2013

BRAVO GUERRERO JULIO ODONTOLOGIA

[SUTURAS QUIRURGICAS ODONTOLOGICAS]

SUTURAS QUIRÚRGICAS

La evolución de las suturas ha llegado a tal punto de refinamiento que existen suturas

específicamente diseñadas para cada tipo de tejido. El adecuado uso en cada momento del material

apropiado facilitará la técnica quirúrgica, disminuirá las tasas de infección y proporcionará mejores

resultados y menos molestias al paciente.

El odontólogo elige la sutura en función de la naturaleza del procedimiento, las características del

paciente, la tensión que debe soportar la sutura, la reacción biológica del cuerpo humano frente a la

sutura (las suturas sintéticas tienden a ser menos alergénicas que las suturas naturales)…

CARACTERÍSTICAS DE LA SUTURA IDEAL

Estéril.

Multiuso, es decir, que pudiera utilizarse la misma sutura en cualquier procedimiento

quirúrgico.

Resistente a la tracción.

No cortante o traumática.

Hipoalergénica, no tóxica.

No reactiva y con baja predisposición a la infección.

Absorbible tras haber cicatrizado la herida.

Fácil de manejar. Facilidad y seguridad del anudado.

Eficiente (buena relación calidad / precio).

Resultados predecibles.

Debido a que la sutura ideal, útil en cualquier procedimiento, no existe, al elegir la sutura

deben buscarse unas ciertas características:

Esterilidad.

Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá utilizar grosores menores.

Diámetro y consistencia uniforme.

Menor reactividad hística posible.

Facilidad de manejo.

Resultados constantes y predecibles.

FILAMENTOS DE SUTURA EN FUNCIÓN DE SU ESTRUCTURA FÍSICA

En función del número de unidades simples que las componen, las suturas se han clasificado en

monofilamento (un solo filamento) y multifilamento (trenzado de múltiples filamentos del mismo o de

distintos materiales).

MONOFILAMENTO

Debido a la simplicidad de su estructura, posee una serie de características merced a las cuales

existen ventajas e inconvenientes en su empleo.

GROSOR Y RESISTENCIA A LA TENSIÓN DE LAS SUTURAS

El grosor de la sutura se mide por un sistema de "ceros". La sutura de menor diámetro es aquella que

mayor número de ceros contiene en la numeración. Cuidado, mayor grosor no siempre implica mayor

resistencia, sólo será más resistente si se habla del mismo material.

El cirujano debe utilizar el grosor mínimo de sutura que le permita asumir la tensión del

procedimiento. Cada sutura, en función del material que la compone, soportará tensiones mayores o

menores. Cuan menor sea el grosor, menor será el traumatismo tisular.

La resistencia se mide según la tensión que la sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, antes de

romperse. El cirujano debe calcular la resistencia del hilo de sutura, en función de la capacidad del

tejido para soportar tensión. Este hecho tiene especial importancia porque el empleo de suturas muy

resistentes en tejidos muy friables (poco resistentes) puede dar como resultado la aparición de

lesiones tisulares y la ausencia de cicatrización. Por tanto, las suturas deben ser tan resistentes como

los tejidos en los que son empleadas, pero ni más ni menos. Además, la resistencia debe prolongarse

el tiempo necesario para desarrollar su trabajo: la correcta aproximación de los bordes y una buena

cicatrización.

MULTIFILAMENTO

Consisten en una mezcla de filamentos, del mismo o distintos materiales (aleaciones), que son

trenzados o unidos de alguna manera para formar un solo hilo.

Al igual que las suturas monofilamentosas, tienen una serie de ventajas e inconvenientes:

Menor resistencia a su paso por los tejidos.

Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes.

Mínima cicatriz.

Anudado más fácil.

De elección en suturas vasculares.

Mayor dificultad de manejo.

Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial, aunque carecen del efecto sierra de las suturas multifilamento.

La torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse.

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Las suturas multifilamento son las más empleadas en cirugía odontológica. Es lógico si se valoran las

ventajas que ofrecen al trabajar en espacios reducidos, su mayor resistencia a la tensión, mayor

flexibilidad y menor riesgo al torsionarlas. Pese a que la cicatriz es mayor, son de primera elección en

la sutura de la mucosa, que, además, es friable y fácilmente seccionable al paso de la sutura

monofilamento.

Las suturas multifilamento son las más empleadas en cirugía odontológica.

SUTURAS REABSORBIBLES Y NO

REABSORBIBLES

En función de la capacidad de reabsorción de los materiales, las suturas se han clasificado en

reabsorbibles y no reabsorbibles. Cada una ofrece unas ventajas sobre la otra, las cuáles se detallan a

continuación:

SUTURAS REABSORBIBLES

Se emplean para aproximar los bordes de la herida hasta que una suficiente cicatrización permite que

se sostengan por sí solos.

Algunas marcas colorean las suturas para dar mayor visibilidad y facilidad a la hora de revisarlas.

Los materiales de fabricación pueden ser de origen orgánico (animal -catgut-) o sintéticos

(constituidas por polímeros sintéticos, polyglactin, ácido poliglicólico, polidioxanona). Los tiempos de

absorción varían en función del material de fabricación.

Las suturas de origen natural son atacables por las enzimas del organismo, que las rompen y

participan en su reabsorción. Las suturas sintéticas son hidrolizadas, es decir, el agua penetra en su

estructura, disolviéndolas. Como es lógico, el hidrolizado de las suturas sintéticas es menos agresivo

para el organismo que la puesta en marcha del sistema enzimático que, además de atacar la sutura,

causará una serie de lesiones en los tejidos circundantes.

VENTAJAS

Mayor resistencia a la tensión.

Menor riesgo en caso de torsión.

Mayor flexibilidad.

Mayor facilidad de manejo.

INCONVENIENTES

Mayor riesgo de infección.

Mayor cicatriz.

Mayor resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este

inconveniente se han recubierto con algún material.

Efecto sierra.

Además, las suturas pueden o no estar recubiertas, siendo las primeras de manejo más sencillo.

Las suturas reabsorbibles, debido al proceso de degradación que sufren, disminuyen en resistencia

con el paso del tiempo.

Sin embargo, paradójicamente, la velocidad de reabsorción no es paralela a la pérdida de resistencia.

Algunas suturas, pese a perder resistencia rápidamente, se reabsorberán lentamente, y al contrario.

La siguiente tabla muestra la resistencia y el tiempo de reabsorción de las suturas reabsorbibles:

SUTURAS NO REABSORBIBLES

Son aquellas suturas cuyos materiales no son reabsorbidos por el organismo y que, por lo tanto,

precisan ser retiradas. Pueden ser monofilamento o multifilamento, orgánicas (seda, algodón, crin…)

o inorgánicas (aleaciones sintéticas o metálicas).

MATERIAL

•Poliglactin 910 recubierto (Vicryl®)

•Polidioxanona (Polydioxanona®)

•Poliglecaprona 25 (Monocryl®)

•Colágeno (Catgut®)

•Catgut® cromado

•Ácido poliglicólico (Dexon®)

MATERIAL

•70-90 días

•180-190 días

•110-125 días

•6-7 días

•20 días

•90 y 120 días

MATERIAL

•35 días

•56 días

•21 días

•5-7-10 días

USO DE FILAMENTOS REABSORBIBLES

VENTAJAS

Son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no precisan ser retiradas

Son útiles para suturas intradérmicas en las cuales el material no es retirado

INCONVENIENTES Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en la resistencia de la sutura

La reabsorción se acelera en la cavidad oral debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento

Al igual que las suturas reabsorbibles, varían en diámetro, composición, estructura, coloreado…

HILOS DE SUTURA SEGÚN EL MATERIAL Y DEL

USO CLÍNICO

SEDA (MERSILK®, SEDA®)

Hilo de sutura de origen orgánico, no reabsorbible. Multifilamento. Se caracteriza por su facilidad de

manejo, admitiendo la torsión y el trenzado. En el proceso de fabricación se elimina la goma

excretada por el gusano de seda, que emplea en el mantenimiento de la estructura del capullo, y que

no es de utilidad en el uso quirúrgico.

MA

TER

IALE

S

Seda

Nailon

Polipropileno monofibrilar

Poliéster

NO

MB

RES

CO

MER

IALE

S

Mersilk®, Seda®

Perlon® (nailon trenzado), Ethilon®, N

urolon®

Prolene®, Vitalene®

Mersilene® (poliéster monofibrilar)

VENTAJAS

Se retiran, menor riesgo de infección

Son útiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides

La visita de retirada de puntos sirve para revisar la herida

INCONVENIENTES

Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil

La sutura de seda pierde resistencia a la tensión al ser expuesta a la humedad pero, aunque se

recomienda usarla en seco, han surgido materiales tratados con silicona que solventan este

inconveniente.

Se ha demostrado que pese a ser clasificada como no reabsorbible, tras 1-2 años el material se

reabsorbe y desaparece.

El tratamiento de la sutura de seda con silicona mejora sus características, y permite una mayor

ductilidad y una menor reacción tisular.

La seda es muy útil en suturas vasculares, piel y tracto digestivo.

COLÁGENO (CATGUT®)

Material orgánico reabsorbible. Multifilamento. Su principal componente es el colágeno, obtenido de

la submucosa de intestino de origen animal.

El porcentaje de colágeno de la sutura determina su resistencia a la tensión, el tiempo de absorción,

así como la reacción tisular al material.

Es útil en las suturas de aparato digestivo, aponeurosis… Se reabsorbe por reacción enzimática, lo

cual aumenta el riesgo de reacción tisular frente a los materiales inorgánicos.

Existen hilos compuestos de catgut a los cuáles se les ha añadido algún componente de tipo

conservador, que aumenta su permanencia en el organismo.

ÁCIDO POLIGLICÓLICO (DEXON®) Y POLYGLACTIN 910 (VYCRIL®)

Material inorgánico reabsorbible. Multifilamento. Formado por polímeros de ácido glicólico y láctico.

Su degradación es por hidrólisis química, hecho que disminuye la reacción tisular a la sutura. Su

reabsorción es total hacia los 90 días.

Este tipo de suturas se utiliza cuando ha de suturarse la cavidad oral, el aparato digestivo.

El ácido poliglicólico y el polyglactin 910 son muy utilizados en las suturas realizadas en la cavidad

oral.

POLIDIOXANONA (POLYDIOXANONA®, PDS®…)

Sutura sintética absorbible. Monofilamento. Compuesto de poliéster. Se degrada por hidrólisis no

enzimática. Más flexible que el Vicryl®. Conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se

reabsorbe entre los 180 y 190 días. Su resistencia es mayor al de las suturas absorbibles trenzadas

(multifilamento trenzado). Causa poca reacción tisular.

Debido a su carácter de monofilamento, tiene menor tendencia a infectarse y mayor facilidad para

atravesar los tejidos, y es menos traumática.

Es muy utilizada en tejidos friables, tanto en cirugía digestiva como en cirugía plástica…

NAILON (ETHILON®, PERLON®, NUROLON®…)

Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento trenzado. Posee gran elasticidad y

resistencia a la tracción. Sus mayores inconvenientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez

en filamentos gruesos. Para incrementar la flexibilidad se han empleado técnicas de hidratación del

filamento antes de su empleo.

POLIPROPILENO (PROLENE®, SURGILENE®, VITALENE®…)

Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Posee gran resistencia a la tensión,

que mantienen hasta 2 años. Causa menor reacción tisular y aguanta mejor el anudado que otras

suturas sintéticas monofilamento. No se adhiere a los tejidos, por lo que es fácil de extraer.

Es la sutura recomendada en situaciones en las que se precisa de mínima reacción tisular y en caso de

infecciones.

El polipropileno es la sutura recomendada en infecciones y en situaciones en las que se precisa de

mínima reacción tisular.

Es el material no reabsorbible de elección en cirugía plástica, reparación de nervios, cirugía vascular…

ACERO INOXIDABLE

Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con

gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta flexibilidad.

Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el ser cortantes y

traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al

doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura.

No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción entre ambos.

Se utiliza la sutura de acero inoxidable cuando se precisa de gran resistencia a la tensión.

AGUJAS DE SUTURA

Las agujas son tan importantes como el material de sutura.

Las mejores agujas quirúrgicas son aquellas que cumplen una serie de características:

Capaces de guiar el hilo de sutura a través de los tejidos causando el mínimo trauma.

Estables al sujetarse con un porta.

Suficientemente afiladas para penetrar los tejidos con la mínima resistencia tisular.

Estériles.

Suficientemente rígidas para no doblarse ni romperse durante la cirugía.

Resistentes a la corrosión.

Fabricadas en acero inoxidable de alta calidad.

Tan finas como sea posible, sin comprometer su dureza.

ELECCIÓN DE LA AGUJA

Para elegir la aguja de sutura, deben seguirse unos criterios básicos:

Prestar atención al tipo de tejido en el cual se va a utilizar la aguja

Práctica y observación.

Aprendizaje correcto de la técnica quirúrgica, será útil en la elección en cada momento del

tipo de aguja que se necesita.

CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS

En función de la punta:

Agujas de punta triangular: Empleadas en tejidos de elevada resistencia, como la piel.

Agujas de punta cónica: Empleadas en tejidos blandos fáciles de penetrar. Se caracteriza por

producir trauma mínimo.

Agujas de punta roma: Indicadas en tejidos parenquimatosos (hígado, riñón). No cortan el

tejido.

Agujas de punta Tapercut o PTC: Combinación de punta triangular y cónica. Empleada en

tejidos resistentes.

En función de la curvatura -se habla de la curvatura del cuerpo de la aguja sin contar ni punta, ni mandrin

(orificio donde se aloja el hilo):

Agujas de punta espatulada: Especialmente indicadas en oftalmología, para suturar córnea o

esclerótica.

Agujas semicurvas: Raramente utilizadas, pueden emplearse en piel.

Agujas rectas: Se emplean en tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral ,

faringe, piel, tendones, vasos.

Agujas curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la

aguja respecto a la circunferencia completa (1/2 círculo, 3/8 de círculo…). En función del

espacio de maniobra elegiremos unas u otras: 1/4 de círculo para ojos y microcirugía; 3/8 de

círculo para músculo, nervios, vasos, fascia, tendón…; 1/2 círculo para músculo, cavidad

nasal, oral, faringe, piel…; y 5/8 de círculo para cavidad nasal, oral, …

Las agujas más empleadas en cavidad oral son las curvas de 1/2 círculo y de 5/8 de círculo y,

en ocasiones, la aguja recta.

TÉCNICAS BÁSICAS DE SUTURA

Todo profesional que utilice técnicas quirúrgicas, entre ellos el odontólogo, debe conocer una serie de

técnicas básicas de empleo de las suturas:

LIGADURAS

Es la sutura alrededor de un vaso, empleada para controlar el sangrado o hacer hemostasia.

La técnica es sencilla. Tras pinzar el cabo del vaso, se estrangula el vaso con la sutura por debajo de la

pinza, haciendo un nudo con las propias manos o utilizando instrumental.

TIPOS DE PUNTOS DE SUTURA.

1. SUTURA SIMPLE DISCONTINUA.

Es la más común. Se inicia tomando el colgajo en la posición correcta. Se hace pasar la aguja en primer lugar por la parte móvil, generalmente por vestíbulo en dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de tomar más tejido en superficie que en profundidad. Así al anudar la sutura quedará evertida.

Luego se vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa por la papila interdental. Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisión deben ser iguales, tanto en superficie como en profundidad.

El nudo debe aproximar el colgajo sin causar isquemia y dentro de lo posible todos los nudos deben quedar de un mismo lado, el lado escogido debe ser el mejor irrigado y los nudos no deben quedar sobre la línea de incisión.

Puntos simples:Se toma el borde de la incisión con unas pinzas, se introduce la aguja por todo el

grosor del tejido, a unos 3-4 mm del borde, después se pasa por dentro del otro borde. Se realiza una

vuelta del hilo alrededor del porta-agujas, después con la punta del mismo se coge el extremo libre

del hilo y se desliza a través de la vuelta realizada sobre él; se tiran de los extremos hasta que se

forme el nudo. A continuación se repite la maniobra, realizando un nuevo nudo que descansa sobre el

anterior, cortándose a continuación los dos extremos del hilo.

Existen variaciones con respecto a este último nudo, estas son: en lugar de dar una vuelta sobre el

porta-agujas se darán dos vueltas, obteniendo el punto doble; si al hacer el segundo nudo se vuelven

a realizar dos vueltas sobre el porta-agujas, se obtendrá el punto doble-doble. Se puede realizar

puntos simple-simple, doble-simple, o dobledoble.

Se la utiliza para unor los bordes de la herisa, por ejemplo, la unión de las papilas vestibulares y

lingual que fueron separadas por el colgajo.

INDICACIONES

-Incisiones verticales

-Colgajos de Widman, reposicionado en su posición original

-Areas desdentadas

-Colgajos regenerativos con regeneración tisualr guiada o sin ella.

Punto de Donati: Es un punto de doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta

profundidad uno del otro. Se introduce la aguja a través de los dos bordes de la herida como si se

fuera a dar un punto simple, pero en vez de proceder a la realización del nudo, se introduce otra vez

la aguja en sentido inverso, si bien a mayor distancia de la zona cruenta y a mayor profundidad.

Asimismo, la aguja emergerá en el borde contrario en el mismo plano transversal que la primera

entrada, pero a mayor distancia de la herida.

Punto colchonero o de ida y vuelta:Es también un punto de doble recorrido, aunque en este caso

los recorridos son en distinto plano transversal, pero en el mismo plano horizontal. La distancia entre

el primer y segundo recorrido será aproximadamente 3-4 mm.

Punto en cruz: Es también un punto de doble recorrido, similar al punto anterior pero cruzando los

hilos y diseñando una cruz. Los recorridos son en el mismo plano horizontal.

2. SUTURA CONTÍNUA.

Existen diferentes variedades de sutura continua. Es útil en incisiones largas, dado que solo se efectúa

un nudo inicial y uno final. Pueden ser entrecruzadas o simples. Ahorran tiempo, pero no dan un

afrontamiento tan eficáz como los puntos separados.

Su uso se restringe a grandes incisiones. Se realiza con más rapidez pues no es necesario ir cortando y

anudando los puntos. Existen dos tipos:

*SUTURA CONTINUA SIMPLE: Se da el primer punto realizando la técnica del punto simple,

una vez anudado solo se corta el extremo sin aguja, y con el extremo de la aguja se vuelve a

introducir en el mismo sentido con igual dirección, a unos 0,5 cm del nuevo practicado y por ambos

extremos de la incisión; se tracciona el hilo, se realiza nuevamente cada 0,5 cm. Al llegar al otro

extremo de la incisión se da el último punto simple. Existe la sutura simple oblicua y la sutura simple

perpendicular

*SUTURA CONTINUA FESTONEADA O EN OJAL:se inicia con un punto suelto en un

extremo de la incisión. Seguidamente, se introduce la aguja por ambos bordes de la herida y al

sacarla por el segundo se pasa la aguja por detrás del hilo que entra por el primer borde.

Se completa hasta el extremo distal terminando en un punto suelto

3. SUTURAS DE INCISIONES VERTICALES

4. SUTURA SIMPLE INTERDENTARIA

5. PUNTOS DE COLCHONERO VERTICALES.

Son similares a los puntos discontinuos, pero se hace una doble pasada en el borde de la herida para

asegurar la eversión del borde, proporcionan un buen afrontamiento tanto superficial como

profundo.

Una primera pasada de la aguja toma una buena porción de tejido superficial y algo de tejido

subcutáneo, y una segunda pasada toma los bordes de la lesión muy cerca de la incisión.

Resisten mucho más que los simples, soportan más tensión aunque hay mayor superficie de hilo sobre

la piel por esa razón los cirujanos plásticos utilizan puntos colchoneros en piel. Es un punto que se

utiliza cuando existe cierta tensión en los bordes de la herida.

6. SUTURA COLCHONERO VERTICAL

7. PUNTOS DE COLCHONERO HORIZONTALES.

Es similar a la sutura simple, pero seefectúa otra pasada lateral en el borde opuesto, de forma que la

eversión que se provoca del borde de la herida disminuya la tensión.

8. SUTURA DE COLCHONERO HORIZONTAL

9. SUTURA COLCHENERO CRUZADA

10. SUTURA EN OCHO

11. SUTURA SUSPENNSORIA

12. SUTURA SUSPENSORIA SIMPLE

13. SUTURA SUPENSORIA CONTINUA

SUTURA EN AREAS DESDENTADAS

SUTURA SIMPLE

SUTURA EN OCHO

SUTURAS EN LOS DIFERENTES TEJIDOS

SUTURA DE PIEL

Agujas 3/8 de círculo o rectas.

Punta triangular -en el caso de pieles muy friables se usan puntas cilíndricas.

Hilos no absorbibles: algodón, seda, nailon, polypropileno...

Sutura de tipo discontinuo.

Sutura de tejido celular subcutáneo (grasa)

Puede dejarse sin coser cuando es muy fino, o cuando los bordes de la herida afrontan correctamente

a pesar de su grosor.

La grasa puede reaccionar con los tejidos; siempre debe aplicarse el menor número de suturas

posibles.

Agujas triangulares de medio círculo.

Hilos de seda, nailon multifilamento, catgut, ácido poliglicólico...

SUTURA DE APONEUROSIS

Agujas triangulares de 1/2 círculo.

Seda, catgut crómico, poliéster monofilamento y trenzado, nailon monofilamento y ácido poliglicólico.

Grosores 2/0 y 3/0.

Sutura de músculos

Agujas fuertes, de semicírculo y triangulares.

En músculos seccionados transversalmente, mejor usar seda.

Técnicas especiales para no desgarrar el músculo.

SUTURA DE VASOS

Punta cónica.

Curvatura de 3/8.

Seda fina, polipropileno…

Vasos finos 6-7-8/0. Vasos gruesos 4-5/0.