t Ucsg Pre Med Enf 27

7/25/2019 t Ucsg Pre Med Enf 27

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UNIVERSIDAD CATLICA

DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

Facul tad de Ciencias MdicasCarrera de Enfermera

PROYECTO DE INVESTIGACIN PREVIO A LA

OBTENCIN DEL TITULO DE:LICENCIADA EN ENFERMERA

TTULO DEL PROYECTO

Calidad de las Notas de Enfermera en el Hospital de


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DEDICATORIA

Con el inmenso amor que siento, dedico este trabajo a mis queridos hijos Scarlet y

Gerard quienes son y siguen siendo mi motivacin e inspiracin para da a da

buscar el camino de la perfeccin como padre y amigo.

A mi madre, a quien quiero tanto y es una de las razones especiales para mis

avances acadmicos, motivndome a luchar constantemente para alcanzar y


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AGRADECIMIENTOS

Primordialmente agradezco a Jehov nuestro Dios y creador, por llenarme de

bendiciones da a da y permitirme dirigirme hacia Uds., por darme la fortaleza y

la sabidura para vencer los obstculos de la vida.

A toda mi familia en especial a mis padres por sus sabios consejos y porbrindarme su apoyo tanto moral como econmico.

A mis maestros, excelentes docentes que de una u otra forma han sabido guiarnos

y motivarnos a seguir estudiando; gracias por todo el conocimiento cientfico

impartido, que en efecto de todo eso han logrado formar profesionales de


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CONTENIDO

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

TABLA DE CONTENIDOS

ABREVIATURAS

RESUMEN Y ABSTRAC

JUSTIFICACIN

PLANTEAMIENTO Y DELIMITACIN DEL TEMA U OBJETO DE

ESTUDIO

OBJETIVOS:

Objetivo general

Objetivos especficos


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Capitulo II

Documentacin clnica sanitaria 27

La historia clnica 27

Marco legal de la historia clnica 30

Proceso administrativo de la historia clnica 31

Nomenclatura de la H.C.U. 34

Capitulo III

Documentacin de enfermera 35

Hoja de evolucin 36

Notas de enfermera 36

Propsitos de las notas de enfermera 37

i fi i d l d f 40


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Tercera fase del proceso: planificacin 60

Cuarta fase del proceso de enfermera: ejecucin 61

Quinta fase del proceso de enfermera: evaluacin 62

HIPTESIS 63

MTODO:

Justificacin de la eleccin del mtodo 64

Diseo de la investigacin 64

PRESENTACIN DE LOS DATOS/RESULTADOS 66

ANLISIS DE LOS DATOS/RESULTADOS 66

CONCLUSIONES 102

VALORACIN CRTICA DE LA INVESTIGACIN 104


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ABREVIATURAS

D.E.:Diagnstico de Enfermera.

F.E.D.E.:Federacin Ecuatoriana De Enfermeras y Enfermeros.

H.C.:Historia Clnica.

H.C.U.:Historia Clnica nica.

I.V.:Intra Venoso.

JCAHO:Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organizations.

M.S.P.:Ministerio de Salud Pblica.

O.P.S.:Organizacin Panamericana de Salud.

P.A.E.:Proceso de Atencin de Enfermera.

S.N.S.:Sistema Nacional de Salud.

i i l


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RESUMEN

Las notas de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada

la informacin sobre la actividad enfermera referente a una valoracin,

tratamiento y evolucin de una persona.

Se realiz un estudio descriptivo, observacional, comparativo en donde se

entrevist a los profesionales de enfermera y se evalu las anotaciones de sus

actividades referentes al cuidado continuo del paciente durante el periodo de abril

25 a mayo 8 del 2011 en las reas de hospitalizacin, las mismas que comprende

Ciruga, Medicina Interna, Gineco Obstetricia y Pediatra, propias del Hospital

Nacional De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontn

Para llevar a cabo dicho estudio, se tom una muestra de 40 profesionales

de enfermera, los mismos que estaban distribuidos en sus correspondientes reas

y turnos, y 80 historias clnicas de los pacientes hospitalizados durante el periodo


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ABSTRACT

The nursing notes are the supporting documentation which is reflected on

the activity information regarding a nurse assessment, treatment and evolution of

a person.

We performed a descriptive, observational, comparative, where he met

with nurses and evaluated the entries of its activities relating to the ongoing care

of patients during the period from April 25 to May 8, 2011 in the areas of

hospitalization, same including Surgery, Internal Medicine, Gynaecology -

Obstetrics and Pediatrics, own the National Specialty Hospital Dr. Abel Gilbert

Ponton "

To carry out this study, we took a sample of 40 nurses, the same that were

distributed in their respective areas and shifts, and 80 medical records of patients

hospitalized during the period mentioned above, where the guide was applied

observation of the nursing notes.


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mantenimiento de las actividades propias del rea, como para el paciente a quien

se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado

realizadas por parte del enfermero/a, y finalmente para la institucin prestadora de

servicios porque hace parte de la calidad de atencin.

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo cientfico

aplicado en la prctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de

forma racional y sistemtica, individualizando y cubriendo las necesidades delpaciente, familia y comunidad. Los registro de enfermeraconstituyendo as:

Un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo

sanitario.

Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de

calidad.

Un sistema de evaluacin para la gestin de servicios enfermeros,

permitiendo: La investigacin en enfermera; la formacin pre/post-

grado y una prueba de carcter legal.

Por ello, los registros que los enfermeros/as estamos obligados profesional


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PLANTEAMIENTO Y DELIMITACIN DEL TEMA U

OBJETO DE ESTUDIO

El siguiente proyecto de investigacin pretender verificar la calidad de las

notas de enfermera realizadas por el profesional destinado a esta actividad, dicha

investigacin se llevar a cabo en las reas de Ciruga, Medicina Interna, Gineco

Obstetricia y Pediatra, propias del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontn, las mismas

que fueron reas en las cuales desempe gran parte de mi internado rotativo de

enfermera, en donde gracias a este periodo he logrado notar que existen muchas

falencias por parte del personal profesional enfermero que labora en los diferentes

turnos, al momento de realizar las notas de enfermera, dicho registro que

evidencia el cuidado continuo que brinda el personal de salud al paciente y forma

parte del respaldo escrito de toda intervencin realizada a cada usuario. Por tanto

esta actividad que es parte del quehacer diario del licenciado/a en enfermera debe

de ser realizada con mucha responsabilidad y precisin, lo cual no se refleja en las

notas elaborados en estas reas.

Es importante recalcar que esta actividad es de vital importancia, no


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Cules son los factores que influyen para que las enfermeras/os

profesionales no realice correctamente sus notas, como evidencia de la

continuidad del cuidado directo, que se brinda a los pacientes en las

diferentes reas de hospitalizacin como: Ciruga, Medicina Interna, Gineco

Obstetricia y Pediatra, pertenecientes al Hospital Dr. Abel Gilbert

Pontn.

CONTEXTUALIZACIN DEL TEMA U OBJETO DE

ESTUDIO

El hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert pontn, pertenece al

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP), este es un hospital de referencia

nacional por lo que diariamente acuden cientos de usuarios a sus diferentesservicios que este proporciona. Dicha institucin esta ubicada al sur de la ciudad

y cuenta con diferentes reas que corresponden: rea de emergencia, consulta

externa, y cuatros reas de hospitalizacin las misma que se encuentran ubicada

en las diferentes plantas de esta casa de salud y que estn denominadas como


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OBJETIVOS

Generales.

Identificar los factores que influyen en las enfermeras/os profesionalespara que no realice correctamente sus notas de enfermera como evidencia de la

continuidad del cuidado brindado a los pacientes hospitalizados en Abril 25 a

Mayo 8 del 2011, en las reas de: Ciruga, Medicina Interna, Gineco Obstetricia

y Pediatra pertenecientes al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontn.

Especfico.

Evaluar la calidad de las notas de enfermera que se realizan como

evidencia del cuidado directo que se brinda a los pacientes en los

servicio de: Ciruga, Medicina Interna, Gineco Obstetricia y Pediatra

pertenecientes al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontn


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MARCO TERICO

Marco referencial.

Segn conclusiones de un estudio realizado por Chaparro Diaz & Garca

Uruea (2003) de la Universidad Nacional de Colombia sobre los registros de

Enfermera, demuestran que los registros de mayor uso son la hoja de

medicamentos, rdenes de enfermera y rdenes mdicas, que no demuestran lacontinuidad del cuidado por datos incompletos en la hoja de medicamentos, y no

permiten a otros profesionales saber la fecha de inicio y terminacin del

medicamento, esta deficiencia obstaculiza la planeacin del cuidado de enfermera

que controle y mitigue posibles complicaciones ya que se pierde la evolucin del

paciente en cuanto a las respuestas que se pudieran generar frente al tratamientorecibido .

El tipo de registro utilizado en las notas de enfermera por las

Enfermeras/os, se acerca al sistema narrativo, ya que el proceso de enfermera en

sus etapas de la valoracin, planeacin y la evaluacin, no son suficientes para


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Existe un porcentaje importante tanto de docentes como de alumnos

que no manejan la diversidad de tipos de Registros Clnicos.

Los registros clnicos de Enfermera no siempre estn fundamentados

bajo la concepcin de una teora o modelo de enfermera.

Los registros clnicos de enfermera realizados adecuadamente, no son

considerados por todos como base fundamental para la autonoma

profesional.

Una mayora importante consideran de gran vala el realizar los

Registros Clnicos de enfermera, adecuadamente ya que ellos son

fuente para la investigacin, docencia y la contribucin de la identidad

de la profesin de enfermera.

Por otro lado Ruiz Gmez (2005) estudiante de enfermera de la

Universidad de Zaragoza en otra investigacin nos presenta las siguientes

conclusiones con relacin a los registro de enfermera.


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Cabe considerar que para la elaboracin de las anotaciones de enfermera

como parte del cuidado del paciente influye mucho lo que es la comunicacin

tanto verbal como no verbal, en relacin a esto Jorcano Lorn (2005) en un

estudio realizado sobre comunicacin, manifiesta que Stanton dijo que la

comunicacin es uno de los cimientos de la enfermera y un arte holstico y

afectuoso para los pacientes. Sin duda pues, puede argumentarse que la habilidad

para comunicarse es el conocimiento bsico del cuidado de enfermera. Mientras

que para Fielding y Llewelyn en la actualidad, la comunicacin todava sigue

siendo uno de los aspectos ms difciles del trabajo de una enfermera, y uno de los

que es evitado frecuentemente o mal hecho, seguramente como consecuencia de la

cantidad de barreras existentes todava en los mbitos sanitarios y en nuestra

sociedad. En tanto que para Ashworth las enfermeras tenemos que ser

conscientes de que esto puede ser un problema serio para mantener una

comunicacin eficaz y de que dichas barreras pueden minimizarse siempre y

cuando las enfermeras y los pacientes hagan un reconocimiento abierto de las

mismas.


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5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermera y

estudiantes en formacin con diversos estilos para su redaccin.

6. La evaluacin que se hace a los registros obedece ms a exigencias

administrativas para la facturacin y pago de servicio lo que convierte

la auditoria del registro en un acto punitivo ms que un instrumento

formativo.

7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de

identificacin, errores gramaticales, uso de corrector, borrones,

abreviaturas no convencionales que inducen a error, lneas en blanco,

firmas ilegibles y sin cdigo.

8. Considerar que el registro puede realizarse despus de completar otras

tareas, si hay tiempo

9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en

cada servicio se realizan de diversas formas.

10.A partir de los contenidos de los registros no es fcil conocer, el estado

actual de la persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de

actividad.


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CAPITULO I

Comunicacin multidisciplinaria en el equipo de salud.

La atencin al cliente requiere una comunicacin efectiva entre los

miembros del equipo de cuidados de salud (Potter & Perry, 1996). Bensing y otros

en 1996 y Rodrguez y Mira en el 2002 dice que en investigaciones realizadas en

muy distintos contextos culturales comprueban que la primera razn por la cuallos pacientes se declaran satisfechos de la atencin recibida en hospitales y en

centros ambulatorios, es el trato humano que reciben por parte del profesional

sanitario que los atiende sea ste mdico, enfermero u otro profesional de la salud,

destacndose como elementos fundamentales de este trato la empata mostrada

por los profesionales, la informacin comprensible que stos aportan, el tiempoque dedican a la relacin personal con el paciente y la posibilidad que el paciente

tiene de (Pons Diez, 2006).

El registro o la grafica de un cliente es una documentacin legal

permanente de la informacin relevante para la gestin de cuidados de la salud de


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Comunicacin en enfermera.

El fundamento del cuidado de enfermera es la relacin interpersonal

teraputica que establece la enfermera con el sujeto de cuidado y con su familia;

as mismo se relaciona con los dems trabajadores de la institucin donde ejerce la

profesin. Dicha relacin a su vez se fundamenta en la comunicacin, de ah la

importancia de que esta se caracterice por la asertividad; cualidad que el

profesional debe ir cultivando desde el inicio de su formacin y a lo largo del

ejercicio profesional (Prieto de Romano, 2009).

Informes de enfermera.

El profesional de enfermera transmite informacin sobre los clientes de

forma que todos los miembros del equipo puedan tomar las decisiones apropiadas

sobre su atencin. Los 4 tipos de informes realizados por las enfermeras/os son de

cambio de turno, telfono, traslado e incidencias (Potter & Perry, 2007).

Informes de cambio de turno.


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Un buen informe describe el estado de salud de los clientes y permiten que

las enfermeras/os del turno siguiente sepan exactamente que tipo de cuidados

necesitaran (Potter & Perry, 2007).

Informes telefnicos.

Las enfermeras/os informan a los mdicos de los cambios en la situacin

de un cliente y transmiten informacin a las enfermeras/os de otras unidadesrespecto al traslado de un cliente (Potter & Perry, 2007).

Las personas que participan en un informe telefnico deben proporcionar

una informacin clara, exacta y concisa. En muchos casos, la informacin de un

informe telefnico esta documentada en la historia clnica si se han producidos

cambios o hechos significativos en la situacin de un cliente (Potter & Perry,2007).

Para documentar una llamada telefnica, la enfermera/o incluye cuando se

hizo la llamada, a quien la hizo, a quien se llamo, para quien era la informacin

que se dio, que informacin se dio y que informacin se recibi (Potter & Perry,


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Determinar claramente el nombre del cliente, el nmero de habitacin

y el diagnstico.

Repetir todas las rdenes prescritas al mdico.

Escribir una orden telefnica para incluir la fecha y la hora; nombre

del cliente, enfermeras y mdico, y la orden completa.

Seguir la poltica de la institucin; algunas instituciones exigen que las

rdenes telefnicas sean revisadas y firmadas por 2 enfermeras.

Hacer que el mdico firme la orden dentro del intervalo de tiempo

requerido por la institucin (generalmente 24 horas).

Informes de traslado.

Potter & Perry (2007) manifiestan que para favorecer los cuidados

continuados cuando un cliente es trasladado de una unidad a otra, se pueden

emitir informes de traslado por telfono o personales. Cuando la enfermera/o da

un informe de traslado incluye la siguiente informacin:


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medicamento, etc. La enfermera/o implicada en ella o la que presencia el hecho

redacta un informe de incidencia (Potter & Perry, 2007).

Potter & Perry (2007) indica que todas la enfermeras/os estn

involucrados en incidencias relacionadas con los clientes en algn momento de su

profesin. La siguiente lista ofrece recomendaciones para completar

correctamente un informe de incidencia:

Describir especficamente lo que ocurri en trminos concisos y

objetivos.

Describir de forma objetiva la situacin del cliente cuando se

descubri la incidencia.

Informar de cualquier medida adoptada por la propia enfermera/o u

otros miembros del equipo de salud en el momento de la incidencia.

No interpretar o suponer para explicar la causa de la incidencia ni

mentir a nadie.

Enviar el informe lo antes posible al responsable administrativo


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promover el mejoramiento de la salud de la poblacin, que constituye su meta

comn.

Art. 36.- La relacin enfermera-equipo de salud demanda una estrecha

colaboracin, en la cual la enfermera debe cumplir sus funciones con autonoma,

asegurando la confianza en el tratamiento que realiza el equipo de salud. En caso

de que se encuentre en riesgo el paciente o usuario, la enfermera o enfermero

actuarn de inmediato.Art. 37.-Las relaciones entre enfermeras y enfermeros deben basarse en la

armona y colaboracin; particular nfasis debe darse a la orientacin de nuevas

promociones y a la formacin de futuros profesionales.

Art. 38.- Las enfermeras o enfermeros de docencia y servicio deben

mantener una estrecha colaboracin, considerando que el inters mutuo conduce a

elevar la calidad de atencin de salud a la poblacin y al progreso de la profesin.

Art. 39.-Las relaciones entre colegas sern de respeto mutuo, identidad,

lealtad y solidaridad.


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Barreras de la comunicacin.

Entre las muchas barreras que pueden aparecer en los contextos sanitarios

Jorcano Lorn (2005) destaca a tres como fundamentales por ser muy

significativas en el quehacer de los profesionales de salud y por los efectos tan

negativos que producen al bloquear las comunicaciones entre ellos y los enfermos:

a)

El escaso tiempo de que se dispone y la rutinizacin de lasinteracciones. Puede afirmarse que el tiempo es uno de los mayores

estresores de la vida actual. Y es que a causa de su escasez, su uso y su

buena administracin puede representar un problema difcil en la

organizacin y valoracin de las tareas profesionales y dems acciones

en las que se va a gastar ese tiempo que nunca volver. Este agobiopor el tiempo puede traducirse en muchos profesionales en rutina, la

cual puede llegar a despersonalizar y a tener efectos negativos

produciendo insatisfaccin en los profesionales y desencanto entre los

enfermos.

b) El conflicto grupal. Que acarrea insatisfaccin, malestar social,


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lo que el profesional sanitario debe o no debe hacer en las relaciones sociales

implicadas en su vida privada (Pons Diez, 2006).

1 Usar un lenguaje apropiado para la persona que escucha, evitando

palabras o conceptos que para el emisor pueden ser elementales pero

que no todo el mundo tiene porqu conocer o comprender. Comunicar

consiste en hacerse entender.

2 A la hora de dar indicaciones o prescripciones debe hacerse de maneraclara, concisa y completa, evitando siempre la ambigedad y la

polisemia. Por otro lado, no hay que escatimar obviedades que

pudieran darse por supuestas, pues hacerlo puede tener como

consecuencia un empobrecimiento de la comunicacin eficaz en

contextos formales.3 Dejar hablar al interlocutor y no interrumpirle de manera gratuita.

Interrumpir slo cuando no se entienda algo importante, cuando se

pierda el hilo de la informacin, o cuando el interlocutor divague de

manera muy exagerada.


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8 Mantener una actitud paciente ante el interlocutor. Dejar tiempo para

que se exprese de manera completa, pues no todo el mundo sabe

expresarse con la misma facilidad.

9 Evitar juicios de valor sobre el interlocutor. El juicio emitido sobre

otra persona impulsa a sta a asumir una actitud defensiva y la invita a

buscar justificaciones.

10 Ser conscientes de que todas las personas tenemos necesidades fsicas,

psicolgicas y sociales, pero que tanto stas como la manera de

satisfacerlas pueden ser muy distintas entre personas distintas.

11 Atender no slo al contenido del mensaje sino tambin a los

sentimientos y necesidades de la persona. Esto significa atender no

slo al mensaje, sino tambin a la persona.

12 Hacer preguntas siempre que se necesite conocer un dato relevante o

entenderlo mejor, as como cuando se desee animar a la otra persona a

expresarse. Esto tambin ayuda a conocer y comprender el punto de

vista del paciente sobre las cuestiones tratadas. Nunca hay que dar por

supuesto que se conoce sobre el paciente algo sobre lo que no se tiene


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18 Auto-exigirse un esfuerzo de amabilidad, de capacidad de adaptacin y

de flexibilidad en el trato con el paciente y otros profesionales de la

salud, superior al que se esperara en otros mbitos de relacin social.

CAPITULO II

Documentacin clnica sanitaria.

La documentacin clnica sanitaria es todo el soporte escrito o

iconogrfico que contiene informacin sobre el estado de salud de un individuo

y/o su familia. En el hospital la documentacin clnica sanitaria integrada es la

historia clnica del paciente que podr tener distintos soportes: papel, iconogrfico

o automizada (Carrascal Gutirrez, Garrote Sastre, Ochoa Sangrador, &

Rodrguez Pajares, 2002).

La Historia Clnica.

La OPS establece que la historia clnica es el registro escrito y organizado


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nica.Por persona para todo el hospital y ser identificada por un numero

exclusivo dado por el servicio de admisin y archivo que asociar unvocamente

el nmero a ese paciente.

Acumulativa. De modo que se aade los documentos generados en

sucesivos episodios asistenciales.

Integrada. Cada episodio asistencial estar reunido y cerrado en un

informe de alta.

El servicio de admisin archivo y documentacin clnica en su rea de

archivo y documentacin es el encargado de planificar y organizar los circuitos de

movimiento de la historia clnica, as como prstamo, custodia y control de la

historia clnica.

La historia clnica se custodiara/conservara en un espacio designado para

ello que es el archivo de historias siendo responsabilidad del servicio de admisin

y archivo planificar las necesidades de espacio, organizar la forma mas til de

archivado y establecer una normativa que refleje las funciones a desarrollar

(Carrascal Gutirrez, Garrote Sastre, Ochoa Sangrador, & Rodrguez Pajares,


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Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del

profesional responsable y del establecimiento de salud (Ministerio de

Salud Pblica, 2008).

Caractersticas.

Carrascal Gutirrez, Garrote Sastre, Ochoa Sangrador, & Rodrguez

Pajares (2002) dicen que los documentos que componen la historia clnica de un

hospital y atencin especializada sern confeccionados obligatoriamente en los

formularios aprobados por la direccin del hospital, a propuesta de la comisin de

historias clnicas.

Para Ministerio de Salud Pblica (2008) no se admitirn otros documentos

que no cumplan con los requisitos y caractersticas presentadas a continuacin:

Veracidad.Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales

responsables sobre los problemas de la salud del usuario.

Integralidad. Informacin completa sobre las fases de promocin de la

salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad del


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Deber ser Legible.

Se utilizar una terminologa normalizada y universal.

No se usaran abreviaturas, y si se utilizan se acompaaran de su

significado completo.

En caso de error, se anulara, enmarcndolo entre parntesis poniendo

la palabra error sobre ella.

Se utilizar nicamente tinta azul o negra de bolgrafo o escritura a

maquina.

Cada hoja de la historia clnica solo se utilizar para el objeto que ha

sido diseada y autorizada por la comisin de historias clnicas.

Marco legal de la historia clnica.

El actual proceso de revisin conceptual y de los formularios de la Historia

Clnica nica, se fundamenta en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud,

artculo 11, literal d y el artculo 27, publicada en el Registro Oficial No. 670 del


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Art. 77.-De la Historia Clnica nica.- El Ministerio de Salud Pblica, en

su calidad de autoridad sanitaria, revisar y actualizar los formularios bsicos y

de especialidades de la historia clnica nica para la atencin de los usuarios, los

mismos que sern posteriormente concertados y difundidos por el Consejo

Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector

pblico, semipblico y privado.

Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clnica nica.- El uso yaplicacin de la historia clnica nica sern obligatorios en las instituciones de

salud que integran el sistema.

Art. 79.-Responsabilidad y uso de la historia clnica.- La historia clnica,

en tanto prueba documental, estar bajo la responsabilidad y custodia de la unidad

o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderque exista una sola historia clnica por persona, que ser la base para el sistema de

referencia y contra referencia.

Disposicin transitoria 4.- El plazo para el diseo de los formularios

bsicos que forman parte de la historia clnica nica ser de un ao calendario, a


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Archivo, custodia y acceso.

Los archivos activo y pasivo se organizaran y funcionarn de acuerdo anormas tcnicas. Su custodia ser responsabilidad del establecimiento que genera

la atencin. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 15

aos, contados a partir de la fecha de la ltima atencin: 5 aos en el archivo

activo y 10 aos en el archivo pasivo (Ministerio de Salud Pblica, 2008).

El acceso a la historia clnica estar permitido al usuario, al profesional

responsable y a las autoridades judiciales y sanitarias, de acuerdo a la ley

(Ministerio de Salud Pblica, 2008).

Con relacin a esto Verd Pascual (2000) dice que los problemas se

pueden plantear con apariencia muy variada, pero, esencialmente, nicamente

pueden darse cuatro posibilidades de acceso a la secreta H.C.U. los cuales se los

detalla a continuacin:

Peticin del paciente o su legal representante. El paciente es el dueo

de su intimidad y por lo tanto, tiene derecho acceder a la


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intimidad de otro. El mdico, simplemente, no puede y no debe

facilitar el acceso a esa informacin.

Confidencialidad.

Los expedientes de las historias clnicas deben conservarse en un rea

restringida con acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para asegurar la

confidencialidad de la informacin y adoptar medidas de proteccin para evitar la

destruccin o perdida de los documentos (Ministerio de Salud Pblica, 2008).

Ordenamiento.

Durante la hospitalizacin los formularios se ordenaran de acuerdo a la

siguiente secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermera, (2)Administracin de lquidos y medicamentos, (3) Evolucin y prescripciones, (4)

Notas de evolucin, (5) Informes de laboratorio e Imagenologa (Ministerio de

Salud Pblica, 2008).

El subproceso de Estadstica se encargara de registrar el nombre del


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Numeracin, nomenclatura y servicios usuariosFORMULARIO

SERVICIOS USUARIOSNumero Anverso Reverso

001 Admisin Alta EgresoConsulta externa Hospitalizacin

002Anamnesis yexamen fsico

Evolucin Consulta externa

003 Anamnesis Examen fsicoConsulta externa Hospitalizacin Emergencia

005Evolucin y

prescripcionesEvolucin y

prescripcionesConsulta externa Hospitalizacin Emergencia

006 Epicrisis Epicrisis Hospitalizacin

007Interconsulta solicitud

Interconsulta Informe

Consulta externa Hospitalizacin

008 Emergencia Emergencia Emergencia

010Laboratorioclnico Solicitud

Laboratorioclnico Informe

Consulta externa Hospitalizacin Emergencia

Laboratorio

012Imagenologa Solicitud

Imagenologa informe


Imagenologa

013Histopatologa solicitud

Histopatologa Informe



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CAPITULO III

Documentacin de enfermera.

Para Potter & Perry, (2007) la documentacin se define como cualquier

cosa escrita o impresa que sirve de registro de una prueba para personas

autorizadas. La documentacin efectiva refleja la calidad del cuidado y

proporciona evidencia de la responsabilidad de cada uno de los miembros delequipo de cuidados de salud. Se emplean varios tipos de registros para transmitir

informacin sobre los clientes. Todos los registros contienen bsicamente la

siguiente informacin:

Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos.

Historia enfermera de ingreso.

Diagnsticos o problemas enfermeros.

Plan de cuidados enfermeros o multidisciplinarios.


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Hoja de Evolucin.

Es el formato donde se registran los datos significativos observados en la

evolucin del paciente/usuario, que no aparecen registrados en ningn otro

instrumento dentro del expediente clnico. Este sustituye a la conocida hoja de

reporte o notas de enfermera. Esta forma parte del expediente diario y es vlido

ante un proceso legal (Lucena De Cordero, 2008).

Objetivo:

Conservar un registro secuencial del progreso clnico, variaciones del

tratamiento y prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente

hospitalizado ((Ministerio de Salud Pblica, 2008).

Notas de enfermera.

Las notas de enfermera son una narracin escrita, clara, precisa, detallada

y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se

refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su


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Propsitos de las notas de enfermera.

Un registro es una fuente valiosa de datos que es utilizada por todos losmiembros del equipo de cuidados de salud. Sus propsitos incluyen

comunicacin, facturacin econmica, educacin, valoracin, investigacin,

auditoria y documentacin legal (Potter & Perry, 2007).

Comunicacin.

Mediante las anotaciones de enfermera podemos comunicar las medidas

necesarias para mantener el cuidado continuado y la coherencia de los cuidados,

de manera que es un medio por el cual los miembros del equipo de salud

transmiten las contribuciones a la atencin del cliente, incluyendo los tratamientos

individuales y su respuesta al mismo, el contenido de los debates importantes, laeducacin del cliente y el uso de derivaciones para planificar el alta (Potter &

Perry, 2007).

Facturacin.


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Valoracin.

Las notas de enfermera proporcionan datos que las enfermeras utilizanpara identificar y apoyar los diagnsticos enfermeros y planificar las

intervenciones adecuadas para los cuidados ya que una historia enfermera y la

valoracin inicial estn completas cuando un cliente ingresa en esa unidad de

cuidados y suelen comprender datos biogrficos, mtodo de ingreso, motivo de

ingreso, una breve historia mdico-quirrgica, alergias, medicacin actual, laspercepciones del cliente sobre la enfermedad o la hospitalizacin, y una revisin

de los factores de riesgos para la salud (Potter & Perry, 2007).

Antes de atender a ningn cliente, la enfermera consulta la historia clnica

para los hallazgos nuevos y relevantes de la valoracin, luego puede entrar en la

habitacin del cliente, prev su estado y despus lleva a cabo una valoracin

individualizada (Potter & Perry, 2007).

Investigacin.

Los registros son un recurso valioso para describir las caractersticas de las


40/117

informacin en el registro del cliente, como indicaciones de que se esta

desarrollando un plan de cuidados con el cliente como participante y que se ha

producido la planificacin del alta y la educacin del cliente (Potter & Perry,

2007).

Las enfermeras monitorizan o revisan los registros durante el ao para

determinar el grado que se consigue de cumplimiento de los criterios de mejora de

la calidad y las deficiencias identificadas son compartidas con todos los miembrosdel personal enfermero de forma que se puedan hacer las correcciones en la

estrategia o la prctica (Potter & Perry, 2007).

Documentacin legal.

Mandell en 1994 dijo que la documentacin exacta es una de las mejores

defensas frente a las reclamaciones legales asociadas con el cuidado enfermero. El

registro sirve como una descripcin de lo que le ha ocurrido exactamente a un

cliente. Los cuidados enfermeros pueden haber sido excelentes; sin embargo, ante

un tribunal los cuidados no documentados son cuidados no proporcionados. Las


41/117

quiere decir que las enfermeras son responsables de proteger los registros de

cualquier lector no autorizado (Potter & Perry, 2007).

Cuando las enfermeras y otros profesionales sanitarios tienen en motivo

legtimo para usar los registros con el fin de extraer datos, investigar, o

proporcionar educacin continuada, deben obtener la autorizacin apropiada, de

acuerdo con el protocolo de la unidad de salud (Potter & Perry, 2007).

Importancia de las notas de enfermera.

La importancia de las notas de enfermera para el enriquecimiento de la

disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del rea, ha sido

planteado por Hontangas cuando dice que la documentacin acerca de la prctica

de la enfermera es necesaria para evaluar y mejorar su eficacia y productividad y

la mejor forma de evidenciar lo que hacen los enfermeros por sus pacientes en lo

intelectual, emocional social y fsico (Ortiz Carrillo & Del Socorro Chvez,

2006).


42/117

Permiten la medicin del costo de los servicios brindados por los

enfermeros. Facilitan el desarrollo de un lenguaje para comunicar las

funciones singulares de enfermera.

Permiten la articulacin con los sistemas de clasificacin de otros

profesionales de salud.

Apoyan la planificacin y organizacin adecuada de los recursos, el

tiempo y los servicios profesionales en general.

Favorecen la continuidad de la atencin dentro de la misma profesin.

Se constituyen en fuente de informacin para la elaboracin de los

planes de formacin continuada y reciclaje profesional.

Suministran informacin para la evaluacin de protocolos de

actuacin.

Directrices para la documentacin de enfermera.

La documentacin y el informe de calidad son necesarios para potenciar

los cuidados al cliente eficiente e individualizado. Estos se distinguen por cinco

caractersticas, que son: reales, exactas, completas, actuales y organizadas (Potter


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paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos (Garca

Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, 2007).

Para Eggland en 1995, cuando se registran datos subjetivos, hay que

anotar las palabras exactas del cliente entre comillas siempre que sea posible. Ej.:

el cliente afirma me siento nervioso y fuera de control, a este dato tambin hay

que aadir hallazgos objetivos que estn relacionados con el problema actual del

cliente. Ej.: incremento de la tensin arterial y la frecuencia cardiaca (Potter &Perry, 2007).

Exacta.

El uso de determinaciones exactas garantiza que un registro es exacto. Ej.:

correcto: ingesta, 360 ml de agua; incorrecto: el cliente bebi una cantidadadecuada de liquido (Potter & Perry, 2007).

Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo (2007) dice que se

deben expresar las observaciones de enfermera en trminos cuantificables.


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malinterpretar fcilmente o en caso de tratamientos pueden causar graves errores

al momento de administrar algn medicamento. Ej.: medicamentos como:

digitoxina y digoxina (Potter & Perry, 2007).

Los criterios de la JCAHO en 1995 requiere que todas las notas de

enfermera en las historias clnicas tengan fecha y se establezca un mtodo para

identificar los autores de las notas. Esto se cumple mejor cuando las enfermeras/os

anotan sus propias observaciones y acciones (Potter & Perry, 2007).

Cada nota de enfermera en la historia de un cliente se identifica con el

nombre completo del cuidador o sus inciales y su cargo. La firma confirma que se

trata de la enfermera/o responsable de la informacin registrada (Potter & Perry,

2007).

La forma de realizar un correcto registro de la firma y categora

profesional legible segn Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo

(2007) es: Inicial del nombre ms apellido completo o bien inciales de nombre y

dos apellidos. Ej.: L. Valentn LVM (Lic. Enfermera).


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legibles, anotar al lado error con firma de la enfermera responsable (Garca


Las notas de enfermera no deben presentar espacios en blanco, ni escribir

entre lneas esto puede predisponer que el registro pueda ser adulterado (Garca


Completa.

La informacin en una nota registrada o un informe debe ser completa,

conteniendo informacin concisa, apropiada y total sobre el cuidado al cliente.

Los datos concisos son ms fciles de comprender (Potter & Perry, 2007).

Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, (2007) sugiere que

se debe anotar todo de lo que se informa, unos registros incompletos, podran

indicar unos cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est

hecho.

Potter & Perry, (2007) determina criterios para una comunicacin


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Educacin del

paciente

Informacin presentada, mtodo deinstruccin, respuesta del cliente, incluyendo

preguntas de evidencia de comprensin comouna demostracin por parte del cliente o uncambio de conducta.

Planificacindel alta

Objetivos o resultados esperados del cliente,avance hacia los objetivos, necesidad dederivaciones.

Concisa.

Toda la informacin debe ser concisa y breve. Evitar palabras innecesarias o

detalles irrelevantes. He aqu Potter & Perry (1996) presenta una comparacin

entre una nota concisa y otra larga:

Comentario conciso objetivoComentario largo utilizando

trminos vagos.

Los dedos del pie izquierdo del


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Cambios en el estado del paciente.

Admisin, traslado, alta o fallecimiento del paciente.

Tratamiento por cambios bruscos en el estado del paciente.

Respuestas del paciente a la actuacin.

Organizada.

El profesional de enfermera deber trasmitir la informacin en un orden

lgico. Por ejemplo, una nota organizada describe el dolor del cliente, valoracin

y las intervenciones de enfermera y la respuesta del cliente (Potter & Perry,

2007).

Las notas desorganizadas no explican con claridad que sucedi en primer

lugar y pueden provocar confusin acerca de si se presto una asistencia adecuada

(Potter & Perry, 1996).

Para escribir notas de una forma organizada el profesional enfermero


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Documentacin de Enfermera narrativa.

La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registro de los

cuidados enfermeros. Se trata simplemente de usar un formato similar a una

historia para documentar la informacin especfica de las enfermedades y los

cuidados enfermeros de un cliente (Potter & Perry, 2007).

Los miembros del equipo de cuidado de salud monitorizan y registran la

evolucin de los problemas de un cliente. La informacin se puede expresar en

diversos formatos de notas estructuradas. Un mtodo de datos es SOAPIE: S

subjetivos (informacin obtenida a travs de las verbalizaciones del cliente), O

objetivos (informacin obtenida a travs de la observacin o medicin), A

anlisis (valoracin y diagnsticos establecidos basados en los datos obtenidos), P

plan (acciones planeadas por el cuidador para corregir o mejorar el problema), I

intervencin, E evaluacin. Otro formato usado es SOAP (Potter & Perry,

2007).

Ejemplos de notas de enfermera segn los diferentes formatos


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IExplicada la preparacin preoperatoria habitual. Ofrecidos folletos al

cliente sobre los cuidados enfermeros postoperatorio.

EEl cliente necesita revisar los cuidados enfermeros postoperatorio. L.

Valentn, Lic. Enfermera.

En el formato PIE la informacin de la valoracin se documenta en

grficas especiales. La nota narrativa incluye P problema, I intervencin y E evaluacin. Las notas PIE se numeran y etiquetan de acuerdo con los problemas

del cliente. Los problemas resueltos se retiran de la documentacin diaria despus

de la revisin por parte de la enfermera. Los problemas que persisten se recogen

cada da (Potter & Perry, 2007).

El registro focalizado en grficos o notas DAR incluye D datos (tantos

subjetivos como objetivos), A accin o intervencin enfermera y R respuesta

del cliente (es decir, evaluacin de la efectividad). Una diferencia del registro

focalizado en grfico es que no corresponden a la representacin exclusiva de los

problemas, lo que tiene una connotacin negativa. En cambio, las notas estn


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sin emitir juicios hacia el paciente lo que puede ser perjudicial para nosotros,

Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, (2007) presentan a

continuacin ciertos detalles que al momento de argumentar debemos evitar

escribirlos:

Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del

paciente, deben especificar que se refieren a dicha conducta o

comportamiento, no descalificando al paciente.o Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente con el

personal de enfermera, en lugar de paciente agresivo

No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre

compaeros.

No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresionescomo accidentalmente, de alguna forma.

No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que

esto, es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los

hechos tal y como ocurren. Ej.: Informes de cadas.


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El proceso de enfermera consta de cinco pasos relacionados entre si:

valoracin, diagnostico de enfermera, planificacin, ejecucin y evaluacin

(Potter, & Perry, 1996).

Objetivos del proceso de enfermera.

Unos de los objetivos establecidos por Noguera Ortiz (2008) es

proporcionar cuidados de enfermera individualizados y permitir la interaccin

con el sujeto de cuidado en forma holstica, es decir, en sus dimensiones

biolgica, psicolgica, socio cultural y espiritual.

Mientras que el objetivo principal del proceso de enfermera para Higuera

De Quintero (2002) es constituir una estructura que pueda cubrir de manera

individual: las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.

Entre otros objetivos establecidos por Higuera tenemos:

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y

comunidad.


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Con la aparicin del proceso de enfermera en los aos sesenta, las

enfermeras comenzaron a tener un leguaje comn que facilito compartir aspectos

de la prctica; cuando las enfermeras comenzaron a compartir las experiencias de

dar cuidado, el enfoque procedimental cambi hacia el de la prctica basada en el

conocimiento cientfico (Noguera Ortiz, 2008)

Relacin de los pasos del proceso de enfermera.

Cada etapa del procedimiento de enfermera resulta fundamental dentro de

la tcnica de resolucin de problemas y se encuentra estrechamente relacionado

con los cuatros pasos. Durante la valoracin, el profesional de enfermera obtiene

datos sobre el paciente a partir de diversas fuentes. La informacin se utiliza para

la identificacin del problema, de tal forma que la planificacin y la ejecucin se

adecuen a las necesidades del paciente; tambin constituye la base para la

evaluacin precisa (Potter & Perry, 1996).

En la fase de diagnstico de enfermera se incluye la formulacin de

informes diagnostico que identifiquen los problemas sanitarios del paciente. La


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En este ltimo paso del proceso. El profesional de enfermera determina

los progresos del paciente hacia el cumplimento de los resultados esperados y la

consecucin de los objetivos, as como el xito de las actuaciones de enfermera.

En esta fase se valora el xito de las actuaciones realizadas, la consecucin de los

resultados esperados, la resolucin del diagnstico de enfermera y la exactitud y

perfeccin de los datos de valoracin. La evaluacin permite revisar el plan de

cuidados de enfermera cuando sea necesario para resolver los problemas de salud

del cliente (Potter & Perry, 1996).

Importancia y ventajas del proceso de enfermera.

Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad

de los cuidados al individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base

para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en

enfermera (Noguera Ortiz, 2008)

Higuera De Quintero (2002) dice que la aplicacin del Proceso de

Enfermera tiene repercusiones en la profesin, el paciente y la enfermera;


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Ventajas para la enfermera/o.

El proceso de enfermera proporciona un mtodo lgico y racional paraque el profesional de enfermera organice la informacin de tal manera

que la atencin sea adecuada, eficiente y eficaz (Noguera, 2008).

Aumenta la satisfaccin por el trabajo y potencia el desarrollo

profesional. El desarrollo de relaciones significativas entre el

profesional de enfermera y el paciente se ve facilitado por el Procesode enfermera.

La satisfaccin profesionalse puede ver aumentada tambin por el uso

del plan de cuidados desarrollado a partir del Proceso de Enfermera.

Planes escritos ahorran tiempo y energa y evitan la frustracin

generada por los ensayos, y errores de la prctica de la enfermera.

Caractersticas.

El proceso de Atencin de enfermera por ser un mtodo sistemtico y

organizado, Higuera De Quintero (2002) presenta diferentes caractersticas


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Primera fase del proceso de enfermera: Valoracin

La valoracin es la primera fase del proceso de enfermera, pudindose

definir como el proceso organizado y sistemtico de recoleccin y recopilacin de

datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes. Estas

incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a

cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias

pueden ser revistas profesionales y los textos de referencia (Higuera De Quintero,2002).

Higuera De Quintero (2002) durante la fase de valoracin, la Enfermera

realiza actividades especficas que le ayudarn a ser una pensadora crtica y a

encontrar la informacin que necesita para comprender los problemas y tomar

decisiones sobre el plan de cuidados. Estas actividades son:

Recoleccin de datos. Reunir informacin sobre el paciente

Validacin de los datos. Asegurarse de que la informacin que posee

es exacta.


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Recursos que se utilizan para recoger datos.

Aunque la recogida de datos implica la utilizacin de muchos recursosdiferentes, se debe considerar al paciente como la principal fuente de informacin.

El resto de la informacin se extraer de los registros mdicos, registros de

enfermera, la familia, otros profesionales que hayan trabajado con el paciente y la

bibliografa que encuentre sobre sus problemas (Higuera De Quintero, 2002).

Tipos de valoraciones de Enfermera.

Valoracin de los datos bsicos.

Se realiza durante la entrevista inicial con el paciente para reunir

informacin sobre todos los aspectos de su estado de salud. Esta informacin,

tambin llamada base de datos de referencia, le dice cmo est el paciente, antes

de iniciar la intervencin. Esta valoracin deber ser planificada, sistemtica y

completa para promover la recogida de datos sobre todos los aspectos del estado

de salud del paciente (Higuera De Quintero, 2002).


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Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teora de la

comunicacin y del aprendizaje.

Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o

guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan

recogerse.

Diferenciar entresignos e inferenciasy confirmar las impresiones. Un

signo es un hecho que se percibe a travs del uso de los sentidos y una

inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos.

Para Higuera De Quintero (2002) es primordial seguir un orden en la

valoracin de forma que en la prctica la enfermera adquiera un hbito que se

traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el

tiempo disponible de la consulta de enfermera. El proceso a seguir puede basarseen distintos criterios que son:

Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue

el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano,

comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las


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Datos Subjetivos. Estos no se pueden medir y son propios de paciente.

Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los

describe y verifica. (Sentimientos).

Datos Objetivos. Se pueden medir con cualquier escala o instrumento

(cifras de la tensin arterial)

Datos histricos Antecedentes. Son aquellos hechos que han ocurrido

anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades

crnicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin,

adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el

tiempo. (Hospitalizaciones previas).

Datos actuales. Son datos sobre el problema de salud actual.

Identificacin de claves y elaboracin de inferencias

Mtodos para obtener datos.

Entrevista Clnica.

Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella


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caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao,

forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto,

movimiento y simetra).

Palpacin: Examen mediante el tacto y la sensacin.

Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la

superficie corporal, con el fin de obtener sonidos.

Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los

rganos del cuerpo. Se utiliza un estetoscopio.

Organizacin de los datos.

Higuera De Quintero (2002) manifiesta que se debe tratar de agrupar la

informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, el

modo ms habitual de organizar los datos es por patrones funcionales. Los

componentes de la valoracin del paciente que se han seleccionado como

necesarios son:

Datos de identificacin


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Segunda fase del proceso: Diagnstico de enfermera

Juicio clnico sobre las respuestas humanas de un individuo familia ocomunidad a los problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales, para las

cuales la enfermera puede legalmente prescribir intervenciones definitivas

independientes para prevenir, corregir y controlar los problemas (Higuera De

Quintero, 2002).

Para Higuera De Quintero (2002) Las funciones de Enfermera tienen tres

dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, segn el nivel de

decisin que corresponde a la enfermera/o, surgirn problemas o necesidades en la

persona que competirn a un campo u otro de actuacin:

La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellosproblemas que son responsabilidad directa del mdico que es quien

designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La

responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento mdico

prescrito.

La dimensin interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos


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1. Etiqueta descriptiva o ttulo: ofrece una descripcin concisa del

problema (real o potencial). Es una frase o trmino que representa un

patrn.

2. Definicin: expresa un significado claro y preciso de la categora y la

diferencia de todas las dems. Cada diagnstico tiene un ttulo y una

definicin especfica, sta es la que nos da el significado propiamente

del diagnstico.

3. Caractersticas definitorias: Las caractersticas que definen los

diagnsticos reales son los signos y sntomas principales siempre

presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y sntomas, que se

han calificado como secundarios estn presentes en el 50-79% de los

casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.

4. Factores etiolgicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se

organizan en torno a los factores fisiopatolgicos, relacionados con el

tratamiento, la situacin y la maduracin, que pueden influir en el

estado de salud o contribuir al desarrollo del problema.


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esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por

parte de los profesionales son necesarios porque proporcionan la gua

comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las

acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular

objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los

cuidados proporcionados. Los resultados esperados deben formularse

en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas

y tener en cuenta los recursos disponibles. Se deben fijar a corto y

largo plazo.

3. Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los

objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de

actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados

corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia

realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran

instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo

el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las

actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y


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Continuar con la recogida y valoracin de datos.

Realizar las actividades de enfermera.

Anotar los cuidados de enfermera. Existen diferentes formas de hacer

anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas

Dar los informes verbales de enfermera,

Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, peroincluye al paciente y a la familia, as como a otros miembros del equipo. En esta

fase se realizarn todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucin de

problemas (diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes) y las

necesidades asistenciales de cada persona tratada (Higuera De Quintero, 2002).

Quinta fase del proceso de enfermera: Evaluacin.

La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada

entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir

un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con


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FORMULACIN DE LA HIPTESIS / LA PREGUNTA DE

INVESTIGACIN

El profesional enfermero, no realiza las notas de enfermera correctamente

como evidencia del cuidado directo, lo cual influye en la calidad de atencin


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DETERMINACIN DE MTODOS DE INVESTIGACIN Y

TCNICAS DERECOGIDA Y ANLISIS DE LA

INFORMACIN

Se realiz un estudio descriptivo, observacional, transversal y comparativo

que permita conocer los factores que influyen en el profesional de enfermera para

que no realicen correctamente su documentacin con relacin al cuidado directo

brindado al paciente. Adems se evalu las notas de enfermera de acuerdo a las

directrices profesionales y legales con la que debe cumplir.

Tcnicas:

Gua de observacin que evalu las notas de enfermera de acuerdo a

las directrices que deben cumplir.

Cuestionario de preguntas realizado a los profesionales de enfermera.

Universo:


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Historias clnicas de los pacientes hospitalizados en las reas de Ciruga,

Medicina Interna, Gineco Obstetricia y Pediatra del Hospital de Guayaquil Dr.

Abel Gilbert Pontn, durante el periodo del 25 de Abril al 8 de Mayo del 2011,

equivalentes a 80 H.C.U.

Mtodos y anlisis de datos:

Para el anlisis de los datos se revis los formularios de preguntas y las

guas de observacin que se emplearon para la recoleccin de los datos en relacin

a las notas de enfermera y se procedi a tabularlos en Excel. Estos resultados son

presentados a continuacin en grficos.


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PRESENTACIN ANLISIS DE DATOS Y

RESULTADOS

A continuacin se presenta la informacin recogida a travs de las

encuesta realizadas al personal profesional de enfermera de las reas: Ciruga,

Medicina Interna, Gineco obstetricia y Pediatra. Dando un total de 40

enfermeras/os encuestadas.

GRAFICO N 1

SON ADECUADAS LAS NOTAS DE ENFERMERA EXISTENTES EN EL

SERVICIO PORQUE PERMITEN IDENTIFICAR LAS INTERVENCIONES

DE CUIDADO?

37%

13%

Identificacin de intervenciones de enfermera


68/117

GRAFICO N 2

LAS NOTAS DE ENFERMERA REALIZADAS CONTIENEN

INFORMACIN QUE PERMITAN DETECTAR PROBLEMAS REALES O

POTENCIALES DEL PACIENTE?

52%

48%

Deteccin de Problemas Reales o Potenciales delPcte.

Si

No


69/117

GRAFICO N 3

ACTUALMENTE SON TILES LA FORMA EN QUE REALIZAN LAS

NOTAS DE ENFERMERA PARA MONITOREAR LA EVOLUCIN DE LOS

PACIENTES?

32%

53%

15%

Monitorizacin de la Evolucin del Pcte.

Si

No

A veces


70/117

GRAFICO N 4

LAS NOTAS DE ENFERMERA QUE SE REALIZAN EN SU SERVICIO

CONTIENEN INFORMACIN QUE FACILITE LA COORDINACIN DE

LA ATENCIN ENTRE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD DE LOSDIFERENTES TURNOS?

40%

42%

18%

Coordinacin de Atencin Entre el Equipo deSalud

Si

No

A veces


71/117

GRAFICO N 5

CREE UD. QUE LAS NOTAS DE ENFERMERA QUE SE REALIZAN EN

SU SERVICIO SERIAN TIL EN UN PROCESO LEGAL?

22%

78%

til para un Proceso Legal

Si

No


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GRAFICO N 6

LAS NOTAS DE ENFERMERA QUE USTED MANEJA REFLEJAN LAS

ACTUALES DIRECTRICES DE LA PRCTICA PROFESIONAL?

47%

33%

20%

Refleja Directrices de Prctica Profesional

Si

No

A veces


73/117

GRAFICO N 7

EN SU SERVICIO REALIZAN UN CONTROL DE LA CALIDAD DELCONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERA? SI LA RESPUESTA ES

AFIRMATIVA INDIQUE CADA QUE TIEMPO LO HACEN:

7%

93%

Control de Calidad

Si

Nunca

00

Tiempo del Control de Calidad


74/117

GRAFICO N 8

HA DESARROLLADO UD. ALGUNA INICIATIVA PARA MEJORAR LASNOTAS DE ENFERMERA EN SU SERVICIO?

85%

15%

Iniciativa para mejorar las notas de enfermera

Si

No


75/117

GRAFICO N 9

CONOCE UD. LA IMPORTANCIA DE REALIZAR NOTAS DEENFERMERA DE CALIDAD?

92%

0%8%

Conocimiento de la Importancia

Si

NoParcialmente


76/117

GRAFICO N 10

EXISTE UN PROGRAMA DE EDUCACIN EN SU SERVICIO SOBREANOTACIONES DE ENFERMERA?

17%

83%

Existencia de un Programa de Educacin

Si

No


77/117

GRAFICO N 11

EXISTE EN EL SERVICIO UNA GUA METODOLGICA QUE ORIENTE

A ESTUDIANTES Y AL PERSONAL E INDIQUE LA FORMA DE CMO

REALIZAR NOTAS DE ENFERMERA DE CALIDAD?

12%

88%

Gua Metodolgica de Orientacin

Si

No


78/117

GRAFICO N 12

CUL DE LAS SIGUIENTES DETERMINANTES CREE UD. QU ES LA

MS RELEVANTE PARA NO REALIZAR CORRECTAMENTE LAS NOTAS

DE ENFERMERA?

27%

34%

31%

5% 3%

Determinantes Relevantes Escases de auxiliares deenfermera.

Escases de profesionalesde enfermera.

Exceso de pacientesasignados.

Desconocimiento de unformato de redaccin.

Falta de espacio u hojaen la H C U


79/117

GRAFICO N 13

QU TIEMPO DEDICA UD. PARA REALIZAR LAS ANOTACIONES DEENFERMERA DE SUS PACIENTES?

62%

23%

15%

Tiempo Dedicado a las Notas de Enfermera

15 minutos

30 minutos45 minutos


80/117

NORMAS Y CARACTERSTICAS DE LAS NOTAS DE

ENFERMERA

Los siguientes resultados hacen referencia a la informacin recogida en

relacin a las caractersticas de las notas de enfermeras registradas en la historia

clnica de los pacientes hospitalizados en las reas de Ciruga, Medicina Interna,

Gineco obstetricia y Pediatra, utilizando como instrumento una gua de

observacin y dando un total de 80 historias clnicas examinadas.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS NOTAS DE

ENFERMERA

GRAFICO N 14

14%

Color de tinta de acuerdo al Turno


81/117

GRAFICO N 15

5%

95%

Uso de Regla nemotcnica

Si

No


82/117

GRAFICO N 16

0%

100%

Modelo Narrativo SOAP

Si

No


83/117

NORMAS Y CARACTERSTICAS DESCRIPTIVAS DE LAS

NOTAS DE ENFERMERA

GRAFICO N 17

22%

78%

Describe la Apariencia General

SiNo


84/117

GRAFICO N 18

Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los

16%

84%

Describe el Aspecto Emocional

Si

No


85/117

GRAFICO N 19


76%

24%

Determina el estado de Conciencia

Si

No


86/117


87/117

GRFICO N 21


41%

59%

Refiere el tratamiento Instaurado

Si

No


88/117


89/117

NORMAS Y CARACTERSTICAS DE OBJETIVIDAD DE LAS

NOTAS DE ENFERMERA

GRAFICO N 23

2%

98%

Refleja lenguaje negativo hacia el Pcte.

Si

No


90/117

GRAFICO N 24


7%

93%

Presenta informacin subjetiva del Pcte.

Si

No


91/117


92/117


93/117

GRAFICO N 27


6%

94%

Hallazgos descrito de manera meticulosa

Si

No


94/117

GRAFICO N 28


36%

64%

Uso de trminos ambiguos

Si

No


95/117

GRAFICO N 29.


39%

61%

Fecha, Hora, y Firma legible

Si

No


96/117

GRAFICO N 30


31%

69%

Observaciones de Enfermera expresadas entrminos cuantificables

Si

No


97/117

GRAFICO N 31


71%

29%

Uso de Abreviaturas conocidas

Si

No


98/117

NORMAS Y CARACTERSTICAS DE LEGIBILIDAD Y

CLARIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

GRAFICO N 32

39%

61%

Escritura Clara y Legible

Si

No


99/117

GRAFICO N 33


27%

73%

Anotaciones Ortogrfica y GramaticalmenteCorrectas

Si

No


100/117

GRAFICO N 34


45%

55%

Presentan borrones o enmendaduras

Si

No


101/117

GRAFICO N 35


5

31

Borrones y enmendaduras Corregidoscorrectamente

Si

No


102/117

GRAFICO N 36


66%

34%

Existen espacios en blanco

Si

No


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CONCLUSIONES

En base a los resultados obtenidos de la presente investigacin, podemosconcluir:

El 92% de enfermeras/os conocen la importancia de realizar sus notas de

enfermera correctamente, ya que manifiestan que son fundamentales para el

cuidado continuo del paciente y la coordinacin entre los miembros equipo de

salud.

Por otra parte el 93% manifiesta que no existe un control de la calidad del

contenido de las notas de enfermera por lo que no hay una exigencia en cuanto al

correcto registro de las actividades enfermeras con relacin al cuidado. A esto se

suma la ausencia de programas educativos y guas metodolgicas que indique laforma de realizar este tipo de documentacin correctamente, manifestado por la

gran parte del personal profesional encuestado.

A pesar de la inexistencia de dichos mtodos educativos, por conocimiento

general en cuanto a lo que respecta todo tipo de registro de enfermera la gran


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En tanto que cuando se habla de la objetividad de la informacin anotada

el grfico N 25 nos dice que solo un 2% presenta la informacin subjetiva del

paciente apoyada en hechos documentados.

Mientras que en cuanto a la exactitud de las notas de enfermera, al

momento de determinar en que hora y por quien fue elaborada dicha nota el 39%

est correctamente rotulada, pero al determinar si son claras y concisas solo el 9%

de las notas de enfermera evaluadas cumple con esta caractersticas.

Adems teniendo en cuenta que las notas enfermera es una

documentacin con propsito legal, una de las caractersticas para cumplir con

dicho fin es la legibilidad que por lo observado el 39% si cumple con esta

caracterstica a pesar de que aproximadamente la mitad de las notas evaluadas

(45%) presentan enmendaduras o borrones de los cuales gran parte de estos

(31/36) no estn corregidos correctamente. En tanto que al tomar en cuenta la

ortografa y la gramtica solo el 27% de las notas evaluadas estn elaboradas

correctamente.


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existe algn hecho documentado que respalde dicha informacin, entonces como

se puede definir si esta informacin es cierta, cuan grave es, y que solucin se le

dio o se puede dar.

Por otro lado no podemos pasar por alto las normas de escritura y claridad

de la notas de enfermera, las misma que son de mucha importancia en un proceso

legal tanto para el profesional como para la institucin en la que labora, algo que

no se evidencia en la notas evaluadas en este estudio, ya que en la gran mayora de

las notas de enfermera se observ que existen muchas notas que no dan una

informacin exacta y precisa y que estn elaboradas con una escritura ilegible con

enmendaduras y con errores ortogrficos y gramaticales; algo que no se puede

prescindir y de lo cual debemos hacer conciencia y demostrar que nuestra

profesin debe ser ejemplar tanto en lo humano como en lo tico y profesional.


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P tt P & P A (2007) F d d E f (Q i t d V l 1)


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ANEXOS


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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE

GUAYAQUIL CARRERA DE ENFERMERA

SAN VICENTE DE PAL

ENTREVISTA PARA PROFESIONALES DE ENFERMERA

Objetivo.-Evaluar la calidad de las notas de enfermera y determinar los factores

que no permiten que el profesional de enfermera realice una buena elaboracin dedicho registro.

rea: Turno:

Fecha: / / Responsable:

1) Son adecuadas las notas de enfermera existentes en el servicio porque

permiten identificar las intervenciones de cuidado?

Si No A veces


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5) Cree Ud. Que las notas de enfermera que se realizan en su servicio serian

til en un proceso legal?

Si No

6) Las notas de enfermera que usted maneja refleja las actuales directrices

de la prctica profesional?

Si No A veces

7) En su servicio Realizan un control de la calidad del contenido de las notas

de Enfermera? Si la respuesta es afirmativa indique cada que tiempo lo

hacen:

Si No Mensual

Trimestral

Anual

Otros


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11)Existe en el servicio una gua metodolgica que oriente a estudiantes y al

personal e indique la forma de cmo realizar notas de enfermera de

calidad?

Si No

12)Cul de las siguientes determinantes cree Ud. Que es la mas relevante

para no realizar correctamente las notas de enfermera?

Escases de personal auxiliar de enfermera.

Escases de personal profesional de enfermera.

Exceso de pacientes asignados.

Desconocimiento de un formato de redaccin de notas de

enfermera.

Falta de espacio u hoja en la H.C. Para realizar las notas de

enfermera


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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DEGUAYAQUIL CARRERA DE ENFERMERA

SAN VICENTE DE PAL

GUA DE OBSERVACIN

Objetivo.-La siguiente gua de observacin permitir establecer si las notas deenfermera cuentan o no con las normas y/o caractersticas que se deben de tomaren cuenta al momento de realizar dicho registro.

rea: H.C.U.:

Fecha: / / Responsable:

Generales:

CARACTERSTICA SI NO


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Objetividad:

CARACTERSTICAS SI NO

Utiliza lenguaje que indica actitud negativa hacia elpacientePresenta informacin subjetiva que aporta el paciente o susfamiliaresLa informacin subjetiva de enfermera esta apoyada porhechos documentados.

Exactitud:

CARACTERSTICAS SI NO

Los hechos estn anotados de forma clara, concisa

Los hallazgos estn descritos de manera meticulosa (tipo,forma, tamao y aspecto).

Usa trminos ambiguos.

Consta con fecha, hora y firma legible de la enfermeraresponsable con categora profesional.


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PLAN ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO

Recursos humanos.

Director/a de la carrera: Lic. Nora Carrera Rojas.

Asesor/a metodolgico: Dr. Ricardo Caizares.

Director/a del Proyecto de Investigacin: Lic. Otilia Gmez

Lector/a del Proyecto de Investigacin: Lic. Alexandra Palacios.

Estudiante de Enfermera: Johnny Chipre Reyes. Personal profesional de Enfermera del Hospital Dr. Abel Gilbert

Pontn.

Plan financiero.

DETALLES VALOR

Pendrive de 4 Gb. $20,00

Tinta de impresora $70,00

Internet $150,00


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CRONOGRAMA

ACTIVIDADES

FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

Semana Semana Semana Semana Semana Semana1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Aprobacin del plan de

proyecto

1 entrevista con eldirector/a de tesis

Correccin del plan de

proyecto


Desarrollo del marcoterico e hiptesis


Correccin del marcoterico e hiptesis

Recogida de datos

Interpretacin y anlisisde los datos

Conclusiones y valoracincritica


Revisin del trabajo detesis por el lector/a

Entrega del proyecto deinvestigacin

Sustentacin del trabajo detesis


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