Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y...

78 – Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010

Tabaquismo: epidemiología, neurobiología ytratamientoDR. FERNANDO B. VERRA1, DR. REYNALDO SMITH2, DR. ALEJANDRO J. VIDELA3

– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010

Contenidos

– Epidemiología del tabaquismo

– Consecuencias del tabaquismo

– Mecanismos de acción, metabolismo y efectos del tabaco

– Mecanismo de acción del tabaco

– Metabolismo de la nicotina

– Efectos neurobiológicos de la nicotina

– Receptores nicotínicos de acetilcolina

– Modelo integrado de la adicción a la nicotina

– Consideraciones generales sobre el diagnóstico del tabaquismo

– Abordaje clínico del tabaquismo

– Cantidad de tabaco consumido

– Fases de abandono

– Fase de precontemplación

– Fase de contemplación

– Fase de preparación

– Fase de acción

– Diagnóstico de la dependencia. Test de Fagerström

– Intentos previos de abandono y recaídas

– Motivación para el abandono

– Medición de monóxido de carbono en el aire espirado

– Farmacoterapia de la cesación tabáquica

– Terapia de reemplazo nicotínico

– Parches de nicotina

– Chicles de nicotina

– Comprimidos dispersables (lozenges)

– Aerosol nasal

– Bupropión

– Vareniclina

– Combinación de más de un fármaco

– Conclusiones

– Referencias

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1 Presidente de la Asociación Argentina de Tabacología. Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Consultoriode Tabaquismo FLENI / Alexander Fleming2 Director de la Unidad de Tabaquismo del Hospital Británico. Director del Programa RESPIRE. Miembro de la AsociaciónArgentina de Tabacología y de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria3 Jefe de la Sección Clínica de Tabaquismo del Hospital Universitario Austral. Vicepresidente primero de la Asociación Argentina deTabacología. Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

79Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento

AbreviaturasACV Accidente cerebrovascular HL Humo lateralACTH Hormona adrenocorticotropa HP Humo principalALH Ambiente libre de humo Hta Humo de tabaco ambientalCMCT Convenio marco de la OMS para el IAM Infarto agudo de miocardio

control del tabaco OMS Organización Mundial de la SaludCO Monóxido de carbono ppm Partes por millónENT Enfermedades no transmisibles SNC Sistema nervioso centralFR Factores de riesgo TPC Tiempo al primer cigarrilloFTND Fagerström Test for Nicotine Dependence TRN Terapia de reemplazo nicotínicoGABA Ácido gammaaminobutírico○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Los estilos de vida tienen un papel preponderanteen el desarrollo de las enfermedades no transmi-sibles (ENT), ya que se considera que dos ter-cios de todos los casos de ENT son atribuibles atabaquismo, malos hábitos dietéticos, inactividadfísica, factores de riesgo psicosocial, alcoholismoy abuso de drogas y sustancias tóxicas. Por cier-to, la evidencia científica muestra sobradamen-te que estos factores incrementan el riesgo depadecer las ENT mayores: enfermedades cardio-vasculares, cáncer, enfermedades pulmonares,diabetes y enfermedades reumáticas. Estos fac-tores de riesgo (FR) prevalecen en la poblaciónen relación con sus condiciones de vida cotidia-nas. Por lo tanto, las intervenciones sobre estosFR en la población requieren el compromiso so-cial con una amplia política de promoción enca-minada hacia:– Alentar a las personas a realizar cambios

positivos en sus estilos de vida; y– Crear condiciones ambientales físicas y so-

ciales que soporten el cambio (“hacer fácileslas opciones saludables”).El conocimiento de la problemática relacio-

nada con cada uno de los FR es el primer pasopara encaminar intervenciones destinadas a dis-minuir sus prevalencias en la población general.

En este capítulo, en primer lugar repasamosdatos sobre la prevalencia del tabaquismo y sumorbimortalidad asociada, particularmente ennuestro país con una somera revisión de la pro-blemática en general. Luego examinamos las cau-sas que motivan la dependencia y el primer abor-daje del paciente fumador en cuanto a las herra-mientas diagnósticas. Para finalizar, abordamosel tratamiento farmacológico del tabaquismo.

Epidemiología del tabaquismo___________

Según datos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) y de la American Cancer Society,(1, 2)

el 80% de los fumadores se concentran en paísesde ingresos bajos o medianos, el consumo es cadavez mayor entre las mujeres, el 14% de los jóve-nes de entre 13 y 15 años son fumadores y cadadía comienzan a fumar entre 80.000 y 100.000niños. El número actual de fumadores en elmundo se estima en 1.250 millones. Los últimosestudios de prevalencia y consumo de tabaco anivel mundial muestran una disminución de estefenómeno en países desarrollados y un estanca-miento o una caída muy ligera en los países envías de desarrollo. Sin embargo, esta disminu-ción es muy lenta y en el mientras tanto el con-sumo de tabaco provoca millones de muertes poraño en estos países.

Es importante destacar que muchos paísesen vías de desarrollo no tienen estadísticas na-cionales sobre la prevalencia del consumo de ci-garrillos o tienen encuestas antiguas (p. ej., demás de 10 años). Por lo tanto, evaluar las ten-dencias en ellos es una tarea difícil. Pero, en fun-ción de los datos existentes, podemos afirmar queen países en vías de desarrollo en promedio el50% de la población masculina y el 9% de la fe-menina fuma contra el 35% y el 22%, respectiva-mente, en los países desarrollados. En estos úl-timos, la tendencia es a la baja, sobre todo en lapoblación masculina. Si bien las diferencias desexo aún están presentes en los países másindustrializados, en algunos países europeos,como Suiza, la relación hombre/mujer alcanzala paridad.


––––––––––––––––––––––––––––––––La prevención del inicio del consumo, sobre todoen países de bajos recursos, es la medida de ma-yor impacto sobre la salud global cuando se com-para con cualquier otra intervención.––––––––––––––––––––––––––––––––

En la región del Mercosur, la prevalenciamás baja la presenta Brasil, con el 18,8% de fu-madores en su población adulta, y la más altaChile con el 42,8%.(1, 2) La menor prevalencia enBrasil podría explicarse por la política aplicadapor este país. Entre otros aspectos, Brasil se haapoyado en una línea gratuita de atención al fu-mador, advertencias fuertes en el paquete de ci-garrillos sobre sus efectos dañinos para la sa-lud y la inclusión del número de la línea gratui-ta, desarrollo de lugares de cesación en todo elpaís, etc.

En la Argentina se han realizado varias en-cuestas con el fin de establecer la prevalencia delconsumo de tabaco. De ellas se desprende que:a) alrededor de un tercio o más de la poblaciónfuma, b) existe una tendencia a incrementar laincidencia y la prevalencia en el sexo femenino,c) el consumo es importante y con tendencia adesplazarse hacia grupos etarios menores y elconsumo es significativamente mayor en la franjade 25 a 55 años.(2-4)

En efecto, los estudios revelan que la preva-lencia de tabaquismo en nuestro país es alta.Basándonos en diferentes estudios, podemos afir-mar que actualmente el 34% de la población adul-ta y el 30% de la población adolescente es fumado-ra.(3, 4) Un dato importante para resaltar es quelas encuestas de seguimiento marcan una dis-minución tanto de la prevalencia como del con-sumo. Según datos del Sedronar y del Ministe-rio de Salud entre 1999 y 2004, la prevalenciacayó el 5% y el consumo el 11% aproximada-mente.(5-7)

De un modo similar a otros países, datos pre-liminares en la provincia de Buenos Aires mues-tran que las poblaciones de menores recursossocioeconómicos son las más afectadas, lo quehace de la asociación tabaco y pobreza un círculovicioso difícil de quebrar.(8) El mayor impacto so-

bre esta franja social podría explicarse, al menosparcialmente, debido a menor información y porende un probable mayor riesgo para el inicio. Deello da cuenta un estudio realizado en escuelasde distinto nivel socioeconómico de la ciudad deTucumán, que muestra que los niños de clasessociales más desfavorecidas reciben menos in-formación con respecto al consumo de tabaco,tanto en su hogar como en la escuela y mani-fiestan, en un porcentaje significativamentemayor, que probablemente fumarán en el futu-ro inmediato.(9)

––––––––––––––––––––––––––––––––En la Argentina, aproximadamente el 34% de losadultos y el 30% de los adolescentes son fumado-res. Asimismo, la población de menores recursossocioeconómicos es la más afectada.

––––––––––––––––––––––––––––––––El tabaquismo en la niñez representa un pro-

blema grave en nuestro medio. La EncuestaMundial de Salud Escolar 2007(10) reveló que enla Argentina la edad de inicio en el consumo detabaco es muy precoz: un 5% de los niños comien-zan a fumar entre los 7 y los 9 años y el porcen-taje de inicio es mayor en la franja etaria de 12 a16 años.(5, 10) Un estudio efectuado en escuelasprimarias de la ciudad de Buenos Aires(11) mos-tró que el 4,6% de los 978 alumnos encuestadosde los dos últimos grados fumaban y alguno oambos padres del 65,8% eran fumadores. Losalumnos que tenían amigos fumadores presen-taban una prevalencia de tabaquismo 10 vecesmayor en comparación con los que no los tenían.Esta observación se ha reiterado con cifras pro-porcionalmente similares en otras encuestas efec-tuadas en estudiantes adolescentes de colegiossecundarios públicos de la ciudad de Buenos Ai-res;(12-15) presentaron una prevalencia mayor detabaquismo los que tenían un número mayor deamigos fumadores, lo que sería indicador de laimportancia de la presión del medio social, espe-cialmente de sus iguales, en el inicio del taba-quismo. El personal de estas escuelas mostrabauna prevalencia de tabaquismo del 33,9% y el 79%no respetaba las prohibiciones reglamentarias,dando una mala imagen como modelo a imitar.(16)


––––––––––––––––––––––––––––––––El mayor porcentaje de personas comienza a fu-mar entre los 12 y los 16 años. El riesgo de serfumador se incrementa en quienes tienen amigos,padres y docentes fumadores.––––––––––––––––––––––––––––––––

Los datos disponibles sobre el consumo detabaco en jóvenes a nivel global son muy limita-dos, por lo que es fundamental entonces insti-tuir un sistema de vigilancia y monitorizaciónde los patrones cambiantes del consumo de ta-baco en los jóvenes para poner en marcha activi-dades de prevención efectivas. La Iniciativa Li-bre de Tabaco de la OMS, con la colaboración dela Oficina de Consumo de Cigarrillos y su EfectoSobre la Salud (OSH), de los CDC (Centers forDisease Control), desarrolló una Encuesta Glo-bal de Tabaquismo Juvenil (Global Youth TobaccoSurvey -GYTS-) como parte de un proyecto apo-yado por OMS/UNICEF sobre los jóvenes y el con-sumo de tabaco. La GYTS es una encuesta espe-cífica sobre consumo de tabaco para adolescen-tes escolarizados de 13-15 años. Recoge datossobre las actitudes, los conocimientos y los com-portamientos de los estudiantes de las ciudadescapitales de los distintos países frente al consu-mo de tabaco, así como información acerca dedónde se obtienen los productos del tabaco y dón-de se usan. Los datos de la última GYTS de2007(17) revela que el 18,5% de los adolescentesde la ciudad de Buenos Aires son fumadores, locual marca una tendencia a la disminución de laprevalencia comparada con las cifras de 2000(18)

y de 2003,(19) y las mujeres adolescentes son másfumadoras que los varones (21,4% vs 15,1%, res-pectivamente).

El estudio del Ministerio de Salud realizadosobre un total de 239 escuelas de las principalesciudades de la Argentina (CABA, Cono Urbano,Córdoba, Mendoza, Santa Fe), con una muestrafinal de casi 12.000 alumnos, con edades com-prendidas entre los 12 y los 18 años, mostró re-sultados alarmantes.(4) En efecto, el 59% de losadolescentes encuestados había probado algunavez un cigarrillo (63% mujeres y 56% varones).Esto correspondía casi a la mitad de los que seencontraban entre los 12 y los 14 años y al 70%

de los que se encontraban entre los 15 y los 18años. Un tercio de los que probaron alguna vezun cigarrillo manifestaron en el momento delrelevamiento que fumaban todos los días (30%mujeres y 31% varones). En cuanto al consumo,2 de cada 10 que fumaban o habían fumado, con-sumían o habían consumido 6 o más cigarrillos/día. La mayoría de los que probaron alguna vezconfesaron que habían empezado por curiosidad.Casi todos los encuestados habían visto publici-dad de cigarrillos. Un tercio manifestó que nun-ca había recibido información sobre el tabaquis-mo en la escuela. La información en este ámbitoen el último año se había dado sólo en el 22% dela muestra. La mayoría de los que fumaban en elmomento de la encuesta refirieron que algunavez habían pensado en dejar de fumar y 7 de cada10 confesaron que les gustaría dejar de fumar.El 75% había intentado alguna vez dejar y el 11%nunca se había planteado dejar de fumar. Menosde 1 de cada 10 (7%) recibió ayuda de parte deun médico. La mayoría (70%) se encontrabanexpuestos al tabaquismo pasivo en su casa.

––––––––––––––––––––––––––––––––La mayoría de los que prueban el cigarrillo lohacen por curiosidad y reconocen haber visto pu-blicidad a favor del tabaco. Un tercio de los fu-madores manifiestan no haber tenido nunca in-formación sobre tabaquismo en la escuela.

––––––––––––––––––––––––––––––––El problema del tabaquismo en la población

de adolescentes, más allá del riesgo sobre la sa-lud que conlleva, es el riesgo de asociación conotros productos adictivos. Visto desde esta pers-pectiva, el tabaquismo se considera una “drogade inicio”. En este sentido, en un estudio sobre1.279 alumnos de 4.° año de 37 colegios secunda-rios oficiales de la ciudad de Buenos Aires se ob-servó una relación entre tabaquismo y riesgo dealcoholismo y consumo de drogas ilegales.(14) Exis-tió una proporción de exceso/s alcohólico/s du-rante el último año 3,4 veces mayor entre fuma-dores que entre no fumadores; un consumo 7,2veces mayor de marihuana y 10,3 veces mayorde otras drogas. La relación fue en todos los ca-sos mayor entre varones que entre mujeres ymayor aún cuanto más elevada era la cantidad


de cigarrillos diarios consumidos. Resultadosproporcionalmente parecidos se obtuvieron enotro estudio posterior efectuado sobre 1.391alumnos de 1.er año de 37 colegios secundariosoficiales de la ciudad de Buenos Aires. La preva-lencia de tabaquismo en estos jóvenes fue del22,3%, de los cuales el 5,8% además consumíanalguna droga (marihuana en su mayoría) en com-paración con los no fumadores (0,4%).(15) Otrosestudios efectuados sobre adolescentes en diferen-tes ciudades arrojan resultados similares.(20, 21)

Estos datos y los de la bibliografía en generalpermiten considerar al tabaquismo como unapuerta de entrada al alcoholismo y al consumode drogas ilegales. El consumo de los adolescen-tes se intensifica significativamente por la con-currencia a locales bailables donde la restricciónde fumar no existe o no se hace cumplir.(22)

––––––––––––––––––––––––––––––––El tabaco se considera una droga de inicio. Endistintos estudios se ha verificado que se asociacon el consumo de alcohol y de drogas ilegales.––––––––––––––––––––––––––––––––

Los profesionales de la salud, en particularlos médicos, pero también odontólogos, farma-céuticos, psicólogos, enfermeros, tienen una opor-tunidad muy importante en la lucha para dismi-nuir la prevalencia del tabaquismo. Se ha demos-trado que el simple consejo médico se acompañade un impacto significativo en la abstinencia. Sinembargo, los profesionales que fuman tienen unatendencia menor a aconsejar a sus pacientes conrespecto al abandono del consumo y, por otrolado, son menos creíbles ante sus pacientes.(23-27)

––––––––––––––––––––––––––––––––El simple consejo de un profesional de la saludtiene un impacto positivo para lograr la absti-nencia al tabaco; este impacto es menor si quienda el consejo es tabaquista. Asimismo, el profe-sional tabaquista tiende a insistir menos en lanecesidad de abandonar el hábito.––––––––––––––––––––––––––––––––

La prevalencia entre los médicos varía am-pliamente entre los diferentes países, pero estánentre los primeros en dejar el consumo al estarinformados y percibir los riesgos. Lamentable-mente, los estudiantes de carreras relacionadas

con la salud rara vez reciben consejos para abs-tenerse y están poco o nada formados para acon-sejar y tratar a sus pacientes en esta dependen-cia cuando terminan sus estudios.(26) Por otrolado, la política de hospitales libres de humo detabaco es importantísima para reducir la preva-lencia entre los trabajadores, evitar el tabaquis-mo pasivo de los que no fuman y de los propiospacientes.

El problema del tabaquismo, entonces, seincrementa aún más si se tiene en cuenta que lapoblación teóricamente más informada y la quedebería velar por la salud general presenta nive-les de tabaquismo importantes y/o desconoce elabordaje del problema. Un estudio realizado ennuestro medio, esta vez en estudiantes de medi-cina de 12 facultades, públicas y privadas, de laArgentina, revela datos sobre este crucial pun-to.(26) Este estudio reveló que sobre un total demás de 4.000 estudiantes de medicina (edad me-dia 22,6 años, 57% mujeres) la prevalencia glo-bal de experimentadores era del 79%, sin dife-rencias por sexo ni edad. Los fumadores actua-les (en el momento de la encuesta) representa-ban el 35%, mientras que el 25% aceptó que fu-maba diariamente. La media de consumo de ci-garrillos por día informada fue de 11 unidades.Un cuarto de los que fueron fumadores algunavez habían dejado de fumar al menos durante 1año, pero casi todos ellos fumaban en el momen-to de la encuesta y sólo un tercio pensaba dejaren los siguientes 6 meses. Otro dato interesantees el antecedente de familiares convivientes fu-madores, el cual se presentó asociado con la con-dición de fumador y de fumador diario. Sólo el41% de los estudiantes reconoció haber recibidoinstrucción sobre el tabaco durante su carrera.Dos grupos de preguntas exploraron sobre el ac-cionar del médico en relación con el consumo.En el primer grupo de preguntas, la mayoría delos encuestados coincidieron en que dejar de fu-mar es una medida de prevención efectiva y re-conocieron que todo médico debe ofrecer consejosobre el tabaco, pero apenas un tercio identificóel consejo médico como una acción efectiva encesación y escasamente el 19% de los encuestadosreconoció que la terapia de reemplazo de nicoti-


na es útil. El segundo grupo de preguntas investi-gó las acciones concretas de intervención en taba-co y puso en evidencia que sólo el 1,5% de losencuestados identificaron el plan de intervenciónbreve de las 5 A (aconsejar, averiguar, ayu-dar, acordar y apreciar), el cual ha demostra-do que es efectivo como intervención para la cesa-ción. Es convergente con esta prevalencia eleva-da de fumadores entre universitarios el dato deque sólo el 46,1% de los estudiantes refirieron queexiste restricción del consumo de tabaco en lasFacultades de Medicina de la Argentina; los res-tantes manifestaron que no existe o que descono-cen su existencia. Estos datos dan cuenta de lagravedad de la situación actual y podrían explicarla falta de participación de un gran porcentaje delos médicos en el tratamiento del tabaquismo.––––––––––––––––––––––––––––––––Aproximadamente un tercio de los estudiantes demedicina son fumadores. La prevalencia aumentaentre los que tienen familiares convivientes fu-madores. Asimismo, la mitad de los estudiantesde medicina desconocen que existe restricción delconsumo de tabaco en las Facultades de Medici-na en la Argentina.––––––––––––––––––––––––––––––––

Con respecto a los médicos, los datos en nues-tro país muestran que la prevalencia de tabaquis-mo también es alta, lo cual podría contribuir a lafalta de compromiso o a la disminución de la efi-cacia del consejo médico en la abstinencia de pa-cientes fumadores. Los últimos estudios efectua-dos sobre esta subpoblación arrojan que la pre-valencia de fumadores se sitúa en el 28-30%.(27-32)

Los fumadores predominaban entre los que rea-lizan especialidades quirúrgicas y de urgenciasy, una vez más, presentaban más frecuentemen-te antecedentes familiares de tabaquismo, lo cualmuestra que el tabaquismo pasivo en los jóvenesy aun en los adultos puede influir en el patrónde consumo ulterior. Un dato de mucha impor-tancia es que los ex fumadores daban con másfrecuencia consejos a sus pacientes para dejar defumar en comparación con los que seguían fu-mando. Estos datos son coincidentes con estu-dios previos, en los que se investigó en especia-listas (cardiólogos, neumonólogos, alergistas y

pediatras) que están directamente involucradosen la atención de enfermos con problemas de sa-lud relacionados con el tabaco, y con informes re-cientes de médicos hospitalarios de la provincia deBuenos Aires. En efecto, el estudio FUMAHBA(33)

muestra que la opinión de los médicos con res-pecto a si el tabaquismo es adicción o no se veinfluida por su “status” de fumador. Sólo el 6,3%conoce el plan de las 5 A y existen grandes dife-rencias según la especialidad. Con respecto a larestricción de fumar, sólo el 36% reconoce la exis-tencia de esta restricción en su institución. Porotro lado, la prevalencia también es alta en elpersonal no médico de los establecimientos desalud y en algunos casos supera el 50%, comosucede en la ciudad de Mendoza.

Consecuencias del tabaquismo___________

Las consecuencias socioeconómicas del consumode tabaco son catastróficas.(1, 2) Todas las formasde tabaquismo son adictivas y letales. La eviden-cia científica concluye que todos los fumadorespresentan un riesgo significativamente alto deenfermar y morir, a tal punto que se calcula queel tabaquismo mata a la mitad de los que fuman.La pérdida de años de vida en la población fuma-dora se estima en alrededor de 15 años en com-paración con la población no fumadora.(34, 35) Losdatos actuales muestran que 5,4 millones demuertes cada año son atribuibles al tabaco y, sila tendencia no cambia, habrá 8 millones demuertes en el mundo para el año 2030, totali-zando 1.000 millones hacia finales del siglo XXI.De éstas, el 80% se producirán en los países envías de desarrollo. Alrededor de 21 millones depersonas habrían muerto por una enfermedaddependiente del tabaco en la década de los no-venta en los países desarrollados. Hasta el 2010,el tabaquismo ha matado a 6 millones de perso-nas, de las cuales el 72% pertenecen a países deingresos bajos o medianos. La mayor parte delas muertes impactan en la población masculi-na. Sin embargo, debido al aumento creciente dela prevalencia en la población femenina, la dife-rencia se achica constantemente.


––––––––––––––––––––––––––––––––Todos los fumadores presentan un riesgo alto deenfermar y morir, a tal punto que se calcula queel tabaquismo mata a la mitad de los que fuman.Los fumadores viven en promedio 15 años menosque los no fumadores.––––––––––––––––––––––––––––––––

En nuestro país, la mortalidad asociada conel tabaquismo alcanza el 20% de las defuncionesgenerales, es decir, entre 38.000 y 49.000 muer-tes anuales.(36) Estas cifras transforman al taba-quismo en una de las principales causas demorbilidad y mortalidad prematura que puedeprevenirse. El tabaquismo se relaciona con va-rios tipos de enfermedades.(37) Las más impor-tantes desde el punto de vista de la morbimor-talidad son las enfermedades cardiovasculares,el cáncer, en especial el de pulmón, el cual hoy seconsidera como marcador de tabaquismo, y laenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC).(38) Entre los cánceres asociados con elconsumo de tabaco, el de pulmón es sin dudas elmás frecuente. El 90% de los cánceres de pul-món en la población masculina de los EstadosUnidos y el 79% en la femenina se atribuyen altabaquismo. Así, el riesgo de desarrollar cáncerde pulmón en la población fumadora es 5 a 20veces mayor que en sujetos no fumadores. Elanálisis de las tasas de mortalidad por cáncer depulmón muestra que la progresión ha sido sor-prendentemente importante en la poblaciónmasculina desde 1930, para transformarse, delejos, en la principal causa de muerte por cáncer.Nuestro país tiene la misma tendencia; en 2007,sin discriminar por sexo, los cánceres más fre-cuentes fueron de tráquea, bronquio y pulmón.En la población masculina, el cáncer más frecuen-te es el de pulmón. En el caso de la poblaciónfemenina en los Estados Unidos, la tasa de mor-talidad crece a partir de la década de los sesenta,en coincidencia con el inicio del tabaquismo enesta población. En la actualidad, la mortalidadpor este cáncer supera la del cáncer de mama.En nuestro país, la tasa de mortalidad por cán-cer de pulmón en mujeres ocupa el tercer lugar,después del de mama y colon, pero en crecimien-to desde 1980.(39)

––––––––––––––––––––––––––––––––El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en fu-madores es 5 a 20 veces mayor que en no fumado-res. En la Argentina, el cáncer de pulmón es elmás frecuente y es la principal causa de muertepor cáncer en el varón. En la mujer ocupa el ter-cer lugar luego del cáncer de mama y de colon.

––––––––––––––––––––––––––––––––Es necesario destacar que el peligro de en-

fermedad no es sólo para el sujeto que fuma, sinopara su entorno próximo. Los no fumadores ex-puestos tienen un riesgo aumentado, entre el 20%y el 30%, de padecer cáncer y enfermedad coro-naria.(40) Esta situación reclama la adopción defuertes medidas de base poblacional, como la res-tricción de la publicidad, el aumento de preciosde los productos del tabaco y la promoción deambientes libres de humo (ALH) acorde a lo re-comendado por la OMS y los lineamientos delCMCT (convenio marco de la OMS para el con-trol del tabaco).(41) El tabaquismo pasivo es res-ponsable de cientos de miles de muertes anualesentre los no fumadores. Sólo en la Unión Euro-pea totaliza casi 80.000 muertes anuales. En estesentido, nuestro país tiene el triste privilegio deser uno de los que mayor contaminación presen-ta en lugares públicos por humo de tabaco am-biental.(42) Esto se ha demostrado en un estudiocomparativo con otros países de América Lati-na, en el que la Argentina y Uruguay lideran latabla. El tabaquismo pasivo, es decir, el humo detabaco inhalado y/o absorbido por sujetos que nofuman pero que están en contacto con fumado-res activos, representa un problema grave desalud en la niñez. Actualmente se considera quela mitad de la población infantil mundial estáexpuesta al humo de tabaco ambiental. Hay unaincidencia mayor de enfermedades respiratoriasen la niñez expuesta al tabaquismo pasivo, asícomo una prevalencia mayor de tabaquismo enniños de hogares donde conviven con fumado-res. Con respecto a este último problema, un tra-bajo realizado en la ciudad de Buenos Aires enniños de 9 años provenientes de hogares de pa-dres fumadores reveló concentraciones variablesde cotinina urinaria, utilizada como marcador dela inhalación de humo de tabaco ajeno, y en al-


gunos casos se observaron niños con niveles com-parables a los de un fumador activo.(43) En el casode las embarazadas, la situación es más peligro-sa, ya que el tabaquismo puede producir retardoen el crecimiento fetal, que puede ser potencial-mente letal para el feto.––––––––––––––––––––––––––––––––Los niños y las embarazadas son particularmentevulnerables. El tabaquismo en la embarazada pue-de producir retardo en el crecimiento fetal, quepuede ser potencialmente letal para el feto. Se con-sidera que la mitad de la población mundial in-fantil está expuesta al humo de tabaco ambiental.––––––––––––––––––––––––––––––––

Las compañías tabacaleras frecuentementeintentan persuadir a las autoridades gubernamen-tales de que el tabaquismo aporta beneficios eco-nómicos. Los argumentos se dirigen a establecerque la disminución del consumo genera pérdidaspor una recaudación menor de impuestos y dis-minuye la necesidad de mano de obra, con aumen-to del desempleo. Sin embargo, una estimaciónindirecta de costos con datos de la Argentina per-mitió concluir que el aumento de precio del pa-quete de cigarrillos podría reducir el consumo ylos ingresos del Estado aumentarían con escasoimpacto en la mano de obra.(44) En realidad, el ta-baco impone costos económicos enormes en todoslos países.(45-48) El gasto en salud en la Argentinapor consecuencias del tabaco se ha estimado re-cientemente en 4.300 millones de pesos anuales.El costo económico del tabaquismo va más alládel costo directo de la morbimortalidad asociadacon el consumo: tiene en cuenta, entre otros, elausentismo laboral, la reducción de la productivi-dad, los incendios relacionados con el consumo,los costos de limpieza, los daños por deforestacióny la contaminación con pesticidas.––––––––––––––––––––––––––––––––Los no fumadores expuestos tienen un riesgo au-mentado de entre el 20% y el 30% de padecer cán-cer y enfermedad coronaria. La Argentina es unode los países con mayores tasas de contamina-ción ambiental por humo de tabaco.––––––––––––––––––––––––––––––––

Muchos sujetos dejan de fumar con un pe-queño estímulo, como por ejemplo un simple con-

sejo médico y muchos más dejan de fumar si eseconsejo es intensivo y repetido en cada consulta.Otros fumadores necesitarán de la ayuda farma-cológica para lograr la abstinencia. La abstinen-cia del consumo lleva consigo una reducción enla morbimortalidad inducida por el tabaquismocon dependencia de la edad en la cual se inicia laabstinencia. Así, los sujetos que dejan de fumarantes de los 35 años pueden esperar una sobre-vida similar a la de los no fumadores.(34) Sin em-bargo, el riesgo de padecer una enfermedad des-pués de la abstinencia es diferente según el ór-gano blanco. Así, el riesgo relativo de padecerun infarto del miocardio (IAM) en un hombresano de 55 años cae a un 50% al año de abstinen-cia y es similar al de un sujeto no fumador luegode 5 años de abstinencia.(49) El riesgo del acci-dente cerebrovascular (ACV), en cambio, nece-sita entre 5 y 15 años para ser semejante al deun no fumador.(50) Por el contrario, cuando se con-sidera el cáncer de pulmón, es necesario un tiem-po más prolongado de abstinencia para que elriesgo disminuya a valores aproximados a los deuna persona que nunca fumó.(51)

––––––––––––––––––––––––––––––––Los sujetos que dejan de fumar antes de los 35años pueden esperar una sobrevida similar a lade los no fumadores. El riesgo de IAM en un hom-bre sano de 55 años cae un 50% al año y es simi-lar al de un no fumador luego de 5 años de absti-nencia. El riesgo de ACV se equipara entre los 5 ylos 15 años de abstinencia.

––––––––––––––––––––––––––––––––Lograr el abandono del consumo de tabaco

no es tarea fácil, pero es factible. En general seconsidera que se necesitan dos tipos de accionespara un mejor control de esta pandemia. Por unlado, intervenciones sobre grandes masas pobla-cionales a través de la adecuación y el cumpli-miento de leyes, del aumento del precio del pa-quete de cigarrillos, de la información sobre eltabaquismo desde la escuela primaria, de la in-clusión de la formación en esta disciplina en elcurrículo de pregrado para estudiantes de profe-siones relacionadas con la salud, particularmen-te de medicina. Por otro lado, es importante elabordaje individual del paciente fumador, sobre


todo para los que las medidas generales o el sim-ple consejo no son suficientes. En este sentidopodemos resaltar que en los últimos años se hanhecho avances importantes en el conocimientode los mecanismos implicados en la dependenciaal tabaco y su tratamiento. Se ha salido del em-pirismo y en la actualidad existen acciones tera-péuticas racionales y eficaces, que tienen en cuen-ta factores sociales, psicológicos y neurobiológicospara ayudar eficazmente a los pacientes a lograrel abandono del consumo.––––––––––––––––––––––––––––––––Para el control de la pandemia de tabaquismoson necesarias varias medidas: 1) Adecuación ycumplimiento de leyes. 2) Aumento del precio delos cigarrillos. 3) Información sobre tabaquismodesde los primeros años de escuela e inclusión enel plan de estudios de todas las profesiones afi-nes a la salud (especialmente medicina). 4) Abor-daje individualizado que contemple los factoressociales, psicológicos y neurobiológicos.––––––––––––––––––––––––––––––––

Mecanismos de acción, metabolismo yefectos del tabaco___________

Mecanismo de acción del tabacoDesde comienzos de la década de los setenta, laindustria del tabaco ha considerado a los ciga-rrillos como el “dispositivo óptimo para la entre-ga de nicotina”. W. L. Dunn, en un documentode 1972 de la Philip Morris, resume:

… El cigarrillo no se debe concebir como pro-ducto, sino como un paquete. El producto es lanicotina. Hay que pensar en el paquete de ciga-rrillos como un lugar para guardar el abasteci-miento diario de nicotina… Hay que pensar en elcigarrillo como un dispensador de una dosis denicotina… hay que pensar en una bocanada dehumo como el vehículo de la nicotina… el consu-mo de cigarrillos es sin duda el vehículo óptimopara la nicotina y el cigarrillo el dispensadoróptimo del humo”.(52)

Los productores de cigarrillos han usado téc-nicas físicas y químicas sofisticadas para mani-pular el contenido de nicotina y la cantidad que

se le entrega al fumador con cada bocanada. Al-gunas técnicas incluyen: modificación de lasmezclas de tabaco, cambios en la longitud de loscigarrillos, filtros, ventilación, porosidad de lospapeles, aditivos y la proporción del tamaño delas partes de tabaco con respecto al peso del ci-garrillo.(53)

Los fumadores inhalan el humo principal(HP), que es el que se aspira a través de la co-lumna encendida de tabaco y el filtro del cigarri-llo. Los no fumadores inhalan principalmente elhumo lateral (HL), que se emite al aire entre lasbocanadas de los fumadores y también un pocode humo principal exhalado. El humo lateral esla mayor fuente de “humo de tabaco ambiental”(Hta) o humo de tabaco ajeno, como se denomi-na actualmente, que es la combinación de HPexhalado y HL.(54, 55)

El humo principal y el humo lateral son ge-nerados en distintas condiciones de combustión;cuando se consideran el HL y el HP sin diluir,las concentraciones de algunas toxinas clavestienden a ser mayores en el HL. Sin embargo, elHL se diluye rápidamente a medida que se alejadel cigarrillo. Las concentraciones de los distin-tos componentes en el aire dependen, entre otrosfactores, de la distancia al cigarrillo y del nivelde ventilación.

El humo de cigarrillo es un aerosol compues-to de agentes volátiles en la fase de vapor (gas) yde agentes semivolátiles y no volátiles en la faseparticulada (sólida). La fase volátil representaalrededor del 95% del peso del humo del cigarri-llo y contiene alrededor de 400-500 componen-tes gaseosos, entre los que se incluyen nitróge-no, monóxido de carbono (CO), dióxido de carbo-no, amoníaco, cianuro hidrogenado y benceno.

Existen alrededor de 3.500 componentes enla fase particulada, de los cuales uno de los prin-cipales es el alcaloide nicotina. La materia parti-culada sin los alcaloides y el agua constituye elalquitrán. El alquitrán de los cigarrillos contie-ne hidrocarbonos aromáticos, N-nitrosaminas yaminas aromáticas que se han identificado comocarcinógenos.(56)

En el Cuadro 1 se muestran los principalescomponentes conocidos y detectados, que se cla-


sifican en fase de vapor y partículas en suspen-sión.(56)

Metabolismo de la nicotinaLa nicotina se destila del tabaco ardiente. Estransportada junto con las gotas de alquitráninhalado a las vías respiratorias y a los alvéolos.

La absorción de nicotina en la boca dependedel pH, pero a nivel del pulmón el pH es menosimportante. La mayor parte del humo de los ci-garrillos es ácido (pH 5,5-6,5). Con este pH, lanicotina se ioniza y no penetra fácilmente lascélulas de las membranas, razón por la cual haymuy poca absorción de nicotina en la boca. Cuan-do el humo llega a los alvéolos, la nicotina seabsorbe con rapidez, probablemente como resul-tado de la gran superficie de los alvéolos y lasvías respiratorias pequeñas. La inhalación pro-porciona una ruta rápida y eficiente al cerebro,dado que la nicotina tarda menos de 10 segun-dos en pasar desde el pulmón al cerebro.(57) Elhumo de la mayoría de los cigarros y/o de pipatiene un pH alcalino y, como resultado, la nicoti-na del humo puede ser absorbida fácilmente através de la mucosa bucal. De esta manera, los

fumadores de cigarrillos deben inhalar paraabsorber cantidades significativas de nicotina,mientras que los fumadores de cigarros (puros)pueden absorber cantidades significativas de ni-cotina sin inhalar. Asimismo, es probable que losex fumadores de cigarrillos que comienzan a fu-mar cigarros inhalen el humo de éstos.

––––––––––––––––––––––––––––––––El humo del cigarrillo es ácido (pH 5,5-6,5). Coneste pH, la nicotina se ioniza, por lo cual hay pocaabsorción en la boca, en tanto que se absorbe conrapidez en los alvéolos y tarda menos de 10 se-gundos en llegar al cerebro. El humo de los ciga-rros o de pipa tiene un pH alcalino, por lo que lanicotina del humo puede absorberse fácilmente através de la mucosa bucal. Los fumadores de ci-garros (puros) pueden absorber cantidades sig-nificativas de nicotina sin inhalar.

––––––––––––––––––––––––––––––––Una vez que la nicotina entra en el torrente

sanguíneo, una porción va al hígado donde semetaboliza principalmente en dos compuestos:alrededor del 70-80% en cotinina y el 4% en ni-cotina-N-óxido. Existe una variabilidad signifi-cativa en la tasa de metabolisno de la nicotinaen diferentes personas y los fumadores metabo-lizan la nicotina más lentamente que los no fu-madores. Algunos estudios han mostrado dife-rencias étnicas en el metabolismo de la nicotina.En dos estudios realizados en afroamericanos seobservó que éstos tenían niveles de cotinina másaltos que los sujetos de raza blanca. Esto sugiereque es posible que los afroamericanos metabo-licen la cotinina más lentamente que las perso-nas de raza blanca.(58, 59) La cotinina tiene unavida media más larga que la nicotina (alrededorde 20 horas) y se usa como marcador de la absor-ción de nicotina. La cotinina se metaboliza atrans-3-hidroxicotinina, el metabolito más abun-dante en la orina.(57)

La nicotina no metabolizada es el compuestoactivo involucrado en la dependencia al tabaco.

Efectos neurobiológicos de la nicotinaLa dependencia a la nicotina se puede explicar através de sus propiedades neuro-psico-farmaco-lógicas.

Fase de vapor Partículas en suspensión

CO Nicotina

CO2

Anabatina

Benceno Fenol

Tolueno Catecol

Formaldehído Hidroquinona

Acroleína Colesterol

Acetona Butirol-acetona

Piridina Quinolona

Cianuro Harman

Amonio Ácido benzoico

Metilamina Ácido láctico

Dimetilamina Ácido glicólico

Óxidos de nitrógeno Ácido succínico

Ácido fórmico

Ácido acético

Cloruro de metilo

Sulfuro de carbono

Cuadro 1. Componentes del humo de tabaco


La acción de la nicotina sobre el sistema ner-vioso central (SNC) produce la activación de di-versas vías de neurotransmisión como las víasdopaminérgica, noradrenérgica, glutamatérgica,colinérgica, gabaérgica, opioide endógena yendocannabinoide.(60, 61) Este modelo de acción in-tegrado se produce mediante la presencia deneurotransmisores y de receptores.

Receptores nicotínicos de acetilcolinaLa nicotina está relacionada con los receptoresde acetilcolina. Éstos están compuestos por 5subunidades polipeptídicas homólogas unidas enforma de roseta alrededor de un canal centralacuoso que se abre al unirse a la acetilcolina, quees su agonista natural, en tanto que la nicotinaes un agonista externo. Hasta el presente se hanreconocido 12 subunidades de genes de recepto-res de acetilcolina: alfa 2-alfa 10; beta 2-beta 4.El receptor alfa 4-beta 2 tiene alta afinidad porla nicotina.(62, 63) Una vez que los agonistas seunen al receptor, éste entra en un estado de con-formación abierta de su canal iónico, fenómenoque permite la entrada acuosa de cationes a tra-vés de la membrana celular.

La acetilcolina es liberada en pulsos y duramuy pocos milisegundos en contacto con el re-ceptor hasta ser hidrolizada por la enzima ace-tilcolinesterasa. Esta forma de activación casi nopermite su estado de desensibilización o de des-canso, que sí ocurre con el efecto de la nicotinainhalada. La presencia de nicotina en pulsos demenor concentración y por más tiempo de expo-sición permite que el receptor entre, luego de suactivación, en un estado de descanso o desensi-bilización. Los receptores, entonces, pueden es-tar en la superficie de la célula en diferentes es-tados al mismo tiempo, como funcionantes (abier-tos), cerrados, o pueden encontrarse en un esta-do de larga desensibilización. Los estados o fa-ses son muy dinámicos y sus modificaciones sonpermanentes. Esta cinética está condicionada porel tiempo de exposición y por la concentracióndel agonista. El receptor en estado de descansotiene una afinidad mayor por la nicotina, hechoque explica lo que le ocurre al paciente cuando

está fumando. El conocimiento de los estados dedesensibilización que se perpetúan en el tiemposon de especial importancia para entender lasetapas del síndrome de abstinencia y el desarro-llo de tolerancia. El receptor recobra lentamen-te un estado funcional desde uno de desensibi-lización no funcional.(64)

Los principales lugares de unión de la nicoti-na con los receptores de acetilcolina son elhipotálamo, el hipocampo, el tálamo, la cortezacerebral, la sustancia nigroestriada y la víamesolímbica dopaminérgica. Se destaca especial-mente la relación que tiene la nicotina con la víamesolímbica dopaminérgica. Los cuerpos neu-ronales de esta vía están en el área tegmentariaventral y proyectan sus axones hacia el núcleoaccumbens, en el que se diferencian dos zonas,la periférica y la central o core relacionada con laadicción a la nicotina. La nicotina liberaría dopa-mina en la zona central del núcleo accumbens.(65)

La estimulación de los receptores por la nicotinaproduce la liberación de dopamina, acetilcolina,noradrenalina, serotonina, vasopresina, hormo-na del crecimiento y ACTH.(66)

Modelo integrado de la adiccióna la nicotina___________

Inicialmente, el cerebro está libre de nicotina ylos receptores colinérgicos responden normal-mente a la actividad colinérgica de la acetilcolina.Cuando la nicotina llega por primera vez, los re-ceptores nicotínicos colinérgicos se activan, lo quecausa la despolarización y la descarga de las neu-ronas.

De inmediato comienza la desensibilizaciónde los receptores de acetilcolina, que diminuyeel impacto ocasionado por la nicotina, lo que estáimplicado en el fenómeno de tolerancia.

El cerebro de un fumador crónico va incre-mentado su número de receptores de acetilcolina,en especial los de mayor afinidad a la nicotinaalfa 4-beta 2 (up regulation). Se piensa que elincremento de los receptores se debe a que laexposición prolongada a la nicotina produce una


frecuencia mayor de entrada en el estadio dedesensibilización. Cuando en el sujeto se elimi-na la nicotina de los receptores, éstos se recupe-ran del estado de desensibilización y este excesode receptores produce una excitabilidad mayordel sistema colinérgico nicotínico en el fumador.Esta hiperexcitabilidad podría ser la causa deldeseo y agitación (craving) del fumador paraencender el siguiente cigarrillo.

La llegada por primera vez de nicotina al ce-rebro afecta, predominantemente, a las neuronasdel sistema gabaérgico en el área tegmentariaventral y los receptores de acetilcolina asociadoscon ellas se desensibilizan con rapidez. Es decirque en esta área existen neuronas dopaminér-gicas y gabaérgicas que son estimuladas por lanicotina. Las neuronas del sistema GABA mo-dulan negativamente la respuesta del sistemadopaminérgico. Una vez que los receptores deacetilcolina mediados por GABA entran en fasede desensibilización, debido al estímulo de la ni-cotina, se pierde el efecto modulador negativosobre la vía dopaminérgica y así aumenta la car-ga excitatoria de ésta.(67)

También existe evidencia de que parte de losefectos de la nicotina en el área tegmentaria ven-tral se deben a estímulos glutamatérgicos de es-tructuras corticales y subcorticales que puedenmodular la acción de las neuronas gabaérgicas ydopaminérgicas.(64) Los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), al ser activados por la nicoti-na, producen y mantienen una alargada poten-ciación de las vías aferentes dopaminérgicas (áreategmentaria ventral y núcleo accumbens). Otrosistema implicado es el noradrenérgico, en el queel locus coeruleus es su principal núcleo de ori-gen. Desde aquí, las prolongaciones axonales lle-gan hasta el hipocampo, el hipotálamo, el tála-mo, el cerebelo y la amígdala. El sistema nora-drenérgico, cuyo neurotransmisor es la noradre-nalina, está relacionado con los estados de an-siedad y con las respuestas a las emociones. Aldejar de fumar se descarga una gran cantidad denoradrenalina, lo que tiene que ver con situacio-nes de estrés y respuesta emocional (síndromede abstinencia).

––––––––––––––––––––––––––––––––El sistema noradrenérgico está relacionado conlos estados de ansiedad y con las respuestas a lasemociones. Al dejar de fumar puede producirseel síndrome de abstinencia, el cual se asocia conuna gran descarga de noradrenalina.

––––––––––––––––––––––––––––––––El otro sistema implicado luego de la esti-

mulación de la nicotina es el opioide endógeno,que está relacionado con el refuerzo positivo ycon la motivación; su activación incrementa ladependencia física y la recompensa. Dentro de lared de gratificaciones cerebrales activadas porla nicotina también se encuentra el sistemaendocannabinoide, que regula la actividad mo-tora, del aprendizaje y la memoria. Este sistemaactuaría en forma aguda y crónica sobre las víasdopaminérgica, GABA y glutamatérgica modu-lando la transmisión del circuito de recompensa.

––––––––––––––––––––––––––––––––El sistema endocannabinoide regula la actividadmotora, el aprendizaje y la memoria. Este sistemaactuaría en forma aguda y crónica sobre las víasdopaminérgica, GABA y glutamatérgica modulan-do la transmisión del circuito de recompensa.

––––––––––––––––––––––––––––––––Cuando un sujeto empieza a fumar (consu-

mo inicial), se activa el sistema mesolímbicodopaminérgico y el fumador “aprende” el placery refuerza la conducta. La administración agudade una droga aumenta la liberación de dopamina,lo cual se refuerza con el consumo crónico. Estose denomina “sensibilización dopaminér-gica”, fenómeno paralelo a la sensibilizaciónconductual.

Cuando el consumo se hace crónico, el siste-ma nervioso se modifica y se remodela, su fun-cionalidad se altera; aparecen entonces compor-tamientos complejos (dependencia, tolerancia,sensibilización y craving) que caracterizan a losestados de adicción.(66, 67) Así, este consumo cróni-co produce un incremento progresivo de los efec-tos conductuales y de recompensa, los cuales sedenominan de “sensibilización conductual”.

Al cesar el consumo crónico de la droga, loscambios celulares originarían la sintomatología


de la abstinencia aguda. Una vez que el sujetoha superado la fase aguda de la abstinencia, co-mienza la fase asintomática a largo plazo. Du-rante esta fase el sujeto puede superar definiti-vamente su adicción, aunque pueden haber re-caídas por craving.(68) En el craving (ansia dedroga/urgencia por fumar), el sujeto tiene deseosvehementes de consumir la droga. Este fenóme-no se dispara en momentos en donde se fumaba,en situaciones ambientales y emocionales, comoel estrés y la recreación.

Consideraciones generales sobre eldiagnóstico del tabaquismo___________

Para aumentar las posibilidades de éxito en ladeshabituación hay que hacer un diagnósticocorrecto porque nos permitirá pautar el trata-miento más adecuado en cada fumador. Cualquiertipo de intervención que los médicos realicen so-bre el tabaquismo de sus pacientes es eficaz.Ahora bien, cuando la intervención se adecua alas características individuales de cada fumador,su eficacia y eficiencia aumentan.(69)

El paciente fumador puede acudir a la con-sulta médica por un problema clínico relaciona-do con su consumo de tabaco, con un problemano relacionado con el tabaquismo o exclusivamen-te para solicitar ayuda para dejar de fumar. Laactitud del médico dependerá de cuál sea la cir-cunstancia; sin embargo, es deseable caracteri-zar el perfil de riesgo del paciente fumador y pro-ceder a su intervención terapéutica.

La historia clínica debe empezar con un in-terrogatorio correcto, evaluando los anteceden-tes patológicos, variables personales y variablesambientales.(70)

Antecedentes patológicos: se investiga la pre-sencia de cualquier enfermedad que pueda te-ner el paciente. El fumador debe ser exploradocomo cualquier otro paciente que acude a unaconsulta médica.

Durante la realización del examen clínicoconviene comunicarle al paciente todos los datospatológicos que vamos detectando y ponerlos enrelación con el consumo de tabaco.

Existen variables personales y ambientalesque también deben tenerse en cuenta, ya que tie-nen un papel importante en lo que se refiere aldiagnóstico del perfil del fumador.(70)

Variables personales: entre ellas se distinguenlas sociodemográficas, las psicológicas, las pato-lógicas y de dependencia. La confianza del pa-ciente en la medicación, así como el momento queesté atravesando en su vida, su vida social y la-boral y el tipo de motivación que tenga se en-cuentran entre las variables psicológicas quepueden influir en la utilización de uno u otromedicamento.

Variables ambientales: existen hechos socio-culturales que influyen directamente sobre el áni-mo y en su decisión de abandonar o no el tabaco.En culturas en las que se prima el fumar y don-de esta conducta no es al menos tan peligrosacomo pueden ser otras (países en guerra, epide-mias graves, etc.), el tratamiento del tabaquis-mo será anecdótico y la abstinencia será más di-fícil.

––––––––––––––––––––––––––––––––Analizar las variables personales (sociodemográ-ficas, psicológicas, patológicas y de dependencia)y ambientales (hechos socioculturales, conflictoso crisis socioeconómica, epidemias, etc.) que pue-dan influir en su adicción. Comunicarle al pa-ciente los datos patológicos detectados y ponerlosen relación con el consumo de tabaco.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Abordaje clínico del tabaquismo___________

Existe un conjunto mínimo de datos que inva-riablemente deberán ser de obligada referenciaen la historia clínica de todo paciente fumador.(70)

Para la evaluación de estos datos debemostener en cuenta los siguientes parámetros:– Cantidad de tabaco consumido.– Fases de abandono.– Diagnóstico de la dependencia. Test de

Fagerström.– Intentos previos de abandono y recaídas.– Motivación para el abandono.– Medición de monóxido de carbono en el aire

espirado (optativo).


Cantidad de tabaco consumidoEste dato es el que se recoge con mayor frecuen-cia. Es necesario conocer además el tiempo, enaños, que el paciente lleva fumando. Estos datospueden ser englobados en el concepto númeropaquetes/año. Para determinar esta cifra se mul-tiplica el número de cigarrillos consumidos al díapor el número de años de consumo y el resultadose divide por 20.––––––––––––––––––––––––––––––––

Paquetes/año = número de cigarrillosconsumidos por día × años de consumo / 20

––––––––––––––––––––––––––––––––Aunque no existe un umbral de seguridad

para el consumo, en la mayoría de los estudiosque analizan la relación entre el consumo y laaparición de enfermedad se observa una clararelación dosis-respuesta. Los pacientes que con-sumen un número mayor de cigarrillos al día ylos que más tiempo llevan fumando son los quepresentan más dificultades a la hora del intentode abandono y en consecuencia tienen probabili-dades más bajas de dejar de fumar. Por lo tanto,conocer este parámetro, paquetes/año, sirve paraevaluar el riesgo y las posibilidades de éxito o defracaso en un intento de abandono.

También es necesario analizar el patrón deconsumo: preguntar si inhala el humo o no,cuánto tiempo transcurre entre un cigarrillo yotro, el número de pitadas que da a cada cigarri-llo y si se despierta a fumar en la noche. Si seconsidera oportuno, se le puede indicar al pacien-te que realice un autorregistro del consumo decigarrillos en los días previos a la fecha elegidapara abandonar el tabaco.

Fases de abandonoEn el momento actual se considera que el taba-quismo es una drogodependencia crónica queatraviesa distintas fases a lo largo de la vida delos que lo sufren. No obstante, es necesario se-ñalar que no todos los autores están de acuerdocon esta división de las etapas de cambio.Prochazka y DiClemente(71) establecieron las fa-ses por las que la mayor parte de los fumadoresatraviesan desde que se inician al consumo deltabaco hasta que lo abandonan. Creemos que es

útil en la práctica diaria del consultorio que seinvestigue la fase o etapa de abandono en la quese encuentra, pues la actitud terapéutica que setenga con él será determinada por ella.

Fase de precontemplaciónEl 30-35% de todos los fumadores están en estafase. Son los que no piensan cambiar su conduc-ta en los próximos 6 meses. Entre las caracterís-ticas de estos fumadores se distingue que sonindividuos que prefieren no hablar acerca de sutabaquismo, que están mal informados en cuan-to al tabaquismo y que no quieren hacer un in-tento por dejar de fumar. En resumen, son indi-viduos en los que los “pros” para continuar fu-mando superan los “contras”.

Fase de contemplaciónEl 50% de todos los fumadores están en esta fase.Son individuos que piensan en dejar de fumaren los próximos 6 meses. Se trata de fumadoresque han intentado dejar de serlo en varias opor-tunidades, pero que han tenido serias dificulta-des para conseguirlo. Saben que el consumo detabaco perjudica su salud y por ello hacen inten-tos para abandonarlo, pero cada nuevo fracasoles supone más frustración. En ellos, el recuentode “pros” y “contras” es idéntico. Asimismo, casiel 50% de los fumadores en esta etapa, debido acontinuos e infructuosos intentos para dejar defumar, están en una fase conocida como de con-templación crónica, es decir, son sujetos en losque “pensar en dejar de fumar” ha sustituido al“actuar para dejar de fumar”. Una encuesta rea-lizada en Europa con este tipo de fumadores hademostrado que hasta el 40% de ellos prefierenreducir el número de cigarrillos que consumen adiario antes de abandonarlos definitivamente.

Fase de preparaciónEl 15% de los fumadores se encuentran en estafase. Son individuos que se plantean abandonarel tabaco en el próximo mes. Generalmente hanhecho intentos previos. No obstante, en esta oca-sión, están firmemente decididos a dejar de fu-mar y piensan que los “pros” por dejar superanampliamente los “contras”.


Fase de acciónCuando un paciente fumador ha conseguido de-jar de serlo durante 6 meses o menos, decimosque está en la fase de acción; cuando supera los6 meses sin fumar, decimos que está en la fasede mantenimiento. Se han establecido los 6meses como punto divisorio porque se demostróque el mayor porcentaje de recaídas ocurre eneste tiempo después de haber dejado de fumar.

Diagnóstico de la dependencia. Test de FagerströmExisten cuestionarios diseñados especialmentepara evaluar la dependencia física a la nicotina.El más utilizado es el Fagerström Test forNicotine Dependence (FTND), que es una versiónreducida del Fagerström Tolerance Questionnaire(FTQ).(72) El FTND (Cuadro 2) es un test sencilloque consta de 6 preguntas con respuestas múlti-ples que el fumador tiene que responder. Cadapregunta lleva asociada una puntuación y la pun-tuación total se obtiene de la suma de todas ellas.

En determinadas circunstancias puede cono-cerse el grado de dependencia a la nicotina sinnecesidad de realizar el test completo; basta conpreguntarle al fumador cuál es el número de ciga-rrillos que consume por día, el tiempo que pasadesde que se levanta hasta fumar el primer ciga-rrillo y cuál es el cigarrillo que le causa más satis-facción. Este test no sólo nos da información delgrado de dependencia física que tiene el fumador,sino que también nos orienta para pautar el me-jor tipo de tratamiento farmacológico en funcióndel resultado obtenido y nos permite evaluar elriesgo de desarrollar determinados tipos de en-fermedades asociadas con el consumo de tabaco.

Intentos previos de abandono y motivosde recaídasEs importante interrogar sobre:– Número de intentos previos de abandono rea-

lizados por el paciente.– Período más largo que ha permanecido abs-

tinente.– Tratamientos utilizados en los intentos pre-

vios y su tolerancia.– Motivos de recaída; es fundamental saber si

el paciente volvió a fumar por razones socia-

les, síndrome de abstinencia, por preocupa-ciones, por el aumento de peso, etc., para tra-tar de prevenir en forma efectiva las recaí-das en el nuevo intento.La existencia de intentos fallidos de abando-

no del tabaco puede ser un índice de la depen-dencia que el fumador presenta al tabaco, por loque el análisis de los motivos de la recaída puedeser de gran importancia para programar un planterapéutico con mayores probabilidades de éxito.

Se ha comprobado que la motivación paradejar de fumar es una de las variables básicas entodo intento de abandono; si el fumador no tienela suficiente motivación, el fracaso está asegura-do. Durante la entrevista conviene conocer si elfumador está dispuesto a realizar un intento se-rio de abandono y para ello se le puede pregun-

Fig. 1. Etapas de abandono del tabaquismo.

Fig. 2. Esquema para el diagnóstico de la fase de abandono.


tar directamente y valorar su actitud. Tambiénes importante realizar un análisis de cuáles sonlas razones, conscientes o inconscientes, que elfumador tiene para dejar de fumar.

Motivación para el abandonoLos motivos más frecuentes para dejar de fumarincluyen:– Razones de salud para el propio fumador

como para los demás.– Razones económicas.– Por presión social o familiar.– Para mejorar el autocontrol y aumento de la

autoestima.– Papel modélico para hijos, alumnos, pacien-

tes, etc.– Para mejorar la higiene y la estética personal.

Nuestro objetivo es ayudar al paciente paraque haga evidentes estas razones preguntándo-le sobre cada una de ellas; esto permitirá unaintervención mejor. Para conocer la motivacióndel fumador pueden emplearse distintos cuestio-

narios como el test de Richmond(73) o el test desa-rrollado en el Centro de Ayuda al Cese del Taba-quismo del Hospital Henri Mondor en París (Cua-dros 3 y 4).

Medición de monóxido de carbono espiradoSi bien no es de utilización frecuente, el conoci-miento de los niveles de monóxido de carbono(CO) en el aire espirado(74) permite diagnosticarcon mayor precisión el grado de tabaquismo.También se sabe que los fumadores con nivelesmás altos de CO en su aire espirado desarrollanenfermedades relacionadas con el consumo deltabaco en mayor proporción que los pacientes quetienen niveles más bajos. Además, se utiliza comoprueba fisiológica de validación verbal de absti-nencia de los sujetos sometidos a tratamiento.También se muestra muy útil como mecanismode refuerzo positivo en los sujetos que tenían ci-fras altas de CO en su aire espirado mientrasfumaban y que al abandonarlo esas cifras se nor-malizan. El inconveniente de este gas es su cor-ta vida media (2 a 5 horas).

Técnica de medición de CO espirado: elsujeto debe realizar una espiración profunda ymantener una apnea de 15 segundos. Despuésdebe proceder a una espiración lenta, prolonga-da y completa. Hay que esperar unos segundoshasta que el indicador del cooxímetro se estabilicey marque el número exacto de ppm de CO que elpaciente tiene en el aire que espira.

Valoración: niveles de 10 o más ppm de COcorresponden a sujetos fumadores.

Niveles de 6 a 10 ppm de CO corresponden aindividuos fumadores esporádicos y cifras pordebajo de 6 ppm, a personas no fumadoras.

Farmacoterapia de la cesación tabáquica___________

La adicción al cigarrillo es una dependencia com-pleja supeditada a factores neurobiológicos,comportamentales y sociales. La dependencia ala nicotina tiene una intensidad comparable a laadicción al alcohol y a los opioides. La participa-ción del médico en el tratamiento de desin-

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?Diez o menos 0 puntosEntre 11 y 20 1 puntoEntre 21 y 30 2 puntosMás de 30 3 puntos2. ¿Tiempo que pasa desde que se levanta hastaencender primer cigarrillo?Menos de 5 minutos 3 puntosEntre 6 y 30 minutos 2 puntosEntre 31 minutos y 1 hora 1 puntoMás de 1 hora 0 puntos3. ¿Puede aguantar sin fumar en lugares prohibidos?Sí 1 puntoNo 0 puntos4. ¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumar?El primero de la mañana 1 puntoCualquier otro 0 puntos5. ¿Fuma más por la mañana?Sí 1 puntoNo 0 puntos6. ¿Fuma aun cuando se encuentra en cama poralguna enfermedad?Sí 1 puntoNo 0 puntos

Puntuación de 4 o menos: dependencia baja. Puntuación de 5 o 6: depen-

dencia media. Puntuación de 7 o más: dependencia alta.

Cuadro 2. Diagnóstico de dependencia. Test de Fagerström


toxicación es cuando menos importante, si nofundamental. El simple consejo médico de esca-sos segundos durante una consulta ordinaria tie-ne un impacto a los 6 meses del 2% en la tasa deabstinencia.(75) Si la frecuencia de las adverten-cias y los consejos son administrados en casi to-das las consultas del paciente, esta tasa aumen-ta al 6%.(76) Esta intervención es una de las máscosto-efectivas que podemos ofrecer a nuestrospacientes fumadores. El tratamiento integralrequiere, sin embargo, que se manejen las mani-festaciones producidas por la abstinencia nico-tínica. El uso de farmacoterapia ha demostradoque al menos duplica las posibilidades de éxitoen la cesación(77) (Cuadro 5) y se debe considerarcomo parte importante de un tratamiento másabarcador, que comprenda técnicas conductualesy terapia de apoyo al paciente fumador. Por ellose recomienda el uso de formas de farmacoterapiaen pacientes listos para dejar, salvo excepcionescomo el consumo de menos de 10 cigarrillos/día,el embarazo, la lactancia y la adolescencia.(78, 79)

Estas excepciones no son absolutas. En pacien-tes tratados con asociaciones de terapia farma-

cológica adaptada individualmente y terapia deapoyo que abarque los aspectos psicosociales dela dependencia y la educación para identificar yafrontar las emociones y las situaciones queentrañan un riesgo alto de recaída puede espe-rarse una tasa de abstinencia del 60% a los 3 me-ses y de más del 35% a los 9 meses.(80) Los trata-mientos farmacológicos han demostrado tambiénque son significativamente costo-efectivos.(78)

Se dispone de tres tratamientos farmacoló-gicos habitualmente utilizados en nuestro me-dio y que han dado pruebas de ser efectivos: te-rapia de reemplazo nicotínico, bupropión y vare-niclina. Tratamientos efectivos pero no disponi-bles comercialmente incluyen la clonidina y lanortriptilina.(81) No se ha probado la eficacia delhipnotismo, la acupuntura, la terapia aversiva yotros medicamentos.

Se han estudiado otros fármacos para el tra-tamiento del tabaquismo, como inhibidores dela monoaminooxidasa, inhibidores de la recap-tación de serotonina, benzodiazepinas y otrostranquilizantes. Hasta el presente, ninguno deellos ha probado ser efectivo, aunque es impor-tante señalar que sobre estos fármacos y otros,como ACTH, fenilpropanolamina, d-fenflura-

Vengo a la consulta espontáneamente, por decisiónpersonal 2Vengo a la consulta por indicación médica 1Vengo a la consulta por indicación de mi familia 1Ya he dejado de fumar durante más de 1 semana 1Actualmente mi actividad profesional está sinproblemas 1Actualmente en el plano familiar todos están bien 1Quiero liberarme de esta dependencia 2Hago deportes o tengo intención de hacerlos 1Voy a estar en mejor forma física 1Estoy embarazada o mi pareja lo está 1Tengo niños de corta edad 2Estoy con buena moral actualmente 2Tengo costumbre de lograr lo que emprendo 1Soy más bien de temperamento tranquilo 1Mi peso es habitualmente estable 1Voy a acceder a una mejor calidad de vida 2

Valoración del grado de motivación para dejar de fumar: 16 o más puntos:

muchas posibilidades. Entre 12 y 16: bastantes posibilidades. Entre 6 y 12:

posibilidad intermedia. 6 o menos puntos: muy pocas posibilidades.

Cuadro 4. Test del Centro de Ayuda al Cese del Tabaquismo.Hospital Henri Mondor, París

¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlofácilmente?No 0 puntosSí 1 punto¿Cuánto interés tiene en dejarlo?Nada 0 puntosAlgo 1 puntoBastante 2 puntosMucho 3 puntos¿Intentará dejar de fumar en las próximas2 semanas?Definitivamente No 0 puntosQuizás 1 puntoSí 2 puntosDefinitivamente Sí 3 puntos¿Cabe la posibilidad de ser un No Fumadoren los próximos 6 meses?Definitivamente No 0 puntosQuizás 1 puntoSí 2 puntosDefinitivamente Sí 3 puntos

Motivación baja: si la puntuación obtenida es menor o igual a 6. Moti-

vación moderada: si la puntuación obtenida está entre 7 y 9. Motivación

alta: si la puntuación obtenida es igual a 10.

Cuadro 3. Test de Richmond. Valoración del grado de motivaciónpara dejar de fumar


mina, o con anticolinérgicos como la escopola-mina, la cantidad de estudios publicados es escasa.

Terapia de reemplazo nicotínicoHace 20 años, el primer tratamiento farma-cológico introducido para la abstinencia tabá-quica fue una forma farmacológica de adminis-tración de nicotina. La nicotina es la sustanciaresponsable de la adicción, pero presenta unatoxicidad baja en comparación con los demás com-ponentes del cigarrillo.(82) La nicotina provista enla terapia de reemplazo nicotínico (TRN) esti-mula los receptores nicotínicos a nivel del nú-cleo accumbens produciendo liberación de dopa-mina. Además, provoca una desensibilizaciónpaulatina de los receptores.(83) La TRN reempla-za en un 50% la nicotina que el fumador recibede los cigarrillos, lo que permite aliviar el sín-drome de abstinencia. Además, reduce el deseode fumar, retarda el aumento de peso y disminu-ye el riesgo de recaída. El uso de TRN se acercaa duplicar las posibilidades de éxito de un inten-to de dejar de fumar independientemente de laintensidad de la intervención psicosocial provis-ta.(84) La combinación de la TRN con el consejomédico o de otras terapias de apoyo comporta-mental aumenta las tasas de éxito entre el 20% y

el 30%.(85, 86) Se dispone de múltiples formas se-guras y eficaces de administración de TRN. Lasformas de administración de TRN incluyen par-ches que liberan nicotina en forma constante,chicles, aerosol nasal y comprimidos dispersables(lozenges) que aportan nicotina según la necesi-dad del paciente. En nuestro país, la TRN es deventa libre, salvo el aerosol nasal. El cigarrillocontiene unos 11 mg de nicotina y proporciona0,8 mg por inhalación.(87) La nicotina que se ob-tiene del cigarrillo llega al cerebro muy rápida-mente, lo que promueve la adicción. El cigarrilloprovee picos de concentración de nicotina en san-gre de hasta 15 ng/ml en períodos de 7 a 10 se-gundos. Los productos de TRN de liberación rá-pida actúan en 2 a 3 minutos y producen nivelesde nicotinemia de hasta 10 ng/ml(88) (Figura 3).Debido a ello, el fumador no reemplaza unaadicción por otra, pero tampoco obtiene el mis-mo efecto de la TRN que del cigarrillo. Existe unriesgo muy bajo de aparición de dependencia ala TRN, que es mayor para el aerosol nasal ymenor para el parche.(89)

La TRN carece de contraindicaciones forma-les, aunque en general no se recomienda su usoen adolescentes y mujeres embarazadas. La ni-cotina produce efectos vasoconstrictores y au-mento de la frecuencia cardíaca, por lo que de-bería utilizarse con precaución en pacientescardiovasculares.(90) De todas formas, en distin-tos ensayos clínicos, el uso de TRN no se asoció

Fig. 3. Comparación de los niveles de nicotina en sangre (ng/ml)tras fumar un cigarrillo comparado con el uso de productos deterapia de reemplazo nicotínico. Modificada de ref. 124.

Tasa de ORabstinencia (IC 95%)

(%)

Vareniclina 2 mg 33,2 3,1 (2,5-3,8)

TRN aerosol 26,7 2,3 (1,7-3,7)

TRN parches (> 25 mg/día) 26,5 2,3 (1,7-3,0)

TRN chicles (> 14 semanas) 25,1 2,2 (1,5-3,2)

Vareniclina 1 mg 25,4 2,1 (1,5-3)

TRN inhalador bucal 24,8 2,1 (1,5-2,9)

Clonidina 25 2,1 (1,2-3,7)

Bupropión 24,2 2 (1,8-2,2)

TRN parches (> 14 semanas) 23,4 1,9 (1,7-2,3)

Nortriptilina 22,5 1,8 (1,3-2,6)

TRN chicles (6-14 semanas) 23,4 1,9 (1,2-2,7)

TRN: Terapia de reemplazo nicotínico. Modificado de ref. 79.

Cuadro 5. Tasas de abstinencia a los 6 meses y odds ratio dedistintas estrategias comparadas con placebo. Metaanálisis de laguía estadounidense


con una incidencia mayor de eventos cardio-vasculares o de mortalidad y se ha demostradoque los beneficios de la cesación son superiores alos riesgos.(91-93) Así, en un estudio de cohorte de33.000 pacientes, el uso de TRN no se asoció conmayor riesgo de IAM, ACV o muerte.(94, 95) Tenien-do en cuenta que los fumadores tienen un riesgoaumentado de episodios coronarios agudos y quela cesación reduce este riesgo sustancial y signi-ficativamente, las TRN pueden considerarse unaopción terapéutica válida en grupos de riesgo.

Son candidatos al tratamiento con TRN losfumadores de más de 10 cigarrillos diarios y queestán motivados a abandonar el consumo.(78) Laindicación debería articularse con un día defini-do de cesación definitiva y con apoyo comporta-mental.

Cualquiera de las distintas formas de admi-nistración de nicotina de reemplazo ha demos-trado que es efectiva y la elección de una u otraforma dependerá de la experiencia del terapeutay de la elección del paciente.

Las principales formas de TRN disponiblesen la Argentina son parches de nicotina, chiclesde nicotina, comprimidos dispersables (lozenges),aerosol nasal, bupropión y vareniclina.

Parches de nicotinaLos parches son sistemas de administracióndérmica continua de nicotina. En la Argentinase hallan disponibles parches de 24 horas de du-ración. Los parches de 16 horas y los de 24 horasno presentan diferencias en su eficacia. Permi-ten alcanzar niveles máximos de 13 ng/ml en unperíodo de 4 a 9 horas desde su aplicación. Sueficacia contra placebo en metaanálisis fue eva-luada como de una duplicación de las posibilida-des de abstinencia a los 6 meses (OR: 2,3, IC 95%1,7-3).(79) Los parches de nicotina son el métodode TRN que permite la mayor adherencia, pero,dado que proveen niveles estables de nicotinemia,no permiten controlar los episodios de craving.

Dosificación y usoLos parches se presentan en formas de 10, 20 y30 cm2, que liberan, respectivamente, 7, 14 y 21mg de nicotina. El tratamiento se inicia con par-

ches de 30 cm2 para fumadores de más de 20 ci-garrillos/día y de 20 cm2 para los de menos de 20cigarrillos/día. Se aconsejan tratamientos de en-tre 8 y 12 semanas y existe evidencia de que másallá de las 8 semanas el efecto no es significati-vo.(96) No existe evidencia que favorezca la discon-tinuación en forma paulatina sobre la brusca,(83)

pero una reducción gradual puede ser un rease-guro para el paciente que teme la recidiva. Elparche debe aplicarse por la mañana al levan-tarse y en un área cutánea sin pelo, preferente-mente en el tronco o los miembros superiores.

Existen evidencias recientes de mayor efica-cia que avalan el uso del parche dos semanasprevias a la abstinencia total del consumo en unprograma de reducción paulatina.(97)

Efectos adversosEl efecto adverso más frecuente es la apariciónde reacciones cutáneas y prurito. Los pacientestambién pueden sufrir cefaleas, insomnio, sue-ños vívidos y/o pesadillas, palpitaciones, mareos,parestesias y mal gusto en la boca.(98)

Chicles de nicotinaLos chicles de nicotina se presentan en formascomerciales de 2 y 4 mg que contienen nicotinaasociada con una resina de intercambio iónico.Con la masticación se libera nicotina gradual-mente, que es absorbida por la mucosa geniana.Son medicamentos eficaces para dejar de fumary aumentan en un 50% las posibilidades de cesa-ción exitosa a las 14 semanas en comparacióncon placebo, según un metaanálisis reciente queincluyó 9 estudios con 15 ramas estudiadas (OR2,2; IC 95% 1,5-3,2). El chicle es útil para redu-cir el craving asociado con desencadenantescomportamentales, tanto por proveer un compor-tamiento de reemplazo como por la dosis de ni-cotina que administran.(99)

Dosificación y usoLos pacientes altamente dependientes (consumode > 25 cigarrillos por día, consumo del primercigarrillo dentro de los 30 minutos de habersedespertado o puntaje de la escala de toleranciade Fagerström > 7) deberían iniciar el tratamien-


to con la presentación de 4 mg.(84) La dosis totalde chicles diaria se encuentra entre 9 y 12 y pue-den requerirse hasta 20 a 30 unidades. Cadaunidad debe masticarse lentamente por unos 30minutos y deberían consumirse cada 1 a 2 horas.Se debe instruir al paciente para que suspendala masticación al sentir un gusto picante en lalengua y deje descansar el chicle en forma inter-mitente en la boca como si fuera un caramelopara permitir que la nicotina se absorba por lamucosa bucal. La dosis debe reducirse cada 4 a 8semanas y el uso puede prolongarse hasta 6 a 12meses.(98)

Efectos adversosLa adherencia al chicle es dificultada por el gus-to, a veces desagradable, el dolor y la fatigamandibular y por las cefaleas. Otros efectos ad-versos incluyen hipo, eructos y náuseas. Debeevitarse la ingesta de bebidas ácidas en los 15minutos previos al uso, ya que interfieren la ab-sorción bucal de la nicotina. Está contraindica-do en enfermedades de la articulación tempo-romandibular y debe tenerse precaución en pa-cientes con prótesis dentarias.

Comprimidos dispersables (lozenges)Se presentan en formas de 2 y 4 mg. Proporcio-nan una concentración de nicotina en sangre 8%a 10% mayor que el chicle y alcanzan concentra-ciones bajo la curva hasta un 25% mayores queel chicle.(100) Se ha comprobado su eficacia en fu-madores altamente dependientes y en fumado-res que ya han intentado dejar varias veces sinéxito.(101) Los resultados de un solo estudio con-trolado que incluyó más de 1.800 fumadores in-dicaron que la dosis de 2 mg en fumadores pocodependientes duplicaba las posibilidades de ce-sación a las 6 y las 12 semanas (OR 2; IC 95%1,4-2,8) y la de 4 mg triplicaba las posibilidadesde cesación en fumadores altamente dependien-tes en comparación con placebo (OR 2,8; IC 95%1,9-4).(102) Esta forma farmacéutica alivia elcraving en los 5 minutos posdosis y su efecto seprolonga 30 minutos.(103) Los comprimidos de 4mg frente a placebo han probado en distintosestudios clínicos su efectividad para dificultar el

aumento de peso asociado con dejar de fumar enel régimen de 12 semanas de tratamiento.(102)

Dosificación y usoLa elección de la dosis depende del tiempo al pri-mer cigarrillo (TPC), es decir, el tiempo compren-dido entre despertarse y encender el primero deldía. Si el TPC es mayor de 30 minutos, se indi-can comprimidos de 2 mg y si es menor de 30minutos, la dependencia probablemente es altay se deben utilizar comprimidos de 4 mg.(104, 105)

Se recomiendan comprimidos de 2 mg para fu-madores de menos de 20 cigarrillos/día y de 4 mgpara fumadores de más de 20 cigarrillos/día. Ladosis es de uno o dos comprimidos cada 1 o 2horas por un mínimo de 9 días y se suspende alas 8 a 10 semanas de uso. El comprimido debedisolverse en la boca; no se debe ingerir ni mas-ticar.

Efectos adversosLos comprimidos pueden producir dolor de gargan-ta y/o bucal y náuseas en el 12% de los casos.(102)

Aerosol nasalSe trata del método de TRN que entrega la ma-yor dosis de nicotina en el tiempo más corto.Se alcanzan concentraciones de hasta 13 a 18ng/ml con el uso regular y los valores máximosse alcanzan a los 10 min de su uso. El metaaná-lisis de la guía de práctica clínica más recientede los Estados Unidos evaluó la efectividad glo-bal contra placebo en un estudio con un OR de2,3 para abstinencia a los 6 meses (IC 95% 1,7-3,7).(79)

Dosificación y usoCada aplicación entrega 0,5 mg de nicotina y seaplican una en cada fosa nasal, sin inhalar, 1 a 2dosis por hora, con una dosis máxima de 3 dosispor hora o 40 dosis diarias.(98)

Efectos adversosEl uso del aerosol puede causar rinorrea, irrita-ción nasal y ocular (90% de los casos), dolor degarganta y estornudos. La mayoría de las reac-ciones desaparecen a la semana de uso.


BupropiónEl bupropión es un antidepresivo atípico que ac-túa por inhibición de la recaptación de dopaminay noradrenalina en el núcleo accumbens y la des-carga de neuronas noradrenérgicas en el locuscoeruleus.(106) Actúa además como un inhibidorfuncional del receptor colinérgico nicotínico.(107,

108) No se conoce claramente cuál es el mecanis-mo que explica su utilidad para contrarrestar laabstinencia.(109)

Múltiples ensayos clínicos con más de 6.000pacientes han demostrado su efectividad con-tra placebo.(77) Según un metaanálisis de 24 es-tudios, las posibilidades de abstinencia del con-sumo a más de 5 meses se duplican, con tasasde abstinencia cercanas al 20%, lo que coincidecon otras revisiones sistemáticas(77, 79, 110) (véaseCuadro 5). En ensayos clínicos ha demostradoque es más efectivo que algunas formas de TRNy que probablemente su efecto sea mayor cuan-do se asocia con apoyo comportamental. Es efec-tivo en limitar el aumento de peso asociado conla cesación.(111)

Su eficacia se ha probado en subgrupos, comoen la enfermedad cardiovascular y en la enfer-medad pulmonar obstructiva.(112) Existirían sub-grupos determinados genéticamente con mejorrespuesta, como los portadores del genotipo A2/A2 del receptor de dopamina D2.

(113)

Dosificación y usoLa dosis habitualmente recomendada es de 300mg durante 8 semanas con una posología de 150mg dos veces por día y con un intervalo entredosis de al menos 8 horas. La vida media es de20 horas y se metaboliza en el hígado por la víadel citocromo p450. La medicación empieza aadministrarse en dosis de 150 mg/día en los 7días previos a la fecha de cesación. Tratamien-tos prolongados de más de 8 semanas con dosisde 150 mg/día son seguros, pero su efecto pro-tector de la recaída no está claramente proba-do.(110) No obstante, como la dependencia al ta-baco es una condición crónica, el tratamientocon bupropión por más de 12 meses es una even-tualidad que deberá evaluarse en cada pacienteen forma individual.

Efectos adversosEl efecto colateral más grave es la aparición de con-vulsiones que se produce en 1 de cada 1.000 usua-rios.(114) Se contraindica formalmente su uso enpacientes con epilepsia, tumores cerebrales y trau-matismo de cráneo, como también en pacientes conanorexia nerviosa o bulimia. No debe utilizarse enpacientes medicados con inhibidores de la mo-noaminooxidasa hasta 14 días después de suspen-derlos. Asimismo, debe utilizarse con precauciónen otras situaciones que predisponen a las convul-siones (alcoholismo, diabetes manejada con hipo-glucemiantes, pacientes con antecedentes de acci-dente cerebrovascular) o cuando se reciben medi-caciones que disminuyen el umbral convulsivo(teofilina, antipsicóticos, antidepresivos o corti-coides sistémicos) y en pacientes con trastornosbipolares, necrosis hepática y en los que padeceninsuficiencia renal grave. Los efectos adversos másfrecuentes son insomnio, boca seca, inquietud mo-tora. Pueden aparecer hipertensión y reaccionesalérgicas graves durante su uso.(115)

VareniclinaLa vareniclina es un agonista parcial del recep-tor nicotínico que fue comercializado en 2006.Tiene elevada afinidad y selectividad por losreceptores colinérgicos alfa 4-beta 2, que origi-nan actividad agonista de bajo nivel y compitencontra la fijación de nicotina a nivel de los recep-tores del área tegmentaria ventral del encéfalo.Disminuye los síntomas de abstinencia y bloqueala estimulación dopaminérgica responsable delrefuerzo y recompensa del acto de fumar.(116) De-mostró mayor eficacia que el placebo y el bu-propión en estudios doble ciego y que la TRN enun estudio abierto.(117-119) De varios metaanálisissurge que su eficacia casi triplica las posibilida-des de cesación contra placebo en dosis de 2 mgdiarios, aunque la información sugiere que tam-bién es eficaz en dosis de 1 mg diario (véase Cua-dro 5).(77, 79, 120) No se dispone aún de estudios deseguridad en pacientes con comorbilidades.

Dosificación y usoLos pacientes deben iniciar la toma de la medi-cación a razón de 0,5 mg diarios por 3 días y lue-


go 1 mg diarios, a razón de 0,5 mg cada 12 horas,por 4 días más antes de la fecha de cesación. Trasla fecha de cesación, el tratamiento prosigue arazón de 1 mg c/12 horas durante 12 semanas. Eltratamiento puede prolongarse hasta 24 semanas,con aumento de las tasas de abstinencia a los 6meses y al año.(121) Se ha demostrado la seguridaddel tratamiento durante un año, con eficacia del49% de abstinencia a las 8 semanas de uso.(122)

Efectos adversosEl efecto adverso más frecuente es la apariciónde náuseas en el 28% de los casos. Disminuyen ala semana de uso y pueden contrarrestarse to-mando la medicación con las comidas. Otros efec-tos incluyen sueños anormales (13%), insomnio(15%), estreñimiento, flatulencia y vómitos.(98)

Luego de su comercialización se produjeron co-municaciones de ideación suicida, por lo cual seha recomendado el seguimiento de la apariciónde alteraciones del ánimo entre los pacientes tra-tados. No puede establecerse una relación cau-sal con este efecto adverso, ya que la cesación seasocia con exacerbaciones de comorbilidad psi-quiátrica, como episodios depresivos. Debe evi-tarse su uso en la insuficiencia renal crónica.

Combinación de más de un fármacoLa combinación de dos formas de TRN (una deacción corta y otra de acción prolongada) permi-te controlar los síntomas de abstinencia desen-cadenados por gatillos comportamentales. Sepueden asociar incluso tres formas de TRN conseguridad en pacientes con dependencia eleva-da.(123) El bupropión asociado con TRN es másefectivo que el bupropión solo, aunque este efec-to no es significativo.(115)

No se han probado la seguridad y la eficacia dela vareniclina asociada con otros fármacos. Sinembargo, sobre la base de las características de lamolécula y la experiencia clínica hasta el momen-to, no parece que haya interacciones farmaco-cinéticas importantes con otras drogas. Datos pre-liminares sugieren que los pacientes tratados conparches y vareniclina sufren más efectos adversosque los que utilizan solamente parches.(114)

Conclusiones___________

Las claves para lograr efectividad en la suspen-sión del tabaquismo son:– Concientizar al paciente sobre los efectos

perjudiciales del tabaquismo.– Identificar la fase de abandono: precon-

templación, contemplación, preparación oacción. El objetivo será trabajar para llevar-lo a la etapa de acción.

– Acompañar al paciente en el proceso decambio: debe tenerse en cuenta que el cam-bio de un hábito requiere un proceso y el pa-ciente necesita motivación y tiempo la mayo-ría de las veces. En los pacientes que hayansufrido un evento cardiovascular será mássencillo lograr motivación, mientras que enprevención primaria habitualmente es nece-sario un proceso hasta que el paciente final-mente decide dejar el tabaco.

– Medir el grado de adicción o dependen-cia al tabaco, para lo cual pueden utilizarsedistintos cuestionarios, como el test deFagerström.

– Lograr motivación: la motivación para lo-grar éxito debe fundarse en una relación deconfianza con el paciente y requiere acompa-ñamiento y compromiso de ambas partes. Elplan de intervención breve de las 5 A (acon-sejar, averiguar, ayudar, acordar y apreciar)ha demostrado que es efectivo como inter-vención para la cesación.

– Resolver el trípode que sustenta la adic-ción al tabaco:

1. Adicción física al tabaco. Hay dos estra-tegias fundamentales: disminuir progresiva-mente el número de cigarrillos hasta el día“d” en que se suspende definitivamente y lautilización de chicles, caramelos y parches denicotina.

2. Ritual del fumador. Se relaciona con lascircunstancias que favorecen y promueven elhábito y que son particulares en cada paciente(p. ej., luego del café o el mate, la reunión deamigos, en el auto, etc.). Es necesario un ver-dadero trabajo estratégico en el que el pa-


ciente intentará modificar las circunstanciasque favorecen el hábito.

3. Ansiedad o depresión. Están presentes enlas dos terceras partes de los tabaquistas.Pueden canalizarse a través de distintas ac-tividades (ejercicio, entretenimientos, ansio-líticos, etc.) y eventualmente utilizar fárma-cos. La elección del tratamiento, del tipo defármaco y la dosis dependerá de las causasdel tabaquismo, la determinación del gradoy el tipo de dependencia (adictiva y/o noadictiva), del equilibrio psíquico actual delpaciente, como también de sus antecedentesde enfermedades psiquiátricas y de su capa-cidad para resolver problemas.

––––––––––––––––––––––––––––––––Debe tenerse presente que el tabaquismo es unaenfermedad crónica y por lo tanto potencialmen-te recidivante, lo que implica que el seguimientodebe ser crónico para prevenir las recaídas.––––––––––––––––––––––––––––––––

CCONSENSO TBQ

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac.org. ar [tres, sin cargo]).

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