Systemic inflammation
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Inflamación sistémica
Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
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“Muchas complicaciones postoperatorias parecen ser causadas por una respuesta
proinflamatoria sistémica exagerada al trauma
quirúrgico”
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Terminología
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InflamaciónProceso patológico consistente en un
complejo dinámico de reacciones citológicas y químicas que se producen en los vasos sanguíneos afectados y tejidos
adyacentes en respuesta a una lesión física, química o biológica, conduciendo a (1 ) reacciones locales, ( 2 ) destrucción o eliminación del material perjudicial, ( 3 )
reparación y cicatrización.
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Infección
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la
invasión de tejido del huésped normalmente estéril por esos
organismos.
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Bacteremia
Presencia de bacterias viables en la sangre.
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Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de insultos clínicos graves. La
respuesta se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones:
① Temperatura >38 °C o <36 °C② Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto③ Frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o PaCO2 <32 mmHg ④ Recuento de leucocitos > 12.000/mm3,
<4000/mm3, o inmaduros (bandas) >10%
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SepsisRespuesta sistémica a la infección,
manifestada por dos o más de las siguientes condiciones:
① Temperatura >38 ° C o <36 ° C② Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto ③ Frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o PaCO2 <32 mm Hg ④ Recuento de leucocitos >12.000 / mm3,
<4000 / mm3 , o formas inmaduras (bandas) > 10 %
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Severa sepsis
Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.
Anormalidades de hipoperfusión pueden incluir, pero no se limitan a,
acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda en el estado mental.
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Shock séptico
Hipotensión a pesar de reanimación adecuada con líquidos, junto con la
presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no
se limitan a, acidosis láctica, oliguria, o una alteración aguda en el estado
mental.
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Hipotensión inducida por sepsis
Presión arterial sistólica <90 mm Hg o una reducción de ≥40 mmHg desde el
valor basal en ausencia de otras causas de hipotensión.
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Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
Presencia de función de órgano alterada en un paciente agudamente
enfermo tal que la homeostasis no pueden mantenerse sin intervención.
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Fisiopatología
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Citoquinas
Las citoquinas que han recibido la mayor atención en relación con la
cirugía cardíaca incluyen TNF e IL- 1, antagonista del receptor de
interleucina- 1 (IL- 1ra), IL- 6 , IL- 8 e IL- 10.
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“Excessive levels of cytokines, however, may result in an exaggerated
degree of systemic inflammation, which may lead to greater secondary
injury”.
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El balance deseado
IL-10 and IL-
1ra TNF, IL-1, IL-6 e IL-8
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El sistema del complemento
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Efecto de los productos del complemento
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Endotoxemia
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De dónde?
Aunque las endotoxinas se pueden encontrar en los fluidos estériles
administrados a los pacientes, se cree que la mayoría de endotoxina surge a
través de la barrera intestinal deteriorada de un paciente.
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Concentración letal de endotoxina
1 ng/mL
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Tolerancia tardía
Aumenta el aclaramiento de endotoxina en el sistema
reticuloendotelial, así como la neutralización directa
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Los anticuerpos
Específicos a las cadenas laterales de polisacárido
O de las endotoxinas
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Son realmente importantes las endotoxinas?
Lipid A antagonist (E5564)
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Perfusión asplácnicaDurante la cirugía:• Disminuye perfusión (Hamilton-Davies
eliminaron el 25% del volumen de sangre de seis voluntarios: perfusión de la mucosa gástrica, medido por tonometría salina, fue la primera variable en declinar)
• Aumenta permeabilidad (cantidad de celobiosa administrado por vía oral presente en la orina de los pacientes)
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Perfusión asplácnica
Hipoperfusión asplácnica
Resultado postoperatori
o adverso
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Complicaciones postoperatorias atribuibles a
la inflamación
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Tipos de complicaciones• Activación generalizada de del sistema de
complemento agotamiento de los factores del complemento pérdida de opsonización eficaz
• Degranulación de los neutrófilos células menos capaz de destruir las bacterias a través de la fagocitosis
• CPB reducciones en los niveles de inmunoglobulina a través de desnaturalización
• Reducción de células B y células T en el período post-CEC reducción de los niveles de anticuerpos aumento de las tasas de infección después de la cirugía cardíaca.
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Incidencia de complicaciones
Hipoperfusión asplácnica,
endotoxemia e inflamación
sistémica sólo se producen
complicaciones "raras"
”Baja" tasa de
mortalidad después de la cirugía cardiaca
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Corticoides
Previene aumentos en TNF, reduce la
hipertermia e hipotensión postoperatoria. Reduce la
intubación prolongada, los aumentos
intraoperatorios en endotoxina e IL-6, la
activación del complemento, la
fibrilación auricular de inicio reciente, el
sangrado postoperatorio, y la duración de la
estancia en UCI
Dexametasona (1 mg/kg en inducción)
Metilprednisolona (30 mg/kg)
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Papel de la circulación extracorpórea
• Circuitos recubiertos de heparina?• Bombeo vórtice centrífugo Vs
bombeo rodillo estándar?• Flujo pulsátil Vs flujo no pulsátil?• Oxigenador de membrana Vs
oxigenador de burbuja?• Hipertermia Vs hipertermia?• En bomba o fuera de bomba?
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Inactivación del complemento
Pexelizumab
Ensayo aleatorizado, doble, 3099 adultos sometidos a cirugía CABG en 205 hospitales en América del Norte y Europa Occidental
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UltrafiltraciónJournois et al (20 pacientes quirúrgicos cardíacos pediátricos):• Menos fiebre postoperatoria• Menor pérdida de sangre
perioperatoria • Reducción del tiempo de extubación • Menor gradiente de oxígeno alveolar-
arterial postoperatorio
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Depleción de leucocitos
• Eliminación de los leucocitos durante la CEC
• Plasmaféresis• Administración de glóbulos rojos
leucorreducidos ✔
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Aprotinina
NO
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Antagonistas del FNT
…pero empeoran el proceso de cicatrización
![Page 41: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/41.jpg)
E5564 (Eritoran)
Reducción significativa en:• Aumento de la temperatura• Niveles de PCR • Recuento de glóbulos blancos • Niveles de citoquinas (TNF - α e IL -
6)
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Pentoxifilina• Menor número de días con ventilación
mecánica• Menor necesidad de hemofiltración• Estancia más corta en UCI • Menos la disfunción del injerto pulmonar y
reducción significativa en la mortalidad de 60 días
• Aumento postoperatoria en PCR, elastasa polimorfonuclear, IL- 6, IL- 8.
• Duración de la ventilación mecánica
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Etilpiruvato
NO
![Page 44: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/44.jpg)
Estatinas
El uso de estatinas reduce los niveles de IL-6,
IL-8, PCR, y TNF-α
Metaanálisis de 8 ensayos con un total de 638 pacientes
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N-acetilcisteína
Previene FAMetaanálisis de N - acetilcisteína para mejorar la morbilidad postoperatoria incluyó 1.338 pacientes de 13 ensayos
![Page 46: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/46.jpg)
Los anestésicos
Ketamina (0,25 mg/kg) antes de CPB impide
aumento de IL-6, inhibe la producción de TNF y la adhesión de leucocitos, y suprime la producción de radicales de
oxígeno in vitro
![Page 47: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/47.jpg)
Gases
Isoflurano
Halotano, enflurano o propofol
![Page 48: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/48.jpg)
Inodilatadores
Milrinone Amrinone
Dopexamine DobutamineEnoximona
![Page 49: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/49.jpg)
Descontaminación digestiva selectiva
Polimixina ETobramicina
Amfotericin B
![Page 50: Systemic inflammation](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062306/5695d0b31a28ab9b02938023/html5/thumbnails/50.jpg)
“Più alto ci sono posti, più umilmente, dovremmo
camminare”. Marco Tullio Cicerone
Grazie