Tablero de Comando de Un Hospital Público - Rodriguez-brangold

MI N I S T E R I O D E SA LU D Y AM B I E N T ECOMISIÓN NACIONAL DE PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN SANITARIA

CONAPRIS

ASPECTOS SOBRE GESTIÓN HOSPITALARIA

1 - “TABLERO DE COMANDO DE UN HOSPITAL PÚBLICO”BECA “RAMÓN CARRILLO-ARTURO OÑATIVIA” 2003PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL

BECARIA: DRA. JOSEFA RODRÍGUEZ

HOSPITAL DE PEDIATRÍA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN

DIRECTOR: DR. ALBERTO DAL BÓ

2 - “METODOLOGÍA PARA RECONVERSIÓN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO”BECA “RAMÓN CARRILLO-ARTURO OÑATIVIA” 2002

A NIVEL HOSPITALARIO

HOSPITAL DE CLÍNICAS “JOSÉ DE SAN MARTÍN”BECARIO: DR. MAURO BRANGOLD (H)

DIRECTOR DE BECA: DR. HERMES PÉREZ

Diseño, composición y armado:CALIGRAFIX SERVICIOS GRÁFICOS INTEGRALES S. H.Av. Pueyrredón 1440, 2°C1118AAR Buenos AiresTelefax: 4821-6263 / Cel.: (15) 5342-7442Correo-e: [email protected]

Impresión:Talleres Gráficos DEL S. R. L.Humboldt 1803C1414CTS Buenos AiresTelefax: 4777-9177Correo-e: [email protected]

Buenos Aires, febrero de 2005.

ÍNDICE

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Tablero de comando de un hospital público . . . . . . . . . . . . . . . . .11Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Diseño y metodología de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Características del Hospital Garrahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Indicadores del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Sistema informático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Elaboración del tablero de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Ejemplos de tableros de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Tablero de indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Satisfacción del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45Área de procesos y uso de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Grupos relacionados por el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Evaluación de parámetros de calidad y efectividad . . . . . . . . . . . .55Proceso ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Proceso quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66Satisfacción del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

Reconversión del modelo de gestión del hospital público . . . . . .83Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Documentos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

1. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas“José de San Martín” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

2. Andamiaje histórico-administrativo del Hospital Públicode Autogestión - Hospital de Gestión Descentralizada . . .106

Documentos de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130Manual de Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

Capítulo I. Generalidades y definiciones(Manual de inducción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

Capítulo II. Compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . .142Capítulo III. Circuitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150Capítulo IV. Liquidación de ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . .152Capítulo V. Liquidación de egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155Capítulo VI. Distribución de resultados . . . . . . . . . . . . . . .157Capítulo VII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

Documentos de capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento . . . . . . . . .169Fascículo 3 - Productos, costeo y estimación

de ingresos de un UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de

beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185Fascículo 5 - Compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190Fascículo 6 - Distribución de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . .194Fascículo 7 - Marketing sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197Fascículo 8 - Indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206Propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209Índice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213Índice de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214Índice de matrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

PRÓLOGO

Esta nueva oportunidad de prologar otros dos trabajos surgi-dos de CONAPRIS a través de las becas de Carrillo-Oñativia otor-gadas por considerarlas de preferencia y de importancia estrate-gias, me pone muy contento.

Mi satisfacción tiene que ver la calidad y la utilidad práctica delos resultados que se publica en este volumen para sumar dosenfoques de gestión hospitalaria realizados en dos establecimien-tos públicos de alta especialización pero de diferente naturaleza yciertas similitudes.

Surge de su lectura nutrida información, documentación derespaldo y claridad en los planteos diagnósticos y un listado deconvincentes propuestas.

No es fácil ni simple contribuir metodológicamente al estudiode otros establecimientos cuando se elige como objeto de estu-dio un hospital líder y único en su tipo (como lo son los dos esta-blecimientos incluidos, el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.Garrahan y el Hospital de Clínicas José de San Martín) lo que, apriori, sugiere que las propuestas serán difíciles de aplicar y repli-car, sin embargo, desde el planteo conceptual, la identificación deproblemas y su tratamiento con alternativas, los autores, en méri-to compartido con sus directores de beca y sus colaboradoreslogran diagnósticos y formulan cursos de acción que hacen deestos trabajos un documento guía para cualquier establecimientohospitalario de cierta magnitud.

En el trabajo realizado en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. JuanP. Garrahan, con sus solo diecisiete años de vida iniciados con unmodelo organizacional novedoso y no comprometido con las tra-dicionales formas de organización, ofrece facilidades para incor-porar modernas tecnologías de gestión.

Los autores plantean, como contribución a mantener la dinámi-ca innovadora que marcó el Hospital desde su inicio, el Tablero deComando Integral (TCI), una herramienta estratégica facilitadoradel control de gestión, de la toma de decisiones y del seguimiento.

Los fundamentos generales del TCI y las recomendaciones delo inconveniente de “enlatados” propiciando la necesidad de quecada entidad elabore el suyo no tienen desperdicio.

Los capítulos dedicados a indicadores, en forma general yagrupados por rubro se constituyen en un área de consulta, ins-piración y ayuda memoria que hará menos costosa la elaboracióndel propio tablero.

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Los resultados expuestos de estadísticas y encuestas permitenconocer al hospital y da oportunidad a quienes participan en laadministración y gestión de hospitales para comparar, crear odesarrollar los sistemas informativos con los que es necesario con-tar para una mejor y creciente calidad de gestión.

En el Hospital de Clínicas “José de San Martín” el modelo deanálisis descriptivo aplicado va desde los orígenes del hospitalobjeto, la historia de su naturaleza y cultura que impactan y per-sisten en el actual modelo organizacional y que se refleja en elmarco legal que le fuera impuesto y que dan significación a lasdificultades actuales para adaptarse e integrarse en modernasconcepciones de redes y las que se generan en su desarticulacióninterna dada su fragmentación y escasez comunicacional.

Cualquiera de los responsables de un hospital docente, y hoyson muchos, verá reflejado en la lectura de esta publicación suspropias dificultades y rescatara la metodología de análisis e iden-tificación de problemas.

Los resultados del estudio de los documentos de gestión plan-tean lo bueno, lo malo, lo suficiente, lo escaso, lo aplicado y loobviado, lo conveniente y lo que no lo es y lo relaciona con lanecesidad de un progreso hacia un cambio paradigmático quepermita una gestión muy eficiente y facilite su integración para elbien de lo asistencial.

El espacio destinado al presupuesto, mas bien a la escasez derecursos, y las trabas para gestionar ingresos genuinos, reflejanuna problemática común a entidades públicas similares, peroremarca detalles que lo diferencian, en especial por su dependen-cia universitaria.

Rescato y destaco el material destinado al recurso humano y elénfasis en la capacitación como estrategia crucial para alcanzarlos cambios que la gestión del hospital necesita.

Los ocho fascículos que se proponen constituyen un materialde mucho valor para el Hospital de Clínicas José de San Martín ypara que sean adoptados por otros establecimientos hospitalarioscualquiera fuere su dependencia jurisdiccional con o sin activida-des docentes.

La herramienta facilitadora de la difusión agrega un detallemas para identificar la convicción de los autores, y la mía propia,de que se trata de un libro de lectura recomendable y de consul-ta permanente para quienes estamos seguros de la importanciatroncal de los efectores públicos en el sistema asistencial argenti-no, de la necesidad de llevarlos a un óptimo nivel de gestión y de

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eficacia asistencial y así lo expresamos, con intención realizadora,en el Plan Federal de Salud.

En este sentido, estos trabajos suman y mucho por eso miapreciación del comienzo, su lectura me pone muy contento.

Dr. Ginés González GarcíaNoviembre 2004

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PR E S E N TA C I Ó N

Estas Becas “Carrillo-Oñativia” desarrolladas en dos importan-tes hospitales, y que se presentan en un libro, pertenecen a unárea temática considerada relevante en el Ministerio, se refieren agestión y garantía de calidad.

Los servicios de atención médica, y en este caso los hospitales,son considerados con una organización de personas para atenderpersonas. En ellos se producen actividades a través de una estruc-tura dónde se desarrollan procesos de atención y dan resultados.Sus evaluaciones miden la calidad de cada parte.

Se resolvió en CONAPRIS (Comisión que preside el Ministro deSalud y Ambiente) Dr. Ginés González García, publicar estos estu-dios por considerárselos significativos y que servirán sin duda aotras instituciones hospitalarias.

Nosotros consideramos que un hospital moderno tiene carac-terísticas de una empresa en el sentido de organización para brin-dar un producto que es la atención de las personas, y también endesarrollar acciones de promoción y prevención de la salud parala comunidad a la que sirve.

Todas las innovaciones y herramientas que se pueden aplicar aun hospital están dentro de la gestión, no ya de la antigua admi-nistración.

En estos dos trabajos aparecen algunas herramientas e innova-ciones para desarrollar, como es el trabajo de la Dra. JosefaRodríguez en su Beca sobre el "tablero de comando" que sirvepara la conducción hospitalaria y permite gestionar buscandoresultados y descentralizando la toma de decisiones, y que en últi-ma instancia busca una mejora continua de la calidad.

El trabajo del Dr. Mauro Brangold (h) en su beca sobreReconversión de la Gestión de Hospital Público Universitario plan-tea los pasos a seguir para una reconversión de la gestión en unhospital. Plantea las herramientas operativas y la descripción de lacapacitación para lograr el objetivo de la mejora de la gestiónhospitalaria.

Ambos trabajos confluyen en un mismo objetivo: la búsquedade la calidad a través del mejoramiento de la gestión.

El hospital es una institución que tiene múltiples funciones,para lograr sus objetivos, no hay productos normatizados (comouna fábrica), hay personas todas distintas que se benefician contratamientos adecuados en la medida de las posibilidades técni-cas y del conocimiento científico del momento.

Los dos enfoques presentados ayudarán seguro a otros en laaplicación de estos nuevos métodos. Estas investigaciones cum-plen con el objetivo de investigación para la acción.

La CONAPRIS felicita a la Dra. Josefa Rodríguez y al Dr. MauroBrangold (h) por los trabajos realizados.

Dr. Juan Carlos O’DonnellCoordinador de la CONAPRIS

Buenos Aires, noviembre de 2004

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BECA “RAMÓN CARRILLO - ARTURO OÑATIVIA” - 2003CONAPRIS

TABLERO DE COMANDO

DE UN HOSPITAL PÚBLICO

DRA. JOSEFA RODRÍGUEZBECA “RAMÓN CARRILLO-ARTURO OÑATIVIA” 2003PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL

HOSPITAL DE PEDIATRÍA “PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN”

COLABORADORES

LICS. RODRIGO ESCUDERO - MARCELO GIULIANI,FERNANDO SANZ - GUSTAVO RODRÍGUEZ BUGADA,

DR. MIGUEL SAGUIER

OTROS PARTICIPANTES

LIC. LUISA PIEDRA - DRA. ISABEL MAZA - DRA. MARTHA

AGUILERA LIC. ELENA ANDINO - LIC. SUSANA QUINTANA

LIC. PABLO CAMPS - LIC. MIRTA DÍAZ - DR. JORGE CORREA

DRA. CRISTINA GIMÉNEZ - DRA. ALICIA HALAC

DRA. MARÍA ALTHABE - DRA. NORA DACKIEWICZ

AUTORIDADES DEL HOSPITAL DE PEDIATRÍA “PROF. DR. JUANP. GARRAHAN”

Director Ejecutivo: Dr. Alberto Dal Bó

Consejo de AdministraciónPresidente:

Dr. Mauro Castelli (Ministerio de Salud y Ambiente)

VocalesDr. Jorge Menehem (Ministerio de Salud y Ambiente)

Dr. Pablo Bonazzola (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)Dr. Antonio Deluca (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)

DRA. JOSEFA RODRÍGUEZ

• Pediatra.• Especialista en Auditoría y Calidad. • Máster en Salud Pública. • Coordinadora del Área de Gestión de Calidad del Hospital J. P.

Garrahan.• Coordinadora del Comité de Calidad del Hospital J. P. Garrahan.• Directora de cursos de: Desafíos para el pediatra. Medicina basada sobre

la evidencia. Calidad de atención. Gestión clínica. Gestión de calidad.• Docente de las carreras de posgrado de Administración de Servicios

de Salud y de Calidad de las Universidades de Buenos Aires, Favaloroy Católica Argentina.

• Pasantía en Clínica de Barcelona y en la Virgen del Rocío de Sevilla,Barcelona España, año 2000.

• Directora de Beca de Investigación del GCBA.• Coordinadora de encuentros presenciales del PRONAP.• Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” de Programas Sanitarios con

Apoyo Institucional de 2003.• Ex Residente, Jefa e Instructora de Residentes del Hospital de Niños

“Ricardo Gutiérrez”.• Ex becaria del Centro de Estudios Nutricionales Infantiles. • Ex Coordinadora de CIM del Hospital J. P. Garrahan.

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INTRODUCCIÓNDesde que la Sra. Raku hacía cerámica en su sótano y coordinaba sus

propias tareas, hasta que en la actualidad, desde el piso cincuenta ycinco de la Torre de la Cerámica dirige las actividades de divisiones ydepartamentos, pasando revista cada cuatro meses y actúa personal-mente cuando las cifras de ganancia bajan de lo presupuestado, unextenso camino se ha recorrido en las formas de administrar o gestionarlas organizaciones o empresas

El cambio tecnológico y sociocultural producido en los últimos veinteaños ha generado nuevos sistemas de control y los factores del éxito nosólo están ligados a la eficacia y disminución de los costos, sino también aaspectos como la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidad.

Se debe entender a la organización como un conjunto de procesostransversales donde se suceden eventos asistenciales y administrativosHoy está claro que en las empresas las estructuras formales e informalesestán entrelazadas y frecuentemente son indefinibles, así se funden enla organización los flujos de autoridad formal y de actividad regulada,las constelaciones de trabajo, los de proceso de decisión definidos, conlos de comunicación informal conformando una maraña donde la ges-tión de calidad actúa como puente de comunicación.

La nueva gestión pública implica pasar del concepto de administrar(seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados). Obliga a uti-lizar técnicas de control que verifiquen la consecución de los objetivos

La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambian-tes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lotanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollode indicadores que permitan un adecuado control de gestión.

Desde finales de los años setenta tanto en los ambientes administra-tivos, como en los asistenciales, ha ido emergiendo un creciente cuestio-namiento a la utilidad de los indicadores tradicionales de la producciónde las empresas, tanto públicas como privadas, de producción como deservicios, excesivamente centradas en los aspectos de producción, y node productividad.

El cambio tecnológico y sociocultural producido en los últimos veinteaños, ha generado nuevos sistemas de control, y los factores del éxito nosólo están ligados a la eficacia y disminución de los costos, sino también aaspectos como la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidadLos servicios sanitarios tienen que adaptarse a las exigencias de este tiem-po, a las externalidades sociales, políticas, económicas y a los cambios desus estructuras básicas,tendiendo a una modernización que les permitacentrarse en sus competencias esenciales, integrando el conocimiento conla eficiencia en la utilización de los recursos y el aumento de la equidad.

La gestión moderna incluye: dirección participativa por objetivos,gestión por procesos, sistema de incentivos, sistema de motivación,benchmarking y externalización.

Las políticas sanitarias giran entorno de la escasez de los recur-sos económicos, dándose la paradoja de que la demanda se incre-

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menta y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Por ello sinviolentar las necesidades debemos modificar las causas que limitanla efectividad de los recursos. Es necesario trabajar más en los pro-cesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utili-zación de los recursos.

Entendiendo al hospital como una empresa pública, ésta ges-tiona:1. La salud de las personas. Con cosas tan diferentes como el nacimien-

to y la muerte.2. Interrelaciones personales. El hospital es la institución de máxima

interrelación social. Las personas que están o se sienten enfermas sonayudadas por otras que se sienten sanas.

3. Los intereses de cinco grupos humanos que lo integran: los usuarios,los profesionales sanitarios, el personal en general, los gestores y lospolíticos

4. Un gran volumen de recursos económicos.5. La praxis médica y la medicina defensiva. 6. Los intereses contrapuestos a los objetivos organizacionales. La nece-

sidad de objetivación de dichos intereses de los distintos grupos y lalucha por el poderPara poder soportar este esfuerzo, es necesario apuntar a un direc-

cionamiento estratégico sólido y controlado el cual requiere de un cono-cimiento profundo de la propia organización y de esquemas de autoe-valuación que permitan a las áreas de dirección tener diagnósticos entiempo e integrales

La gestión clínica necesita disponer de información para tomar decisio-nes. Los hospitales generan muchos datos procedentes de distintas fuentes,pero esta información, aunque suele ser accesible, tiene un aprovechamien-to escaso en la gestión. Varios son los motivos de esta infrautilización; lainformación que más interesa a los profesionales clínicos suele estar inmer-sa en un conjunto amplio de datos de escaso interés para ellos, los indicado-res son complejos, se generan en tiempos diferentes y al no difundirse enforma adecuada no llega a todas las personas implicadas en la gestión.

El análisis conjunto de lo que podríamos denominar Dirección estra-tégica y Evaluación del desempeño, ha resultado definitivo en cuanto aobtención de adecuados resultados de la gestión. Precisamente, una delas herramientas que conjuga perfectamente estos dos conceptos es elconocido balanced scorecard, cuadro de mando integral o tablero decomando integral (TCI), difundido por R. S. Kaplan y D. Norton desdeenero-febrero de 1992 y usado en la actualidad por más del 50% de lasgrandes empresas mundiales.

El TCI es en definitiva una forma integrada, balanceada y estratégicade medir el progreso actual y suministrar la dirección futura, que permi-ta transformar la visión en acción por medio de un conjunto coherentede objetivos e indicadores.

La elección de los indicadores señala a toda la Institución cuál es elrumbo, cuáles son los objetivos inmediatos y mediatos a alcanzar por el

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conjunto de los trabajadores de la misma. Un indicador expresa cuanti-tativamente una relación que permite llamar “objetivamente” la aten-ción sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresiónsimbólica del problema, útil para su procesamiento y comparación a tra-vés del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporcióno razón. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles, espe-cíficos, baratos, de fácil medición y sustentables en el tiempo.

Esta herramienta se basa sobre la configuración de un mapa estraté-gico gobernado por las relaciones causa-efecto. Lo importante es queninguna perspectiva funciona de forma independiente, sino que sepuede tomar la iniciativa actuando en cualquiera de ellas. En términosgenerales y a grandes rasgos, el primer paso sería la definición de losobjetivos financieros, siendo precisos para alcanzar la visión. Debemosindicar que estos objetivos constituirían el efecto de nuestra forma deactuar con los clientes y, a su vez, el logro de sendos objetivos depen-derá necesariamente de cómo hayamos programado y planificado losprocesos internos. Por último, el TCI plantea que el logro unificado detodos estos objetivos pasa lógicamente por una formación-aprendiza-je y crecimiento continuos, siendo uno de los pilares básicos de estametodología.

En definitiva, estamos hablando de un sistema de gestión estratégi-ca que transforma la visión en indicadores estratégicos, a través de laplanificación, el establecimiento de objetivos y la alineación de las inicia-tivas de toda la Institución.

Desde el momento en que el sistema de indicadores se transformaen un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de deci-siones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestión. Aldecir de James Harrington: ”la medición es el primer paso para el con-trol y la mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido,si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, nose puede mejorar”.

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Recursos

Clientespacientesusuarios

Procesos

Formación delrecurso humano

Visión

Lo importante es que todos los componentes de la organización seidentifiquen y comprendan los objetivos estratégicos planteados por laInstitución y, fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada.

El TCI concentra su esfuerzo en determinar cuáles pueden ser los fac-tores críticos que contribuyan a la creación de valor a largo plazo. Entredichos factores críticos, podemos señalar entre otros: la satisfacción delcliente, el aprendizaje organizativo, los procesos internos, los productosinnovadores, el crecimiento organizativo, etc...

Se hace tremendamente importante que exista un justo equilibrio entrelos indicadores de resultados (outcome measures)YYperspectivas financieray de la clientela y los inductores de dichos resultados (performance dri-vers)YYperspectivas de procesos internos y de aprendizaje y crecimiento.

El proceso de configuración del mismo no es idéntico en todas lasempresas, mantiene un componente de esfuerzo y creatividad muyimportantes y, de hecho, no expresan relación matemática alguna. Esimportante hacer hincapié en que las relaciones que se establecen entrelos diferentes componentes de TCI son entre objetivos, NO entre indica-dores, éstos últimos nos sirven para la medición de los objetivos.Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo enla preparación del mapa estratégico, proporciona un aprendizaje para elequipo que está intentando implantar el TCI, y ello favorece que todosse aliñen y enfoquen hacia la estrategia de la Institución.

A la hora de configurar el TCI, debemos considerar la infraestructuraorganizativa es un elemento clave para un correcto diseño, de ahí lo nece-sario que es emplear adecuadamente los medios tecnológicos con los quelas organizaciones pueden contar, el mantenimiento de un clima organi-zativo óptimo, la propuesta de programas formativos para el personal conel objeto de solidificar sus funciones y tareas y, en definitiva, una gestiónde RR. HH. adaptada y acorde con los objetivos de la Institución.

Los TCI no son intercambiables entre empresas, cada una debe elaborarel propio, teniendo en cuenta su organización, planificación y recursos, endefinitiva su mapa estratégico , que es uno de los elementos básicos sobrelos que se asienta el TCI. La configuración del mismo no es fácil, requiereun buen análisis por parte de la Dirección de los objetivos que se preten-den alcanzar y que, verdaderamente, están en sintonía con la estrategia.

Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuer-zo en la preparación del mapa estratégico, proporciona un aprendizajepara el equipo que está intentando implantar el TCI, y ello favorece quetodos se alineen y enfoquen hacia la estrategia de la Institución. Generauna visión unificada de la organización. Brinda información de gestiónpara áreas claves. Permite evaluación continua de los objetivos plantea-dos. Establece un idioma homogéneo entre las diferentes áreas. Facilitalas tomas de decisiones a través de indicadores claves de gestión

No se deben usar más de siete por perspectiva y entre quince y vein-ticinco indicadores en total.

El TCI aplicado al sector público tiene como características: a) enfo-que en perspectiva no financiera (en términos de lucro), b) mayor impor-

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tancia de la medición de desempeño, c) reducción de los costos opera-tivos ineficientes. Se mide el éxito en función de la eficiencia y efectivi-dad en la satisfacción de los usuarios.

Encontramos los datos necesarios para asegurar el correcto desarro-llo de la estrategia. Permite monitorear con inmediatez el desempeño delos diferentes sectores y la gestión de la empresa. El conjunto de indica-dores ayudan a la toma de decisiones, facilita el control, planeamientoy conducción. Es útil para comunicar.

ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE EL CMI YEL CUADRO DE MANDO TRADICIONAL

• Utilización de los indicadores no financieros.• Eliminación de la obsesión por el corto plazo.• El análisis de las relaciones causa-efecto entre los indicadores.• Significa romper con la planificación determinista.• Vincula los programas institucionales a la consecución de objetivos..• Cambio cultural en lo que respecta a la información.• Es una herramienta útil de comunicación y motivación.• Implica desarrollar una cultura de mejora continua.• Mejora de procesos, menor duración.• Eficiencia costes inversión.• Mejora productividad empleados.

ESTRATEGIA PARA LA ELABORACIÓN DE TCI• Garantizar que los objetivos estén definidos claramente antes de

implantar el TCI.• Realizar experiencias piloto antes de implantarlo en toda la organización.• Reforzar los factores e indicadores relacionados con la perspectiva de

aprendizaje organizacional.• No olvidar que el TCI debe ser específico de la organización.• No subestimar el volumen de formación y comunicación necesario

para implantar el CMI.• No intentar muchas medidas o muy complejas y no buscar la perfec-

ción absoluta.• No subestimar los esfuerzos y costes de administración requeridos

para mantener los informes del TCI.

PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL CUADRO DE MANDO

1. Definir la visión de la organización.2. Formular los objetivos generales y por área (financiera, RRHH, proce-

sos, satisfacción del usuario).3. Seleccionar los indicadores.4. Factibilidad de la captura de la información.5. Fijar metas.6 Identificar responsables del seguimiento.7. Objetivar desviaciones.8. Graficar.

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ARQUITECTURA DEL TCI1. Formulario de recolección de datos2. Tabla de datos (Excel)3. Ficha detalle indicadores (Excel), contiene los puntos críticos y metas.

TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LA INFORMACIÓN DEL TCI• Análisis de series temporales: análisis de la tendencia, supresión de la

componente estacional o irregular.• Cálculo de números índices: cálculo de los valores porcentuales.• Correlaciones: signo e intensidad de la relación entre indicadores.

DIMENSIONES1- Financiera

Son conclusiones con un alto simbolismo, el de los números, pero no sonsuficientes, para expresarnos porque no son útiles para indicar como pode-mos llegar a los objetivos y que tenemos que hacer para mejorar la situación.

Éstos son algunos de los indicadores usados en los diferentescuadro de mandos:• Cuenta de resultados. Ingresos, orígenes y secuencia. Egresos, impu-

taciones. Intereses. • Previsiones. Imposiciones. Imponderables. • Pago de créditos. • Cumplimiento presupuestario. • Salarios y cargas sociales. • Razones de liquidez o capacidad de endeudamiento a corto plazo. • Flujos de caja mensuales. • Estado de deudas salariales, aportes, proveedores, honorarios, juicios. • Estado de resultados.• Costos y gastos. Correcciones. • Costos por centros de costos. • Imputación de los gastos a los servicios • Costos o uso de recursos por algunos procesos. • Relación entre producción, gasto, venta y resultados operativos. • Punto de equilibrio. Resultado operativo. Contribución marginal

2- Satisfacción del usuarioEl paciente necesita que lo atiendan, lo escuchen, no demoren. le

expliquen y resuelvan el problema y que el médico tenga un comporta-miento humanitario

Éstos son algunos de los indicadores usados en los diferentescuadros de mandos: • Encuestas de satisfacción• Número de quejas, motivos de quejas• Hora de llegada del profesional y cumplimiento de los turnos,• Resultante por profesional y por actividad. • Demora en los turnos constatada desde el turno asignado al ingreso

consultorio.

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• Primer turno disponible por especialidad, laboratorio, radiología.• Tiempo de entrega de informes, etc.

3- Procesos internosEvaluación de todos los indicadores que nos sirvan para evaluar pro-

ducción, resultados, efectividad y calidad. Algunos indicadores usados para evaluar el proceso de internación:

• Cantidad de ingresos y egresos.• Correlación diagnóstica..• Giro cama.• Estancias medias.• Estancias medias ajustadas por GRD.• Mortalidad por servicio.• Reinternaciones reingresos.• Infección nosocomial, etc.

Algunos indicadores usados para evaluar el proceso ambulatorio: • Cantidad de consultas de primera vez y ulteriores.• Consultas por especialidad, por horario, turnos solicitados.• Estudios de laboratorio, ecografías radiografías.• Cumplimiento de los horarios de citaciones.• Espera de turnos por especialidad, etc

4- Recursos humanosAlgunos indicadores usados en los diferentes cuadros de mando:

• Satisfacción del cliente interno.• Medición del desempeño.• Creatividad del recurso humano.• Asistencia y participación en los cursos.• Identificación del personal que cumple estudios fuera de la institución.• Formación en gerencia media.• Evaluación de los resultados de la capacitación.• Procesos de capacitación específicos de enfermería y otros profe-

sionales.• Ausentismo y enfermedad.• Desarrollo de nuevos equipos.• Antigüedad por áreas.

Ejemplos de indicadores usados en el tablero de control integralde los hospitales• Cantidad mensual de egresos discriminados. • Giro cama. • Mortalidad global, específica y ajustada a riesgo. • Cantidad de cirugías generales.• Procedimientos no invasivos en quirófano. • Cantidad de estudios complementarios diarios.• Kinesioterapia por día. • Pacientes atendidos en emergencia en el día.• Consultas de primera vez y ulteriores

21

• Cantidad de egresos por mes. • Porcentaje de ocupación. • Cantidad de ingresos.• Origen de las internaciones.• Ateneo conjunto hospitalario. • Tasa de anatomía-patología. • Concordancia diagnostico clínico.• Altas y bajas. • Ausentismo. Llegadas tarde.• Incumplimiento de consignas. • Sanciones. Sumarios.• Reunión de supervisores. • Cursos de capacitación: concurrencia y evaluaciones. • Incentivos. • Número de determinaciones de laboratorio ambulatorios e internados. • Recuperación de obras sociales. • Stock proyectado.

EL HOSPITAL GARRAHAN

Desde su fundación a mantenido un interés permanente en el des-arrollo de nuevas estrategias de gestión, que permitan mejorar la cali-dad de la atención de los pacientes y optimizar la utilización de losrecursos.

Hasta el momento se han desarrollado• Boletín mensual donde se encuentra la información sobre la produc-

ción asistencial.• Información on line sobre el movimiento de los pacientes, los diag-

nósticos de ingreso y egreso, los partes quirúrgicos y los resultadosde laboratorio.

• Informes financieros semanales.• Informes sobre situaciones emergentes a pedido de la conducción.• Seguimiento de diferentes tasas, eventos adversos, etc., elabora-

dos por diferentes servicios.• Clasificación de los pacientes por grupos de isoconsumos (GRD).

Todos ellos constituyen antecedentes válidos y útiles para el desarro-llo de un TCI. El objetivo fundamental de este proyecto no fue desarro-llar un nuevo conjunto de indicadores, sino crear una herramienta demotivación, comunicación, asignación de responsabilidades y evalua-ción, que permita generar un nuevo sistema de gestión más ágil, com-prometida y eficiente. La cultura organizacional y el desarrollo informá-tico alcanzado por la Institución, nos permite en la actualidad encarar eldesarrollo de un TCI.

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OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Desarrollar el tablero de control de un hospital público (Hospital dePediatría J. P. Garrahan)

OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. Impulsar y estimular la participación de los diferentes niveles de con-ducción en la planificación de los objetivos Institucionales para laconsiguiente elaboración de los indicadores.

2. Formación del recurso humano en su manejo y su sostenimiento.3. Crear en forma conjunta con los Jefes de Servicio o Áreas, tableros

de control individuales que contengan indicadores del Servicio,que incluyan comparaciones pertinentes y que sirvan para la eva-luación y el seguimiento de los objetivos de gestión de cada unode ellos que suponga una herramienta útil de trabajo para ayudara la toma de decisiones.

4. Documentar toda la experiencia, para que pueda difundirse y ser uti-lizada por otros centros asistenciales.

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DISEÑO Y METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

� Se definieron visión, misión y valores de la Institución.� Evaluación de la institución y de los datos existentes en ella.� Se realizaron una serie de reuniones de trabajo, con el Directores,

Coordinadores y Jefes con el objeto de conocer los procesos hospita-larios que en su opinión eran prioritarios, o necesitaban monitoreo.

� Se estimuló la reflexión sobre los objetivos, necesidades y uso de lainformación.

� Una vez conocido los procesos prioritarios, se trabajó en los serviciosmás motivados para conocer sus necesidades.

� Se fijaron objetivos e indicadores de los servicios y los sintetizadorespara la Institución.

� Se seleccionaron los indicadores teniendo en cuenta la viabilidadinformática, factibilidad y costo.

� Se acordó con la Dirección del tablero de control definitivo.� Se previeron cambios futuros en el tablero, por mejoras en el sistema

de informatización y documentación de la información.� Los datos se procesaron en planilla Excel, las variables se analizaron

con cálculos porcentuales, media y desvío estándar.

25

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL GARRAHAN

Inaugurado el 25 de agosto de 1987, es un hospital descentralizado,creado y financiado por la Nación y el Gobierno de la Ciudad de BuenosAires. Centro público de referencia para la atención de la alta compleji-dad pediátrica de todo el país. Su organización asistencial se basasobre cuidados progresivos, jerarquizando la actividad interdisciplina-ria, coordinada por clínicos pediatras para realizar un abordaje integra-dor de los pacientes.

Atiende niños desde el nacimiento hasta los dieciséis años. Orientadopreferentemente hacia la atención de patologías que requieren diagnós-ticos o tratamientos complejos.

Con visión interdisciplinaria se considera a cada niño desde múltiplesperspectivas que confluyen en una opinión de equipo.

Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, tanto en el áreaambulatoria como de internación, con el objetivo de ofrecer a lospacientes la atención que requieren en cada momento de la evoluciónde las enfermedades.

Sus recursos humanos están formados por 397 médicos, 702 enfer-meras, 290 residentes y becarios, 449 administrativos, 283 operarios demantenimiento y servicios generales y 151 profesionales.

Sus pacientes proceden el 14% de Capital, 58% del Conurbano,28% del resto de las provincias. La distribución etaria muestra una des-viación hacia edades mayores, característica de los hospitales de altacomplejidad: el 24% es menor de un año, el 30% tiene entre uno y cua-tro años, el 17% entre cinco y nueve años y el 29% más de diez años.

Sólo el 35% de los pacientes tienen obra social. Se atienden alrede-dor del 30% de los pacientes oncológicos del país.

Posee diferentes modalidades de atención: ambulatoria: cuando lospacientes ingresan al hospital, los recibe un médico orientador que, guia-do por criterios de riesgo, gravedad y urgencia, define el área de aten-ción: emergencia, mediano y bajo riesgos, consultorio de especialidades.La atención programada se realiza en consultorios externos de clínica yespecialidades (314.850 consultas anuales, el 19% de emergencia).

El tratamiento por hospital de día evita la internación de los pacientescon infecciones severas o que necesitan intervenciones quirúrgicas, estu-dios diagnósticos o tratamiento de quimioterapia (28.121 pacientes/año).

En internación, el hospital cuenta con 444 camas, 107 de ellas sonde terapia intensiva y 337 de cuidados intermedios.

El hospital produce 16.913 egresos, 8.429 cirugías (565 cardiovascu-lares y 957 neurocirugías), realiza 1.147.095 determinaciones de labora-torio, 108.890 estudios por imágenes, 2.661 sesiones de hemodiálisis,164.000 preparaciones estériles para uso endovenoso, etc.

Cuando los pacientes padecen enfermedades crónicas o incurables,los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida, a través del alivio desíntomas y acompañamiento familiar (2.540 consultas/año).

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El servicio social evalúa los problemas de los niños y sus familias,orientándolos en su resolución (21.348 entrevista/año)

La Oficina de Comunicación a Distancia permite a los hospitales delas provincias acceder a consultas y resolver el seguimiento de suspacientes en los lugares de origen, evitando los traslados innecesarios.

Es centro de trasplantes de riñón, hígado, médula ósea, corazón ypulmón. En total se llevan realizados alrededor de 900 intervenciones,con resultados comparables a los estándares internacionales.

Cuenta con bancos de homoinjertos valvuloarteriales, de membra-na amniótica, de huesos, así como banco de cordón umbilical dedonantes familiares.

El intervencionismo guiado por imágenes evita el tratamientoquirúrgico convencional, llevándose realizados alrededor de 600 pro-cedimientos.

El hospital alienta la investigación y el desarrollo de programas deposgrado. Anualmente impulsa alrededor de treinta proyectos de inves-tigación y se publican alrededor de ciento veinte trabajos científicos.Completan su formación más de mil residentes, rotantes, pasantes ybecarios argentinos y extranjeros.

Cuida los aspectos sanos de los niños enfermos a través de la EscuelaHospitalaria, la Sala Terapéutica de Juegos, el Taller Prequirúrgico, el deexpresión del hospital de día oncológico y la Casa Garrahan

INDICADORES DEL HOSPITAL

El Hospital Garrahan desde su fundación ha mantenido uninterés permanente en el desarrollo de indicadores de gestión,cuenta con:

Boletines Mensual y AnualInformación estadística básica elaborada por la Oficina de

Estadística del hospital.

Año 2003Consultorios externos

Consultas según tipo, por especialidad y de emergencia, atención enconsultorios interdisciplinarios, consultas según zona de residencia habi-tual y grupo etario, consultas con y sin cobertura social

Origen de la consulta Consultas/año Consultas/díaConsultas externas 262.536 1.058Consultas emergencia 66.490 182Clínica pediátrica 69.854 282Consultas ortopedia 23.584 95Consultas neurología 18.238 73Consultas oftalmología 16.276 65Consultas hemato-oncología 14.552 58Consultorios interdisciplinarios 7.190 29

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Residencia

Grupo etario

Cobertura social: 34%

Hospital de díaProducción, participación de las especialidades, cobertura social

Cobertura social: 39.6%

InternaciónIndicadores de movimiento del sector según nivel de atención

*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.

Sector Camas Egresos+pasesTerapia intensiva 44 1.456Trasplantes 16 264Neonatología intensiva 41 597Neonatología recuperación 28 540Quemados 14 321 Cuidados intermedios 272 12.228Unidad Administradora de Citostáticos (UAC) 18 1.464Unidad metabólica 3 453Observación 11 9.550Internación breve* 6 535

Hospital día polivalente 8.251 pacientesHospital día clínico-oncológico 18.577 pacientesQuimioterapia 4.651 pacientesTratamiento ambulatorio infecciones severas 2.495 pacientesOficina de Comunicación a Distancia 1.675 comunicaciones

< 1 año 11,6%1 año 9,5%

2 - 4 años 21,6%5 - 9 años 27,5%

10 - 14 años 21,7%15 - 19 años 7,3 %

20 y más 0,6%

Capital Federal 16,5%Conurbano 62,7%Resto Buenos Aires 7,2%Demás provincias 13,4%Extranjeros 0,15%

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Indicadores de rendimiento del recurso cama

*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.

Cuantificación de las especialidades en los egresosEgresos según residencia, edad y cobertura social

Residencia

Grupo etario

Cobertura social: 32,7%

< 1 año 24 %1 año 11 %

2 - 4 años 18,5 %5 - 9 años 18 %

10 - 14 años 18,2 %15 - 19 años 9,5 %

20 y más 0,4 %

Capital Federal 14,3 %Conurbano 57,5 %

Resto Buenos Aires 6,1 %Demás provincias 21,6 %

Extranjeros 0,24 %

Sector % ocu-pación

Por díasestancia

Girocama

Mortalidad<48 h >48 h total

UTI 96 10,4 33,5 2,2 10,5 12,7Trasplante renal 51 7,1 26 - - -Trasplante médula ósea 92 19,6 17,2 - - -Trasplante hepático 66,4 13 18,6 - 18,9 18,9Neo UTI 90,8 16,8 19,6 1,1 5,7 6,9Cuidados intermedios 96 6,9 50,6 0,07 0,44 0,51Quemados 75,7 14,7 18,8 2,65 5,3 7,9UAC 60 2,8 76,3 - - -Unidad metabólica 70 1 145,8Observación 161,8 1,2 467,8 0,21 0,21Internación breve* 95 1,6 51 0,19 0,19

30

Intervenciones quirúrgicas.Número de intervenciones quirúrgicas programadasy de emergencia según tipo de cirugía y especialidad

Número de trasplantes de órganos

Número de homoinjertos: 378

Servicios centrales de diagnóstico y tratamientoPrestaciones de Anatomía patológica

Biopsias 3.980Autopsias 34Citologías 323Inmunoflorescencias 199Marcaciones inmunohistoquímicas 2.848Biología molecular 41Numero de muestras recibidas 4.210

Trasplantes hepáticos 30Trasplantes renales 19Trasplantes de médula ósea 30Trasplantes cardíacos 1Trasplantes de pulmón 1

Servicio Número % cirugía programadaCirugía general 2.284 69,7%Cirugía cardiovascular 623 92%Cirugía plástica 650 84%Endoscopia 238 99%Neurocirugía 782 78%Oftalmología 1.026 99%Otorrinolaringología 133 95%Quemados 455 100%Trasplante hepático 161 87%Traumatología 1.356 86%Urología 392 98%

Total 8.100 84%

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Determinaciones de laboratorio

Prestaciones de imágenes

Prestaciones de inmuno-hematología y hemoterapia

Sesiones de kinesiología: 121.191

Donantes atendidos 11.087Componentes preparados 22.787Procedimientos de aféresis 1.114Criopreservación 13Transfusiones 21.176Irradiaciones 32.283Hemocomponentes leucorreducidos 7.026Pruebas serológicas 16.960

Rx estándar 80.748Estudios radiológicos 5.479Ecografías 20.014Tomografía computada 155Tomografía computada helicoidal 9.972Intervencionismo 660Neurointervencionismo 29

Total 117.057

Genética citogenética 3.402Biología molecular 799Inmunología laboratorio 31.625Biología molecular 328Central 623.899Microbiología 100.508Nutrición y metabolismo 2.044Biología celular y retrovirus 1593Endocrinología 54.117Pesquisa 42.363Biología molecular 222Hemato-oncología 399.921

Total 1.260.821

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Alimentación

Prestaciones de servicio social

PrácticasAlgunas prácticas especializadas

Anestesiología 12.272 anestesiasCardiología ECO Doppler color 4.979ECG Holter 24 horas 277Cirugía curaciones 2.152Odontología 733Estudios antropométricos 2.382Dermatología 505 prácticasEndoscopia 3.008 prácticasGastroenterología 1.383 prácticasHematooncología 2.170 prácticasHemodinamia cateterismo diagnóstico 300cateterismo intervencionista 171Nefrología DPCA

hemodiálisis1.2532.830

Neumonología difusión coespirometrías

3733762

Neurofisiología EEGEMGPSG PEV

Video EEG

4.4631.26437596185

Nutrición 2.112 prácticasTerapia radiante 11.668 prácticasTraumatología 11.385 prácticasUrología 643 prácticasEmergencia 28.472 prácticasAudiología 7.663 prácticasOftalmología 59.216 prácticasOtorrinolaringología 8.284 prácticas

Pacientes 13.144Entrevistas 14.839Orientaciones 10.174Derivaciones 11.629

Raciones servidas 685.551Formulas lácteas 461.145Consultas 3.343

33

Si bien en el cuadro se muestra in extenso toda la producción hospi-talaria, ésta no evalúa la utilización de recursos (con excepción del recur-so cama) ni la calidad de las prestaciones.

2- INFORMACIÓN ON LINE A TRAVÉS DEL SISTEMA INFORMÁTICO GARRAHAN

En 1991, el hospital mediante un proyecto de transferencia de tecno-logía acordado a través de los ministerios de salud de la Argentina y deFrancia, decidió la realización de un proyecto de sistemas de informa-ción, C-PAGE, implementado en el Centro Regional de InformáticaHospitalaria en Bourgogne, Francia.

A partir de este proyecto, el Hospital Garrahan fue poniendo en mar-cha en forma progresiva los distintos módulos y adaptándolos a la rea-lidad propia operativa y de gestión de cada área del hospital.

La estrategia fue llevar a una misma plataforma, todos los sistemasde gestión administrativo-asistenciales del hospital, de manera de llegara un grado de integración total, para, a partir de esta base, crecer connuevos proyectos, incorporando tecnología y abriendo el hospital haciaafuera, con otros hospitales, organismos e instituciones capaces de esta-blecer una comunicación fluida en ambas direcciones.

También desde el punto de vista de la infraestructura, ya que la inver-sión en servidores, bases de datos, red y servicios, no sólo permitiósoportar el SIG, sino otras aplicaciones, tanto específicas del sectorsalud, por ejemplo el sistema de Hemoterapia, soporte de informaciónbibliográfica y documental para dar apoyo a un proyecto de medicinabasada sobre evidencias, etc., también otras aplicaciones estrictamentenecesarias hoy, como el acceso a la web y el correo electrónicol y aplica-ciones de oficina corporativas, como los repositorios de informaciónpara planillas de cálculo y texto, además de servidor de fax, servidor deintranet, etc.

El Sistema Informático Garrahan (SIG) integra la información del hos-pital con todas las áreas de gestión, tanto las asistenciales como lasadministrativas en un entorno abierto que permite conectarse con otrossistemas de información.

Está compuesto por los siguientes Módulos de Gestión� Módulo pacientes

Este módulo tiene como objetivo principal la identificación univocadel paciente y a partir de ahí la registración de todo evento ocurridodurante la estancia del mismo, tanto en procesos ambulatorios, deemergencia, de internación, estadísticos y administrativos.

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Tecnologías aplicadas

Interfase en línea con la base de datos del padrón de la ANSESpara verificación de la cobertura del paciente.Código de barras para la identificación y seguimiento de las his-torias clínicas

Central telefónica de turnos ambulatorios

GRD: a partir de 1999 se comenzó a utilizar para procesar todoslos egresos de internación. Para desarrollar esta tarea se incorpo-ró el sistema 3M Coding System.

� Módulo de recursos humanosEl módulo comprende la administración de todos los aspectos rela-

cionados con el recurso humano, abarcando la sistematización de lasfunciones de inducción de personal, control de asistencia, planificaciónhoraria, legajos, evaluación de desempeño, estructura de puestos, segui-miento de partes médicos y liquidación de haberes.

Funciones básicas

• Estructuras y planteles.• Legajos (planta-contratados-locaciones-becarios-residentes).• Planificación horaria de planta y guardia.• Docencia e investigación.• Ausentismo.• Horas módulos.• Partes médicos.• Liquidación de haberes.• Módulo estadístico.

Funciones básicas

• Identificación y registración del paciente• Turnos ambulatorios / Diagnóstico y tratamiento / Quirúrgicos• Admisión de pacientes• Manejo de camas• Seguimiento de la historia clínica.• Registración de actos y procedimientos por especialidad.• Módulo estadístico

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� Modulo de LaboratorioEste módulo tiene como objetivo principal la carga de pedidos de

análisis, la identificación y registración de todas las muestras ingresadasal laboratorio y el seguimiento de las mismas hasta la generación delinforme de resultados. También contempla la conexión de equipos al sis-tema para su carga y toma de resultados.

� Módulo económicoA partir de la identificación de los bienes y servicios a adquirir por

la Institución, este módulo soporta todas las transacciones de carác-ter económico.

Funciones básicas

• ComprasContratación de proveedoresInterfase sistema presupuestarioPedidos a proveedores

• Centros de pedidoSolicitudes de comprasRecepción de insumos Administración de depósitosSeguimiento de existencias Distribución de insumos

• ProveedoresLiquidación a proveedoresEmisión de órdenes de pagoCuentas corrientes de proveedores

• FarmaciaGestión de indicaciones médicasDispensación de medicamentos a pacientesDispensación de material descartable a pacientesGestión de administración de drogas oncológicas

Funciones Básicas

• Gestión Centralizada de Turnos.• Recepción e Identificación de las muestras ingresadas.• Listas de trabajo completa para los Laboratorios.• Carga y Validación de Resultados.• Interfase con Autoanalizadores a la Base de datos.• Emisión centralizada de resultados.

36

Centro de pedido: entendemos por Centro de Pedido al área inter-na de la institución que administra las gestiones relativas al abasteci-miento de insumos. Asimismo, los insumos administrados se clasificanconforme con el tratamiento contable / presupuestario propio delCentro de Pedido.

Los Centros de Pedido son una figura clave en el esquema de abaste-cimiento del hospital. Se encargan de la administración integral de losmateriales que el hospital adquiere, operando las siguientes gestiones,todas resueltas sobre el Sistema Informático Integral del Hospital (SIG):

• Codificación de los productos y su catálogo• Solicitud de compra• Solicitud de entrega• Recepción de mercadería entregada• Gestión de distribución por sector• Estadísticas de consumo.

� Módulo de facturaciónEste módulo tiene como objetivo principal la validación y toma de las

prestaciones e insumos asociados al paciente en relación con su cobertu-ra, con la posterior generación, emisión y seguimiento de Facturas, Notasde debito (internas y externas), Notas de crédito (internas y externas).

� Módulo financieroEste módulo realiza la administración Presupuestaria y Financiera de

la institución. Llevando la Planificación, Asignación y el Control de eje-cución Presupuestaria y, en el aspecto financiero, el seguimiento de losingresos y egresos de valores.

Funciones básicas

• Planificación y asignación presupuestaria.• Control de ejecución presupuestaria.• Gestión de pagos.• Caja, bancos.• Conciliación bancaria.

Funciones básicas

• Gestión de obras sociales.• Gestión de nomencladores.• Gestión de facturación por prestaciones

(Cierres parciales, generación y emisión de Facturas).• Seguimiento de Facturas.• Seguimiento de Notas de Débito/Crédito por legajo.

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3- INFORMES FINANCIEROS SEMANALES

Entre las Direcciones y el Consejo de Administración.

4- INFORMES SOBRE SITUACIONES EMERGENTES A PEDIDO DE LA CONDUCCIÓN

5-SEGUIMIENTO DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (INFECCIONES Y ACCIDENTES

LABORALES)Por parte del Servicio de Infectología y el Área de Medicina, Higiene

y Seguridad en el Trabajo.

6-CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DIAGNÓSTICOS MAYORES E ISO-CONSUMOS (GRD)

Por parte del Departamento de Organización y Métodos.

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C- ELABORACIÓN DEL TCI1- VISIÓN

“Nuestro hospital, empresa pública descentralizada, financiada por laNación y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y con recursos obte-nidos de la facturación a Obras Sociales y Empresas de la MedicinaPrepaga, tiene como valores la solidaridad, equidad, ética, eficacia y efi-ciencia. Orientada a la atención de pacientes pediátricos con patologíascomplejas, está organizada en base a cuidados progresivos y actividadinterdisciplinaria. Sostendrá un alto desarrollo tecnológico y nivel cientí-fico técnico de todo su personal, prestigiando el desarrollo de la docen-cia y la investigación, siendo pionera en avances científicos y modelos degestión, manteniendo como objetivos la satisfacción de los usuarios ydel personal, y desarrollando la gestión por procesos y objetivos “

MisiónAsistir a todos los niños de cero a dieciséis años que requieran aten-

ción pediátrica, siendo centro de referencia para la atención de la altacomplejidad pediátrica de todo el país.

Tener una organización asistencial basada en los cuidados progresi-vos con jerarquización de la actividad interdisciplinaria, realizando unabordaje integrador de los pacientes por medio de la coordinación declínicos pediatras, que permita considerar a cada niño desde múltiplesperspectivas, sin dejar de considerar el cuidado de sus aspectos sanos

Alentar, jerarquizar, promover y sostener las actividades de docenciae investigación, así como el desarrollo de avances científicos en la distin-tas forma de diagnóstico, tratamiento y modelos de gestión

Ser una empresa pública descentralizada, financiada por la Nación yel Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y con recursos obtenidos dela facturación a obras sociales y empresas de la medicina prepaga

2- Reuniones con Directores, Jefes de Servicio o Área• Para informar sobre TCI.• Para colaborar en la definición de objetivos y elaboración de indicadores.• Para formación en el uso de Excel para los que lo necesiten.• Para colaboración técnica en la realización del tablero de control.

3- Ejemplos de tableros de controlDiseñados en forma conjunta con la conducción de cada uno de

los Servicios.El uso de diferentes indicadores en cada uno de los tableros,

muestra la importancia de elaborarlos de acuerdo con las necesida-des del Servicio.

� Tablero de Control de Dirección Asociada de Enfermería 2004Filosofía de la Dirección Asociada de Enfermería (D.A.E.): fomen-

tar el desarrollo de la atención integral del paciente, segura, eficiente yeficazmente, sin discriminación de ningún tipo, en un marco de com-

39

prensión que favorezca tanto el cuidado del niño como de la enferme-ra, elaborando, enseñando y ayudando al personal profesional y no pro-fesional en un trabajo conjunto.

Misión de la D.A.E: entender en la dotación de recursos humanosnecesarios para el cumplimiento de las actividades de Enfermería, facili-tando la designación del personal, participando en evaluaciones perió-dicas de los sistemas de trabajo y promoviendo actividades docentesque favorezcan la capacitación permanente del cuerpo de Enfermería.

Objetivos de la D.A.E� Lograr el pleno reconocimiento a escala institucional del personal de

enfermería en sus distintas jerarquías� Delimitar las funciones y responsabilidades de cada uno de los inte-

grantes del cuerpo de Conducción jerarquizando las actividades � Implementar el sistema de trabajo en equipo para la atención de

enfermería� Determinar los factores que influyen en el ausentismo buscando solu-

ciones para revertirlo� Evaluar resultados alcanzados

Tablero de Control Dirección Adjunta de Enfermería

40

Indicador Área Valor Meta Puntocrítico

Horas enfermera / pacientes díaCIM I 04:59 04:20 20%CIM II 05:33 04:20 20%

Porcentaje deLic. en Enfermería / Total

CIM I 20% 22% 17%CIM II 18% 22% 17%

Enfermeras / TotalCIM I 70% 75% 50%CIM II 71% 75% 50%

Auxilliar de Enfermería / TotalCIM I 30% 25% 35%CIM II 29% 25% 35%

Enf. con un curso al mes / Ent.Totales

CIM I 26% 50% 30%CIM II 3% 50% 30%

Promedio de horas docentesmensuales

CIM I 90 440 200CIM II 70 560 300

Registros completos /total de registros

CIM ICIM II

Empleados satisfechosCIM ICIM II

% satisfacción pacientesCIM ICIM II

Tablero de controlUnidad de cuidados especiales posquirúrgicos CEP

internación de pacientes posquirúrgicos de alto riesgo

Indicadores

Descripción Valor Puntocrítico Meta

Estancia media en días 1,00 1,5 1

Estancia media en horas 24:00 36:00 24:00

Pases a UTI / Pases totales 0,0% 1,5% < 1%

No ingresos a CEP 1 3 0

Complicaciones / Egresos totales 21,4% 25,0% 12,5%

Complicaciones Clínicas /Complicaciones totales 66,7% 40,0% 20,0%

Ingresos del período(cuatro por semana) 14 8 16

N° de quejas / pacienteCIM ICIM II

N° de horas trabajadas / día/ enfermera

CIM ICIM II

N° horas módulo por mesCIM I 5.111 3.000 5.500 CIM II 6.229 3.500 6.500

41

Tablero de controlCuidados intermedios y moderados 63

internación de pacientes pre y posquirúrgicos de corta permanencia

Tablero de Control Cuidados intermedios moderados 32

Internación general y preferencial de pacientes con patologíaneuroquirúrgica y post-cateterismo intervencionista

Indicadores

Descripción Valor Puntocrítico Meta

RRHH

% ausentismo médicos

% ausentismo enfermeras

Número de horas médico dedicadasa formación

Indicadores

Descripción Valor Pto.crítico Meta

Pacientes no quirúrgicos / Total 4,0% 11% 6%

Estancia media en días (cirugía plástica) 2,21 3,4 3,4

Estancia media prequirúrgica 0,64 1,5 1

Pacientes prequirúrgicos críticosI /Total pacientes prequirúrgicos 9,6% 100% 100%

Promedio días prequirúrgicos URG 0,5 3 0

Suspensiones / Total 9,4% 3% 0%

Pases de HD / Total 14,5% 16% 11%

Pases de GUA / Total 25,3% 100% 100%

Reingresos / Total 2,8% 3% 0%

Reingresos por complicicaciones infecciosas /Total 0,0% 3% 0%

42

Número de horas enfermera dedicadasa formaciónNúmero de horas médicas dedicadasa docencia/comités

Número de accidentes laborales

Número de trabajos de investigación en proceso

Procesos

Pacientes neuroquirúrgicos/Total de pacientes

Promedio de días de GRD en seguimiento

Pacientes con flebitis/total pacientes con VEV

% Infección posquirúrgica

Número de pacientes /día ambulatorios evaluados

Uso de recursos

Promedio días de estadía

Tiempo médico de planta / paciente

Tiempo médico residente / paciente

Tiempo enfermera / paciente

Horas módulo enfermera / mes

Gasto farmacia / mes

Gasto farmacia GRD seleccionados

Numero de análisis laboratorio GRDseleccionado

Número de TAC GRD seleccionado

Satisfacción del usuario

Encuesta de satisfacción al egreso del CIM

Número de quejas (buzón en el CIM)

43

3- EN LÍNEA CON LA VISIÓN DEL HOSPITAL, SE ELABORARON OBJETIVOS E

INDICADORES PARA LAS DIFERENTES ÁREAS:Indicadores

En la siguiente planilla se describen los indicadores seleccionadospara las distintas dimensiones , los procesos evaluados, los responsablesde la recolección, elaboración y difusión de la información datos y el ori-gen de los datos.

Área Proceso IndicadorResponsables Origen

datosSector Referente

RRHHEncuesta

anual clienteinterno

% satisfacciónglobal

Comité desatisfacción Lic. Quintana Encuesta

RRHH Ausentismo% Ausentismo (Tot./ por Enf. % Lic.Prolong + 30 días)

Sistemas Lic. Bugada SIG

RRHH Accidenteslaborales

% de accidentespor función y tipo

Medicinalaboral Dr. Correa Registro

propio

Procesos Internación GRD O y M Escudero SIG

Procesos Internación UCI35 Mortalidadpor patología UCI 35 Dra. Althabe Registro

propio

Procesos Internación Infección intrahos-pitalaria Epidemiología Lic. Andion Registro

propio

Procesos Ambulatorio% pac prog. /Noprog (orient. ys/turno)


Procesos AmbulatorioAusentismo /Consultas progra-madas


Procesos Quirófano % utilización O y M Escudero SIG

Procesos Quirófano% suspensiones(agrupadas porcausas)

O y M Escudero SIG

Procesos Administrativo

Promedio de díasentre solicitud yrecepción


Procesos Administrativo

% de débitos /facturado Sistemas Lic. Bugada SIG

Satisfaccióncliente

Encuesta desatisfacción

% global desatisfacción

Comité desatisfacción Lic. Quintana Encuesta

Satisfaccióncliente Quejas N° de quejas Comité de

satisfacción Lic. QuintanaBuzones,libros de

queja

44

Satisfacción del personalMedido por medio de:

1 - Encuesta de satisfacción anualEncuesta de satisfacción del personal de los servicios de apoyo

(n:189). Fue utilizada por los diferentes jefes de servicios en reunionesconjuntas con su equipo, para evaluar los problemas presentados y con-sensuar mejoras.

9- Señale dos situaciones de estrés en su lugar de trabajo:(354=1,87 rta/p)

* exceso de trabajo - falta de personal - cobertura de compañeros N: 128 (68%)

* atención al público - reclamos injustosN: 68 (36%)

* pedidos fuera de horario - urgencia asistencialN: 87 (46%)

* falta de trabajo en equipoN: 30 (16%)

* extracciones difícilesN: 15 (8%)

* equipo que no funciona adecuadamenteN: 13 (7%)

* pacientes terminalesN: 13 (7%)

10-Señale dos situaciones de buen trato(192=1,01 rta/p)

Preguntas Sí

1- ¿Reconoce algún líder en su lugar de trabajo? 60%

2- ¿Considera que su tarea es reconocida adecuadamente deacuerdo con su competencia? 57%

3- ¿Considera que en su lugar de trabajo en mismo se realizaen equipo? 73%

4- ¿Considera adecuado el sistema de remuneración de suinstitución? 42%

5- ¿Encuentra motivación para su crecimiento en su lugar detrabajo? 59%

6- ¿Participa en la toma de decisiones en su lugar detrabajo? 53%

7- ¿Tiene deseos de venir a trabajar? 70%8- Cómo considera satisfacción personal 66%

45

* compañerismoN: 119 (63%)

* agradecimiento de los pacientesN: 15 (7%)

* que te escuchenN: 13 (7%)

* flexibilidad en los horariosN: 13 (6%)

* reconocimientoN: 20 (11%)

* relaciones entre colegasN: 34 (18%)

* trato del jefeN: 13 (7%)

* tener el material necesarioN: 34 (18%)

11-Señale dos situaciones de mal trato(101=0,53 rta/p)

* falta de materialesN: 3 (1.5 %)

* reclamos injustosN: 5 (2.5%)

* falta de comunicaciónN: 13 (6 %)

* falta de compañerismoN: 25 (25%)

* discriminaciónN: 6 (2.8%)

* agresión de los médicos y residentesN:6 (2.8 %)

* desigualdad en el reconocimientoN:5 (2.5 %)

* padres de los pacientes en las extraccionesN: 4 (2 %)

* soberbia de algunos profesionalesN: 8 (4.%)

* trabajar bajo presión de la urgenciaN: 7 (3.5 %)

* oficina de personalN: 5 (2.5%)

* fumadoresN: 12 (6 %)

* algunos compañerosN: 8 (4%)

46

12-Cuántos días faltó durante el último año por enfermedad0= 149 (79,2%) 0-2= 28 (15%) >2= 12 (5,8)

13- Cómo considera su satisfacción¿Porqué?MB - B: n:71

* Desarrollo profesionalN:20 (10,5%)

* Trabajo con placer en lo que me gustaN:21 (10,5%)

* Tengo trabajo y cobro en términoN: 9 (4,5%)

* Ambiente cómodoN: 9 (4,5%)

* La Institución me permite capacitarmeN: 6 (3%)

* Estoy en el mejor lugarN: 6 (3%)R - M: n: 48

* Falta de consideración o reconocimientoN:21 (10,5%)

* Desigualdad e inequidad en el trabajoN: 6 (3%)

* Falta de tiempo para formaciónN: 5 (2,5%)

* Ambiente desfavorableN: 7 (3,5%)

* Falta de remuneración adecuadaN: 4 (2%)

* Falta de motivación N: 5 (2,5%)

47

73%

42%

59%

53%

70%

55%

66%

1

SATIS

FORM

GANA

PART

MOT

REMU

SatisfacciónFormaciónGanas de venirParticipaciónMotivaciónRemuneraciónTrab. en equipoReconocimientoLiderazgo

Encuesta de satisfacción del personal

1

2 - AusentismoSe evaluaron.

• Ausentismo global: ausentes por cualquier causa. Este indicadortiene utilidad desde la organización de los RR. HH. Nos sirve parasaber con cuento personal contamos diariamente

• Ausentismo por enfermedad: es importante evaluarlo por agente,para ver su frecuencia, en general tiene variaciones estacionales, yestá ligado a la edad media del personal.

• Ausentismo por tratamientos prolongados: está influenciado porla edad media del personal, la selección al ingreso a la Institución ylos niveles de insatisfacción y estrés.

2003 2004 A

use

nti

smo

gn

eral

Au

sen

tism

o p

or

enfe

rmed

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Au

sen

tism

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sen

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enfe

rmed

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Au

sen

tism

o p

or

trat

amie

nto

pro

lon

gad

o

Conducción 16,19 0,67 1,39 18,47 0,75 1,91

Enfermeras 17,16 2,79 1,82 18,50 2,37 1,54

Resto áreaasistencial 17,77 2,06 1,42 18,70 1,64 1,38

Administrativos 18,27 1,70 2,14 22,70 1,24 1,99

Mantenimiento 13,14 0,70 1,82 17,56 0,64 1,22

Servicios generales 17,76 2,48 1,60 21,67 1,62 1,70

48

49

Ausentismo por tratamiento prolongado (2003-200

0

0,5

1

1,5

2

2,5

ción

eras

ncias

atio

sen

toales

.

Aus. Largo2003

Aus. Largo2004

Ausentismo general según función (2003-2004)

10

15

20

25

Ausentismo por enfermedad según función (2003-200

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Au20Au20

3-ACCIDENTES LABORALES

Se evaluaron: • Accidentes corto-punzantes según función

Su medición y seguimiento permiten identificar personal en riesgo,evaluar las causas y generar políticas de mejora. Este indicador aumen-ta cuando el recurso humano no está adecuadamente formado o cuan-do aumentan las situaciones de stress

Accidentes cortopunzantes según función 2003

Se toma como riesgo biológico a todos los fluidos o secreciones corporales.

Función E F M A M J J A S O N D Total % %/pob.

Enfermera /auxiliar 3 6 4 0 2 2 3 1 0 4 2 3 30 25 4,16%

Instrumen-tadoras 0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 7 6 10,00%

Ayudante deservicio 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2,08%

Médicosbioquímicos 0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0 6 5 12,77%

Técnicos delaboratorio 0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0 5 4 22,73

Técnicos dehemoterapia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00%

Técnicosperfusionistas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00%

Técnicos deanatomíapatológica

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10,00%

Técnicos deimagen 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 5,00%

Técnicos dediálisis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00%

Técnicos deanestesia 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 8,33%

Kinesiólogos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 5,00%

Médicos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00%

Total de acc.(in situ) 11 16 15 9 14 2 7 10 8 8 7 12 119 8,60%

50

Accidentes cortopunzantes por función año 2004

Función E F M A M Total Pob.Enfemera - auxiliar 9 4 6 8 7 34 722Instrumentadoras 0 0 0 0 1 1 70Ayudante de servicio 0 1 1 1 1 4 96Médicos bioquímicos 0 1 0 0 1 2 47Técnicos de laboratorio 0 0 0 0 0 0 22Técnico de radiología 0 0 0 0 0 0 40Técnicos de hemoterapia 0 0 0 1 1 2 22Técnicos de diálisis 0 0 0 0 0 0 6Técnicos de anatomía patológica 0 0 0 0 0 0 10Técnicos de anestesia 0 0 0 0 0 0 12Kinesiólogos 0 0 0 0 0 0 20Médicos 0 0 0 0 0 0 313Accidentes in situ 12 8 10 12 14 56 1.380Accidentes in itinere 3 4 2 3 2 14Total 15 12 12 15 16 70

51

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

Enf/a

ux.

Instr

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Ayudan

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Médico

s Bio

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icos d

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%/Pob. 200

Accidentes laborales según

Área de procesos y uso de recursosProceso de internación en cuidados intermedios yterapia intensivaEvaluación de la eficiencia y efectividad

Objetivo: evaluar el uso de recursos de los sectores de internaciónpor medio de patrones objetivos (GRD) que permitan identificar desvíosy generen procesos de mejora en la utilización de los mismos

Evaluación a través de los GRD (Grupos Relacionados por elDiagnóstico) ordenados por cantidad de unidades de peso relativo(frecuencia y complejidad).

GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO

La crisis financiera de los sistemas sanitarios de los años 70, especial-mente severa para el sector hospitalario, y la consecuente exigencia demayor eficiencia, constituyó un estímulo para la mejoría de la gestión.

El gasto hospitalario y la evolución del porcentaje del gasto en saludsobre el PBI en los países desarrollados ha ido en aumento. No es de extra-ñar, pues, que el desarrollo de posibles medidas eficaces en el control delgasto hospitalario haya sido una preocupación de las administraciones.

El problema de la espiral del gasto hospitalario tiene en el papel delmédico un agente clave, como proveedor que prefija la oferta de servi-cios y al mismo tiempo actúa como agente del paciente, determinandoasí mismo su consumo.

Los sistemas de medida tradicionales de la actividad hospitalaria,basados en la estadía, mostraron serias limitaciones. Dos grupos de fac-tores contribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sistemas más per-feccionados de medición: El primero provino de la preocupación porparte de las organizaciones médicas independientes, encargadas develar por la calidad asistencial, en relación a las grandes variacionesobservadas en el consumo de recursos entre diferentes hospitales y laposibilidad de que ello se pudiese reflejar problemas de calidad. Trasidentificar diversos factores de estructura, aparecen otros dos elementosde una gran trascendencia: la diversidad de los casos atendidos (CaseMix) y la gran diversidad de las prácticas médicas que pueden llegar aoriginar planteamientos clínicos y consumos de recursos muy diferentesfrente a casos muy similares. La solución lógica pasaba por llegar a esta-blecer agrupaciones de pacientes con un nivel similar de servicios reque-ridos, con el fin de fijar normas de consumo de recursos por caso. Elsegundo grupo de factores, provino del espectacular avance producidoen las últimas décadas en la infraestructura de gestión en los hospitales.

El hospital puede considerarse una empresa de servicios multiproduc-to. Sin embargo la medición del producto hospitalario entraña grancomplejidad por la variedad y sofisticación de los servicios que ofrece.Todos los subproductos que el hospital genera, desde la confección dedietas o la realización de tomografías, pasando por las intervencionesquirúrgicas o técnicas diagnósticas, hasta los artesanales proceso dediagnóstico y tratamiento médico, se hallan íntimamente relacionados y

52

se combinan de forma variada en cada paciente. Se puede decir que elhospital genera tantos productos como pacientes atiende.

Medir el producto hospitalario requiere la reducción del númeroprácticamente infinito de casos posibles a una cifra manejable, para loque se han desarrollado los sistemas de clasificación de pacientes. Éstostienen por objeto la creación de grupos de pacientes homogéneos enrelación con distintos aspectos: complejidad, gravedad, pronóstico, con-sumo de recursos, categorías diagnósticas, etc. El interés de dicha agru-pación radica en que permite simplificar la medición del producto, hacefactible la evaluación de su costo y facilita la planificación de estrategiasde mejora de la eficiencia hospitalaria, especialmente a través de la par-ticipación de los médicos en la gestión.

Estos elementos, junto a la necesidad de contener el gasto, median-te una estrategia innovadora basada en la mejora de la gestión de loshospitales, trajo aparejada la aparición de los Grupos Relacionados porel Diagnóstico (GRD), clasificación de pacientes desarrollado en EstadosUnidos en la década de los setenta, generalizándose su uso en losochenta con su implantación por parte del equipo que encabezabanRobert Fetter y Thompson en la Universidad de Yale, como base de pagohospitalario prospectivo de la aseguradora pública Medicare. Evaluaron1.000.000 historias clínicas de pacientes para discernir clínica y estadís-ticamente procesos homogéneos de curación identificando similitudes,definiendo rutinas a las que aplicar procesos de control estadísticos

La herramienta básica que emplea el sistema de GRD es el conjuntomínimo básico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que está definidodesde 1987 por la Comisión de Sanidad del Consejo de Europa paratodos los Estados miembros. El CMBD es un paquete básico de datosrelacionados con el paciente y con el proceso asistencial, que incluyedatos de filiación, edad, sexo, estadía, circunstancias del alta, diagnósti-co principal, secundarios y procedimientos diagnósticos y terapéuticosdebidamente codificados.

Los GRD constituyen un sistema de clasificación de los episodios dehospitalización en clases de: isoconsumos de recursos. El objetivo de losGRD es la definición de tipos de casos, caracterizados por un similar con-sumo de servicios hospitalarios, que deben ser médicamente interpreta-bles, de número limitado exhaustivos y mutuamente excluyentes. Elprincipal criterio para la agrupación de los casos es la reducción de lavariancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmen-te de la estancia hospitalaria que es la variable que más influye en el cál-culo del costo de un determinado GRD,

La utilidad de los GRD como instrumento de gestión dirigido hacia lamejora de la eficiencia, apunta hacia que la homogeneidad del produc-to final en términos de recursos consumidos Otras propiedades impres-cindibles desde el punto de vista de esta finalidad son las que posibili-tan la participación de los médicos en la gestión del producto finalhospitalario. Así, debe tratarse de agrupaciones inteligibles desde laposición del médico, dotadas de significación clínica. De esta manera,

53

los futuros sistemas de información para la gestión permiten el despla-zamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesio-nales sanitarios y de la gestión clínica de los casos. Permiten haceruna descripción de la casuística de los hospitales estudiados, una apro-ximación más precisa al funcionamiento hospitalario, y una compara-ción funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casuísticacomo elemento de confusión.

El sistema de clasificación más aceptado es el de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades de la OMS (CIE), que tuvo su origen afinales del siglo pasado. Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, sien-do responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versión 1946.

La asignación de GRD se realiza a partir de un procedimiento rela-tivamene sencillo, con alto requerimiento informático: 1- Clasificación,a partir del diagnóstico principal, en categorías diagnósticas mayores(CDM). 2 - Estas categorías, veinticinco en la versión 10.0 de los GRD,recogen de forma exhaustiva todos los diagnósticos de la CIE-9-MC,agrupándolos con criterios de localización y órgano. 3 - Una vez asig-nada la CDM, los pacientes se dividen en subgrupos médicos o quirúr-gicos según la ausencia o presencia de procedimeintos quirúrgicos. 4- Cada subgrupo quirúrgico se clasifica a su vez en subclases segúnuna jerarquía quirúrgica preestablecida y cada subgrupo médico segúnel tipo de diagnóstico principal. 5 - Por último se considera la edad, elsexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignarlos GRD definitivos

Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz ins-trumento de gestión clínica, ya que manejan unidades homogéneas decosto, dotadas de significación clínica, especialmente adecuadas para elestablecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante laimplicación de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, conel reconocimiento de la responsabilidad médica en el consumo de recur-sos hospitalarios. Mejora de calidad por protocolización de algunos pro-cedimientos, reducción de utilización de camas/año y reducción de lostiempos de atención de pacientes por protocolización y liberaciónde recursos.

Reducción de costos sanitarios por control vía GRDs de la financia-ción de los servicios.

Los países que utilizan los GRD en la gestión de salud son: EstadosUnidos, Portugal, España, Italia, Irlanda, Australia, Reino Unido,Bélgica, Suiza, Noruega, Suecia, Francia, República Checa, Hungría,Alemania y Japón

Tradicionalmente se evalúa el consumo de estancias por GRD,porque el día cama constituye el gasto mayor.

Para optimizar la evaluación del consumo de recursos por GRD,se evaluaron también los consumos de farmacia, laboratorio, imá-genes y días de internación en UTI, así como la mortalidad y las rein-ternaciones por GRD.

Estas mediciones se realizaron para cada unidad de internación.

54

Este tablero de control, permite evaluar la variabilidad internaentre los distintos lugares de internación, la variación temporal, yesperamos en el futuro la comparación con otras Instituciones.

Consumos* Estancias medias

Se usó como meta el estándar Garrahan, y para las diferentes Unidadesde Internación la media alcanzada por el sector en ese período.

* ImágenesPara su evaluación se usarán: las prácticas, tomografía y ecografíautilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar ini-cial para las unidades de internación, la media alcanzada por lasumatoria aquéllas.

* LaboratorioPara su evaluación se usarán las unidades de laboratorio utilizadas enpromedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las uni-dades de internación, la media alcanzada por la sumatoria de aquéllas.

* FarmaciaPara su evaluación se usarán el gasto total en farmacia y los consu-mos de carbapenen, gammaglobulina, vancomicina y anfotericina,utilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar ini-cial para las unidades de internación, la media alcanzada por lasumatoria de aquéllas.

Evaluación de parámetros de calidad y efectividad1. Reingresos: a las cuarenta y ocho horas y siete días con el mismo

GRD y treinta días por igual categoría diagnóstica mayor (CMD).2. Mortalidad: por GRD.

Observamos en el gráfico de Excel de la página siguiente, cómo sepueden ver los diferentes indicadores de consumos por GRD y por uni-dad de internación.3. Evaluación de las Historias Clínicas

La evaluación de las historias clínicas es realizada por el Comité deHistorias Clínicas, éste realiza un corte mensual, evaluando las historiasde todos los pacientes egresados durante un día elegido al azar.Para su adecuada evaluación se realizó un baremo, jerarquizando

variables que no deben estar ausentes en la historia.

55

Baremo de evaluación

Variable Número % Sumateórica

Sumareal

Restateórica

Restareal Final Prom.

H.C.

Filiación 25/29 86 3 25 15 4 15 0,5

Mot.intern. 28/29 96 5 28 5 1 135 4,6

Enferm.actual. 27/29 93 10 27 10 2 250 8,6

Ant

eced

ente

spe

rson

ales

Perina-tales 25/29 53 3 18 0 11 54 1,8

Madu-rativos 13/29 38 3 13 0 16 39 1,39

Alimen-tarios 8/29 30 3 8 0 21 24 0,8

Inmuni-zación 10/29 38 3 10 0 19 30 1,0

Escola-ridad 4/19 21 2 4 0 15 8 0,4

Antec.patoló-gicos

19/29 61 5 19 5 10 45 1,5

Ant

eced

ente

sfa

mili

ares

Estr.familiar 16/29 57 3 16 0 13 48 1,6

Antec.patoló-gicos

28/29 93 2 28 0 1 56 1,9

Convi-vientes 18/29 61 2 18 0 11 36 1,2

Ant

ec. S

ocio

- Ec

onòm

. Cul

t.

Sosténfamiliar 12/29 41 3 12 0 17 36 1,2

Nivelinstruc-

ción10/29 36 3 10 0 19 30 1,0

Vivienda 10/29 36 3 10 0 19 30 1,0

Examenfísico 23/29 79 10 23 15 6 140 4,8

56

Evaluación de historia clínica en pacientes hospitalizadosN=29 - Mayo de 2004

57

Probl.detec-tado

25/29 85 10 25 0 4 250 8,6

Diagn.presun-

tivo28/29 96 10 28 5 1 275 9,4

Diagn.presun-

tivo28/29 96 10 28 5 1 275 9,4

Plantera-

péutico28/29 96 5 28 0 1 140 4,8

Evol

ució

n di

aria

Datosobje-tivos

24/29 82 10 24 15 5 165 5,6

Examencomple-ment.

25/29 87 5 25 0 4 125 4,3

Intercon-sultas 27/29 96 5 27 0 2 135 4,6

Estudiosespecia-

les23/29 81 5 23 0 6 115 3,94

Plan 23/29 80 5 23 0 6 115 3,9Enfer-mería 20/29 71 15 20 15 9 165 5,6

Resumenperió-dico

1/13 8 14 1 5 12 -46 -3,5

Alt

a

Síntesisfinal 8/29 26 15 8 10 21 -90 -3,1

Plansegui-miento

12/29 43 10 12 0 17 120 4,1

Lugarsegui-miento

20/29 68 3 20 0 9 60 2,0

Parte Qx 16/17 94 10 16 0 1 160 9,4Legibi-lidad 25/29 89 5 25 0 4 125 4,3

Prom

edio

75 200 -100

Valo

r pr

om.

bare

mo

HC

106,5

Mortalidad en UCI ajustada a tipo de cirugía cardiovascular 2003

* Fuente: Heart Disease in infants, children and adolescents, Moss and AdamsLippincott Williams & Wikins, 2001.Pediatrics Cardiac Intensive Care A Cahng et al. Williams & Wikins, 1998.

Infección intrahospitalaria (IH)No hay estándares internacionales para pediatría. Se define como el

número de infecciones cada mil pacientes / día.IAC: bacteriemia asociada a catéter. Número de bacteriemias asocia-

das a catéter cada mil días de uso de catéter.IAR: infección asociada a respirador. Número de infecciones cada mil

días de uso de respirador.IASV: infección asociada a sonda vesical. Número de infecciones cada

mil días de uso de sonda vesical.Se usaron como estándares los del CDC.Epidemia IRAB 2003: número de pacientes con virológico positivo y

porcentaje de IH.

Cirugías N %mortalidad Estándar

abiertas 326 7,4

cerradas 132 5,3

totales 458 6,8

Comunicación Interventricular 58 1,7 <3%*

Transposición completa de grandesvasos con técnica de switch arterial 12 0 <5%*

Tetralogía de Fallot (correctora) 50 2 3 a 5%*

59

Tablero de Control (vigilancia epidemiológica)Infección intra hospitalaria

Epidemia IRAB 2003

6. Evaluación de procesos asistencialesSe evaluó el proceso de bronquiolitis por ser el más frecuente y

poseer norma consensuada Con el objetivo de evaluar el proceso de atención, se seleccionó el de

bronquiolitis, por ser el más frecuente del hospital, con estadía mediaque se aleja de los estándares internacionales, la causa más frecuente deinsuficiencia respiratoria aguda en la infancia, y la primera de morbimor-talidad pediátrica en la Argentina. Por otro lado existen criterios de aten-ción del hospital consensuados y ampliamente difundidos y una guía clí-nica realizada bajo Medicina Basada sobre Evidencias, por lo que el pro-ceso de atención de esta patología es una excelente enfermedad traza-dora de la calidad de atención en internación.

Los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis se agrupan en tresGRD; 775: bronquioliits sin comorbilidades; 774, bronquiolitis concomorbilidades (cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica,displasia pulmonar, inmunodeficencias, enfermedades congénitas delmetabolismo, neuromusculares y desnutrición severa) y 475: patologíarespiratoria con asistencia respiratoria mecánica.

Objetivos� Evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospitalaria del proceso de

atención de estos pacientes.

Virus Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Total % IHInflu 4 94 59 2 158 20,6ADV 12 3 2 11 18 32 28 26 4 2 138 22,5VSR 1 1 7 39 330 226 34 12 1 0 651 7,9Total 13 4 13 144 407 260 62 38 5 2 947 12,1

AñoUCI 35 UCI 44 UCI 45

IH IAC IAR IASV IH IAC IAR IASV IH IAC IAR IASV97 12,6 15,4 4,4 6,2 11,4 6,9 5,6 4,9 13,9 9,5 7,6 1,398 7,8 6,2 2,9 3,6 14,8 5 6,4 10,6 12,1 7,4 5,6 5,199 4,1 4,5 0 0,9 12,8 8,6 4,2 8,8 9,5 5 3,7 5,200 4,9 9,8 6 5,1 2,5 10,3 5,5 2,5 6,601 3,5 4 0,6 1,5 11,7 8 1,6 6,8 11,1 7 3,3 6,102 4,2 5,6 1,3 0 8,5 6,4 2,6 4 7,2 5,7 3,3 5,803 6,8 6,8 0 0 6,9 5,3 1,3 2,7 7,5 5,3 2,7 3,5Est. 7,3 2,9 4,7 7,3 2,9 4,7 7,3 2,9 4,7

Pc 50 5,9 2,2 4,3 5,9 2,2 4,3 5,9 2,2 4,3

60

� Evaluar la mejora en la eficiencia a partir de acciones consensuadaspor el grupo tratante.

Material y métodosSe realizó un trabajo de investigación observacional, analítico, retros-

pectivo y transversal.Se usaron para la comparación de la estadía media, tres estándares:

ISALUD, Ministerio de Salud y Consumo español, y un mix de hospitalesespañoles y americanos.

La población fue estratificada en: bronquiolitis enfermedad (GRD 775):primer episodio de bronquiolitis en pacientes menores de 24 meses, sinpatologías asociadas o enfermedad de base y bronquiolitis con enferme-dad de base o comorbilidades (GRD 774): pacientes con bronquiolitis yantecedentes de otra enfermedad respiratoria o con patologías asociadas.

Variables estudiadas: independiente: estadía media, dependientes: salade internación, año y tratamiento corticoterapia, Esta evaluación, sirviócomo punto de partida para el análisis del proceso por parte de los inte-grantes del equipo de salud, que generaron programas de mejora: reunio-nes conjunta analizando los resultados de las evaluaciones realizadas, revi-sión de la bibliografía, creación de una historia clínica cerrada para estapatología, actualizaciones periódicas de los criterios de atención, etc.

Análisis estadístico: variables continuas: diferencia de medias poranálisis de la varianza (Kruskal Wallis) nivel de significación p<0,05.

ResultadosLa evolución de la estancia media de los GRD 775 y 774 puede obser-

vase en la tabla Nº 1.

Tabla Nº 1

* s/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados inter-medios.c/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados interme-dios más los pacientes internados en observación (emergencia) pormás de veinticuatro horas.

***Los datos corresponden al período enero-julio 2003.

GRD EMest.

1997 1999 2001 2002 ***2003Altas x Altas x Altas x Altas x Altas x

775s/g

*4,52116 11,4 339 10,1 358 9,3 531 7,5 563 7,6

775c/g 537 8,6 828 4,96 983 4,8 971 5,6

774s/g

6,9858 14,9 146 11,1 86 13,4 94 9,7 126 9,1

775c/g 106 11,3 101 8,64 149 8,1

61

La distribución de la estadía media en los diferentes lugares de inter-nación, y su evolución en el tiempo puede observar en la tabla nº2,encontrando diferencias significativas entre las salas III y VII para el GRD775 y las V y VII para el 774.

Tabla Nº 2 - Distribución de las estancias mediassegún el lugar de internación y GRD

* p<0,05

Recibió corticoterapia el 42% de la población. Como se puede obser-var en las Tablas Nos.3 y 4 no hubo correlación entre indicación de corti-coides y gravedad del paciente. Por otro lado a igual Score de Tal y satu-rometría, el tratamiento con corticoides no redujo la estadía media.

Tabla N° 3 - Relación entre estadía media,score de tal y corticoterapia

Score de TalGRD 774 Corticoides GRD 775 Corticoides

Sí No Sí No4 a 7 83% 17% 40% 60%

Estancia 10,7±8,4 7,5±5,3 9,4±5,6 8,35±2,57 a 9 84,4% 15,6% 52% 48%

Estancia 11,8±7 7,9±3 9±5,3 8,6±4>9 85,7% 14,3% 57% 43%

Estancia 13,8±8,7 8±2,8 9,9±6 8,8± 4,5

GRD año I II III IV V VI VII Total

GR

D 7

75

99 9,6 12,2 *13,6 8,4 10,4 0,8 *8,2 10,201 8,3 11 *11,1 8,7 8,6 8,4 *7,7 9,3 02 6,7 7,6 8,4 7,5 7 9,3 8 7,5 03 6,3 8 8,9 9,1 8,8 7,5 8,8 7,6

GR

D 7

74

99 11,6 9,6 14,4 13,6 *17,3 10,5 *9,5 11,101

10,9 12,3 10,2 11,2 *15,3 10,8 *9,513,4

02 9,703 9,1

62

Tabla Nº 4 - Relación entre estadía media,saturometría y corticoterapia

CONCLUSIONESObservamos anualmente el aumento paulatino del número de

pacientes. Durante 2003, hubo una epidemia de insuficiencia respirato-ria aguda baja por virus de la influenza y VSR que generó una demandadesconocida hasta ese momento por el hospital Por otro lado, es posi-ble que el deterioro de las condiciones socioeconómicas haya facilitadola propagación de la epidemia y la necesidad de su resolución en elámbito público.

La variabilidad en la eficiencia en las distintas salas de internaciónrequiere profundizar sus causas, porque éstas no están dadas por lascaracterísticas de los pacientes, ya que éstos se distribuyen al azar. Amedida que se fue trabajando en la mejora del proceso de atención, lasdiferencias fueron disminuyendo. Actualmente no sólo podemos evaluarlas diferencias en el uso del recurso cama, sino también de análisis com-plementarios y medicamentos.

Al evaluar la eficacia en la atención, observamos gran variabilidad enla indicación de corticoides. Se observa que aquélla no estuvo asociadacon la gravedad del paciente y, tal cual como lo señala la literatura, éstano contribuyó a disminuir el tiempo de la internación. La tendencia aluso de corticoides en estos pacientes ha disminuido levemente, del 43%es este estudio al 38%. Las diferencias significativas en la indicación decorticoterapia según la presencia de comorbillidades o no, se ajusta a lanorma y a la bibliografía.

El mayor tiempo de internación en nuestra población es posible quese deba a mayor gravedad de nuestros pacientes (85% saturaban menosdel 90%) teniendo en cuenta las diferencias en la estadía según saturo-metría al ingreso.

Esta investigación fue presentada al equipo de salud del hospital quedecidió: revisión de la bibliografía, cambios en las condiciones de egre-so, monitoreo y control ambulatorio, realización de talleres con el equi-

SaturometríaGRD 774

CorticoterapiaGRD 775

CorticoterapiaSí No Sí No

<80% 75% 25% 30% 70%Estancia 15,8±7 10,9±6,8 13,3±6,7 10,8± 280-85% 77% 23% 41% 59%Estancia 11,35±3,3 11±5,4 13,3±6,7 8,15±1,7285-90% 96% 4% 42% 58%Estancia 11,6±9,2 6,8±4 11,1±9,7 9,04±2,790-95% 75% 25% 33% 67%Estancia 5±4,3* 7,33±2,5 6,5±3,7 6,8±3

63

po de salud durante marzo y abril, elaboración de un protocolo de eva-luación durante la internación, que permita sacar conclusiones periódi-cas y realizar correcciones.

Si bien el hospital en este proceso de atención es poco eficiente ytiene elevada variabilidad interna, a partir de acciones de mejoras enca-radas por el grupo tratante, ha disminuido su estadía media y variacio-nes, acercándola a los estándares.

PROCESO AMBULATORIO

Se tomaron como indicadores:� Número de consultas anuales.� Porcentaje de consultas programadas.� Ausentismo.

Programados Ausentes % ausentesEnero 12.091 2.632 21,8%Febrero 11.112 2.845 25,6%Marzo 15.254 4.076 26,7%Abril 15.696 4.133 26,3%Mayo 16.056 4.386 27,3%Junio 15.155 4.206 27,8%Julio 15.256 3.164 20,7%Agosto 14.824 3.169 21,4%Septiembre 16.529 3.689 22,3%Octubre 16.384 4.005 24,4%Noviembre 15.118 3.733 24,7%Diciembre 14.413 3.431 23,8%

Total 177.888 43.469 24,4%

Total de consultas 401.341Programadas 177.888No programadas orientación 79.246No programadas resto 144.207

64

65

CCoonnssuullttaass 22000033

No Prog. Resto36%

Programadas44%

No Prog. Orientación

20%

Ausentes 2003

02468

1012141618

Ener

o

Febre

ro

Mar

zoAbr

il

May

oJu

nio

Julio

Agosto

Sept

iembr

e

Octub

re

Noviem

bre

Diciem

bre

Mile

s d

e p

acie

nte

s

Programados Ausentes

PROCESO QUIRÚRGICO

Se tomaron como indicadores:• % de utilización (horas usadas / horas disponibles).• % suspensiones y causas.

* enero-septiembre 2003 (epidemia IRAB).

PROCESO ADMINISTRATIVO

Se tomaron como indicadores:� Tiempo promedio transcurrido desde la solicitud hasta la recepción del

insumo según Centro de Pedido y tipo de trámite (habitual o FONFE).� % de débitos sobre lo facturado.� Causas de débitos.

ÁREA DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTEENCUESTA DE SATISFACCIÓN

Las encuestas de satisfacción arrojan resultados altamente positivos.Su objetividad se ve afectada por la metodología (se toma al egreso delpaciente), idealmente se debería realizar luego de transcurridos por lomenos 15 días y por las bajas expectativas de nuestra población

2001 2002 2003*

Utilización

Horas utilizadas 17.680 15.163 12.166Cantidad intervenciones 5.945 5.640 5.223Horas disponibles 19.104 19.088 16.025% Utilización 92,55% 79,44% 75,92%

Suspensiones

Causa organizativa 713 481 476Causa médica 414 393 456No concurrió 538 430 375No determinada 73 113 134Total 1.738 1.417 1.441% suspendidas 22,62% 20,08% 21,62%

66

67

Encu

esta

de

sati

sfac

ció

n d

el p

acie

nte

inte

rnad

o

Cam

iller

o

N=

8(4

%)

N=

162

(80,

2%)

Ray

os

N=

6(3

,5%

)

N=

195

(96,

5%)

Lab

ora

tori

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N=

12(5

,9%

)

N=

160

(79,

2)

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e

N=

128

(64,

6%)

N=

9(4

,5%

)

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%)

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198

Alim

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)

N=

67(3

3,8%

)

N=

12(6

,1%

)

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1(0

,5%

)

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198

Alim

enta

ció

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N=

134

(67,

7%)

N=

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)

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%)

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198

Info

rmac

ión

N=

137

(72,

9%)

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)

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)

N=

199

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nci

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N=

143

(70,

4%)

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N=

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)

N=

187

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N=

174

(86,

1%)

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)

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)

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201

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N=

158

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3%)

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202

MB R M O

Tota

l

Sí No

Encu

esta

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sati

sfac

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10

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68

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10

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N/M H

69

Muy

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Alimen

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a

Méd

ico

Admin

istra

tivo

Info

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ión

Encuesta de satisfacción de ambulatorio. Servicio de Ortopedia

1) Género (1) (2)

80% 20%2) ¿Es la primera vez que viene al hospital?

(1) (2)

15% 85%

4) ¿Tiene turno? (1) 82%

(2) 18%

10) ¿Cómo considera que fue el tiempo que tuvo que esperar? fue realmente poco (1) 19%estuvo bien (2) 60%fue mucho (3) 15,4%No tuve que esperar (4) 5,9%

11) ¿Cuál es el nombre del medico que lo atendió?

86,4% 13,6%

70

F M

Sí No 3) ¿Cuántas veces concurrió a este servicio?1ª vez 9%2ª vez 91%

Sí 5) ¿Para qué hora tenía turno enortopedia?

No

6) ¿Cómo consiguió el turno?Por teléfono 20%Por ventanilla 75%Por fax (3)

Otro medio 5% (4)

8) Ingresó porMédico orientador 85%Guadia 15%

7) ¿Considera que tuvo dificultadespara obtener turno?

22,6% (1) ¿Por qué?

43% por telefono 10% espera central de turnos30% turnos muy lejanos

77,4% (2)

Sí No

No

Sí No

12) ¿Cómo calificaría el trato recibido?(Mostrar tarjeta N° 1) M y MM Preguntar por qué.

¿Cómo le resulto la información recibida por parte del personal?(Mostrar tarjeta N° 1)

20) ¿Le solucionaron el problema por el que vino al hospital?

(1) (2) Todavía no lo sé (3)

78% 2% 20%21) ¿Volvería a consultar por otro problema?

(1) (2) ¿Por qué?

99% 1%

22) ¿Le han anulado algunaconsulta? (1)

16,5%

(2)

82,5%

23) ¿Cómo le resulta orientarse dentro del hospital?

Fácil 65,5% Difícil 16% Más o menos 18%

Personal Muybuena Buena Regular Mala Muy

malaNo tuve

oportunidad17) Administrativos 86,5% (2) (3) 5,3% (5) (6)

18) Enfermería 59% (2) (3) (4) (5) 41%19) Médicos 97% (2) (3) (4) (5) (6)

Personal MB BB RR M MM ¿Por qué?13) Administrativos 95% 3% 1% 1%14) Enfermería 98% 2%15) Médicos 97% 3%16) Yeseros 98% 2%

71

Sí No

Sí No

Sí

No

25) ¿Considera haber recibidoexplicaciones suficientes del mo-tivo de la suspensión?

74% 26%Sí No

24) ¿Recibió orientación?(1) 25) ¿De quién? Informes 46%

Administrativos 18,2%(2) Vigilancia 12,1%

26) ¿Tuvo que preguntar a alguien para llegar a ortopedia

38,5% 61,5%

27) Con un puntaje del 1 al 10, siendo el 1 lo más malo y 10 lo mejor,¿cómo calificaría la sala de espera?

28) ¿Utilizó el baño? 29)... y con la misma escala del 1 al 10,

30) ¿Podría decirme en pocas palabras cuáles son a su criterio los mayo-res problemas que le encuentra al hospital?

35% Ninguno

11% Turnos12,3% Otros

65% Alguno 8,3% Sala de espera11% Higiene 6,5% Edificio

31) ¿Podría señalarme cuál de estos problemas tuvo?(mostrar tarjeta N° 2)

1. Largas colas de espera: 56 5. Falta de personal: 10

2. Hay estudios que no serealizan en el hospital: 10 6. No había turnos: 19

3. Malos tratos: 6 7. Le dieron informaciónerrónea: 2

4. Turnos muy lejanos: 58

1 2 3 4 5 6,5 7 8 9 10

72

Sí

No

74%

26%

Sí No

Sí

¿cómo considera que eran sus con-diciones higiénicas?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No

32) ¿Cuál considera más grave?

33) ¿Encontró alguna otra dificultad que quiera señalarnos?

ninguna: 61 - no contesta: 23

34) Con un numero del 1 al 10, ¿cómo calificaría a los médicos que la atendieron?

35) ¿Y qué es lo mejor?

36) ¿Cuál es su escolaridad?

37) ¿Cuál es su edad?

38) ¿De quién depende económicamente su familia?

66% Padre 14% Madre 17% Ambos

39) ¿Cuál es su vinculo con el paciente?

41) Por último, ¿tiene obra social? 56,5% (2)

hijo 92% nieto (2) sobrino (3) amigo (4) otro (5)

Nivel escolaridad Completo IncompletoPrimario 32,5% 4,7%Secundario 28,4% 17%Terciario / universitario 9% 8%

29% Atención médica 25,4% Atención en general14% Todo 7% Trato

71% 10 6% 815% 9 8 % otros

1 2 3 4 5 6 7

73

Sí No

• Buzones de quejas y sugerencias Se encuentran ubicados en las Áreas de Internación y Ambulatoria.

Se evaluaron número y motivos.

2002 2003Agradecimientos 31 21Sugerencias 33 27Observaciones 91 68

74

2002

Su

Agrade

1Observaciones

51%

Solicitudes12%

2003 Sol

Observaciones56%

Agradeci18

Sugere23

Motivos de quejas

• Análisis del libro de quejas

El estudio comparativo se realizó sobre la base de tres trabajos:• El punto de vista del usuario: análisis del libro de quejas del Hospital

“J. P. Garrahan”, 1988 - 1991.• Análisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatría “Juan P.

Garrahan”, Septiembre 1994 - Abril 1996.• Análisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatría “Juan P.

Garrahan”, Enero 1997 - Abril 2001.En el primer trabajo asentaron sus quejas 238 personas, 115 en el

segundo y 340 en el tercero.Al ser analizados los tres con la misma metodología se pudo compa-

rar directamente, es decir sin realizar ninguna adecuación para equili-brar los datos.

Los datos evaluados fueron los siguientes:• Fecha.• Hecho que motiva la queja.• Área, sector o servicio involucrado.• Persona mencionada como causante directa.

Se clasificaron los hechos que motivan las quejas en las siguientescategorías y subcategorías:

Motivo 2002 2003 1er cuatrimestre2004 Total

Tiempo de espera 16 11 30 57Turnos lejanos 1 1 2 4Información 1 1 2Oferta horaria 1 1 2 4Relaciones interpersonales 17 6 25 48Organización hospitalaria 6 1 7 14Recurso ambientales 3 3 7 13Recursos materiales 3 4 7 14Servicios no prestados 8 2 15 25Varios 3 3 6Vigilancia 3 3 3Limpieza 23 21 47 91Animales e insectos 1 3 4 8Normas y procedimientos 2 5 9 16Buena atención 1 1 2Fumar 3 4 7 14

Total 89 65 170

75

1. Maltrato: se incluyeron las quejas que mencionaban trato descor-tés, deshumanizado, agraviante, etc.

2. Problemas de oportunidad en los servicios, debidos a:Listas de espera: otorgamiento muy diferido del turnoPostergaciones: no cumplimiento de fechas para atenciones progra-madas, en general sin aviso y pase a fecha posterior.Demoras: esperas prolongadas en el lugar para recibir la prestación,programada o no

3. Deficiencias técnico-asistenciales de médicos, enfermeras o técnicos.Se encuadraron aquí aquellas quejas que podrían relacionarse con la“mala praxis”.

4. Fallas organizacionales.Se incluyeron en este item las quejas relacionadas claramente conaspectos de organización de los servicios y de atención al público.

5. Negligencias no médicas.Se incluyeron en esta categoría problemas relacionados con negli-gencias no encuadradas en el item 3 ej.: registro erróneo de informa-ción en historias clínicas, pérdidas de documentación, etc.

Distribución según serviciosPeríodo 1988-1991

%Consultorios externos 46,70Internación 13,90Emergencia/Guardia 13,60Laboratorio 11,00Otros 6,20Imágenes 5,00Centro quirúrgico 2,30Hemoterapia 1,00Farmacia 0,30Archivo de historias clínicasBonosOrientación Sin especificar

100,00

76


%Consultorios externos 33,31Laboratorio 16,06Emergencia/Guardia 10,95Otros 8,30Internación 6,60Imágenes 5,84Sin especificar 5,84Archivo de hHistorias clínicas 3,65Orientación 3,65Centro quirúrgico 2,90Bonos 2,90HemoterapiaFarmacia

100,00

77

0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00

ConsIntern

EmerLabor

OtrosImág

CentrH

Distribución de las quejas por servicio períoValoresabsolutos


%Consultorios externos 45,29

Sin especificar 10,00Otros 9,12

Registros médicos 7,94Laboratorio 7,35Internación 6,18Imágenes 5,29

Emergencia/Guardia 4,41Hemoterapia 2,06

Centro Quirúrgico 1,76Orientación 0,59

Archivo de historias clínicasFarmacia

100,00

78

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

Consultorio

Emergencia

Internación

Sin especifi

Orientación

Distribución de las quejas por servicio períodValores

absolutos

CONCLUSIONESEn la actualidad entendemos por gestión, la administración de recur-

sos, arriesgar y tomar decisiones, conseguir objetivos y metas a través deotros y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Compatibilizar lacalidad con el aumento de la productividad y la satisfacción de la gentey sobre todo conseguir resultados.

Los resultados son el final del camino, que deben estar en consonan-cia con la visión de la Institución, su misión, planificación estratégica yoperativa. Para realizar un adecuado seguimiento del cumplimiento deobjetivos, metas y resultados, necesitamos elaborar indicadores

Tradicionalmente los hospitales usan indicadores de producción, sintener en cuenta los recursos utilizados, con la excepción del “recursocama” que es adecuadamente evaluado y que es prácticamente el únicoindicador de eficiencia de las Instituciones de Salud.

Si tenemos en cuenta que al gestionar utilizamos recursos humanosy físicos, y que los objetivos de nuestra tarea son aumentar la producti-vidad con calidad, satisfaciendo al cliente interno y externo y consiguien-do adecuados resultados, nuestros indicadores deberán medir estasdimensiones: recurso humano, físico, financiero, procesos que permitenmejorar la productividad y la opinión del usuario.

A priori el tablero de control de un hospital público puede aparecercomo una estructura compleja y de difícil realización. Sin embargo, lasexperiencias internacionales y la propia, muestran que si el mismo res-ponde a las necesidades de la Organización y se siguen los pasos parasu realización la misma puede concretarse con relativo esfuerzo.

El conjunto de indicadores debe responder a las necesidades de laInstitución, es por eso que carecen de valor, los tableros “enlatados”, en

79

0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00

ConsSin es

OtrosRegis

LaborIntern

ImágEmer

HemoC

Distribución de las quejas por servicio períodoValores

absolutos

que el conjunto de indicadores no refleja la realidad de la Institución. Esclave en la elección de los indicadores tener claro que estamos midien-do, su importancia, costo y factibilidad de su recolección y manteni-miento en el tiempo.

Teniendo en cuenta estas premisas, para medir la dimensión recursoshumanos, elegimos ausentismo y accidentes laborales, por ser indicado-res que permiten medir indirectamente niveles de satisfacción y stresslaboral, y ser de fácil recolección. La encuesta de satisfacción tomada hasido re-diseñada, manteniendo variables semejantes para permitir sucomparación en el tiempo. Si bien las opiniones sobre la validez de lasmismas es controvertida, por el momento aparece como la mejor herra-mienta de evaluación.

Se prestigiaron en este tablero los indicadores de proceso, entendien-do que su monitoreo, permite realizar tareas de prevención y de mejoracontinua.

Para evaluar la satisfacción de los pacientes-usuarios-clientes lasherramientas usadas fueron el análisis de los buzones de quejas y suge-rencias, los libros de quejas y la encuesta de satisfacción. Más allá de losgrupos focales y las entrevistas en profundidad, no aparecen validadasy difundas otras estrategias de medición.

La elaboración de tableros de control en diferentes Servicios yDirecciones, resulta una excelente experiencia, por el trabajo de reflexióny análisis previo, que su confección requiere. En la actualidad, se hansumado varios servicios a esta experiencia.

En definitiva este conjunto de indicadores no resuelve los problemas,pero permite rápidamente conocer desviaciones en las metas propues-tas. Por otro lado la evaluación de la variabilidad intrainstitucional, seconstituye en una excelente herramienta de gestión de calidad.tradicionalmente los resultados de las Organizaciones

80

REFERENCIAS� Tableros de Control de Servicios de Salud

Hospital Universitario Puerta de HierroHospital SabadellUVITA- Centro DiagnósticoCorporación Parc-TauliHospital ZumarragaSick Children de TorontoIndicadores referenciales PICAN - Ministerio de Salud y Ambiente,Dirección de Calidad.Hospital Gregorio Marañón

� Indicadores de calidad asistencialHEDIS 2004International-Quality Indicator Proyect

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82

BECA “RAMÓN CARRILLO - ARTURO OÑATIVIA” - 2002CONAPRIS

RECONVERSIÓN DEL MODELO

DE GESTIÓN DEL HOSPITAL PÚBLICO

PROPUESTA DE REFORMA PARA UN

HOSPITAL UNIVERSITARIO

BECARIO: DR. MAURO BRANGOLD (H)DIRECTOR DE BECA: DR. HERMES PÉREZ

DR. MAURO BRANGOLD (H)

• Médico, con Diploma de Honor, Universidad de Buenos Aires, 1984.• Especialista en cirugía general. AAC. Ministerio de Salud.• Especialista universitario en cirugía plástica. UBA. Ministerio de

Salud.• Especialista en medicina del trabajo. AMM.• Especialista en medicina legal. Univ. Nacional de San Martín. AMM.

MSN • Magíster en gerenciamiento y administración en sistemas y servicios

de salud. Universidad Favaloro.• Asesor Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Subsecretaría de Servicios de Salud y Dirección General de Regulacióny Ficalización

• Gerente del Área Médica de Provincia ART y del Área de Calidad yUtilización de AETNA-AMSA.

• Consultor de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Fundaciónde la Hemofilia y otros.

• Médico Auditor: Obra Social para la Actividad Docente O.S.P.L.A.D.,Obra Social para el Personal de la Construcción, OSPECON;Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de laNación, DAS y otras.

• Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. Subgerente de Gestión Estratégica y Coordinador del Primer nivel deatención

• Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández”, GCBAResidencia Completa y Jefatura de Residentes en Cirugía General.Jefe de Unidad Quemados.

• Cargos docentesJefe de Trabajos Prácticos. Escuela de Salud Pública, Facultad deMedicina - UBAProfesor Asociado. Departamento de Cirugía Universidad Favaloro.Disertante, coordinador e integrante de mesas redondas, conferen-cistas y relator en varias jornadas y congresos médicos.Jurado de Tesis: Maestría en Administración y Gerenciamiento deSistemas y Servicios de Salud, Universidad Favaloro y UniversidadMaimónides.

• Premio Científico Anual Asociación de Profesionales del Hospital J.A.Fernández. Tema: Cáncer gástrico.

• Premio Estimulo a la investigación científica Dr. Juan A. Fernández.Tema: Tumores del mediastino anterior.

• Premio Científico anual. Asociación de Profesionales del Hospital J. A.Fernández. Tema: Atención inicial de los traumatismos máxilo facia-les en un centro de medicina y cirugía de urgencia.

• Premio Científico Anual Dr. Miguel Ángel Gómez. Soc. Arg. dePatología de Urgencia. AMA. Tema: Traumatismos máxilo faciales-atención inicial y definitiva, criterios diagnósticos y terapéuticos.

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• Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2002 - Reconversión del Modelode Gestión de un Hospital Universitario.

• Autor del libro Politraumatismo - Evaluación y Manejo de losTraumatismos Sectoriales. Capítulos: Traumatismos de Cuello,Traumatismos Maxilofaciales y Quemados. Ed. Corrales. 2002.

• Autor del libro: “Equidad y Cobertura en las prestaciones a las perso-nas con discapacidad - Implicancias económico financieras del cum-plimiento de la ley 24.901”, 2004.

86

IntroducciónEl Hospital de Clínicas José de San Martín es el paradigma de los hos-

pitales universitarios, por su historia institucional, por su importancia en laformación del recurso humano, por el rol que juega y ha jugado en elSistema de Salud, por ser el espacio en el cual se valida la comprobacióncientífica de investigaciones básicas, clínicas aplicadas y farmacológicas demanera permanente; pero por sobre todo por ser una organización obser-vada como un modelo de docencia, de investigación y de asistencia.

Quizás aquí es de donde surge el proyecto de investigación elabo-rado por el autor, elevado y enmarcado en la Beca Carrillo-Oñativia,por entender que una de las áreas en el hospital con menor desarrolloes la gestión.

Este proyecto establecía en su presentación original como objetivosprincipales de la investigación dos insignias: � La evaluación de las condiciones de factibilidad de implementación

de un proyecto de reconversión del modelo de gestión.� La sistematización de los pasos de implementación, con la posibili-

dad de contar con herramientas que permitan en el futuro extrapo-lar esta experiencia a otros Hospitales del Sector.Para su desarrollo se planificó una matriz de marco lógico que sirvió

de guía a para la investigación, la cual se presentó en cuatro tipos deresultados:

I. Documentos técnicos:a. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas José de San

Martínb. Andamiaje jurídico administrativo del hospital público de autoges-

tión-hospital de gestión descentralizada

II. Documentos de gestión:a. Manual de procedimientos: que resume los principios y describe las

herramientas operativas

III. Documentos de capacitación: a. Manual de inducción: que sintetiza los objetivos del proyecto como

el marco conceptual b. Una serie de ocho fascículos: que establece el marco básico de capa-

citación para los integrantes del hospital.

IV. Documentos didácticos: a. Una presentación en formato power point como una herramienta de

difusión.

Se resalta que la presente publicación es una síntesis del trabajo ori-ginal elevado a las autoridades de la CONAPRIS y solamente se ha pre-parado un resumen del contenido de la totalidad de los documentos.

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Documentos técnicos1. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas José de SanMartín

La historia y los antecedentes del hospital se han resumido y aborda-do a través de cinco aspectos, denominados “Pilares organizacionalespara el cambio” (esquema Nº 1). � La historia.� La cultura.� El modelo de organización.� El Sistema de Información.� Los procesos y procedimientos operativos.

Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio

La historia institucionalComo surge de los documentos analizados, el actual Hospital de

Clínicas se ubica en la manzana limitada por las calles Paraguay, Uriburu,Azcuénaga y la avenida Córdoba; es el segundo edificio que albergaraesta institución, ya que el primero y reconocido como el viejo Hospitalde Clínicas se ubicó enfrente de la actual Facultad de Medicina de laUniversidad de Buenos Aires1. Ese “viejo” hospital, nació con el nombrede Hospital de Buenos Aires y bajo la tutela y conducción de la Facultadde Ciencias Médicas.

El propósito de su creación, dar una mejor atención medica a lapoblación civil, ante el inadecuado y antihigiénico Hospital de Hombres,se desvirtuó allá por junio de 18802, debido a la necesidad de dar asis-tencia a los heridos del conflicto bélico por la federalización de BuenosAires, siendo un hospital destinado a la cobertura para los heridos deguerra (combates de Alsina, Corrales y Barracas).

88

Operativo

Sist. de informac.

Organizativo

Cultural

Histórico

Modelo

1 Cabe mencionar que el primer edificio de la Facultad de Medicina se ubicabaen la calle Comercio.

2 El hospital fue construido por el ingeniero Schwarz y según datos históricos,la obra fue finalizada en noviembre de 1879.

Una vez concluida la batalla se logra retomar el proyecto original y el21 de agosto de 1883 se hace entrega del Hospital de Clínicas a laFacultad de Medicina.

La construcción obedecía a los principios arquitectónicos de los finalesdel siglo XIX. Según la cita del Dr. Sanguinetti la construcción se había ins-pirado en el Hospital Friedrichsheim de Berlín y en el Lazareto de Karlsruhe.

Este hospital sirvió para la atención de la población relacionada conlas comunidades circundantes, los italianos del Abasto, los españoles dela Avenida de Mayo y los judíos del Once.

No es menos cierto que la excelencia de sus profesionales y la ima-gen del Hospital crecía día a día, sin pensar en la inmensa cantidad demédicos que se formaban en sus salas3 y volvían a sus provincias, con-virtiéndose en fuertes “derivadores” de pacientes con patologías pocofrecuentes o muy complejas.

Esta conjunción de la sala “pabellonada”, la cátedra y por ende lafigura del Profesor, dieron al hospital los lineamientos, sin proponérse-lo, de un modelo sumamente rígido basado en la enseñanza, en ladocencia, en la investigación y en la figura unipersonal del “Maestro”,quienes definen como eje primario de la atención medica a la docencia,sin incluir a la asistencia y a la gestión sanitaria.

Quizás de la lectura de algunos documentos de época, como porejemplo el “Reglamento de los servicios de Pensionistas del Hospital deClínicas y de la Maternidad”, es posible extraer algunos componentes dela tendencia institucional:

Del articulo primero, la determinación que los enfermos sirven parala enseñanza clínica.

El régimen de visitas de los familiares: estableciéndolo para los juevesy domingos

El arancelamiento de la pensión hospitalaria, indicando que se paga-rá cien pesos como derecho de entrada y diez para cada día que perma-nezca el paciente internado en una habitación sola y el 50 % para el casode habitaciones comunes.

De esta observación es muy importante destacar la relación que man-tenían los Jefes de Servicio y Profesores (con renombre), con la comuni-dad, para la búsqueda de fondos y donaciones que embelleciera elHospital y dotarlo de los recursos necesarios.

La falta de presupuesto, fue seguramente una constante en la histo-ria del Hospital, (Sanguinetti y Pergóla, sobre una editorial del diario LaPrensa del 31 de marzo de 1930). Este dato da lugar a uno de los prin-cipales errores en la creación del Hospital, de acuerdo con la posición delautor, ya que la casi totalidad de los fondos fueron, y actualmente es así,son destinados a los salarios de los integrantes del equipo de salud y nopara otros fines, servicios públicos, medicamentos, descartables, etc.

89

3 No es menos importante resaltar que el paso por el Hospital era como una etapaprevia a muchos profesionales que luego se perfeccionaban en Europa, debidoa la elevada e importante instrucción que recibían en las cátedras del hospital.

Esta forma de subvención y la debida escasez de recursos hizo indis-pensable arancelar las prestaciones, generando un conflicto esencialentre el rol social que tiene un hospital universitario en la esfera públi-ca, la formación, el sentir y el pensar del equipo de salud, los interesespolíticos de los actores a cargo de la institución Universidad, la comuni-dad hospitalaria y la población que demanda atención medica.

Estas decisiones no hicieron más que repercutir en el sustento de lainstitución, solicitándoles al paciente (o a sus familiares) la provisión demedicamentos, materiales descartables, alimentos, etc.

Tal vez esta forma de financiamiento de la atención médica hizo preva-lecer de la figura del más poderoso, y por ende fortaleció la imagen delprestigio de los Jefes de Servicio, con más posibilidades de otorgar aten-ción medica. La falta de recursos hizo cada vez más difícil pensar en ren-tar a los profesionales, estableciendo en la institución de manera perma-nente la figura del “profesional honorario” como un personal estable,basado en el prestigio de pertenecer, sin detenerse a pensar en el daño entérminos de organización que este principio le ha hecho al nosocomio.4

El desarrollo de varios hospitales dentro de un solo hospital, mues-tran a la clara la elevada fragmentación interna de la institución.

No es posible referirnos al Hospital de Clínicas, sin citar al Dr. EliseoCantón5, por su participación e impulso, a través de la ley 6.026; y al Dr.José Arce, como continuador de aquél y propulsor de la ley 11.333(conocida como la Ley Arce).

El 20 de junio de 1927 se coloca la piedra fundamental del PoliclínicoGeneral José de San Martín.

El proyecto del nuevo hospital se diseño sobre la base de un mono-bloque de quince plantas, tres de ellas subsuelos. Se planeó para 800 ó900 camas, la realidad indica que sólo fue posible contar con menos del50% de lo planificado.

El 6 de noviembre de 1972 mediante un acta de transferencia de edi-ficios y bienes, el actual hospital comienza a ser una realidad tangiblepara la salud pública de la Republica Argentina, ya habían pasado casidos años del cierre e inicio de la demolición del viejo hospital.

Numerosas personalidades del quehacer médico de la Argentina fueronintegrantes del Hospital, clínicos, cirujanos, ortopedistas, pediatras, y tan-tos otros; quizás citar a algunos pocos no sería justo con la totalidad deellos. Investigadores, maestros de la medicina, docentes y excelentes pro-fesionales del arte de curar han conformado la historia del Hospital, pero asu vez sus enseñanzas y conductas han determinado algunas circunstanciasestructurales de la institución que lo anclan a otras épocas (tabla 1).

90

4 La pertenencia y la dedicación se fueron diluyendo en el tiempo, aumentandola cantidad de recursos humanos y disminuyendo las horas por profesionaldedicadas al hospital.

5 Decano de la Facultad de Medicina, diputado por la provincia de Tucumán y por laCapital Federal, fue el impulsor de los proyectos de ley y más fuerte promotor dedotar a la Republica Argentina de una moderna facultad de medicina. De sus accio-nes, la promulgación de la ley 6.026 es el mejor ejemplo de su tenaz convicción.

Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clínicas

La cultura organizacionalCultura, es todo lo que el hombre crea y perdura. En una organiza-

ción el paso de las personas por la institución va dejando huellas quedefinen los modos y determinan los modelos de relación entre susintegrantes; mucho más allá de la presencia física de estas personas,por tal el diagnostico y el análisis de esta variable es central para cual-quier plan de cambio.

En el sector público la prestación de servicios se resume en: PuestosSanitarios, Consultorios de Médicos de Cabecera, Centros de Salud,Centros Barriales y Hospitales, que perciben fondos de financiamiento através del presupuesto público.6

Aquí cabe detener el relato y reflexionar al respecto: ¿hay un solotipo de hospital público?; ¿existen diferencias entre los hospitales públi-cos dependientes de la Nación, de las provincias, de los municipios y de

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Viejo hospital Nuevo hospitalDirector Período Director Período

Melitón Gonzálezdel Solar 1883-1896 Luis Corach 1964-1966

José A. Gorostiza 1896-1898 Marcelo H. Díaz Cano 1966-1972Pascual Palma 1900-1904 Osvaldo Fustinoni 1972-1973José T. Baca 1904-1905 Albero Ozores Soler 1973-1973

Juvencio Z. Arce 1905-1908 Francisco Maglio 1973-1973Pedro Lacávera 1910-1921 Rodolfo Camps 1974-1974

Joaquín López Figueroa 1921-1926 Juan E. Tour 1974-1975Mamerto Acuña 1926-1935 Demetrio J. Jaritos 1975-1976

Raúl Nicolini 1935-1944 Enrique M. Villa 1976-1976Adolfo L. Landívar 1945-1947 Juárez 1976-1976Aníbal D’Angelo

Rodríguez 1948-1950 Emilio F. Gauna 1976-1983

Oscar A. Itoiz 1950-1952 Florentino Sanguinetti 1984-1986Roque Ancarola 1952-1952 Roberto J. Soto 1986-1990

Armando J. Rafaelle 1952-1955 Florentino Sanguinetti 1990-1998Antonio R. Bergara 1955-1959 Luis N. Ferreira 1999-1999

Eduardo E. Casterán 1959-1963 Juan A. Mazzei 1998-2000Augusto Casagrande 1963-1966 Hermes Pérez 2000-2004

6 Esta afirmación es parcial ya que a partir del régimen de hospitales públicosde autogestión, o de gestión descentralizada, sustentado en los decretos578/1993 y 939/2000, se adiciona al presupuesto publico la facturación a losagentes del seguro de salud, es decir a las obra sociales.

92

las universidades? A la primera pregunta la respuesta es no y por ende,a la segunda es sí.

Para poder ampliar estos conceptos se ha analizado el tema sobre labase de esta pregunta: ¿qué elementos se pueden observar de la cultu-ra interna que tengan intimo contacto con la gestión hospitalaria?� La falta de identidad propia como hospital universitario.� Un inadecuado presupuesto público � Un confuso modelo de financiamiento � El vector de poder sustentado en la figura del jefe de servicio. � El escaso e inadecuado desarrollo de los sistemas de información.� La reserva de la decisión en la asignación de los recursos al nivel central.

LA FALTA DE IDENTIDAD PROPIA COMO HOSPITAL UNIVERSITARIO

Del análisis y observación se puede asegurar que el Hospital deClínicas no puede ser considerado por igual que un hospital nacional oque los hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad de BuenosAires; ya que mientras el primero recibe presupuesto de la Universidadde Buenos Aires, es decir con fines docentes-educativos; los otros dosreciben partidas económicas destinadas a garantizar la atención de lapoblación en concordancia con un marco legal (constitución, ley, etc.).

Además más allá del origen de los fondos, los montos percibidos porla vía presupuestaria solamente permitan cubrir una parte de los salariosdel personal, de la planta permanente; en cambio en los otros la obliga-ción y responsabilidad emanadas de las normas legales, los obliga abo-nar los salarios del personal casi por completo, a proveer los insumos yhacerse cargo de todos los gastos que la atención requiera.

Sobre esta base, el autor define la necesidad de determinar una nuevaclasificación de hospitales7, dando lugar a cinco categorías: HospitalesPúblicos para la Salud Pública, Hospitales Públicos para la Salud y laDefensa Interior (Hospitales de las Fuerzas de Armadas y de Seguridad:Ejército, Armada, Aeronáutica, Policía Federal, etc.), Hospitales PúblicosUniversitarios, Hospitales Privados de Comunidad y Hospitales Privados(ver esquema 2). Esta propuesta no se relaciona con la categorización nicon normas de acreditación, es sólo un abordaje superador.

Estos datos permitan afirmar la ambivalencia a la cual está expuestoel hospital, entre el ideario de los integrantes del hospital y de la comu-nidad que cree que el hospital tiene la obligación de una atención gra-tuita, en contraposición con el escaso presupuesto percibido, cuyo des-tino y origen no tiene su esencia en la prestación asistencial sino en elfinanciamiento de los recursos para educación superior.

UN INADECUADO PRESUPUESTO PÚBLICO

Los fondos presupuestarios para el Hospital de Clínicas tienen sudestino en el financiamiento de los salarios del personal, pero su ori-gen universitario hace presuponer y afirmar que son para garantizar

7 Basados sobre su rendimiento, presupuesto público y fuentes de financiamiento.

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las funciones de educación superior y no para la función asistencial dela salud de la población.

El segundo contenido que sustenta a este título es el monto destinadoal Hospital de Clínicas, que para el ejercicio 2002 fue aproximadamente detreinta y dos millones de pesos, sobre un presupuesto en gastos de recur-sos humanos cercano a los treinta y tres millones, lo que pone en eviden-cia que esta partida solamente alcanza para cubrir el 90% de tal gasto.

Otro aspecto relacionado surge de la interpretación de la constitu-ción de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la cual la responsabi-lidad de la garantía de atención de salud de la población es delGobierno Jurisdiccional, para lo cual es necesario resaltar que este poseetreinta y tres hospitales, con un presupuesto de 820 a 1.000 millonesanuales, destinados a cumplir con estas obligaciones.

En resumidas cuentas la relación errónea entre la “imagen de gratuidad”en la comunidad, la falta de recursos presupuestarios económicos acordes algasto, el bajo nivel salarial, como así el elevado numero de profesionales norentados con una dedicación parcial, son indicadores que determinan la ele-vada ineficiencia interna frente a una demanda cada vez más importante ymás exigente, que ocasiona innumerables reclamos y niveles de insatisfacción.

Esquema 2 - Nuevas categorías de hospitales

Sin fines de lucro.El rendimiento se mide en cuestiones de impacto social

Presupuesto públicocubre gastos en

personal,bioinsumos, otros

costos fijosy variables

Presupuestopúblico cubre lacasi totalidad de

los gastos

Presupuesto públi-co cubre sólo los

gastos en unaparte del personal(el salario promedioes un 40% inferior alsimilar de los hospita-

les del GCBA)

Los aportes presupues-tarios (no públicos) engeneral son para remo-delación edilicia o mejo-ramiento tecnológico) No

HospitalesPrivados

HospitalesPúblicos para laSalud Pública

(Nacionales, provincia-les, municipales)

HospitalesPúblicos de las

Fuerzas Armadas yde Seguridad

(Ejército, Armada,Policía, etc.)

HospitalesPúblicos

Universitarios

HospitalesPrivados

de Comunidad

No se cubre ningún gasto, ni fijoni variable

Presupuestode gobiernosextranjerosde maneracomplementaria

No recibepresupuesto

Complementaria VitalIndispensable

Necesidad de fuentes de arancelamiento “no presupuestarias” sobre la base de una propuesta declasificación de hospitales

Con fines de lucro.El rendimiento se mide

en custiones de impactoeconómico.

Presupuesto públi-co para garantizarla atención de la

población

Presupuestopúblico para

Salud y DefensaInterior

Presupuestopúblico paraeducaciónsuperior

UN CONFUSO MODELO DE FINANCIAMIENTO

El tema del arancelamiento siempre fue un tema de agenda y dedemostración de posiciones políticas, sin la correlación con las necesida-des económicas reales del hospital.

Para el cálculo de los costos fijos se analizó el gasto por rubros enume-rados en la tabla 2 obteniendo un monto promedio mensual de $ 303.080.

Para calcular los costos variables por la internación de pacientes sediseñó un escenario teórico (denominado como “escenario A”: el hospi-tal cuenta con 450 camas de dotación habilitadas, de los cuales 70 sonde alta complejidad (UTI/UCO/NEO); se toma como base un porcentajeocupacional promedio según año 2002:camas comunes 75% y camas dealta complejidad: 90%; teniendo como base un costo promedio en insu-mos por día de internación de $ 50 para la cama común y de $ 150 parala cama de alta complejidad (tabla 4), se arribó a la cifra de$ 9.690.750,00 (tabla 3).

Tabla 2 - Calculo de los costos fijos por rubros

94

Rubro Monto mensualpromedio ($)

Monto mensualcalculado ($)

Luz 37.341,14 448,093.68 Gas 47.897,61 574.771,32 Teléfono 47.300,03 567.600,6Agua - -Servicio Limpieza 46.182,00 554.184,00Servicio de seguridad 22.384,86 268.618,32Servicio de residuos patogénicos 23.705,00 284.460,00Servicio de provisión de ropaestéril 21.496,22 257.954,64

Servicio de lavado y planchadoropa de cama 3.563,90 42.766,80

Mantenimiento ascensores 9.412,02 112.944,24Gastos por mantenimiento deledificio 10.000,00 120.000,00

Provisión de gases medicinales 33.797,90 405.574,80Total 303.080,68 3.636.968,16

Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internaciónsobre un escenario virtual.

Con el fin de corroborar con mayor fidelidad el análisis anteriormen-te citado para el escenario A, se obtuvieron las estadísticas del movi-miento de internación 2001 y se calcularon los costos por día de inter-nación valorizando el día de internación, de acuerdo con lo trascripto enla tabla 5, obteniendo una cifra total de pesos once millones cuatrocien-tos cincuenta y seis mil cincuenta ($ 11.456.050), estableciendo así elescenario B, como dato control.

Tabla 4 - Valores del costo día cama por departamento

95

Departamento Costo día cama ($)Medicina 50Salud mental 25Cirugía 200

Tocoginecológico Ginecología 200Obstetricia 100

Pediatría

Sala general. 50UTIP 150Neonatología normal 100Neonatología patológica 150

Área crítica 150

Ítem Total% deocu-

pación

Cifra corregi-

da($)

Díascama

anuales

Valordía

cama($)

Cifra final($)

Camascomunes 380 75 285 104.025 60,00 6.241.500,00

Camas altacomplejidad 70 90 63 22.995 150,00 3.449.250,00

Total 450 348 127.020 9.690.750,00

96

Servicios Ingresos Días deestadía

Valordía

cama($)

Total($)

Dto. Medicina 2.249 34.366 1.718.300,00Piso 10º Sala 2 333 4.187 50,00 209.350,00Piso 10º Sala 4 256 4.048 50,00 202.400,00Piso 10º Sala 6 222 4.527 50,00 226.350,00Piso 11º Sala 1 123 2.220 50,00 111.000,00Piso 11º Sala 2 340 4.848 50,00 242.400,00Piso 11º Sala 4 291 4.676 50,00 233.800,00Piso 11º Sala 5 383 5.253 50,00 262.650,00Piso 11º Sala 6 239 3.838 50,00 191.900,00Trasplante renal 14 166 50,00 8.300,00Trasplante médula ósea 43 592 50,00 29.600,00Neurología 3 11 50,00 550,00Cuidados paliativos 2 50,00 -Dto. Salud mental 81 2.248 25,00 56.200,00Área crítica 1.030 7.119 1.067.850,00Unidad coronaria 171 2.877 150,00 431.550,00Terapia intensiva 2 4.156 150,00 623.400,00Terapia intermedia 150,00 -División urgencias 857 86 150,00 12.900,00Dto. de cirugía 4.655 31.050 200,00 6.210.000,00O. R. L. 826 2.744 200,00 548.800,00Oftalmología 518 817 200,00 163.400,00Ortopedia y traumatología 783 6.803 200,00 1.360.600,00Urología 664 4.670 200,00 934.000,00Gastroenterología 883 6.743 200,00 1.348.600,00Cirugía vascular 192 2.332 200,00 466.400,00Cirugía torácica 124 580 200,00 116.000,00Cirugía plástica 85 333 200,00 66.600,00Cirugía oncológica 346 2.781 200,00 556.200,00Neurocirugía 234 3.247 200,00 649.400,00Dto. Tocoginecología 2.164 9.194 1.337.900,00Ginecología 1.362 4.185 200,00 837.000,00Obstetricia 802 5.009 100,00 500.900,00

Tabla 5 - Valorización de costo variable de los DE8 por departamento,(2001)

Resta solamente calcular el gasto por la atención ambulatoria, paralo cual se le imputo un gasto variable de un peso por consulta y de cincopesos promedio por práctica; sobre la base de las estadísticas de produc-ción del año 2001 se calcularon ambos ítem (tabla 6); para calcular elcosto de las prácticas se tomó la base de una práctica promedio por con-sulta, obteniendo entonces los montos de $ 325.100 y $ 1.625.553anuales, respectivamente.

Una vez obtenidos todos los costos estimados se confeccionó unamatriz global (tabla 7), la cual deja claramente expuesto que el déficiteconómico mensual que el hospital necesita es cercano a un millón ymedio de pesos.

Tabla 6 - Cálculo del costo fijo por el rubro consultas

97

Servicios Total Total x consultaDto. de Medicina 121.119,00 121.118,67Alergia 7.737,33 7.737,33Clínica médica 6.105,33 6.105,33Cardiología 15.289,33 15.289,33Dermatología 27.044,00 27.044,00Diabetes 3.640,00 3.640,00Endocrinología 6.096,00 6.096,00Gastroenterología 6.014,67 6.014,67Genética 212,00 212,00Hematología 7.952,00 7.952,00Nefrología 1.764,00 1.764,00Neurología 10.397,33 10.397,33Neumonología 3.746,67 3.746,67Nutrición 12.404,00 12.404,00Oncología 1.721,33 1.721,33

Dto. Pediatría 1.634 11.591 1.065.800,00Pediatría 977 5.796 50,00 289.800,00U. C. I. P. 109 924 150,00 138.600,00Neonatología normal 515 1.865 100,00 186.500,00Neonatología patológica 33 3.006 150,00 450.900,00Total general 11.813 95.568 1.456.050,00

8 DE: Días de estadía.

98

Osteopatía 2.001,33 2.001,33Reumatología 6.230,67 6.230,67Trasplante renal 129,33 129,33Toxicología 22,67 22,67Infectología 2.610,67 2.610,67Dto. de Salud mental 15.454,67 15.454,67Dto. de Cirugía 101101,33 101.101,33Gastroenterología 3.044,00 3.044,00Oncología 3.017,33 3.017,33Plástica 3.064,00 3.064,00Torácica 408,00 408,00Vascular 993,33 993,33Neurocirugía 254,67 254,67Oftalmología 32.532,00 32.532,00Ortopedia 15.256,00 15.256,00Otorrinolaringología 27.664,00 27.664,00Urología 11.606,67 11.606,67Flebología 3.261,33 3.261,33Dto. Tocoginecología 20.352,00 20.352,00Ginecología 16.909,33 16.909,33Obstetricia 3.442,67 3.442,67Dto. de Pediatría 19.700,00 19.700,00Pediatría y puericultura 12.222,67 12.222,67Neumonología infantil 3.760,00 3.760,00Psicologíainfanto-juvenil 3.717,33 3.717,33

Programas 20.406,67 20.406,67Enfermedades detransmisión sexual 3.201,33 3.201,33

Adolescencia 4.293,33 4.293,33Medicina interna 11.089,33 11.089,33Hipertensión arterial 1.181,33 1.181,33Cuidados paliativos 641,33 641,33Medicina nuclear 202,67 202,67Radio-cobaltoterapia 92,00 92,00División urgencias 26.682,67 26.682,67Totales 325.110,67 325.110,67

Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A

Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B

99

Rubro Monto anual($)

Presupuesto($)

Diferencia($)

Recursos huma-nos 33.000.000,00 32.000.000,00 -1.000.000,00

Gastos fijos 3.600.000,00 0 -3.600.000,00

Gastos variablesinternación 9.690.750,00 0 -9.690.750,00

Gastos variablesambulatorios(consultas)

325.110,67 0 -325.110,67

Gastos variablesambulatorios(prácticas)

1.625.553,35 0 -1.625.553,35

Total anual 48.241.414,02 32.000.000,00 -16.241.414,02

Total promediomensual 4.020.117,84 2.666.666,67 -1.353.451,17

Rubro Monto anual($)

Presupuesto($)

Diferencia($)

Recursoshumanos 33.000.000,00 32.000.000,00 -1.000.000,00

Gastos fijos 3.600.000,00 0 -3.600.000,00

Gastos variablesinternación 11.456.050,00 0 -$11.456.050,00

Gastos variablesambulatorios(consultas)

325.110,67 0 -325.110,67

Gastos variablesambulatorios(prácticas)

1.625.553,35 0 -1.625.553,35

Total anual 50.006.714,02 32.000.000,00 -18.006.714,02

Total promediomensual 4.167.226,17 2.666.666,67 -1.500.559,50

EL VECTOR DE PODER SUSTENTADO EN LA FIGURA DEL JEFE DE SERVICIO

En varios párrafos del documento se citó la relevancia de la figura delJefe/Profesor Titular; ciertamente el modelo clásico de hospital con salasde internación propias y los servicios auxiliares (laboratorio, rayos, etc.)exclusivos, son indicios de la fuerte concentración, girando en torno delas cátedras.

Este formato a través de los años condicionó que todas las activida-des de la gestión fueran subestimadas y las actividades académicas,docentes y asistenciales sobredimensionadas.

Un dato extraído de la realidad es la transformación de la figura de lasecretaría de servicio; sobre los fundamentos anteriormente citados, esterecurso fue absorbido por el jefe de Servicio, pero con la tarea de asistirlo demanera exclusiva, dejando de lado las misiones que debía cumplir que hacena la función de una secretaria periférica: censo, revisión de la documentaciónadministrativa de la historia clínica (cobertura, documento, etc.), etc.

Estos aspectos no hacen más que resaltar la figura del Jefe en formaindividual, por sobre la organización; como consecuencia los serviciosmanejan y disponen sus pautas de admisión; definen a quién y cómo sedebe determinar la cobertura o gratuidad de la atención de un pacien-te; no cumplen en tiempo y forma con la presentación de las estadísti-cas; así se determina una incoherencia sustancial entre las fuentes deproducción, de recolección y el análisis de la información.

EL ESCASO E INADECUADO DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Ya se ha explicitado una de las causas de la situación del hospital en loconcerniente a la falta de cumplimiento del rol de las secretarías periféricas

El segundo aspecto a considerar es la incorrecta estructuración de losdatos del hospital, basados sobre una metodología antigua; que obser-vó al hospital por separado y que nunca trató a los resultados estadísti-cos con algún tipo de análisis funcional o con un criterio de codificaciónuniforme e integración total de la organización.

Algunas observaciones a resaltar: la ausencia de registro de los servi-cios que solicitan estudios; la falta de uniformidad en los catálogos pres-tacionales del hospital, el uso de más de un nomenclador; la duplicidad deprestaciones en varios servicios; la superposición del concepto de serviciosin criterio uniforme de complejidad o estatus intraorganizacional, etc.

La edición del anuario estadístico cuya publicación se realiza demanera tardía termina siendo un instrumento inoportuno para tomaralguna decisión correctiva.

LA RESERVA DE LA DECISIÓN EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS AL NIVEL CENTRAL. De manera opuesta al punto anterior las distintas direcciones del hos-

pital, seguramente basados sobre la fuerte posición de los Jefes deServicio, se reservaron todos los actos administrativos que permitían laasignación de recursos generando una doble imposición operativa. LaDirección decidía, sobre una triple ecuación de existencia de los recur-sos, grado de la necesidad de los servicios y cercanía a los jefes.

100

En resumen los aspectos que hacen a la cultura organizacional comoconclusiones esenciales para el eje de cambio son:� La falta de una identidad definida y vigente como hospital universi-

tario, que permita dejar en claro su misión y compromiso con lasociedad, de manera transparente.

� La ausencia de una visión común para todos los integrantes delhospital.

� Un conocimiento erróneo acerca de la forma y resultado del la formaque se financia el hospital.

� Un encuentro ideológico entre la posición a favor de la gratuidad yla posibilidad fáctica de mantener abierto y vivo el hospital.

� Un pobre interés por las acciones y actividades de la gestión porparte del conjunto del hospital.

� Un sistema de información vetusto que no se basa en tiempo real, nise adecuada a la realidad.

� La fuerte centralización en la dirección del hospital con respecto alpoder en la asignación de los recursos versus la poderosa imagen delos jefes de servicio, que priorizan las funciones asistenciales, docentesy de investigación sin comprometerse e involucrarse con la gestión.

El modelo de organizaciónComo surge de algunos párrafos anteriores los cimientos para el

modelo de organización han sido conformados a partir de la historia yla cultura descriptas, no siendo azarosos, son la conclusión tácita de lasacciones, oportunidades y decisiones de los actores.

En este sentido este ítem se ha subdividido en: el análisis de los recur-sos humanos, por un lado, los recursos físicos, y los recursos organiza-cionales, por el otro.� Recursos humanos.� Recursos físicos.� Recursos organizacionales.

Recursos humanosCon respecto a este ítem su desarrollo se ha dispuesto en tres vías de

abordaje, por un lado el organigrama, en segundo lugar la matriz queconforma in toto los recursos humanos del hospital y por último algu-nos indicadores comparativos entre esta organización y otros hospitales,de similar característica de oferta y complejidad prestacional.

La tabla N° 9 agrupa el recurso humano total del hospital y la tablaN° 10 desagrega dicha información.

101

Disponibilidad de personal N° de agentes Horas contratadasanuales

Médicos 1.542 1.603.680Enfermeras diplomadas 254 462.280Enfermeras no diplomadas Incluidas con diplomadas

Tabla 9 - Detalle de las categorías de RRHH9, cantidad de agentes y dehoras contratadas anuales

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Disponibilidad de personal N° de agentes Horas contratadasanuales

(1) TécnicosResidente técnico 22 40.040Técnico anestesista 6 10.920Técnico electrocardiograma 11 20.020Técnico hemoterapia 34 10.880Técnico neumonología 6 10.920Técnico patólogo 26 47.320Técnico psicología 13 23.660Otros técnicos 25 45.500Instrumentadora 65 118.300Esterilización (Jefes) 3 5.460Total 211 333.020

Auxiliar de enfermería 310 564.200Técnico (1) 211 333.020Farmacéutico 14 25.480Asistente social 11 20.020Psicólogo 29 48.720Fisioterapeuta 5 9.100Nutricionista 7 12.740Técnico de laboratorio 63 114.660Técnico de radiología 53 66.144Otro profesional de apoyotécnico (2) 136 192.324

Personal administrativo 531 966.420Personal de serviciosgenerales (3) 273 497.260

Personal de mantenimiento (4) 119 217.660Auxiliar técnico (5) 36 65.520Personal alimentación (6) 79 144.320Varios (7) 26 45.500Total 3.699 5.389.048

9 RRHH: Recursos humanos.

103

(2) Otros profesionales de apoyo técnicoAbogado 3 5.460Arquitecto 1 1.820Bioingeniero 1 1.820Biólogo 1 1.820Bioquímico 83 151.060Fonoaudióloga 31 5.208Ingeniero 1 1.820Obstetra 12 17.856Odontólogo 2 3.640Químico 1 1.820Total 136 192.324(3) Personal de servicios generalesAscensorista 6 10.920Camillero 30 54.600Chofer 1 1.820Mozo 5 9.500Mucama 213 387.660Peón de limpieza 15 27.300Servicios generales 3 5.460Total 273 497.260(4) Personal de mantenimientoAlbañil 8 14.560Biomecánico 2 3.640Calderista 6 10.920Carpintero 1 1.820Central de frío 2 3.640Cerrajero 3 5.460CIMMEE 3 5.460Costurera 12 21.840Electricista 9 16.380Foguista 1 1.820Herrero 4 7.820Lavadores 6 10.920Oficial de mantenimiento 3 5.460Overloquista 1 1.820Pintor 4 7.820Planchadora 12 21.840

Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9

Recursos físicosDefinir un cambio en el modelo de gestión y no dar lugar a los recur-

sos físico-espaciales en su conjunto sería un grave error táctico.El Hospital de Clínicas estuvo considerado en la sociedad como uno

de los establecimientos más avanzados para su época de construcción,como numerosos artículos periodísticos y científicos de época lo evocan.

104

Plomero 15 27.300Refrigeración 1 1.820Tablero central 7 12.740Tapicero 2 3.640Técnico mantenimiento 2 3.640Telefonista 9 16.380Termomecánico 5 9.100Vidriero 1 1.820Total 119 217.660(5) Auxiliar técnico Auxiliar deesterilización 21 38.220

Auxiliar técnico delaboratorio 13 23.660

Auxiliar técnico 2 3.640Total 36 65.520(6) Personal de alimentación Carnicero 1 1.820Cocinero 17 30.940Despensero 3 5.460Pastelero 1 1.820Auxiliar de alimenta-ción 53 96.460

Peón de cocinero 4 7.820Total 79 144.320(7) VariosFotógrafo 1 1.820Maestra jardinera 17 30.940Auxiliar maestrajardinera 7 12.740

Clero 1 -Total 26 45.500

105

Siguiendo la clasificación propuesta por Hugo E. Arce10 deberíamosdecir que se trata de un hospital de segunda generación.

Se trata de un edifico vertical con más de catorce pisos funcionalesen el cual conviven principios de centralización de algunos serviciosintermedios, como por ejemplo un quirófano central, pero conservandoalgunas salas de operaciones en otros, como por ejemplo oftalmología,otorrinolaringología, urología, etc.

Como el resto de los hospitales de su época su arquitectura fue con-cebida para ser un edificio vertical con servicios centrales, en un mode-lo de organización departamentalizado.

En sus inicios se conformó como un “hospital cerrado”, sin servicio deguardia externa a la comunidad; a los fines del siglo XX se concluyó unaobra muy importante con el aporte de fondos de empresas privadas y seconstruyó un departamento de urgencia, que obligó a modificar espaciosfísicos y el modelo de atención de la emergencia. Algunos convenios confinanciadores como el I.N.S.S.J. y P. (Instituto Nacional de ServiciosSociales para Jubikados y Pensionados), conocido como PAMI, fueronotro de los argumentos que impulsaron y condicionaron estos cambios

Recursos organizacionalesQuizás el capitulo de la organización hospitalaria es el espacio de

mayor recreación del término propuesto por el autor como “La parado-ja universitaria”.

En primer lugar, y siendo la cuna de la formación medica, todo aque-llo relacionado con la gestión no tiene la jerarquía que se merece ycorresponde, motivo por el cual, por ejemplo, no existen condicionesque regulen las misiones y funciones, y por ende los perfiles y requeri-mientos en términos de administración y gerenciamiento a los postulan-tes a los niveles de Jefatura de servicio incluido el del Director

El segundo aspecto es el lugar y representatividad que poseen los ser-vicios asistenciales universitarios, incluidos los institutos11, en el ámbito dela decisión de la universidad. Mientras todas las Unidades Académicas(Facultades) tienen su lugar y participan de la discusión y decisión en tér-minos del Gobierno y Políticas Universitarios, los efectores asistenciales no.En tal sentido la jerarquía asistencial queda relegada a una condición aca-démica, muy lejos de una moderna realidad de gestión hospitalaria.

Por último, y solo a modo de ejemplo porque se podrían seguir citan-do mayores cantidad y variedad de situaciones, siendo la Universidad deBuenos Aires un espacio de educación superior y disponiendo de todaslas ramas del conocimiento, es inaudita la falta de integración conFacultades de Ingeniería, Sistemas e Informática, etc. para el desarrollode circuitos y aplicaciones informáticas.

Como conclusión el modelo de gestión es un conjunto de acciones dis-persas, con un alto nivel de atomización con poco o nulo compromiso glo-

10 El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Héctor A. Macchi, 1993.11 Léase Instituto Roffo, Lanari y Vacarezza.

bal, a partir de un inexistente modelo uniforme y único, con duplicidadese ineficiencias internas muy manifiestas que se expresan en los elevadoscoptos operativos y los niveles de insatisfacción del cliente interno.

EL SISTEMA DE INFORMACIÓN

La gestión moderna de cualquier organización de servicios requierecomo insumo esencial una determinada cualidad y cantidad de datos,que transformada en información, permiten un proceso racional en latoma de decisión.

La estructura, flujo, procesamiento, archivo, seguridad, y confiabili-dad de los datos del hospital se basa en la estabilidad de sus Sistemasde Información.

El análisis de situación del hospital llevó a verificar la falta de unapolítica única en términos de información, con la producción de infor-mes y reportes de cáliz estadísticos, pero provistos a los niveles deciso-rios de manera tardía.

Asimismo la ausencia de un programa único de Sistemas deInformación de Salud junto a un numeroso parque tecnológico desac-tualizado condicionan la ausencia de datos básicos para la construcciónde tablero de mando.

Como corolario podemos citar el diagnostico de situación actual delos módulos que funcionan en el Hospital y su dependencia (tabla 11).

Tabla 11 - Módulos informáticos y de mantenimiento

2. Andamiaje jurídico administrativo del Hospital Público deAutogestión - Hospital de Gestión Descentralizada

Establecer el encuadre e individualización para los establecimientosde salud ha sido, es y seguramente será, un desafío constante para losespecialistas; pero quizás uno de los aportes más ricos de la propuestadel autor es analizar la evolución del concepto de hospital en ocasión asu historia y evolución, con el objeto de plantear un horizonte, una

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Sistema Denominación Dependencia /Mantenimiento

Económico financiero SIPEFCO UniversidadRecursos humanos PAMPA UniversidadAdmisión Módulo externo MindwareTurnos Módulo externo MindwareInformes(en desarrollo)

Módulo de desarrollopropio

Hospital de Clínicas.Centro de Cómputos

Administración decamas



Farmacia(en implementación)



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visión estratégica y un curso de acción para un Hospital Universitariocomo el que se está investigando

Siguiendo los conceptos del Dr. Hugo E. Arce12 y luego ampliados porla publicación difundida por el Ministerio de Salud de la Nación en elaño 199913, en su Capitulo I; se ha tomado esta base como preliminardebida a su simplicidad, exactitud y empatía intelectual.

Es cierto que los comienzos de los hospitales, tal como los concebi-mos en la actualidad no tienen ni punto de similitud, ya que los templosde Asclepio, de la antigua Grecia, eran templos religiosos emparentadoscon una medicina mágico-sacerdotal.

Ciertamente, y citando a los Dres. Federico Pérgola y FlorentinoSanguinetti en su obra Historia del Hospital de Clínicas, el primer hospi-tal data del siglo VI d. c., dando origen a los antecesores de la primerageneración de hospitales.

La palabra hospital proviene del vocablo “hospedare”, es decir dar, yciertamente esta primera generación tenía como objeto ofrecer a indi-gentes, dementes y enfermos infectados, un hábitat con el fin de aislar-los de la sociedad, más que una finalidad diagnóstico-terapéutica en símisma. Como tales estaban atendidos por hermanas de la caridad y sufinanciamiento era sobre la base de la beneficencia. El médico era uninvitado a emitir opinión, que en muchos casos y debido a los avancesde la época (finales del siglo XIX, periodo definido por Ocampo yQuaglia entre 1880-1925) se trataba de consejos y sugerencias de tipohigiénico y de acompañamiento al buen morir.

La concepción del recurso físico, entonces arquitectura hospitalaria,se establecía en edificios de pocas plantas, distribuidos de manera hori-zontal en un extenso predio parquizado, denominados “Pabellones”,que expresaban la Unidad Funcional con una conducción autónoma yremedaba un pequeño hospital dentro de un gran hospital. En líneasgenerales no existía atención ambulatoria de ninguna índole

Los pacientes acudían o eran derivados al hospital en estado grave,critico o terminal. Los profesionales que intervenían no percibían hono-rarios ni salario. En general se destacaba un figura predominante, el Jefede Sala, quien determinaba las conductas, dando lugar a las escuelas ytendencias. Al finalizar este periodo y como consecuencia de la ley 4.953se dispone en la Argentina unas 12.000 nuevas camas y surgen en eseentonces hospitales como el Rawson, Pirovano, Alvear, Roffo, Tornú, etc.

Los avances médico-tecnológicos dan lugar a otro encuadre de laatención médica, la posibilidad de mejorar la etapa diagnostica, el alcan-ce de antibióticos y otras formas de tratamiento, la modificación en laformación del recurso humano médico, dan lugar a un replanteo conco-mitante de los recursos físicos estableciendo una nueva concepción dehospitales, la segunda generación. Del pabellón a los edificios vertica-

12 El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Héctor A. Macchi, 1993.13 Hospital público de autogestión, marco conceptual, estrategias e instrumen-

tos operativos.

108

14 Cabe mencionar que su inauguración fue durante el período de la tercerageneración, pero fue concebido y proyectado como de segunda generación.

les; de la descentralización a la departamentalización y centralización deservicios intermedios; del cuidado de la salud a un exhaustivo plan deestudios diagnósticos, pruebas terapéuticos y largos periodos de inter-nación con fines no solo asistenciales para con el paciente sino tambiéndocentes e investigativos; de la simpleza de recursos tecnológicos a lasofisticación y alta complejidad; de la beneficencia a un modelo definanciamiento estatal más importante; de una baja asignación de gas-tos a un incremento desmesurado en los costos de la atención de lasalud; de un recurso humano ad honorem a un recurso asalariado; etc.El periodo comprende a los años 1926-1955, épocas de guerras mundia-les, caídas de grandes potencias y de periodos de recesión económica,que dan lugar a la necesidad de estados con gran presencia y defensade derechos primordiales como la salud. Al final del periodo se conta-ban con más 120.000 camas, un crecimiento exponencial. Aquí se cons-truyeron y levantaron los cimientos de los hospitales Fernández,Argerich, Clínicas14, etc.

Y por último debemos dar lugar a la tercera generación, haciendola salvedad de cierto grado de dificultad para establecer una ubicacióntemporal con exactitud. Quizás los elementos más importantes de estetipo son la heterogeneidad, la integración de los establecimientos aredes de servicios y de complejidad creciente; la apertura a la comuni-dad; la determinación de áreas de población cubiertas (áreas programá-ticas), la introducción de nuevos modelos de atención en convivencia ya veces colisión con el hospital tradicional (hospital de día, cuidados pro-gresivos, cirugía ambulatoria, etc.); el desarrollo de herramientas decontrol del gasto; etc. Con respecto a los recursos físicos observamos eldesarrollo de construcciones más funcionales, de extensión horizontal,bajas, de pocas plantas, tal vez y modo de citar a Vera Ocampo y Quaglia“el Hospital Multiestratégico”, como resumiendo la integración delrecurso físico, con el humano, tecnológico y organizativo.

En resumidas cuentas se trata del hospital de la atención medica inte-gral, integrada, concentrada y continua de una determinada poblaciónasignada, llamada área programática.

A modo de síntesis confeccionamos la tabla N° 12, uniendo la pro-puesta del libro de Hugo E. Arce y la correspondiente de la publicacióndel Ministerio de Salud, y como corolario una propuesta de una cuartageneración de hospitales. Citado como hospital moderno, hospitalempresa, o de cuarta generación, más que una modificación estructu-ral es un cambio cultural y organizativo. Deberíamos citarlo a fines delsiglo XX, pero al igual que su antecesor esta definición es una necesidadde encuadre y de identidad.

En tal sentido esta generación es un hospital abierto a la comuni-dad, fuertemente comprometido con la población que va a asistir pero

también con la problemática de su recurso humano, y en sintonía conla necesidad de profesionalizar y jerarquizar la gestión sanitaria, conun profundo conocimiento de sus costos internos, consumos y produc-ción; pero también de su entorno competitivo; dispuesto a disponer eimponer todas las herramientas de una administración y gerencia-miento modernos que le permita ser eficiente, pero a su vez garanti-zar prestaciones de calidad y excelencia; dispuesto a implementar apli-caciones informáticas y sistemas de información de salud que le sumi-nistren la información en tiempo real oportuna e indispensable paraconstruir tableros de mando o cuadro de decisión integral que racio-nalización la distribución de los recursos; fuertemente legitimados eidentificados con una política sanitarias sectorial que dé lugar a unacceso irrestricto, una equidad ética, una distribución justa y una asig-nación efectiva de los recursos; seriamente comprometido con el con-trol del gasto y el reconocimiento a su cliente interno, estableciendoun compromiso full time de aquél.

En este marco hablamos del hospital como una empresa de produc-ción de triple comportamiento: a. producción clínica: egresos y consultas; b. producción técnico-médica: determinaciones bioquímicas, placas

radiográficas, prácticas diagnosticas, etc. y c. producción industrial: raciones, kilogramos de ropa sucia-lim-

pia, unidades esterilizadas, medicamentos, etc. Autogestionada yautofinanciada con puntos de equilibro económico y financieroestables.Conducidos por profesionales de la administración y gestión de

salud, altamente capacitados y formados en el tema, de manera exclusi-va deberán ser médicos.

Con programas de desconcentración interna, poderosos, quegaranticen el compromiso de los servicios pero que a su vez determi-nen equidad distributiva y asignación presupuestaria, basada en laproducción y rendimiento, destacándose áreas de mejora y de desarro-llo permanentes. Seriamente involucrados en la calidad, su planifica-ción, gestión y control permanente. Sustentados en vigorosos sistemasde información y aplicaciones informáticas. Integrados a la comunidady con representantes de esta en la planificación de políticas sanitarias.Dispuestos a ser medidos y comparados con estándares, nacionales einternacionales, e indicadores de todo tipo. Sin perder esta visión inte-gradora de las cuatro funciones del hospital moderno: investigación,docencia, asistencia y gestión.

Siguiendo esta línea de pensamiento se da lugar entonces que nohubo, ni hay ni existirá, un solo tipo hospital y que la reserva de estapalabra “hospital” al sector público es errónea e inadecuada. Asimismoagregar el termino público al de hospital es el segundo error de forma,ya que la correlación de este término con la “gratuidad” genera mayornivel de confusión en la comunidad y por último el vacío jurídico deter-mina aún más circunstancias de encuadre inoportuno.

109

Tabla 12 - Comparación de las generaciones de hospitales

110

CaracterísticasGeneración

1ª 2ª 3ª 4ª15

Enfoque Empírico-mágico

Técnico-profesional

Económicosocial Global

Objetivosprogramáti-cos

Aislamiento,beneficencia

Atención gratui-ta, estudio delenfermo(disponibilidad),docencia

Atenciónintegral,integraday continua

Atencióneficiente, calidadtotal, estrategiacompetitiva

Sosténinstitucional

Caridad,mutuales

Presupuestoestatal,ayuda social(poder político)

Financiaciónmulticéntrica,participacióncomunitaria

Financiaciónmulticéntrica,autogestión,autofinancia-miento

Organizaciónasistencial

Humanitaria,médicoad honorem

Cuerpoprofesional,médicoasalariado

Cuidadoprogresivocon camasindiferenciadas

Gestión de casos,internación breve,externaciónprecoz

Organizaciónadministrativa

Servicios deapoyodescentralizados

Serviciosintermedios y de apoyocentralizados

Serviciosintermedios yde apoyocentralizados,tecnificación,racionalización

Profesionalización,tablero de mando, matriz de costos,arancelamiento,SIS

Atenciónmédica Aislamiento Reparación del

daño

Promoción,recuperación dela salud

Alta especificidad,alta complejidad,integración de red

Atenciónambulatoria

Consultorioprivado delmédico (fueradel hospital)

Centros de saludo dispensario,consultoriosexternoshospitalarios

Consultoriosexternoshospitalarios,efectoresperiféricos,centros barriales,centros de salud

Consultoriosexternos fuera delhospital, centrosde diagnóstico ytratamiento porcomplejidad,fortalecimientode la formaciónde redes

Estructuraedilicia

Pabellones,jardines

Vertical,monobloqueen peine

Superficiehospitalariaextendidaflexibley modular

Hospitalinteligente.red eficiente,integracióntecnológica

Hitoshistóricos 1880-1925 1926-1955 1956-1985 2005

15 Propuesta del autor.

111

Marco conceptualEs necesario describir el marco conceptual del régimen de hospital

público de autogestión16 para abordar el modelo de gestión del Hospitalde Clínicas, en términos de su reconversión.

Retrotraer el marco jurídico de la descentralización hospitalaria a ladécada de los 90 (sobre la base del decreto 578/1993) no es cierto, ya quela ley 19.337 publicada en el Boletín Oficial del 18 de noviembre de 1971establecía en su articulo 1º lo siguiente: “Artículo 1.- Transfórmanse a par-tir del 1 de enero de 1972, los establecimientos hospitalarios que se deta-llan en anexo I que se agrega a la presente ley en organismos de carácterdescentralizado, cuya relación con el Poder Ejecutivo Nacional será a tra-vés del Ministerio de Bienestar Social” (tabla), por lo tanto es necesariodestacar este hito como un antecesor muy importante.

El abordaje propuesto para el análisis del andamiaje se centralizó entres grandes temas: los principios y fundamentos del régimen, los aspec-tos normativos con respecto a los aranceles y por último el desarrollo delas normas operativas de facturación y mecanismo de reclamo ante laSuperintendencia de Servicios de Salud.

Sin lugar a duda tres son los decretos del PEN que son centrales paraentender los principios, los objetivos, la estrategia y el modelo propues-to para el Hospital Público de Autogestión (HPA) u Hospitales Públicosde Gestión Descentralizada17 (HPGD): el Decreto PEN 9/1993, el DecretoPEN 578/1993 y el Decreto 939/2000, punto de partida de un procesotransformador, por lo tanto es muy importante tomar algunos concep-tos que surgen de estos documentos.

Decreto 9/1993Su Visto se basa sobre las leyes 23.660 y 23.661. Posee diez conside-

randos, de los cuales se pueden resumir los siguientes conceptos:• La salud como valor de la comunidad y la necesidad de dar al

tema un tratamiento solidario.• La importancia del Sistema de la Seguridad Social como herramien-

ta de progreso social.• La oportunidad de la libertad de elección de obras sociales como

factor de eficiencia al sistema.• La virtud de dar mayor protagonismo activo al trabajador y al esta-

do fortalecerlo en su rol fiscalizador.• La necesidad de diferenciar el rol prestador de las organizaciones

profesionales.• La necesidad de garantizar el financiamiento del hospital público

y un trato igualitario.

16 Hospital público de autogestión HPA: a partir del Decreto 939/2000 se modificóla denominación de HPA por Hospital público de gestión descentralizada, termi-no que se usará con su sigla, HPGD, de aquí en adelante en el documento.

17 A partir del Decreto 939/200.

• La optimización de los procedimientos de las obras sociales a fin demejorar las prestaciones.El análisis de los once artículos del decreto se ha resumido en la

tabla 13.

Tabla 13 - Análisis del decreto 9/1993

112

Art. Resumen Observaciones

1°

Libertad de elección de obra social p/los beneficiarios comprendidos en losarts. 8 y 9 de la ley 23.660, dentro delas comprendidas en los incisos a) b), c),d) y f) del articulo 1°.

2°La elección es por una sola obra social,una vez al año.

3°

Modalidad de deposito de los aportes ycontribuciones se determinan porResoluciónconjunta entre los Ministerios de Saludy Acción Social y de Trabajo y SeguridadSocial.

4°Indicación del menú prestacional yquién lo determina.

Ministerio de Salud y Acción Social yANSSAL.

5°

Imposibilidad de contrato de las obrassociales con organismos que directa oindirectamente guarden relación en elcontrol de la matricula.

Léase Colegios Profesionales.

6°Liberación de las restricciones para quelas obras sociales contraten con presta-dores. Liberación de aranceles.

7°Imposibilidad de cobro centralizado(excepto matriculas).

8°

Obligación de incluir en los contratosentre las obras sociales y los prestado-res criterios de acreditación y categori-zación (calidad de atención).

9°

Obligación de los agentes del seguro depagar a los hospitales publicas las pres-taciones que demandan los beneficia-rios cubiertos.

Los agentes del Sistema Nacional deSeguro de Salud estarán obligados apagar las prestaciones que sus beneficia-rios demanden de los hospitales públicosque cumplan con la normativa que opor-tunamente dicte el P.E.N.

10°Posibilidad de fusión,federación u otra forma deunificación parcial o total.

11° De forma

113

Decreto 578/1993Su Visto (y como tal la base jurídico-conceptual más importante rela-

cionada), es el decreto 1.269 conocido como Políticas Sustantivas dejulio de 1992.

Tiene seis considerandos, que debido a su relevancia se han trascrip-to en su texto original:• “que una de las políticas sustantivas establece el mejorar la accesibi-

lidad, eficiencia y calidad de la atención medica mediante la efectivaextensión de cobertura a toda la población”

• “que para ello corresponde diseñar un sistema de atención medicaque garantice la equidad, eficacia y eficiencia poniendo especialénfasis en la optimización de los recursos disponibles”.

• “que consecuentemente se hace necesario definir el rol del HospitalPúblico, dentro del sistema de atención medica, a los efectos de quea través; de su recuperación cumpla acabadamente con las funcionesde promoción, prevención, asistencia, docencia e investigación que leson propias.

• “que se hace necesario también, promover, desarrollar y apoyar laestrategia de la atención primaria como componente fundamentalde extensión de cobertura y de accesibilidad al sistema;

• “que para ello se entiende necesario establecer mecanismos que per-mitan la Financiación y Transformación del Hospital Público . De estos párrafos deberíamos extraer los siguientes conceptos:- Los principios del HPA: “accesibilidad, eficiencia y calidad de

atención”. - Los objetivos del HPA (para asegurar la garantía de): “equidad,

eficiencia y eficacia”.- La estrategia del HPA (para extender la cobertura): “redefinir el

rol del hospital público ” y “apoyo a la estrategia de atenciónprimaria”.

- El modelo del HPA: “transformación y financiación del HPA”.Este decreto está conformado por veinte artículos.

Decreto 939/2000Tiene siete considerandos (dos de forma); debido a su importancia se

han resumido en:• Refuerza la necesidad de la implementación de Políticas Sustantivas

e Instrumentales.18

• La necesidad de adecuar el marco estratégico que surge del decreto578/1993.

• La necesidad de corregir dificultades luego de siete años de instala-do el régimen del Hospital Público de Autogestión.

• El respeto nacional por las autonomías provincial y municipal.

18 Cabe mencionar que estas políticas surgen del decreto 1.269/1995 que nofuera citado en los Vistos.

• La reiteración del médico de cabecera y la estrategia de atención pri-maria como ejes centrales del Sistema de Salud.

• El uso racional de recursos por el hospital público.Tiene veintidós artículos.

114

Art. Resumen Observaciones

1° Se crea el Régimen de Hospitales Públicosde Gestión Descentralizada (HPGD).

2°

Objetivos del régimen: promover acciones ten-dientes a incrementar los presupuestos hospi-talarios a través de los ingresos obtenidos porel cobro de las prestaciones efectuadas abeneficiarios de otros subsistemas de salud.Fomentar una gestión eficiente y racional dela salud. Mejorar los actuales niveles de accesi-bilidad de la población sin cobertura. Respetarlas particularidades regionales y locales de losestablecimientos bajo el sostenimiento y con-solidación de una concepción federal de lasalud. Aumentar el compromiso del personalcon el establecimiento a partir de la distribu-ción de un porcentual de los ingresos obteni-dos como resultado de la actividad de cobran-za de la facturación presentada.

Incremento presupuestario.Cobro de prestaciones.Gestión racional y eficiente.Mejorar la accesibilidad.Respeto regional.Aumento del compromiso delrecurso humano.

3°

Reemplazo del Registro Nacional deHospitales Públicos de Autogestión (Dto.578/93) por el Registro Nacional deHospitales Públicos de Gestión descentrali-zada (RNHPGD).

4°Posibilidad de inscripción de los hospitales en lasjurisdicciones nacional provincial o municipal.

Si cumplen con los requisitos.

5°

Garantía de accesibilidad y gratuidad.Eliminación de todo tipo de arancelamiento.

Texto completo: Los HospitalesPúblicos de Gestión descentrali-zada deberán garantizar la gra-tuidad del acceso a la atenciónde la salud, eliminando todo tipode arancelamiento por la utiliza-ción de los servicios que brinda ala población.

7°Obligación de cumplir con las normas jurisdic-cionales vigentes.

8°

Guías de acción del HPGD:a) Realizar convenios, a través de la autoridadjurisdiccional correspondiente, o por sí, encaso de poseer personería jurídica, con entida-des de la seguridad social comprendidas en laley N° 23.660 y sus modificatorias, en relacióncon las prestaciones que están obligadas abrindar a sus beneficiarios.b) Cobrar a terceros pagadores los servicios quebrinde a usuarios de obras sociales, mutuales,empresas de medicina prepaga, de seguros deaccidentes, de medicina laboral u otras similaresdentro de los límites de la cobertura oportuna-mente contratada por el usuario y de acuerdocon las obligaciones en materia prestacional quefije la normativa vigente.

115

8°

c) Complementar los servicios prestacionalesque brinda a la población, a través de la inte-gración de redes de servicios de salud conotros establecimientos asistenciales públicos oprivados, debidamente habilitados por autori-dad competente. d) Disponer sobre la ejecu-ción del presupuesto y sobre los recursos gene-rados por el propio hospital de acuerdo con elmarco normativo de su propia jurisdicción.

9°

Obligaciones del HPGD:a) Cumplir con los requisitos básicos que esta-blezca el Programa Nacional de Garantía deCalidad de la Atención Médica.b) Contar con habilitación y categorización porla autoridad competente en la jurisdicción.c) Elaborar y elevar a la autoridad jurisdiccio-nal, para su aprobación, el programa anualoperativo y el cálculo de gastos y recursos.d) Contar con manuales de funcionamiento ynormas y procedimientos técnicos y adminis-trativos acordes a su nivel de complejidad yperfil asistencial. e) Ejercer la administración de personal, en elmarco de las políticas y normativas jurisdiccio-nales vigentes.f) Contar con su propio reglamento internoy constituir comisiones o comités técnicosasesores.g) Extender los horarios de atención, brindan-do asistencia ambulatoria y programada entelas 8:00 y las 20:00.

10°

Requisitos:: contar con personal con capacita-ción y experiencia en administración sanitaria.Deberá integrar a representantes comunitarios,bajo la forma de Consejos Locales de Salud,para cumplimentar lo expresado en el artículo7°, inciso e) del presente. En los establecimien-tos de mediana y alta complejidad deberá con-tarse con un Consejo Asesor Técnico-Administrativo. La autoridad jurisdiccional com-petente fijará la composición, funciones, atribu-ciones y obligaciones tanto de la direccióncomo de los consejos que la integran.

11° Garantía Presupuestaria

Texto completo:El Hospital Público de GestiónDescentralizada continuará reci-biendo las transferencias presu-puestarias del ámbito jurisdiccio-nal correspondiente, a las que seagregarán los recursos generadosa partir de la puesta en marchadel presente Régimen.

116

12° Garantía de funcionamientoy asignación de recursos.

Texto completo: El Hospital Público de GestiónDescentralizada no podrá desti-nar al proceso administrativo de lafacturación, en cualquiera de susinstancias, un monto que compro-meta el adecuado financiamientode las actividades hospitalarias.

13°

Destino de los Ingresos percibidos por la ges-tión descentralizada:Un Fondo de Redistribución Solidaria quedeberá privilegiar, al momento de la asigna-ción de los recursos, el desarrollo de accio-nes o programas de promoción de la salud yprevención de la enfermedad que tomencomo referencia lo establecido en el DecretoN° 455/00.Un Fondo para Inversiones, Funcionamientoy Mantenimiento del hospital administradopor las autoridades del establecimiento.Un Fondo para Distribución mensual entretodo el personal del hospital sin distinción decategorías y funciones, de acuerdo con laspautas y en los porcentajes que la autoridadjurisdiccional determine en base a criterios deproductividad y eficiencia del establecimiento.

14° Objetivos delFondo de Redistribución Solidaria:

Texto completo:El Fondo de RedistribuciónSolidaria deberá privilegiar almomento de la asignación de losrecursos el desarrollo de accionesy/o programas de promoción dela salud y prevención de la enfer-medad, todo ello sobre la base dela atención primaria de la salud yla estrategia de médicos de cabe-cera. La base geográfica del servi-cio deberá fundamentarse en elconcepto de área programa.

15°

Libertad de contrato entre el HPGD y losagentes del seguro de salud.Aranceles regulados por eles cuando coexisteconvenio.

16° Normas de facturación y cobro automático através de la SSS.

Texto completo:Art 16 Los agentes del SistemaNacional de Seguro de Salud aque hace referencia el artículo1° del decreto N° 9/93 estánobligados a pagar, según el sis-tema automático establecido enel mismo, las prestaciones quesus beneficiarios demanden alos Hospitales Públicos quecumplan con lo prescrito en lapresente norma.

117

16° Normas de facturación y cobro automático através de la SSS

Art. 17. - Los agentes del SistemaNacional de Seguro de Saludestán obligados a saldar el pagode lo facturado por el HospitalPúblico de GestiónDescentralizada dentro de lossesenta (60) días corridos de pre-sentada la facturación mensual.Art. 18. - Vencido dicho plazo yde no mediar acuerdo entre laspartes, el Hospital Público deGestión Descentralizada podráreclamar el pago a laSuperintendencia de Serviciosde Salud, la que procederáAutomáticamente al débito de lofacturado de la cuenta del agen-te del Sistema Nacional delSeguro de Salud correspondientey al pago de la misma dentro delos quince (15) días hábiles deefectuada dicha retención. En elcaso de discrepancias en losmontos de la facturación entre elHospital Público de GestiónDescentralizada y el agente delSistema Nacional de Seguro deSalud, la Superintendencia deServicios de Salud elevará suopinión al Ministerio de Salud,cuya decisión será definitoria.

19°

Funciones complementarias del Ministeriode Salud quien podrá:Incluir en el Registro Nacional de HospitalesPúblicos de Gestión Descentralizada a los esta-blecimientos asistenciales que no cumplieranen su totalidad con las condiciones previstasen el presente, acordando para ello unPrograma de transición y reforma, bajo moni-toreo conjunto, que así lo justifique.Brindar asistencia técnica y financiera a travésde programas específicos para el desarrollodel Hospital Público de GestiónDescentralizada, así como para la formación ycapacitación del recurso humano. El Compendio Normativo III - Capítulo II 3orientará los programas de asistencia financie-ra multilateral, al fortalecimiento y desarrollodel modelo propuesto.

20° Ministerio de Salud: autoridad de aplicacióndel decreto

21° Deroga el decreto 578/1993Se acaba el régimen deHospitales Públicos deAutogestión

22° De forma

Sobre esta base el autor ha definido “Los 12 principios básicosdel Hospital Público Descentralizado (Régimen de Autogestión oRégimen Gestión Descentralizada)” como:1. Continuar percibiendo los fondos presupuestarios públicos2. Incrementar los recursos económicos a partir de nuevas fuentes de

financiamiento 3. Garantizar la accesibilidad de la Población con criterios de equidad 4. Brindar prestaciones de las más alta excelencia sobre la base de

estándares de calidad de atención medica y de toda la gama decomplejidades.

5. Funcionar de manera eficaz y eficiente efectuando métodos de con-trol y monitoreo permanente del desempeño y atención al usuario.

6. Profesionalizar la conducción y la gestión hospitalaria7. Asumir mayor nivel de autonomía y responsabilidad en la genera-

ción de nuevas fuentes de financiamiento8. Extender su nivel de cobertura mediante la conformación redes de

servicios 9. Mantener y modernizar la infraestructura hospitalaria10. Integrar las acciones de atención primaria con las correspondientes

a la atención de II y III nivel 11. Generar mecanismos de incentivos y motivación del recurso huma-

no propio adecuándolo a niveles de producción y rendimiento. 12. Poseer un área poblacional de influencia (área programática) en la

cual se deberán desarrollar las acciones concretas de prevención,promoción, prestación y rehabilitación, midiendo luego el impactosobre aquélla.

El segundo aspecto a considerar es el tema del arancelamiento hos-pitalario y su análisis normativo; para lo cual se ha confeccionado elesquema 3 que pone en evidencia las normas que se ponen articulan yactualizan desde la vigencia del régimen hasta la fecha.

Sería imprudente remarcar que el arancelamiento del Hospital deClínicas tiene antecedentes normativos a este régimen, ya que en reali-dad se ha comprobado que en agosto de 1932 se editó un documentoal respecto.

118

119

Esquema 3 - Articulación de las normas relacionadascon el arancelamiento de los HPGD19

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19 Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.

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Es muy importante resaltar lo siguiente:El formato de aranceles propuesto se basó sobre un sistema de

módulos, pero las dos normas base, Resoluciones MS 282/1993 y855/2000, no comparten iguales criterios ni formatos y por supuestotampoco aranceles, lo que hace difícil el análisis comparativo.

La resolución MS 855/2000 se publicó en una Resolución posteriordel MS, N° 372/2001.

No existe una correlación entre ambos modelos de nomenclador y lopautado en el Nomenclador Nacional (instrumento de uso habitual, inclu-so en la actualidad por las obras sociales y muchas de las aplicaciones infor-máticas de liquidación, control y facturación de estas organizaciones).

No se pudo constatar ni establecer los lineamientos lógicos del méto-do para listar las prestaciones (módulos) en el primer nomenclador ni enel segundo (orden alfabético, agrupamiento por tipo o especificidadprestacional, nivel de complejidad, requerimiento o no de determinadatecnología, niveles de aranceles creciente o decreciente, etc.)

En el nomenclador de la Res. 855/2000 se incorporan determinacio-nes de laboratorio.

120

Res. MS.282/1993 Res. 432/1997 Res.

MS855/2000

Res. MS488/2002

(suspendida)

Cantidad demódulos 29

Difícil decontabilizar yaque no todoslos códigosresponden a unconcepto demodulo

Ídem Ídem anterior

Códigosno modulados No Sí Sí Sí

Sistema decodificación

Numérico.Correlativodel 1 al 22:uno o dos carac-teres para el tituloy un carácter pre-cedido por unpunto para el sub-tipo.

Numérico.Correlativocincocaracteres: unoo dos primariospara el titulo.Dos secundariosprecedidos porun punto.

Numérico.Correlativocincocaracteres: unoo dos primariospara el titulo.Dos secundariosprecedidos porun punto.

Ídem anterior

Construcción

a. Se han tomadocon componentesprestacionesincluidas ycodificadas por elNomencladorNacional INOS ob. se hanconstruido sobrela base decomplejidades.

Se hanagrupado porgrandescapítulos que sesubdividen deacuerdo con losdos caracteressecundarios

Ídem Ídem

Por último el tercer tema importante es el marco regulatorio del pro-cedimiento de determinación de cobertura (elegibilidad), mecanismo defacturación y de pago automático a los Hospitales.

Tal como se describe en el esquema 4 las normas involucradas sobrela base del Decreto PEN 578/ 1993 se sintetizan en tres; el decreto cita-do, la Resolución Conjunta ME-MS 320/1993 y la Resolución ANS-SAL 325/1994.

121

Actualizaciónde la norma

Derogada por laRes. MS 855/2000

Deroga la Res.MS 282/1993

Modificada porla Res. MS372/01, elCódigo 4.03 seredacta de lasiguiente forma“Código 4.03Módulo Clínicodel 13er día enadelante, aran-cel: $ 60.”

Suspendida porla Res. M.S.798/2002

Normascomplementa-rias generales

No, en algunosmódulos se des-criben normasparticulares.

Sí, en numerode veinticincose listan en laresolución.

Sí, en numerode 28 se listanen la resolucióny se publican s/Res 372/01.

Sí, en numerode veintinueve.

Esquema 4 - Contenidos Resolución SSS 74/2000

Dto. PEN 578/1993Res. ANSSAL

327/1994Res. MS y AS

897/1999Res. SSS

515/1999

1. Obligaciones de los beneficiarios.2. Anexo II.3. Prestaciones Res. 432/1997 y 698/1997.4. Norma de elevación.

4.1. Nota a la S.S.S.4.2. Fotocopia de inscripción en el registro.4.3. Fotocopia de facturas impagas.4.4. Cumplimiento del Anexo A.

5. Solución de discrepancias.6. Documentación complementaria en resguardo del H.P.A.7. Orden de la presentación según artículo 6.8. Montos mínimos $ 500 y una sola obra sociaL por presentación.9. Deroga las resoluciones 325/1994 ANSSAL 515/1999 SSSalud.

Res. SSS 74/2000

Contenido

122

A posteriori y sobre lo normado por el decreto del Poder EjecutivoNacional N° 939/2000 se modifica el régimen, pasando a denominarse“Régimen de Hospital Público de Gestión Descentralizada” y en este sen-tido se actualizan los procedimientos (Esquema 5), a partir de la Res.Salud 074/2000, la cual se basa sobre tres resoluciones ya citadas ante-riormente (325/1994 ANSSAL, 897/1999 MS y AS y 515/1999 SSSalud).

En este mismo sentido se complementaron estos procedimientos conla Resolución 303/2001 MS, la cual normaliza el procedimientos para losbeneficiarios jubilados y pensionados cubiertos por el Instituto Nacionalde Servicio Sociales para Jubilados y Pensionados. Estas normas fueronderogadas a posteriori por la Resolución del Ministerio de Salud 486/2002.

Por último la resolución 897/1999 ANSSAL fue derogada por laResolución MS 487/2002 quedando establecido los nuevos mecanismospara la presentación y cobro de las facturaciones por parte de losHospitales Públicos de Gestión Descentralizada:� Documentación a requerir a los beneficiarios20, documento de identi-

dad (DNI, LC o LE), último recibo de sueldo u Orden de PagoProvisional y credencial de la Obra Social.

� Los HPGD deberán cumplir con el Anexo II (Compromiso de Atenciónde Beneficiarios de la Obras Sociales).

� Habilita la contratación directa entre el agente del seguro (AGSS) y elHPGD e indica que si en el convenio suscripto existe una cláusula paragestionar ante la SSS el cobro de una factura no abonada se podrá

Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios

20 De un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud (leyes 23.660 y23.661), del I.N.S.S.J.y P. o de una Obra Social inscripta para dar cobertura ajubilados y pensionados.

Obra social

Pertenencia

Beneficiario Seguridad Social

Facturación

Res. conjunta320/1993

• Mecanismo de Facturacióna. Cumplir Anexo II.b. Cita las Resoluciones

432/1977 y 698/1977.c. Norma la elevación para el

pago automático.

Res. MS y AS897/1999

Res. SSS515/1999

DNIANSSAL

Incumplimiento de pago.Posibilidad de reclamo.

PagoDepósito en la cuentainformada por el HPAHPA/HPGD

Obligación deatenciónAnexo 2

Res. ANSSAL327/1994

Decreto 578/1993Art. 15 Obligación de pago dentro de los 30 días

corridos de presentada la liquidación mensualdel 1° al 5° día del mes siguiente.

Art. 16 Posibilidad de reclamo.Débito en la cuenta de la obra social

Doc

• Convenios directos.• Aranceles Res. MS 282/1993.• Discrepancias HPA-OS inter-

viene SSS e informa al MS.• Formulario tipo de

Declaración Jurada

AccesoObligación de acreditación1. Último recibo de sueldo.

2. DNI

iniciar el tramite correspondiente, ante la ausencia de esta el HPGDno podrá efectuar esta gestión.

� Refiere el marco prestacional a la norma presente y a los artículos 15;16 y 17 del decreto PEN 939/2000 y norma el siguiente procedimien-to Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSSde todo caso de internación o procedimiento quirúrgico o prácticasde alta complejidad.

� Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSSde prorrogas de internación cada diez días, en el caso de módulodía clínico.

� Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSSpor carta documento o telegrama colacionado, internaciones prolon-gadas de más de seis meses.

� Posibilidad del HPGD de notificar de manera conjunta la internacióny las prácticas (quirúrgicas o de alta complejidad) en los casos deurgencia debidamente justificadas.

� No existe obligación por parte del HPGD de notificar consultas y prác-ticas ambulatorias de diagnóstico y tratamiento de baja o medianacomplejidades.

� En los casos de prácticas ambulatorias de diagnóstico y tratamientode alta complejidad el HPGD deberá requerir del agente del seguro laautorización previa.

� Los HPGD deberán brindar las prestaciones establecidas en el PMO21

para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Nose le reconocerán prácticas no incluidas en aquél, excepto que medienotificación y autorización previa.

� Los agentes del S.N.S.S. están obligados a saldar el pago a los sesen-ta días corridos de presentada la facturación mensual en los términosdel articulo 17 del Decreto PEN 939/00.

� Vencido el plazo los HPGD deberán intimar al agente mediante cartadocumento o telegrama colacionado, para que cumpla en lossiguientes diez días.

� Vencido este plazo los HPGD podrán reclamar ante la SSS. Se tendráen cuenta hasta un año aniversario para efectuar tal reclamo.Vencido este plazo no se podrá efectuar reclamo alguno.

� En el caso de discrepancia se deberá solicitar una auditoria conjunta(HPGD-SNSS), dentro de los quince días de recibida la factura (Art.10, Res 487/2002 SSS).

� No se podrán reclamar importes menores a 500 pesos. Ni expedien-tes que superen las 200 hojas de documentación respaldatoria, cons-tituyendo a cada entidad deudora en una sola presentación.

� Los HPGD deberán cumplir con los requisitos básicos del ProgramaNacional de Garantía de Calidad de Atención Medica.

� Se deroga la resolución 897/2002 del Ministerio de Salud y AcciónSocial de la Nación.

123

21 PMO: Programa Médico Obligatorio.

Esquema 6 - Relación de los tiempos de prestación, facturación,reclamo y reclamo para pago automático ante la SSS

124

Meses

Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Objeto Prestación Presentaciónfacturación

Notificaciónfehaciente

Vencido elplazo

Misión PrestaciónPeríodo paraefectivizar el

pago

Si no secumplió con

el pagoreclamo ante

el agente

Reclamo antela SSS,

(dentro de los180 días defacturada)

Objeto Si haydiscrepancias

MisiónSolicitud de

auditoriaconjunta

Resolución dela

discrepancia

Días 15 15

Máximo(prestación

día 1)1 90 100 220

Mínimo (prestación

día 30)30 60 70 100

Días Días 0 -30 1 60 10 30

125

Mar

co ju

ríd

ico

reg

lam

enta

rio

del

Rég

imen

de

Ho

spit

ales

Pú

blic

os

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Au

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S-

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JEO

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ATI

VO”

Dto

.1.

269/

1992

Dto

. 9/

1993

Dto

.57

6/19

93

Dto

.35

7/19

95

Dto

.49

2/19

95

Dto

.14

24/

1997

Dto

.45

5/20

00

Dto

.44

6/20

00

Dto

.93

9/20

00

Dto

.48

6/20

02

Dto

.2.

724/

2002

Ley

23.6

60Le

y 23

.661

Dto

.57

8/19

93

Res.

4/1

993

(SS)

Res.

131

1993

(SS

)

Res.

282

/199

3(M

S y

AS)

Res.

348

/199

3(M

S y

AS)

Res.

432

/199

7(M

S y

AS)

Res.

320

/199

3(c

onju

nta)

Res.

325

/199

4(A

NSS

AL)

Res.

432

/199

2(S

S)

Res.

149

/199

3(M

S y

AS)

Res.

515

/199

9(A

NSS

AL)

Res.

897

/199

9(M

S y

AS)

Res.

246

/200

0(S

SS)

Res.

247

/200

0(S

SS)

Res.

074

/200

0(S

SS)

Res.

368

/200

1(S

SS)

Res.

449

/200

1(M

S)

Res.

486

/200

2(M

S)

Res.

303

/200

1(M

S)

Res.

282

/200

2(S

SS)

Res.

322

/200

2(S

SS)

Res.

487

/200

2(M

S)Re

s. 2

01/2

001

(MS)

Res.

45/

2001

(MS)

Res.

01/

2001

(MS)

Res.

372

/200

1(M

S)

Res.

855

/200

0(M

S)

Res.

939

/200

0(M

S)

Res.

247

/199

6(M

S y

AS)

Res.

798

/200

2(M

S)Re

s. 4

88/2

002

(MS)

Res.

753

/(ME)

Res.

565

/(M

T y

SS)

126

ANEXO: RECIPIENDIARIO LEGISLATIVO DEL RÉGIMEN DE HOSPITALES PÚBLICOS DE

AUTOGESTIÓN (HPA) - GESTIÓN DESCENTRALIZADA (HPGD)

Tipo denorma

Número año

organismo Título orientativo Comentarios articulados

con el tema del HPGD

Leyes

19.337

Transformación de estableci-mientos hospitalarios ypsiquiátricos en organismosde carácter descentralizado.

20.022 Facultades del M. B. S.22

23.660 Ley de Obras Sociales

23.661 Creación del Sistema Nacionalde Salud

Dec

reto

s

1269/1992 Aprobación de las PolíticasSustantivas e Instrumentales

9/1993

Los beneficiarioscomprendidos en los arts. 8º y9º de la ley Nº 23.660,tendrán libre elección de suObra Social dentro de lascomprendidas en los incs. a),b), c), d) y f) del art. 1º de lamencionada ley.

576/1993

Reglamentación del sistemade Obras Sociales y delSistema Nacional de Segurode Salud

578/1993Créase el Registro Nacional deHospitales Públicos deAutogestión

703/1993

Registro Nacional deHospitales Públicos deAutogestión - ServicioNacional de Rehabilitación yPromoción de Personas conDiscapacidad

357/1995

Posibilidad de disponer de losingresos percibidos por elcobro de las prestacionescomo HPA.

492/1995

Seguridad social:Sistema Nacional del Segurode Salud.

Obras Sociales:aportes patronales.

Modifica el decreto nacional292/95: Art. 3 sustituido porArt. 3; Anexo I sustituido porArt. 5; Anexo II sustituido porArt. 5; Art. 10 sustituido porArt. 12; Art. 14 sustituido porArt. 13 (B.O. 26/9/95).Deroga el decreto nacional282/95: por Art. 15 (B.O.26/9/95)

22 M. B. S.: Ministerio de Bienestar Social.

127

1424/1997Programa Nacional deGarantía de Calidad de laAtención Médica

Obligatorio para losestablecimientos incorporadosen el Registro Nacional de HPA

455/2000

446/2000 Opción de Obra Social.Libertad de elección

939/2000Créase el Régimen deHospitales Públicos deGestión Descentralizada.

449/2001 Solución de discrepancias

486/2002 Declarase la EmergenciaSanitaria

2724/2002

Prorróganse:la Emergencia Sanitariael Programa MédicoObligatorio de Emergencia(PMOE),la obligatoriedad deprescripción y dispensa pornombre genérico delmedicamento o denominacióncomún internacional,el procedimiento defacturación y cobro deprestaciones efectuadas porH.P.G.D.Créanse el Seguro de SaludMaterno-Infantil y el ConsejoNacional Consultivo de Salud

.

Res

olu

cio

nes

432/1992Programa Nacional deGarantía de Calidad deAtención Medica

4/1993 S.S. Ubicación del Registro de HPA

131/1993 S.S. Normas para la inscripcióncomo HPA

149/1993 S.S. Implementación del PNGCAM

282/ 1993M.S. y A.S.

320/1993Conjunta

Normas del reclamo de losHPA por facturas no saldadaspor las OSs.

348/1993 M.S.y A.S.

Inscripción de los HospitalesUniversitarios como HPA

Clínicas: 02.34.0024.Roffo: 02.34.0025.Lanari: 02.34.0026

857/1993 325/1994ANSSAL

Reglamentación del pagoautomático a HPA

565/M.T. y S.S.

753 M.E.

247/1996M.S. y A.S. Programa Médico Obligatorio

432/1997M.S. y A.,S.

Apruébense arancelespara el H.P.A.

128

Res

olu

cio

nes

515/1999S.S.S.

Modificación de la Resolución325/1994.

897/1999M.S. y A.S.

Procedimiento para lapresentación de facturas porparte de los HPA para sercobradas por débitoautomático

074/2000S.S.S.

Normas de elegibilidad,ANEXO II, Documentación, etc.

246/2000SSS

Creación del registro deEntidades Adheridas alSistema Nacional del Segurode Salud

247/2000S.S.S.

Aprobación del convenio tipopara las Entidades Adheridasal Sistema Nacional delSeguro de Salud

855/2000M.S. Aranceles HPGD

939/2000 M.S. Programa Médico Obligatorio

01/2001 M.S. Modificación PMO (939/2000)

45/2001 M.S. Modificación PMO (939/2000)

303/2001 MS

Apruébanse las normas paralas prestaciones médicoasistenciales que losHospitales Públicos deGestión descentralizadabrinden a los beneficiarios delInstituto Nacional de ServiciosSociales para Jubilados yPensionados.Procedimiento para la factura-ción de dichas prestaciones.

368/2001M.S. y A.S.

Modificación de la Resolución303/2001

372/2001 MS

Aranceles de los HospitalesPúblicos de GestiónDescentralizada. Modifícase elCódigo 4.03 del Anexo I de laResolución Nº 855/2000 y dis-pónese su publicación.

449/2001 M.S.

201/2002 M.S. PMOE

282/2002S.S.S.

Prestaciones brindadas por losHospitales Públicos deGestión Descentralizada a losbeneficiarios del InstitutoNacional de Servicios Socialespara Jubilados y Pensionados.

Notificación a los menciona-dos Hospitales sobre losexpedientes cuya facturaciónse encuentra comprendida enlos alcances del Decreto Nº486/2002.

322/2002S.S.S.23

Deroga la Res. 074/ 2002S.S.S.

129

Res

olu

cio

nes

320/1993M.E.O.y S.P.24,M.S. y A.S.25,M.T. y S.S.26

Normatíza el reclamo de losH.P.A. cuyas facturas no sonsaldadas por las ObrasSociales.

486/2002M.S.27

Deróganse las Resolucionesdel Ministerio de Salud Nos.303/01 y 368/01

487/2002 M.S.

Normas Operativas para laatención de los Beneficiariosde los Agentes del Seguro desalud, incluido los del PAMI

488/2002 M.S. Normas y Módulos actualiza-dos para las facturación de lasprestaciones de los HPGD

798/2002SSS

Deroga la Resolución488/2002 SSS

23 S.S.S.: Superintendencia de Servicios de Salud.24 M.E.O. y S.P.: Ministerio de Economía, Obras y Servicios Públicos.25 M.S. y A.S.: Ministerio de Salud y Acción Social.26 M.T. y S.S.: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.27 M.S.: Ministerio de Salud.

Documentos de gestiónManual de Procedimientos

Este documento se preparó con el fin de inducir a los integrantes delas Unidades de Gestión en el proceso del proyecto de reconversión.

Su formato y el contenido responden a una gran cantidad de concep-tos y establece una serie de normas operativas que traducen el corazóndel proyecto, en tal sentido su trascripción resumida resulta muy impor-tante para la comprensión del proyecto de investigación.

Se presenta de igual forma como se hiciera en la elevación del infor-me final a la CONAPRIS.

INTRODUCCIÓN

DefiniciónEl cuerpo del manual tiene por objeto consolidar toda la información

operativa que se establece entre las Unidades de Gestión y el nivel cen-tral del Hospital.

Está subdivido en capítulos:

Capítulo I Generalidades y definiciones (Manual de inducción).Capítulo II Compromiso de gestión.Capítulo III Circuitos.Capítulo IV Liquidación de ingresos.Capítulo V Calculo de egresos.Capítulo VI Resumen de distribución de resultados.Capítulo VII Anexos.

Capítulo I. Generalidades y definiciones (Manual de inducción)La reconversión de la gestión en el subsector público tradicionalmen-

te se aborda desde la visión del Sistema, pero en menor medida desdeel prestador de servicios de salud, es decir el hospital público.

Con referencia a la temática propuesta en este documento el des-arrollo e instrumentación del Modelo de Hospital Público de Autoges-tión es, quizás, un elemento demostrativo en la Republica Argentina, dela modificación en la forma de gestión.

El modelo del Hospital Público de Autogestión tiene sus orígenes jurí-dicos más cercanos en el año 1993 y sobre el decreto 578/93 y a poste-riori en 2000 a partir del decreto 939/00, cambia por el nombre deHospital Público de Gestión Descentralizada.

El abordaje académico al tema debe entonces empezar por definir ydesarrollar el concepto de descentralización.

Podemos afirmar que hay dos acepciones con relación a la descentra-lización. Por un lado la propuesta por la literatura anglosajona y por elotro la francesa.

Pero en ambas hay tres conceptos a diferenciar: Descentralización: acto político, jurídico y administrativo en donde

el nivel central transfiere atribuciones, funciones, facultades y recursos alos niveles periféricos.

130

Desconcentración: acto administrativo en el cual se transfierenfacultades, programas y recursos, sin sostén jurídico. Esta transferenciaimplica un mayor grado de autonomía en las funciones técnicas y ope-rativas. Asimismo determina un cambio en la toma de decisión, ate-nuándose la jerarquía en la relación central - descentralizado.

Delegación: acto administrativo en el cual se concede a los niveleslocales ciertas facultades. No implica mayor poder decisorio en el niveldescentralizado, prevalece la relación de subordinación. Como se puede observar y se han diagramado en el Esquema 7 las accio-nes llegan al hospital como un todo pero consideramos que el proceso,sobre todo de desconcentración y delegación, debe profundizarse con-tinuando hasta los niveles de servicios asistenciales.

Esquema 7 - Profundización de las estrategias de desconcentración ydelegación en una institución de servicios de salud.

Sobre esta plataforma se ha diseñando el Programa deReconversión del Modelo de Gestión del Hospital de Clínicas.

Los objetivos generales del programa son: � El fortalecimiento del hospital público � El enunciado de políticas desde el nivel central � La desconcentración de la gestión � La modificación en la forma de asignación de los recursos � La transferencia en la toma de decisión.

El fortalecimiento del Hospital Público de Autogestión En este punto es necesario remarcar que se pretende desarrollar un

modelo con herramientas de gestión, que le permitan al Hospital seguircumpliendo su rol social sin excluir a la población carente de recursos;pero diferenciando claramente la figura del “financiador” de la condi-

131

Abordajetradicional

Sistema de Salud

Subsectores

Región

Jurisdicción

Institución Descentralizado

Abordajepropuesto

Sistema de Salud

Subsectores

Región

Jurisdicción

Institución

Unidad de Gestión

Central

ción de cobertura del paciente; es decir la propuesta es establecer meca-nismos de elegibilidad, que haga más eficaz la identificación de losbeneficiarios y formas de contratación en los cuales se establezcan lasobligaciones de los terceros pagadores y no que el Hospital subsidie ofinancie las prestaciones.

En este sentido este objetivo se centra en los siguientes principios� El hospital seguirá cumpliendo su rol social.� La población carente de recursos seguirá siendo asistida.� Detectar los terceros responsables pagadores del financiamiento.� Incrementar las fuentes de financiamiento del hospital. � El enunciado de políticas desde el nivel central.

Toda organización tiene una misión, una razón de ser y, en el caso delhospital público, además, su historia lo obliga a ejecutar acciones quegaranticen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones, como ejesdirectrices de las acciones sanitarias.

En este sentido la definición y enunciado de Políticas de Salud sonconsideraciones ineludibles, desde lo social hacen que esta misión seconstruye sobre la base de la equidad, la solidaridad, la universalidad, laeficiencia y la calidad.

Por tal motivo el proyecto resalta que las Políticas de Salud enumeradasdeben respetar los principios anteriormente citados y que estas se compa-tibilicen y se articulen en un todo con el modelo de gestión a instrumentar.

El mecanismo deberá ser consensuado con los niveles inferiores conel fin de homogenizar las metas socio-prestacionales y en concordanciacon las herramientas operativas que cada Unidad de Gestión utilice.

La desconcentración de la gestión Por la historia y la cultura organizacional del hospital es importante

establecer que la propuesta del presente modelo es un cambio estructu-ral en uno de los paradigmas centrales de la institución. En tal sentidola iniciativa tiene por objetivo conformar unidades de gestión que demanera funcional, no modifiquen la organización tradicional de laestructura y organigrama y de manera institucional no se confunda conprivatizaciones o delegaciones a terceros actores; pretende delegardesde el nivel central una determinada cantidad y calidad de responsa-bilidades para que la decisión en la asignación de recursos quede cir-cunscripta y correlacionada de forma proporcional a la producción y alrendimiento de cada unidad.

Por otro lado es también importante generar nuevas formas de mar-keting sanitario, desde las unidades de gestión, con el fin de mejorar lasegmentación de la clientela y los niveles de rendimiento, por entenderque los integrantes, conductores y ejecutores, son los promotores másaptos de los productos por ellos generados.

La base teórica del modelo determina los siguientes principios:� La asignación de los recursos se establecerá de manera desconcentrada. � La existencia de recursos se basará sobre la producción y el rendi-

miento de cada U. G.

132

133

� La promoción y generación de marketing sanitario directo desde lasunidades de gestión.

La modificación en la forma de asignación de los recursos.En el ítem anterior se estableció que la decisión de la asignación de

los recursos se delegará en ámbito descentralizado, pero también esnecesario dejar asentado que se establecerán mecanismos de compen-sación para acompañar de manera solidaria el ingreso de recursos a uni-dades de gestión en formación y crecimiento.

Es central entender que esta asignación es mediante la certificaciónde compromisos de gestión, de tipo bilaterales, en donde el nivel cen-tral (Dirección) cumplirá lo solicitado por el nivel descentralizado(Unidades de Gestión), si este último ejecuta las acciones necesarias dis-puestas en el documento referido.

Sobre este punto los principios son: � La garantía de una asignación solidaria.� La contención de las Unidades de menor rendimiento.� Equidad en la distribución y en la asignación de los recursos.

La transferencia en la toma de decisiónComo surge de los puntos anteriores el tema de forma en la toma de

decisión será uno de los cambios organizacionales más importantes, den-tro de los atributos del modelo. Debido a la responsabilidad delegada ya la importancia que este punto le imprime a las obligaciones asumidasdeben ser tomadas sobre la base de información fiel y en tiempo real.

Asimismo se deberá disponer de mecanismos preestablecidos, trans-parentes y en sintonía con las metas comunes y globales para toda lainstitución.• Obligación en la toma de decisión sobre información fiel y real.• Responsabilidad de la asignación de recursos en el nivel descentra-

lizado.• Transparencia en la toma de decisión.

Esquema 8 - Representación de la estructura de UG y modelo

Nivelcentral

UG

UG

UG

UG

UG

UG

UG

UG

El Manual de inducción El presente documento de síntesis tiene por finalidad poner a dispo-

sición de las unidades de gestión un resumen de los lineamientos bási-cos que dan sustento al modelo y facilitar la apertura inicial a los pasos,etapas y requerimientos que cada Unidad de Servicio tendrá que plani-ficar para poner en marcha el proceso de reconversión.

Se deja establecido que es una guía, un conjunto de ideas y expresio-nes, que permiten comunicar a los actores las virtudes y atributos delprograma.

Ciertamente debe ser complementado con otra serie de documentosque surgirán de las experiencias, de las vivencias, de los errores y de losaciertos de cada unidad gestión, que oportunamente se irán editando yadjuntando, para fomentar a las Unidades de Servicios en el transito dela transformación a Unidades de gestión.

Está construido a partir de una pregunta y de su debida respuesta. Un apartado especial se le dedicará a la aplicación WIN SIG, herra-

mienta que le facilitará a las UG su implementación. Al final del mismo se anexarán una serie de herramientas e instru-

mentos complementarios, mediante fascículos. Contenido:

Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento Fascículo 3 - Estimación de Ingresos de una UGFascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficios Fascículo 5 - Compromiso de gestión Fascículo 6 - Distribución y asignación de recursosFascículo 7 - Marketing sanitarioFascículo 8 - Indicadores de calidad

¿Qué es una Unidad de Gestión (UG)?Es una unidad definida de producción, dentro de una organización

de mayor envergadura que las engloba, que decide gestionar sus

134

Nivelcentral

Servicios Servicios Servicios

Esquema 9 - Representación de la estructura convencional

recursos a partir de disponer de una metodología basada en la descon-centración y en la delegación de facultades, misiones, funciones técni-cas y operativas, responsabilidades, programas y sobre todo de latoma de decisión.

Otra forma de expresarla es: aquel servicio o conjunto de serviciosasistenciales, docentes y de investigación que sustentando en un fuerteplataforma de administración e información real gestionan sus recursos,analizan sus costos, evalúan sus gastos y calculan sus beneficios.

Teniendo como base estos conceptos resulta claro que hay cierta sin-tonía entre la asistencia (inclúyase a la docencia y a la investigacióncomo pilares de apuntalamiento a la atención profesional), como expre-sión de la producción, y la gestión como profesionalización de la admi-nistración y gerenciamiento de los recursos. En este sentido es muyimportante establecer que la búsqueda de una mesa hipotética sosteni-da por cuatro patas permite ser la plataforma de la efectividad clínica,la eficiencia y la equidad con un rumbo hacia la Calidad Total enServicios de Salud.

Relacionando las estructuras convencionales con el modelo funcionalpropuesto es posible considerar tres tipos de UG:Tipo I: Unidad de Gestión uniservicio.Tipo II: Unidad de Gestión multiservicio unidepartamento.Tipo III: Unidad de Gestión multiservicio multidepartamento.

Unidad de Gestión uniservicioExiste una coincidencia total entre el servicio asistencial tal cual se

conoce y se concibe actualmente y la UG..Ejemplos son UG dermatología, UG ginecología, UG cirugía plástica,

UG otorrinolaringología,

Unidad de Gestión multiservicio unidepartamentoEn este caso la coincidencia se encuentra en un punto más alto de la

estructura, a nivel del departamento. En tal sentido se construye sobrela homogeneidad del tipo de paciente y sus necesidades.

Ejemplos: UG salud mental.

Unidad de Gestión multiservicio multidepartamento.Éste es el caso en el cual más se transversaliza la estructura conven-

cional priorizando, por sobre la forma, el proceso de atención y las nece-sidades del paciente, con el objeto de recrear una forma matricial deíndole funcional y no estructural.

Ejemplos: UG del corazón, que nuclea a cardiología, hemodinamia,cirugía cardiaca, cirugía vascular periférica y la unidad de cuidadosIntensivos cardiológicos (unidad coronaria).

UG pediatría conformada por pediatría clínica, especialidades clínicasy quirúrgicas infantiles, y Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.

UG neurociencias que incluye a neurología, neurofisiología, neuroci-rugía, movimientos anormales y los sectores de Alzheimer y Parkinson.

135

136

Esquema 10 - Representación de una estructura “clásica” de hospital

Esquema 11 - Representación sobre una estructuraconvencional de las UG28

DirecciónGeneral

Departamento 2Departamento 1 Departamento 3

Unidad

Sección

DivisiónDivisión División DivisiónDivisión División

Unidad

Sección Sección

DireccionesAsociadas Comités Farmacia y

farmacovigilancia

Historiasclínicas

Bioética

DirecciónGeneral

Departamento 2Departamento 1 Departamento 3

Unidad

Sección

DivisiónDivisión División DivisiónDivisión División

Unidad

Sección Sección

DireccionesAsociadas Comités Farmacia y

farmacovigilancia

Historiasclínicas

Bioética

División

Departamento

Departamento

UG Unidepartamento uniservicio

UG Unidepartamento multiservicio

UG Multidepartamento multiservicio

28 Detalle del tipo matricial-funcional, propuesto para las Unidades de Gestión.

¿Cómo se constituye una Unidad de Gestión (UG)?Las UG se conforman a partir del cumplimiento de lo establecido en

la denominada regla de las cinco “i”: � Interés.� Integración.� Información. � Instrumentos. � Implementación.

Interés: la modelización sobre los principios de una Unidad deGestión debe surgir de la inquietud de la unidad de producción en simisma y no debe ser impuesta ni ordenada desde los niveles centrales.El propósito es sostener el espíritu del cambio que representa la pro-puesta. En tal sentido la transformación a la cual se apunta debe sercontextualizada sobre cinco estamentos:• La historia.• La cultura. • El modelo de organización. • El Sistema de Información.• Los procesos y procedimientos operativos.

Esquema 12 - Representación de los niveles que determinanun modelo institucional

Integración: una UG se puede constituir a partir de la reconversión deun servicio el cual conformará una unidad tipo I; pero en el caso de lasUG tipo III es muy importante definir que servicios van a componer la UG.

Con respecto a este punto se ha sugerido recrear en el ámbito de lasUG un consejo de planificación que sea representativo de los integran-tes y que permita coordinar las actividades planificadas.

Información: uno de los objetivos principales es mejorar la gestión ypara cumplir es imprescindible disponer de datos que representen a larealidad. En tal sentido las UG deben programar sus actividades a partirde la delimitación e identificación de sus “productos”, su nivel de pro-

137

Operativo

Sist. de informac.

Organizativo

Cultural

Histórico

Modelo

ducción, la desagregación por la clientela asistida, la valorización y elcalculo de sus ingresos económicos reales e ideales; además de este tipode información las UG tendrán que establecer matrices con el fin deobjetivos de calcular y estimar sus egresos, “gastos”, ya que de la ecua-ción ingresos-egresos, se obtendrá el nivel de rendimientos. Tal vez estaes una de las llaves más importantes del modelo, ya que una vez esta-blecido este beneficio referenciado al nivel de producción se estará encondiciones de convalidar el rendimiento real de la UG y a partir de aquídelinear la asignación de recursos desde el nivel descentralizado. Instrumentos: en forma de herramientas o tecnologías, toda UG requie-re de una serie de útiles que la facilitaran la ejecución de sus acciones. Amodo de ejemplo• Tabla de productos.• Tabla de segmentación de la clientela.• Matriz de costeo de productos.

La tabla de productos: es una matriz que identifica y establece queproductos genera la UG. Un producto es un bien o un servicio que surgede la unidad de gestión a partir de su producción, debe ser claramenteidentificable y mensurable Todo producto debe tener como mínimo lossiguientes atributos. � Código� Título o rótulo � Descripción� Normas complementarias o requisitos� Costo� Arancel

Código: es la asignación de una secuencia numérica o alfa numéricaúnica para cada producto. En términos de organización debe ser asigna-do desde el nivel central y forma sistémica para toda la institución.Responde a una política común.

Título o rótulo: es el nombre con el cual se identificará al producto.Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su funciona-lidad y los extremadamente sintético para evitar nombres muy largos.

Descripción: es el detalle de las características del producto. Es elvalor agregado.

Normas complementarias y/ o requisitos: es la descripción de condi-ciones necesarias para llevar poder cumplir con la oferta del producto.Pueden ser normas de aplicación, de uso, de utilización, etc.

Costo: es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos parala generar el producto. Es el Valor de Producción.

Arancel: es la suma del costo más el beneficio pretendido. Es el valorde venta.

Tabla de segmentación de los clientes: observando a los clientesexternos de la organización, y por consiguiente también de la UG, seha propuesto agrupar por cualidades similares en siete grupos. Comose puede inferir de esta información se obtendrá el nivel de ingresosde una UG.

138

Forma de agrupamiento de la clientela• Beneficiarios del PAMI.• Beneficiarios de DOSUBA.• Beneficiarios de un tercero pagador responsable: obra social, prepa-

ga, gerenciadora, mutual, casa de provincia, etc. • Beneficiarios particulares o privados.• Beneficiarios de los servicios sociales “sin cobertura alguna carente

de recursos”.• Beneficiarios bajo financiamiento de programas o protocolos de

investigación.• Ingresos globales por donaciones.

Los clientes se han agrupado de acuerdo con las formas de convenioy modo de pago que los individualiza.

Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo

Matriz de costeo de productos Sin detallar con profundidad las formas y modelos de costeo es posi-

ble resumir que en el costo de cualquier producto tiene cinco rubros:� Recursos humanos: profesionales médicos, no médicos, enfermería,

técnicos, etc.� Insumos valorados: medicamentos, materiales descartables, gases

medicinales. � Equipamiento: amortización, alquiler, accesorios, repuestos, etc. � Servicios de terceros: services, servicios profesionales, etc.

139

Cliente Tipo deconvenio Modo de pago Riesgo

PAMI Contrato sobrelicitación Cápita Alto

DOSUBA Convenio directo Monto fijo Alto

Tercero pagadorresponsable

Convenio directoHPA o PDG

Prestación.Módulo arancel

globalizado

1. Bajo2. Medio

Particular Sin convenio Por acto médico Bajo

Servicio social Sin convenio Sin cobro Alto

Fondos deinvestigación Directo único Por arancel

convenido

Variable deacuerdo con el

protocoloFondos dedonación Sin convenio Sin arancel Sin riesgo

� Gastos comunes: energía eléctrica, gas, teléfono, gastos administra-tivos centrales, etc. Así mismo en este punto es central establecer otros instrumentos de

gestión como son los indicadores, herramientas imprescindibles para pla-nificar de la política de control de gestión y de calidad de la institución.

Implementación: para pasar de la etapa de preparación a la ejecu-ción la UG habrá de transitar por las fases y etapas previamente delinea-das. En este sentido se ha desarrollado una guía sugerida para las UGsobre la base de una planificación estratégica. El detalle se describirá enel apartado que continúa.

¿Qué condiciones se requieren para funcionar como Unidad deGestión (UG)?

Como se anticipara las condiciones surgirán de cada una de las fasesque se delinean a partir de la siguiente planificación estratégica: 1°. Identificar al Coordinador de Gestión.2°. Definir los integrantes de la Unidad de Gestión (UG).3°. Decidir el Consejo de Planificación.4°. Enunciar un plan de acción.5°. Establecer los productos y subproductos de la UG.6° Determinar el nivel de ingresos de la UG.7°. Cuantificar los productos establecidos.8°. Desagregarlo por clientela.9°. Estimar el nivel real de ingresos.10°. Calcular el nivel ideal de ingresos.11°. Determinar el nivel de egresos de la UG.12°. Establecer los egresos por rubros.13°. Recursos humanos.14°. Insumos.15°. Gastos comunes.16°. Estimar el nivel de egresos reales.17°. Calcular el nivel de egresos ideales.18°. Calcular el rendimiento de la UG.19°. Proponer un proyecto de UG como base del convenio o acuerdo de

gestión.20°. Disponer de la Cuenta Única de Gestión.21°. Establecer el Consejo de Administración.22°. Conformar el convenio o acuerdo de gestión.23°. Desarrollar un plan de marketing.

El coordinador de gestión es un integrante de la Unidad que por for-mación o motivación se interese por los temas de la administración ygerenciamiento.

Debe ser designado por la máxima autoridad de la Unidad o por elConsejo de Planificación y mantener una fluida y permanente comunicacióncon este nivel de responsabilidad y con la coordinación central del programa.

A modo de resumen se han resumido los atributos a fortalecer en elcoordinador de gestión, mediante la regla de las “C”, de cualidades.

140

• Conducción “liderazgo”.• Comunicación.• Compromiso.

Se propone que en este proceso de transformación este coordinadorde gestión se convierte en el Gerente de la Unidad de Gestión una vezpuesta en funcionamiento. A su vez se equiparará a la modificación deacciones y niveles de responsabilidad del Consejo de Planificación que seconvertirá en un Consejo de Administración.

El otro elemento a desarrollar es el compromiso de gestión. Un compromiso de gestión es un documento en donde dos actores

involucrados con un mismo objetivo y relacionados con la misma depen-dencia institucional, sellan mediante este convenio un determinado tipode obligaciones bilaterales.

Este documento es el instrumento pensado por el cual el nivel centralse comprometerá a delegar al nivel de la UG la asignación de los recur-sos resurgentes de los beneficios obtenidos por su nivel de producción,en la medida que la UG cumpla con las metas indicadas e invocadas.

En este sentido estos objetivos deberán responder a los lineamientosgenerales de las políticas enunciadas, a los mecanismos de ejecuciónoperativa, a la eficiencia de las actividades, a mantener el tipo y las cua-lidades de la información, a respetar al cliente interno y externo, a incre-mentar los niveles productivos, a generar nuevos productos innovado-res, a maximizar los recursos y a mejorar la clientela, sobre todo en tér-minos de diferenciación, a través de estrategias de comercializacióndirectas desde la Unidad de Gestión, teniendo como objetivo final unagestión de calidad total y permanente.

Esquema 13 - Evolución de los actores de acuerdo con el modelo

141

Gerente de laUnidad de

Gestión

Coordinadorde Gestión

Consejo dePlanificación

Consejo deAdministración

Unidad deServicios

Unidad deGestión

Escala Temporal

Planificacion Construcción Ejecución

ModeloCentralizado

ModeloDesconcentrado

Coordinadorde Gestión

Consejo dePlanificación

Unidad deServicios

Gerente de laUnidad de

Gestión

Unidad deGestión

Planificación Construcción EjecuciónModelo

desconcentradoModelo

centralizado

Consejo deAdministración

Escala temporal

Capítulo II. Compromiso de GestiónConceptos preliminares

Un compromiso o acuerdo de gestión es la expresión de un principiode voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expre-sado en un documento único, que traduce las responsabilidades y obli-gaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organización.Son instrumentos diseñados y desarrollados en el Sector de la Salud.

Este vínculo es una relación negociable, escrita y firmada por la par-tes en la cual se establecen indicadores, estándares y metas con especi-ficaciones de calidad.

Estos actores actúan por un lado como comprador o financiador deservicios y por el otro como proveedor de servicios.

En líneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentra-do o descentralizado. El nivel central pasa a desempeñar un rol planifi-cador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;definiendo políticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentra-do asume mayor nivel de protagonismo y autonomía en la toma de deci-sión y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedi-mientos de gestión, a través de ser el responsable directo y primario delas cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen-cia, la investigación, la asistencia y la gestión.

Estos instrumentos han sido elaborados en el sector público comouna estrategia central de promoción y fortalecimiento de la transparen-cia y de la calidad de atención.

La firma del Compromiso de Gestión es el paso obligado para afirmarel inicio de las actividades en este sentido.Los objetivos del “Compromiso de Gestión” son: � Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios.� Incrementar la confianza de la población.� Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejo-

rar la gestión y las condiciones de trabajo.� Fortalecer la inclusión de los clientes internos e incrementar su res-

ponsabilidad.� Reducir las iniquidades.� Desarrollar y diseñar los servicios acordes a las necesidades de la

población y así poder responder a sus expectativas. � Obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las necesi-

dades sentidas y reales.� Equilibrar la gestión presupuestaria.� Dotar de instrumentos de comparación de la mejor práctica y apren-

der de ella.Está conformado con una serie de títulos contenidos que se resu-

men en:� Objeto del compromiso.� Actores incluidos.� Información preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos

(descripción de los procedimientos) y resultados del servicio (producción).

142

143

� Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.� Circuitos y procedimientos administrativos.� Especificaciones de calidad (indicadores).� Detalle de los mecanismos y métodos de evaluación, monitoreo y de

control.� Plazo de vigencia.

En resumen todo compromiso de gestión incluye a los actores y susobligaciones; el modelo de atención y por ende los productos asistencia-les ofrecidos; el modelo de gestión y administración, con sus instrumen-tos y medios para cumplir con los objetivos y por último las metas yobjetivos a lograr

Para confeccionar un acuerdo o compromiso de gestión es esencialtener en cuenta los siguientes aspectos:

Una descripción de los servicios, siendo precisos en el detalle de lalista completa, sus características, complejidades, especificaciones, losflujogramas de acceso, los circuitos administrativos, los costos, los aran-celes y toda otro atributo relacionado con los “productos asistencialeshospitalarios”. Este listado de elementos que formara del acuerdo comoanexo, debe incluir un listado de los productos hospitalarios generadospor el servicio.

Por cada producto• Código (si lo tuviera aprobado por resolución e incluido en el nomen-

clador HC)• Descripción del producto con una sugerencia de leyenda o rótulo

para su inclusión al nomenclador HC.• Detalle de las inclusiones y exclusiones.• Días de internación.• Bienes y servicios.• Derechos y gastos.• Costo.• Arancel.• Normas complementarias.

Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestión29

Una descripción de la capacidad de oferta, en este sentido esimportante establecer todos los recursos (humanos, tecnológicos, físicos,espaciales, organizacionales, económicos, etc.) existentes y necesarios

Código DescripciónLeyendapara el

HC

Bienes yserviciosincluidos

Bienes yserviciosexcluidos

Costo ArancelNormascomple-

mentarias

29 En el ítem “productos asistenciales” por Unidad de Gestión.

144

para cumplir con los servicios enunciados. En este sentido se adjuntaracomo anexo al compromiso de gestión los recursos discriminados en

Recursos humanos: es el conjunto de personas que forman partedel equipo de salud y que están incluidas dentro de la Unidad deGestión (tabla 16).

Recursos espaciales: se trata de la ocupación de metros cuadradosdentro del hospital asignados a cada unidad de gestión, este dato asi-mismo aporta el porcentaje de la Unidad de Gestión con respecto alas otras y define el porcentaje sobre los gastos comunes que se leaplicará. (tabla 17).

Recursos tecnológicos: es el detalle de equipamiento biomédico einformático que posee la unidad de gestión (tabla 5).

Especificaciones de Calidad, sobre esta base se establecerán losestándares alcanzables y relevantes acordes a los recursos disponibles, alservicio y sus características.

Un detalle de las metas y objetivos, asumidos en el tiempo devigencia del acuerdo. Para cumplir con este ítem se deberá informar elnivel de producción actual y la meta alcanzada en la unidad de tiempodispuesta [en general 1 año/12 meses (tabla 19)].

Una descripción de los mecanismos de evaluación y monitoreo,así se establecerán las formas de seguimiento, los períodos y los instru-mentos de apoyo. El objetivo de éstos será detectar conclusiones quepermitan generar acciones correctivas e incentivos, asegurando la cali-dad como un proceso continuo y dinámico.

Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH30 asignados e imputados a laUnidad de Gestión

• Legajo: según registro Dirección de Recursos Humanos / Personal.• Matrícula profesional: habilitante, expedida por autoridad compe-

tente, tipo y número.

Lega

jo

Mat

. (Ti

po y

Nº)

Ape

llido

y n

ombr

e

Prof

esió

n

Con

dici

ón

Func

ión

Cat

egor

ía

Subr

ogan

cia Horas de dedicación mensual

Tota

l hor

as

Remuneración

Asistencial

Doc. Inv JAG Horas extras/Horas pasi-

vas

Costoempleador Bruto

CE QX PI DT

30 RRHH Recursos Humanos.

Tabla 17 - Asignación de metros cuadrados a la Unidad de Gestión

Tabla 18 - Recursos tecnológicos

145

Tipo deaparato

Denominación(nombre)

Especificacionestécnicas

(descripciones,uso, aplicacio-

nes, etc.)

Situaciónpatrimonial

Observa-ciones

Espacio físico m2 Frecuencia Asignados a la salaAsignados a los despachos y salas de reunionesAsignados a consultorios externosAsignados a salas de prácticas / procedimientosAsignados a habitaciones de médicosAsignados a pasillos y zona comunesTotal

Profesión Condición Función Categoría Horas dededicación

Médico Asalariado Jefatura APersonaluniver-sitario

Médico -bioquímico CE Consultorios

Externos

Profesionalno médico

Contra-tado

Coordi-nador/

SupervisorB Personal

enfermeríaEnfermeríaInstr. Qx. PI Piso

Enfermería Residente Staff C Personaltécnico

Auxiliarmedicina QX Quirófano

Técnico Honorario EnFormación D

Personalfunciónadm.

DOC Docencia

Auxiliar Becario Otra noincluida E Personal

maestranzaServicio

mantenimiento INV Investigación

Adminis-tración

Otra noincluida W Director General JAG

JefaturaAdministración

Gestión

Camillero

Manteni-miento

Mucama

Otra noincluida

Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio

Existe una serie de recomendaciones para la confección de los acuer-dos de gestión que se resumen a continuación:• Los acuerdos deben ser simples, no ambiguos y entendibles para

todos.• Los acuerdos deben estar basados en información real de los servicios.• Se necesita de un modelo efectivo y proactivo de gerencia del

desempeño.• Es central hacer divulgación y orientación previa estableciendo los

estándares asumidos en el acuerdo.• Es central la difusión y educación permanente a todos los actores

incluidos.• Se deben cumplir las obligaciones asumidas sin demoras ni pos-

tergaciones.• Reconocer y garantizar incentivos como formas de motivación a la

organizaciones sobre los logros alcanzados.• Debe evitarse la superposición de funciones del nivel central con el

desconcentrado. • El nivel central no debe estar ausente en las funciones que se le asignan.• La negociación es un espacio de discusión previa indispensable para

establecer el contenido del acuerdo.

146

Actual Planificada Diferenciaporcentual

RubroConsultasPrácticas ambulatoriasPrestaciones internaciónConvenios directosFacturación totalCobranza total

MODELO DE COMPROMISO DE GESTIÓNEncabezado

Se especificarán las partes que estarán firmando elcompromiso de gestión y el objeto de dicho acuerdo.

Entre la Dirección del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de laUniversidad de Buenos Aires, representado en este acto por____________________, DNI Nº______________________, en carácter de________________________(en adelante EL NIVEL CENTRAL), que consti-tuye domicilio legal en Av. Córdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires y porotra parte, la Unidad de Gestión __________________, conformada porlos Servicios __________-,_____________-,_________ Instituto deNeurociencias Aplicadas (en adelante LA UNIDAD DE GESTIÓN), repre-sentado en este acto por _____________________ DNI Nº_____________,y ____________,________________, en carácter de ___________________,con domicilio legal en Córdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires, en con-junto LAS PARTES, y teniendo en cuenta que es propósito de LAS PARTESrealizar este ACUERDO - COMPROMISO DE GESTIÓN, en pos del mejora-miento de la gestión interna del Hospital, el desarrollo prestacional, elaseguramiento de la calidad de atención para beneficio de la comunidady de las instituciones. En conjunto, LAS PARTES CONVIENEN:

Título I - Información de conformación y estructura de laUnidad de Gestión

Artículo PRIMERO la UNIDAD DE GESTIÓN__________________ informaacerca de su conformación y foco de servicios:

La Unidad de Gestión_________________ se conforma por los siguientesservicios: __________________, __________________ , ________________Esta Unidad de Gestión____________________, estará conducida por unConsejo de Administración formado por: nombre y apellido ___________________,

cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,

cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,

cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________;

Este Consejo de Administración estar presidido por nombre y apellido

___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________.

Esta Unidad de Gestión___________________designa como Gerente deGestión a nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento

___________________.

Esta Unidad de Gestión___________________establece como listado derecursos humanos asignados a lo detallado en el anexo I.

147

Esta Unidad de Gestión_______________establece como productos asis-tenciales generados por ella el listado de las prácticas y las prestacionesque se adjuntan como anexo II.

Esta Unidad de Gestión_______________acepta la distribución de metroscuadrados asignados según anexo III.

Esta Unidad de Gestión_______________establece como listado de recur-sos tecnológicos asignados al listado descrito en el anexo IV.

Título II - Obligaciones de la Unidad de Gestión Artículo SEGUNDO La Unidad de Gestión _______________ se compromete a:Aceptar lo establecido en el Manual de Procedimientos que forma partedel presente como anexo V.Establecer y ejecutar la totalidad de acciones que garanticen el normalfuncionamiento de la Unidad de Gestión, en los términos de la descon-centración de la toma de decisión.Mantener el cumplimiento de la totalidad de normas vigentes y aquellasque se dispusieran en el futuro. Disponer de los mecanismos que aseguren la debida y correcta accesibilidadde los pacientes, como así los mecanismos de derivación eficaz y oportuna. Informar como parte del este documento el nivel de metas y objetivos acumplir sobre la base de la producción actual que formara parte comoanexo VI del presente.Aceptar la retención de un porcentaje del________% sobre el total delresultado positivo calculado para la Unidad de Gestión.Disponer de las prestaciones asistenciales en el más estricto marco legal,ético, de calidad y rigor científico como sustento del ejercicio pleno delas buenas prácticas. Aceptar las auditorías que el nivel central considere oportunas y necesarias.

Titulo III - Obligaciones del Nivel Central (Dirección del Hospital) El Nivel Central se compromete a:Otorgar la autonomía que la Unidad de Gestión requiere para cumplircon las metas informadas en el anexo VI y sobre la base del proyectode reconversión. Disponer de los mecanismos de facilitación y acceso a la informaciónpara que la Unidad de Gestión pueda cumplir con sus obligaciones. Garantizar la reserva de fondos económicos establecidos y asignados ala Unidad de Gestión con relación a su Resultado Final para su imputa-ción especifica.

Título IV - Disposiciones de formaVigencia: lugar y fecha de firma, tiempo de duración.Controversias: delimitación de la forma de resolución. Control: instancia de control

148

Anexos Recursos humanos.Prestaciones.Recursos físicos y espaciales.Recursos tecnológicos.Manual de procedimientos.Metas y objetivos planeados.

Definiciones complementariasNivel central: se refiere a la Dirección del Hospital y sus dependenciasfuncionales directas, direcciones asociadas, gerencia y administración.Nivel desconcentrado: se refiere a los servicios, en la observación clásicade la organización, o a las unidades de gestión, en relación con el pro-yecto de reconversión propuesto. Proveedores: se refiere a los sujetos que prestan servicios o proveenbienes.Prestaciones: se refiere al servicio ofrecido por el nivel desconcentrado.Estructura: es el conjunto de recursos humanos, tecnológicos, físicos,espaciales, etc., con el que se dispone para cumplir con las prestaciones.Procesos: es el conjunto de pasos y secuencias entre los actores y losrecursos que garanticen el cumplimiento de las prestaciones del serviciodetallado.Resultados: es la observación de los prestaciones brindadas.Clientela: es la población que concurre y se atiende en el hospital.Paciente: se utiliza para ciudadano que recibe una prestación en el hos-pital o en algún efector de salud, dependiente de este (médico de cabe-cera, proveedor externo, etc.). Se utiliza de manera indistinta comousuario, beneficiario, afiliado o cliente externo. Financiador: la entidad que se hace responsable de la cobertura econó-mica del paciente

149

Capítulo III. CircuitosConceptos

Con el propósito de resumir los pasos administrativos, se los hanagrupado en los siguientes títulos:• Accesibilidad / elegibilidad.• Prestación.• Consolidación.• Liquidación.• Imputación de egresos.• Asignación primaria. • Distribución.• Asignación definitiva.

Accesibilidad: es el paso mediante el cual el paciente es admitido enel hospital para recibir la atención solicitada, puede entenderse que exis-ten cuatro momentos a distinguir. • La atención de urgencia. • La atención ambulatoria de consulta externa.• La atención ambulatoria que amerita alguna prestación (práctica

diagnóstico/ terapéutica). • La atención en internación.

Elegibilidad: es el procedimiento mediante el cual se identifica lacobertura del paciente. En este aspecto hay que considerar el siguienteagrupamiento o clientela del hospital.

Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definición

150

Definición Subgrupo Observaciones

Es aquel pacienteque no poseecobertura.

No abonan las prestaciones.

En este caso sonexceptuados,interviene laDirección o ServicioSocial.

Abonan lasprestaciones.

Un porcentaje.

En este caso sonexceptuados,interviene laDirección o ServicioSocial

El 100%.

Abonan el total delos aranceles delNomenclador delhospital.

Es aquel pacienteque posee coberturay que su financiadorpaga por actomédico (prestacióno módulo).

Existen dos grandes tipos definanciadores: aquellos que tiene uncontrato directo con el hospital y otrosque sin convenio se rigen por las pautasdel régimen de Hospital Público de GestiónDescentralizada.

Ejemplos:DOSUBA,OSECAC,IOMA,PAMI extracápita

Es aquella poblacióncuya cobertura esfinanciada medianteun valor mensualpor persona (cápita).

En este caso el hospital asume el riesgoadministrativo y prestacional.

Ejemplos:PAMI,UGP,OSEAM.

Prestación: es el acto profesional en sí. Es el momento en el cual else concreta el acto de servicio. Este paso incluye cuatro dimensiones (setrata de los productos de cada unidad de gestión):• La consulta médica.• Las prácticas en el área de urgencia.• Las prácticas ambulatorias• Las prácticas en internación

Consolidación Es la etapa de concentración de la información de la Unidad con el

fin de responder a tres ejes:• Estadísticas: responden a las normas internas del hospital en cuanto

a producción. Se establecen dos dimensiones • Producción final: consultas y egresos • Producción por práctica: según tipo de productos por servicio. • Liquidación de ingresos: en este caso el nivel de detalle incorpora el

tipo de cliente y convenio que lo vincula con la Unidad de gestión.• Estudios de costos: en este caso la relación de lo producido está vin-

culado con el gasto y la utilización de recursos por cada productohospitalario.En esta etapa la Unidad de Gestión debe cumplir con estos objetivos:

• El deber de informar al nivel de central la producción en términosestadísticos y siguiendo el flujo de información establecido por laDirección competente.

• Cumplir con los requisitos que faciliten al nivel central la facturación de lasprestaciones efectuadas (organización de la historia clínica, identificaciónde la Unidad de Gestión responsable de la facturación, compleción de losdocumentos: informes, protocolos quirúrgicos, partes anestésicos, etc.

• Concentrar la información sobre la base de la recopilación, validacióny documentación recolectada en el periodo.

• Preparación de los instrumentos para la liquidación de ingresos.

151

Rubro Definición Observaciones

Consultas Se refiere al acto médico enconsulta externa

Prácticas ambulatorias(diagnósticas/terapéuticas).

Son aquellas prestacionesque se realizanconjuntamente o no con laconsulta, ameritan el uso dealgún aparatobiomédico

Ejemplos: diagnósticas,rdiografías,ecografías,vídeoendoscopiasterapéuticas,procesos percutáneos,diálisis .

Prácticas en internación(diagnósticas/terapéuticas).

Se refiere a las acciones des-arrolladas en lospacientes internados

Interconsultas,estudios diagnósticos,procedimientos terapéuticos.

Capítulo urgencias

Se refiere a la atención delpaciente en la división deurgencias antes de suegreso, derivacióno internación

Consultas,prácticas,observación.

Liquidación Es el paso mediante el cual la Unidad de gestión confecciona los

documentos que soportan la presentación de su producción en términoseconómicos, esperando como resultado final el total de ingresos econó-micos de la Unidad. En esta etapa la unidad de gestión eleva al nivel cen-tral las planillas que se han confeccionado en la etapa anterior.• Imputación de egresos: es la etapa por la cual el nivel central estable-

ce los gastos (egresos) de la Unidad de Gestión. En el Capítulo V sedesarrolla este tema.

• Asignación primaria: luego del análisis de la liquidación de ingresose imputación de egresos por parte del nivel central se obtiene unresultado económico de la Unidad. Este resultado menos un montoproporcional (Coeficiente Solidario de Gestión), que retiene el nivelcentral (variable para cada Unidad de Gestión) permite establecer elresultado final de la Unidad (“rendimiento”). Esta cifra, en términoscontables es monetaria, pero en términos administrativos son crédi-tos para la Unidad de Gestión asignados en una cuenta propia. Enesta etapa el nivel central establece tres:Los ingresos de la Unidad de Gestión sobre la base de las matriceshomónimas. Los egresos en función de los gastos sintetizado en las matrices delad hoc.El resultado de la Unidad, que surge de la ecuación ingresos menosegresos.Efectúa una retención porcentual sobre el resultado (CoeficienteSolidario de Gestión).

• Le informa a la Unidad de Gestión el monto de recursos a su dispo-nibilidad (resultados menos monto de retención solidaria).

• Distribución (para el caso de resultados positivos): es el mecanismo porel cual la Unidad de Gestión decide los destinos de los resultados asig-nados por el nivel central en el paso anterior. Para cumplir con este obje-tivo es su deber elaborar una estrategia y una herramienta donde seexprese tal asignación, la cual debe ser elevada al nivel de la Direcciónpara que la valide y autorice la asignación definitiva de los recursos.

• Asignación definitiva: una vez elevada por la Unidad de Gestión lapropuesta de distribución sugerida la Dirección la evaluará y, en casofavorable, autorizará al área administrativa correspondiente la libera-ción de los fondos.

Capítulo IV. Liquidación de ingresos Conceptos preliminares

Este Capítulo resume los procedimientos mediante los cuales laUnidad de Gestión (UG) determina su nivel de ingresos económicos.

RubrosPara determinar el monto total de recursos económicos en la UG se

establecen los siguientes orígenes de las fuentes económicas

152

• Montos financiados por presupuesto público. • Montos obtenidos por la producción valorada de cada UG.• Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de inves-

tigación. • Montos financiados por actividades docentes. • Montos obtenidos por donaciones.• Otros montos.

Definiciones Montos financiados por presupuesto público: se trata de la asig-

nación para cada UG de recursos económicos con un fin especifico. Parael caso del Hospital de Clínicas se trata de los salarios del recurso huma-no en relación de dependencia

Montos obtenidos por la producción valorada de cada UG: eneste caso se trata de los recursos económicos que se generan a partir dela producción asistencial de cada UG en tal sentido es importante esta-blecer dos líneas de abordaje, por un lado los productos y por el otro laclientela (ver Capítulo generalidades).

Montos financiados por proyectos / programas / protocolos deinvestigación: en este caso los recursos provienen de la asignación de losfondos de investigación, la cuota parte será la estipulada por el tipo de estu-dio en cumplimiento por lo dispuesto por la autoridad de competencia, parael caso del Hospital de Clínicas, la Dirección de docencia e investigación

Montos financiados por actividades docentes: al igual que en elpunto anterior los recursos provienen de las actividades docente-educativas.

Montos obtenidos por donaciones: aquellos que provienen dedonaciones dinerarias con destino a la UG, su imputación contable esposterior a su validación y registro según normas de la institución.

Otros montos: todos aquellos no incluidos en ninguno de los ítemanteriores. Procedimiento

Objetivo: el objetivo principal es poder establecer el monto total delos recursos económicos de la UG y su detalle por fuente de financia-miento, tal como se resume en la matriz 1.

Matriz 1 - Detalle de la distribución de las fuentes definanciamiento de la UG

153

Fuente de financiamiento MontoPresupuesto Producción

Investigación Docencia

DonacionesOtras Total

Origen de las fuentes de financiamientoCada una de las fuentes de financiamiento tiene un origen distinto

en tal sentido es importante destacar la necesidad de enunciar el meca-nismo por el cual la UG obtiene esta información que la permitirá cons-truir las matrices de soporte para la liquidación

Tabla 21 - Origen de la información para determinar las fuentes definanciamiento

MétodoSobre la base de información que recolectará y consolidará el

Gerente de la Unidad de Gestión se dispondrá de la matriz de datosacerca de la totalidad de ingresos de dicha Unidad.

Esta información se confeccionará por duplicado en papel y en for-mato magnético (disquete, CD-ROM, etc.), la cual se elevará a la coordi-nación central del Proyecto de Reconversión.

En este nivel, y luego de la debida auditoría, se visaráConjuntamente se realizará la tarea de verificación y validación de los

egresos y el correspondiente cálculo de resultados de la Unidad deGestión.

Esta información obtenida será remitida en primera instancia a laUnidad de Gestión quien deberá adecuarla y confeccionar la matriz deimputación de recursos que luego será remitida a la CoordinaciónCentral del Proyecto, en la cual se conformará la asignación definitiva delos recursos que serán elevados al nivel central de Dirección para sudebida ejecución

Con el propósito de poder determinar la fuente de financiamiento porproducción asistencial y teniendo como base conceptual los productos yla clientela, se han construido las matrices que se adjuntan como anexo.

Anexo I Matriz 2: resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestión

Matriz 3: detalle de los ingresos por el rubro “consultas”, distribuidopor cliente.

Matriz 4: detalle de ingresos por el rubro prácticas ambulatorias(totales).

154

Fuente Origen de la informaciónPresupuesto Dirección de Recursos Humanos.Producción valorada Registros generados por la Unidad de Gestión.Investigación Dirección de Docencia e Investigación.Docencia Dirección de Docencia e Investigación.

DonacionesUnidad de Gestión y organismos que recibenestas fuentes: Asociación Cooperadora,Fundación del Hospital de Clínicas, etc.

Otros montos A determinar.

Matriz 5: matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes inter-nados (totales).

Matriz 6: detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes con convenios capitados.

Matriz 7: detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes terceros pagadores.

Matriz 8: detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes particulares.

Matriz 9: detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes exceptuados del pago.

Matriz 10: detalle de producción valorada de prácticas pacientesinternados para clientes con convenios capitados.

Matriz 11: detalle de producción valorada de prácticas pacientesinternados para clientes terceros pagadores.

Matriz 12: detalle de producción valorada de prácticas pacientesinternados para clientes particulares.

Matriz 13: detalle de producción valorada de prácticas pacientesinternados para clientes exceptuados del pago.

Capítulo V. Liquidación de egresosConceptos preliminares

Este capítulo resume los procedimientos mediante los cuales laUnidad de Gestión (UG) informa su nivel de egresos (gastos económi-cos), distribuidos por tipo.

RubrosSe han agrupado los diferentes objetos de gastos en grandes rubros

que se describen en la tabla 22.

155

Recursos Definición Fuente deinformación

HumanosSe trata de la asignación degastos económicos por el total derecursos asignados.

Dirección dePersonal

Comunes ygenerales

Se refiere a gastos organizacionales,espaciales, físicos, demantenimiento edilicio, deseguridad y vigilancia, de limpieza,de residuos, patogénicos, etc.

Coordinación delProyecto

Tecnológicos

Se refiere a los gastosocasionados por la amortización deequipamiento, reservapreventiva, mantenimientopreventivo y correctivo,repuestos y accesorios, etc.

Unidad de ges-tión. Dirección deAdministración,Compras

Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto según su objeto

Recursos humanos: en este capítulo cada unidad de gestión deberáimputar el gasto de recurso humano directo. Deben establecer dosdimensiones.

Fondos asignados por la universidad por personal en relación dedependencia: serán restados en la misma cantidad tal como fueron asig-nados en el rubro ingresos.

Personal contratado: se le debitará de la cuenta el monto del conve-nio autorizado por la unidad de gestión.

Comunes y generales: como se describió en la tabla 10, estos gas-tos se calcularán a nivel de la coordinación del proyecto y se le imputa-rá a cada unidad gestión con relación a su impacto proporcional y pon-derado con respecto al total del hospital, como un porcentaje.

Tecnológicos: en este rubro es importante delimitar tres componen-tes para su estimación económica.

Amortización y previsión de aparatología e instrumental (incluyetambién accesorios como bienes de capital)

Mantenimientos preventivo y correctivo (incluye repuestos e insumos) Gastos de instalación y remodelación edilicia para su implementación De consumo: se ha descripto que en este rubro deben incluirse

medicamentos, materiales descartables, implantes (prótesis, válvulas, fil-tros, etc.) y órtesis que son utilizados por la Unidad de Gestión para laatención de los pacientes.

Por proveedores internos: debido a la relación que existe entre lasUnidades de Gestión “finales” (Servicio de cirugía) con las Unidades deGestión “intermedias” (diagnóstico por imágenes) se ha tomado comogasto de los primeras, a las prestaciones que las segundas efectúan a

156

De consumo

Son aquellos gastos variables rela-cionados con la prestación del rubrode los bioinsumos o insumosbiomédicos:: medicamentos,materiales descartables,implantes, prótesis y órtesis.

Dirección deAdministración,Compras,depósito yfarmacias.

Porproveedores

internos

Se refiere al gasto que insume unservicio en ocasión a la utilizaciónde productos de otro servicio, Engeneral se trata de servicios finalescon relación a los serviciosintermedios.

Unidad deGestión.

Otrosrecursos

Todo aquel otro gasto no incluidoen ningún ítem o rubroanteriormente citado.

A determinar.

Total La suma de ambos.

solicitud de éstas y así poder establecer una matriz lógica de costos porimputación en cadena.

Capítulo VI. Distribución de ResultadosSobre la base del monto total establecido para la Unidad de Gestión,

en términos de resultados positivos se deben asignar los recursos, enforma de créditos, en función de los siguientes rubros.• Renta del personal honorario.• Mejoramiento tecnológico (aparatología y técnicas sanitarias).• Mejoramiento edilicio.• Mejoramiento remunerativo del personal rentado.• Educación y capacitación.• Otros.

De manera especifica, la distribución del recurso económico tienecuatro instancias.• La propuesta de la Unidad de Gestión de la asignación del recurso.• La devolución del nivel central.• La imputación contable.• El control de gestión.

En particular la asignación para el mejoramiento remunerativo delpersonal rentado debe guardar algunos principios

Su imputación debe efectuarse a posteriori de una base efectiva enla cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativasse encontrare rentado (relación de dependencia o contrato).

Su distribución debe efectivizarse sobre la base de una matriz deasignación en la cual se prioricen la producción, el rendimiento, el com-promiso, la presencia, etc.

157

158

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Capítulo VII. AnexosAnexo I Matrices

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164

Matriz 6 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes pacientes capitados

Matriz 7 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes terceros pagadores

Matriz 8 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes particulares

Producto hospitalario

Subcategoría

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Subcategoría

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Matriz 9 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatoriaspara clientes exceptuados del pago

Matrices 10; 11; 12 y 13, ídem matrices 6, 7 8 y 9 pero en lugar deprácticas ambulatorias es por pacientes internados

Documentos de capacitación En este apartado de la publicación se han resumido los fascículos que

se adjuntan al manual de inducción.

Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIGLa aplicación WIN SIG es una propuesta de la OPS para facilitar a los

establecimientos sanitarios, en especial del sector público, fortalecer sucapacidad de gestión, en tal sentido el Hospital de Clínicas en el marcodel proyecto de reconversión estableció una alianza estratégica que per-mitió capacitar al recurso humano de los primeros servicios que acepta-ron iniciar su camino hacia la transformación.

En el documento rotulado como Manual de inducción se describie-ron algunos conceptos preliminares acerca de la aplicación WIN SIG.

Los objetivos del presente fascículo son desarrollar en mayor profun-didad aquella información que las UG requerirán para comenzar a usarla aplicación.31

¿Qué es el WIN SIG?Es una herramienta analítica para la toma de decisión enmarcada en

los procesos de gerencia productiva de los sistemas de salud. Es un instrumento de aplicación gerencial y no administrativo, de ins-

trumentación primaria en la modernización estatal y procesos de refor-ma sectorial.

Es una aplicación informática desarrollada por la OPS para promovery fortalecer la toma de decisión de las organizaciones de servicios desalud sobre la base una información ordenada, real y cuasi completa desus niveles productivos y los recursos utilizados.

165


Subcategoría

Ítem Cant. Valor Cant. ValorPráctica 1Práctica 2Práctica 3Práctica 4Totales%

TotalExceptuados

del pago

Quizás la mejor forma de referirnos al WIN SIG surge de la sigla PRRC.Sistemas de Producción, Rendimiento, Recursos y Costos.

Los reportes generados construyen un Tablero de decisión o deComando que le facilita a los responsables de la decisión la consolida-ción en una serie de indicadores una rápida visión de la institución y ladetección de las llaves de mejora y corrección.

No es el programa de reconversión, no es una unidad de gestiónni tampoco es la solución para producir la transformación de la ges-tión de una institución.

Esta herramienta cuenta con el auspicio y reconocimiento de laOrganización Panamericana de la Salud.

Los propósitos del WIN SIG son:1. Favorecer al diagnóstico institucional.2. Privilegiar las estrategias de gestión, planificación global y manejo

organizacional.3. Facilitar al nivel gerencial la modelización inteligente.4. Generar información para formular y ejecutar planes de mejora y

enunciar metas de cambio.5. Fortalecer la eficiencia operativa.6. Establecer líneas directrices de ordenamiento organizacional y des-

arrollo institucional.Como toda aplicación de decisión se basa sobre la construcción de

tablas de referencia en la cual se normalizan y unifican los criterios enlos cuales de concretará el relevamiento de los datos y su posterior pro-ceso de análisis.

Los productos que el WIN SIG ofrece son:1. Información actualizada mes a mes.2. Conjunto de indicadores para control por resultados mediante cua-

dros gerenciales (suman casi 130). 3. Un módulo para evaluar la morbilidad atendida.4. Un módulo para la incorporación de la protocolos de atención.5. Un mecanismo de costeo de tratamientos, costeo global y unitario.6. Un esquema de evaluación de la productividad y de análisis de la efi-

ciencia institucional. 7. Un mecanismo para conformar y comparar grupos de diagnóstico

relacionados (GRD).8. Un sistema de consulta por pantalla de los indicadores.

En resumen el WIN SIG como instrumento gerencial es una meto-dología de costeo y análisis institucional, una metodología de progra-mación y presupuestación y un generador de indicadores cuantitati-vos y cualitativos.

De acuerdo con la estructura propuesta por el WIN SIG se planificaun flujo de información como lo muestra el esquema numero 14.

166

31 No pretende reemplazar al manual del taller de capacitación provisto por laOPS, el cual también deberá ser leído y aprehendido.

Esquema 14 - Flujograma de información para ejecutarla carga central al WIN SIG OPS

De acuerdo con lo expresado se describen algunos conceptos preli-minares relacionados 1. Sistemas de Información - SI: conjunto coherente de elementos rela-

cionados, humanos, tecnológicos, organizativos y operativos ordena-dos de alguna manera natural o artificial –con leyes o normas–, einterdependientes que constituyen, en una referencia temporal, unaunidad funcional o un todo orgánico orientado a una actividad a unanecesidad concreta y común.

2. Tecnologías de Información - TI: conjunto de tecnologías (hardware,software, comunicaciones, etc.) aplicadas para dar soporte a los sis-temas de información. La plataforma WIN SIG está diseñada sobre la basa de entradas a par-

tir de la producción de las Unidades, desde los Servicios Finales, ServiciosIntermedios y técnicos de apoyo.

El WIN SIG para ser implementado debe atravesar por las siguientesetapasI. Carga del programa.II. Configuración.III. Captura y carga de datos.IV. Evaluación de resultados.V. Análisis de cuadros gerenciales.

El WIN SIG en síntesis como Sistema permite 1. Ser el soporte de políticas de descentralización hospitalaria.

167

Fuente de información

Dato de producción


Dato de recurso humano


Dato de consumo valorizado

Matriz 1 Matriz 2 Matriz 3

Unidades de gestiónServicios no Unidades de Gestión

Servicios intermediosServicios de apoyo

Estación central de carga

Fuente de información complementaria

Dirección de Recursos Humanos


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Fuentes de producción

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Informes específicosa cada Unidad de Gestión Matriz de indicadores

Servidores del sistema


Dirección de Estadísticas

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Nutrición: alimentosMantenimiento: repuestos

Dirección de administración: prótesisy similares

2. Desarrollar una programación de la actividad asistencial.3. Estimular el desarrollo de metas de producción a cumplir4. Facilitar el monitoreo y la detección de desvíos en el alcance de las

metas 5. Poseer mayor nivel de información sobre la utilización para estable-

cer una mayor asignación de recursos. A modo de síntesis se puede decir que la construcción de indicadores

surge de la interrelación entre las filas y columnas de la tabla siguiente.

Esquema 15 - Estructuración de la información sobrela plataforma del WIN SIG

Esquema 16 - Flujo de información propuesta paraadecuar el WIN SIG a las UG

168

Rueda de gestiónde información

Producción Final

EgresosConsultas

Unidades de Urgencia

RecursosHumanos

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Consumos Valorados1. Insumos

2. Gastos Grales.

Compras

Fuente deInformación

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Fuente deInformación

2ºEstadísticas Recursos Humanos Compras Farmacia Depósito Alimentación

Carga deDatos

PLATAFORMA WIN SIG OPS INSTALACIÓN CENTRAL Y/ O LOCAL

UG de Gestión UG de Gestión Farmacia Depósito Alimentación

Tipo deinformación

Fuente deinformación

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Fuente deinformación

2ª

Carga dedatos

Producción finalEgresos

ConsultasUnidades de urgencia

Rercursoshumanos

UG de gestión UG de gestión

Consumos valorizados1. Insumos.

2. Gastos generales.

Estadísticas Recursos humanos

Compras Farmacia Depósito Alimentación

Compras Farmacia Depósito Alimentación

Plataforma WIN SIG OPS - Instalación central o local

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Unidad deinformación

Unidad deinformación

Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamientoLiderazgo

Todo proceso de transformación requiere de una serie de ingredien-tes esenciales: una sustentable y viable propuesta, una determinada can-tidad y calidad de recursos, una racional y suficiente capacidad instala-da, etc. Pero sin lugar a dudas existen dos condimentos que son indis-pensables: la decisión de la más alta conducción de la organización32 yla presencia de una persona que pueda articular y facilitar el cambio.Esta figura es el líder en este tipo de procesos, por lo tanto la clave deléxito seguramente pasa por la formación y consolidación de un actor,que se convierta en el gran facilitador del cambio.

La propuesta es describir algunas condiciones y conocimientos quehacen al líder y a través de estas entender al liderazgo como el accionarde estos.1. La teoría de Stephen Covey: se ha tomado para describir los atribu-

tos de los lideres, “Los siete hábitos de la gente altamente efectiva”,tal como los define este autor, por entender que en su desarrollo seabarcan una importante y significativa cantidad de definiciones yposiciones. Según Covey, hábito es la intersección de conocimientos, capacidad

y deseo (esquema 17).

Esquema 17 - Delimitación del concepto de hábito

169

32 Se usa de manera genérica para sistema o servicio de salud.

El conocimiento es el paradigma teórico (el qué hacer y el por qué); lacapacidad es el como hacer y el deseo es la motivación (el querer hacer).

Sobre esta base el Dr. Covey propone los siete hábitos (esquema 2).

Esquema 18 - Los siete hábitos

1. Sea proactivo: existen tres determinismos que tratan de explicar demanera simple los mapas de los comportamientos de un sujeto; elgenético (la culpa es de los abuelos, de la herencia), el psíquico (laculpa es de los padres, de la educación) y el ambiental (la culpa es deljefe, del patrón, de la esposa, del esposo, de los otros). Los tres sonla explicación científica del estimulo-respuesta, de las experiencias dePavlov, de la influencia de la conducta humana sin la intervención dela persona. Pero en la ecuación de la libertad de elección, en la gran-deza de la creatividad, en la capacidad de la autoconciencia y en laimaginación surgen los elementos que nos permitan hacer sin que elestimulo nos anticipe una respuesta automática. Para resumir la pala-bra proactivo deberíamos conjugar:a. Voluntad.b. Conciencia moral.c. Autoconciencia.d. Responsabilidad (conjuga responder y habilidad). e. Iniciativa.f. Creatividad.

170

Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo

Ser parte de la solución y del problema.2. Empiece con un fin en mente: es el inicio diario, cotidiano, con la cla-

ridad de los objetivos a donde llegar, es una clara y concisa percep-ción de su destino. Los lideres de las organizaciones deben comenzarpor conocer y reconocer su misión para luego establecer la misión delas organizaciones. Si no sabemos donde queremos ir como perso-nas, menos podemos establecer el camino de las instituciones a lascuales pertenecemos.

Todas las cosas se crean dos veces, una mental y la otra física.33

Administrar es hacer las cosas bien.Liderar es hacer las cosas correctas.34

3. Primero lo primero: la cronología de los hábitos no es al azar, essecuencial y consecutiva. Este principio es el de la prioridad, de lajerarquización, es la actitud de la decisión del camino a elegir o,mejor, establecido como elegido. Es la base de la organización,manejo del tiempo y de la determinación de las prioridades. Para estetópico es útil la matriz que se describe en la tabla 2

171

Lenguaje reactivo Lenguaje proactivoNo puedo hacer esto. Analicemos las alternativas.No puedo modificar mi forma deser. Tengo la posibilidad de cambiar.

Me descontrolo. Controlo mis afectos.

Ellos no la aceptarán. Estoy convencido de que puedolograrlo.

Tengo que hacer lo que ellos meobligan.

Tengo la chance de plantear otrasopciones.

No puedo. Elijo.Debo. Prefiero.Sí. Pase lo que pase.Hacen por mí. Hago por mí.

33 S. Covey.34 P. Drucker.

Tabla 24 - Matriz de priorización

El cuadrante ideal es el II, para lo cual es indispensable:1. Identificación de los roles.2. Selección de las metas.3. Programación temporal.4. Adaptación diaria.

4. Piense en ganar / ganar: es la oportunidad del beneficio mutuo entredos actores sociales. No es el éxito individual a costo del otro, es éxitode los dos para los dos.

5. Procure primero comprender y después ser comprendido: en estecaso, la esencia está en la comunicación y en el cambio del paradig-ma de la posición propia a la del otro. El otro aspecto incluido es lapercepción para luego dar lugar a la negociación abierta.

6. La suma de la integración, la comunicación eficaz, la suma de forta-lezas, la compensación de las debilidades, el trabajo en equipo y laconfianza en los otros son los elementos que diferencian a un líderque conduce, articula y facilita

7. Afile la sierra: según Shepherd la vida sana se compone de cuatrovaloresa. La perspectiva: espiritual.b. La autonomía: mental.c. La conexión: social.d. El tono: físico.Afilar la sierra significa regular y establecer un equilibrio entre loscuatro valores. (tabla 3)

172

Urgente No urgente

Importante

ICrisis.Ejecuciones convencimientos.

IIPrevención.Construir relaciones.

No importanteIII

Correo.Actividades populares.

IVPérdidas de tiempo.Duplicaciones.Fallas de la organización.

Tabla 25 - Las áreas de competencia que explican como afilar la sierra

Tabla 26 - Resumen de los 7 hábitos

8. El segundo autor seleccionado es Philip Crosby, quien aborda el lide-razgo a través de definir los “principios absolutos”, que son:a. Un programa clarob. Una filosofía personalc. Relaciones duraderasd. UniversalidadSobre esta base determinan cinco estilos de lideres que se han resu-

mido en la tabla 5

173

Hábito Principio1 Sea proactivo Visión personal2 Empiece con un fin en mente Liderazgo personal3 Primero lo primero Administración personal4 Pensar en ganar / ganar Liderazgo interpersonal

5 Procure primero comprender ydespués ser comprendido Comunicación empática

6 La sinergia Cooperación creativa7 Afile la sierra Autorenovación equilibrada

Valor Significado Áreas

Perspectiva EspiritualReflexión

Autoconciencia

Autonomía MentalEducación

Organización Planificación

Conexión Social / emocionalSeguridad personal

Comunicación

Tono FísicoResistenciaFlexibilidad

Fuerza

Tabla 27 - Lideres según Crosby

Gerenciamiento médicoConcepto preliminar¿Que es gerenciar?, ¿qué es gerenciamiento médico?, ¿qué es unaherramienta?, quizás a partir de responder estas preguntas se resuelvanlos objetivos de capacitación planteados en este fascículo .

HerramientaDe acuerdo con el resultado de consulta en la página del Diccionario

de la Real Academia Española (http://www.rae.es/), herramienta provie-ne del latín ferramenta, y significa instrumento, por lo común de hierroo acero, con que trabajan los artesanos. Tomando esta base etimológi-ca de la palabra, cuando nos referimos a herramienta, lo hacemos a losinstrumentos con que cuenta nuestro artesano de la dirección o de lagestión, es decir el gerente (rae: persona que lleva la gestión administra-tiva de una empresa o institución), el líder, el responsable de conducirlas organizaciones en el Sistema de Salud.

Gerenciar y gerenciamiento:La palabra “gerenciamiento” no figura en el Diccionario de la Real

Academia Española y seguramente ha surgido por su uso en el intentode adaptar la traducción de algunos conceptos que tienen su origen enla palabra “management”, de los países de habla inglesa.

Gerenciar es el accionar del gerente y parece ser algo más o por lomenos distinto de gerenciamiento.

Antes de del desarrollo se entiende necesario revertir algunos con-ceptos paradigmáticos y que le permitirán al lector interpretar el con-cepto por la antinomia sintáctica. A. ¿Gerenciamiento es sinónimo de privatizar?

Falso. La acción de privatizar es la forma más profunda de la descen-tralización, que se establece en el sector público al cederle al sectorprivado un sector productivo o de servicio propios.

B. ¿El gerenciamiento es exclusivo del sector privado?Falso: Como veremos más adelante el gerenciamiento en sistemas yservicios de salud es una forma de gestionar los recursos y su articu-lación e integración.

174

Tipo de líder Estigma El destructor Un patán sin sentimientos. El desidioso Un renuente aprensivo.

El precavido Es el estereotipo de la anacronía, de la detención enel tiempo.

El preparador Se focaliza en el progreso planeado.El triunfador Es consistente.

C. ¿Gerenciamiento es lo mismo que administrar? Falso. Administrar es una parte, esencial e importante para el geren-ciamiento, pero que no obedece ni se extiende en el campo de aquél.

D. ¿Gerenciamiento es una función limitada de las “gerenciadoras”?Falso. En este punto es central romper con dos paradigmas. El prime-ro es el del enunciado, y la respuesta es que las actividades del geren-ciamiento no deben ni se pueden limitar a un solo actor. El segundoel concepto de gerenciadores, es el de actor analizado desde elSistema de Salud de la República Argentina. Estas organizaciones seestructuran como mecanismos de intermediación entre financiadoresy proveedores, mediante figuras externas a las empresas (en generalobras sociales o agentes del seguro, de acuerdo con la ley 23.660)para facilitarles la provisión de servicios y hacer más eficiente la ecua-ción económico-prestacional, pero en la realidad y en muchos casosno hicieron más que incrementar un costo operativo no mejorandolos indicadores de accesibilidad, cobertura y calidad prestacional.

E. El sector público no puede ni debe gerenciar porque no tiene lucrocomo fin o meta.Falso. Si algún sector deber gerenciar sus sistemas y servicios de saludes el público y negar esta situación basándose sobre la ganancia eco-nómica o lucro es faltar a la verdad. Entonces la pregunta es ¿por quéel sector público debe gerenciar sus sistemas y servicios de salud?• En primer lugar por una ser razón de impacto de escala, ya que es

el sector con mayor población cubierta. • En segundo lugar por ser un factor de equidad distributiva para

garantizarle a toda la población cubierta los mismos niveles deacceso y cobertura.

• En tercer lugar por ser un factor de implicancias políticas, ya que lasatisfacción del usuario se expresa en el momento de la elección deautoridades gubernamentales. Una población más satisfecha reco-noce en sus gobernantes la función de eficacia de conducción.

• En cuarto lugar porque los recursos públicos son de todos y porlo tanto se debe garantizar su uso más eficiente.

• En quinto lugar por ser un factor de rendimiento social, mientrasque en el sector privado se esperan resultados económicos parasus dueños o inversores, en el sector público se esperan resulta-dos sociales para todos. Cuantos más recursos se destinen y mejorse utilicen, más impacto favorable es esperable y deseable.

• Por último es un factor de integración, ya que una población mássana trabaja mejor y por ende produce más; y estos valores sedevuelven al sistema en su conjunto.

• En resumen el uso del gerenciamiento en el sector público, a loque hemos denominado Gerencia Pública, debería ser absolutopor cuestiones de equidad, eficacia, eficiencia y calidad para todala población de un país.

Con el propósito de acercar una definición trabajamos en un proyec-to que nos permitiera arribar a una definición académica y al mismo

175

tiempo mostrar una utilidad más pragmática, con el único fin de com-partir y uniformar el lenguaje

Así fue que surgió un primer producto denominado como elTriangulo de las “C” del gerenciamiento médico (esquema ¿?), que nospermitió resumir y sintetizar el concepto.

La primera “C” corresponde a la palabra “Comunidad”, para referir-nos a la población como un elemento central e incluido en la definición,indicando que sin este elemento las acciones y actividades de gestión yadministración incorporadas a la gerencia no son factibles.

La segunda “C” se la atribuimos a la palabra “Costos”, por entenderque el gerenciamiento tiene en sus principios la obligación de incluirprocesos que establecen los datos económicos en un sistema o serviciode salud.

La tercera “C” corresponde a la palabra “Calidad”, ya que considera-mos que las metas de la gerencia se deben orientan siempre a ofrecerproductos (bienes o servicios), incorporando, respetando y contemplan-do la satisfacción de un sujeto externo a su organización, definido comocliente externo y a otro sujeto interno, cliente interno.

Revisando los actores y las tareas del gerenciamiento médico y com-patibilizándolos con los componentes de una definición completa, y fac-tible de transpolar a cualquier organización del Sistema de Salud, obser-vamos que faltaban algunos elementos imprescindibles y necesarios; asípropusimos la estrella de las 6 “C” del Gerenciamiento Médico, construi-do a partir de la confluencia de dos triángulos (esquema 19).

En esta Estrella los nuevos ingredientes son: La “C” de cobertura, la“C” de continencia y la “C” de competencia.

Esquema 19 - Triángulo de las tres “C” del Gerenciamiento Médico

Cobertura: entendemos que el tipo y extensión de la cobertura soninsumos distintivos para poder desarrollar cualquier plan de gerencia-

176

miento. De este concepto se extrae la distribución de los recursos y pro-ductos y por ende la forma en la cual se instituye; es decir la ecuaciónde equidad de un Sistema de Salud.

Continencia: esta palabra está indicando los marcos de referencia enel cual se hallan incluidas las organizaciones que son gerenciadas. Esdecir que es el entorno, el marco legal. En este sentido se refuerza lanecesidad de adecuar todas las acciones a cada región o país, implemen-tándolas teniendo en cuenta las normas vigentes. En este apartado seincluyen por un lado las obligaciones y responsabilidades de los actoresy por el otro la conformación de instrumentos que garanticen el adecua-do vinculo entre financiadores y proveedores (contratos) y entre prove-edores y usuarios (carta compromiso).

Competencia: por último cuando incluimos competencia incluimosal recurso que produce, que ejecuta, que gestiona, que hace competiti-va mi organización. Por eso en esta palabra confluyen varios conceptosrelevantes y de alta importancia en todo proceso de gerenciamiento: laconducción, el conocimiento y la capacitación

Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Médico

ConceptoEn este sentido una herramienta de gerenciamiento médico, es un ins-

trumento con que cuenta el responsable de la gestión en una organiza-ción de un sistema de saludo servicio de salud, teniendo en cuenta elentorno legal en el cual participa, el tipo de productos (bienes y servicios),

177

su forma de distribución, los procesos productivos, el costo, y por supues-to la población objeto a la que van destinadas y su grado de satisfacción.

Esquema 21 - Concepto de herramientas de gerenciamiento médico

Clasificación Siguiendo la definición propuesta podemos consolidar las herramien-

tas de gestión en una clasificación funcional tal como se resume en latabla 28.

Eje Herramienta

Eje económico-financieroPresupuesto.Matrices de costeo.

Eje en la calidad

Protocolos y guías clínicas.TQM = manejo de la calidad total.Calidad centrada en la persona. Carta Compromiso con el ciudadano.

Eje en la utilización Profiling Prescriptivo.Consumo.

Eje en los recursos humanosDirección por objetivos.Capacitación en liderazgo.

178

Cultura Impacto

Demografía Consumo

Marco legal

Marcocontractual

Conocimiento

Capacitación

Conducción

Presupuesto

Resultados

Recursos

GastoSatisfacción

Procesos

Guías

Indicadores

Menúprestacional

Equidad /distribución

Accesibilidad

Tabla 28 - Clasificación funcional de las herramientas deGerenciamiento Médico

Algunas definiciones complementarias1. Profiling o perfil: mediante este instrumento de analiza la conducta

prescriptita, por un lado de los profesionales, y por el otro, la actitudde consumos, por el lado de la demanda. Es muy útil para establecerranking que nos orientan hacia quien deben dirigirse acciones educa-tivo-correctivas. Debe ser acompañada de acciones de acompaña-miento y no disciplinarias. En muchas oportunidades el reflejo de larealidad permite insinuar modificaciones.

2. Managed Care o cuidado gerenciado: ciertamente en la descripcióna través del tiempo de la evolución del concepto, seguimiento y eva-luación del cuidado gerenciado se hallan las bases del modelo de

Eje en los pacientes Case Management.

Eje en la población

Epidemiología y vigilanciaepidemiológica.Managed care.Promoción para la salud.Educación para la salud.

Eje en las patologías crónicas Dissease management.

Eje en la Información y en latecnología

Estadísticas.Sistemas de información Conectividad

Eje en la estrategia

Políticas públicas.Planificación - descentralización -regionalización. Misión - Visión y valores.

Eje en el riesgo Gerencia o administración del riesgo.

Eje en el conocimiento Gestión del conocimiento.Medicina basada sobre la evidencia.

Eje en la comercialización Marketing sanitario.FODA / SWOT.Seguimiento post venta.

179

atención norteamericano y muchas de los pilares del “managementsanitario”. Es un modo que se puede resumir en cuatro a. Transferencia del riesgob. Abordaje poblacional del problema de la salud y su coberturac. Delegación de la responsabilidad de gestión de los recursosd. Sistematización uniforme de la forma de atención

3. Dissease management o Gerenciamiento de patologías: los vectoresde transferencia epidemiológica nos indican que la posibilidad deincremento en la expectativa de vida, viene acompañado de una grancantidad de patologías (diabetes, hipertensión arterial, glaucoma,E.P.O.C., etc.) que acrecientan el gasto sanitario. Las alternativas tera-péuticas en general terminan siendo altamente costosas. Por talmotivo esta herramienta basa sus objetivos sobre:a. Educación de la demandab. Fortalecimiento de la prevención primaria, secundaria y terciariac. Mejoramiento integral de las condiciones de salud del paciente:

estimulo de hábitos saludables: alimentación, ejercicio físico, erra-dicación o disminución de factores riesgos, etc.

d. Uso racional de los esquemas fármaco – terapéuticos: medianteun seguimiento controlado de la patología y sus complicaciones.

4. Case management o gerencia de casos: la posibilidad de focalizaracciones integradas en determinados tipos de pacientes, de altocosto, alta criticidad, alta intervención medica o alto riego, fue unasolución que ha demostrado la contención del gasto. Sus ejes deacción se basan sobre:a. Asesorar: tanto a los pacientes y a su núcleo familiar, como a los

profesionales tratantes y a las entidades financiadotas.b. Planificar: las necesidades de recursos con las expectativas de los

actores involucrados en un proceso de atención medica amplio,teniendo como objetivo la mejor ecuación costo / beneficio.

c. Intervenir: de manera co-asistencial junto al médico tratante y co-gerencial con el responsable de las gestiones administrativas.

d. Monitorear el seguimiento del paciente desde el contacto con elproveedor de servicios hasta el momento de la finalización delproceso que origino la atención.

e. Evaluar: el proceso de atención, el resultado obtenido y el impac-to logrado

Fascículo 3- Productos, costeo y estimación de ingresos de una UGProductos

En el manual de inducción se hace referencia a la necesidad de esta-blecer por parte de las Unidades de Gestión todos los productos gene-rados por ellas, ya que a partir de estos datos se conformará la matrizde ingresos de la Unidad de Gestión.

Un producto (ver tabla 1) es la unidad mínima por la cual la unidadde gestión puede y va ser medida, por lo tanto esta etapa de identifica-ción de los productos es la primera fase para estimar

180

Tabla 29 - Atributos de un producto

Costeo de los productosPara determinar el valor de venta de un producto a priori es necesa-

rio establecer el costo. Hay diversas formas de costear un producto, la matriz propuesta es

un modelo de sencilla implementación. La misma se descompone deacuerdo con las áreas de imputación de gastos.

Con respecto al proceso de costeo es importante además integrar losconceptos de productos finales, los productos intermedios y los serviciosde apoyo técnico. Quizás en la descripción de un egreso queden clarolos contenidos.

Para establecer el valor de un egreso por día cama ocupado (egreso:unidad de producción final de servicios de internación) los rubros a con-siderar son: por un lado el recurso humano que de manera directa serelaciona con la atención del paciente, médicos, enfermeros de la sala,etc.; Los insumos consumidos, descartables, medicamentos, etc. perotambién es necesario contabilizar el gasto ocasionado por las determi-naciones de laboratorio o por una radiografía de tórax; pero también elgasto incurrido en el mantenimiento del edificio o en la luz y gas, comoen los recursos de la administración general del hospital.

Atributo Definición

Código

Es la asignación de una secuencia numérica o alfa numéricaúnica para cada producto. En términos de organizacióndebe ser asignado desde el nivel central y forma sistémicapara toda la institución. Responde a una política común.

Titulo o rótulo

Es el nombre con el cual se identificará al producto. Se con-sidera que sea lo suficientemente claro para expresar sufuncionalidad y extremadamente sintético para evitar nom-bres muy largos.

Descripción Es el detalle de las características del producto. Es el valoragregado.

Normas complementariaso requisitos

Es la descripción de condiciones necesarias para llevar podercumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas deaplicación, de uso, de utilización, etc.

Costo Es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos parala generar el producto. Es el valor de producción.

Arancel Es el valor resultante de la adición del costo más el benefi-cio pretendido.

181

Esquema 22 - Conformación de los egresos

Calculo de ingresos de la Unidad de Gestión El segundo elemento para calcular los ingresos es identificar la clien-

tela que hace uso de estos productos, con referencia a este punto se hadecidido clasificar a la clientela como lo muestra la tabla 30.

Tabla 30 - Segmentación de la demanda de acuerdocon el tipo de clientela

Es decir que una vez establecidos los productos y a qué cliente repre-sentan, la UG estará en condiciones de establecer el M.T.I. (monto totalde ingresos).

ClientePAMIDOSUBATercero pagador responsableParticular Servicio social Fondos de investigación Fondos de donación

182

Egreso

Gastos comunesedilicios

Gastos comunesadministrativos

DirecciónAdministraciónCompras

LuzGasAguaTeléfonoRes. pat.Vigilancia

AlimentaciónAlimentación

Laboratorio

Diagnostico porimágenes

Farmacia

RacionesRaciones

DeterminacionesDeterminaciones

EstudiosEstudios

MedicamentosMater. descartab.

MedicamentosMater. descartab.

Anatomíapatológica Estudios

Estudios

Personal

Recursos humanos 1. Médicos 2. Enfermeros 3. Mucamas

Recursos humanos 1. Médicos 2. Enfermeros 3. Mucamas

Personal

y

y

y

yyyy

y

y

183

NV

NV

NV

NV

NV

NV

NV

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1010

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2 x

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x Y

44

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00

x Z

66

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55

x Z

00

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22

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1111

x W

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x W

77

x W

00

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2020

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18

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2 x

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10 x

J9

9 x

J0

0

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21 x

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2020

x X

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3 x

XX

1212

x X

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11 x

XX

00

GW

W23

23 x

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2222

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WW

1414

x W

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13 x

WW

00

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l 66

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MI

El análisis de los ingresos totales para una Unidad de Gestión tienedos niveles de abordaje, el real y el ideal.

Se establece que el M.T.I.r., Monto Total de Ingresos reales, es el resul-tante de la facturación y cobro efectivo; mientrás el M.T.I.i., Monto Totalde Ingresos ideales, es un valor estimado a partir de determinar valoresde referencia para cada producto generado más allá del pago o cobro.

M.T.I.r. Existencia real de ingresos económicos

M.T.I.i. Calculo potencial de la UG

Para poder estimar el monto ideal es imprescindible contar con doselementos, el listado de aranceles y la asignación del valor por la presta-ción de servicios, para la imputación en el caso de los convenios de ries-go compartido, capita o monto fijo.

Esquema 23 - Representación del flujo de ingresos reales

184

Producción

PAMI DOSUBA Sin cobertura

Cantidad de unidadesproducidas

Valor resultantede la relación

valor/producido

Ingresosreales

Facturación

Cobranza

ParticularTerceropagador

Esquema 24 - Representación del flujo de ingresos ideales

Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficiosIntroducción

Con respecto al egreso económico de cada unidad de gestión el obje-tivo central es determinar el gasto total que cada unidad eroga subdivi-diéndolo en rubros mensurables.

En terminos genéricos y siguiendo los lineamientos establecidos enla matriz del WIN SIG los rubros pueden ser agrupados en el detalleadjunto:1. Recursos humanos 2. Insumos biomédicos

a. Medicamentosi. Uso generalii. Uso Anestésico

b. Materiales descartablesi. Materiales médico-quirúrgicos de uso general

185

Producción

Cantidad de unidadesproducidas

Valor resultantede la relación

valor/producido

Ingresosideales

Facturación

Cobranza

ParticularTerceropagador

Identificación

Facturación

Opción ISubcápita

Opción IIAsignación de

monto fijo

Sin cobertura

Opción IIAsignación de

monto fijo

PAMI DOSUBA

Fondos deinvestigación

Fondos dedonación

ii. Materiales médico-quirúrgicos de uso específicoc. Implantes / prótesis / ortesisd. Gases medicinalese. Reactivos bioquímicosf. Placas radiográficasg. Radioisótoposh. Otros

3. Gastos centrales por administración a. Dirección b. Gestión administrativac. Prensa y publicidad

4. Servicios varios de terceros a. Alquiler de ropab. Mantenimiento equipos biomédicosc. Mantenimiento equipos no biomédicosd. Alquiler de equipos biomédicose. Alquiler de equipos no biomédicosf. Residuos Patogénicos

5. Mantenimiento de edificioa. Materiales de construcción y mantenimiento del edificio

6. Gastos comunes edificioa. Aguab. Luzc. Gasd. Teléfonoe. Seguridad y vigilancia

7. Artículos variosa. Alimentación b. Limpiezac. Libreríad. Textiles

Observando esta lista surge claramente que hay dos niveles de gas-tos, por un lado aquellos que denominaremos “propios” y que son laexpresión de un consumo incurrido por cada unidad de gestión coninfluencia directa sobre sus unidades de producción. “El consumo deuna determinada cantidad de un medicamento “X” para asistir a unpaciente internado es un gasto propio de la unidad de gestión”. Por otrolado existe el denominado gasto “común”, que son todos los gastosincurridos por la organización en un todo, para satisfacer el tránsito delpaciente por el hospital, el mantenimiento global del edificio, losimpuestos, los servicios generales (luz, gas y teléfono), los gastos centra-les de dirección y administración, las actividades de facturación y audi-toría médica, etc.

186

Esquema 25 Composición del gasto total35 en una UG

En el caso de gastos propio la imputación total será la sumatoria deluso de los recursos y seguramente el detalles sobre la plataforma delWIN SIG y los cuadros de resultados serán de un valioso aporte.

Para el caso de imputación de gastos comunes se han agrupando, apriori, en dos grandes áreas:

Ítem A: gastos comunes edilicios.Ítem B: gastos comunes Dirección y Administración.Vigilancia y seguridad: es el gasto en los rubros citados sustentados

en la matriz que se acompaña. Debe incluirse a personal profesional,técnico y auxiliar (ingeniero en seguridad, técnicos, etc.).

Limpieza: es importante destacar dos niveles de análisis. Por un ladoel gasto propio que se dispone para cada unidad de gestión en formapropia mediante el uso de recursos del hospital o de empresas de terce-ros proveedores, por ejemplo la limpieza de áreas cerradas como UTI,Neonatología, etc. Este tipo de gasto es “propio” de cada UG. Pero exis-te otro tipo de gasto, por ejemplo las entradas al hospital, los pasillos decirculación, las áreas de espera, que son de uso “común”, este gasto serácalculado y trasladado a la matriz.

187

35 Confluencia de los gastos propios más los comunes.

Mantenimiento edilicio: Ascensores, calderas, etc. De la misma formaque hay gastos en limpieza es cierto que hay gastos comunes en el mante-nimiento del edificio, preventivo y correctivo, y disposición de recursos deintendencia a tareas generales. Incluye: ascensores, calderas, radiadores,iluminación, ventilación, grupo electrógeno y todo otro ítem de uso común

Una vez calculado todos los ítem se efectuará la suma de los rubros,sobre la base de la matriz final, y se determinará el gasto total comúnpor el hospital.

Con este valor la Coordinación del proyecto calculara el índice de uti-lización de gastos generales comunes, que surge de relacionar el gastototal sobre la totalidad de metros cuadrados cubiertos del hospital(130.000 m²). Su expresión es en $/m²

suma total de gastos comunesm2 cubiertos del hospital

Para asignar a cada unidad de gestión su parte equivalente se multi-plicará este indicador por la totalidad de metros cuadrados que disponecada unidad de gestión. Su expresión es en $/m²

Asignación de gastos comunes = IUGGC x m2 usados por la UG

Ítem B Gastos Comunes Dirección y administración De la misma forma que se construyen los gastos comunes generales

existen otros rubros de recursos del área de la administración que pode-mos agrupar en:� Dirección General.� Dirección Médica.� Dirección Administrativa.� Dirección de Asuntos Jurídicos.� Dirección de Compras.

Ítem GTM36

LuzGasAguaTelefoníaVigilancia y seguridadLimpieza Mantenimiento edilicio: ascensores, calderas, etc.Gasto total

188

IUGC =

36 GTM: Gasto total mensual.

� Dirección de Estadísticas: incluye además admisión, prestaciones, tur-nos, admisión, guardia, archivo de historia clínica.

� Dirección de Tesorería: incluye presupuesto, cajas y cuentas corrientes.� Dirección de Gestión Estratégica: incluye además facturación, servicio

social, informes. � Dirección de prensa: incluye además marketing institucional.Para lo cual se propone construir la matriz que sigue

Con este valor la Coordinación del proyecto calculará el índice de uti-lización de gastos administrativos comunes (IGAC), que surge de relacio-nar el gasto total sobre la totalidad de unidades de producción máximasposibles y la cantidad total del recurso humano existente en el hospital(tanto rentado como honorario).

Suma total de gastos administrativos comunes[(EMP.+ CMP) + (horas de trabajo personal mes)

Para poder construir la fórmula es necesario realizar los siguientes pasos:EMP: egresos máximos posibles. Surge de multiplicar la totalidad de

camas de dotación por los días del mes. A la fecha existen en el hospi-tal 536 camas de dotación por lo tanto para el mes de julio la cifra deEMP es de 16.616.

CMP: consultas máximas posibles. Considerando quince minutoscomo tiempo estándar de una consulta, es posible definir que se ofre-cen cuatro consultas por hora. Para poder obtener el valor es necesa-rio conocer: a) la totalidad de consultorios externos disponibles en elhospital; b) los días hábiles en que se encuentran disponibles estosconsultorios. CMP = (n CE x días hábiles) 4 (por ejemplo para el mes dejulio se calculan veintidós días hábiles).

Recursoshumanos

Recursostécnicos Insumos Gasto

totalDirección GeneralDirección MédicaDirección AdministrativaDirección de Asuntos Jurídicos Dirección de ComprasDirección de EstadísticasDirección de TesoreríaDirección de GestiónEstratégicaDirección de PrensaTotal

189

IGAC =

Personal: es necesario calcular las horas totales de los recursos huma-no del hospital de la siguiente forma:

Al calcular la formula se obtendrá el IGAC. Para asignar a cadaUnidad de gestión la utilización se multiplicará este índice por un valorresurgente de la suma de sus egresos más las consultas más las horas depersonal por mes utilizadas.

Fascículo 5- Compromiso de GestiónConceptos preliminares

Un compromiso o acuerdo de gestión es la expresión de un principiode voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expre-sado en un documento único, que traduce las responsabilidades y obli-gaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organización.

Son instrumentos diseñados y desarrollados en el sector de la salud paraestablecer las obligaciones entre los niveles de regulación y financiamientoy los proveedores de servicios. En general se utilizan en el sector público.

Estas herramientas han constituidos en muchos países de Latino-américa uno de los pilares de la reforma sanitaria en especial en el capi-tulo del modelo de atención y en la gestión de los servicios de salud.

Este vínculo es un relación negociable, escrita y firmada por la partesen la cual se establecen indicadores, estándares y metas con especifica-ciones de calidad, no tiene jerarquía de contrato o acuerdo jurídico.

Son instrumentos enmarcados en dos ejes por un lado en los proceso dedescentralización eficaz y por el otro en la garantía de calidad de servicios.

En líneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentra-do o descentralizado. El nivel central pasa a desempeñar un rol planifi-cador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;definiendo políticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentra-do asume mayor nivel de protagonismo y autonomía en la toma de deci-sión y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedi-mientos de gestión, a través de ser el responsable directo y primario delas cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen-

Grupo Cantidad deagentes

Promedio horaspor semana

Horas de trabajopersonal mes

Profesionales médicosy no médicos 20

Enfermería, incluyelicenciadas 35

Administración ytécnicos 35

Mantenimiento 35

Residentes (incluyetodas las disciplinas) 40

Total

190

cia, la investigación, la asistencia y la gestión. Por lo tanto los compro-misos de gestión promueven la divisiones de funciones.

Estos instrumentos han sin elaborados en el Sector Público como unaestrategia central de promoción y fortalecimiento de la transparencia yde la calidad de atención

La firma del Compromiso de Gestión es el paso obligado para afirmarel inicio de las actividades en este sentido.

Los países que en principio publicaron sobre el uso y beneficios de losCompromisos de Gestión en el Sistema de Salud fueron CHILE, Colombiay el Reino Unido, y así los demuestra la postura de sus representantes enlas Jornadas de Reforma de Salud, organizada por el Banco Mundial enWashington (1998).

Algunas definiciones de países que utilización este instrumento

Uruguay

Cita http://www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/mayo/2001052303.htm

¿Qué es el Compromiso de Gestión?Es un acuerdo de partes entre la Dirección de la Administración de

los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el Equipo de Gestión decada Hospital. El nivel central (ASSE) pasa a desempeñar un rol plani-ficador, definiendo objetivos y metas, es decir, el “qué” está dispues-to a financiar. Los objetivos del “Compromiso de Gestión” son lossiguientes: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a losusuarios; privilegiar el primer nivel de atención; promover el cambiocultural de los recursos humanos para mejorar la gestión y las condi-ciones de trabajo de los funcionarios; obtener la satisfacción de lapoblación beneficiada, según las necesidades sentidas y reales; equi-librar la gestión presupuestaria.

Costa Rica

Cita: http://www.gruposaludgtz.org/proyecto/pass-gtz/calsap/Documents/CGA-I-NIVEL-2002-Costa-Rica.pdf.

... “Compromiso de Gestión” constituye el acuerdo entre partes (pro-veedor y comprador) que define y evalúa la relación alcanzada en esteejercicio entre la asignación de recursos con la producción en salud, bajocriterios de calidad y oportunidad esperados de acuerdo con el estándar

191

institucional asignado por el comprador, en razón del análisis compara-tivo entre unidades de similar nivel de naturaleza y complejidad. Desdeel punto de vista técnico, constituye una herramienta de adaptación yadecuación en el tiempo del modelo de atención a la resolución oportu-na de los problemas y necesidades reales de salud de la población.

Bolivia

Cita: http://www.sns.gov.bo/pilares8.htm#Convenios%20de%20gestiónConvenios de gestión

Los compromisos de gestión son instrumentos de planificación,administración y control que establece los deberes y derechos entre dosentidades públicas. Para las entidades no públicas, se desarrollarán ins-trumentos similares de “contratos de gestión”.

Su objetivo es el de instrumentar la descentralización y la delegaciónde funciones con el sector salud.

Los compromisos o contratos de gestión han sido diseñados porque:• Es necesario que los servidores públicos de salud comprendan que

los recursos que reciben están orientados al cumplimiento de obje-tivos y metas.

• Se requiere una cultura institucional de compromiso, en la que se res-peten acuerdos y cumplan las metas planteadas.

• La elaboración de compromisos o contratos exige que los actores pla-nifiquen sus actividades y programen el uso de sus recursos. La estrategia es que se firmasen los compromisos o contratos de ges-

tión entre:• El Ministerio de Salud y Previsión Social y las SE.DE.S. • Las SE.DE.S. y los distritos.• Los distritos y los municipios.• Los distritos y los servicios.

Chile.

Cita: http://www.saludyfuturo.cl/images/pdf/gestion.pdf Para el funcionamiento operativo de la autogestión hospitalaria con-

sideramos importantes cuatro instrumentos: (i) El acuerdo o Compromiso de Gestión, que es documento formal de

carácter contractual, suscrito entre el equipo de gestión del sistemay la dirección del hospital. Éste debe ser un instrumento flexible, aco-

192

tado en el tiempo, evaluable periódicamente, con el objeto de cons-tituirse en el plan de trabajo de la unidad en un período dado, conrelación a metas de producción, indicadores de eficiencia, calidad dela atención a los usuarios y de las prestaciones, y expresar los com-promisos de la gerencia del sistema con la unidad hospitalaria auto-gestionada en el ámbito de la información, los recursos e incentivosy el apoyo de gestión.

(ii) El Presupuesto, con relación a lo anterior, que defina y asigne losrecursos con que se realizarán las actividades comprometidas, comose controlará el gasto, y como se retribuirá la producción con la defi-nición de sistemas de incentivos;

(iii)El Sistema de Información Gerencial para el control de gestión en tér-minos de producción, estándares de calidad, indicadores de eficien-cia y análisis de los costos; y

(iv)Los mecanismos para transparentar los resultados de la evaluación dela gestión hacia los entes financiadores, reguladores y los usuarios.Los objetivos del “Compromiso de Gestión”

I. Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios;II. Incrementar la confianza de la población;III. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de

mejorar la gestión y las condiciones de trabajo;IV. Fortalecer la inclusión de los clientes internos e incrementar su res-

ponsabilidad;V. Reducir las iniquidades;VI. Desarrollar y diseñar los servicios acordes a las necesidades de la

población y así poder responder a sus expectativas; VII. Obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las nece-

sidades sentidas y reales; VIII. Equilibrar la gestión presupuestal;IX. Dotar de instrumentos de comparación de la mejor práctica y apren-

der de ella;Los contenidos del “Compromiso de Gestión”:Están conformados con una serie de títulos contenidos en el docu-

mento, que se resumen en:1. Objeto del Compromiso.2. Actores involucrados. 3. Información preliminar de la estructura (capacidad de oferta), pro-

cesos (descripción de los procedimientos) y resultados del servicio(producción).

4. Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.5. Circuitos y procedimientos administrativos.6. Especificaciones de calidad (indicadores).7. Detalle de los mecanismos y métodos de evaluación, monitoreo y de

control.8. Plazo de vigencia.

193

Fascículo 6. Distribución de ResultadosEn los capítulos anteriores se han delimitado las bases económicas

de los ingresos y los egresos. La formula I - E , determina los resulta-dos de la UG.

Quizás, éste es uno de los puntos más débiles del proyecto y a la vezes la clave central para cambiar el paradigma de la gestión en el sectorpúblico.

Por tal motivo la transparencia con que se ejecute y la posibilidad dellevarlo a cabo son las fuerzas motivadores del proceso.

Este resultado puede ser positivo o negativo para las UG. En el casode resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de cré-ditos37, en función de los siguientes rubros.a. Renta del personal honorariob. Mejoramiento tecnológico (aparatología y técnicas sanitarias)c. Mejoramiento ediliciod. Mejoramiento remunerativo del personal rentadoe. Educación y capacitación f. Otros

Siguiendo el esquema 26 la distribución del recurso económico posi-tivo tiene cuatro instanciasa. La propuesta de la Unidad de Gestión de la asignación del recursob. La devolución del nivel central c. La imputación contabled. El control de gestión

Esquema 26 - Flujo de liquidación, distribución, asignación eimputación de los resultados positivos

194

37 No se pueden ni se deben implementar cuentas corrientes pro UG ya que nose trata de una privatización o tercerización.

En particular la asignación para el mejoramiento remunerativo delpersonal rentado debe guardar algunos principios

Su imputación debe efectuarse a posteriori de una base efectiva enel cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativasse encontrare rentado (relación de dependencia o contrato).

Su distribución debe efectivizarse sobre la base de una matriz deasignación en la cual se priorice la producción, el rendimiento, el com-promiso, la presencia, etc.

195

196

Prof

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Fascículo 7- Marketing SanitarioEste capítulo persigue cuatro objetivos, el primero encuadrar en tér-

minos académicos el concepto de marketing y de marketing sanitario; elsegundo poder desarrollar las diferencias sustanciales entre costo yvalor; el tercero describir los componentes del marketing sanitario y porúltimo, el cuarto, establecer la necesidad y prioridad de incorporaracciones de marketing desde las unidades de gestión de manera conjun-ta e integrada con el nivel central.

ConceptoLa traducción al castellano de marketing es mercadotecnia, sin

embargo el uso corriente en nuestro medio hace imprescindible seguirutilizando la palabra en su idioma original.

Empezar por la negativa parecería ser inadecuado, pero es importan-te destacar que marketing no es sinónimo de publicidad. La publicidades una herramienta del marketing, seguramente una de las más usadas,y que ciertamente permite ejecutar acciones y tareas especificas.

Comercialización, tampoco es marketing, y como en el caso de lapublicidad en algunas etapas del marketing es necesario introducirherramientas de comercialización; pero la compra y venta como ejes delcomercio no son ingredientes nucleares en el continente descriptivo delmarketing.

Entonces, ¿qué es el marketing?, el arte y la ciencia de hacer buenostratos, buenos intercambios, buenas transacciones. De aquí surgen dosactores, un canal y una serie de objetos entre ambos. Los actores pode-mos distinguirlos en la oferta y la demanda, en los cuales la oferta ponea disposición de la demanda una determinada “cosa” (bien o servicio), yla demanda, denominada genéricamente como “cliente externo”, es laque tiene un problema “necesidad” que debe resolver a partir de la“cosa” ofrecida. Por la adquisición de este elemento pondrá un objetode intercambio que resultará en compensación a la oferta por el ofreci-miento de la cosa.

De esa descripción es posible obtener los siguientes elementos:

197

Profesional Puntos

obtenidos% puntos

Valor punto

Puntos asignados

ABCDEFG

Total

1. Alguien que ofrece: oferta.2. Alguien que necesita y adquiere: demanda.3. Algo que se ofrece: producto - bien o servicio.4. Algo que se necesita: necesidad de bien o producto.5. Un canal de relación: espacio de relación. 6. Un espacio de transacción: mercado.

Es importante tomar las palabras de una de las personalidades másimportantes en la materia, el profesor Phillip Kotler, quien lo definecomo “un proceso social y empresarial mediante el cual individuos y gru-pos obtienen lo que necesitan y desean, a través de la creación, oferta eintercambio de productos de valor con otros”.

Evolución del concepto de marketing:Se observan distintas etapas, en general se hallan sustentadas en la

forma y métodos de producción de los bienes y servicios. 1. Orientación a la producción: demanda mayor que la oferta

Demanda Insatisfecha.Aumenta la producción.No es importante preocuparse por laventa.Ej.: primera etapa de la industriaautomotriz.

2. Orientación al producto: aumenta la oferta en general por la existen-cia de un mismo producto que genera competitividad.

Competitividad.Necesidad de diferenciarse en el pro-ducto. Ej.: servicio sanitario.

198

3. Orientación a la venta: existe la preocupación o necesidad de laempresa de incrementar su venta por lo cual ejecuta acciones de cap-tación de la demanda

El objetivo es vender más.Desarrollo de herramientas de publici-dad, distribución y comunicación. Ej.: laboratorios farmacéuticos.

4. Orientación al mercado / cliente: se toma como foco lo que el clien-te necesita y desea y sobre esta base se genera el producto; se adap-ta la producción a las necesidades concretas

Es una filosofía de la empresa.El producto se genera a partir de lasnecesidades del cliente.Los elementos del marketing.Hay diferentes siglas que tratan deresumir los elementos, la más conoci-da es la denominada por las cuatro“P”, que se sintetizan en: Producto -Plaza - Precio - Promoción.

Producto: es el bien o servicio generado. Se le deben incorporar losatributos del diseño, la usabilidad y la mantenibilidad. Teniendo el gra-fico del marketing orientado al cliente, las cualidades y característicasdeben ejecutarse sobre las necesidades de la demanda.

Plaza: se refiere al mercado, es decir a ese espacio de relación endonde se concreta la transacción. Las cualidades demográficas, cultura-les, económicas, sociales, deben ser tenidas en cuenta, ya que represen-tan necesidades de los clientes y aditamentos diferenciales para poderllevar a cabo el mejor trato.

Precio: es el valor monetario del producto. No es el valor agregado. Promoción: es la síntesis de la comunicación y publicación, que

ponen en el mercado la información del producto. A estos elementos se le debería agregar la accesibilidad y distribución

como factores de complementariedad para llevar a cabo el intercambiobuscado.

199

Valor y precioEs central en el desarrollo del concepto del marketing sanitario estable-

cer la diferencia entre valor y precio, para comenzar a despejar los fantas-mas en el sector sanitario de las palabras, clientes, mercado, arancel, etc.

Valor: es el conjunto de elementos en los cuales se compone un bieno un servicio. En el concepto de valor se distinguen dos aristas, por unlado aquello que se refiere al valor absoluto, y aquí tienen lugar adjeti-vos como bueno, verdadero, malo, bello, etc.; es decir son cualidadesideales. En otro extremo existe en valor material, traducido en un precioque refleja el gasto en recursos y los beneficios pretendidos sobre undeterminado producto. Ambos deben pensarse en términos de valoragregado, de sumar alguna cuota orientado a satisfacer las necesidadesde los clientes.

Precio entonces es el valor económico del producto.Sobre esta base se distinguen dos tipos de valor, el valor de utilidad y

el valor de intercambio; el primero, definido por Marx como “valor deuso”, es la capacidad de un objeto, de una cosa, de un proceso para satis-facer una necesidad, identificada con un individuo (cliente) o un grupo deindividuos (población, comunidad); por el contrario valor de intercambioes la proporción según la cual los valores de uso de una especie se cam-bian por valores de utilidad de otra especie.

La salud es un valor de uso y no de intercambio, por lo que no sepuede realizar una transacción, no se compra no se vende; en cambiouna consulta, un radiografía, son valores de transacción, por lo que seofrecen y se adquieren, se venden y se compran.

200

Producto: bienes y servicios.Producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo

humano, que soporta un bien de utilidad capaz de satisfacer una nece-sidad y que se puede intercambiar por otras cosas (valor de intercambio)

Bien es un objeto tangible, que se puede tocar. Servicio son procesoso actividades que no se pueden tocar.

El ciclo productivo, tal como se esquematiza, es el proceso por el cualse añade una transformación a una determinada cualidad de input conel objeto de obtener el bien o servicio buscado.

Todas las organizaciones de servicios de salud poseen un ciclo pro-ductivo equivalente a cualquier empresa de producción de bienes. Ladiferencia está dada por el producto final, es decir el servicio.

201

Recursos humanos

Recursos económicos

Recursos estructurales

Recursos de consumo

Producto

Recursos tecnológicos

Consultas Egresos

Atención a clientes / pacientes

Capital Presupuesto Capita l Presupuesto

Recursos estructurales

Recursostecnológicos Recursos humanos

Recursosde consumo

Consultas Egresos

Atención a c l ientes / pac ientes

P r o d u c t o

Recursoseconómicos

Factores de producción1. Capital.2. Trabajo humano.3. Tecnología (conocimientos / procesos).4. Instalaciones, maquinaria.

Producto terminadoBien / servicio

Precio

Proceso productivo

Costos de producción.

Remunera costos.

Más beneficios.

Añade valor.

Mercado

Cliente (demanda)1. Necesidades / problema.2. Capacidad de acceso / compra.3. Uso alternativo de recursos.

Trato / intercambio(Compra - venta)

Ventas (ganancias).

Consumo(Satisfacción)

Fascículo 8: Indicadores de CalidadEl monitoreo, evaluación y seguimiento de los resultados e impacto

producidos es la etapa que permite el mejoramientos y aseguramientode cualquier proceso de transformación y reforma.

En este sentido la elección de los indicadores, mediante los cuales seanalicen esos factores es una etapa imprescindibles.

Conceptos preliminaresCalidad: es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso, es la propiedad

de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de losusuarios (Juran).

Calidad de la atención medica: es asegurar que cada paciente recibael conjunto de servicios más adecuados, para conseguir una atenciónsanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conoci-mientos del paciente y del servicio médico para lograr el mejor resulta-do con el mínimo resto de efecto iatrogénico y la máxima satisfacciónde las personas con el proceso (OMS).

Calidad total: es el conjunto de principios, métodos organizados y deestrategias globales, que intentan movilizar a la organización, en elintento de lograr la mayor satisfacción del cliente al menor costo. Es unafilosofía y un modelo de gestión que se basa en tres pilares:a. Orientación al cliente externo: basada sobre el conocimiento del

cliente y sus necesidades, el diseño y la producción de productos quelo satisfagan.

b. Liderazgo en costos: fundamentado en la correcta realización detodas las actividades, siempre y desde la primera vez y en la reduc-ción de los costos de calidad con el objetivo de “cero defecto” comoestándar de la calidad.

c. Orientación al cliente interno: cimentada en la motivación, participa-ción y formación de los trabajadores, el análisis de sus necesidades yel servicio a aquéllos.

Esquema 27 - Calidad total

202

Satisfacción del cliente

Mínimo costo

Motivación personal

La satisfacción del cliente se relaciona directamente con sus necesi-dades y en tal sentido Maslow las ha clasificado en cinco categorías(esquema 2) y que luego fueron ampliadas por Kalich (esquema 3).

Esquema 28 - Necesidades según Richard Kalisch

Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow

203

Autorrealización

Estima

Social

Seguridad

Fisiológigas

Autorrea-lización

Estima / autoestima

Amor / pertenencia / cercanía

Seguridad / protección

Actividad / manipulación / exploración

Alimentos / agua / temperatura / reposo / aire

So

c ia

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F is i

ol ó

gi c

o

Dimensiones de la calidad:� Eficacia: es la consecución de una acción con el resultado esperado.� Efectividad: acción realizada en forma correcta, en las mejores condi-

ciones, con resultados óptimos.� Eficiencia: logra el cumplimiento de un objetivo, minimizando el

empleo de los recursos.� Equidad: justicia en la distribución de recursos y beneficios entre los

miembros de una población.� Optimización: equilibrio entre costos y efectos de los cuidados de

la salud.� Aceptabilidad: Refiere a la participación del paciente y su familia en

la toma de decisiones en todo el proceso asistencial.� Legitimidad: consenso entre los actores de la salud, en los principios

éticos, los valores y las normas.� Calidad científico técnica: nivel de aplicación de los conocimientos y

tecnología disponible. � Accesibilidad: facilidad de los usuarios para conseguir la atención

necesaria, en el momento y lugar precisos.� Continuidad: la atención requerida está coordinada por el servicio a

través de la organización y a lo largo del tiempo.� Oportunidad y adecuación: cuándo el cuidado es ofrecido, cuándo se

necesita; es apropiado y acorde con las necesidades del paciente.� Seguridad: balance positivo en la relación beneficio/riesgo

Criterio: herramienta con la cual se mide la calidad. Aspecto relevan-te y esencial de la atención sanitaria, en torno al problema o dimensiónque queremos evaluar. Son las condiciones que deben cumplirse.

Cualidades de los criterios:1. Relevantes (en relación con el problema).2. Pocos.3. Específicos (para los parámetros esenciales que se quieran medir).4. Objetivos (definidos en forma clara y detallada).5. Universales (utilizables por cualquier persona o institución).6. Razonables (sobre todo en administración de recursos).7. Válidos (sustentados por pruebas científicas).8. Fiables (aptos para evaluar en forma precisa, sin fallos y repro-

ducibles).9. Medibles.

Indicadores: parámetros cuantificables y objetivos que especifican lasactividades, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad que-remos valorar. Es la especificación cuantitativa del criterio.

Estándar: es la medida aceptada como adecuada, se establecepor consenso.

Protocolos: son instrumentos de diseño de la calidad asistencial queexplicitan las normas de atención y ayudan a profesionales y usuarios adecidir la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria de resolver proble-mas específicos de la salud. Sirven además, como guías para la evalua-ción de la calidad en los casos en los que se aplique el protocolo.

204

Características de los protocolos1. Validez.2. Fiabilidad / reproducibilidad.3. Aplicabilidad clínica.4. Flexibilidad.5. Claridad.6. Proceso multidisciplinario.7. Documentado.8. Revisión planificada.

Selección de indicadores para la evaluación del proceso del modelode desconcentración internaGrupo I: Indicadores de continencia.a. Nivel de quejas.Grupo II: Indicadores de eficacia técnica.a. Incompleción de historias clínicas.b. Ranking de incompleciones.c. Devolución de liquidaciones.d. Promedio de días de estadía.Grupo III: Indicadores de oportunidada. Accesibilidad a turnos de consulta externa.b. tiempo de otorgamiento de turnos para cirugía programada.

Indicador Construcción MedidaAccesibilidad a turnos

de consultorios Tiempo de espera para acceder aun turno de CE. Días

Accesibilidad a turnosde cirugía programada

Tiempo de espera para acceder aun turno de cirugía programada. Días

Indicador Construcción Medida

Incompleción dehistorias clínicas

ICHC = Total de HC Incompletas UG/ Total de HC UG Porcentaje

Ranking deincompletas

RIHC = Lugar que ocupa la UG conrespecto a las otras al consolidar

Ordenamientodel indicadoranterior

Devolución deliquidación

DL= Total de documentos devueltos/ total de documentos recibidos Porcentaje

Promedio díasde estadía

PDE = suma total de días deinternación UG / total de egresosde la UG

Indicador Construcción Medida

Nivel de quejas IQ = Total de quejas de la UG /Total de quejas Porcentaje

205

Conclusiones Con el propósito de presentar de forma sintética los conocimientos

arribados en esta investigación se ha confeccionado una matriz FODA(fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) desde dos miradas,por un lado el hospital, en el cual se llevo a cabo el estudio, y por otroel proyecto de investigación en términos de viabilidad y factibilidad.

Hospital Proyecto

Fort

alez

as

La Identidad institucional.Los recursos humanos.La calidad y la excelenciaasistencial.La calidad y la capacidad docentes.La capacidad instalada.La especificidad en algunasprestaciones cuasi exclusivas,con una ecuación favorablecosto/ beneficio.Las investigaciones básica y clínica.

Modelo innovador.Equidad distributiva de los recursos.Propuesta de redefinición hacia un nuevoparadigma de gestión en el sector público cons-truido sin amenazar la identidad institucional.La concentración de la totalidad de lasfuentes de financiamiento.La adecuación de los indicadores deproducción a los resultados y rendimiento. Ladesconcentración interna como un factor depoder y autorresponsabilidad de losniveles de conducción a nivel servicios.La propuesta de capacitación en el saberadministrativo y en la gestión delcapital humano.

Deb

ilida

des

La falta de un lugar socialdefinido como hospital públicouniversitario (distinto a otros hos-pitales públicos).El parque tecnológico existente ysu mantenimiento.El sistema de información.La imposibilidad de actualizaciónde la tecnología.La formación y entrenamiento engestión de los recursos humanos.Un abordaje fragmentado de lasfunciones institucionales.El presupuesto actual38.El desequilibro económico-financiero (la deuda actual).El Modelo de gestión.• Modelo de organización.• Modelo de toma de decisión.• Modelo de asignación de recursos.La escasa investigación enadministración y gestión.La desorganización administrativa.La pobre asunción deresponsabilidades administrativas yde gestión eficiente por losresponsables de la conducción de losservicios asistenciales (divorcio entresistencia, docencia einvestigación conla administración y gestión).

La cultura de gratuidad versus el conceptoarancelamiento hospitalario que existe entodos los actores.Barreras culturales al cambio.Es una propuesta de desarrollo que se basasobre herramientas de gestión ygerenciamiento. La actitud de las estructuras tradicionales delhospital (organizaciones sindicales).Falta de apoyo político de los estamentossuperiores (facultad - universidad).La posibilidad potencial de repetir unmodelo feudal de conducción de losservicios si se hace un mal uso del modelopropuesto.

206

38 Léase al momento de la investigación.

Tabla 31 - Matriz FODA

Propuestas Tomando como base las conclusiones que surgen de la matriz FODA

es posible delinear un decálogo de propuestas:1. Disponer de un nuevo modelo de gestión que contenga acciones

innovadoras en la administración y gerenciamiento de servicios yprestaciones de la institución, con el fin de garantizar transparenciay eficiencia. En este rumbo la desconcentración y la promoción de laautorresponsabilidad en la gerencia de los servicios, al nivel de con-ducción parece ser oportuna y pertinente.

2. Evitar la pérdida de oportunidades, mediante la rejerarquización dellugar que le corresponde a la gestión, introduciendo el tema demanera integral en la agenda de prioridades del hospital, equiparan-do esta función a las otras tres restantes (asistencia, docencia e inves-tigación), conformando así una base de sustentación sólida de la ins-titución y ofreciendo prestaciones de calidad en todo momento decontacto con la población.

3. Establecer un presupuesto global del hospital basado en datos einformación (completa, suficiente, real y actualizada), acorde a lasnecesidades y que le garantice al nosocomio cumplir con las funcio-nes sociales que le compete como Hospital Universitario (máximonivel de excelencia, ética y complejidad en un sistema de salud). Enesta línea la modernización de las tecnologías sanitarias y de la apa-ratología es un deuda impostergable como la adquisición de un planmaestro del hospital en lo que respecta a los recursos espaciales.

Deb

ilida

des

El nivel salarial del personal rentado.El elevado porcentaje de recursohumano no rentado.La falta de generación intermediapara el recambio en la conducciónde los servicios.La falta de un organigramafuncional y moderno.

Opo

rtun

idad

es

La Imagen que tiene la sociedad dela institución. La crisis del sistemade salud.La calidad39 de prestación de servi-cios ofrecida en otros efectores delsistema de salud.La capacidad de articulación conotros efectores públicos y privados

Las necesidades del cliente interno con unaelevada insatisfacción La necesidad dedisponer de mayor cantidad de recursos parasatisfacer a una demanda creciente.La necesidad de capacitación en gestión paralos niveles de conducción de los servicios.

Am

enaz

as El desequilibro económico-

financiero, cuyo origen esel presupuesto.Los marcos jurídico y operativovigentes para el hospital públicode autogestión.

La demanda no controlada.La confusión entre gestión pública eficiente yprivatización.Las estabilidad del financiamiento basadosobre la seguridad social o en recursosdirectos no presupuestarios.

207

39 Entiéndase como de baja calidad, de malos resultados, costosa, etc.

4. Reconstruir la base remunerativa del recurso humano, implementadouna política de optimización de la cantidad y perfiles en la institu-ción, mejorando el nivel salarial del grupo rentado y rentando alequipo honorario que se requiera.

5. Construir un Hospital que sirva de modelo en todos los aspectos y enespecial en el uso racional de los recursos, para lo cual la capacita-ción de su capital humano en el saber administrativo, con un sentidoamplio y moderno, para los niveles de conducción y decisión es unaacción central en las propuestas. Asimismo facilitar y estimular lainvestigación en sistemas y servicios de salud es una estrategia com-plementaria e indispensable.

6. Recrear un lugar distinto en la sociedad asignándole un rol comohospital público universitario, diferenciándose de los otros hospitalespúblicos

7. Incorporar a la comunidad en el debate acerca de la realidad y el des-arrollo de la institución, mediante la apertura de mayor cantidad decanales de comunicación social y la estimulación de la participación.Quizás la elaboración de una Carta Compromiso con el Ciudadano enuna luz en el camino.

8. Fortalecer la articulación del hospital con otros actores, sectores,redes sociales y sanitarias y la comunidad, evitando perecer comouna isla.

9. Modernizar las fortalezas; remover las causas que dan lugar a lasdebilidades y corregirlas; observar con una visión estratégica a lasoportunidades y desarrollar mecanismos de defensa ante las amena-zas parecen ser la propuesta que asegurará la calidad de los serviciosy de la institución.

10. Mejorar el Sistema de Información.

208

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211

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevoHospital de Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Tabla 2- Calculo de los costos fijos por rubros . . . . . . . . . . . . . . . . . .94Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internación

sobre un escenario virtual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95Tabla 4 - Valores del costo día cama por departamento . . . . . . . . . . .95Tabla 5 - Valorización de costo variable de los DE

por departamento, (2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Tabla 6 - Cálculo del costo fijo por el rubro consultas . . . . . . . . . . . .97Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital,

escenario A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital,

escenario B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99Tabla 9 - Detalle de las categorías de RRHH, cantidad

de agentes y de horas contratadas anuales . . . . . . . . . . . . . . . . .102Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y

marcadas en la tabla 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104Tabla 11 - Módulos informáticos y de mantenimiento . . . . . . . . . . .106Tabla 12 - Comparación de las generaciones de hospitales . . . . . . .110Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo

de pago y riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del

compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH asignados

e imputados a la Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144Tabla 17 - Asignación de metros cuadrados a la

Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145Tabla 18 - Recursos tecnológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio . . . . .146Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definición . . . . . . . . . .150Tabla 21 - Origen de la información para determinar las

fuentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto según su objeto . . .156Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo . . . . . . .171Tabla 24 - Matriz de priorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172Tabla 25 - Las áreas de competencia que explican

como afilar la sierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173Tabla 26 - Resumen de los siete hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

213

Tabla 27 - Lideres según Crosby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174Tabla 28 - Clasificación funcional de las herramientas

de Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179Tabla 29 - Atributos de un producto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181Tabla 30 - Segmentación de la demanda de acuerdo

con el tipo de clientela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182Tabla 31 - Matriz FODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

ÍNDICE DE ESQUEMAS

Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio . . . . . . . . . . . . .88Esquema 2 - Nuevas categorías de hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . .93Tabla 13 - Análisis del decreto 9/1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112Esquema 3 - Articulación de las normas relacionadas con

el arancelamiento de los HPGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119Esquema 4 - Contenidos Resolución SSS 74/2000 . . . . . . . . . . . . . .121Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios . . . . . .122Esquema 6 - Relación de los tiempos de prestación, facturación,

reclamo y reclamo para pago automático ante la SSS . . . . . . . . .124Esquema 7 - Profundización de las estrategias de

desconcentración y delegación en una instituciónde servicios de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Esquema 8 - Representación de la estructura de UG y modelo . . .133Esquema 9 - Representación de la estructura convencional . . . . . . .134Esquema 10 - Representación una estructura “clásica”

de un Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136Esquema 11 - Representación sobre una estructura

convencional de las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136Esquema 12 - Representación de los niveles que determinan

un modelo institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137Esquema 13 - Evolución de los actores de acuerdo con

la del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141Esquema 14 - Flujograma de información para ejecutar

la carga central al WIN SIG OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167Esquema 15 - Estructuración de la información sobre

la plataforma del WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168Esquema 16 - Flujo de información propuesta para

adecuar el WIN SIG a las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168Esquema 17 - Delimitación del concepto de hábito . . . . . . . . . . . . .169Esquema 18 - Los siete hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

214

Esquema 19 - Triángulo de las tres “C” delGerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176

Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . .177Esquema 21 - Concepto de herramientas de

Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178Esquema 22 - Conformación de los egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182Esquema 23 - Representación del flujo de ingresos reales . . . . . . . .184Esquema 24 - Representación del flujo de ingresos ideales . . . . . . .185Esquema 25 Composición del gasto total en una UG . . . . . . . . . . .187Esquema 26 - Flujo de liquidación, distribución, asignación

e imputación de los resultados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194Esquema 27 - Calidad total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202Esquema 28 - Necesidades según Richard Kalisch . . . . . . . . . . . . . .203Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow . . . . . . . . . . . . . . . .203

ÍNDICE DE MATRICES

Matriz 1 - Detalle de la distribución de las fuentes definanciamiento de la UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de laUnidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubroconsultas, distribuidas por cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubroprácticas ambulatorias (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubropacientes internados (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Matriz 6 - Detalle de producción valorada deprácticas ambulatorias para clientes pacientes capitados . . . . . .164

Matriz 7 - Detalle de producción valorada deprácticas ambulatorias para clientes terceros pagadores . . . . . . .164

Matriz 8 - Detalle de producción valorada deprácticas ambulatorias para clientes particulares . . . . . . . . . . . .164

Matriz 9 - Detalle de producción valorada deprácticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago . . . .165

215

Se terminó de imprimir enTalleres Gráficos DEL S. R. L.

Humboldt 1803 - Buenos AiresFebrero de 2005.

Tablero de Comando de Un Hospital Público - Rodriguez-brangold

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