SUSTENTADA POR LOS
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SUSTENTADA POR LOS BACHILLERES
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Mortalidad Perinatal y Factores de riesgo al nacer comprendido en el período
1986 -1991 realizado Hospital San Francisco
Bertha Alicia Olivera
Ormar Zúñiga PREVIA OPCION AL GRADO DE
Doctor en Medicina y Cirugía
TEGUCIGALPA, M. D. C. HONDURAS, C. A.
1 9 9 1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA TE HONDURAS
AUTORIDADES UNIVERCITARIAS
RECTOR : DR. OSCAR RENE SABASTÜMÉ
SECRETARIO GENERAL: LIC. ANGEL VALENTIN AGUILAR
JUNTA DIRECTIVA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DECANO : DR. ROBERTO ANTONIO NUIMEZ
VICE DECANO : LIC. EVA LUZ DE ALVARADO
SECRETARIO : DR. HUMBERTO RIVERA MEDINA
VOCAL : DR. MAXIMO LOPEZ SUAZO
VOCAL : DR. RUBEN DARIO FERNANDEZ
VOCALES ESTUDIANTILES
PROPIETARIOS SUPLENTES
BR. JORGE RODRIGUEZ BR. LOURDES CARIAS
BR. GERMAN MOLINERO BR. OMAR DIAZ
BR. LUIS R. VALDERRAMOS BR. KENNEDY ROJAS
BR. JUAN C. VINDEL BR. SANDRA RAPALO
TERNA EXAMINADORA
DR. CARLOS GARCIA CASANOVA
DR. VICTOR MUÑOZ DR. VICTOR
VALLEJO
PADRINOS
ING. ALEJANDRO CRUZ LIC.
HILDA ZUÑíGA DE CRUZ OMAR
ZUÑI6A
LIC. FERNANDO OCHOA DRA. ROSA
LINDA OLIVERA ING. FRANCISCO
QUEZADA LOBO ING. NELLY
GARCIA DE QUEZADA
SUSTENTANTES
BR. BERTHA ALICIA OLIVERA BR.
OMAR ZUKIGA.
AGRADECIMIENTO
AGRADECIMIENTO
Deseo expresar mi gratitud a mis maestros que en todo momento me
trasmitieron sus conocimientos.
A mis compañeros por los momentos compartidos.
A mis amigos que de una u otra forma siempre estuvieron junto a mí.
Especialmente agradezco a mi hermana Tanya por estar siempre conmigo
durante mis años de estudio.
Agradezco a mis tías Rosalinda y Reina Isabel por su
Apoyo brindado.
DEDICATORIA
Acto que dedico a Dios, por haberme permitido
terminar con éxito mis estudios.
A mis Padres, que sin su ayuda no hubiera sido posible
realizar mi meta trazada.
A mis hermanos Hilda, Oscar, Danilo, Mario, por el
Apoyo brindado en todo momento.
AGRADECIMIENTO
Especialmente agradezca a mi hermana Hilda y mi
cuñada Alejandro por la ayuda brindada durante mis
estudios.
Hacemos un especial agradecimiento al Dr. Emilsón Zelaya por su
valiosa colaboración en la realización de nuestra tesis bajo su
asesoría,
Al Dr. Angel Donaire por su valiosa colaboración en el
transcurso de nuestra investigación.
INDICE
PAG.
I. INTRODUCCION ...................................... 1
II. JUSTIFICACION ..................................... 4
III. FORMULACION DEL PROBLEMA .......................... 5
IV. OBJETIVOS ........................................ 6
3.1 OBJETIVOS GENERALES .......................... 6
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................ 6
V. MARCO TEORICO ................................... 7
5.1 MUERTE FETAL INTERMEDIA ....................... 7
5.1A MUERTE FETAL TARDIA ........................ 7
5. IB MUERTE NEONATAL ............................. 7
5.1C MUERTE NEONATAL PRECOZ ....................... 7
5. ID MUERTE NEONATAL TARDIA ...................... B
5.1E MUERTE PERINATAL ............................. 8
5.2A TASA MORTALIDAD NEONATAL TEMPRANA ........... 8
5.2B TASA MORTALIDAD NEONATAL TARDIA .............. 8
5.2C TASA MORTALIDAD PERINATAL I ................. 9
5.2D TASA MORTALIDAD PERINATAL II ................ 9
5.E TASA MORTALIDAD FETAL ......................... 9
5.3 MODELO ATENCION PERINATAL DE LEAVELL Y
CLARCK ...................................... 10
5.3A NIVEL AGENTE. ............................... 12
5.3B NIVEL HUESPED ............................... 13
5.3C MACROAMBIENTE ............................... 15
5.3D MATROAMBIENTE ............................... 17
5.3E MICROAMBIENTE .............................. 22 5.4 FACTORES DE RIESGO POSTNATALES ............
5.5 PREMATURIDAD Y RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ................................ 31
5.6 FACTORES RELACIONADOS CON EL PARTO PREMATURO Y EL BAJO PESOALNACIMIENTO ........... 32
5.7 EVALUACION DE LA EDADGESTACIONAL AL NACER.. 33
VI. HIPOTESIS ........................................ 35
VII. DISEÑO METODOLOGICO .............................. 37
VIII. ANALISIS E INTERPRETACION DE ................. DATOS
40
IX. RESUMEN .......................................... 58
X. CONCLUSIONES ..................................... 60
XI. RECOMENDACIONES ................................. 62
XII. BIBLIOGRAFIA ..................................... 63
XIII. ANEXOS .......................................... 66
I. INTRODUCCION
En las últimas décadas el estudio de la Mortalidad Perinatal ha cobrado
importancia creciente en la medida que se ha identificado la estrecha
dependencia que guarda con factores biológicos demográficos y sociales, que
le hacen un indicador sensible, no sólo de la eficiencia del proceso re-
productivo, sino de la calidad de la atención médica recibida, durante una
etapa que ha sido calificada como la más vulnerable del ser humano; además,
señala desde un punto de vista general, el nivel de salud de una población.
Hemos escogido para la elaboración de este trabajo, el Hospital "San
Francisco" debido a que el área de influencia de este Centro Regional es
grande por lo que consideramos que los resultados obtenidos constituirán un
aporte importante al estudio realizado a nivel nacional.
Aspectos Socio-Económicos del Área de Estudio.
Honduras país 1atinoamericano, con una extensión de 112,088 km2; con
una población estimada para 1992 de 4.5 millones y una densidad poblacional
de 40.3 habitantes por km2.
La distribución poblacional según área urbana y rural corresponden al
40,4% y 59,67. Respectivamente. La población económicamente activa (PEA)
representa el 29,67. De la población total y el 457. De la potencialmente activa
(Población mayor de 10 años). De esta población (PEA), el 59,67. Se localiza
en el área rural y el 40,47. En el área urbana.
La estructura del sector salud está constituida por los subsectores
públicos y privados. El sub sector público está conformado por el Ministerio
de Salud Pública como entidad rectora, los servicios médicos del Instituto
Hondureño de Seguridad Social, el Servicio Autónomo Nacional de Acueductos
y Alcantari1 lados, la Junta Nacional de Bienestar Social y el Departamento
de Higiene y Seguridad Social del Ministerio de Trabajo y Asistencia Social.
El Ministerio de Salud Pública como entidad rectora dirige los
programas de atención básica, en el estudio se hará mención específica del
Programa Materno Infantil, el cual es responsable de la atención prenatal,
natal y post natal; aproximadamente cubre el 68,77. De la población*,
Corresponde específicamente a este Programa la atención del
desarrollo psicomotor del niño, el control prenatal, la atención del parto
y educación y el fomento de la lactancia materna.
La ejecución del Programa está a cargo de los distintos niveles de
atención del Ministerio de Salud, además cuenta con el apoyo de las parteras
tradicionales capacitadas que es un grupo comunitario debidamente
adiestrado en la aten-
2
ción del parto. Para ese mismo año, los partos atendidos en hospitales
fue de 42,85 y el resto por parteras.
Aspectos Socio Económicos del Área de estudio,
Olancho es el departamento más extenso del país con 24,350 km2.
Su población actual es de unas 290 mil habitantes.
Se encuentra localizado entre los Departamentos de Yoro, Colón,
Gracias a Dios, El Paraíso y Francisco Morazán, colinda también con
la República de Nicaragua, se encuentra dividido en 22 municipios,
siendo la cabecera departamental la ciudad de Juticalpa.
En esa ciudad se encuentra el Hospital San Francisco el cual
cuenta con las áreas de Medicina Interna, Gineco obstetricia, Cirugía
y Pediatría siendo el Hospital más importante del área olanchana.
Se atienden aproximadamente con un promedio 1500 partos lo que
es una cifra significativa para estos proyectos anuales en sus
instalaciones.
Nos propusimos realizar este estudio en este centro por el área
de influencia que cubre este hospital, que es bastante grande.
3
II. JUSTIFICACION
Desconocemos en nuestro medio los factores predisponentes que
causan la Mortalidad Perinatal; al realizar el presente estudio lo
hacemos para identificar:
a. La tasa de Mortalidad Perinatal.
b. Las causas y factores de Mortalidad Perinatal.
Haremos un estudio comparativo retrospectivo en un periodo
comprendido de 1986 - 1990. Solamente de esta manera podremos hacer frente
a un problema que es grande, que sabemos que existe, pero desconocemos
los factores predisponentes en nuestro medio, los cuales al
identificarlos se buscarían las medidas adecuadas para prevenirlo.
4
III. PROBLEMA DE ESTUDIO
Mortalidad Perinatal y Factores de Riesgo de muerte al nacer en el
Hospital Regional "San Francisco" en el período comprendido del 1Q de
enero de 1986 al 31 de diciembre de 1991.
Formulación de los Problemas.
1. Cuál es la tasa de Mortalidad Perinatal, Mortalidad Neonatal precoz
y Mortalidad Neonatal tardía en el Hospital Regional "San
Francisco"?
2. Qué relación existe entre las tasas de Mortalidad Perinatal y la Edad
Materna, Edad Gestacional, el peso y el sexo del recién nacido?
3. Cuáles son los factores de riesgo de muerte Perinatal.
4. Cuáles son las causas de Mortalidad Neonatal precoz y tardía a?
5. De acuerdo a los Factores de Riesgo de Muerte cuales se pueden
prevenir, modificar o evitar?
5
IV. OBJETIVOS
. A
3.1 GENERAL
1. Determinar la mortalidad perinatal y factores de riesgo de muerte
al nacer en el Hospital "San Francisco".
3.2 ESPECIFICOS
1. Determinar las tasa de mortalidad neonatal precoz, tardía y
perinatal.
2. Establecer la influencia que la edad materna, paridad, edad
gestacional, peso y sexo producen en la mortalidad perinatal y
determinar la tasa de mortalidad de cada una.
3. Identificar las causas de muerte perinatal (estructura de
muerte).
4. Distinguir los factores de riesgo de muerte y causas de
Muerte en el período neonatal precoz y tardío
(Establecer sus diferencias).
5. Establecer una tabla de riesgo de muerte perinatal y sitios en
los que puede modificarse mediante intervención oportuna.
6
V. MARCO TEORICO
Mortalidad perinatal es el período de la vida comprendido entre
las 20 semanas de gestación y los 28 días de vida extrauterina (1).
A continuación daremos una serie de definiciones, conceptos y
tasa que nos ayudarán a hacer un análisis de la mortalidad perinatal.
5.1 Muerte Fetal Intermedia.
Incluye muertes fetales que tienen lugar entre las 22 y 28 semanas
de gestación (con pesos fetales comprendidos entre 500 y 999 6.).
5.1A Muerte Fetal Tardía.
Incluye las muertes fetales que se producen a partir de las 28
semanas, incluyendo todos los fetos que pesan 1000 G. o más O' tienen
una longitud de 35 cm. o más o tienen una longitud de 35 cm. o más al
nacer.
5. IB Muerte Neonatal.
Muerte de un recién nacido dentro de las primeras cuatro semanas
de vida (28 días).
5.1C Muerte Neonatal Precoz.
Comprende los recién nacidos muertos, dentro de los primeros
siete días de vida extrauterina.
7
5. ID Muerte Neonatal Tardía.
Incluye los neonatos fallecidos desde los siete días completos hasta
los 28 días completos de vida.
5.1E Muerte Perinatal.
Es la suma de la mortalidad fetal tardía y la neonatal precoz
(mortalidad perinatal I) o de la mortalidad fetal intermedia y tardía,
más la mortalidad neonatal (mortalidad perinatal II) (1).
5.2 Tasa de Mortalidad Neonatal Temprana.
Se define como las muertes neonatales de niños con peso mayor o igual
a 1000 G. o edad gestacional mayor o igual a las 28 semanas, ocurridas
durante los primeros 7 días de vida postnatal sobre los nacidos vivos con
peso mayor o
Igual a 1000 G. o edad gestacional mayor o igual a las 28
/
semanas (2).
5.2A Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía.
Muertes neonatales de niños con pesos mayores o igual a 500 G. o
mayor o igual a 20 semanas de gestación, ocurridas después de 7 días de
nacido hasta los 28 días de vida postnatal sobre los nacidos vivos con
peso mayor o igual a 500 G. o edad gestacional mayor o igual a 20 semanas,
menos las muertes neonatales ocurridas en los primeros 7 días de vida
postnatal (2).
8
5.2B Tasa Mortalidad Perinatal I.
Nacidos muertos con peso mayor o igual a 1000 G. o edad gestacional
mayor o igual a las 28 semanas más muertes neonatales mayor o igual a
1000 G. de peso o edad gestacional mayor o igual a las 28 semanas,
ocurridos durante los primeros 7 días de nacido sobre los nacidos vivos
más nacidos muertos con un peso mayor o igual a 1000 G. o mayor o igual
a las 28 semanas de gestación.
5.2C Tasa Mortalidad Perinatal II.
Nacidos muertos con peso mayor o igual a 500 G. o edad gestacional
mayor o igual a las 20 semanas más nacidos vivos con peso mayor o igual
a las 20 semanas sobre nacidos muertos más nacidos vivos con peso mayor
o igual a 500 g. o edad gestacional mayor o igual a las 20 semanas (2).
5.2D Tasa Mortalidad Fetal.
Nacidos muertos con peso mayor o igual a 1000 G. o edad gestacional
mayor o igual a las 28 semanas sobre nacidos muertos más vivos con peso
mayor o igual a 1000 G. o edad gestacional mayor o igual a las 28 semanas.
(2)
Para el estudio de la mortalidad perinatal pueden considerarse
varios factores de riesgo. Existen diferentes clasificaciones de
factores de riesgo de mortalidad perinatal, para nuestro estudio
tomaremos el modelo de atención perinatal de Leavell y Clarck (4).
9
Definición: Factores de Riesgo.
Definiremos factores de riesgo como aquellas características o
circunstancias a través de las cuales una persona o grupos de personas
se ven expuestas a contraer o padecer de un proceso que atenta contra su
integridad. (3)
5.3 MODELO DE ATENCION PERINATAL DE LEAVELL Y CLARCK.
Falta de control prenatal - Ignorancia del
proceso reproductivo.
5.3A A NIVEL DEL AGENTE.
- Hijos no deseados
- Falta de atención médica durante el parto
- Yatrogenia
- Edad gestacional cortao prolongada.
5.3B A NIVEL DEL HUESPED (unigénito)
' /
- Anomalías del crecimiento intrauterino
- Dotación genética e inmunidad pasiva
Transmitida por la madre.
MACRO
- Situación económica
10 AMBIENTE
- Situación cultural
- Edad de la madre (menos de 20 o más de 35 años)
- Muitiparidad
- Talla de madre (menor a 1.50 Mt.)
- Lapsos entre embarazos (menos a 6 meses o mayores a 5 años)
A NIVEL MACRO AMBIENTE
- Actividad física laboral
- Problemas nutricionales
- Diabetes
- Cardiopatías
- Nefropatías
- Enfermedades Autoinmunes
- Toxemia
- Anomalías placentarias
- Alteraciones de cordón
MICRO AMBIENTE
- Parto gemelar
- 01igohidramnios
- Polihidramnios
11
A NIVEL DEL AGENTE.
Falta del Control Prenatal.
El número de consultas recibidas es un factor importante a tomar
en cuenta ya que entre menos consultas prenatales se tenga más alta
será la tasa de mortalidad. En un estudio realizado en el Instituto
de Perinatología de México se observó que de todas las muertes y el
no tener ninguna consulta representa el mayor riesgo de muerte
perinatal (2) (20).
Ignorancia del Proceso Reproductivo.
Este hecho está íntimamente realcionado con la educación ya que
el analfabetismo se traduce en ignorancia y por lo mismo en
desconocimiento del proceso reproductivo ( 5 ) .
Falta de Atención Médica Durante el Parto.
Es obvia la posición clave de la obstetricia en la reducción
de la mortalidad y morbilidad perinatal. En los últimos años las
muertes fetales intraparto, han disminuido mucho más que las MUERTES
FETALES ANTEPARTO. Este hecho pone de manifiesto la mayor
utilización de la monitorización fetal durante el parto y la
liberalidad actual en cuanto a indicar cesáreas en caso de
sufrimiento fetal, presentación de nalgas y otras complicaciones
obstétricas (6).
12
A NIVEL DEL HUESPED
Edad Gestacional Corto o Prolongado.
Edad gestacional es el tiempo transcurrido desde la fecha de
la última menstruación hasta el momento del parto. A continuación
definiremos algunos términos básicos.
Duración del Embarazo.
Es el tiempo transcurrido entre el primer día del parto
independiente si el producto nace vivo o muerto, se expresa en
semanas completas.
Parto.
Es la expulsión o extracción por cualquier vía de un feto de
500 G. o más de peso (o de 22 semanas o más de gestación; o de 25
cm. o más de longitud) vivo o muerto.
Parto Pretérmino.
Parto acaecido antes de las 37 semanas completas de gestación
(menos de 259 días completos) el recién nacido se denomina neonato
pretérmino.
Parto a Término.
Parto ocurrido entre las 37 semanas completas de gestación (259
días completos) y menos de 42 semanas completas (293 días completos).
13
Parto Post Término.
Parto acaecido a las 42 semanas completas de embarazo o más (294
días o más).
La prematurez se presenta con una frecuencia elevada (28,17.)
a lo reportado en otras series, confirmando que la menor edad
gestacional conduce a una elevación significativa en la tasa de morbi
y mortalidad neonatal.
Asimismo la mortalidad perinatal es mayor en recién nacidos
prematuros menores de 28 semanas o menores de 1000 G. (1, 4, 7, 11,
12).
Anomalías del Crecimiento Intrauterino.
Se considera que un feto presenta retraso de crecimiento
intrauterino cuando se le estima un peso inferior al que le
correspondería para su edad gestacional; si naciera en el momento
del diagnóstico, su peso estaría por debajo del límite inferior de
la curva de peso neonatal según la edad gestacional.
La mayoría de los autores aceptan que este límite inferior
corresponde al percentil 10 de dicha curva.
Los recién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino
exhiben una tasa de mortalidad perinatal 8 veces mayor que los
productos de peso adecuado para su edad gestacional y tienen 7 veces
aumentado el riesgo de asfixia anteparto .
14
Si el retraso del crecimiento intrauterino se presenta en un
embarazo pretérmino el riesgo perinatal es mayor y si a esto se suma
aspiración meconial y asfixia intraparto el riesgo aumenta (5, 8,
9, 10, 11).
5.3C MACRO AMBIENTE
Situación Económica y Cultural.
Estudios realizados en algunas ciudades del mundo han reflejado
la importancia del nivel socio cultural en las tasas de mortalidad
perinatal. Este hecho está íntimamente relacionado con la educación,
ya que el analfabetismo se traduce en ignorancia y por lo mismo en
desconocimiento del proceso reproductivo. (5)
En estudios comparativos realizados entre pacientes de origen
asiático y pacientes de origen europeo, se observó que a pesar de
ser comunes los factores sociomédicos para ambas comunidades, la tasa
de mortalidad perinatal era más alta entre los pacientes de origen
asiático, observándose dentro de estas últimas que la clase social
baja no estaba asociada con riesgos perinatales pero no porque en
ella no existan, sino por el hecho de no ser registradas. (13)
En nuestra era hay un ascendente énfasis en el aseguramiento
de la calidad y el riesgo en el manejo; es importante asegurar que
las estadísticas vitales reflejen el manejo médico apropiado, esto
es importante y se cumple en las ciudades porque los pacientes del
área rural
15
Contribuyen de manera desproporcionada en el aumento de la tasa de
mortalidad perinatal de una nación. (10)
Sin embargo, en un estudio publicado en Holanda se tomaron tres
grupos de pacientes de referencia siendo divididos de acuerdo a la
calidad de atención del parto.
El primer grupo atendió su parto en su casa de habitación, el
segundo grupo fue atendido en casa de maternidad por enfermera,
partera; el tercer grupo fue atendido en un hospital de referencia.
El porcentaje de muerte más bajo fue observado en los niños
nacidos en casa y los niños nacidos en casa de maternidad, atendidos
por partera; ambos sumaron un total de 8 muertes en 5,988 niños para
un 13 por 1000, mientras que en el grupo selecto atendido en el
hospital la mortalidad perinatal fue de 23 por 1000 (14).
' /
El uso de drogas durante el embarazo afecta de una u otra forma
la salud del feto. El tabaquismo se ha comprobado que causa
nacimientos de bajo peso. En Missouri se realizó un estudio sobre
mortalidad fetal e infantil y se demostró que había mayor número de
muertes entre hijos de fumadoras multíparas mayores de 20 años que
entre multíparas (15) y la mortalidad fue mayor aun en quienes fumaban
más de un paquete al día.
Con respecto al alcoholismo materno se ha publicado estudios
en los que se demuestran los efectos del mismo en el
16
Recién nacido. Naciendo extremadamente inquietos y pueden presentar
convulsiones general izadas, además la mortalidad perinatal es mayor
en hijos de alcohólicas. (16)
Problemas Nutricionales.
Durante el control prenatal una de las medidas rutinarias es
el control de peso materno, ya que este elemento nos sirve para
evaluar la condición normal del embarazo y el estado nutricional de
la madre y su niño, nos ayuda a conocer tanto a nivel individual como
poblacional el riesgo de presentar recién nacidos de bajo peso; por
lo que al detectar que el incremento ponderal no es adecuado deben
realizarse las intervenciones correspondientes.
Diabetes.
Estado de hiperglicemia crónico producido por factores
genéticos y ambientales que necesita de ciertas condiciones
particulares para desarrollarse, ejemplo: Obesidad Stress,
Cirugías, Traumas. El embarazo tiene acción similar a la del Stress
y puede tornar manifiesta una anormalidad potencial del metabolismo
de la glucosa, la que en estos casos se denomina diabetes gestacional.
Según O'Sullivn, 20-30% de las diabetes gestacionales se
transforma en diabetes clínicas.
La evolución de la embarazada diabética se hace inestable, los
requerimientos de insulina aumentan y pueden
17
Ocurrir episodios de ceto acidosis que suelen llevar a la muerte del
feto.
El 50'/. De los embarazos de diabéticos no tratados ter— mina en
aborto sobre todo abortos tardíos y partos inmaduros.
El parto por vías naturales suele ser difícil dado el volumen
fetal, frecuentemente hay R.P.M., la distocia de hombros es la
eventualidad más común; con frecuencia ocurren desgarros perineales.
En el feto, traumatismo craneano con sus secuelas neurológicas, las
hemorragias meníngeas favorecidas por la fragilidad capilar, la
mortalidad prenatal es 2 a 10 veces mayor que la correspondiente a
la población general, las muertes ocurren en el último trimestre del
embarazo y durante los primeros días de vida postnatal.
Cardiopatías.
‘7
El embarazo condiciona un aumento del gasto cardíaco y del
volumen sanguíneo asociados a retención de agua y cambios hormonales,
con un aumento del consumo de oxígeno, lo que significa sobrecarga
para el sistema cardiovascular. En los últimos 25 años se ha señalado
que la frecuencia de asociación de cardiopatía y embarazo oscila
entre el 1 y el 47, el 907. Son de origen reumático.
Las cardiopatías congénitas representan alrededor del 77. De
todos los tipos de enfermedades cardíacas presentes en el embarazo.
(12)
18
Se considera a la cardiopatía como la principal causa de muerte
no obstétrica durante el embarazo.
Respecto a los productos, se conoce que hay una mayor
morbimortalidad en base a prematurez y sus complicaciones con
incidencia mayor de teratogénesis por los medicamentos en el control
materno.
En conclusión, podemos tomar que el recién nacido de madre
cardiópata debe ser considerado como un producto de alto riesgo, ya
que el padecimiento materno repercute directamente sobre el ser, como
condicionante de prematurez, desnutrición en útero, malformaciones,
fallecimientos de la madre y el producto.
NEFROPATIAS
Las infecciones del tracto urinario son en su conjunto la
enfermedad más común observada durante la gestación. Se diferencia
tres entidades:
- Bacteriana Asintomática
- Cistitis y Uretritis
- Pielonefritis aguda y crónica.
La etiología y fisiopatología son comunes, los gérmenes
patógenos infectantes pueden ser de varios tipos, pero hay predominio
de gramnegativos, ciertas características anatómicas de la mujer y
las modificaciones fisiológicas que
19
Produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores
predisponentes principales de la infección urinaria.
El pronóstico del embarazo será más sombrío cuanto más grave
sea la nefropatía pre-existente y más cercanas se encuentren, el
comienzo de la enfermedad y el de la gestación. La nefropatía se
asocia con el retardo del crecimiento intrauterino.
TOXEMIA.
Preec1ampsia.
Es el desarrollo de hipertensión con proteinuria, edema
i
o ambos, inducida por el embarazo después de 20 semanas de gestación.
Eclampsia.
Es la presencia de convulsiones no causadas por desórdenes
neumológicos, en mujeres cuyas condiciones reunían criterios de
preeclampsia.
Preeclampsia o Eclampsia sobre agregada:
Es el desarrollo de estas dos patologías en una mujer con
hipertensión arterial crónica o con enfermedad vascular o rena1.
20
Preeclampsia la podemos clasificar
a) Leve o moderada
b) Grave o severa
Preeclampsia Moderada.
Presión sistólica mayor 140 mmHg y menos de 160 mmHg y Diastólica
mayor de 90 y menor de 110.
Edema de Manos y Cara, Proteinuria de 0.5 hasta 5 gr/d1.
Preeclampsia Grave.
Presión sistólica mayor 160 mmHg. Y diastólica mayor 110 mnHg,
Edema generalizado y proteinuria de 5 gr. o más en 24 horas.
Oliguria del orden de 400 mil en 24 horas.
Efectos Sobre el Feto.
Durante esta patología hay lesiones directas a la placenta;
además la actividad uterina se ve aumentada por efecto de la toxemia,
deteriorando el aporte sanguíneo materno que al final termina con
una mayor mortalidad peri- natal o del recién nacido de bajo peso.
(18)
21
5.3E MICRO AMBIENTE
Parto Gemelar.
La incidencia de parto gemelar es de 35,1 por mil en ésta la
mortalidad perinatal es de 15,57.; la mortalidad es más alta en el
segundo que en el primer gemelo (19,57 y 11,67. respectivamente y
consistentemente más alta cuando se incrementa la diferencia de peso
al nacer.
Asimismo la mortalidad perinatal se incrementa con las
presentaciones pélvicas, 16,37. En pélvicos comparado con 3,97. De las
presentaciones cefálicas.
Los gemelos incrementan su tasa con la paridad. La mortalidad
perinatal es bajo en las primíparas, una pequeña variación en los
rangos de nacimiento de 2~5, y es alta para paridad 6 y más. (19)
Oligohidramnios.
Se define como una cantidad de líquido amniótico menor de 300
mí. Si bien su etiología es desconocida se le asocia frecuentemente
a anomalías del aparato renal del feto.
La altura del fondo uterino es menor que la que corresponde a
la edad gestacional y los fetos al nacer son de escaso desarrollo;
su piel es dura y seca y presentan con mucha frecuencia deformaciones
de la columna vertebral, sobre todo cuando el oligohidramnios aparece
en un estadio temprano de la gestación (7 (8) (9)
22
Po1ihidramnios.
El polihidramnios o hidramnios es un síndrome clínico cuyo
exponente más característico es el aumento exagerado de la cantidad
de líquido amniótico. Su frecuencia es baja (17.) y se sabe poco del
mecanismo que la produce.
Está frecuentemente asociado a algunos factores fetales
maternos y ovulares.
Factores Fetales.
Semelaridad sobre todo en embarazos monocigotos, anencefalia,
espina bífida, lesiones hipofisiarias e hipotalámicas, atresia de
esófago y duodeno hidropsfetales por isoinmunización Rh.
Factores Maternos.
Toxemia gravídica y diabetes.
Factores Ovulares.
Lesiones de placenta o cordón que interfieren en el intercambio
acuoso placentario.
En estos pacientes el parto se inicia a veces antes del término
por rotura espontánea de las membranas. Pueden entonces ocurrir
distocias por la sobre distención del útero y por ausencia de
acomodación fetal.
23
Las presentaciones viciosas y las procidencias del cordón y de
los miembros inferiores son frecuentes así como también las
hemorragias del alumbramiento. (22) (23)
MALFORMACIONES CONGENITAS
Son causas importantes de mortinatos y mortalidad neonatal,
pero lo son más por ocasionales defectos físicos y trastornos
metabólicos.
El diagnóstico precoz de las anomalías congénitas es importante
en la planificación del tratamiento; en algunos casos, tales como
la fístula traqueosofágica, obstrucción intestinal, hernia
diafragmática, atresia de coanas etc.; el tratamiento médico y/o
quirúrgico inmediato es esencial para la supervivencia.
TRAUMATISMOS CRANEALES
El Caput Succedaneum.
Es una tumefacción difusa y a veces equimótica de los tejidos
blandos del cuero cabelludo, afecta en mayor medida la parte expuesta
en la presentación cefálica.
El Cefalohematoma.
Es una hemorragia subperióstica, por lo que se limita siempre
a la superficie de un hueso del cráneo.
En algunas ocasiones hay una fractura subyacente del cráneo,
la cual por regla general es lineal y sin
24
Hundimiento, la mayoría de los cefalohematomas se reabsorben en un
tiempo de 2-3 semanas dependiendo de su tamaño.
Sin embargo en algunas ocasiones se necesita fototerapia para
disminuir la hiperbi1irrubinemia.
Las Fracturas de Cráneo.
Se produce más que todo por uso de fórceps. Las fracturas
lineales son las más frecuentes. No ocasionan síntomas y no precisan
tratamiento. Las fracturas con hundimiento son generalmente
complicaciones del parto con fórceps.
El neonato puede estar asintomático a menos que se asocie
lesiones intracraneales. Es recomendable elevar las depresiones para
evitar lesiones de la corteza. La fractura del occipital con
separación de las porciones básales y escamosa ocasiona una
hemorragia mortal por la ruptura de las venas subyacentes.
Hemorragia Intracraneal.
La hemorragia intracraneal puede ser debido a un traumatismo
o asfixia y raramente a una enfermedad hemorrágica primaria o a un
problema vascular congénito.
En productos pretérminos son frecuentes las hemorragias
subependinarias, intracerebrales, subaranoideas e intraven-
triculares. La anoxia el parto traumático o las alteraciones
circulatorias neonatales tales como la hipercalemia, la hipertensión
o shock pueden originar trombosis, leucomala-
25
Sia, sangrado periventriculares y hemorragia intraventicu- lar.
Aunque este tipo de hemorragia puede encontrarse en el pretérmino
en el momento de nacer y ocasionalmente dar sintomatología inmediata,
las manifestaciones clínicas se presentan después de un lapso
variable.
En los casos serios la muerte puede sobrevenir durante el parto,
postnatalmente los fallecimientos se pueden presentar durante la
primera semana debidos a fallo respiratorio. Si el niño sobrevive
se puede recuperar completamente o quedan secuelas como parálisis
cerebral e hidrocefalia.
Enfermedad de Membrana Hialina.
Es una causa principal de muerte en el período neonatal y que
abarca el 50% de los fallecimientos neonatales.
Se presenta fundamentalmente en pretérminos. Ocurre en
Apróximadamente el 60% de los recién nacidos menores, de 28
Semanas entre el 15-20 de las 32-36 semanas y un 5% si tiene
Más de 37 semanas; es raro en paciente a término. Se observa
Con mayor frecuencia en hijos de diabéticos de menos de 37
Semanas, embarazos múltiples en las cesáreas, parto rápido,
Tras hemorragia anteparto, asfixia. *
Los signos se presentan a los pocos minutos de nacer aunque
pueden no reconocerse durante varias horas hasta que la respiración
rápida y superficial es superior a 60 x minuto. El curso natural se
caracteriza por empeoramiento pro-
26
Agresivo de los signos de déficit de oxígeno y agobio respiratorio.
Aspiración de Meconio.
Ocurre generalmente en niños a término o postérmino, pequeños
para la edad gestacional. Estos niños nacen impregnados de meconio
y deprimidos precisando reanimaciones al nacimiento, bien en el útero
o con la primera respiración aspiran meconio que pasa a los pulmones.
El resultado es la obstrucción de las vías aéreas pequeñas dando lugar
a un distress respiratorio en las primeras horas de vida. La
mortalidad de los niños con aspiraciones de meconio, es con-
siderablemente más alta que la de los niños sin aspiraciones. Este
sólo recoge una proporción significativa de muertes neonatales.
Los problemas residuales son raros y el pronóstico último
dependerá de la afectación del sistema nervioso central por la anoxia
y de la asociación con otros problemas.
Ictericia e Hiperbilirubinemia en el Recién Nacido.
En ocasiones normales la ictericia se observa durante la primera
semana de vida en apróximadamente el 60'/. De los niños a término y en
el 80V. De los pretérminos. El tinte ictérico aparece por la
acumulación en la piel de la bilirrubina no conjugada, no solar e
hiposoluble. La ictericia debe ser considerada en el niño como un
signo de riesgo que dependerá de los factores que afectan a la
27
Producción metabólica, excreción y distribución de la bilirrubina
después del nacimiento. La ictericia puede estar presente al
nacimiento o aparecer en el período neonatal. Cuando aparece al nacer
o en las primeras 24 horas de vida, la causa puede ser eritroblastosis
fetal, sepsis, enfermedad citomegálica, rubeola o toxoplasmosis
congénita. La ictericia que aparece en el 29 o 39 día de la vida es
fisiológica. Después del 39 día o en la primera semana debe pensarse
en una septicemia, además de sífilis, toxoplasmosis o
citomegalovirus. La persistencia de ictericia durante el 19 mes de
vida sugiere del síndrome de bilis espesa, hepatitis, sífilis,
toxoplasmosis o atresia de vías bilares.
El pernicterus es un síndrome neurológico que se produce por
el depósito de bilirrubina no conjugada en las células del cerebro.
El nivel en sangre por encima del cual la bilirrubina indirecta o
libre es tóxica para un niño es imprevisible, pero es raro que se
presente en niños a término con niveles séricos por debajo de 18 -
20 mg/dl.
Los signos y síntomas aparecen entre los 2-5 días después del
nacimiento en niños a término y más allá del séptimo día en niños
pretérmino. Los signos neurológicos evidentes tienen un pronóstico
grave el 75’/. De estos niños mueren y el 807. De los que sobreviven
presentan coreoateto- sis bilateral con espasmos musculares
involuntarios.
El retraso mental, la sordera y la cuadriplejia espás- tica se
ven en forma ocasional.
28
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido.
Apróximadamente el 15"/. De los individuos blancos, el 7"/. De los
negros y el 17. De los de raza china no poseen el antígeno D por lo
que se designan RH (-) (d/d). Como
Consecuencia de esto, la enfermedad hemolítica isoinmune que depende
de este antigeno es apróximadamente tres veces más frecuente entre la
población blanca que entre la raza negra.
La enfermedad Hemolitica raramente ocurre durante el primer
embarazo puesto que las transfusiones de sangre fetal RH (+) a la madre
RH (-) tienden a ocurrir cerca del parto, demasiado tarde, por lo tanto,
como para que la madre se estabilice y pueda transmitir los anticuerpos
al niño antes de nacer.
Dependiendo de la respuesta inmunológica individual, la
enfermedad hemolitica en los niños afectos de madres sensibilizadas,
se muestra dentro de un amplio espectro.
La severidad de la enfermedad, puede ir desde la sola evidencia
del laboratorio con moderada hemólisis (157. casos) hasta una anemia
severa por hiperplasia compensadora del tejido eritropoyético, que se
manifiesta por un agrandamiento tanto del higado como del bazo.
Este cuadro el inicio da lugar frecuentemente a muerte
intrauterina o inmediatamente después de nacer.
29
SEPSIS Y MENINGITIS
La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por
afectación del estado general y bacteremia. Los gérmenes que más
frecuentemente causan enfermedad séptica son el E. Coli y los
estreptococos del grupo B, (50 al 75’/. de todos los casos).
La enfermedad de comienzo precoz se presenta en forma fulminante,
afectando a múltiples órganos en la primera semana de vida. Mientras
que la enfermedad de comienzo tardío frecuentemente se acompaña de
meningitis, después de la primera semana.
En la forma precoz generalmente se asocian factores maternos y
los organismos se adquieren del líquido amniótico infectado o en el
canal del parto; en la forma tardía se puede adquirir la infección
en el ambiente comunitario o en el ambiente hospitalario.
La tasa de mortalidad de un 15 a un 507., estas cifras varían según
el modo o inicio, de la prematuridad del niño, la presencia de
enfermedades asociadas y según el nivel de la unidad de cuidado
neonatal.
El mejor cuidado prenatal, el establecimiento de programas de
control del embarazo, y parto de alto riesgo en
centros médicos con cuidado intensivo neonatal y el desarrollo de
equipos modernos de transporte son medios que re-
30
Ducen en forma significativa los factores neonatales que predisponen a la infección del recién nacido.
5.5 PREMATURIDAD Y RETRASO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
Se define pretérmino como todo recién nacido vivo menor de 37
semanas de gestación a partir del primer día del último período
menstrual. El término prematuro también se suele utilizar para denotar
inmadurez.
Recientemente a los niños que pesan al nacer 2,500 gramos o menos
se les denomina "Recién nacxdos de bajo peso al nacer" y se considera
que o han tenido una gestación más corta, o han tenido un crecimiento
intrauterino menor del esperado, o bien ambas cosas. La prematuridad
y el bajo peso al nacer se asocian con un aumento de la morbilidad y
mor— talidad perinatal. La definición de bajo peso al nacer debe
adecuarse en cada población que desde el punto de vista genético y
ambiental son tan homogéneas como es posible.
Recién Nacidos de muy Bajo Peso al Nacimiento.
Con este término se designa a los neonatos cuyo peso es menor de
1,500 gramos, que constituyen menos del 17. de todos los nacimientos.
Durante el primer año de vida estos neonatos tienen mayor incidencia
de ingresos hospitalarios que los niños más grandes, debido a causas
como hernias inquínales, infecciones, tratamiento de secuelas crónicas
de la prematuridad y por enfermedades que precisan cuidados especiales.
31
5.6 FACTORES RELACIONADOS CON EL PARTO PREMATURO Y EL BAJO PESO AL NACIMIENTO.
E s d i f í c i l d e d e s l i n d a r p o r c o m p l e t o l o s f a c t o r e s a s o c i a d o s c o n l a
p r e m a t u r i d a d d e l o s r e l a c i o n a d o s c o n e l b a j o p e s o a l n a c i m i e n t o .
A p r o x i m a d a m e n t e e n u n t e r c i o d e l o s n i ñ o s c o n b a j o p e s o a l n a c e r e l p e s o e s m e n o r
d e l o q u e c a b r í a e s p e r a r e n r e l a c i ó n a l a e d a d g e s t a c i o n a l c a l c u l a d a a p a r t i r d e l
ú l t i m o p e r í o d o m e n s t r u a l m a t e r n o . E s d e c i r , e l t a m a ñ o p e q u e ñ o s e d e b e , s o b r e t o d o
a l r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o . E n e l r e s t o e l p e s o a l a f e c h a d e l p a r t o
a d e l a n t a d o .
E n g e n e r a l e l n a c i m i e n t o p r e m a t u r o d e n i ñ o s c o n b a j o p e s o a l n a c i m i e n t o s e
c o r r e s p o n d e c o n l a e d a d g e s t a c i o n a l p r e t é r m i n o y s e a s o c i a a p r o c e s o s e n l o s q u e
e x i s t e i n c a p a c i d a d p o r p a r t e d e l ú t e r o p a r a r e t e n e r e l f e t o ,
I n t e r f e r e n c i a s c o n e l e m b a r a z o , d e s p r e n d i m i e n t o p r e c o z d e l a /
P l a c e n t a , o e s t í m u l o s q u e p r o d u z c a n c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s p r e c o c e s y
e f e c t i v a s . E l r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o
I n t r a u t e r i n o s e r e l a c i o n a c o n p r o c e s o s q u e i n t e r f i e r e n c o n l a c i r c u l a c i ó n y e f i c a c i a
d e l a p l a c e n t a , c o n e l d e s a r r o l l o o c r e c i m i e n t o d e l f e t o o c o n e l e s t a d o g e n e r a l y
n u t r i t i v o d e l a m a d r e .
E x i s t e u n a c o r r e l a c i ó n d i r e c t a e n t e l a p r e m a t u r i d a d y e l b a j o p e s o a l
n a c i m i e n t o c o n u n n i v e l s o c i o e c o n ó m i c o b a j o . O t r o s f a c t o r e s n o t a n c l a r a m e n t e
a s o c i a d o s p e r o t a m b i é n e n c o n t r a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n : I l e g i t i m i d a d
e m b a r a z o s
32
En adolescentes, intervalos cortos entre las gestaciones y madres que han
parido anteriormente más de cuatro veces.
5.7 EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL AL NACER.
Los neonatos con retraso del crecimiento intrauterino
probablemente presentan una talla menor de la esperada para la edad
gestacional y una cabeza desproporcionada respecto a su tamaño
corporal. En la mayoría de estos niños el peso al nacimiento está
en general muy afectado y el crecimiento cerebral relativamente
respetado.
Las infecciones fetales crónicas no bacterianas y ciertas
anomalías cromosómicas representan la excepción, en éstas se afecta
por igual el crecimiento craneal y el peso corporal. Normalmente el
desarrollo del sistema nervioso está correlacionado con la edad
gestacional.
Patología de la Prematuridad en el Retraso del Crecimiento
Intrauterino.
Las principales causas de muerte entre los recién nacidos
pretérminos así como en los a términos son: La asfixia, el trauma
obstétrico (principalmente cerebral), las malformaciones, la
enfermedad de membrana hialina; la septicemia y la hemorragia
interventricular. La prematuridad en sí misma no debe considerarse
una causa de muerte en un niño nacido vivo. La patología de mayor
importancia clínica asociada a la prematuridad son: La
dificultad respiratoria
(Enfermedad de membrana hialina, la hemorragia pulmonar de
aspiración, la neumonía congénita y el neumotórax) la apnea
recurrente, la hipoca1cemia, la hiperbi1 irrubinemia, la anemia, el
edema, las alteraciones neurológicas relacionadas con anoxia
cerebral, la inestabi1 edad circulatoria, la hipotermia, la sepsis
bacteriana y la coagulación intravascular diseminada.
Los problemas hallados en los niños con bajo peso para la edad
gestacional son: Asfixia perinatal, hipoglicemia, hipotermia,
hemorragia pulmonar, aspiración meconial, enterocolitis
necrotizantes, policitemia, enfermedades relacionada con
malformaciones congénitas, síndromes o infecciones .
VI. HIPOTESIS
1. La tasa de mortalidad en el Hospital Regional "San Francisco" es
mayor de 20 por mil nacidos vivos.
2. La tasa de mortalidad neonatal es mayor que la tardía en una
relación de dos a uno.
3. La mortalidad es mayor en recién nacidos menores de
2,500 gramos y en los mayores de 4,000 gramos, y se aproxima
en la unidad en los comprendidos entre 2,501 y 3,999 gramos.
4. En las madres menores de 18 años y mayores de 35 años la
mortalidad es mayor.
5. Hay más muertes en madres primíparas y multíparas (más de 4
partos).
6. Las gestaciones menores de 37 semanas y mayores de 42 semanas producen
mayor mortalidad.
7. Entre las causas demortalidad neonatal precoz
Predominan la inmadurez y las ma1formaciones
Congénitas, mientras que en la neonatal tardía son la hipoxia
intraútero, asfixia al nacer, hemorragia
intracraneana perinatal y las dependientes de la
Placenta, cordón umbilical o de las membranas.
8 . L o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e m u e r t e a l n a c e r d e m a y o r s i g n i f i c a c i ó n s o n e l b a j o
p e s o y l a e d a d m a t e r n a , p e r o a l c o m b i n a r s e e n t r e s i o c o n o t r o s d e m e n o r
c u a n t í a e l f a c t o r d e r i e s g o a l n a c e r s e m u l t i p l i c a .
VII. DISEÑO METODOLOGICO Y VARIABLE VARIABLES
INDICADORES
1. EDAD MATERNA
Tiempo que ha vivido una - Menores de 18 años
Madre hasta el momento de - Entre 19 y 34 años
Nacer el niño actual - Más de 35 años
2. EDAD GESTACIONAL
Tiempo de gestación en - Desde 28 a 37 sema-
Semanas desde la última nas.
Menstruación hasta el auto- - De 38 a 42 semanas,
Mentó de nacimiento o por - Más de 42 semanas,
Examen del recién nacido.
3. PARIDAD MATERNA
Número de partos que ha - Un parto
Tenido una madre incluí- - Dos o 4 partos
Yendo el actual. — Más de 4 partos
4. MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
PRECOZ:
Número de defunciones entre - Numerador: total de
Los 0'y 6 días de vida (TMNP) defunciones entre 0
Y 6 d í as
- Denominador! total de
recién nacidos vivos
en el período >: 1000.
5. MORTALIDAD PERINATAL Y TASA DE MORTALIDAD PERINATAL:
Total de defunciones desde la - Numerador: total de
28 semanas de gestación hasta defunciones mayores
El 28 días de vida post-natal de 28 semanas de
(TMP) gestación hasta el
28 día de vida.
- Denominador: total de
recién nacidos vivos en
el período x 1000
6. RECIEN NACIDO VIVO:
Recién nacido con peso mayor - Número de recién
De 500 g. independientemente nacidos vivos en un
De edad gestacional, con al- año.
Gún signo de vida al nacer.
7. SEXO DEL RECIEN NACIDO:
Condición orgánica que distin- - Femenino
To que al hombre de la mujer. - Masculino
8. PESO DEL RECIEN NACIDO:
Resultado de la acción de la - De 500 a 1000 G.
gravedad sobre el recién na- - De 1001 a 1500 G.
cido expresado en gramos al - De 1501 a 2000 G.
momento de nacer en las pri- - De 2001 a 2500 6.
meras 24 horas. - De 2501 a 3000 G.
- De 3001 a 3500 G.
- De 3501 a 4000 G.
- Mayor de 4001 G.
9. CAUSAS DE MORBILIDAD Y MOR-TALIDAD PRENATAL:
Causa de muerte en los pri- - Todas las causas
Meros 28 días de vida por con código interna-
Grupos sugeridos por la 0MS. cional ejemplos:
Y anotada en el expediente
Por clínica, laboratorio o - Corioamnionitis
Patología. (672.7)
- Hemorragia intracraneana (767.0)
38 . ■ _ , ■
- Hemorragia pulmonar (770.3).
10. FACTOR DE RIESGO DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD PERINATAL:
Contingencia proximidad de un - Morbilidad
Daño en período perinatal que Alto riesgo mayor o
Lo hace más vulnerable de su- igual que 30
Freír una enfermedad o morir,
Anotado en la hoja de valora- - Intermedio entre 15
Ción epidemiológica de ríes- y 30.
Go al nacer o de los datos extraídos
del expediente materno
Del recién nacido. - Bajo riesgo menor o
Igual que 15.
- Mortalidad
Alto riesgo mayor o igual
que 50.
- Intermedio entre 25 y 50.
- Bajo riesgo menor o igual que 25.
VIII. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.
CUADRO NQ 1
RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, SEGUN EDAD
MATERNA EN HOSPITAL SAN FRANCISCO
1986-1990.
EDAD MATERNA (AÑOS) N° 7.
18 9 18.75
19 - 34 25 52.08
35 años 9 18.75
No consignado 5 10.42
TOTAL 48 100.07.
En esta cuadro se observa que el mayor número de muertes de
recién nacidos se encuentran en madres de 19-34 años con un 52,1“/.
(Con 25 casos).
Se encontró un 18,757. (9 casos) en < 18 años y un igual número
en mayores de 35 años.
Se encontraron 5 casos que corresponde al 10,4% de casos no
consignados.
40
CUADRO NS 2
RECIEN NACIDOS FALLECIDOS DE ACUERDO A
LA PARIDAD EN HOSPITAL SAN FRANCISCO
1986-1990.
Se encuentra en esta cuadro un mayor número de muertes en madres
multíparas con 37,507. (18 casos).
PARIDAD MATERNA NQ 7.
Primípara 17 35.42
2-4 9 18.75
Multípara 18 37.50
No consignado 4 8.33
TOTAL 48 100,07.
Se encontró un 35,427. (17 casos) en primíparas, hubo un 18,757.
(9 casos) en madre con antecedente de 2 - 4 partos.
Sólo se encontraron 4 casos no consignados que correspondiendo
a un 8,337..
41
CUADRO NQ 3
DISTRIBUCION DE LOS RECIEN NACIDOS DE ACUERDO AL
RIESGO DE MORTALIDAD NEONATAL EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO 1986-1990.
En este cuadro se encuentra que el riesgo de mortalidad neonatal
que predominó fue el riesgo bajo con 32 casos que corresponde a un 66,667.
Sólo hubo un 10,427. ((5 casos) para el riesgo alto.
Para el riesgo intermedio se encontraron 11 casos que corresponde
a 22,927.. Para un total de 48 casos.
RIESGO PUNTOS NQ 7.
Elevado < 50 5 10.42
Intermedio 25-50 11 22.92
bajo > 25 32 66.66
TOTAL 48 100,ox
42
CUADRO NQ 4
DISTRIBUCION DE LOS RECIEN NACIDOS DE ACUERDO AL
RIESGO DE MORBILIDAD NEONATAL EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO 1986-1990
En este cuadro de riesgo de morbilidad neonatal se encontró un 85,427.
(41 casos) para el riesgo elevado, un 14,587. (7 casos) para riesgo
intermedio, no se encontraron casos de riesgo bajo.
CUADRO N° 5
DISTRIBUCION DE MORTALIDAD EN RECIEN NACIDOS
SEGUN SU APGAR AL NACER, EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO 1986-1990.
RIESGO PUNTOS NQ 7.
E1 evado < 30 41 85.42
Intermedio 15-30 7 14.58
bajo > 15 0 0.0
TOTAL 48 100,0%
A P G A R N °
%
Apgar 5-7 22 45.83
Apgar 8 - 1 0 JU 4.17
1 '0TAL 48 100.07.
En esta cuadro se encuentra que el mayor número de casos de muertos
de recién nacidos.
Tuvieron un Apgar al primer minuto de 0 - 4 con 24 casos
correspondiendo a un 50,007...
Se analizó el Apgar al minuto y encontrando a los cinco minutos una
mayoría presento una asfixia grave recuperada, pero asociados los
factores de peso, edad gestacional, patologías, influyó en forma
determinante para la muerte.
CUADRO N9 6
RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN LA PRESENTACION
AL NACER, EN HOSPITAL SAN FRANCISCO
1986-1990.
En este cuadro se muestra que los recién nacidos fallecidos en su
mayoría presentaron una posición cefálica con un 62 ,507. (30 casos).
PRESENTACION AL NACER NO y.
Cefálico 30 62.50
Pélvico 7 14.59
T ransverso i 2.08
No consignado 10 20.83
TOTAL 48 100,07.
45
CUADRO NS 7
DISTRIBUCION DE LAS MADRES DE LOS RECIEN NACIDOS
MUERTOS SEGUN CONTROLES PRENATALES, EN
HOSPITAL SAN FRANCISCO 1986-1990.
En este cuadro se encuentra que el mayor número de muertes de recién
nacidos corresponde a madres que, tienen antecedentes de controles
prenatales encontrando 16 casos que corresponden a un 35,33’/...
Hubo un 35,427. De madres sin antecedentes de control prenata1.
Y hubo 15 casos no consignados que corresponde a un 31,257...
CUADRO N° 8
DISTRIBUCION DE NACIDOS FALLECIDOS SEGUN EL
SEXO AL CUAL PERTENECIO, EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO 1986-1990
CONTROL PRENATAL N9 7.
Madres control prenatal 16 35.33
Madres sin control 17 35.42
No consignado 15 31.25
TOTAL 48 100.07.
SEXO NQ 7.
Masculino 30 62.50
Femenino 18 37.50
TGTAL 48 100,07.
En el cuadro N9 8 observamos que el mayor número de muertes
corresponde al sexo masculino 62,507. En comparación con el sexo
femenino al que corresponde el 37,507.
47
CUADRO NS 9
DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN
SU EDAD GESTACIONAL, EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO 1986-1990.
Gestacional mayor de 42 semanas (2,087.,) observando un 37,507. Entre 38-42
semanas.
EDAD BEST ACIONAL (SEMANA) N9 7.
28 - 37 semanas 29 60.42
38 - 42 semanas 18 37.50
> 4 2 semanas 1 2.08
TOTAL 48 100 „ 07.
En este cuadro se demuestra que el mayor número de
muertes se encontró (60,927.)
en tres
1 a edad gestacional de
28-37 semanas y el menor número de muertes en la edad
CUADRO NS 10
DISTRIBUCION DE LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS DE
ACUERDO AL PESO AL NACER, EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO 1986-1990.
En -el cuadro N9 10 se encuentra que los recién nacidos <2500
que equivale a un 66,67'/. Son los que presentaron mayor número de muertes
en comparación con los de peso > 4000 gramos que corresponde a un 2,087.
Que presentaron menor número de muertes. Entre los que presentaron peso
comprendido entre 2500-4000 grs. se observó un 31,257.
PESO EN GRAMOS
< 2500
N9
32
7.
66.67
2500 - 4000 15 31.25
> 4000 1 2.08
TOTAL 48 100,07.
49
CUADRO NQ 11
DISTRIBUCION DE MORTALIDAD DEL RECIEN NACIDO DE
ACUERDO A LAS PATOLOGIAS PRESENTADAS, EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO 1986-1990.
En este cuadro observamos que la patología que más se presentó es
prematurez 56,257., luego asfixia neonatal 37,507. Siguiéndole en orden de
frecuencia membrana hialina 27,087. Y en menor grado trauma obstétrico 4,177.
Y post maduros 2,087.
50
PATOLOGIAS DEL RECIEN NACIDOS NS 7.
Prematurez 27 56.25
Post Madurez 1 2.08
Membrana Hialina 13 27.08
Sd. Aspiración 7 14.59
Sd. Distres Respiratorio 12 25.00
Infecciones 10 20.83 Neurológicos X.
4.17
Asfixia Neonatal 18 37.50 Trauma obstétrico O
X. 4.17
Ninguno 1 2.08
CUADRO NS 12
DISTRIBUCION DE PATOLOGIAS MATERNAS EN MADRES DE
LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO 1986-1990
La patología materna que predomina en nuestro estudio es rotura
prematura de membrana 25%, sin embargo encontramos que un 54,17% no
se encontró consignada, siendo la patología de menor frecuencia la
placenta previa, toxemia con 1%.
CUADRO NQ 13
DISTRIBUCION DE LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS DE
PATOLOGIAS NO %
Ruptura Prematura de Membranas 12 25.00 Cesárea anterior 6.25 Toxemia i 2.08 Amenaza de parto producto pretérmino i
2.08
Infecciones 2 4.17
Placenta previa 1 2.08 Embarazo múltiple 2 4.17 Ninguna 26 54.17
ACUERDO A LA TERMINACION DEL EMBARAZO,
EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO 1986-1990.
En este cuadro se encuentra que los recién nacidos fallecidos
de acuerdo a terminación del embarazo (70,837.) fue terminación
espontánea; el 16,677. Fueron cesáreas, 2,087. fórceps y un 10,427. No
fueron consignados.
FORMA TERMINACION EMBARAZO
NO 7.
Espontáneo 34 70.83
Cesárea 8 16.67
Fórceps 1 2.08
Otros 5 10.42
TOTAL/PROMEDIO 48 100,07.
TASA DE MORTALIDAD PERINATAL POR AÑOS, EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO 1986-1990.
En este cuadro nos muestra como en 1986 existió una mortalidad
perinatal de 27 por 1,000 nacidos vivos lo cual aumentó en el resto
de años para mantenerse entre un rango de 37 a 44 por 1,000 nacidos
vivos.
AÑOS MUERTES
PER INATALES
TASA POR
1000 NACIDOS VIVOS
1986 34 27
1987 59 44
1988 53 44
1989 53 37
1990 63 38
TOTAL
262
38
CUADRO IMS 55
TASA DE MORTALIDAD PERINATAL PRECOZ Y TARDIA EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO EN EL PERIODO COMPRENDIDO
1986 - 1990.
FACTOR DE RIESGO VIA TERMINACION DE EL PARTO VAGINAL CESAREA FORCEPS VIA NO CONSIGNADA.
N N N N
Al asociar la edad gestacional del recién nacido según la vía de
terminación del parto observamos la mayoría de casos (21) se encontraron
entre 28 - 37 semanas de gestación con terminación vaginal, siete niños
tenían menos de 37 semanas realizándose cesárea, cinco no consignados
y a un niño se le aplicó fórceps.
DISTRIBUCION DEL RECIEN NACIDO FALLECIDOS SEGUN EDAD
GESTACIONAL, APGAR AL NACER UNA VIA DE TERMINACION
DEL PARTO EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO
DE JUTICALPA 1986 - 1990.
EDAD GESTACIONAL 28 — 377 Sem. 21 7
38 -42 Sem. 12 1 1 5
> 42 Sem. i
TOTAL 34 8 1 5
APGAR
0-4 16 6
3-7 17 2 1 3
8 - 1 0 1
TOTAL 34 8 1 5 ' / '
Este cuadro nos muestra que en el año 1986 existió la menor tasa de mortalidad
precoz con 26,7"/. y en 1987 la mayor tasa de mortalidad precoz 43,6 la mortalidad
tardía presento un promedio de 1,07 encontrando la tasa más alta 1988.
AÑOS MORTALIDAD PRECOZ MORTALIDAD TARDIA
1986 26,7 0
1987 43,6 0
1988 40,2 4,1
1989 36,8 0
1990 36,7 1,2
TOTAL 36,8 1,7
GRAFICA N« 1
DISTRIBUCION DE LAS MADRES DE LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN LA EDAD MATERNA, HOSPITAL SAN FRANCISCO
REGION SANITARIA N* 7, PERIODO 1986 - 1990
GRAFICA N“2 DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN EL NUMERO DE PARTOS, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA N*
7, PERIODO 1386- 1990
GRAFICA N* a
DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, SEGUN LA CLASIFI- CACION DEL RIESGO DE MORTALIDAD, HOSPITAL SAN FRANCISCO,
REGION SANITARIA N* 7, PERIODO 1986-1990
GRAFICA N*60
DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN EL RIESGO DE MORBILIDAD, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITA-
RIA N* 7, PERIODO 1986-1990
GRAFICA N* 5
DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, SEGUN EL APGAR AL NACER, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA N* 7
PERIODO 1986 - 1980
GRAFICA N*6 DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS DE ACUERDO A SU PRESENTACION AL NACER. HODPI1AL SAN FRANCISCO.
REGION SANITARIA N* 7, PERIODO 1986- 1990
GRAFICA N*8 DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, SEGUN SEXO,
HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA Ns 7, PERIODO 1S86 - 1990.
GRAFICA N*9
DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, SEGUN SEXO, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA N* 7,
PERIODO 198B - 1990.
GRAFICA N*9 DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, SEGUN SEXO,
HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA N» 7, PERIODO 1986 - 1990.
GRAFICA N* 66
DISTRIBUCION DE LAS MADRES DE LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN SU PESO AL NACER, HOSPITAL SAN FRANCISCO
REGION SANITARIA H* 7, PERIODO 1986 - 1990
PORCENTAJE
PORCENTAJE
GRAFICA N*67
DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS FALLECIDOS DE ACUERDO A SU EDAD QESTACIONAL, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION
SANITARIA N« 7, PERIODO 1986- 1990
GRAFICA N‘ 12
DISTRIBUCION DE PATOLOGIAS MATERNAS EN MADRES DE LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA N* 7. PERIODO 1986-1990
DISTRIBUCION DE PATOLOGIAS MATERNAS EN MADRES DE LOS RECIEN
NACIDOS FALLECIDOS, HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANI- TARIA M* T PERIODO 1986-1990
GRAFICA N* 13
DISTRIBUCION DE LOS RECIEN NACIDOS FALLECIDOS SEGUN LAS PATOLOGIAS PRESENTADAS. HOSPITAL SAN FRANCISCO,
REGION SANITARIA N* 7. PERIODO 1986-1990
GRAFICA N“ 72
TA3A DE MORTALIDAD PERINATAL POR AÑO. EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO, REGION SANITARIA N* 7,
PERIODO 1986-1990
PORCENTA.jg
J
IX. DISCUSION
La importancia de la mortalidad perinatal radica en que es uno de los
indicadores de salud de un pueblo.
Nuestro país aún no cuenta con estadísticas precisas, en vista de ello
este estudio toma importancia al revisar aunque no de una manera
fidedigna por los distintos problemas en la recolección de datos.
El mayor número de muertes perinatales se encontraron en la edad
reproductiva de la mujer con una edad comprendida 19 - 34 años siendo
este dato no compatible con otros estudios realizados, podríamos
explicarlo ya que en nuestro país las mujeres inician una paridad
temprana lo que influye en aumentar la mortalidad perinatal.
El mayor número de muertes perinatales se encontró en madres
multíparas y primiparos predominando el sexo masculino con un Apgar
al minuto 0 - 4 y una edad gestacional entre 28 - 37 semanas de gestación
y un peso > 2500 gr todos estos datos concordando con literatura
revisada.
El riesgo de mortalidad perinatal encontrado en la mayoría de muertes
presentaron un riesgo de mortalidad neonatal, bajo este dato no está
de acuerdo a bibliografía ya que se supone que el mayor número de
muertes debe ocurrir con un riesgo de mortalidad elevado (este datos
puede ser poco fidedigno y no representar la realidad de la sala de
neonatología de este hospital).
56
El mayor número de muertes al nacer la vía de terminación fue
espontánea con presentación cefálica, lo que podría aumentar el
riesgo de mortalidad perinatal (trauma obstétrico) por una
inadecuada vía de terminación del parto, la tasa de mortalidad
perinatal tardía fue considerablemente menor que la precoz esto es
explicable ya que no existe una adecuada sala de neonatología y son
pocos los neonatos que sobrepasan los siete días de vida.
En el estudio realizado en el Hospital San Francisco de Juticalpa
se encontró una serie de riesgos los cuales alteran en forma
importante nuestro estudio.
Por tanto los datos estadísticos analizado se podrían encontrar bajo
un margen de error importante.
57
X. RESUMEN
Mortalidad perinatal es el período de la vida comprendido entre
los 20 semanas de gestación y los 28 días de vida extrauterina
contamos con una serie de definiciones conceptos y tasas que nos
ayudarán a hacer un análisis de la mortalidad perinatal dentro de
los que contamos muerte fetal intermedia, muerte fetal tardía, muerte
neonatal, muerte neonatal precoz, tardía, perinatal, tasa de
mortalidad neonatal temprana, tasa de mortalidad neonatal tardía,
tasa de mortalidad perinatal I y II.
Para el estudio de la mortalidad perinatal consideramos varios
factores de riesgo tomando el modelo de Leavell y Clarck el cual
contempla los siguientes parámetros.
Falta de control prenatal. •
Ignorancia del proceso reproductivo, hijos no deseados, falta
de atención médica durante el parto, yatrogenia, edad gestacional
corta o prolongada, anomalías del crecimiento intra uterino,
dotación genética, situación económica cultural, edad de la madre,
múltiparidad mixta, problemas metabólicos, cardiopatías
enfermedades, autoinmunes, toxe- mías y anormalidades a nivel del
feto.
En nuestro estudio encontramos que existe una correlación
directa de mortalidad perinatal con prematuridad, bajo peso al
nacimiento, nivel socio-económico bajo.
Otros factores no tan claramente asociados pero encontrados con
mayor frecuencia son embarazos en adolescentes, intervalos cortos
entre las gestaciones y madres que han parido anteriormente más de
cuatro veces, sin control prenatal encontramos que la mayoría de
muertes presentaron al momento de nacer presentación cefálica con
un Apgar de 0-4 predominando el sexo masculino con una edad
gestacional de 28-37 semanas de gestación con un peso mayor 2500
gramos, la patología más frecuentemente encontrada fue rotura
prematura de membranas.
En estudios anteriores realizados en nuestro país habían
encontrado que la mortalidad perinatal alcanzaba una taza por 60 por
1000 nacidos, nosotros encontramos un promedio' de 38 por 1000 nacidos
creemos que se necesita personal médico y paramédico en los
hospitales regionales para poder disminuir la tasa de mortalidad
perinatal que aún es alta en nuestro medio.
XI. CONCLUSIONES.
1. En estudios anteriores se ha concluido que la mortalidad
pernatal es aproximadamente de 80 por 1000 nacidos vivos,
nosotros hayamos que esa tendencia se encuentra en disminución
a 44 por 1000 nacidos vivos.
2. Existe una mayor relación de mortalidad perinatal entre madres
multíparas, con neonatos de bajo peso al nacer prematures y de
sexo masculino.
3. En nuestro estudio confirmamos que hay mayor mortalidad
perinatal en madres que no llevaron control prental.
4. Se encontró que el mayor número de muertes perinatales fue en
la edad gestacional comprendida entre las 28-37 semanas de
gestación y de > 2500 gramos de peso.
5. Que la mayoría de muertes perinatales se dio en em-
/
barazo que terminaron espontáneamente y sin presentaciones
anormales.
6. La disminución de la mortalidad neonatal está en relación
directa con las medidas dirigidas a evitar, prevenir o
modificar los factores de riesgo.
7. La mayoría de las muertes perinatales ocurrieron en recién
nacidos con prematurez al nacer.
8. El mayor número de muertes presentaron un riesgo bajo de muerte y
la madre no presentó ninguna patología previa.
9. La patología materna más frecuente relacionada con mortalidad
perinatal, fue ruptura prematura de membranas.
10. En nuestro estudio encontramos que la tasa de mortalidad perinatal
tardía fue menor en comparación con la mortalidad precoz.
XII. RECOMENDACIONES.
1. Realizar estudios comparativos similares para obtener un
concepto más amplio de la mortalidad perinatal en Honduras.
2. Instruir particularmente a la madre sobre la importancia del
control prenatal para obtener un producto sano o poder observar
factores de riesgo que podrían ser modificados.
3. Dar una mayor cobertura a los programas del Ministerio de salud
de manera que puedan estar al alcance de toda la población.
4. Capacitación del personal médico y paramédico/ en el manejo de
neonatos prematuros.
62
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