y permanecer en el Sistema, debe habilitarse previamente, y proceder como consecuencia a su inscripción en el Registro de Prestadores de Servicios de salud ante la correspondiente Entidad Territorial, quien es la encargada de configurar las Bases de datos de estas Instituciones y remitirlas, tanto al Ministerio de la Protección Social, como a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo pertinente en materia de información. En el Capítulo Segundo ibídem, modificado por la Circular Externa N° 049 de 2008, instruye a las Prestadoras de servicios de salud en todo lo que tiene que ver con el reporte de la información a que están obligadas estas instituciones frente a la Superintendencia Nacional de salud, en los siguientes términos:

“2. Instituciones obligadas a reportar” “Todas la IPS están obligadas a reportar la información general, de calidad, financiera y contable a la Superintendencia Nacional de Salud.” “Esta información deberá ser remitida de acuerdo con el periodo establecido en los anexos técnicos correspondientes.” “3. Instituciones Exceptuadas de reportar”

"Se exceptúan del reporte de información financiera de que trata la presente Circular, aquellas personas jurídicas de objeto múltiple que cumplan con todos los requisitos que se enumeran a continuación: "3.1 Tenga habilitada sólo prestación de servicios de nivel bajo de complejidad.” "3.2 No vendan o presten servicios de salud a terceros.” "Para el efecto el representante legal de la persona jurídica deberá solicitar a la Superintendencia Nacional de Salud el retiro de la base de datos, para lo cual anexará los siguientes documentos. · Certificado de existencia y representación legal. · Copia del Certificado de habilitación en la que se incluya los servicios que se tiene habilitados con su nivel de complejidad. · Constancia firmada por el representante legal en la que certifique que no venden o prestan servicios de salud a terceros." (Negrilla y subrayado fuera de texto)

De acuerdo al marco jurídico expuesto, podemos afirmar, que todo prestador de servicios de salud está en el deber de habilitarse conforme a la normatividad legal vigente y conforme al Sistema Único de Habilitación, el cual comprende los requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera, y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales son de obligatorio cumplimiento de los Prestadores de Servicios de Salud. Además, inscribirse en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, de la Entidad Territorial, Departamento, o Distrito, de su localidad, o del Ministerio de Salud. Todo prestador de servicios de salud, deberá encontrarse habilitado e inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de su

localidad, para poder contratar con terceros, y solamente le es posible la celebración de contratos respecto de los servicios de salud debidamente habilitados. De conformidad con lo anterior, y dado el carácter de entidad de control de la Superintendencia Nacional de Salud, con funciones y competencias de inspección, vigilancia y control del Sistema de salud, que ejerce a través de instrucciones a sus vigiladas, con fundamento en lo cual, mediante Circular Única 047 de 2007 instruye a las IPS para el correspondiente reporte de la información requerida por esta Entidad, por lo que las instituciones deberán enviar conforme a los Anexos Técnicos, en las condiciones, fechas y plazos establecidas en la circular. Por consiguiente, se puede concluir que todas las IPS públicas o privadas, conforme a las condiciones anotadas, están obligadas al reporte de la información.

Conforme al Registro de Prestadores de Servicios de Salud, este despacho considera que las entidades con objeto social diferente, que trata el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2003, como quiera que no cumplen con la institucionalidad de lo establecido en el artículo 2 del Decreto 1011 de 2006, con relación a la definición de atención en salud que reza lo siguiente:

“ATENCIÓN EN SALUD, se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento así como de las actividades, procesos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.”

No le es aplicable a dichos prestadores la Resolución 1445 de 2006, por lo que, únicamente deberán cumplir con las obligaciones de capacidad tecnológica y científica establecidas en el Anexo Técnico No. 1 de la Resolución 1043 de 2006 y demás normas que la modifican, complementan y sustituyen.

De igual manera y conforme a lo establecido en la Resolución 2680 de 2007, estos prestadores no deberán cumplir lo referente al PAMEC, ni lo relativo al sistema de información para la calidad. Los prestadores de servicios de salud con objeto social diferente no son instituciones prestadoras de servicios de salud, por lo que se consideran Prestadores de Servicios de Salud sin obligación de reportar información a la Superintendencia Nacional de Salud. Así las cosas, las Entidades con Objeto Social Diferente si bien se consideran Prestadores de Servicios de Salud, no son instituciones prestadoras de servicios de salud, razón por la cual no están obligadas a reportar a esta Superintendencia Nacional de Salud la información de que trata la Circular Única. Para el caso en concreto el sindicato SINALTRADIHITEXCO deberá habilitarse y registrarse en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud como Prestador con Objeto Social Diferente, evento en el cual no estaría en obligación de reportar a esta Superintendencia Nacional de Salud la información de que trata la Circular Única. Así mismo, por ningún motivo los servicios del sindicato SINALTRADIHITEXCO pueden estar habilitados por el profesional que le suministre los servicios que ésta habilite, ya que de realizar la habilitación y registro de estos servicios dicho profesional, este lo haría como profesional independiente prestador de servicios de salud y configuraría la doble habilitación de un mismo servicio expresamente prohibido por la Resolución 1043 de 2006 artículo 5°, inciso 3°. Ahora bien de habilitar los servicios el sindicato SINALTRADIHITEXCO como prestador con objeto social diferente, éste no podrá vender la prestación de servicios de salud, ni a EPS, EPSS, ARP, Entes Territoriales, Regímenes Especiales o Excepcionales o particulares ya que de hacerlo tendría que realizar su conversión y habilitación ya no como prestador con objeto social

diferente sino como Institución Prestadora de Servicios de Salud, evento en el cual a pesar de tener habilitados solo servicios del primer nivel de atención, vendería servicios de salud a terceros, y como tal si estaría obligado a reportar a esta Superintendencia Nacional de Salud la información de que trata la Circular Única (047 de 2007 y 049 de 2008). El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador. Cordialmente, William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica

*


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092129 Fecha 26/12/2011 11:56 a.m. Folios Anexos: Origen Grupo Segunda Instancia Destino CLÍNICA PALERMO Copia

Bogotá D.C. Doctor Daniel José Charria Director Científico CLÍNICA PALERMO Calle 45C No. 22-02 Bogota D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

EN LAS INCAPACIDADES MÉDICAS, ÓRDENES MÉDICAS Y FÓRMULAS MÉDICAS

Referenciado: 1-2011-054489 Respetada doctora Charria:

Esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9 del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia y respecto a la consulta sobre la obligatoriedad o no de estampar la firma y el sello del profesional de la salud que genere la incapacidad médica, las ordenes médicas y las formulas médicas, en términos generales se permite manifestarle lo siguiente:

Por medio de la Resolución No. 1995 del 8 de julio de 1999 se establecieron las normas para el manejo de la Historia Clínica, determinando en el artículo 5 lo siguiente:

“ARTÍCULO 5. GENERALIDADES

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.”(Negrilla y subrayado fuera de texto)

En el artículo 10 ibídem se dispuso:

“ARTÍCULO 10.- REGISTROS ESPECÍFICOS.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.

Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.”

En el artículo 11 ibídem se consagró que:

“ARTÍCULO 11.- ANEXOS.

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.” (Negrilla y subrayado fuera de texto)

Y en el artículo 18 ibídem se determinó lo siguiente:

“ARTÍCULO 18.- DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen.

Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.” (Negrilla y subrayado fuera de texto)

Así las cosas y conforme las normas transcritas encontramos que toda historia clínica debe llevar EL NOMBRE COMPLETO Y LA FIRMA DEL AUTOR DE LA MISMA, sin embargo el Prestador de Servicios de Salud puede utilizar programas automatizados para el diseño y el manejo de la historia clínica mediante el cual permita la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que REEMPLACEN la firma y sello de las historias en medios físicos.

De manera que si el Prestador de Servicios de Salud tiene implementado un programa automatizado para el diseño y el manejo de la historia clínica mediante el cual permita la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que REEMPLACEN la firma y sello de las historias en medios físicos, no sería

obligatorio estampar la firma y el sello del profesional de la salud, en las ÓRDENES MÉDICAS.

No obstante, no ocurre lo mismo con las FÓRMULAS MÉDICAS, pues según el Decreto 2200 de 2005 por el cual se reglamentó el servicio farmacéutico en el artículo 16 y 17 determinó lo siguiente:

“CAPITULO IV

De la prescripción de los medicamentos

Artículo 16. Características de la prescripción. Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico) y cumpliendo los siguientes requisitos:

1. Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia.

2. La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones necesarias para su administración.

3. Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia mecanográfica, medio electromagnético y/o computarizado.

4. No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción de las abreviaturas aprobadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica de la Institución.

5. La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y el medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario) por parte del profesional a cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de Enfermería o la dependencia que haga sus veces.

6. La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos prescritos con el diagnóstico.

7. La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema métrico decimal y en casos especiales en unidades internacionales cuando se requiera.

8. Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los requisitos de prescripción, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con su respectiva cantidad.

Artículo 17. Contenido de la prescripción. La prescripción del medicamento deberá realizarse en un formato el cual debe contener, como mínimo, los siguientes datos cuando estos apliquen:

1. Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe, dirección y número telefónico o dirección electrónica.

2. Lugar y fecha de la prescripción.

3. Nombre del paciente y documento de identificación.

4. Número de la historia clínica.

5. Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro).

6. Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional (nombre genérico).

7. Concentración y forma farmacéutica.

8. Vía de administración.

9. Dosis y frecuencia de administración.

10. Período de duración del tratamiento.

11. Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en números y letras.

12. Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor.

13. Vigencia de la prescripción.

14. Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.” (Negrilla y subrayado fuera de texto)

Obsérvese que dentro de las características y contenido de toda prescripción médica entre otras se encuentran las siguientes:

- Debe constar por escrito,

- Debe contar con el nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.

Ahora, respecto a las INCAPACIDADES MÉDICAS esta Oficina se permite traer a colación lo dispuesto en la Resolución 2266 de 1998, la cual por interpretación analógica se aplica por ausencia de norma en este sentido.

La Resolución 2266 de 1998 expedida por el Instituto de Seguros Sociales, la cual reglamenta el proceso de expedición, reconocimiento, liquidación y pago de las prestaciones económicas por incapacidades de enfermedad general, riesgos profesionales y Licencias de Maternidad para su aplicación al interior de esa Entidad, constituye un referente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no obstante, su carácter reglado y excluyente de cualesquiera otro régimen legal, conforme a los principios de universalidad y obligatoriedad que lo rigen, pues, de acuerdo al origen de dicha Resolución, no proveniente del gobierno nacional o autoridad competente, sino de una entidad del Sistema, ella solo puede ser un referente, para ser adoptada como modelo en el diseño del Manual de beneficios y prestaciones económicas del Sistema en el régimen contributivo.

Ciertamente, ella aporta definiciones y conceptos como, los siguientes:

“DE LA INCAPACIDAD: Se entiende por incapacidad el estado de inhabilidad física o mental de una persona que le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio”.

“DEL CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL O DE LICENCIA POR MATERNIDAD: Es el documento que expide el médico u odontólogo tratante, en el cual se hace constar la inhabilidad, el riesgo que la origina

y el tiempo de duración de la incapacidad temporal o de la licencia del afiliado.

(…)

Los formatos se deben diligenciar en original y copia que se entregan al usuario. En la historia clínica debe quedar una constancia del certificado expedido, en el cual se registre el número de certificado, los días de incapacidad, el riesgo que la origina y el profesional que la expide.”

Las INCAPACIDADES MEDICAS deben contener la siguiente información de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 20 de la Resolución No. 2266 de 1998: a) Nombre de la entidad y/o del médico tratante; b) Lugar y fecha de expedición; c) Nombre del afiliado y número del documento de identidad; d) Diagnóstico clínico; e) Fecha de iniciación y duración de la incapacidad; f) Nombre, número del registro profesional, cédula de ciudadanía y firma del médico que expide la incapacidad.

En conclusión y conforme lo expuesto hasta el momento tenemos que las ÓRDENES MÉDICAS siempre que en la institución prestadora de servicios de salud, este sistematizada la historia clínica tal como lo señala el artículo 18 de la Resolución No. 1995 de 1995, la firma y el sello pueden ser remplazados por los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios, pero para la FÓRMULA MÉDICA según el artículo 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005 debe constar por escrito y contar con el nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional, como también la INCAPACIDAD MÉDICA que entre otras cosas debe contener el nombre, número del registro profesional, cédula de ciudadanía y firma del médico que expide la incapacidad.

El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001746 Fecha 16/01/2012 09:47 a.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino Juan Carlos Molano Borraez Copia

Bogotá D.C. Doctor Juan Carlos Molano Borraez Calle 81 No. 102- 60 Int. 6 Apto. 507 Bogota D.C. , DISTRITO CAPITAL

Referencia: REPORTE DE NOVEDAD CAMBIO DE CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE A DEPENDIENTE Y PAGO DE LA MORA

Referenciado: 1-2011-017595 Respetado Señor Juan Carlos:

En relación al contenido de su consulta relacionada con el retiro de EPS como trabajador independiente, esta Oficina Asesora Jurídica dentro de la órbita de su competencia en términos generales le manifiesta: Considera traer a colación que de conformidad con lo consagrado en el artículo 160 de la Ley 100 de 1993, los Decretos 1406 de 1999, 783 de 2000, art. 10; 1703 de 2002, modificado por el artículo 2º del Decreto 2400 de 2002, es de exclusiva responsabilidad de los trabajadores independientes cumplir sus obligaciones y deberes frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Igualmente, los Ministerios de Hacienda y Crédito Público y de la Protección Social, mediante Circular 000001 del 6 de diciembre de 2004, en ejercicio de las facultades establecidas en los Decretos 246 de 2004 y 205 de 2003, impartieron instrucciones relacionadas al ingreso base de cotización de los contratistas afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así mismo, el Decreto 3085 de 2007, reglamentario del artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, previó las obligaciones y deberes de los trabajadores independientes respecto a la presentación de la declaración anual de ingreso base de cotización, así como las modificaciones que en él se presenten la cual deberá ser presentada a más tardar en el mes de febrero de cada año, informado a las entidades administradoras del Sistema de la Protección Social a las que se encuentren afiliados, en la misma fecha prevista para el pago de sus aportes, el Ingreso Base de Cotización, IBC, que se tendrá en cuenta para liquidar sus aportes a partir del mes de febrero de cada año y hasta enero del año siguiente. Señala la citada disposición normativa, que en todo caso el Ingreso Base de Cotización no podría ser inferior a un salario mínimo legal mensual, ni al porcentaje previsto en el artículo 18 de la Ley 1122 de 2007 y a su definición se continuará aplicando, cuando corresponda, el Sistema de Presunción de Ingresos. En su artículo 2, el Decreto 3085 de 2007 señala que, el trabajador independiente deberá modificar la declaración Anual de IBC en aquellos casos en que se produzcan cambios en sus ingresos, para ello deberá modificar su declaración del Ingreso Base de Cotización, manualmente, en los formularios diseñados para el efecto, o de manera electrónica utilizando una de las siguientes novedades: “variación permanente de salario”, cuando el trabajador independiente conozca con certeza el valor del ingreso mensual que percibirá durante un período de tiempo, o “variación temporal de salario”, cuando se desconozca el monto real del citado ingreso.

La variación temporal antes mencionada, sólo será efectiva por un período máximo de tres (3) meses, período dentro del cual no se podrá realizar otra novedad de variación temporal. Las variaciones del IBC anual causarán efectos exclusivamente hacia el futuro y cuando se realicen en formularios físicos, sólo serán efectivas una vez sean reportadas a todos los subsistemas de la Protección Social, respecto de los que se hubieren realizado aportes en el período anterior. Las variaciones en el Ingreso Base de Cotización que excedan de cuarenta por ciento (40%) respecto del promedio de los doce (12) meses inmediatamente anteriores, no serán tomadas en consideración, en la parte que exceda de dicho porcentaje, para efectos de la liquidación de prestaciones económicas. Conforme al parágrafo del artículo 2 del Decreto en comento las variaciones del IBC, cuando se refieran a períodos ya pagados deberán realizarse mediante los procedimientos establecidos en las normas vigentes para las correcciones de autoliquidación. Dichas correcciones sólo producirán efectos siempre que se soliciten a todas las administradoras de cada subsistema respecto de los cuales se hubieren realizado los aportes correspondientes a los períodos que se pretende corregir. A su vez, el artículo 3 ibídem consagra que, los trabajadores independientes, que no estén vinculados a contratante alguno mediante contratos de trabajo, como servidores públicos o mediante contratos de prestación de servicios u otros de similar naturaleza, que carezcan del ingreso exigido para afiliarse a los Regímenes Contributivos del Sistema de Seguridad Social Integral y, a pesar de ello, se afilien al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para los efectos del Decreto en comento, deberán presentar su declaración anual de IBC ante la Entidad Promotora de Salud, EPS, en la que se encuentran afiliados, precisando por lo menos los siguientes aspectos: nombre y apellidos completos, sexo, fecha de nacimiento, identificación, tipo de cotizante, actividad económica de la cual

deriva sus ingresos, datos de su residencia, nivel educativo. Esta declaración deberá estar suscrita por el trabajador independiente, acompañada de los documentos allí descritos. Lo anterior guarda concordancia con la Resolución 1155 de 2009 del Ministerio de la Protección Social, mediante la cual se definió el Registro de Trabajadores Independientes con Bajos Ingresos es decir, con ingresos inferiores o iguales a un salario mínimo legal mensual vigente. El artículo 7 del Decreto 3085 de 2007 consagró, que se generarán intereses a partir de la fecha de vencimiento del plazo para efectuar el pago de los aportes, salvo que el trabajador independiente realice este pago a través de entidades autorizadas por la ley para realizar el pago en su nombre, caso en el cual los intereses de mora se causarán teniendo en cuenta la fecha de vencimiento de los pagos de la entidad que realiza los aportes por cuenta del trabajador independiente. Aunado a lo anterior, el Decreto 2236 de 1999, en su artículo 1 señaló: Adiciónese el literal b) del artículo 9o. del Decreto 1406 de 1999, con el siguiente inciso: "En el Sistema de Seguridad Social en Salud, por tratarse de un riesgo que se cubre mediante el pago anticipado de los aportes, se tomará como base para el cálculo de éstos el valor de la nómina pagada o de los ingresos percibidos en el mes calendario anterior a aquel que se busca cubrir, según sea el caso". Conforme a la norma antes citada se concluye que los aportes con destino a la Seguridad Social en Salud se pagan mes anticipado y no mes vencido. El parágrafo del artículo 12 del Decreto 783 de 2000, señala que, los trabajadores independientes y sus beneficiarios tendrán derecho a partir de la fecha de su afiliación y pago a los beneficios señalados en el Plan Obligatorio de Salud.

El período mínimo de afiliación y pago de un trabajador independiente o de una persona con ingresos diferentes a los originados en una relación laboral o en mesadas pensionales, es de un mes, igual término se aplica para aquellos miembros adicionales del grupo familiar. La novedad de retiro por pérdida de capacidad de pago del trabajador independiente, se hará efectiva vencido el mes por el cual se pague la última cotización.( ( artículo 5 del Decreto 2400 de 2002) Para los trabajadores independientes a quienes se les aplique el literal a) del artículo 10º del Decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 2º del Decreto 2400 de 2002, tenemos que transcurrido un mes de no pago de la cotización, se produce la suspensión de la afiliación (Art 57 Decreto 1406 de 1999) y que transcurridos tres meses continuos de suspensión de la afiliación por no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC, al Sistema General de Seguridad Social en Salud, opera la desafiliación de la EPS (Art. 2 Decreto 2400 de 2002). Es decir, que la desafiliación de la EPS tiene efecto a los cuatro meses continuos de no pago de aportes, previa información al trabajador. Para la desafiliación debe surtirse el procedimiento fijado en el artículo 11º del Decreto 1703 de 2002, que prevé la obligación de la EPS de enviar con antelación no menor de un (1) mes, comunicación escrita por correo certificado a la última dirección que aparece registrada por el usuario informando las razones que motivan la desafiliación, y, a la vez le indicará la fecha en la se hace efectiva dicha medida.

Prevé el citado reglamento, que antes de la fecha en que se haga efectiva la desafiliación, el aportante podrá acreditar o efectuar el pago de los aportes en mora o entregar la documentación que acredite la continuidad del derecho de permanencia de los beneficiarios. En este evento, se restablecerá la prestación de servicios de salud y habrá lugar a efectuar compensación por los periodos en que la afiliación estuvo suspendida.

Una vez desafiliado el cotizante y sus beneficiarios, el empleador o la administradora de pensiones para efectos de afiliar nuevamente a sus trabajadores y pensionados, deberán pagar las cotizaciones en mora a la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se encontraba afiliado. A partir del mes en que se efectúen los pagos se empezará a contabilizar el periodo mínimo de cotización y la entidad promotora de salud, EPS, tendrá derecho a efectuar las compensaciones que resulten procedentes.

Igualmente, el artículo 2o. del Decreto 2400 de 2002, modificatorio del artículo 10 del Decreto 1703 de 2002 consagró: "Artículo 10. Desafiliación. Procederá la desafiliación a una EPS en los siguientes casos: a) Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional, al Sistema General de Seguridad Social en Salud; b) Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a través del reporte de novedades que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Régimen Contributivo como independiente; la novedad de retiro informada a través del formularlo de autoliquidación hace presumir la pérdida de capacidad de pago del trabajador retirado; c) Cuando el trabajador independiente pierde su capacidad de pago e informa a la entidad promotora de salud, EPS, tal situación, a través del reporte de novedades o en el formulario de autoliquidación; d) Para los afiliados beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensión y no se entreguen los soportes de la afiliación requeridos por la entidad promotora de salud, EPS, en los términos establecidos en el presente decreto;

e) En caso de fallecimiento del cotizante, también se producirá la desafiliación de sus beneficiarios, salvo que exista otro cotizante en el grupo familiar, caso en el cual quedará como cabeza de grupo; f) Cuando la Entidad Promotora compruebe la existencia de un hecho extintivo de la calidad de afiliado, cuya novedad no haya sido reportada; g) Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de multiafiliación; h) En los demás casos previstos en el Decreto 1485 de 1994 artículo 14 numeral 7. PARÁGRAFO 1º. Las entidades promotoras de salud, EPS, presentarán semestralmente informes consolidados a la Superintendencia Nacional de Salud sobre los casos de desafiliación. PARÁGRAFO 2º. En el evento de que la persona desafiliada adquiera capacidad de pago antes que opere la pérdida de antigüedad, debe reingresar a la misma EPS a la cual se encontraba afiliado, cuando no cumpla con los requisitos para ejercer el derecho a la movilidad. Será suficiente el reporte de novedades para efectuar su reafiliación. Cuando se presente desafiliación por mora en el pago de aportes, la persona deberá afiliarse, nuevamente a la EPS en la cual se encontraba vinculado y pagar la totalidad de los aportes adeudados al Sistema con sus intereses correspondientes. La EPS podrá compensar por los periodos en los cuales la afiliación estuvo suspendida (3 meses) y girará sin derecho a compensar los demás aportes.”

Es de anotar que el artículo 10 del Decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 2 del Decreto 2400 del año en comento, en su literal c) le impone como obligación al trabajador independiente que ha perdido su capacidad de pago informar a la EPS, tal situación, a través del reporte de novedades o

en el formulario de autoliquidación, hoy a partir de la implementación del Sistema PILA, reglamentado por el Decreto 1931 de 2006 y las Resoluciones 736 de 2007, 1747 y 2377 de 2008.

Una de las características de la planilla integrada es que está permite liquidar los aportes y reportar todas las novedades que actualmente maneja el Sistema de Seguridad Social, no permitiendo la realización de pagos parciales, es decir que la PILA no podrá ser pagada sino se realiza la totalidad de los aportes que le corresponden al tipo de cotizante seleccionado.

Debe tenerse en cuenta que la implementación de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes -PILA- no modificó las responsabilidades y obligaciones propias de los actores, ni los aspectos sustanciales de la normatividad en materia de la Protección Social, incluido el Sistema de Seguridad Social Integral, por tal razón se mantiene en ella con el reporte de novedades, es decir que estas pueden seguir siendo efectuadas en la autoliquidación. La Resolución 2377 del 26 de junio de 2008, en su artículo 9, de la definición del registro tipo 2 liquidación detallada de aportes, señala que este tipo de registro, consta de un registro por cada uno de los cotizantes incluidos en el formulario Único; información que se ha organizado en varios grupos de acuerdo con la naturaleza de los datos, entre ellos el de Variables de Novedades Generales.

A manera de información, la novedad comprende, todo hecho que afecte el monto de las cotizaciones a cargo de los aportantes o de las obligaciones económicas que estos tienen frente al Sistema. Estas pueden ser de carácter transitorio o permanente. a) NOVEDADES TRANSITORIAS: Son las que afectan temporalmente el monto de las obligaciones económicas a cargo del aportante, tales como incapacidades, suspensiones del contrato de trabajo, y variaciones no permanentes en el Ingreso Base de cotización.

b) NOVEDADES PERMANENTES: Son las que afectan la base de cotización a cargo del aportante en relación con una determinada entidad administradora, tales como ingresos al sistema, cambios de empleador o retiro, traslado de entidad administradora y cambios permanentes en el Ingreso Base de Liquidación, trabajadores dependientes al servicio de más de un patrono, cambio de condición de independiente a dependiente y viceversa. A partir de la implementación del sistema PILA, el Ministerio de la Protección Social ha reglamentado el tema a través del Decreto 1931 de 2006 y las resoluciones 736 de 2007, 1747 y 2377 de 2008. Tenemos que una de las características es que la planilla integrada permite reportar todas las novedades que actualmente maneja el Sistema de Seguridad Social, no permitiendo éste, pagos parciales. La planilla no podrá ser pagada si no se realizan todos los aportes que le corresponden al tipo de cotizante seleccionado. Debe tenerse en cuenta que la implementación de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes –PILA- no modificó las responsabilidades y obligaciones propias de los actores, ni los aspectos sustanciales de la normatividad en materia de la Protección Social incluido el Sistema de Seguridad Social Integral, por tal razón mantiene lo relacionado con el reporte de novedades, es decir, pudiendo efectuarlo en la autoliquidación. La resolución 2377 del 26 de junio de 2008, en su artículo 9º denominado definición del registro tipo 2 liquidación detallada de aportes, señala que este tipo consta de un registro por cada uno de los cotizantes incluidos en el Formulario Único; información que se ha organizado en varios grupos de acuerdo con la naturaleza de los datos entre ellos el de Variables de Novedades Generales. A su vez, el artículo 10º efectúa la descripción detallada de las variables de novedades generales figurando en el siguiente renglón:

16 1 138 138 A RET: Retiro Puede ser un blanco, P, R o

X. Lo suministra el aportante

A su vez, el artículo 11 ibídem señaló: Aclaración al Campo 16 – ret.: retiro: Este campo puede tener los siguientes valores: X Cuando se usa este valor, se indica que el aportante retira al cotizante de todos los sistemas para los cuales está presentando información definido en el artículo 3º. (Negrilla y subrayado fuera de texto. Igualmente, el artículo 20 hace alusión al tema de novedades: De las citas disposiciones normativas, se colige que el único medio para reportar las novedades de retiro es la Planilla de Autoliquidación de Aportes

Con base en lo anterior y a los soportes anexados en su petición, se concluye que una vez terminado el contrato de prestación de servicios con el Canal Capital, usted debió haber pasado la novedad de retiro, ya que de no haberlo hecho, la afiliación al Régimen Contributivo bajo la condición de contratista continuaría vigente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a pesar de haber culminado el contrato y las obligaciones de pago persistirían así como las sanciones por mora en el pago.

Así las cosas, al firmar contrato con la Empresa Selectiva sin haber realizado la novedad de retiro como contratista; tiene la obligación de cotizar como contratista y como dependiente, en este último caso por ser trabajador de la Empresa de Servicios Temporales Selectiva.

En este sentido, quien debía proceder a cancelar la primera afiliación, y de este modo corregir la situación era el propio afiliado, quien de no hacerlo, debe responder como contratista y como trabajador dependiente hasta tanto no cese ó termine alguna de las dos condiciones y las registre en tiempo oportuno, para que no se causen las obligaciones de éstas y por ende, las sanciones por incumplimiento de las mismas.

En consecuencia, no estaríamos frente a una multiafiliación (afiliado a 2 o más EPS), pero si estaríamos frente a una Elusión, esto es, el no pago con relación a la totalidad de los recursos que el afiliado percibe, en cumplimiento de los artículos 52, 54,65 del Decreto 806 de 1998, el artículo 29 del Decreto 1406 de 1999 y el artículo 5º de la Ley 797 de 2003.

Ya que se trata de una afiliación del régimen contributivo, se colige que se dieron los supuestos establecidos en el artículo 2° del Decreto 2400 del 2002, es decir haber transcurrido tres ( 3 ) meses continuos de suspensión de la prestación del servicio de salud por parte de la EPS, esto es de cuatro (4) meses de no pago, por lo que se presenta el fenómeno de la desafiliación al Sistema con las implicaciones legales que ello conlleva: el retiro y la exigencia por parte de las EPS del pago por dicho periodo, esto es, los cuatro (4 ) meses a que hubiere lugar, con sus intereses moratorios, en razón de que no se hizo debidamente el reporte de la novedad de retiro como cotizante contratista.

El anterior concepto se expide de conformidad con el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.



SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001265 Fecha 13/01/2012 09:35 a.m. Folios Anexos: Origen Grupo Conceptos Y Apoyo Jurídico Destino NUEVA EPS Copia

Bogotá D.C. Doctor Cesar Augusto Arroyabe Zuluaga Coordinador Jurídico NUEVA EPS CALLE 9 C SUR No. 50 FF 116 Of. 303 MEDELLIN , ANTIOQUIA Referencia: CONSULTA Referenciado: 1-2011-090446 Respetado Doctor Arroyave Zuluaga:

Esta Oficina Asesora Jurídica con relación a su solicitud dentro de la órbita de su competencia en términos generales le manifiesta:

El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa entren otros en los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia e integración funcional, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos, enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de normas, instituciones y procedimientos para mejorar la calidad de vida de la población colombiana protegiéndola contra riesgos que afectan su salud y la de su comunidad, y es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los de los habitantes del territorio nacional, Colombianos y extranjeros. El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento, constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de salud de los afiliados. Las EPS hacen el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud. Ahora bien, el artículo 34 del Decreto 806 de 1998, establece que el grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por:

a) El cónyuge; b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente; c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen

económicamente del afiliado; d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dep b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y

cuando la unión sea superior a dos años; c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen

económicamente del afiliado;enden económicamente del afiliado; e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando

sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado;

f) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d);

g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.

Entendiendo que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia. Para que los menores en custodia tengan derecho a la atención en la EPS a la cual se encuentra afiliado el cotizante que les custodiaría, es pertinente tener en cuenta que, toda vez que los menores se encuentran ubicados en un medio familiar solidario, según el artículo 34 del Decreto 806 de 1998 no se encuentran dentro del grupo familiar del afiliado cotizante, que según lo señalado en el artículo 35 (ibídem) debe inscribir en la Entidad Promotora de Salud como beneficiarios que conforman su grupo familiar, ya que los menores en custodia, no tienen esta condición para ser inscritos por la accionante como beneficiario por no hacer parte de su grupo familiar, motivo por el cual, deberá recurrirse al artículo 40 del Decreto 806 de 1998, que establece, que cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas en el artículo 34 del Decreto 806 de 1998, que dependan económicamente de él y que sean menores de (12) años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional establecido en el artículo 1º del Decreto 2400 de 2002, y se cumplan las reglas definidas por el artículo 2º del Decreto 047 de 2000 para su afiliación. Este afiliado se denominará beneficiario adicional y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios. No obstante lo anterior, el artículo 40 del Decreto 806 de 1998 estableció la cobertura adicional así: Artículo 40. Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán

incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente.

Los afiliados adicionales, sólo podrán ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, siempre que el cotizante pague en forma mensual anticipada a la Entidad Promotora de Salud, un aporte equivalente en términos de las Unidades de Pago por Capitación fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que correspondan al grupo etáreo y zona geográfica de influencia a la que pertenece el beneficiario adicional, de acuerdo con la tabla señalada en el artículo 1º del Decreto 2400 de 2002 que modifica el artículo 7º del Decreto 1703 del mismo año, el cual menciona: Grupos etáreos Número de UPC a pagar

Menores de 1 año 1.00 De 1 a 4 años 1.00 De 5 a 14 años 1.00 De 15 a 44 años (hombres)

3.00

De 15 a 44 años (mujeres)

2.02

De 45 a 59 años 1.85 Mayores de 60 años 1.00

Adicionalmente el afiliado cotizante, respecto de los beneficiarios adicionales será responsable del pago del valor mensual definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para la financiación de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y de un valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad. Este último equivaldrá al 10%

de la sumatoria del valor que resulte de sumar las UPC a pagar de acuerdo con su grupo etáreo fijadas en la tabla más el valor de promoción y prevención. El pago de los aportes correspondientes a los beneficiarios adicionales se hará con cargo a los recursos del cotizante, directamente o a través de descuentos de nómina del afiliado. La Entidad Promotora de Salud, EPS, apropiará el valor de una UPC correspondiente al grupo etáreo del afiliado adicional y el valor correspondiente a las actividades de promoción y prevención y girará a la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), el aporte de solidaridad. Cuando se reciban sumas superiores a la UPC que corresponde al afiliado adicional, la EPS girará el valor restante a la Subcuenta de Compensación del Fosyga a través del proceso de compensación, en el formato que para el efecto defina el Ministerio de Salud hoy de la Protección Social. Según parágrafo 2° del Artículo 1º del Decreto 2400 de 2002, se considera práctica ilegal o no autorizada, el que la EPS asuma con sus propios recursos el pago de los valores a cargo del cotizante por beneficiarios adicionales dependientes o que otorguen beneficios de exoneración total o parcial de esta responsabilidad al titular de la obligación. Así las cosas, se tiene que si los menores en custodia no forman parte del grupo familiar del cotizante para ser afiliado como su beneficiarios de acuerdo con lo señalado en los artículos 34 y 35 del Decreto 806 de 1998, razón por la cual, esta Oficina considera que en este caso no opera la afiliación automática de los menores a la EPS donde se encuentra afiliado el cotizante que los custodiaría, no obstante, los menores pueden ser afiliados por el cotizante como beneficiarios adicionales, en los términos señalados en el artículo 7º del Decreto 1703 de 2002, modificado por artículo 1º del Decreto 2400 del mismo año.

Las obligaciones que tiene las EPS para la prestación de servicios de salud es respecto a sus afiliados, estos son: Los cotizantes, los beneficiarios del cotizante y aquellos beneficiarios adicionales. Así las cosas, en el evento en que el menor no se encuentre en ninguna de estas condiciones, la EPS no tendrá la obligación de asegurarle y prestarle servicios de salud. Sin embargo, la EPS tendrá la obligación de asegurarle y prestarle el servicio de urgencias y demás servicios que éste requiera, en la medida en que sea afiliado como beneficiario adicional. Por su parte el artículo 2 del Decreto 047 de 2000, señaló las reglas para los afiliados adicionales o cotizantes dependientes así:

Artículo 2°. Régimen para los cotizantes dependientes. Se establecen las siguientes reglas para los afiliados adicionales o cotizantes dependientes definidos en el artículo 40 del Decreto 806 de 1998:

1. Sólo podrán incluir nuevos afiliados adicionales aquellos cotizantes que hubieran cancelado en forma oportuna y completa sus obligaciones al sistema durante el trimestre inmediatamente anterior a la inclusión del afiliado adicional.

2. Cuando el afiliado cotizante incluya a un afiliado adicional e incurra en mora superior a treinta (30) días, el afiliado adicional será desafiliado. Para este efecto, se entiende que la representación del afiliado adicional está en cabeza del afiliado cotizante. Por ser la afiliación adicional inseparable de la afiliación del cotizante principal, el pago que se realice frente al afiliado adicional no tendrá valor si el afiliado cotizante no se encuentra al día con sus obligaciones.

3. Los afiliados cotizantes a quienes se les hubiera cancelado su afiliación por falta de pago, sólo podrán afiliar personas adicionales, una vez transcurridos doce meses de pagos continuos contados a partir de la fecha de su reingreso al sistema.

4. Los afiliados adicionales estarán sujetos a períodos mínimos de cotización, los cuales se contarán a partir de la fecha de su inclusión. Cuando se afilien adicionales con tratamientos en curso, sujetos a períodos mínimos de

cotización es deber del afiliado cotizante cancelar en forma directa a la Entidad Promotora de Salud los recursos necesarios para costear íntegramente este tratamiento, hasta el momento en que cumpla con las semanas requeridas.

5. Derogado por el artículo 41 del Decreto 1703 de 2002.

6. No se podrán incluir como afiliados adicionales a personas que se encuentren afiliados al régimen subsidiado o a un régimen de excepción salvo que demuestren su desafiliación a dicho sistema o personas que tengan capacidad de pago. El cotizante que incurra en esta conducta deberá reembolsar todos los gastos en que hubiera incurrido la Entidad Promotora de Salud frente al afiliado adicional.

7. Derogado por el artículo 41 del Decreto 1703 de 2002.

8. No se podrán incluir como afiliados adicionales, por el mismo cotizante o su cónyuge o compañero permanente, aquellas personas que hubieran afiliado en calidad de adicionales durante los tres (3) años anteriores y respecto de las cuales no hubiera mantenido pagos continuos. El incumplimiento de esta disposición dará derecho a la cancelación inmediata de la afiliación.

9. Los pagos frente a los afiliados adicionales se deberán realizar en forma anticipada por períodos mensuales.

10. Modificado por el artículo 8 del Decreto 783 de 2000, el cual estableció: "10. La inclusión en el núcleo familiar de otros miembros adicionales dependientes, sólo procederá si el afiliado cotizante garantiza la afiliación de estos por un período mínimo de dos años. Para tal efecto deberá convenir con la EPS el mecanismo de garantía correspondiente, que podrá consistir en la suscripción de un título valor o el compromiso de permanencia. La pérdida de la condición de trabajador cotizante deriva en la desafiliación del afiliado adicional".

De otra parte, el parágrafo 1 del artículo 10 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, define a los recién nacidos así:

Parágrafo 1. Para efectos de este Acuerdo se entenderá por recién nacido todo menor hasta el día que cumple un año de vida, incluido. Así mismo, el artículo 50 de la Constitución Política dispone:

ARTICULO 50º—Todo niño menor de un año que no esté cubierto por algún tipo de protección o de seguridad social, tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamentará la materia.

Mientras que el parágrafo 2 del artículo 163 de la ley 100 de 1993 establece:

PARAGRAFO 2. Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente Ley quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre. El Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la Unidad de Pago por Capitación correspondiente, de conformidad con lo previsto en el artículo 161 de la presente Ley.

Por lo que los menores en custodia, en el sistema General de Seguridad Social en Salud, podrán ser afiliados al Régimen Contributivo en Salud, como beneficiarios adicionales, o en su defecto, ser afiliados al Régimen Subsidiado en Salud si cumple los requisitos de identificación y priorización definidos por el Acuerdo 415 del CNSSS. De no darse alguna de las anteriores formas de afiliación al sistema, esto es, en caso de no obtener su afiliación a alguno de los regímenes en mención, podrán ser atendidos como población pobre no asegurada, por el Departamento, Distrito o Municipio descentralizado en salud en el cual resida, según las competencias establecidas por los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001 a estas entidades territoriales, a través de las instituciones públicas y privadas que contraten, y con cargo a los recursos del subsidio a la oferta que las entidades territoriales poseen para el evento. De esta manera, esta Oficina considera que, en caso de que no se tengan ingresos para afiliar al menor en custodia al régimen contributivo, y en caso

de que no ingrese al régimen subsidiado en salud, el menor podrá ser atendido por el Municipio descentralizado, Distrito o Departamento en el cual resida, a través de la Red de Prestadores de Servicios de Salud contratadas por éste, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta que maneja a través del Fondo Municipal, Distrital o Departamental de Salud, como población pobre no asegurada. Por último le preciso que, la Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar porque los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad con las obligaciones y deberes asignados en la ley y demás normas reglamentarias para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, mediante una labor de auditoría preventiva y reactiva, esta última a través de las quejas de los usuarios del Sistema.

El anterior concepto se emite dentro de los términos del artículo 25 del C.C.A


Aportes a Seguridad Social de Pensionados

Respetado Señor Pinilla,

En cuanto a la consulta de la referencia, esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia se permite dar alcance a la comunicación radicada bajo el NURC 2-2011-086698 de 6 de diciembre de 2011 y replantear su posición respecto del objeto de consulta en los siguientes términos:

Son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, todos los colombianos que se encuentren afiliados al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado y la población pobre no asegurada según lo dispuesto por el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, el artículo 49 de la Ley 715 de 2001, el artículo 33 de la Ley 1438 de 2011 y los artículos 25, 28, 31, 32 y 61 del Decreto 806 de 1998. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, es obligatoria y se efectuará a través de los regímenes contributivo y subsidiado. Temporalmente, participará dentro del sistema la población sin capacidad de pago como pobre no asegurada. Las personas con capacidad de pago deberán afiliarse al Régimen Contributivo mediante el pago de una cotización o aporte económico previo, el cual será financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador, según lo contemplado por el numeral 1 del artículo 157 de la Ley 100 de 1993, el artículo 33 de la Ley 1438 de 2011, y el artículo 26 del Decreto 806 de 1998.

De esta manera, serán afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud: 1. Como cotizantes: a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país; b) Los servidores públicos; c) Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios; d) Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; e) Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Régimen de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y que reúnen alguna de las características anteriores. La calidad de beneficiado del cónyuge afiliado a sistemas especiales, no lo exime de su deber de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los términos de la Ley 100 de 1993. Se presume con capacidad de pago y, en consecuencia, están obligados a afiliarse al Régimen Contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente:

1 Las personas naturales declarantes del impuesto de renta y complementarios, impuesto a las ventas e impuesto de industria y comercio. 2 Quienes tengan certificados de ingresos y retenciones que reflejen el ingreso establecido para pertenecer al Régimen Contributivo. 3 Quienes cumplan con otros indicadores que establezca el Gobierno Nacional. Lo anterior, sin perjuicio de poder ser clasificado como elegible al subsidio por medio del Sisbén, de acuerdo con las normas sobre la materia. 2. Como beneficiarios: Los miembros del grupo familiar del cotizante, de conformidad con lo previsto en el Decreto 806 de 1998. En el Sistema de Seguridad Social en Salud, por tratarse de un riesgo que se cubre mediante el pago anticipado de los aportes, se tomará como base para el cálculo de éstos el valor de la nómina pagada o de los ingresos percibidos en el mes calendario anterior a aquel que se busca cubrir, según sea el caso, tal y como lo establece el artículo 1° del Decreto 2236 de 1999, por el cual se adiciona el literal b) del artículo 9° del Decreto 1406 de 1999. En desarrollo del principio de solidaridad previsto en nuestra Constitución Política, artículos 48 y 49, y Ley 100 de 1993, artículo 2 y por aplicación del Decreto 806 de 1998 y 1406 de 1999, quienes perciban ingresos simultáneos, deberán efectuar aportes integrales al Sistema General de Seguridad Social en Salud por dichos ingresos sin exceder del tope máximo establecido en la Ley 797 de 2003 y el Decreto 510 de 2003, en 25 SMLMV. Es por esto que el artículo 52 del Decreto 806 de 1998, establece que cuando una persona sea dependiente de más de un empleador o reciba pensión de

más de una administradora de pensiones, cotizará sobre la totalidad de los ingresos con un tope máximo, esto es, el definido por el artículo 4º de la Ley 797 de 2003 y el artículo 3º del Decreto 510 de 2003, en una misma Entidad Promotora de Salud, informando tal situación a los empleadores o administradoras de pensiones correspondientes. En caso de incumplimiento de lo anterior citado, la persona responderá por el pago de las sumas que en exceso deba cancelar el Fondo de Solidaridad y Garantía a diferentes EPS por concepto de UPC, en este evento, cuando las EPS hayan reportado oportunamente la información de sus afiliados en los términos legales establecidos, no estarán obligadas a efectuar reembolso alguno. Mientras el parágrafo del artículo 65 del decreto en mención, define que, cuando el afiliado perciba salario o pensión de dos o más empleadores u ostente simultáneamente la calidad de asalariado e independiente, las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al salario, ingreso o pensión devengado de cada uno de ellos, y el artículo 29 del Decreto 1406 de 1999, de los aportes integrales al SGSSS, señala que los trabajadores que tengan un vínculo laboral o legal y reglamentario y que, además de su salario, perciban ingresos como trabajadores independientes, deberán autoliquidar y pagar el valor de sus aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en lo relacionado con dichos ingresos. Ahora bien, tratándose de pensionados que perciben ingresos por concepto adicional, el parágrafo 1 del artículo 5 de la Ley 797 de 2003 estableció que en aquellos casos en los cuales el afiliado perciba ingresos como trabajador independiente o por prestación de servicios como contratista, en un mismo periodo de tiempo, las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al ingreso devengado de cada uno de ellos, y éstas se acumularán para todos los efectos de esta ley sin exceder el tope máximo legal que es el 25% . Por lo tanto, durante el periodo en el cual se ostenta simultáneamente la calidad de dependiente, pensionado y de trabajador independiente se deben efectuar aportes integrales al Sistema de Seguridad Social en Salud, por el

total de los ingresos, sin exceder del tope máximo legal establecido, que hasta el mes de febrero de 2003 era de 20 SMLMV, fecha después de la cual quedo establecido en 25 SMLMV, por disposición expresa del artículo 3º del Decreto 510 de 2003 según el cual: “. La base de cotización del Sistema General de Pensiones será como mínimo en todos los casos de un salario mínimo legal mensual vigente, y máximo de 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes, límite este que le es aplicable al Sistema de Seguridad Social en Salud. Este límite se aplicará a las cotizaciones cuyo pago debe efectuarse a partir del mes de marzo.” De esta manera, y conforme a lo anterior citado, quienes tengan ingresos adicionales, deberán efectuar aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud por dichos ingresos, en desarrollo del principio de solidaridad previsto en nuestra Constitución Política, artículos 48 y 49, y Leyes 100 de 1993, artículo 2 y 797 de 2003 parágrafo 1º del artículo 5º; por aplicación de los artículos 52 y 65 del Decreto 806 de 1998 y el artículo 29 del Decreto 1406 de 1999, relativos a aportes íntegros al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin exceder del tope máximo establecido en la Ley 797 de 2003 y el Decreto 510 de 2003, en 25 SMLMV. Así las cosas, expuesta la normatividad anterior, se tiene que todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud debe cotizar sobre la totalidad de ingresos que perciba y en este orden de ideas, si un afiliado percibe ingresos como pensionado e independiente simultáneamente, como tales deberá cotizar a dicho Sistema, sobre cada uno de los recursos que perciba, con el fin de acceder a las prestaciones que este Sistema garantiza. Así mismo y de conformidad con el literal c del artículo 26 del Decreto 806 de 1998 son cotizantes obligatorios al Régimen Subsidiado "Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o

pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiario". Ahora bien, de conformidad con el articulo 157 y 203 de la ley 100 de 1993, quien ostenta la calidad de pensionado será cotizante obligatorio al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Respecto a su ingreso base de cotización, el artículo 65 del Decreto 806 de 1998, establece que se calculará con base en la mesada pensional. De esta manera y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y la Ley 797 de 2003, se concluye que los aportes en materia de salud y pensiones no pertenecen al trabajador, ni al empleador, pertenecen al Sistema General de Seguridad Social integral así las cosas, respecto de las cotizaciones que se realizan al Sistema de Seguridad Social integral en calidad de trabajador independiente, trabajador dependiente, pensionado, o trabajadores asociados a una cooperativa de trabajo asociado, no podrá efectuarse restitución, devolución o descuento alguno, en virtud de su capacidad de pago, y la obligatoriedad de sus aportes al mismo. Por tal razón, se considera que el descuento de las cotizaciones que al Sistema General de Seguridad Social en Salud se efectúen de una mesada pensional retroactiva, se ajusta a lo que al respecto establecen las normas legales, aclarando para el efecto que el pago de las cotizaciones en comento es obligatorio, independientemente de que se preste o no el servicio. Por lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta lo estipulado en la Ley 100 de 1993 y la Ley 797 de 2003, esta oficina no considera viable la restitución de los aportes del potencial pensionado o beneficiario de pensión que realice cotizaciones como trabajador independiente durante el tiempo de estudio de su pensión.

El anterior concepto se expide bajo los parámetros y lineamientos consagrados en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

2. TUTELAS



Por favor al contestar cite este número: 2-2012-000959 Fecha 12/01/2012 11:18 a.m. Folios 1 Anexos: Origen Grupo Derechos De Petición Y Tutelas Destino JUZGADO VEINTIOCHO PENAL MUNICIPAL FUNCIÓN DE

CONOCIMIENTO

Copia

Bogotá D.C. Señor Reiner José Martínez Villegas

Secretario JUZGADO VEINTIOCHO PENAL MUNICIPAL FUNCIÓN DE CONOCIMIENTO CR 29 # 18-45 BL E PISO 4 BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: SU OFICIO N° 00021

ACCIÓN DE TUTELA: 2012-00002 ACCIONANTE: ROGELIO MORENO ACCIONADO: SANITAS EPS

Referenciado: 1-2012-001795

Respetado Señor:

En respuesta al oficio citado en la referencia, radicado en esta entidad con el

NURC 1-2012-001795, mediante el cual solicita pronunciamiento con respecto a lo

solicitado en la Acción de Tutela de la referencia, me permito informarle lo

siguiente:

En este caso, se debe tener presente que las Entidades Promotoras de Salud

deben establecer e implementar un Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad,

el cual está reglamentado a través del Decreto 1011 de 2006. Algunas de las

características de este Sistema son la Oportunidad y la Continuidad, las cuales

están definidas en el artículo 3 del Decreto citado así:

“2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios

que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su

salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de

servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación

institucional para gestionar el acceso a los servicios.

(….)

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades,

basada en el conocimiento científico” Resaltado fuera del texto.

Con lo anterior, queda claro que el Sistema les dio plena autonomía a las

Entidades Promotoras de salud de establecer criterios, indicadores y estándares

de oportunidad para todos y cada uno de los servicios que brinda a sus afiliados

como es la autorización y realización de actividades, intervenciones y

procedimientos de salud y para el suministro de medicamentos, pero son ellas las

responsables de garantizar que sus afiliados tengan un acceso real y efectivo a

los servicios de salud por ellos requerido.

El artículo 365 de la Constitución Política consagra que "los servicios públicos son

inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su

prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional". La finalidad

social del Estado frente a la prestación eficiente de los servicios públicos, surge del

análisis de los artículos 2º, que establece como uno de los principios

fundamentales de los fines esenciales del Estado "asegurar el cumplimiento de los

deberes sociales del Estado", del artículo 113 que se basa en el principio de la

separación.

Nótese, como el artículo 365 de la Constitución, al hablar, en general de los

servicios públicos, y el artículo 49 al referirse en particular al servicio de salud,

precisa la EFICIENCIA y ésta conlleva la CONTINUIDAD.

Dentro de la eficiencia se encuentra la continuidad del servicio. No puede

dilatarse, de manera injustificada, el tratamiento o procedimiento porque no sólo

quebranta las reglas rectoras del servicio público esencial de salud, sino también

los principios de dignidad humana y solidaridad y puede configurarse un trato

cruel para la persona que demanda el servicio y ello lo prohíbe el artículo 12 de

la Carta Fundamental.

Este principio de continuidad implica que los servicios de salud deben prestarse

de manera ininterrumpida, constante y permanente, considerando que el servicio

de salud es un servicio público esencial, el cual no puede ser interrumpido. Así lo

ha aseverado la Corte Constitucional en múltiples ocasiones.

Ahora bien, el Acuerdo 029 expedido por la Comisión de Regulación en Salud

(CRES), mediante el cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan

Obligatorio de Salud, vigente a partir del 1 de enero de 2012 y deroga en su

integridad los Acuerdos 008 de 2009, 014 y 017 de 2010, 021, 025 y 028 de 2011 de

la Comisión de Regulación en Salud y demás disposiciones que le sean

contrarias, en el artículo 1 dispuso lo siguiente:

“OBJETO Y AMBITO DE APLICACIÓN. El presente Acuerdo tiene como objeto

la definición, aclaración y actualización integral del Plan Obligatorio de

Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado, que deberá ser aplicado

por las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud

a los afiliados. El Plan Obligatorio de Salud se constituye en un instrumento

para el goce efectivo del derecho a la salud y la atención en la prestación

de las tecnologías en salud que cada una de estas entidades garantizará a

través de su red de prestadores, a los afiliados dentro del territorio nacional y

en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.”

El artículo 7º del Acuerdo precitado dispone: “GARANTÍA DE ACCESO A LOS

SERVICIOS DE SALUD. Las entidades promotoras de salud deberán garantizar a los

afiliados el acceso efectivo al Derecho a la Salud a través de la prestación de las

tecnologías en salud incluidas en el presente Acuerdo”.

De igual manera el artículo 11° del Acuerdo en comento establece “NIVELES DE

LOS PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE

SALUD. Para lograr los propósitos de aclaración del presente acuerdo se adopta

la definición por niveles 1, 2 y 3 de los procedimientos en los casos descritos. Lo

anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitación de servicios al interior

de un prestador de servicios de salud.”

Ahora bien, para este caso en concreto se debe tener presente que el artículo 12

del Acuerdo referido el cual reza “PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE

LA ENFERMEDAD. De conformidad con la estrategia de Atención Primaria en

Salud -APS- el Plan Obligatorio de Salud cubre todas las atenciones de promoción

de la salud y prevención de la enfermedad, protección específica y detección

temprana y adoptadas mediante las Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de

2006 y 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social”. Negrilla

fuera del texto.

Por todo lo anterior, se puede concluir que la atención integral de un paciente, es

decir los medicamentos, insumos, materiales y equipos y dispositivos biomédicos

ordenados por los médicos tratantes, se le debe garantizar siempre y cuando

estén incluidos en el Acuerdo 029 de 2012.

Ahora bien, el anexo N° 2 del Acuerdo precitado contiene el listado de

procedimientos y servicios del Plan Obligatorio de Salud, una vez consultado el

mismo se encontró la Consulta por Medicina Especializada y la Consulta de

Control o de seguimiento por Medicina Especializada con los códigos 890202 y

890302. Por lo tanto, al ser la Urología una especialidad de la Medicina, su

cobertura debe ser asumida por la EPS y no podrá recobrar al FOSYGA.

En cuanto a la exoneración de las cuotas moderadoras y/o copagos, le informo

que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

según lo definido en el numeral 3º del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de

1993, y el Acuerdo 260 del CNSSS, están sujetos a pagos compartidos, cuotas

moderadoras y deducibles.

Las condiciones para la prestación del Plan Obligatorio de Salud ofrecidas por

una EPS o EPS-S deberán enmarcarse dentro de los criterios establecidos por el

Consejo Nacional de Seguridad Social en lo referente a copagos y cuotas

moderadoras.

De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, y el

parágrafo del artículo 3º del Acuerdo 260 del CNSSS, es deber del afiliado

cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos

correspondientes.

Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de

racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios,

los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación

del Plan Obligatorio de Salud. Y, en ningún caso los pagos moderadores podrán

convertirse en barreras de acceso para los más pobres.

Las cuotas moderadoras son aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a

sus beneficiarios en el Régimen Contributivo, mientras que los copagos se aplican

única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen Contributivo y los

afiliados al Régimen Subsidiado, según lo establecido en el artículo 3º y 11º del

Acuerdo 260 del CNSSS.

De esta manera, el afiliado cotizante, tan solo tendrá obligación de cancelar

cuotas moderadoras, por los servicios sujetos a éstas, y no copagos, los cuales solo

se cobrarán al cotizante por la atención de sus beneficiarios.

Todas las EPS o EPS-S estarán obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el

mismo monto de cuota moderadora, conforme los niveles de ingreso de los

afiliados que se determinen por el Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud.

En la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, deberán respetarse los

siguientes principios básicos:

1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden

convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para

discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de

sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.

2. Información al usuario. Las EPS o EPS-S deberán informar ampliamente al usuario

sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas

moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo

caso, las entidades deben publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos

anualmente en un diario de amplia circulación.

Conforme al numeral 2º del artículo 5º, y el parágrafo 1º del artículo 13 del

Acuerdo 260 del CNSSS, todas las EPS o EPS-S deben establecer y hacer público

en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general

de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier

modificación a este.

3. Aplicación general. Las EPS o EPS-S, aplican sin discriminación alguna a todos

los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de

conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo en mención.

4. No simultaneidad. En ningún caso pueden aplicarse simultáneamente para un

mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

Las EPS o EPS-S pueden organizar y establecer la aplicación de cuotas

moderadoras y copagos, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 260 del

CNSSS, sin que se requiera autorización previa por parte de la Superintendencia

Nacional de Salud.

No obstante, todas las EPS y EPS-S deben establecer y hacer público en un medio

masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas

moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a

este.

Igualmente pueden establecer los procedimientos de recaudo que más se

adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o

la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con los

prestadores de servicios de salud en los términos en que estas lo acuerden. En

todo caso las EPS o EPS-S deberán aceptar el pago por cada evento si así lo

solicita el afiliado, tal y como lo dispone el inciso 3º del artículo 13 de la norma en

comento.

Las EPS o las EPS-S, deben aplicar sin discriminación alguna a todos los usuarios

tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidas.

Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una

barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la

población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones

biológicas, sociales, económicas y culturales.

Si una EPS o EPS-S o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir

como pago de Cuota moderadora, o como Copago, valores que excedan lo

definido por la norma o lo definido por el contrato de prestación de servicios de

salud, en sus montos máximos por evento, o en sus montos máximos por año

calendario, se entenderá, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE

COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicará el adelanto de las

investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades

competentes, sin perjuicio de la asunción de la responsabilidad por parte de la

EPS o EPS-S o prestador, que se derive del caso, de la aplicación de las sanciones

a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y

penal, entre otros, y de la devolución de los recursos que en exceso se hayan

cobrado.

Cuotas moderadoras.

De conformidad con lo definido por el artículo 1º del Acuerdo 260 del CNSSS, las

cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y

estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los

programas de atención integral desarrollados por las EPS en el Régimen

Contributivo; se crean con el fin de que los usuarios del Régimen Contributivo, no

desborden los servicios de salud y moderen la utilización de estos.

Así, las cosas, tendrán cuota moderadora la consulta externa, general, médica,

paramédica y especializada, los servicios de odontología, laboratorios,

medicamentos, imágenes diagnósticas por imagenología y urgencia no vitales,

según el ingreso o salario base de cotización del afiliado cotizante, de

conformidad con lo descrito en los artículo 6º y 8º del Acuerdo 260 del CNSSS, de

la siguiente manera: Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a

dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo

diario legal vigente, para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos

(2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente, y

para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios

mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

Cuotas moderadoras en el régimen contributivo

SALARIO BASE COTIZACIÓN

(en SMMLV*)

CUOTA MODERADORA

(en SDMLV*)

Menos 2 11,7%

De 2 a 5 46,1%

Más de 5 121,5%

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente

** Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el

contrato es por capitación.

Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos

resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la

centena inmediatamente superior tal y como lo establece el parágrafo del

artículo 8º de la norma en comento.

Con relación a la fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, la

cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una

misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato

para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

Respecto a exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma

ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante,

la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una

misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El

formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

Mientras que, con relación a exámenes de diagnóstico por imagenología,

ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la

del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la

orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de

ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo

tres casillas.

Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de

los servicios, en forma independiente.

En ningún caso se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras,

de conformidad con lo definido por el parágrafo 2º del artículo 13 del Acuerdo

260 del CNSSS.

No obstante, las EPS, en todo caso deberán contar con un sistema de información

que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de

manera tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota

moderadora la primera consulta o servicio de los aquí previstos con excepción de

la consulta externa médica conforme a lo estipulado por el inciso 1º del artículo

13 del Acuerdo 260 del CNSSS.

Así mismo, y de conformidad con el inciso 2º del artículo 13 de la norma en

cuestión, las EPS, se encuentran en libertad para definir de manera general el no

pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas diagnósticas o

de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems.

Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un

programa especial de atención integral para patologías específicas tales como

los programas de hipertensión o club de hipertensos, el programa de diabéticos,

el programa de epilépticos, el control prenatal y el control de crecimiento y

desarrollo, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades

de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios,

tal y como lo establece el parágrafo 2º del artículo 6º del Acuerdo 260 del CNSSS.

De esta manera, no existirá cobro de cuotas moderadoras, para inscritos en

programas con guías de atención integral.

Por lo anterior si el señor Felio Cabrales Castillo está inscrito en el programa de

hipertensión o club de hipertensos no habrá lugar a cobro de cuotas

moderadoras en dichos servicios, tal y como lo establece el parágrafo 2º del

artículo 6º del Acuerdo 260 del CNSSS.

En ningún caso, de acuerdo con lo definido por el parágrafo 1º del artículo 6º del

Acuerdo 260 del CNSSS, podrá exigirse el pago anticipado de la cuota

moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias, en

todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice

estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar la cuota moderadora

correspondiente.

Tampoco habrá cobro de cuotas moderadoras en los siguientes casos:

Para los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada

del Plan de Beneficios para los niños, niñas y adolescentes con

discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades

catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante,

para los niños, niñas y adolescentes de Sinbén 1 y 2, conforme a lo

establecido por el artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual

y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad

competente, según el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.

Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la

autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la

atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los

términos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el

artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

Copagos.

De otra parte, los copagos, a que están obligados los beneficiarios en el régimen

contributivo y los afiliados al régimen subsidiado, son los aportes en dinero que

corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como

finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo 2º del

Acuerdo 260 del CNSSS. Estos, según artículo 7º del Acuerdo 260 del CNSSS, se

aplican a:

1. Los servicios y procedimientos no quirúrgicos del POS que no tengan que ver

con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno

infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades

catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa

médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada,

consulta externa por médico especialista, fórmula de medicamentos para

tratamiento ambulatorio, exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico

ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la

del médico tratante, y exámenes de Diagnóstico por Imagenología ordenados en

forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico

tratante.

2. Los servicios del POS de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía

que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de

atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles,

enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias,

3. Los procedimientos no quirúrgicos necesarios para rehabilitación, como las

Terapias (Física, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras);

4. Las imágenes diagnósticas invasivas tales como el procedimiento de

Endoscopia, rectoscopia y medios de contraste;

5. Los procedimientos de Odontología diferente a consulta, tales como la

obturación y la endodoncia.

Por lo que, deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan

Obligatorio de Salud, con excepción de:

1. Los servicios de promoción y prevención.

2. Los programas de control en atención materno infantil.

3. Los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Las enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artículo 6º del

Acuerdo 260 del CNSSS, esto es a:

(i) La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina

alternativa aceptada.

(ii) La consulta externa por médico especialista.

(iii) La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota

moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma

consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para

dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

(iv) Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma

ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

(v) Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma

ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

La atención en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un

profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o

funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con

servicios de salud.

7. Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades

catastróficas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el

artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

8. Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas

las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente, según

el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.

9. Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la

autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la atención

psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1258

de 2007, de acuerdo con lo definido por el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser

ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el

máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por los artículos 9º y

10º del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto “por la atención de

un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el

mismo año calendario” (parágrafo, artículo 9º Acuerdo 260 CNSSS).

Las terapias físicas, respiratorias, ocupacionales, de lenguaje, serán objeto del

cobro de copagos y no de cotas moderadoras, ya que se trata de

procedimientos no quirúrgicos distintos a los sujetos a cuotas moderadoras, esto

es, distintos a consultas, a laboratorios, o a imagenología.

Copagos en el régimen contributivo.

Los copagos en el régimen contributivo se pagarán según el ingreso base de

cotización del afiliado cotizante teniendo en cuenta el valor de las tarifas

pactadas por la EPS con los PSS, de esta manera, el valor por concepto de

copagos para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2)

salarios mínimos legales mensuales vigentes será el 11.5% de las tarifas pactadas

por la EPS con las IPS, para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre

dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas

pactadas por la EPS con las IPS, y para afiliados cuyo ingreso base de cotización

sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las

tarifas pactadas por la EPS con las IPS.

Por lo que, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos

de estos, en el mismo año calendario por una patología específica, sin importar el

número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no

podrán exceder del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente, del 115% de

un (1) salario mínimo legal mensual vigente, ni del 230% de un (1) salario mínimo

legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Así mismo, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos

de estos, en un año calendario por las diferentes patologías, sin importar el

número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su cuantía, no podrán

exceder del 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente; del 230% de un

(1) salario mínimo legal mensual vigente, del 460% de un (1) salario mínimo legal

mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Copagos en el régimen contributivo

SALARIO

BASE

COTIZACIÓN

(en SMMLV*)

COPAGO

(sobre Tarifas**)

COPAGO MÁXIMO

POR EVENTO

(en SMMLV*)

COPAGO MÁXIMO

ANUAL

(en SMMLV*)

Menos 2 11,5% 28,7 % 57,5%

De 2 a 5 17,3% 115% 230%

Más de 5 23% 230% 460%

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente

** Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el

contrato es por capitación.

La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras

pertenecen a la EPS o EPSS, estas, están en libertad para definir las frecuencias de

aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual deberán tener en

cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, conforme

a lo estipulado por el inciso 1º y 4º del artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS.

La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las

entidades responsables del pago de servicios de salud.

Procedimientos de Recaudo de las Cuotas Moderadoras y de los Copagos.

Las EPS podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a

su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la

cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los

términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago

por cada evento si así lo solicita el afiliado.

En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los

mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán

considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo

efectivo de su valor.

No obstante, en materia de pago de Cuotas Moderadoras y Copagos, es

necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011 enmarca en su artículo 139 los

deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social

en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar

oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación

que se definen dentro del Sistema.

Así las cosas, el pago de las Cuotas Moderadoras y los Copagos, se constituye

hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS).

PARAFISCALIDAD DE LAS CUOTAS MODERADORAS Y DE LOS COPAGOS EN EL

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La Honorable Corte Constitucional le ha dado la connotación a las Cuotas

Moderadoras y los Copagos, de recursos parafiscales.

El artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece:

“ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. <Artículo

condicionalmente EXEQUIBLE> Los afiliados y beneficiarios del Sistema

General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos,

cuotas moderadoras* y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos

pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de

servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos

mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del

Plan Obligatorio de Salud.

<Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE> En ningún caso los pagos

moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más

pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la

población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán

definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la

antigüedad de afiliación en el Sistema, según la reglamentación que

adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud<4>.

Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades

Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la

Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.

PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del

nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán

aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa

aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”

Es así como la Corte Constitucional respecto de las Cuotas Moderadoras y los

Copagos como ingresos de las EPS, manifestó en sentencia C-542 de 1998,

Magistrado ponente HERNÁNDO HERRERA VERGARA, lo siguiente:

“…. En cuanto se refiere al inciso 3o. del artículo 187 demandado, cabe

advertir que los recursos que allí se tratan, tienen el carácter de

parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son


contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la

finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los

costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar

íntegramente a Fondos Comunes. (Resaltado fuera del texto original).

Por ello, en tratándose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de

promoción de la salud del Fondo de Solidaridad y Garantía, a fin de que las

Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se

ocasionen con la prestación del servicio.

Ahora bien, el parágrafo 1o. del artículo 182 de la Ley 100 de 1.993

establece que "Las Entidades Promotoras de Salud manejarán los recursos

de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al

sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la

entidad", por tratarse de recursos parafiscales…

Así las cosas, deberá hacerse unidad normativa entre el inciso 3o. del

artículo 187 de la Ley 100 de 1.993 y el parágrafo 1o. del artículo 182 de la

misma normatividad, en el sentido de declarar exequibles dichas

disposiciones, siempre que se entienda que parte de los recursos de las

Entidades Promotoras de Salud son para la atención del servicio de salud..”

Corte Constitucional, sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente

HERNÁNDO HERRERA VERGARA. (Resaltado y subrayado fuera del texto

original).

Por lo anterior, los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, los copagos

y las cuotas moderadoras, son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones

que tienen como sujeto pasivo un sector específico de la población y se destinan

para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para

atender los costos que demande la prestación del servicio de salud. El diseño del

Sistema General de Seguridad Social en Salud define en forma específica los

destinatarios, los beneficiarios y los servicios que cubre el Plan Obligatorio de

Salud, todos elementos constitutivos de la renta parafiscal.

De la jurisprudencia trascrita surge una gran contradicción, la cual radica en que

por un lado la Honorable Corte Constitucional les da el status de recursos

parafiscales a los copagos de destinación específica al sector salud, con el

agravante de que estos recursos no pertenecen a la EPS sino por el contrario al

SGSSS, y por otro lado, exonere del pago de los mismos a los usuarios, sin tener en

cuenta que al ser considerados como recursos parafiscales deben ser

obligatorios, necesarios para el sistema y por ende no puede exonerarse del

cobro y pago de estos, ya que de ser exonerados en su cobro y pago, perderían

su connotación de recursos parafiscales con destinación específica al sector

salud y por el contrario se estaría desfinanciando el Sistema General de Seguridad

Social en Salud.

De esta manera queda claro que las cuotas moderadoras y los copagos se

aplican para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud y que

están definidos los servicios a los cuales deben ser aplicados pero no se pueden

constituir en una barrera de acceso.

De conformidad con lo expuesto, si el Despacho confirma que la EPS no está

garantizando la cobertura de la atención médica por la especialidad de

Urología, se le solicita ponerlo en conocimiento de la Superintendencia Delegada

Para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana de esta

Superintendencia, con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a

que haya lugar por la conducta asumida por la Entidad Promotora de Salud, pues

se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la

Entidad Promotora de Salud y la violación de las disposiciones legales del Sistema

General de Seguridad Social en Salud, y se establecería como una conducta que

vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud,

conforme a los numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían

lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley.

Con lo anterior, espero haber dado respuesta a su requerimiento en forma clara y

oportuna. Cualquier inquietud con gusto será atendida.




Por favor al contestar cite este número: 2-2011-093077 Fecha 28/12/2011 04:07 p.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO PROMISCUO MUNICIPAL Copia

Bogotá D.C. Doctor Alvaro Olaya Rodriguez Juez JUZGADO PROMISCUO MUNICIPAL CALLE 10 No. 7-09 ARMENIA , Antioquia Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2011-0985

ACCIONANTE: LUZ AMANDA RESTREPO CAÑAS ACCIONADO: COOSALUD EPS-S Y OTROS


Respetado Doctor,

WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS, actuando en mi calidad de Jefe de la Oficina

Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud según Resolución de

Nombramiento No. 1697 de 14 de octubre de 2010, acta de posesión No. 072 de

15 de octubre de 2010 y Resolución 0535 de 2 de mayo de 2008, estando dentro

del término consagrado procedo a contestar la siguiente acción constitucional

en los siguientes términos:

En relación a lo manifestado por el accionante en el escrito de tutela se infiere

que por un error en la base de datos no ha recibido servicios de salud.

Dentro de la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud y

conforme a lo dispuesto en el Titulo II de la Ley 100 de 1993, las EPS son las

entidades responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo

de sus cotizaciones. El legislador dispuso mediante el artículo 177, Capitulo I,

Titulo II de La Ley 100 de 1993 que la obligación de afiliar a las personas al Sistema

de Seguridad Social, corresponde a las Entidades Promotoras de Salud.

De suerte tal que ello les obliga a aquellas contar con un sistema de información

que le permita identificar plenamente dentro de un universo a una persona.

Por su parte, la Resolución 2321 de 17 de junio de 2011 por la cual se dictan

disposiciones sobre el reporte de la información de afiliación al Sistema General

de Seguridad Social en Salud y al Sector Salud, en su artículo 3 dispuso soporte y

reporte de información de la BDUA así:

Artículo 3°. Disposición, mantenimiento, soporte y reporte de información.

Los obligados a mantener y reportar información, deberán mantener una base de

datos de afiliados o asegurados, debidamente actualizada con la información

generada desde el momento de la afiliación o celebración o prórroga de un plan

adicional de salud, garantizando su disposición y entrega de conformidad con las

especificaciones contenidas en el Anexo Técnico que hace parte integral de la

presente resolución.

La información de la afiliación y de los documentos fuente que soportan la

información del afiliado o asegurado, deberán mantenerse a disposición de los

organismos de dirección, vigilancia y control del Ministerio de la Protección Social

o quien haga sus veces, de los organismos de justicia, de la Comisión Nacional de

Regulación en Salud y del Administrador Fiduciario del Fosyga.

El Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces definirá y dispondrá a

través del sitio WEB del Administrador Fiduciario del Fosyga -www.fosyga.gov.co-

la información básica de afiliados para consulta de las entidades y de usuarios en

general.

Por su parte, en el artículo 5 y 6 de la referida resolución se determinó la

responsabilidad por la calidad de los datos de la información de los afiliados al

Sistema General de Seguridad Social en Salud así:

Artículo 5°. Responsabilidad por la calidad de los datos de la información de los

afiliados al SGSSS y al Sector Salud.

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y demás Entidades Obligadas a

Compensar (EOC), las Entidades de Medicina Prepagada y quienes administren

pólizas o seguros de salud, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen

Subsidiado, el Distrito Capital, los Departamentos con Corregimientos

Departamentales y los Municipios, las Entidades de Regímenes Especiales y de

Excepción, tienen la responsabilidad por la calidad de los datos de los afiliados a

salud, por lo que deberán aplicar los principios de la administración de datos

consagrados en el artículo 4º de la Ley 1266 de 2008.

Las entidades deben mantener un Sistema de Información que contenga los

datos necesarios para identificar y localizar a sus afiliados, adicionalmente para

atender los requerimientos especiales de las entidades de control para el ejercicio

de las labores de vigilancia, inspección y control; la información que las entidades

deben remitir para la consolidación de la Base de Datos Única de Afiliados

(BDUA), es un subconjunto de datos básicos de dicha afiliación.

Por consiguiente, las novedades de ingreso que presenten las Entidades

Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado deberán surtir previamente los

procesos de identificación y selección de beneficiarios aplicados por las

Entidades Territoriales.

Artículo 6°. Responsabilidades en el Cruce de Bases de Datos.

Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 49 del Decreto 806 de 1998 y demás

normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, las entidades obligadas a

reportar la información de afiliación para el control de la multiafiliación dentro del

Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberán efectuar cruces que

consideren pertinentes a fin de garantizar afiliados únicos en sus bases de datos.

Igualmente, efectuarán cruces y validaciones entre las bases de datos y la

información consolidada entregada por el Administrador Fiduciario del Fosyga,

con el objeto de remitir la información depurada.

El Administrador Fiduciario del Fosyga verificará la estructura y consistencia de los

archivos reportados por cada entidad, actualizará la Base de Datos Única de

Afiliados (BDUA) con los registros válidos, efectuará los cruces que considere

necesarios con el fin de garantizar la calidad de la información y generará y

remitirá a los involucrados los archivos de registros válidos en el proceso y los

registros inconsistentes para que procedan a solucionarlos.

Además de lo anterior, se deben tener presente las siguientes definiciones

establecidas en el artículo 3 de la Ley 1266 de 2008:

“a) Titular de la información. Es la persona natural o jurídica a quien se

refiere la información que reposa en un banco de datos y sujeto del

derecho de hábeas data y demás derechos y garantías a que se refiere la

presente ley;

b) Fuente de información. Es la persona, entidad u organización que recibe

o conoce datos personales de los titulares de la información, en virtud de

una relación comercial o de servicio o de cualquier otra índole y que, en

razón de autorización legal o del titular, suministra esos datos a un operador

de información, el que a su vez los entregará al usuario final. Si la fuente

entrega la información directamente a los usuarios y no, a través de un

operador, aquella tendrá la doble condición de fuente y operador y

asumirá los deberes y responsabilidades de ambos. La fuente de la

información responde por la calidad de los datos suministrados al operador

la cual, en cuanto tiene acceso y suministra información personal de

terceros, se sujeta al cumplimiento de los deberes y responsabilidades

previstas para garantizar la protección de los derechos del titular de los

datos;

c) Operador de información. Se denomina operador de información a la

persona, entidad u organización que recibe de la fuente datos personales

sobre varios titulares de la información, los administra y los pone en

conocimiento de los usuarios bajo los parámetros de la presente ley. Por

tanto el operador, en cuanto tiene acceso a información personal de

terceros, se sujeta al cumplimiento de los deberes y responsabilidades

previstos para garantizar la protección de los derechos del titular de los

datos. Salvo que el operador sea la misma fuente de la información, este

no tiene relación comercial o de servicio con el titular y por ende no es

responsable por la calidad de los datos que le sean suministrados por la

fuente;

d) Usuario. El usuario es la persona natural o jurídica que, en los términos y

circunstancias previstos en la presente ley, puede acceder a información

personal de uno o varios titulares de la información suministrada por el

operador o por la fuente, o directamente por el titular de la información. El

usuario, en cuanto tiene acceso a información personal de terceros, se

sujeta al cumplimiento de los deberes y responsabilidades previstos para

garantizar la protección de los derechos del titular de los datos. En el caso

en que el usuario a su vez entregue la información directamente a un

operador, aquella tendrá la doble condición de usuario y fuente, y asumirá

los deberes y responsabilidades de ambos;”

Uno de los principios de la administración de datos es el de veracidad o calidad

de los registros o datos, el cual consiste en que la información contenida en los

bancos de datos debe ser veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y

comprensible, según lo dispuesto en el literal a del artículo 4 de la precitada Ley.

En el artículo 7 de la Ley 1266 de 2008 se establecieron los DEBERES DE LOS

OPERADORES DE LOS BANCOS DE DATOS. Uno de los cuales es el siguiente:

“1. Garantizar, en todo tiempo al titular de la información, el pleno y

efectivo ejercicio del derecho de hábeas data y de petición, es decir, la

posibilidad de conocer la información que sobre él exista o repose en el

banco de datos, y solicitar la actualización o corrección de datos, todo lo

cual se realizará por conducto de los mecanismos de consultas o reclamos,

conforme lo previsto en la presente ley.” (Negrilla fuera del texto).

En el artículo 8 de la mencionada Ley se dispusieron los DEBERES DE LAS FUENTES

DE LA INFORMACIÓN uno de los cuales es:

“1. Garantizar que la información que se suministre a los operadores de los

bancos de datos o a los usuarios sea veraz, completa, exacta, actualizada

y comprobable.”

2. Reportar, de forma periódica y oportuna al operador, todas las

novedades respecto de los datos que previamente le haya suministrado y

adoptar las demás medidas necesarias para que la información

suministrada a este se mantenga actualizada.

3. Rectificar la información cuando sea incorrecta e informar lo pertinente

a los operadores. Resaltado fuera del texto.

Teniendo en cuenta lo expuesto, se concluye que la EPS debe depurar la base de

datos de afiliados y podrá enviar notificación al Ministerio de la Protección Social,

Dirección General de Sistemas, para que de allí se le brinde la colaboración

pertinente y se tomen las medidas correctivas del caso.

Por último, le informo que la Superintendencia Nacional de Salud, es un

organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del

Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar por que los

integrantes del mismo cumplan a cabalidad con las obligaciones y deberes

asignados en la Ley y demás normas reglamentarías para garantizar la

prestación del servicio de salud a sus afiliados, mediante una labor de

auditoría preventiva y reactiva, esta última a través de las quejas de los

usuarios del Sistema. En este orden de ideas, las funciones de Inspección,

Vigilancia y Control asignadas a esta Entidad se circunscriben dentro del marco

legal que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ahora bien es importante aclarar que la Superintendencia Nacional de Salud

pertenece a la Rama Ejecutiva según lo enmarca el Título VII Capítulo I, artículos

188 a 227, de la Constitución Política y las Entidades Promotoras de Salud son

entidades particulares, sociedades comerciales, que prestan un servicio público

que hacen parte del SGSSS reguladas por artículo 177 y siguientes de la Ley 100

de 1993, y el Decreto 1485 de 1994, los Decretos 1485 de 1994, 1804 de 1999, 515

de 2005, 3010 de 2005, 3880 de 2005, 3556 de 2008, las Circulares externas 047 de

2007 y 049 de 2008, y las Resoluciones 581 y 1189 de 2004 de la Superintendencia

Nacional de Salud, por tanto la Superintendencia Nacional de Salud no es el

superior jerárquico de las EPS. Y EPS-S, esta Entidad realiza las actuaciones

administrativas necesarias conforme las competencias legalmente establecidas

en el Decreto 1018 de 2007.

En la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud y conforme

a lo dispuesto en el Titulo II de la Ley 100 de 1993, las EPS son las entidades

responsables de establecer procedimientos para controlar la atención integral,

eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones

Prestadores de Servicios de Salud.

Dentro de las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud no se

encuentra la de ordenar afiliaciones o desafiliaciones de un usuario a una

determinada EPS sea del Régimen Contributivo o Subsidiado, ni autorizar o

suministrar los tratamientos, procedimientos, intervenciones o medicamentos

requeridos por los usuarios, como tampoco responder los Derechos de Petición

que elevan los Usuarios del Sistema ante las EPS, sino hacer seguimiento e iniciar

las correspondientes investigaciones administrativas a que haya lugar por el

incumplimiento por parte de los integrantes del Sistema General de Seguridad

Social en Salud de las normas que rigen el Sistema.

De esta manera, el principio de legalidad en las actuaciones de la Administración

Pública no es una concesión graciosa al funcionario de turno ni una prerrogativa

para el mismo. Las funciones no pueden ser ejercitadas de forma arbitraria e

ilimitada, pues su consagración es expresa y de interpretación restrictiva. Esta

interpretación se pone de presente de acuerdo a lo preceptuado en la

sentencia (sent.) C-337 del 19 de agosto de 1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa

que indicó:

“Lo anterior equivale a dar por sentado que mientras los particulares pueden

hacer todo aquello que no les está expresamente prohibido por la Constitución y

la ley, los funcionarios del Estado tan sólo pueden hacer lo que estrictamente les

está permitido por ellas. Y es natural que así suceda, pues quien está detentando

el poder necesita estar legitimado en sus actos, y esto opera por medio de

autorización legal”.

Por último, de manera atenta solicitamos al Señor Juez se sirva desvincularnos de

toda responsabilidad dentro de la presente Acción de Tutela teniendo en cuenta

que la Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo de control y

vigilancia encargado de velar por que se cumplan las normas legales y

reglamentarias que regulan el servicio público esencial de salud que garantiza el

Sistema General de Seguridad Social en Salud a sus afiliados asignadas en la ley y

demás normas reglamentarias, para garantizar la prestación de los servicios de

salud a sus afiliados. En este orden de ideas, las funciones de inspección,

vigilancia y control asignadas a esta Entidad se circunscriben dentro del marco

legal que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.


*



Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092930 Fecha 28/12/2011 11:15 a.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica

Destino JUZGADO SEGUNDO PENAL MUNICIPAL Copia

Bogotá D.C. Doctor Guillermo Cesar Castro Osorio Juez JUZGADO SEGUNDO PENAL MUNICIPAL PALACIO DE JUSTICIA OFICINA 403 RIONEGRO , ANTIOQUIA Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2011-0190

ACCIONANTE: ORLANDO QUINTERO MUÑOZ ACCIONADO: COOMEVA EPS


Respetado Doctor:

En respuesta al oficio citado en la referencia radicado en esta entidad con el

NURC 1-2011-111182, mediante el cual solicita pronunciamiento sobre los hechos

que se debaten en la Acción de tutela interpuesta por el señor ORLANDO

QUINTERO MUÑOZ en contra de Coomeva E.P.S., al respecto me permito

manifestar lo siguiente:

De los hechos de la presente acción se infiere que el accionante requiere el

procedimiento CIRUGIA DE CORRECCION DE HERNIA INGUINAL CON MALLA.

El Acuerdo 008 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES), mediante el cual se

aclaran y actualizan integralmente los Planes obligatorios de Salud de los

Regímenes Contributivo y Subsidiado, que se encuentra vigente a partir del 1 de

Enero del presente año, en el artículo 4 estableció lo siguiente:

“ESTRUCTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS: El Plan Obligatorio de

Salud se compone de actividades, procedimientos, intervenciones,

medicamentos, insumos, materiales y equipos y dispositivos biomédicos

para la atención de cualquier grupo poblacional y para todas las

patologías de acuerdo con las coberturas señaladas en el presente

Acuerdo. Hacen parte también de la estructura del POS las Guías de

Atención Integral establecida en el presente Acuerdo.” Resaltado fuera del

texto.

El artículo 6 de la norma citada adoptó la Clasificación Única de Procedimientos

en Salud –CUPS- como el único referente para expresar el contenido del P.O.S en

relación con las actividades, procedimientos e intervenciones y en materia de

medicamentos la codificación descrita en el precitado Acuerdo y basada en el

sistema de clasificación anatómica ATC.

El ANEXO 2 del Acuerdo precitado contiene el listado de procedimientos

incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, una vez revisado el mismo se encontró el

procedimiento denominado Herniorrafia inguinal con injerto o prótesis sod

(hernioplastia con malla de polipropileno no recubierta) con el código 530500,

por lo tanto le corresponde a la Entidad Promotora de Salud asumir su cobertura

sin lugar a recobrar ante el Fosyga.

En este caso, se debe tener presente que las Entidades Promotoras de Salud y los

prestadores de servicios de salud deben cumplir con el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad y sus características establecidas en el artículo 3 del Decreto

1011 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, son las siguientes:

“1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios

de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios

que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o

su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta

de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación

institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente

probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento

adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus

consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la

evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los

beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades,

basada en el conocimiento científico.”





análisis del artículo 2º de la Constitución Política, que establece como uno de los

principios fundamentales de los fines esenciales del Estado "asegurar el

cumplimiento de los deberes sociales del Estado", y del artículo 113 de la misma

que se basa en el principio de la separación.

Nótese, como el artículo 365 de la Constitución, al hablar en general de los


precisa en ellos la EFICIENCIA la que conlleva la CONTINUIDAD.

Es importante tener en cuenta que dentro de la eficiencia se encuentra la

continuidad del servicio. De esta manera, no puede dilatarse, de manera

injustificada, el tratamiento o procedimiento en materia de salud porque no sólo

se quebranta de esta manera las reglas rectoras del servicio público esencial de

salud, sino también los principios de dignidad humana y solidaridad que pueden

configurar un trato cruel para la persona que demanda el servicio, hecho que

prohíbe el artículo 12 de la Carta Fundamental.

El principio de continuidad implica que los servicios de salud deben prestarse de

manera ininterrumpida, constante y permanente, bajo la premisa de que el

servicio de salud es un servicio público esencial, el cual no puede ser

interrumpido, tal como lo ha aseverado la Corte Constitucional en múltiples

ocasiones.


asumiendo la cobertura del procedimiento requerido por la afectada, esto es,

Herniorrafia inguinal con injerto o prótesis sod (hernioplastia con malla de

polipropileno no recubierta), teniendo en cuenta que es un procedimiento

incluido en el Plan Obligatorio de Salud, se le solicita ponerlo en conocimiento de

la Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana y de la

Oficina Asesora Jurídica de esta Superintendencia, con el fin de que se realicen

las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la

Entidad Promotora de Salud, pues se constituiría en un grave e injustificado

incumplimiento de las obligaciones de la Entidad Promotora de Salud y la

violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en

Salud, y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los numerales 4 y 7

del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la imposición de multas

en las cuantías señaladas en dicha Ley o a la revocatoria de la habilitación de la

EPS, si a ello hubiera lugar.

El anterior concepto se expide bajo los parámetros y lineamientos consagrados en

el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente,

William Javier Vega Vargas




Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092921 Fecha 28/12/2011 11:03 a.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO SESENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL CON FUNCION

DE CONTROL DE GARANTIAS DE BOGOTA

Copia

Bogotá D.C. Señora Eva Del Carmen Lopez Contreras

Secretaria JUZGADO SESENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL CON FUNCION DE CONTROL DE GARANTIAS DE BOGOTA Carrera 29 No. 18A-67 Sala 2 Piso 2 Bogota D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: OFICIO 000798 DE 23 DE DICIEMBRE DE 2011

ACCION DE TUTELA 2011-00121 Referenciado: 1-2011-111280

Respetada Señora:

WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS, actuando en mi calidad de Jefe de la Oficina



15 de octubre de 2010 y Resolución 0535 de 2 de mayo de 2008, acuso recibo del

Oficio de la referencia, mediante el cual solicita nos pronunciemos sobre los

hechos objeto de la tutela, me permito manifestar lo siguiente:

De los hechos de la tutela, se observa que la señora ANA EADIS MORALES ARDILA

requiere la práctica de los procedimientos TAC DE TORAX y CITA POR

NEUMOLOGIA.


aclaran y actualizan integralmente los Planes obligatorios de Salud de los


Enero del presente año, en el artículo 4 estableció lo siguiente:








texto.






El ANEXO 2 del Acuerdo precitado contiene el listado de procedimientos

incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, una vez revisado el mismo se encontró:

4147 879301 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX 3

4332 890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA 2

4347 890302 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA

2

Por lo tanto le corresponde a la Entidad Promotora de Salud asumir su cobertura y

no puede recobrar al Fosyga.

De otra parte, en este caso se debe tener presente que tanto las Entidades

Promotoras de Salud como los prestadores de servicios de salud deben cumplir

con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y una de sus características

establecidas en el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la

Protección Social, es la oportunidad, la cual se define así:

“OPORTUNIDAD. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios

que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o

su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de

servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación

institucional para gestionar el acceso a los servicios.”





análisis de los artículos 2º, que establece como uno de los principios

fundamentales de los fines esenciales del Estado "asegurar el cumplimiento de los

deberes sociales del Estado", del artículo 113 que se basa en el principio de la

separación.

Nótese, como el artículo 365 de la Constitución, al hablar, en general de los


precisa la EFICIENCIA y ésta conlleva la CONTINUIDAD.

Dentro de la eficiencia se encuentra la continuidad del servicio. No puede

dilatarse, de manera injustificada, el tratamiento o procedimiento porque no sólo

quebranta las reglas rectoras del servicio público esencial de salud, sino también

los principios de dignidad humana y solidaridad y puede configurarse un trato

cruel para la persona que demanda el servicio y ello lo prohíbe el artículo 12 de

la Carta Fundamental.

Este principio de continuidad implica que los servicios de salud deben prestarse

de manera ininterrumpida, constante y permanente, considerando que el servicio

de salud es un servicio público esencial, el cual no puede ser interrumpido. Así lo

ha aseverado la Corte Constitucional en múltiples ocasiones.

De conformidad con lo expuesto, si el Despacho confirma que hubo

inoportunidad en la realización del TAC DE TORAX y de la CITA POR NEUMOLOGIA,

teniendo en cuenta que es un procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de

Salud, se le solicita ponerlo en conocimiento de la Delegada para la Atención en

Salud y de la Oficina Asesora Jurídica de esta Superintendencia, con el fin de que

se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta

asumida por la Entidad Promotora de Salud, pues se constituiría en un grave e

injustificado incumplimiento de las obligaciones de la Entidad Promotora de

Salud y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad

Social en Salud, y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los

numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la

imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley o a la revocatoria de

la habilitación de la EPS, si a ello hubiera lugar.




Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092317 Fecha 26/12/2011 05:08 p.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO SEXTO PENAL MUNICIPAL CON FUNCIONES DE

GARANTIA Copia

Bogotá D.C. Doctor Alfredo Mercado Hernandez

Juez JUZGADO SEXTO PENAL MUNICIPAL CON FUNCIONES DE GARANTIA EDIFICIO ANTIGUO TELECARTAGENA AVENIDA DANIEL LEMAITRE

CARTAGENA , BOLIVAR Referencia: OFICIO 1763 DE 13 DE DICIEMBRE DE 2011.

ACCION DE TUTELA 2011-00104 Referenciado: 1-2011-109384

Respetado Doctor:

William Javier Vega Vargas, actuando en mi calidad de Jefe de la Oficina



15 de octubre de 2010 y Resolución 0535 de 2 de mayo de 2008, acuso recibo del

oficio citado en la referencia, mediante el cual solicita concepto sobre la

cobertura en el Plan Obligatorio de Salud del medicamento “Betaloc Zoc de 100

Mg", al respecto me permito informarle lo siguiente:

El Acuerdo 008 expedido por la Comisión de Regulación en Salud (CRES),

mediante el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de

Salud de Ambos Regímenes, vigentes a partir del 1 de Enero de 2010, en el

artículo 4 dispuso lo siguiente:



medicamentos, insumos, materiales y equipos y dispositivos biomédicos para

la atención de cualquier grupo poblacional y para todas las patologías de

acuerdo con las coberturas señaladas en el presente acuerdo. Hacen parte

también de la estructura del POS las Guías de Atención Integral establecidas

en el presente Acuerdo.”

El artículo 6º de la norma citada adoptó la Clasificación Única de Procedimientos

en Salud –CUPS- como el único referente para expresar el contenido del POS en




En el artículo 9 del Acuerdo 008 se establecieron los criterios generales para la

definición, actualización, modificación y provisión del P.O.S, uno de los cuales es

el Principio y enfoque de integralidad del cual refieren lo siguiente.

“1. Principio y enfoque de integralidad de los Planos Obligatorios de Salud.

Principio mediante el cual los medicamentos esenciales, suministros y tecnología

en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes ámbitos de

atención, necesarios para ejecutar una actividad, procedimiento o intervención

de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación

de la enfermedad, descritos o incluidos en el presente acuerdo, hacen parte y en

consecuencia constituyen la integralidad del POS o del POS-S según el caso.

La integralidad requerida por un paciente en servicios no incluidos en el POS o en

el POS-S, no es objeto del presente acuerdo, por no ser competencia de la CRES.”

Resaltado fuera del texto.

El Titulo II del Acuerdo 008 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES) en el

parágrafo 1 del artículo 38 estableció lo siguiente:

“Parágrafo 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el

anexo Nro. 1 del presente acuerdo. La prescripción se realizará siempre

utilizando la denominación común internacional exclusivamente. Al

paciente le será suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas por

el INVIMA del principio activo, forma farmacéutica y concentración

prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico

o de marca). En el caso de los medicamentos de estrecho margen

terapéutico, cuyo listado será publicado por el INVIMA, no deberá

cambiarse ni el producto ni al fabricante. Si excepcionalmente fuera

necesario, el ajuste de dosificación y régimen de administración deberá

hacerse con vigilancia especial”. Resaltado fuera del texto.

Así las cosas, queda claro que los médicos tratantes deben prescribir la

denominación común internacional es decir en nombres genéricos, pero la EPS

puede suministrar el medicamento en forma genérica o comercial, y si el médico

tratante recomienda un medicamento comercial la entidad promotora de salud

puede suministrarlo.

Si el medicamento no está incluido en el Manual de Medicamentos del Plan

Obligatorio de Salud, según lo establecido en el artículo 7 de la Resolución 3099

de 2008, el médico tratante debe diligenciar además de la prescripción, una

justificación debidamente sustentada por escrito adjuntando la epicrisis o

resumen de historia clínica del paciente, el nombre del medicamento en su

denominación común internacional, identificando su grupo terapéutico,

principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma

farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad

autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su

denominación común internacional del medicamento o de los medicamentos

incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se

reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s),

concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis

equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre

resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas

particulares y casuística.

En la solicitud de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos,

servicios médicos y prestaciones de salud, no incluidos en el POS y autorizados por

el Comité Técnico-Científico, debe presentarse a través de la dependencia de

correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se

defina para tal efecto, además de la solicitud diligenciada en el Formato

“Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros” otros documentos dentro de

los cuales está la justificación de la necesidad médica del medicamento en su

denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de

la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente,

y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva

especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el

medicamento en el paciente, de conformidad con el literal f del artículo 1 de la

Resolución 3754 de 2008.

En este caso BETALOC ZOK es el nombre comercial o de marca del medicamento

genérico METOPROLOL.

Después de la anterior aclaración para determinar la cobertura de los

medicamentos se debe revisar el anexo 1 del Acuerdo ya mencionado, el cual

estableció el listado de medicamentos P.O.S.; una vez revisado el mismo no se

encontró el medicamento METROPOLOL; por lo tanto la E.P.S. no está obligada a

asumir su cobertura.

Ahora bien, de acuerdo con el Parágrafo del Artículo 7° de la Resolución 3099 de

2008, se estableció que “En el evento de que fueren autorizados medicamentos

contenidos en el Listado de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, estos no

podrán ser recobrados ni serán pagados por el Fosyga”. Resaltado fuera del

texto.

Así mismo, se debe tener presente el artículo 4 de la Resolución 4377 de 2010 el

cual modificó el literal f) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado

por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así:

“f) En el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente

no sea prescrito en la denominación común internacional, tal como lo

prescribe el artículo 16 del Decreto 2200 de 2005 y los artículos 38 y 42 del

Acuerdo 08 de 2009 de la CRES y demás normas que los modifiquen,

deberá acompañarse de la justificación de la necesidad médica del

medicamento en su denominación de marca cuando la autorización

cumpla con las condiciones de calidad, seguridad y comodidad para el

paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos

en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el

tratamiento o el medicamento en el paciente. Copia de esta justificación

deberá remitirse al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y

Alimentos, Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito

corresponda al único principio activo disponible”. Resaltado fuera del

texto.

Así las cosas, se deben tener en cuenta las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de

2008, 4377 de 2010 y las sentencias T- 760 de 2008 y C-463 de 2008 de la Corte

Constitucional, así como lo definido por el Consejo de Estado en sentencia de 18

de junio de 2009, expediente 11001-03-24-000-2004-00340-01, Consejero Ponente

Marco Antonio Velilla Moreno, donde establecieron que para garantizar el

derecho a la vida y a la salud a las personas, podrán formularse medicamentos,

procedimientos e insumos no incluidos en el manual de que trata el presente

Acuerdo, previa aprobación del Comité Técnico Científico, y con lugar a recobro

ante el Fosyga.

Es deber del Juzgado revisar si el caso de la afectada fue evaluado en el Comité

Técnico Científico por parte de la Entidad Promotora de Salud de conformidad

con lo establecido en las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de 2008 y las sentencias

T- 760 de 2008 y C-463 de 2008 de la Corte Constitucional y la sentencia de 18 de

junio de 2009, expediente 11001-03-24-000-2004-00340-01, Consejero Ponente

Marco Antonio Velilla Moreno, y si esto no se realizó en su momento se constituye

en una vulneración de las obligaciones encomendadas a las empresas

aseguradoras.


asumiendo la cobertura del procedimiento requerido por la afectada, teniendo

en cuenta que es un procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud, se le

solicita ponerlo en conocimiento de la Delegada para la Atención en Salud de

esta Superintendencia y a la Oficina Asesora Jurídica, con el fin de que se

realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta




Social en Salud, y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los

numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la

imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley o a la revocatoria de

la habilitación de la EPS, si a ello hubiera lugar.

Por otra parte, le informo que la Superintendencia Nacional de Salud, es un

organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de Inspección,

Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe

propugnar por que los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad con las

obligaciones y deberes asignados en la ley, y demás normas reglamentarias para

garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, mediante una

labor de auditoría preventiva y reactiva, esta última a través de las quejas de los

usuarios del Sistema.

La Superintendencia Nacional de Salud, tiene asignada de manera Constitucional

y Legal la función de Inspección, Vigilancia y Control con el objeto de asegurar la

eficiencia en la utilización de los recursos fiscales, con destino a la prestación de

los servicios de salud, así como el cumplimiento de las disposiciones Legales y

reglamentarias para que las Instituciones Prestadoras de Salud, cumplan con el

sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Protección al Usuario de esta

Superintendencia.

En consecuencia no es competencia de esta Superintendencia autorizar, realizar

ni suministrar servicios médicos o medicamentos requeridos por los usuarios en

salud.

Así las cosas, de manera atenta reiteramos la solicitud al Señor Juez para que se

sirva desvincularnos de toda responsabilidad dentro de la presente Acción de

Tutela.

De esta manera, esperamos haber satisfecho el requerimiento formulado por ese

Juzgado, dentro de la presente acción de tutela.

Cordialmente, William Javier Vega Vargas




Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092306 Fecha 26/12/2011 04:50 p.m. Folios 2 Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO CUARENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL DE BOGOTA Copia

Bogotá D.C. Doctora Yuly Paola Burgos Garzon Secretaria E JUZGADO CUARENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL DE BOGOTA CALLE 19 No. 6-48 OF 407 BLOQUE A BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2011-0654

ACCIONANTE: ACCIONADO: HUMANA VIVIR EPS-S Y OTROS


Respetada Doctora:


NURC 1-2011-110484, mediante el cual solicita si los procedimientos y

medicamentos requeridos por el accionante se encuentra incluido dentro del

POS, como en su oficio sólo se especifica la patología sin especificar el nombre de

las actividades y/o procedimientos que requiere el afectado, según el concepto

del médico tratante, datos que son importantes para establecer la cobertura en

el Plan Obligatorio de Salud, así como tampoco remite anexos de la solicitud de

amparo.

Por lo anterior y con el fin de emitir concepto sobre la cobertura en el Plan

Obligatorio de Salud, le solicitamos muy comedidamente que nos informe los

procedimientos, medicamentos e insumos que requiere.

No obstante lo anterior, me permito manifestar que de los hechos de la presente

acción constitucional se infiere que el accionante padece de VIH SIDA.

El Acuerdo 008 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES), el cual se encuentra

vigente a partir del 1 de Enero del presente año, en el artículo 5 estableció que el

Plan Obligatorio de Salud Subsidiado se compone de actividades,

procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos para determinados

grupos poblacionales, patologías, casos, y eventos de acuerdo con las coberturas

señaladas en dicho Acuerdo.






Teniendo en cuenta que el accionante padece de VIH-SIDA la cobertura de

atención de pacientes con este tipo de enfermedad debe ser asumida por la

Entidad Promotora de Salud ya que está incluida en el literal e del numeral 3 del

Título IV así:

“e. Casos de infección por VIH. El Plan cubre la atención integral necesaria del

portador asintomático del virus VIH y del paciente con diagnostico de SIDA en

relación con el Síndrome y sus complicaciones, incluyendo:

- La atención ambulatoria y hospitalaria, de la complejidad necesaria.

- Los insumos y materiales requeridos.

- El suministro de medicamentos antirretrovirales e inhibidores de proteasa

establecidos en el anexo número 1 del presente Acuerdo

- La VIH, carga viral cualquier técnica.

- Todos los estudios necesarios para el diagnostico inicial del caso confirmado así

como los de complementación diagnostica y de control.

Por portador se entiende a la persona que ya tiene el diagnóstico confirmado por

laboratorio de conformidad con la guía de atención vigente.”

Por último, teniendo en cuenta la patología del accionante, esto es, VIH SIDA,

enfermedad ruinosa y catastrófica, se debe tener presente la Ley 972 de 2005,

mediante la cual se adoptaron normas para mejorar la atención por parte del

Estado colombiano de la población que padece de enfermedades ruinosas o

catastróficas, especialmente el VIH/Sida; se establecieron tiempos para la

atención de pacientes que padezcan este tipo de patologías, en el artículo

tercero se estipuló lo siguiente:

“Las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud,

en lo de sus competencias, bajo ningún pretexto podrán negar la asistencia de

laboratorio, médica u hospitalaria requerida, según lo aprobado por el Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado con el VIH-SIDA o

que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas o

catastróficas.

El paciente asegurado será obligatoriamente atendido por parte de la EPS. Si este

perdiera su afiliación por causas relativas a incapacidad prolongada, no podrá

suspenderse su tratamiento y la EPS en ese caso, recobrará a la subcuenta ECAT

del Fosyga según la reglamentación que se expida para el efecto.

El paciente no asegurado sin capacidad de pago será atendido por la respectiva

entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de acuerdo con la

reglamentación que para el efecto se expida.

Parágrafo. La violación a lo dispuesto en la presente ley, por las EPS/IPS, públicas o

privadas, sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará

sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos

mensuales legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios

mínimos legales mensuales vigentes.

Las investigaciones, multas y sanciones aquí previstas estarán a cargo de la

Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, la que podrá delegar en las

Secretarías Departamentales y Distritales de Salud, las cuales actuarán de

conformidad al proceso sancionatorio de que trata el Decreto 1543 de 1997 que,

para el presente caso, no superará los sesenta (60) días hábiles. El no pago de las

multas será exigible por cobro coactivo, constituyéndose la resolución

sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en título ejecutivo. Los dineros

producto de multas irán con destino al Fondo de Solidaridad y Garantías

Subcuenta, ECAT.”

En este sentido la cobertura de la atención médica estaría a cargo de la EPS-S

que para el presente caso se trata de HUMANA VIVIR EPS-S sin lugar a recobro

ante el Ente Territorial Correspondiente.

El anterior concepto se expide bajo los parámetros y lineamientos consagrados en

el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.




Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092308 Fecha 26/12/2011 04:52 p.m. Folios 2 Anexos: Origen Grupo Derechos De Petición Y Tutelas Destino JUZGADO CUARENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL DE BOGOTÁ Copia

Bogotá D.C. Señora Yuly Paola Burgos Garzón Secretaria JUZGADO CUARENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL DE BOGOTÁ CL 19 # 6-48 OF 407 BL A BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: ACCIÓN DE TUTELA: 2011-0652

ACCIONANTE: NÉSTOR EDUARDO FORERO PULIDO ACCIONADO: CAFESALUD EPS


Respetada Señora:


NURC 1-2011-110478, mediante el cual solicita concepto relacionado con la

cobertura en el Plan Obligatorio de Salud del medicamento denominado

“MIDODRINE”, al respecto me permito informarle lo siguiente:


aclararon y actualizaron integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los


Enero del 2010, en el artículo 4 estableció lo siguiente:








texto.






En el artículo 9 del precitado Acuerdo se establecieron los criterios generales para

la definición, actualización, modificación y provisión del P.O.S, uno de los cuales

es el Principio y enfoque de integralidad del cual refieren lo siguiente.

“1. Principio y enfoque de integralidad de los Planos Obligatorios de Salud.

Principio mediante el cual los medicamentos esenciales, suministros y

tecnología en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los

diferentes ámbitos de atención, necesarios para ejecutar una actividad,

procedimiento o intervención de promoción de la salud, prevención,

diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad, descritos o

incluidos en el presente acuerdo, hacen parte y en consecuencia

constituyen la integralidad del POS o del POS-S según el caso.

La integralidad requerida por un paciente en servicios no incluidos en el

POS o en el POS-S, no es objeto del presente acuerdo, por no ser

competencia de la CRES.” Resaltado fuera del texto.



“Parágrafo 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el anexo Nro. 1

del presente acuerdo. La prescripción se realizará siempre utilizando la

denominación común internacional exclusivamente. Al paciente le será

suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas por el INVIMA del principio

activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de

su forma de comercialización (genérico o de marca). En el caso de los

medicamentos de estrecho margen terapéutico, cuyo listado será publicado por

el INVIMA, no deberá cambiarse ni el producto ni al fabricante. Si

excepcionalmente fuera necesario, el ajuste de dosificación y régimen de

administración deberá hacerse con vigilancia especial”. Resaltado fuera del

texto.


denominación común internacional es decir en nombres genéricos, pero la EPS

puede suministrar el medicamento en forma genérica o comercial, y si el médico

tratante recomienda un medicamento comercial la entidad promotora de salud

puede suministrarlo.

Si el medicamento no está incluido en el Manual de Medicamentos del Plan

Obligatorio de Salud, según lo establecido en el artículo 7 de la Resolución 3099

de 2008, el médico tratante debe diligenciar además de la prescripción, una

justificación debidamente sustentada por escrito adjuntando la epicrisis o

resumen de historia clínica del paciente, el nombre del medicamento en su

denominación común internacional, identificando su grupo terapéutico,

principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma

farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad

autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su

denominación común internacional del medicamento o de los medicamentos

incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se

remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s),

concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis

equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre

resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas

particulares y casuística.

En este caso el medicamento Proamatina es el nombre comercial o de marca del

medicamento genérico Midodrine.

Después de la anterior aclaración para determinar la cobertura del medicamento

en mención se debe revisar el Anexo N° 1 del Acuerdo precitado el cual contiene

el listado de medicamentos incluidos en el POS, una vez revisado el mismo no se

encontró el medicamento denominado Midodrine, por lo tanto la EPS-S no está

en la obligación de asumir su cobertura.

Así las cosas, en el caso del medicamento Midodrine el cual no está

incluido en el POS, se deben tener en cuenta las Resoluciones 3099 de

2008, 3754 de 2008, 4377 de 2010 y las sentencias T- 760 de 2008 y C-463

de 2008 de la Corte Constitucional, así como lo definido por el Consejo de

Estado en sentencia de 18 de junio de 2009, expediente 11001-03-24-000-

2004-00340-01, Consejero Ponente Marco Antonio Velilla Moreno, donde

establecieron que para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las

personas, podrán formularse medicamentos, procedimientos e insumos no

incluidos en el manual de que trata el presente Acuerdo, previa

aprobación del Comité Técnico Científico, y con lugar a recobro ante el

Fosyga.

Es deber del Juzgado revisar si el caso del afectado fue evaluado en el

Comité Técnico Científico por parte de la Entidad Promotora de Salud de

conformidad con lo establecido en las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de

2008 y las sentencias T- 760 de 2008 y C-463 de 2008 de la Corte

Constitucional y la sentencia de 18 de junio de 2009, expediente 11001-03-

24-000-2004-00340-01, Consejero Ponente Marco Antonio Velilla Moreno, y si

esto no se realizó en su momento se constituye en una vulneración de las

obligaciones encomendadas a las empresas aseguradoras.

Por lo anterior, se sugiere a la autoridad judicial que al momento de tomar

la presente decisión se tenga en cuenta el artículo 154 de la ley 1450 de

2011, por medio de la cual se expide el plan nacional de desarrollo años

2010 – 2014 el cual dispuso:

“ARTÍCULO 154. PRESTACIONES NO FINANCIADAS POR EL SISTEMA. Son

el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, servicios,

tratamientos, medicamentos y otras tecnologías médicas que no

podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del Sistema General

de Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que elabore

la Comisión de Regulación en Salud –CRES–. Esta categoría incluye

las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas, las

experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por

fuera del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito

de la salud. Los usos no autorizados por la autoridad competente en

el caso de medicamentos y dispositivos continuarán por fuera del

ámbito de financiación del Sistema General de Seguridad Social en

Salud. Mientras el Gobierno Nacional no reglamente la materia,

subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes”.

De conformidad con lo expuesto, si el Despacho confirma que la Entidad

Promotora de Salud no ha estudiado el caso de la Accionante en el Comité

Técnico Científico, conforme lo establece la normatividad ya mencionada, se le

solicita ponerlo en conocimiento de la Delegada para la Protección al Usuario y

la Participación Ciudadana de esta Superintendencia con el fin de que se

realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta




Social en Salud.

Con lo anterior, espero haber dado respuesta a su requerimiento en forma clara y

oportuna. Cualquier inquietud con gusto será atendida.


*



Por favor al contestar cite este número: 2-2011-092309 Fecha 26/12/2011 04:54 p.m. Folios 2 Anexos: Origen Grupo Derechos De Petición Y Tutelas Destino JUZGADO CUARENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL DE BOGOTÁ Copia

Bogotá D.C. Señora Yuly Paola Burgos Garzón Secretaria JUZGADO CUARENTA Y TRES PENAL MUNICIPAL DE BOGOTÁ CL 19 # 6-48 OF 407 BLOQUE A BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: ACCIÓN DE TUTELA: 2011-0653

ACCIONANTE: FANNY AGUILAR BONILLA AFECTADO: GENERTH LONDOÑO ACCIONADO: HUMANA VIVIR EPS Y OTRO


Respetada Señora:

En respuesta al oficio citado en la referencia, radicado en esta entidad

con el NURC 1-2011-110481, mediante el cual solicita concepto sobre la

cobertura en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado de los medicamentos

“Cisplotiro y Fwururocilo”, al respecto me permito informarle lo siguiente:

El Acuerdo 008 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES), mediante el

cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes obligatorios de Salud

de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, se encuentra vigente a partir

del 1 de Enero del 2010, en el artículo 4 estableció lo siguiente:

“ESTRUCTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Plan Obligatorio de

Salud: El Plan Obligatorio de Salud se compone de actividades,

procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales

y equipos y dispositivos biomédicos para la atención de cualquier

grupo poblacional y para todas las patologías de acuerdo con las

coberturas señaladas en el presente Acuerdo. Hacen parte también

de la estructura del POS las Guías de Atención Integral establecida

en el presente Acuerdo.” Resaltado fuera del texto.

El artículo 5 del precitado Acuerdo estableció que el Plan Obligatorio de

Salud Subsidiado se compone de actividades, procedimientos,

intervenciones, medicamentos e insumos para determinados grupos

poblacionales, patologías, casos, y eventos de acuerdo con las coberturas

señaladas en dicho Acuerdo.

Se precisa que las coberturas del Régimen Subsidiado están dadas a partir

de algunas actividades, intervenciones y procedimientos quirúrgicos

específicos por niveles de complejidad; algunas patologías específicas,

especialidades médicas y por grupos de edades, de igual manera la

cobertura de medicamentos y exámenes diagnósticos están supeditados

para los casos y eventos descritos en el precitado Acuerdo.



“Parágrafo 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el

anexo Nro. 1 del presente acuerdo. La prescripción se realizará siempre

utilizando la denominación común internacional exclusivamente. Al

paciente le será suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas por

el INVIMA del principio activo, forma farmacéutica y concentración

prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico

o de marca). En el caso de los medicamentos de estrecho margen

terapéutico, cuyo listado será publicado por el INVIMA, no deberá

cambiarse ni el producto ni al fabricante. Si excepcionalmente fuera

necesario, el ajuste de dosificación y régimen de administración deberá

hacerse con vigilancia especial”. Resaltado fuera del texto.


denominación común internacional es decir en nombres genéricos, pero

la EPS puede suministrar el medicamento en forma genérica o comercial, y

si el médico tratante recomienda un medicamento comercial la entidad

promotora de salud puede suministrarlo.

Si el medicamento no está incluido en el Manual de Medicamentos del

Plan Obligatorio de Salud, según lo establecido en el artículo 7 de la

Resolución 3099 de 2008, el médico tratante debe diligenciar además de

la prescripción, una justificación debidamente sustentada por escrito

adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente, el

nombre del medicamento en su denominación común internacional,

identificando su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o

combinados, concentración, forma farmacéutica, número de

días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada del

medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su

denominación común internacional del medicamento o de los

medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo

terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su

principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de

días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es

necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas,

información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.

Ahora bien, es importante aclarar que el nombre de los medicamentos

motivo de consulta no existen para el tratamiento del Cáncer. Esta Oficina

presume que los medicamentos que requiere el afectado son el

CISPLATINO y FLOUROURACILO. Se recomienda consultar con el médico

tratante del señor Generth Londoño para determinar si se trata de estos

medicamentos o no.

Después de la anterior aclaración para determinar la cobertura de los

medicamentos en mención se debe revisar el Anexo N° 1 del Acuerdo

precitado el cual contiene el listado de medicamentos incluidos en el POS,

una vez revisado el mismo se encontró el Fluorouracilo en la presentación

solución inyectable de 500 mg/10 ml. y el Cisplatino en la presentación de

polvo para inyección 50 mg. Por lo anterior, la cobertura de estos le

corresponde a la EPS-S y no podrá recobrar a la Entidad Territorial.

Teniendo en cuenta que se trata de un Cáncer, se debe tener presente la

Ley 972 de 2005, mediante la cual se adoptaron normas para mejorar la

atención por parte del Estado colombiano de la población que padece

de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/Sida; que

en su artículo tercero estableció que las entidades que conforman el

Sistema General de Seguridad Social en Salud bajo ningún pretexto

pueden negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria

requerida, a un paciente que padezca cualquier enfermedad de las

consideradas ruinosas o catastróficas y el paciente asegurado será

obligatoriamente atendido por parte de la Entidad Promotora de Salud.

Por último, se debe tener presente la Ley 1384 de 2010 mediante la cual se

establecieron las acciones para la atención integral del cáncer en

Colombia, el artículo 1 dispuso:

”OBJETO DE LA LEY. Establecer las acciones para el control integral del

cáncer en la población colombiana, de manera que se reduzca la

mortalidad y la morbilidad por cáncer adulto, así como mejorar la calidad

de vida de los pacientes oncológicos, a través de la garantía por parte del

Estado y de los actores que intervienen en el Sistema General de Seguridad

Social en Salud vigente, de la prestación de todos los servicios que se

requieran para su prevención, detección temprana, tratamiento integral,

rehabilitación y cuidado paliativo.” Resaltado fuera del texto

El artículo 5 de la mencionada Ley dispuso lo siguiente:

“CONTROL INTEGRAL DEL CÁNCER. Declárese el cáncer como una

enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional para la

República de Colombia. El control integral del cáncer de la población

colombiana considerará los aspectos contemplados por el Instituto

Nacional de Cancerología, apoyado con la asesoría permanente de las

sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente

con temas de oncología y un representante de las asociaciones de

pacientes debidamente organizadas y avalado por el Ministerio de la

Protección Social, que determinará acciones de promoción y prevención,

detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos.”

Resaltado fuera del texto.

Respecto a la rehabilitación integral estableció en su artículo 11 lo

siguiente:

“Las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades

territoriales responsables de la población pobre no asegurada, deberán

garantizar el acceso de los pacientes oncológicos a programas de apoyo

de rehabilitación integral que incluyan rehabilitación física en todos sus

componentes, sicológica y social, incluyendo prótesis.

PARÁGRAFO 1o. Con el fin de precisar responsabilidades previstas en esta

ley y asegurar la atención integral del cáncer en sus diferentes etapas, las

entidades responsables lo harán en una forma eficiente y ágil sin perjuicio

que cuando se trate de servicios fuera de los planes de beneficios hagan

los recobros a que haya lugar.” Resaltado fuera del texto

De conformidad con lo expuesto, si el Despacho confirma que la EPS-S no

ha garantizado la cobertura de los medicamentos denominados

CISPLATINO y FLOUROURACILO requeridos por el afectado, se le solicita

ponerlo en conocimiento de la Superintendencia Delegada Para la

Protección al Usuario y la Participación Ciudadana de esta

Superintendencia con el fin de que se realicen las investigaciones y

sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la Entidad

Territorial, pues se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de

las obligaciones de la EPS-S y la violación de las disposiciones legales del

Sistema General de Seguridad Social en Salud y se establecería como una

conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el

Derecho a la Salud, conforme a los numerales 4 y 7 del artículo 130 de la

Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la imposición de multas en las

cuantías señaladas en dicha.

El presente concepto se rinde en los términos del artículo 25 del Código

Contencioso Administrativo.



SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001993 Fecha 17/01/2012 09:27 a.m. Folios 1 Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO SEGUNDO PENAL MUNICIPAL DE RIONEGRO Copia

Bogotá D.C. Doctor Guillermo Cesar Castro Osorio Juez JUZGADO SEGUNDO PENAL MUNICIPAL DE RIONEGRO PALACIO DE JUSTICIA OF 403 CARRERA 47 No. 60-50

RIONEGRO , ANTIOQUIA Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2011-002

ACCIONANTE: YERSON ALBERTO GOMEZ JURADO ACCIONADO: SURA EPS

Referenciado: 1-2012-002227 WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS, actuando en mi calidad de Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud según Resolución de Nombramiento No. 1697 de 14 de octubre de 2010, acta de posesión No. 072 de 15 de octubre de 2010 y Resolución 0535 de 2 de mayo de 2008, estando dentro del término consagrado procedo a contestar la siguiente acción constitucional en los siguientes términos:

Respecto a los períodos mínimos de afiliación le informo que estos han tenido unos cambios durante la evolución histórica del Sistema General de

Seguridad Social en Salud, inicialmente en el artículo 164 de la Ley 100 de 1993 se hablaba de períodos mínimos de cotización, los cuales fueron establecidos para el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo. Posteriormente, el artículo 60 del Decreto 806 de 1998 definió estos periodos como aquellos períodos mínimos de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud que pueden ser exigidos por las Entidades Promotoras de Salud para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos dentro del POS. El artículo 61 del precitado Decreto estipuló lo siguiente:

“Los períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son: Grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año. Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos-Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año. PARAGRAFO. Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiados, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.” Resaltado fuera del texto.

Razón por la cual a falta de los periodos mínimos de carencia, el afilado entonces, podía ser atendido, no obstante, en caso de tener capacidad de pago, debía proceder a pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de carencia o de afiliación que le faltaban para completar los períodos mínimos de carencia definidos por la normatividad vigente, mientras que, en caso de demostrar que no tenía capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido, debía ser atendido él o sus beneficiarios por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Ente Territorial competente tuviera contrato, evento en el cual, estas instituciones le cobrarían una cuota de recuperación de acuerdo con lo contemplado en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1997. Los períodos mínimos de carencia o de afiliación fueron modificados a partir de la vigencia de la Ley 1122 de 2007 conforme lo dispone el literal h) del artículo 14, que estableció que a los afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no se les exigirán períodos mínimos de cotización superiores a 26 semanas, ya que dicha norma estipuló lo siguiente:

“h) No habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas en el Régimen Contributivo. A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen Contributivo, para

efectos de los cálculos de los períodos de carencia”. Resaltado fuera del texto.

Es decir, que los períodos mínimos de carencia de 52 o 100 semanas establecidas por el Decreto 806 de 1998, se redujeron a 26 semanas y se deberá contabilizar en estas la afiliación al Sistema, esto es el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo. En este mismo sentido, el artículo 47 del Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES) determinó que se aplicarían períodos mínimos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud a las actividades, procedimientos e intervenciones para tratamientos de alto costo y a las actividades, procedimientos e intervenciones para tratamientos quirúrgicos calificados correspondientes al Nivel 3. Por su parte, el artículo 47 del Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud estableció la prestación sujeta a periodos mínimos de afiliación así:

“Artículo 47. Prestaciones sujetas a periodos mínimos de afiliación al sistema de seguridad social en salud. Sin perjuicio del pago parcial proporcional por parte del afiliado, para efectos de clasificación de los procedimientos que requieren periodos mínimos de afiliación al sistema de seguridad social en salud, acorde con la Ley 1122 de 2007, o la norma que la modifique, complemente o sustituya, se tendrán en cuenta las siguientes:

1. Las actividades, procedimientos e intervenciones para tratamientos de alto costo según lo definido en el presente Título.

2. Las actividades, procedimientos e intervenciones para tratamientos quirúrgicos calificados como 3 en la columna correspondiente a Nivel en el listado general de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud.

Parágrafo 1°.

Se exceptúa de periodos mínimos de afiliación al sistema de seguridad social en salud, el menor de un año, la atención inicial de urgencias y la atención del embarazo, parto, puerperio y de la lactancia, en afiliados cotizantes y beneficiarios, así como de las afecciones directamente relacionadas con estos estados o eventos que pongan en riesgo la gestación y la viabilidad fetal.

Parágrafo 2°.

La restricción es exclusiva del tratamiento de casos descritos en ambos literales, el acceso a actividades, procedimientos e intervenciones y en general a los servicios diagnósticos debe garantizarse integralmente y con la oportunidad debida”.

Por lo anterior los procedimientos, intervenciones o medicamentos que se encontraban sujetos a periodos mínimos de carencia o de afiliación sin que el afiliado los cumpla, se entenderán como servicios no POS.

Así las cosas, se deben tener en cuenta las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de 2008, 4377 de 2010 y las sentencias T- 760 de 2008 y C-463 de 2008 de la Corte Constitucional, así como lo definido por el Consejo de Estado en sentencia de 18 de junio de 2009, expediente 11001-03-24-000-2004-00340-01, Consejero Ponente Marco Antonio Velilla Moreno, donde establecieron que para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas, podrán formularse medicamentos, procedimientos e insumos no incluidos en el manual de que trata el presente Acuerdo, previa aprobación del Comité Técnico Científico, y con lugar a recobro ante el Fosyga.

Es deber del Juzgado revisar si el caso de la afectada fue evaluado en el Comité Técnico Científico por parte de la Entidad Promotora de Salud de conformidad con lo establecido en las Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de 2008 y las sentencias T- 760 de 2008 y C-463 de 2008 de la Corte Constitucional y la sentencia de 18 de junio de 2009, expediente 11001-03-24-000-2004-00340-01, Consejero Ponente Marco Antonio Velilla Moreno, y si esto no se realizó en su momento se constituye en una vulneración de las obligaciones encomendadas a las empresas aseguradoras.

Para el caso concreto de los afiliados al Régimen Contributivo que no han cumplido los períodos mínimos de carencia o de afiliación, el artículo 9 de la Resolución 3754 de 2008, modificatorio del artículo 26 de la Resolución 3099 de 2008 establece lo siguiente:

“El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud se determinará sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta o documento equivalente de este, de la siguiente forma:” “(…)” “e) Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud POS autorizados por Comité Técnico-Científico u ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los periodos mínimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizados por Comité Técnico-Científico u ordenados por fallos de tutela previamente negados por el Comité Técnico-Científico para los cuales, el afiliado del régimen contributivo no ha cumplido con los períodos de cotización necesarios para que se garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas. Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor. Al valor resultante se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga.

No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad. Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el literal f) del artículo 10 de la Resolución 3099, si la autorización incorpora un medicamento en su denominación de marca, el porcentaje equivalente a las semanas faltantes de cotización se aplicará sobre la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca. PARÁGRAFO. <Parágrafo adicionado por el artículo 11 de la Resolución 4377 de 2010. El nuevo texto es el siguiente:> Cuando se determinen valores máximos de recobro al FOSYGA de algunos medicamentos, los valores a reconocer de que tratan los literales a), d) y e) del presente artículo tendrán en cuenta el valor máximo de recobro al Fosyga y no el valor facturado.” Resaltado fuera del texto

Así las cosas, mientras el afiliado al Régimen Contributivo cumple con los períodos mínimos de afiliación o de carencia para acceder a las actividades, intervenciones y procedimientos sujetas a períodos mínimos de afiliación, estas actividades, intervenciones y procedimientos sujetas a períodos mínimos de afiliación para los cuales el afiliado aún no ha cumplido los períodos de afiliación definidos por el literal h del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007, harán parte de lo NO cubierto por el Plan Obligatorio de Salud, pero podrán ser autorizadas por parte del Comité Técnico Científico o ser ordenadas mediante fallo de tutela si han sido previamente negadas por la EPS, en estos eventos, la Entidad Promotora de Salud podrá recobrar al Fosyga, el 100% del valor correspondiente al porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas en caso de que sean autorizados por el Comité Técnico Científico.

Es de anotar que la H Corte Constitucional mediante sentencia C-463 de 2008, al declarar la exequible el literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2008 señaló: “(…) los usuarios tanto del régimen contributivo como del subsidiado podrán presentar solicitudes de atención en salud ante las EPS en relación con la prestación de servicios médicos –medicamentos, intervenciones, cirugías, tratamientos, o cualquiera otro–, ordenados por el médico tratante y no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. En el caso de que las EPS no estudien oportunamente los requerimientos del médico tratante para los usuarios del Régimen Contributivo respecto de servicios excluidos del POS y sean obligados a su prestación mediante acción de tutela, la sanción que impone la disposición demandada a las EPS es que los costos de dicha prestación serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. En el caso del Régimen Subsidiado esta disposición deberá entenderse en el sentido de que los costos de la prestación ordenada vía de tutela serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y las entidades territoriales, de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Ley 715 de 2001”. Aunado a lo anterior se tiene que la Circular Externa 051 de 2008, con el propósito dar estricto cumplimiento a las sentencias emitidas por la Corte Constitucional, en especial lo señalado en la sentencia T-760, dentro del ámbito del ejercicio de las competencias de inspección, vigilancia y control que le corresponden a esta entidad, consideró necesario establecer en forma expresa las medidas e instrucciones que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud que operan el régimen contributivo y subsidiado, las Instituciones Prestadoras de Servicios de cualquier naturaleza, las Entidades Territoriales y el Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA-, en aras de garantizar el goce efectivo de los derechos de la salud de la población afiliada y vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En lo referente a las EPS, dijo la citada Circular: Las EPS´s y EOC asumirán la responsabilidad del pago del 50% de los servicios, procedimientos, intervenciones y suministro de medicamentos no

POS, cuando los mismos no sean autorizados por el Comité Técnico Científico y sean ordenados por tutela. Posteriormente, el artículo 145 de la ley 1438 de 2011 derogó el literal j) del artículo 14 de la ley 1122 de 2007, razón por la cual se deberá dar estricto cumplimiento a lo consagrado en las Sentencias T- 760 de 2008 y C-463 de 2008, así como lo consagrado por la Circular 051 de 2008 emanada por la Superintendencia Nacional de Salud, esto es, el recobro que la EPS en el régimen contributivo podrá hacer al FOSYGA por los servicios no POS en un 100% y en caso de negación y acción de tutela en un 50% menos los valores contemplados en el literal e) del artículo 9 de la Resolución 3754 de 2008. En este orden de ideas, los afiliados que antes de 31 de diciembre de 2011 tuvieron más de 26 semanas de afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud no son sujetos de aplicación de períodos de carencia, por lo tanto la Entidad Promotora de Salud deberá asumir la cobertura total de los procedimientos quirúrgicos requeridos y no podría recobrar al Fosyga. Ahora bien, corresponde referirnos a la antigüedad en el Sistema, como el número de semanas continuas o discontinuas de carencia o de afiliación que un afiliado acredita frente al Sistema; también hace referencia al número de semanas de permanencia de un beneficiario inscrito con derecho en el Sistema. En orden a lo previsto en el régimen legal, el artículo 60 del Decreto 806 de 1998, define que periodo de carencia “son aquellos periodos mínimos de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que pueden ser exigidos por las Entidades Promotoras de Salud para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos dentro del POS. Durante ese periodo el individuo carece del derecho a ser atendido por la Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado“. A partir de la vigencia de la Ley 1122 de 2007, artículo 14 literal h), éstas no serán superiores a 26 semanas.

La pérdida de la antigüedad a la vez, consiste en que al afiliado cotizante no se le reconocen las semanas de carencia o de afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para efectos de prestación de los servicios de salud, en los casos en los que se exija acreditar un número mínimo de semanas de carencia o de afiliación. Actualmente la pérdida de la antigüedad opera cuando se configura cualquiera de las circunstancias previstas en los literales a,b,c,e,g, del artículo 64 del Decreto 806 de 1998 y el inciso 3 artículo 6º del Decreto 1703 de 2002. Es importante advertir, que el presupuesto del tiempo sin cotizar por el no pago de la cotización, por mora o por carecer de capacidad de pago, ya no es causal de pérdida de la antigüedad al Sistema, así lo señaló el Consejo de Estado -Sala de lo Contenciosos Administrativo - Sección Primera, en fallo del 23 de febrero de 2006, Consejero Ponente: Doctor Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, expediente No. 00175 de Acción de Nulidad, que declaró la nulidad del literal f) del artículo 64 del Decreto 806 del 30 de abril de 1998, norma que expresaba: "Los afiliados pierden la antigüedad acumulada en los siguientes casos:" "F). Cuando se suspenda la cotización al Sistema por seis o más meses continuos." Al respecto el Consejo de Estado ha dicho: “Del texto de la norma transcrita se deduce que la terminación de la relación contractual o la negativa de la afiliación de un usuario pueden obedecer al no pago de la cotización o del subsidio correspondiente o a las conductas de abuso o mala fe en que aquel incurra, aspecto este último cuya reglamentación le corresponde al Gobierno Nacional. Ahora, la terminación de la relación contractual en tratándose de conductas constitutivas de abuso o mala fe lógicamente conlleva la afectación de la antigüedad. De tal manera que respecto de las conductas descritas en el

acto acusado que comporten dicha mala fe no puede predicarse exceso en la potestad reglamentaria del Gobierno Nacional; empero observa la Sala que la conducta relacionada con el literal f), esto es, la suspensión de la cotización al sistema por seis o más meses continuos no necesariamente implica un comportamiento constitutivo de abuso o mala fe; si bien es cierto que en estos casos las EPS (s) pueden terminar la relación contractual, porque así lo autoriza expresamente el citado artículo 183 de la Ley 100 de 1993, no es menos cierto que ello no implica la afectación de la antigüedad porque no involucra una conducta abusiva o de mala fe. De ahí que en el citado literal f) la reglamentación vulnere los principios que gobiernan la seguridad social y por ello debe accederse a las pretensiones de la demanda en lo que respecta a ese literal.” En este orden de ideas, atendiendo los mandatos Jurisprudenciales en lo referente a no existir pérdida de la antigüedad cuando se suspenda la cotización al Sistema por seis o más meses continuos, es preciso resaltar lo señalado en el aludido fallo al advertir, que en la carencia de recursos económicos para el pago de la cotización al régimen contributivo, no existe en la conducta del afiliado mala fe o abuso, por lo que, es necesario que para exigir de la EPS el cumplimiento y respeto por el derecho a la antigüedad, la conducta del afiliado debe estar desprovista del abuso o mala fe, con lo cual se trazan normas claras y de lealtad frente al Sistema, por lo que no se debe acudir a la utilización de documentos o actuaciones al margen de las normas o infractoras de éstas, a cambio de lo cual, el Sistema, deberá garantizar la prestación del servicio de salud. Cabe señalar, que la pérdida de antigüedad por mora en el pago de las cotizaciones, referida en el literal a) del artículo 10 y específicamente en el inciso 3 del artículo 11 del Decreto 1703 de 2002, que nos hemos permitido transcribir, no es norma hoy aplicable, por las mismas razones analizadas y debatidas por el Consejo de Estado en Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Primera, en fallo del 23 de febrero de 2006, expediente N° 00175 de Acción de Nulidad, que declaró la nulidad del literal f) del artículo 64 del Decreto 806 de 1998; pues si bien, la norma del Decreto 1703 de 2002, no fue

incluida en dicho fallo, la materia y el punto comprendido en una y otra norma son idénticos: la pérdida de la antigüedad por mora en el pago de las cotizaciones, lo cual nos lleva a considerar la aplicación del principio en derecho, que frente a una misma situación de hecho se impone una misma solución en derecho. Por consiguiente, debe tenerse en cuenta, que los principios en derecho son fuente de todo derecho, lo cual nos lleva a concluir, que la norma del Decreto 1703 de 2002, no es como lo afirma la EPS Famisanar, esto es que no ha sido modificada, sino que por el contrario, a ella también le es extensivo los efectos del susodicho fallo, por lo que no es procedente invocarla como un fundamento legal determinante de la pérdida de la antigüedad en el Sistema. De igual formas, es necesario tener en cuenta que el Parágrafo transitorio del artículo 32 de la Ley 1438 de 2011 establece que a partir del primero de enero del 2012, no habrá periodo de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por último, la Resolución 5261 de 1994, se constituyó como el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del cual, se establecen los lineamientos generales de los derechos y obligaciones con el fin específico de la orientación en la utilización de servicios para garantizar el acceso a los contenidos específicos del Plan Obligatorio de Salud, la calidad de los servicios y el uso racional de los mismos. Con la entrada en vigencia del Acuerdo 008 de 29 de enero de 2009, se derogó de forma tácita la Resolución No. 5261 en lo atinente a plan de beneficios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, esto es intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos, dejando vigente el artículo objeto de consulta. El artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 establece los eventos en los cuales puede proceder el reconocimiento de reembolsos así:

ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. Deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas adscritas, salvo lo aquí dispuesto. El artículo antes transcrito contempla tres eventos en los cuales procede el reconocimiento de reembolso a saber. 1.- Atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S. 2.- Cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica. 3.- En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. No obstante lo anterior, la ley 1122 de 2007 en su artículo 41 confirió la función jurisdiccional a la Superintendencia Nacional de Salud , con el fin de

garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: (…)

b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;

Así las cosas se puede concluir que no solo procede el reconocimiento de reembolso cuando se trate únicamente de atención inicial de urgencias, sino por el contrario contempla 2 posibilidades mas, las cuales deben ser tramitadas por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, previo cumplimiento de los requisitos y fallar en derecho las distintas solicitudes de reconocimiento de reembolso. Ahora bien, para poder acceder a la Función Jurisdiccional se debe tener en cuenta lo siguiente: REQUISITOS PARA ACCEDER A LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL

La petición debe contener lo siguiente:

La designación de la autoridad a la que se dirige (Superintendente Delegado para la Función Jurisdiccional y de Conciliación- Dr. Pedro Ávila Orjuela).

Los nombres y apellidos completos del solicitante y de sus representantes o Apoderados, si es el caso, con indicación del documento de identidad, dirección y teléfono.

http://www.lexbasecolombia.info/lexbase/normas/constitucion%20politica/CP%20Art%20116.htm

Objeto de la petición en forma clara y precisa. Las razones o hechos en que se apoya. La relación de documentos que se acompañan y pruebas que se

pretendan hacer valer, aportando las que se encuentren en su poder (original o copia auténtica) y solicitando las que considere pertinentes.

La firma del peticionario. Se debe adjuntar original de la petición y tantas copias de ésta cuantos

sean los peticionados. Está legitimado para presentar la petición, únicamente el afiliado

(cotizante o beneficiario), quien haya sido objeto de la atención, personalmente u otorgando poder a un abogado.

El trámite correspondiente se debe realizar en la Superintendencia Nacional de Salud - Bogotá. Carrera 7 No. 32-16 Piso 14 Oficina de Correspondencia. Torre Norte Ciudadela Comercial San Martin

En suma, si el actor considera que la EPS SURA debió haber asumido el valor del procedimiento HERNIOGRAFIA INGUINAL DERECHA, se exhorta al accionante para que acuda a la función jurisdiccional ante esta Entidad y solicite el reembolso del valor cancelado.

En el evento en que el juez constitucional determine que existió vulneración de derechos fundamentales se le solicita poner en conocimiento de esta entidad con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la Entidad Promotora de Salud, pues se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la Entidad Promotora de Salud y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley o a la revocatoria de la habilitación de la EPS, si a ello hubiera lugar.

El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.



SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001991 Fecha 17/01/2012 09:19 a.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO SETENTA Y UNO PENAL MUNICIPAL CON

FUNCIONES DE CONTROL DE GARANTIAS Copia

Bogotá D.C. Doctor Fidel Aurelio Amaya Morales Secretario JUZGADO SETENTA Y UNO PENAL MUNICIPAL CON FUNCIONES DE CONTROL DE GARANTIAS CALLE 16 No. 7-39 PISO 3 Bogota D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2012-006

ACCIONANTE: LUZ MARINA MORA ACCIONADO: SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

Referenciado: 1-2012-002566 Respetado Doctor:

WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS, actuando en mi calidad de Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud según Resolución de Nombramiento No. 1697 de 14 de octubre de 2010, acta de posesión No. 072 de 15 de octubre de 2010 y Resolución 0535 de 2 de mayo de 2008, estando dentro del término consagrado procedo a contestar la siguiente acción constitucional en los siguientes términos:

Como es de su conocimiento, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud existen dos tipos de participantes: los afiliados, ya sea al Régimen Contributivo o al Subsidiado y la población pobre no asegurada (anteriormente llamada Vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud), la cual está definida en el artículo 2 del Decreto 2878 de 2007 del

Ministerio de la Protección Social como: “aquella población urbana y rural de cada distrito, municipio o corregimiento departamental, identificada como pobre por el Sistema de Identificación de Beneficiarios que defina el Conpes, no afiliada al régimen contributivo, a un régimen excepcional o al régimen subsidiado.” Es de aclarar que el Sisben no es un Régimen del sistema sino que es un Instrumento de focalización del gasto social, es decir es una herramienta estadística y técnica que permite identificar y clasificar los potenciales beneficiarios de los programas de gasto social, esta herramienta técnica básica comprende un conjunto de reglas y procedimientos que permiten obtener información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos en todos los distritos y municipios del país. Es de gran utilidad para los planes de desarrollo social del municipio y la selección objetiva, uniforme y equitativa de programas sociales, de acuerdo con su condición socioeconómica, particular, representada mediante un indicador de calidad de vida. El listado Censal, se constituye, como un mecanismo de selección de beneficiarios especiales, tales como, población altamente vulnerable y población vulnerable en condición de abandono, con el fin de que puedan acceder a los beneficios contemplados en los subsidios de salud, sin aplicársele la encuesta SISBEN, la que, por el tipo de información que solicita, dadas las características particulares de esta población, distorsionan su verdadera condición socioeconómica. El SISBEN y el Listado Censal, son herramientas de focalización individual; y, el Sector Salud, ha sido el mayor usuario de dichas herramientas, las cuales, ha empleado para identificar a la población pobre y vulnerable BENEFICIARIA de los subsidios de la salud, en especial, los otorgados a través del Subsidio de la oferta para la atención de la población pobre no asegurada y, los otorgados a través del Subsidio de la demanda para la afiliación de la población pobre y vulnerable al Régimen Subsidiado en salud.

La aplicación del SISBEN y el listado censal, su implementación y administración están a cargo del Alcalde del respectivo municipio, en el caso del listado Censal, el Alcalde actuará en coordinación con los actores respectivos para cada caso de identificación especial. Es por esto, que por ningún motivo se puede hablar de afiliación o no al SISBEN o al Listado Censal, de lo que sí se puede hablar es de solicitud de aplicación de la Encuesta del SISBEN o del Listado Censal que permitan a la persona poder ser beneficiaria de los subsidios del Estado, cualesquiera sean estos, siempre que se encuentre la persona incluida en el SISBEN o el Listado Censal y se encuentre clasificada en estos como posibles beneficiarios de los subsidios en mención. La aplicación o no de la encuesta del SISBEN o la inclusión o no de la persona en el Listado Censal, la aplicación de reencuestas o aclaración de estas, la priorización de las personas beneficiarias para su ingreso al Régimen de Subsidios totales o parciales, es responsabilidad exclusiva de la Alcaldía Municipal o Distrital, mientras que, la atención de los servicios de salud de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, la oportunidad de estos, la calidad y su eficiencia y, la asunción del pago de estos, es responsabilidad de las Direcciones Departamentales, Distritales o Locales de Salud estas últimas si se trata de municipios descentralizados a 31 de julio de 2001; es por esto que, cualquier solicitud de inclusión en la encuesta o listado, de priorización, de afiliación al Régimen Subsidiado o, de atención en salud como pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, deberá dirigirse es a estas entidades, esto es, alcaldía municipal o distrital o Direcciones Departamentales, Distritales o Locales de Salud, como competentes sobre la materia. La población pobre no asegurada mientras logra ser beneficiaria del régimen subsidiado tiene derecho a la prestación de servicios de salud de manera oportuna, eficiente y con calidad mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas con recursos de subsidios a la oferta de conformidad con lo establecido en los numerales 43.2.1. y 43.2.2. del artículo 43 de la Ley 715 de 2001, el cual estableció las

competencias en salud de los departamentos en servicios de baja, mediana y alta complejidad (primero, segundo y tercer nivel de atención), cuando el municipio no es descentralizado en salud o de mediana y alta complejidad (segundo y tercer nivel de atención), cuando el municipio es descentralizado en salud; el parágrafo del artículo 44 de esta misma Ley que estableció las competencias de primer nivel de atención o baja complejidad en salud en los municipios descentralizados y el artículo 45 de la Ley en comento que define las competencias por parte de los Distritos de baja, mediana y alta complejidad, esto es de primero, segundo y tercer nivel de atención. De acuerdo a lo anterior y teniendo en cuenta que la señora LUZ MARINA MORA, presento acción de tutela contra la Secretaria Distrital de Salud y otros, se presume que pertenece a la población pobre no asegurada (PNA) del Distrito Capital, por lo tanto tiene derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el estado, esto es con el ente territorial competente, y por tratarse de servicios de mediana y alta complejidad (segundo y tercer nivel de atención) como son los servicios para pacientes con cáncer, su cobertura debe ser asumida por la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. De igual manera se debe tener presente el artículo 33 del Decreto 806 de 1998 del entonces Ministerio de Salud, el cual determinó que los beneficios de este tipo de población consisten en el acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Distrito para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de éstas instituciones. CUOTAS DE RECUPERACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD Las Cuotas de Recuperación, son los dineros que debe pagar directamente a los Prestadores de Servicios de Salud el usuario pobre no asegurado y el afiliado al régimen subsidiado que requiera un servicio no cubierto por el régimen subsidiado. Inciso 1º, artículo 18º, Decreto 2357 de 1995.

De esta manera, la atención de la población pobre no asegurada y las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda, estará sujeta a cuotas de recuperación y deducibles. En ningún caso las cuotas de recuperación podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Numerales 2º y 4º, inciso 1º, artículo 18º, Decreto 2357 de 1995. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas establecidas en los contratos de prestación de servicios que para el evento se establezcan. Inciso 2º, artículo 18º, Decreto 2357 de 1995. El monto de cuotas de recuperación, se encuentra limitado por un tope, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento, según lo establecido por los numerales 2º, y 3º, del artículo 18º del Decreto 2357 de 1995, entendiendo “por la atención de un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo, artículo 9º Acuerdo 260 CNSSS), así:

1. La población identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales pagarán el 5% del valor de los servicios. 2. La población identificada en el nivel dos (2) del SISBEN pagarán el 10% del valor de los servicios. 3. La población identificada en el nivel tres (3) del SISBEN pagarán hasta un máximo del 30% del valor de los servicios. Se ha entendido que la cuota de recuperación del nivel tres del sisben es del 30% para todos los efectos, sin considerar que la norma es muy clara en decir HASTA EL 30%, no el 30% del valor total de la atención.

Cuota de recuperación

INSTRUMENTO DE CUOTA DE CUOTA DE

FOCALIZACION SISBEN/LISTADO CENSAL

RECUPERACION (sobre Tarifas**)

RECUPERACION POR EVENTO (en SMMLV*)

Listado Censal 5% 1 Sisben 1 5% 1 Sisben 2 10% 2 Sisben 3 Hasta el 30% 3

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente ** Tarifas = Las pactadas por el ET con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitación. De esta manera, las cuotas de recuperación, que cobren los PSS por la atención de una misma patología específica, en el mismo año calendario, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no podrán exceder el equivalente de un salario mínimo legal mensual vigente, a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes, en la población identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales, en la población identificada en el nivel dos (2) del SISBEN y en la población identificada en el nivel tres (3) del SISBEN, respectivamente. Así mismo, corresponderá al prestador de servicios de salud contratado y al órgano máximo de dirección de salud de la entidad territorial competente, el deber de informar a la comunidad y a la respectiva alcaldía Municipal, la obligatoriedad de la identificación, a través de la aplicación de la Encuesta del Sisben o de su inclusión en el Listado Censal, que garantice, el reconocimiento del nivel o condición de vida y la capacidad de pago, que permita su atención con el cobro de las Cuotas de Recuperación según su clasificación por el SISBEN o su inclusión en el Listado Censal. Una vez esta población, sea identificada por el SISBEN o incluida en LISTADO CENSAL, pagarán cuotas de recuperación según la clasificación

por listado censal y según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el usuario. La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de cuotas de recuperación:

1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, según el numeral 1º del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995.

2. Para las madres gestantes y el niño menor de un año, según artículos

43 y 50 de la Constitución Política.

3. Para las acciones de salud pública colectiva.

4. Para la atención inicial de urgencias, según lo definido por el artículo 168 Ley 100 de 1993, el artículo 10º de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.

5. Para las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida, las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública, según el artículo 13 de la Resolución 412 de 2000 y los incisos 1º y 2º del artículo 9º de la Resolución 3384 de 2000, excepto en los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones de la enfermedades de interés en salud pública según el inciso 3º del artículo 9º de la Resolución 3384 de 2000.

6. Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con

enfermedades catastróficas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

7. Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente, según el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.

8. Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la

autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

Si un Ente Territorial o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Cuota de Recuperación valores que excedan de lo definido por la norma o de lo definido por el contrato de prestación de servicios de salud, en sus montos máximos por evento se entenderá, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicará el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades competentes, sin perjuicio de la asunción de la responsabilidad por parte del Ente Territorial o prestador, que se derive del caso, de la aplicación de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolución de los recursos que en exceso se hayan cobrado.

De esta manera, en caso de existencia de tutelas o de requerimientos de la Defensoría del Pueblo, si la decisión es la de no cobrar a la usuaria la Cuota de Recuperación correspondiente, se solicita que en esta decisión se aclare quien la debe asumir, ya que de lo contrario quien perdería dicho valor sería el prestador de servicios de salud contratado o el propio ente territorial competente, generándose por ello un detrimento patrimonial del prestador de servicios de salud o del propio ente territorial competente a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atención de los servicios no cubiertos por el POS subsidiado de esta población y del pago de estos servicios, es la Entidad Territorial competente, y a que el no cobro de la cuota

de recuperación por este evento, desfinanciaría el suministro de los servicios de salud.

Así mismo, en materia de pago de Cuotas de Recuperación, es necesario advertir que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema. Así las cosas, el pago de las Cuotas de Recuperación, se constituyen hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). El anterior concepto se expide bajo los parámetros del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.



SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001989 Fecha 17/01/2012 09:14 a.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO TREINTA PENAL MUNICIPAL CON FUNCION DE

CONTROL DE GARANTIAS Copia

Bogotá D.C. Doctora Doralina Medrano Perea Oficial Mayor JUZGADO TREINTA PENAL MUNICIPAL CON FUNCION DE CONTROL DE GARANTIAS COMPLEJO JUDICIAL DE PALOQUEMAO SALA 9 PISO 3 BLOQUE C

Bogota D.C. , DISTRITO CAPITAL Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2012-00111

ACCIONANTE: DANILO ANTONIO CASTILLO MENJURA ACCIONADO: CRUZ BLANCA EPS

Referenciado: 1-2012-002942 Respetada Doctora:


De los hechos de la presente acción se infiere que el accionante requiere el procedimiento REEMPLAZO PROTÉSICO TOTAL PRIMARIO DE CADERA.

Por su parte, el Acuerdo 029 de 2011 expedido por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), mediante el cual se aclaran y actualizan integralmente los planes obligatorios de salud de ambos regímenes, vigentes a partir del 1 de enero de 2012, en el artículo 2 dispuso lo siguiente:

“PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud.”

De conformidad con el numeral 24 del artículo 4 del precitado Acuerdo Tecnología en salud es un concepto amplio que incluye todas la actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta dicha atención en salud. En el artículo 5 del mencionado Acuerdo se establecieron los principios generales del Plan Obligatorio de Salud, uno de los cuales es el de integralidad del cual se dispuso lo siguiente:

“1.Integralidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan Obligatorio de Salud para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad; incluye lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante.” Resaltado fuera del texto.

En este mismo sentido, el artículo 36 de dicho Acuerdo dispuso lo siguiente respecto a la cobertura de dispositivos:

“DISPOSITIVOS. En desarrollo del principio de integralidad establecido en el Artículo 5 del presente Acuerdo, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de curación, y en general los dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización y/o utilización de las tecnologías en salud cubiertas en el Plan Obligatorio de Salud, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación, salvo que exista excepción expresa para ellas en este mismo Acuerdo.” Resaltado fuera del texto.

Una vez revisado el anexo contenido en el acuerdo 29 de 2011 se encontró el procedimiento denominado REEMPLAZO PROTÉSICO TOTAL PRIMARIO DE CADERA con el código 815101, por lo tanto le corresponde a la Entidad Promotora de Salud asumir su cobertura sin lugar a recobrar ante el Fosyga. En este caso, se debe tener presente que las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud deben cumplir con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y sus características establecidas en el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, son las siguientes:

“1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.”

El artículo 365 de la Constitución Política consagra que "los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional". La finalidad social del Estado frente a la prestación eficiente de los servicios públicos, surge del análisis del artículo 2º de la Constitución Política, que establece como uno de los principios fundamentales de los fines esenciales del Estado "asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado", y del artículo 113 de la misma que se basa en el principio de la separación. Nótese, como el artículo 365 de la Constitución, al hablar en general de los servicios públicos, y el artículo 49 al referirse en particular al servicio de salud, precisa en ellos la EFICIENCIA la que conlleva la CONTINUIDAD. Es importante tener en cuenta que dentro de la eficiencia se encuentra la continuidad del servicio. De esta manera, no puede dilatarse, de manera injustificada, el tratamiento o procedimiento en materia de salud porque no sólo se quebranta de esta manera las reglas rectoras del servicio público esencial de salud, sino también los principios de dignidad humana y solidaridad que pueden configurar un trato cruel para la

persona que demanda el servicio, hecho que prohíbe el artículo 12 de la Carta Fundamental. El principio de continuidad implica que los servicios de salud deben prestarse de manera ininterrumpida, constante y permanente, bajo la premisa de que el servicio de salud es un servicio público esencial, el cual no puede ser interrumpido, tal como lo ha aseverado la Corte Constitucional en múltiples ocasiones. De conformidad con lo expuesto, si el Despacho confirma que la EPS no está asumiendo la cobertura del procedimiento REEMPLAZO PROTÉSICO TOTAL PRIMARIO DE CADERA requerido por la afectada, teniendo en cuenta que es un procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud, se le solicita ponerlo en conocimiento de la Delegada para Protección al Usuario y la Participación Ciudadana y a la Oficina Asesora Jurídica de esta Superintendencia, con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la Entidad Promotora de Salud, pues se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la Entidad Promotora de Salud y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley o a la revocatoria de la habilitación de la EPS, si a ello hubiera lugar. Por último, de manera atenta solicitamos al Señor Juez se sirva desvincularnos de toda responsabilidad dentro de la presente Acción de Tutela teniendo en cuenta que la Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo de control y vigilancia encargado de velar por que se cumplan las normas legales y reglamentarias que regulan el servicio público esencial de salud que garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud a sus afiliados asignadas en la ley y demás normas reglamentarias, para garantizar la prestación de los servicios de salud a

sus afiliados. En este orden de ideas, las funciones de inspección, vigilancia y control asignadas a esta Entidad se circunscriben dentro del marco legal que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Es así como esta Superintendencia, es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de Inspección, Vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar por que los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad con las obligaciones y deberes asignados en la ley, y demás normas reglamentarias para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, mediante una labor de auditoría preventiva y reactiva, esta última a través de las quejas de los usuarios del Sistema.

La Superintendencia Nacional de Salud, tiene asignada de manera Constitucional y Legal la función de Inspección, Vigilancia y Control con el objeto de asegurar la eficiencia en la utilización de los recursos fiscales, con destino a la prestación de los servicios de salud, así como el cumplimiento de las disposiciones Legales y reglamentarias para que las Instituciones Prestadoras de Salud, cumplan con el sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

En consecuencia no es competencia de esta Superintendencia autorizar, entregar medicamentos ni las valoraciones médicas requeridas por la accionante y en este caso le corresponde a CRUZ BLANCA EPS autorizar y garantizar la realización de dichos servicios médicos.


*


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Por favor al contestar cite este número: 2-2012-001999 Fecha 17/01/2012 09:35 a.m. Folios Anexos: Origen Oficina Asesora Juridica Destino JUZGADO SEGUNDO PROMISCUO DE FAMILIA Copia

Bogotá D.C. Doctor Alberto Rios Culman Secretario JUZGADO SEGUNDO PROMISCUO DE FAMILIA PALACIO DE JUSTICIA PISO 2 LA DORADA , CALDAS Referencia: ACCIÓN DE TUTELA No. 2012-003

ACCIONANTE: JORGE ELICER SANDOVAL Y OTROS ACCIONADO: CAPRECOM EPS-S Y OTROS VINCULADO: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referenciado: 1-2012-002816 Respetado Doctor,


De los hechos de la presenta acción constitucional se infiere que los accionantes consideran vulnerados y amenazados sus derechos

fundamentales a la vida y salud con ocasión de la presunta mala prestación de servicios de salud deprecados por CAPRECOM EPS-S.

Al respecto la Oficina Asesora Jurídica se permite manifestar lo siguiente:

I. Marco normativo en el sistema de seguridad social de la población carcelaria.

El derecho a la salud de la población carcelaria debe ser asumido de manera integral por el Estado. En es este sentido, la Ley 65 de 1993 o Código Penitenciario y Carcelario desarrolla la obligación estatal de garantizar a la población carcelaria el derecho a la salud, en los siguientes términos:

“ARTÍCULO 104. SERVICIO DE SANIDAD. En cada establecimiento se organizará un servicio de sanidad para velar por la salud de los internos, examinarlos obligatoriamente a su ingreso al centro de reclusión y cuando se decrete su libertad; además, adelantará campañas de prevención e higiene, supervisará la alimentación suministrada y las condiciones de higiene laboral y ambiental.

Los servicios de sanidad y salud podrán prestarse directamente a través del personal de planta o mediante contratos que se celebren con entidades públicas o privadas.

“ARTÍCULO 105. SERVICIO MÉDICO PENITENCIARIO Y CARCELARIO. El servicio médico penitenciario y carcelario estará integrado por médicos, psicólogos, odontólogos, psiquiatras, terapistas, enfermeros y auxiliares de enfermería.

“ARTÍCULO 106. ASISTENCIA MÉDICA. Todo interno en un establecimiento de reclusión debe recibir asistencia médica en la forma y condiciones previstas por el reglamento. Se podrá permitir la atención por médicos particulares en casos excepcionales y cuando el establecimiento no esté en capacidad de prestar el servicio.”

En el literal m del artículo 14 de la ley 1122 de 2007 se definió la organización del aseguramiento en salud así:

Artículo 14. Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la ges tión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.

Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento.

A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación:

m) La población reclusa del país se afiliará al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional determinará los mecanismos que permitan la operatividad para que esta población reciba adecuadamente sus servicios.

El Decreto 1777 de 2010, por medio del cual se modificó parcialmente el Decreto 1141 de 2009 en su artículo 2 definió el aseguramiento de la población reclusa así:

“Artículo 2o. Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de la población reclusa en los establecimientos de reclusión a cargo del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario-INPEC, se realizará al Régimen Subsidiado mediante subsidio total, a través de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, EPS-S, de naturaleza pública del orden nacional. (Subrayado y negrilla fuera de texto).

http://www.cntv.org.co/cntv_bop/basedoc/decreto/2009/decreto_1141_2009.html

La población reclusa a la que se refiere el presente artículo se define como las personas privadas de la libertad internas en los establecimientos carcelarios a cargo directamente del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario-INPEC o en los establecimientos adscritos. Los Ministerios de la Protección Social y del Interior y de Justicia y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario-INPEC, deberán adelantar las actuaciones administrativas que se requieran para garantizar la afiliación de esta población al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario –INPEC, elaborará el Listado Censal de la población reclusa de acuerdo a su sistema de identificación, y conforme las especificaciones que establezca el Ministerio de la Protección Social para el manejo de esta información y de la Base de Datos Única de Afiliados o el instrumento que la sustituya. Para efectos del presente decreto se entenderá como domicilio del recluso el municipio donde esté localizado el respectivo establecimiento de reclusión. PARÁGRAFO 1o. La población reclusa que se encuentre afiliada al Régimen Contributivo o a regímenes exceptuados conservará su afiliación, siempre y cuando continúe cumpliendo con las condiciones de dicha afiliación, y, por lo tanto, las EPS del Régimen Contributivo y las entidades aseguradoras en los regímenes exceptuados serán las responsables de la prestación de los servicios de salud y el pago de los mismos, en función del plan de beneficios correspondiente. Para la prestación de los servicios de salud se deberá coordinar con el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario-INPEC lo relacionado con la seguridad de los internos. Los servicios del plan de beneficios que llegaren a prestarse a la población reclusa afiliada al Régimen Contributivo o regímenes exceptuados por parte de la EPS-S de naturaleza pública del orden nacional a la que se refiere el presente decreto, se recobrarán a la entidad del Régimen Contributivo o régimen exceptuado a la que se encuentre afiliado el recluso, para lo cual se podrán suscribir convenios que establezcan las condiciones para la prestación de estos servicios así como sus cobros.

PARÁGRAFO 2o. La afiliación al Régimen Subsidiado a través de la EPS-S de naturaleza pública del orden nacional a que se refiere el presente decreto, beneficiará únicamente a los internos recluidos en los establecimientos carcelarios a cargo del INPEC y a los menores de tres (3) años que convivan con sus madres en estos establecimientos. PARÁGRAFO 3o. Cuando el recluso estuviere afiliado al Régimen Subsidiado a cargo de una entidad territorial, se hará el traslado del afiliado a la EPS-S de naturaleza pública del orden nacional, bajo la coordinación del INPEC. La EPS-S receptora reportará a la Base de Datos Única de Afiliados o el instrumento que lo sustituya, la novedad de traslado de EPS-S, igualmente reportará la novedad de cambio de municipio cuando se presente traslado del recluso a un centro de reclusión ubicado en otro municipio, en los términos establecidos en la normatividad vigente. Este traslado no está sujeto al periodo mínimo de permanencia en una EPS-S” En el artículo 3 Ibídem se señalo la organización de la prestación de servicio de salud así: ARTÍCULO 3o. Modifícase el artículo 5o del Decreto 1141 de 2009, el cual quedará así: “Artículo 5o. Organización de la prestación de servicios de salud. La Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de naturaleza pública del orden nacional que sea responsable del aseguramiento de la población reclusa en los establecimientos de reclusión a cargo del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario– INPEC, deberá garantizar la prestación de servicios de salud en función del plan de beneficios, teniendo en cuenta las condiciones de seguridad requeridas por dicha población, para lo cual deberá coordinar lo pertinente con el Instituto. PARÁGRAFO 1o. Las áreas de sanidad de los establecimientos de reclusión del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario– INPEC, en los que se



presten servicios de salud, deberán cumplir con lo establecido en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, para lo cual el Ministerio de la Protección Social definirá los plazos y condiciones para tal fin. PARÁGRAFO 2o. La entidad promotora de salud del régimen subsidiado de naturaleza pública del orden nacional que se contrate y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario– INPEC, dentro de los dos (2) meses siguientes a la expedición del presente decreto, elaborarán y adoptarán un manual técnico para la prestación de los servicios de salud, incluidos en el plan obligatorio de salud y los que eventualmente se requieran, que contenga como mínimo el modelo de atención y los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes. Para tal fin se deberá tener en cuenta las áreas de sanidad de dicho Instituto, ubicadas al interior de los establecimientos de reclusión que sean habilitables, en los cuales la entidad promotora de salud del régimen subsidiado de naturaleza pública del orden nacional deberá prestar los servicios de salud, caso en el cual el manual técnico que se adopte también incluirá los costos adicionales a los cubiertos por la UPC, los cuales deberán ser financiados por el INPEC para la prestación de servicios en dichas áreas.”

II. Consideraciones

De conformidad con el marco normativo antes referido, el derecho a la salud de la población carcelaria se debe efectivizar por medio de la inclusión de la población reclusa en el Sistema General de Seguridad Social en Salud bajo el régimen subsidiado, el cual, con cargo a los recursos del Estado, deberá dar respuesta oportuna y eficaz a las necesidades en salud de cada uno de los reclusos que se encuentran a cargo del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario.

Por su parte, el ente asegurador de la población penitenciaria y carcelaria, que en este caso se trata de CAPRECOM EPS-S, deben cumplir con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y sus características establecidas

en el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, son las siguientes:

“1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. 3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.”

El artículo 365 de la Constitución Política consagra que "los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional". La finalidad social del Estado frente a la prestación eficiente de los servicios públicos, surge del análisis del artículo 2º de la Constitución Política, que

establece como uno de los principios fundamentales de los fines esenciales del Estado "asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado", y del artículo 113 de la misma que se basa en el principio de la separación. Nótese, como el artículo 365 de la Constitución, al hablar en general de los servicios públicos, y el artículo 49 al referirse en particular al servicio de salud, precisa en ellos la EFICIENCIA la que conlleva la CONTINUIDAD. Es importante tener en cuenta que dentro de la eficiencia se encuentra la continuidad del servicio. De esta manera, no puede dilatarse, de manera injustificada, el tratamiento o procedimiento en materia de salud porque no sólo se quebranta de esta manera las reglas rectoras del servicio público esencial de salud, sino también los principios de dignidad humana y solidaridad que pueden configurar un trato cruel para la persona que demanda el servicio, hecho que prohíbe el artículo 12 de la Carta Fundamental. El principio de continuidad implica que los servicios de salud deben prestarse de manera ininterrumpida, constante y permanente, bajo la premisa de que el servicio de salud es un servicio público esencial, el cual no puede ser interrumpido, tal como lo ha aseverado la Corte Constitucional en múltiples ocasiones.

Ahora bien, La Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar por que los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con las obligaciones y deberes asignados en la Ley y demás normas reglamentarías para garantizar la prestación del servicio de salud a sus afiliados, mediante una labor de auditoría preventiva y reactiva, esta última a través de las quejas de los usuarios del Sistema. En este orden de ideas, las funciones de Inspección, Vigilancia y Control asignadas a esta Entidad se circunscriben dentro del marco legal que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Es importante aclarar que la Superintendencia Nacional de Salud pertenece a la Rama Ejecutiva según lo enmarca el Título VII Capítulo I, artículos 188 a 227, de la Constitución Política y las Entidades Promotoras de Salud son entidades particulares, sociedades comerciales, que prestan un servicio público que hacen parte del SGSSS reguladas por artículo 177 y siguientes de la Ley 100 de 1993, y el Decreto 1485 de 1994, los Decretos 1485 de 1994, 1804 de 1999, 515 de 2005, 3010 de 2005, 3880 de 2005, 3556 de 2008, las Circulares externas 047 de 2007 y 049 de 2008, y las Resoluciones 581 y 1189 de 2004 de la Superintendencia Nacional de Salud, por tanto la Superintendencia Nacional de Salud no es el superior jerárquico de las EPS. Y EPS-S, esta Entidad realiza las actuaciones administrativas necesarias conforme las competencias legalmente establecidas en el Decreto 1018 de 2007. En la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud y conforme a lo dispuesto en el Titulo II de la Ley 100 de 1993, las EPS son las entidades responsables de establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud. Dentro de las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud no se encuentra la de ordenar afiliaciones o desafiliaciones de un usuario a una determinada EPS sea del Régimen Contributivo o Subsidiado, ni autorizar o suministrar los tratamientos, procedimientos, intervenciones o medicamentos requeridos por los usuarios, como tampoco responder los Derechos de Petición que elevan los Usuarios del Sistema ante las EPS, sino hacer seguimiento e iniciar las correspondientes investigaciones administrativas a que haya lugar por el incumplimiento por parte de los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud de las normas que rigen el Sistema.

De esta manera, el principio de legalidad en las actuaciones de la Administración Pública no es una concesión graciosa al funcionario de turno ni una prerrogativa para el mismo. Las funciones no pueden ser ejercitadas de forma arbitraria e ilimitada, pues su consagración es expresa y de

interpretación restrictiva. Esta interpretación se pone de presente de acuerdo a lo preceptuado en la sentencia (sent.) C-337 del 19 de agosto de 1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa que indicó: “Lo anterior equivale a dar por sentado que mientras los particulares pueden hacer todo aquello que no les está expresamente prohibido por la Constitución y la ley, los funcionarios del Estado tan sólo pueden hacer lo que estrictamente les está permitido por ellas. Y es natural que así suceda, pues quien está detentando el poder necesita estar legitimado en sus actos, y esto opera por medio de autorización legal”. No obstante lo anterior, me permito informar que la Oficina Asesora Jurídica dará traslado de la presente acción constitucional a la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud y Superintendencia de Protección al Usuario y la Participación Ciudadana con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la Entidad Promotora de Salud, pues se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la Entidad Promotora de Salud y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley o a la revocatoria de la habilitación de la EPS, si a ello hubiera lugar. Por último, de manera atenta solicitamos al Señor Juez se sirva desvincularnos de toda responsabilidad dentro de la presente Acción de Tutela teniendo en cuenta que la Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo de control y vigilancia encargado de velar por que se cumplan las normas legales y reglamentarias que regulan el servicio público esencial de salud que garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud a sus afiliados asignadas en la ley y demás normas reglamentarias, para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados. En este orden de ideas, las funciones de inspección,

vigilancia y control asignadas a esta Entidad se circunscriben dentro del marco legal que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Es así como esta Superintendencia, es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de Inspección, Vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar por que los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad con las obligaciones y deberes asignados en la ley, y demás normas reglamentarias para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, mediante una labor de auditoría preventiva y reactiva, esta última a través de las quejas de los usuarios del Sistema.

La Superintendencia Nacional de Salud, tiene asignada de manera Constitucional y Legal la función de Inspección, Vigilancia y Control con el objeto de asegurar la eficiencia en la utilización de los recursos fiscales, con destino a la prestación de los servicios de salud, así como el cumplimiento de las disposiciones Legales y reglamentarias para que las Instituciones Prestadoras de Salud, cumplan con el sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

En consecuencia no es competencia de esta Superintendencia autorizar, entregar medicamentos ni las valoraciones médicas requeridas por la accionante y en este caso le corresponde a CAPRECOM EPS-S autorizar y garantizar la realización de dichos servicios médicos.


SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD OFICINA … · Ley 1438 de 2011 y los artículos 25, 28, 31, 32...

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