SUPLEMENTACION RACIONAL DE VITAMINAS Y MINERALES

PARA UN BINOMIO SANO

DRA.ELSA SANTIAGO OLIVARES

Programa

• Dimensión del problema

• Causas

• Deficiencias específicas de micronutrientes y consecuencias

• La suplementación basada en evidencias

• Conclusiones

Estudios de estado nutricional

• Metaanálisis: Dr. Jorge L. Rosado y cols. Departamento de Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Deficiencia de vitaminas y minerales en México. Una revisión crítica del estado de la información. Salud Pública de México. 1995; Vol. 37 – Análisis de 39 estudios de nutrición 1950-1994– Se basan en análisis de la dieta o estudios bioquímicos poblacionales

• Encuesta Nacional de Nutrición: Dr. Mario M. Flores y cols. Dirección de Nutrición y Salud, Centro de Investigación en Salud Poblacional (CISP), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México. Consumo de energía y nutrimentos en mujeres mexicanas en edad reproductiva. Salud Pública de México. 1998; Vol. 40– Información dietética obtenida por recordatorio de 24 horas en 9101

mujeres– El consumo de nutrimentos se comparó con las recomendaciones de

ingestión dietética (RDI)

Estudios de estado nutricional

Rivera Dommarco J, Shamah Levy T, Villalpando Hernández S, González de Cossío T, Hernández Prado B, Sepúlveda J. Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en México. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2001.

En total se estudiaron 18,311 mujeres de entre 12 y 49 años que al aplicar factores de expansión muestrales representaron 28’784,300 casos.

Estudios de estado nutricional

• ENSANUT 2006

• ENSANUT 2012

• Trabajos de un amplio grupo multidisciplinario de investigadores y técnicos dependientes del INSP.

Rosado JL. SPM 1995; 37:452-61.

Baja concentración séricas de vitamina B12 en el 15% de 187 mujeres durante el séptimo mes del embarazo; esta deficiencia se incrementó al 30% durante el séptimo mes de la lactancia. Así mismo, el 62% de las mujeres presentó un bajo contenido de Vitamina B12 en la leche materna.

El consumo informado muestra deficiencias de ácido ascórbico que van del 40 al 70% de las cantidades diarias recomendadas.

Deficiencia de vitaminas y minerales en México

El consumo de hierro en los diferentes grupos de población en el país está por arriba de lo recomendado Sin embargo, la prevalencia

de anemia es elevada en la población rural y en varios grupos en las ciudades.

La deficiencia oscila entre el 10 al 70% de las poblaciones estudiadas y varía dependiendo de la edad de los individuos y de la región estudiada.

La baja disponibilidad del hierro en la dieta juega un papel importante en la alta prevalencia de su deficiencia observada en el país.

Rosado JL. SPM 1995; 37:130-9

Deficiencia de vitaminas y minerales en México

Ingesta inadecuada de micronutrimentos: Vitamina B6 (75%)Vitamina A (70%)Acido Fólico (69%)Vitamina C (56%).

A menor escolaridad y condiciones de vivienda, existe mayor proporción de ingesta inadecuada de proteína y de todos los micronutrientes, excepto el hierro.

Flores M. SPM 1998; 40:161-71.

Encuesta Nacional de Nutrición

Estado nutricional

ENSANUT 2006

• Solo se obtuvo información de los beneficios reportados por el programa OPORTUNIDADES a través de un autorreporte.

• Los patrones del consumo de complementos NUTRIVIDA y NUTRISANO

ENSANUT 2006

• La distribucion del IMC, en mujeres de 19 a 49 años, se uso para establecer desnutricion en menos del 1% sobrepeso en el 38.6 % y un 34.3% de obesidad en beneficiarias del programa. Comparado con 1.3%, 35.7% y 32.8% en no beneficiarias.

ENSANUT 2006

• Hablando de anemia, se realiza el análisis estadístico de prevalencia comparando con ENN 99 ., y se observa disminución notable en todos los grupos de edad que son beneficiaros del ´programa OPORTUNIDADES.

ENSANUT 2012

• Se estima que en todo el pais 2.8% de los menores de 5 años estan con bajo peso, 13.6% talla baja y 1.6% emaciación.

• Esto a pesar que las estadísticas muestran un decremento comparado con ENN 99

ENSANUT 2012

• Esta ocasión la ENSANUT 2012 incluyo apartados de actividad física y trastornos alimentarios, en el rubro de adolescentes, nos muestra:

• ANEMIA prevalencia 5.6%

• En mujeres 7.7%

• En hombres 3.6%

ENSANUT 2012

• ALREDEDOR DE LOS 16 AÑOS EN MUJERES COMIENZA UN INCREMENTO DE ANEMIA 7.5%

• LAS ADOLESCENTES DE 14 A 19 AÑOS TUVIERON MAYOR PREVALENCIA EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

ENSANUT 2012

• 17.9% DE EMBARAZADAS Y 11.6% DE LAS NO EMBARAZADAS, cursan con anemia

• La mayor prevalencia de anemia se dio en embarazadas 12-19 años y 30-39 años.

• Predominio en áreas rurales

Deficiencia de micronutrientes

Existen serias deficiencias de micronutrientes en las mujeres en edad reproductiva:• 52% de las mujeres embarazadas deficiencia de hierro• 30% deficiencia de zinc• 11.8% depleción de vitamina A• 30% déficit de vitamina E • 40% déficit de vitamina C • 10% déficit de ácido fólico.

Efectos sobre el producto

DTNs en México

113 0.5 45 0.2 - -31 27 90 83 591 426

Efectos sobre la madre

Programa

• Dimensión del problema

• Causas

• Deficiencias específicas de micronutrientes y consecuencias

• La suplementación basada en evidencias

• Conclusiones

Deficiencia dietética Absorción intestinal limitadaAumento de la demanda metabólica

Condiciones no favorablesque provocan deficiencia antesdel embarazo

Elevada incidencia de deficiencia en el consumo de vitaminas durante el embarazo

Riesgo de deficiencia de vitaminas y minerales durante el embarazo

Cultural•Tipo de alimentación

Socioeconómico•Educación•Ingresos familiares

Enfermedades•Anorexia-bulimia

Anticonceptivos hormonales orales:• Consumo < 3 meses antes de embarazo:

• Disminución significativa de la concentración de vitaminas B1, B6 y ácido fólico.

• Embarazo actual dentro de los 12 meses posteriores a la resolución del embarazo anterior:

• Deficiencia significativa uni o multi vitamínica.

Riesgo de deficiencia de vitaminas y minerales durante el embarazo

Aumento de las necesidades nutricias

Programa

• Dimensión del problema

• Causas

• Deficiencias específicas de micronutrientes y consecuencias

• La suplementación basada en evidencias

• Conclusiones

Etapas críticas del embarazo

Consecuencias de las deficiencias nutricionales en el binomio

Necesidades de hierro

Consecuencias de la deficiencia de hierro

• Consecuencias para la madre– La anemia severa se asocia con aumento en la

mortalidad materna perinatal– La anemia moderada duplica el riesgo de muerte

materna– Produce disminución en el desempeño físico

• Consecuencias para el producto– Parto pretérmino– Bajo peso al nacer– Aumento de la mortalidad perinatal– Bajas reservas de hierro

Allen LH. Am J Clin Nutr 2000:71;1280S-4S

Vitaminas antioxidantes

• La preeclampsia y la toxemia siguen siendo causa importante de morbi-mortalidad materno-infantil

• Se ha considerado al estrés oxidativo como un factor fisiopatológico importante

• Diversos estudios epidemiológicos han mostrado asociación entre pre-eclampsia/toxemia y bajas concentraciones de vitaminas C y E

Zhang C. Epidemiology 2002;13:409-16

Complejo B

• El ácido fólico ha sido el principal actor

• Su acción requiere de la acción complementaria de las vitaminas B6 y B12

• En conjunto disminuyen la homocisteína sanguínea, que se asocia a diversos DTNs, malformaciones congénitas y pre-eclampsia

Cotter. Am J Obstet Gynecol 2001;185:781-5

Programa

• Dimensión del problema

• Causas

• Deficiencias específicas de micronutrientes y consecuencias

• La suplementación basada en evidencias

• Conclusiones

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993

• Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio

• 5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:– ...prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico...

Tratamiento de la deficiencia de hierro

• Adolescentes y mujeres no embarazadas:– Confirme la presencia de anemia mediante pruebas repetidas de Hb y Hto– Trate la anemia con 60 a 120 mg diarios de hierro oral (además de la

dieta rica en hierro)– De persistir la anemia, estudiar más a fondo

• Mujeres embarazadas:– Indicar desde la primera visita de atención prenatal suplementos con al

menos 30 mg de hierro y recomendar dieta rica en hierro– Buscar anemia solicitando BH, en caso Hb< 9 ó Hto < 27, estudiar la

anemia, si es más leve, suplementar con 60 a 120 mg diarios de hierro– Si la anemia no se corrige en 4 semanas, estudiar a fondo– Tener cuidado de no rebasar Hb> 15 ó Hto> 45

CDC. MMWR 1998;47:1-36

Suplementación con ácido fólico

• Solamente hay seis estudios clínicos con nivel de evidencia I (experimentos en humanos con resultados científicamente aceptables) – Cuatro se hicieron con dosis mayores a 4000 microgramos, entre

ellos se encuentra el famoso estudio del Medical Research Council del Reino Unido. Esta dosis se recomienda solo para prevención de recurrencias.

– Otro de estos estudios fue realizado también en el Reino Unido que incluyó 973 pacientes, se evaluaron 360 microgramos diarios de ácido fólico, pero el diseño no fue aleatorizado (es decir, que a las pacientes no se les otorgó el medicamento al azar, por lo que existe un alto riesgo de sesgos).

– El sexto estudio es el del Dr. Czeizel que incluyó más de 4000 mujeres, este es el único estudio con "dosis bajas" -800 mcg- de ácido fólico + vitaminas, minerales y oligoelementos (Elevit®), es el que tiene el mejor diseño científico.

– El estudio de Czeizel documentó disminución de otras malformaciones congénitas además de los DTNs en el grupo de pacientes que usó el multivitamínico.

– También este estudio demostró 55% menos náuseas y vómitos en el primer trimestre y menor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en las pacientes con suplementación completa.

Czeizel AE. N Engl J Med 1992;327:1832-5.

¿Cuánto ácido fólico?• Se recomienda que la suplementación con ácido fólico sea <1000

mcg por el riesgo de enmascarar la deficiencia de cobalamina (B12)• Cuando se corrige la anemia perniciosa solamente con ácido fólico,

no se revierte la neuropatía concomitante por deficiencia de B12, la cual se vuelve irreversible

• Se caracteriza por: parestesias distales en dedos de manos y pies, o trastornos del equilibrio, pérdida de la propiocepción en dedos de los pies y de la sensibilidad vibratoria al diapasón de 256 hz. En adultos mayores puede haber somnolencia, demencia, depresión y brote psicótico

• La presencia de anemia megaloblástica con daño neurológico debe hacer sospechar el diagnóstico, se puede corroborar con prueba de Schilling, pudiendose observar deficiencia de factor intrínseco

• El tratamiento requiere administración de hidroxicobalamina parenteral 100 mcg IM diarios por una semana, seguidos de 100 mcg IM mensuales o 25 a 250 mcg orales de por vida

CDC. MMWR 1992;41:RR14Williams Hematology 2001:225-46

La suplementación vitamínica tiene múltiples beneficios

• Su uso se asocia con reducción del 45% en el riesgo de parto pretérmino y del 41% de bajo peso al nacer

• También se disminuyen los riesgos de ciertas malformaciones congénitas

Prevención de pre-eclampsia

• La administración de vitamina C 1 g diario y vitamina E 400 UI diarias protege contra la pre-eclampsia

• Se demostró en un estudio clínico aleatorio, doble ciego, comparado contra placebo

• Se observó una reducción significativa del número de casos de pre-eclampsia y sus complicaciones

• El riesgo de pre-eclampsia se redujo en 71% para las pacientes que recibieron tratamiento activo

Chappell. Lancet 1999;354:810-6

¿Y después del Parto? 

Ascorbic acid levels in maternal milk: differences with respect to ascorbic acid status during the third trimester of pregnancy.Ortega RM, Quintas ME, Andres P, Martinez RM, Lopez-Sobaler AM. Br J Nutr. 1998 May;79(5):431-7. Vitamin intake also influenced the composition of transition milk. Group L subjects showed significantly lower levels of ascorbic acid in milk than did group H subjects (255.5 (SD 220.3) mumol/l compared with 437.8 (SD 288.4) mumol/l).

Plasma vitamin C levels are low in premature infants fed human milk.Heinonen K, Mononen I, Mononen T, Parviainen M, Penttila I, Launiala K. Am J Clin Nutr. 1986 Jun;43(6):923-4.

The vitamin C status of formula-fed preterm infants.Arad I, Glick B, Dgani Y, Salpeter L, Eyal F. Am J Perinatol. 1986 Apr;3(2):104-6. A rapid decline from cord levels was evident during the first week of life, followed by maintenance of relatively low plasma ascorbate levels, despite supplementation of recommended vitamin nutrition.

Programa

• Dimensión del problema

• Causas

• Deficiencias específicas de micronutrientes y consecuencias

• La suplementación basada en evidencias

• Conclusiones

Aun cuando la dieta cubre en gran medida las necesidades energéticas de las mujeres mexicanas, la calidad de ésta en términos de proteína y micronutrimentos es insatisfactoria

Los resultados demostraron que en México existen deficiencias importantes en la dieta, que afectan principalmente a las mujeres embarazadas y en período de lactancia

Los programas y los recursos destinados a mejorar la calidad de la dieta de las mujeres mexicanas en edad reproductiva, entre ellos la suplementación multivitamínica, deben dirigirse especialmente a estos grupos

Flores M. SPM 1998; 40:161-71.

Encuesta Nacional de Nutrición

Reunión Médica Latinoamericana sobre suplementos

multivitamínicos y embarazo• Las deficiencias de vitaminas y minerales rara vez se

encuentran aisladas

• Los suplementos multivitamínicos ofrecen mayores beneficios para el binomio, que la suplementación aislada con hierro o ácido fólico solos

• Es más fácil suplementar que cambiar estilos de vida, especialmente en cuanto a hábitos de alimentación

• La suplementación con multivitamínicos es una intervención con alta relación costo/beneficio

¡Gracias por su atención!