Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012

Taller de EPOC

Lucía Gorreto/Miguel Román

Grupo de Respiratorio SBmfic

Lo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC

La EPOC es una frecuente enfermedad prevenible

y tratable, caracterizada por obstrucción persistente

al flujo aéreo que es habitualmente progresiva y se

asocia a una respuesta inflamatoria crónica anormal

de las vías aéreas y los pulmones a partículas o

gases nocivos.

Las exacerbaciones y las co-morbilidades

contribuyen a la gravedad global de la enfermedad

en pacientes individuales

¿Qué es la EPOC?

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011.

Disponibles en http://www.goldcopd.com/

E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7



Humo del tabaco

(y otros irritantes)

Anatomía patológica de la EPOC

Bronquiolitis obstructiva

Hipersecreción de moco

Destrucción de las paredes alveolares

Susceptibilidad

genética

Inflamación pulmonar

• Células inflamatorias

• Mediadores de la inflamación

• Agresión oxidativa

• Proteasas

La inflamación tiene una importancia esencial

¿ Tabaco = EPOC ?

With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

• La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores distintos al tabaco

• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan EPOC

• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar

• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar

¿ Tabaco = EPOC ?

3.0

2.0

2.8

2.2

2.6

0 2 4 6 8 10 11

Years of follow up

FEV1 (L) Mantaining quitters

Intermitent quitters

2.4

1 3 5 7 9

Current smokers

Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002

¿ Tabaco = EPOC ?

Fletcher, Peto 1977

Historia natural de la EPOC

No smoker No smoker

Stop 45 years

Stop 65 years

Current smoker

Disability

Dead

FEV1

YEARS

Una vez establecida la enfermedad, no es reversible

% p

or

10

0.0

00

ha

bit

an

tes

0

300

200

100

400

500

250

150

50

350

450

0

50

75

25

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Cáncer

Accidentes

Diabetes

EPOC

% p

or

10

0.0

00

ha

bit

an

tes

Cardiopatía isquémica

Ictus

Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805

Recurso sanitario Utilización (%)

• Hospitalización 12,8

• Urgencias 13,8

• Frecuencia de visitas al médico de atención primaria

relacionadas con la EPOC:

– Una vez al mes 23,8

– Cada pocos meses 12,0

– Al menos una vez cada 6 meses 29,7

– Una vez al año 14,7

– Nunca en el último año 19,2

Algunos datos sobre la EPOC

Prevalencia en Latinoamerica Estudio PLATINO

Menezes AM, et al. Lancet 2005;366:1875-1881.

G ÉNERO EDAD (años)

EPOC

Hombre

% (n )

Mujer

% (n )

40 - 49

% (n )

50 - 59

% (n )

60 - 69

% (n )

70 - 79

% (n )

Total

% (n)

I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)

II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)

III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)

Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)

GRA VEDAD


Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad

DIAGN Ó S TICO

PREVIO

G OLD I - IV

% ( n )

G OLD 0

% ( n )

No EPOC

% ( n )

Total

% ( n )

N o 73,1 (282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) Bronquitis cr ónica,

enfisema o EPOC

Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)

Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)

Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

56-85% no diagnosticados/mal diagnosticados

EPOC

diagnosticados

2,4-7 millones

Total EPOC

estimados

16 millones




Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32

La lucha contra el infradiagnóstico

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

Men

Women

Num

ber

Death

s x 1

000

US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

Mortalidad por sexos en EPOC (USA)


Síntomas de la EPOC



• Disnea: progresiva, persistente y que empeora característicamente con el ejercicio

• Tos crónica que puede ser intermitente

• Expectoración crónica

16

¿Cómo se llega al diagnóstico de

EPOC en atención primaria?

• ¿Por programas de screening?

• ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?

• ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?

• ¿Por casualidad?

¡Un fumador!

¿Será un EPOC?

¡Pensar en EPOC!

¿Cómo se llega al diagnóstico de

EPOC en atención primaria?

Daño pulmonar

Síntomas ocasionales

Disnea

Obstrucción

http://uk.wrs.yahoo.com/_ylt=A0WTf2k2B_VL3AQA3gJWBQx./SIG=13bkaovft/EXP=1274435766/**http:/peer.tamu.edu/curriculum_modules/properties/module_5/images/Emphysema_poster.jpg

19

Parece claro que debemos

diagnosticar EPOC desde las fases más iniciales…

¿Cuál es la prueba fundamental para

el diagnóstico de EPOC en AP?

Espirometría

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

¿Crees que la espirometría se debe

realizar en atención primaria?

• 49’1% centros de salud

tienen espirómetro

• Sólo 21% hacen control de calidad

Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio

IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203

0

10

20

30

40

50

60

70

without

spirometry

Pneumologists

Primary Care

61% diagnóstico de EPOC sin espirometría

Espirometría

El concepto de “edad pulmonar”

• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1

• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría

• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonar

UK Step2Quit study

• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría

Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

La espirometría como “tratamiento”

La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se

asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)

24

¿Qué otras pruebas te parecen

imprescindibles en el diagnóstico de EPOC?

α1 AT

EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 años Tabaquismo*

(≥10 años/paquete) Síntomas + +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

Proceso diagnóstico

26

4 casos para reflexionar

Caso 1: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.

• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia

• Sibilancias a la auscultación

• Tras tratar el episodio agudo con BD y un antibiótico de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.

FEV1

100%

75%

50%

25%

25 50 75

No fumadores o fumadores no susceptibles

Fumadores susceptibles

Incapacidad

Muerte

Dejó de fumar a los 45 años

Dejó de fumar a los 65 años

Exacerbaciones

Razones para el diagnóstico precoz

Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más

rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor

riesgo de mortalidad

Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han

tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento

Caso 2: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.

• Auscultación normal

• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.

• Niega disnea, tos o expectoración

• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino

• Ella justifica “tos de fumadora”

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema

Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”

Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal

Infradiagnóstico de EPOC en mujeres

Caso 3: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.

• Auscultación normal

• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.

• Niega disnea, tos o expectoración

• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino

• Ella justifica “tos de fumadora”

• El médico de familia que la atiende tiene una actitud activa e incide sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente:

• “Evidentemente, parece que el

tabaco ya le está afectando y

si no lo deja vamos a acabar

mal”

• Se ofrece un mucolítico e intervención grupal antitabaco a la que la paciente no acude por sentirse culpabilizada y escasamente motivada para dejar el tabaco

Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia

Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

FEV1/FVC < 70%

FEV1: 42% v.ref.

Caso 4: Pilar • Paciente fumadora de 63 años

con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso

• Auscultación: roncus diseminados

• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente

• Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física manifiesta y déficit de actividades recreacionales.

Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

FEV1: 33% 35% 32%

Disnea:

IMC:

6MWT:

2/4

34 kg/m2

280 m

4/4

18 kg/m2

157 m

1/4

26 kg/m2

410 m

Clasificación de los pacientes

36

LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred

MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%

GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%

MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%

Clasificación de los pacientes

• Evaluar síntomas

• Evaluar riesgo

• FEV1

• Exacerbaciones

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas

con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir

la existencia de un fenotipo “agudizador”

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de EPOC

Valorar gravedad

Caracterización del

fenotipo

Primer nivel

asistencial

Segundo nivel

asistencial

Primer nivel asistencial

Segundo nivel

asistencial

Diagnóstico y Clasificación

Fenotipo agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

Fenotipo

no agudizador

(< 2 agudizaciones/

año)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipos en la EPOC

¿≥ 2 agudizaciones

moderadas al año?

B

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No

¿Tos y expectoración

crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología

compatibles con

enfisema?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizaciones)

Fenotipo

agudizador con

enfisema

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

¿FMEA*?

Fenotipos en la EPOC

Fenotipo MIXTO EPOC-asma

Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir

2 criterios mayores

uno mayor y 2 menores

Criterios mayores

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento

del FEV1 > 15% y >400 mL)

Eosinofilia en esputo

Antecedentes personales de asma

Criterios menores

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de atopia

Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos

ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)

Valorar la gravedad

multidimensional

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac.

hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0-2 puntos

- Moderada: 3-4 puntos

- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

0-9

puntos

PASO 3

BODEx

0-2 3-4 ≥ 5

BODE

I

Leve Estados

II

Moderada

III

Grave

IV

Muy grave

V

Final de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física

Dependenc.

Insuf. respiratoria

5-6 ≥ 7 3 -4 0 -2

Impacto CAT Bajo

(≤10)

Moderado

(11-20)

Alto

(21-30)

Muy alto

(31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínica

(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

1º nivel

2.º nivel

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

B

O

D

E

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35

0-1 2 3 4

≥ 350 349-250 249-150

0 1 2 3

- Cuartil 1: 0-2 puntos



- Cuartil 4: ≥ 7 puntos

0-10

puntos

≤ 149

Valorar la gravedad

multidimensional BODE

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa

Impacto CAT Bajo

(≤10)

Moderado

(11-20)

Alto

(21 – 30)

Muy alto

(31 – 40)



Agudizaciones Valorar número y gravedad

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de

actividad física

Alto

(≥120 min/día)

Moderado

(30–120 min/día)

Bajo

(<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

46

3 casos para clasificar

Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC

fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente

tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta

disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6

minutos marcha recorre 223 metros. En el último año

no tuvo agudizaciones.

La puntuación de CAT es de 17 puntos.

¿Cuál es su nivel de gravedad?

Caso clínico 1

B

O

D

E

IMC (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea

(MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35

0-1 2 3 4

≥ 350 349-250

249 -

150

0 1 2 3

6 puntos

Nivel-III

2

1

1

2

Suma

Impacto

CAT

Bajo

(≤10) Moderado

(11-20)

Alto

(21-30)

Muy alto

(31-40) Moderado

(11-20)

CAT

Moderado

49-36

2

249-150

≤ 21

≤ 149

Caso clínico 1


fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El

paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y

presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año

tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y

corticoides, una de ellas acudió a urgencias

hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.


Caso clínico 2

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea

(MRC)

Exacerbac.

hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35

0-1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

4 puntos

Nivel - II

2

1

0

1

Suma

> 21

49-36

2

1-2

Impacto

CAT

Bajo

(≤10)

Moderado

(11-20) Alto

(21 – 30)

Muy alto

(31-40) Alto

(21-30) CAT Alto

Caso clínico 2


fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54%

y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con

actividad física alta. En el último año tuvo una

agudización, que no precisó asistencia hospitalaria.

La puntuación de CAT es de 9 puntos.


Caso clínico 3

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1-2 2-3 3-4

Hospitalizaciones

Nivel de

actividad física

Moderado

(30-120

min/día)

Bajo

(< 30 min/día)

< 50% < 30%

0 0-1 1-2 ≥ 2

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

I (Leve)

> 50%

0-1

Alto

(≥ 120

min/día)

0

I (Leve)

Impacto

CAT

Bajo

(≤10)

Moderado

(11-20)

Alto

(21-30)

Muy alto

(31-40)



Bajo

(≤10)

Caso clínico 3

53

¿Cuándo te planteas la derivación

al Hospital?

Dudas en relación al diagnóstico

Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares

DLCO y Gasometría

Programas de rehabilitación

EPOC grave:

Cor pulmonale

Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)

Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes

54

¿Cómo debemos realizar el

seguimiento del paciente con EPOC?

0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la

misma edad caminando en llano, o bien, caminando al

paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a

descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide al sujeto salir de casa

Seguimiento de la EPOC: MRC

Medición del grado de disnea

Seguimiento de la EPOC

Medición de la calidad de vida

57

¿Espirometría en el seguimiento

de la EPOC?

Fumadores no EPOC

Pacientes leves que continúan fumando:

caída del FEV1

Empeoramientos sintomáticos tras

exacerbaciones (esperar 4-6 meses)

Plantear oxigenoterapia

Marcadores pronósticos:

Índice BODE


B

O

D

E

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35

0-1 2 3 4

≥ 350 349-250 249-150

0 1 2 3




- Cuartil 4: ≥ 7 puntos

0-10

puntos

≤ 149

Q1.... 0-2

Q2.... 3-4

Q3.... 5-6

Q4.... 7-10



Índice BODE

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac.

hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0-2 puntos

- Moderada: 3-4 puntos

- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

0-9

puntos


Índice BODEx

Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

¿Un cafelito?

• Prevenir la progresión de la enfermedad

• Disminuir los síntomas

• Mejorar la tolerancia al ejercicio

• Prevenir las complicaciones

• Prevenir las exacerbaciones

• Reducir la mortalidad

Objetivos de tratamiento de la EPOC estable

63

¿Qué medidas son efectivas una

vez diagnosticada la EPOC?

• Deshabituación tabáquica

• Promover ejercicio

• Vacunación antigripal

• Manejo precoz de las exacerbaciones

• ¿¿ Fármacos ??

Tratamiento en todas las fases de la enfermedad

Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria

Broncodilatador corta duración a demanda

ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)

si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Rehabilitación

Corticoides Inhalados / Roflumilast (FEV1<50%) (antes si HRB)

Oxigenoterapia domiciliaria

Cirugía RV, VMNI

Riesgo FEV1

Síntomas

Tratamiento fase estable

• Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)

Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de

fumar y los resultados:

A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación

• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que

los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)

• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en

todos los fumadores en cada visita

• Intervención intensiva: Individual y grupal


• VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas

– Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos

• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA – EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B),

– EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidencia B)

Recomendar a todo EPOC (evidencia A)

NO evidencias de recomendación a TODO EPOC


Rehabilitación

Component EVID

Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia Apoyo psicosocial

A A B B C

Tratamiento de la EPOC estable

• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)

• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable

– Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida

– I Bode: 5-10

– Actitud colaboradora y motivadora para participar

Oxigenoterapia domiciliaria

Tratamiento de la EPOC estable

• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)

• Criterios:

– PaO2 < 55 mmHg

– PaO2 55-60 mmHg con: • HTP, Insuficiencia cardiaca o arrtimias, Hematocrito > 55%

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

Fenotipo no

agudizador

con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

Fenotipo no

agudizador

con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas

SABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilina

Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMA

LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilina

LABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) +

(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)

(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4

LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**

Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticos LABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

A

+

LAMA o LABA

LAMA + LABA.

II

III

IV

I

Fenotipo mixto

EPOC-asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

LAMA + LABA. + Teofilina

LABA + C. INH

+

LAMA + LABA + C. INH.

II

III

IV

I

B Fenotipo mixto

EPOC-asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s


Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

B

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.

Fenotipo mixto

EPOC-asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema


II

III

IV

I

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s

D

LAMA o LABA

o Cort. inh. IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC

No

IBC


Fenotipo mixto

EPOC-asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

II

III

IV

I

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s

Tabaco Actividad física

Vacunación Broncodilatadores

Caso 1

Mujer de 60 años Administrativa Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy amargas . Refiere episodio parecido hace 6 meses por el que no consultó. Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa Actividad física diaria con amigas (Camina 1h y media) y realiza todas sus tareas domesticas, además de cuidar de 2 nietos 3 días a la semana. Esto no se ha visto afectado por la clínica descrita.

QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?

QUE BD ELEGIMOS?

• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP

• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.

• IMC: 20, MRC: 2

• No Clínica de agudización en los últimos 2 años,

• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negativa • Trae índice BODE realizado en Hospital con resultado de mtos caminados 200, se paró por desaturación y resultado 6. • Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda • Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta

SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

Caso 2

• Mujer de 70 años fumadora de 5cig/día desde los 30

• Clínica habitual de tos y espectoración matutina, y desde hace 2 años refiere al menos 3 episodios de catarros de larga duración por años. Por ello ha decidido salir lo menos posible de casa ( a comprar, aver a sus nietos, al CS, y poco +...)

• IMC:31, MRC:2

• Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml

• Acude a consulta porque le han dicho que empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado “se puso muy mala después”

¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?

Caso 3

• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia • IMC:19,5; MRC: 1 • Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. Intercrisis la paciente refiere no afectación de sus AVD. • Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD - • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”

PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC

Caso 4

Agudizaciones

Mayor mortalidad

en hospitalizaciones

debidas a

agudización

Mayor uso de

recursos sanitarios y

mayores costes

directos

Reducción de la

calidad de vida

relacionada

con la salud

Descenso

acelerado en

el FEV1

¿Son importantes las exacerbaciones?

1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.

2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.

3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.

4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

¿Qué es una exacerbación de la EPOC?

“Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los

síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las

variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación”.

GOLD 2012

Empeoramiento

(síntomas respiratorios)

Más allá de variaciones

diarias

Agudo Cambio en la medicación

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural

de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de

los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los

principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,

incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento



diarias

Agudo Cambio en la medicación


“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural

de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de

los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los

principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,

incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento



diarias

Agudo


Neumotórax

Insuf. Card.

Otras

TEP

Neumonía

Estadio IV Estadio II Estadio III

0

60

40

20

80

50

30

10

70

Pro

po

rció

n d

e p

acie

nte

s c

on

1

exacerb

ació

n / a

ño

90

100

44%

57%

69%

Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

Historia natural: Exacerbaciones

Estudio

Eclipse

Estudio

Eclipse

Estadio IV Estadio II Estadio III

0.0

1.2

0.8

0.4

1.6

1.0

0.6

0.2

1.4

Exacerb

acio

nes p

or

pacie

nte

y a

ño

1.8

2.0

Exacerbaciones

Hospitalizaciones


Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31

Sin exacerbaciones

1–2 exacerbaciones/año

³3 exacerbaciones/año

Probabilidad de supervivencia

1,0

0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)

p<0,0002

p=0,069

p<0,0001

0,8

0,6

0,4

0,2

0

*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión


Duración

Frecuencia N.º episodios en periodo

determinado

Gravedad Magnitud en un

determinado momento o

durante el tiempo

Duración

Gravedad Magnitud en un

determinado momento

o durante el tiempo Variabilidad

diaria

Tiempo

Sín

tom

as


<4

sem

Recaída

Tiempo

Sín

tom

as

Recurrencia

≥ 4

semanas

≥ 6

semanas

Tiempo

Sín

tom

as

Fracaso terapéutico

Tratamiento

inicial

Tratamiento

adicional

Tiempo

Sín

tom

as

Agudización habitual

Tiempo

Sín

tom

as


PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

Diagnóstico de agudización de EPOC

Valorar la gravedad de la agudización

Etiología

Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento


Manejo de la exacerbación

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de

agudización de EPOC

Valorar la gravedad

de la agudización

Etiología



PASO 1 Diagnóstico de


Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar

tratamiento por última agudización +




Sospecha clínica




Edad ≥ 35 años Tabaquismo*

(≥10 años-paquete) Síntomas + +

FEV1/FVC postbd <0.7*

(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

Espirometría + PBD




Sospecha clínica




En ausencia de espirometría:

PROBABLE agudización de EPOC

Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA

- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC




Sospecha clínica




Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardiaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía


Valorar la gravedad de

la agudización

Muy grave Grave Moderada Leve

Parada respiratoria

Disminución del nivel de consciencia

Inestabilidad hemodinámica

Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Muy grave Grave Moderada Leve

PASO 2



la agudización

Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve

PASO 2

Disnea 3-4 de la mMRC

Cianosis de nueva aparición

Utilización de musculatura accesoria

Edemas periféricos de nueva aparición

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:

SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*

PaO2 > 45 mm Hg

Acidosis respiratoria moderada

(pH: 7,30-7,35)

Comorbilidad significativa grave*



la agudización


PASO 2

FEV1 < 50%

Comorbilidad cardiaca

Historial de agudizaciones en el último año

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:

Riesgo de fallo

terapéutico



la agudización


PASO 2

No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos


PASO 3 Anamnesis y exploración física

SpO2

Agudización de EPOC Otras causas de disnea

aguda en EPOC

Sospecha agudización

≥ 2 criterios de

Anthonisen

Dudas

bacteriana*

Bacteriana

1 criterio de

Anthonisen

(excluida

purulencia)

Vírica Etiología no

aclarada

¿Esputo purulento?

ECG Rx tórax

Arrítmia

C.Isquémica

Neumonía

Insuf.cardíaca

Neumotórax

Traumatismo

Otras*

Sí No

Diagnóstico

(ambulatorio)


Valorar gravedad y etiología de

la exacerbación

Remitir al hospital (algoritmo 4)

PASO 4

Esputo purulento

≥ 2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

No antibiótico No antibiótico Antibiótico

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

¿Esputo purulento?

Sí No

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

Tratamiento

(ambulatorio)

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico


Tratamiento de la exacerbación

• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de

EPOC grave.

• Ex-fumadora de 50 paq/año.

• Incontinencia de esfuerzo.

• No otras enfermedades conocidas.

• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples

agudizaciones (5 el último año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en

espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y

acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda


• Afebril.

• Frecuencia respiratoria 20 rpm

• Auscultación respiratoria con abundantes

roncus, sibilancias y disminución generalizada

de murmullo vesicular.

• Saturación de O2 93%

Criterios de gravedad en agudización de EPOC

Disnea 3-4 de la mMRC

Cianosis de nueva aparición

Utilización de musculatura accesoria

Edemas periféricos de nueva aparición

SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*

PaO2 > 45 mm Hg

Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)

Comorbilidad significativa grave*

• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.

• 142,407 pacientes con EPOC

• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados

– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más

discriminativos para distinguir necesidad de

hospitalización del paciente

– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de

manera significativa para discriminar entre niveles

de agudización

Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,

Respiratory Research 2006, 7:74

¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

• Edad > 70 años

• EPOC grave de base

• Comorbilidades asociadas

• Disnea importante

• Tres o más agudizaciones en el último año

• Fracasos terapéuticos anteriores

• Malas condiciones sociales

Riesgo de fallo terapéutico

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

• Edad > 70 años

• EPOC grave de base

• Comorbilidades asociadas

• Disnea importante

• Tres o más agudizaciones en el último año

• Fracasos terapéuticos anteriores

• Malas condiciones sociales

Susan


¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?

OXIGENOTERAPIA

- Según pulsioximetría

- Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)

- Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)

BIPAP: uso hospitalario


BRONCODILATADORES • Preferibles los de corta duración • 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que

ipratropio (5-15’) • Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis

repetidas • 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones

graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA)

• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis

• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado


CORTICOIDES SISTÉMICOS

- ORAL de elección prednisona 30 mg/d

- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no

hace falta suspender)


Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

METILXANTINAS

- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días

- efectos adversos

sólo si no respuesta a BD + corticoide oral

ROFLUMILAST

- no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones

MUCOLÍTICOS

- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones



¿Serían recomendables los antibióticos en este caso?

Cambios en la coloración de la expectoración

• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están

indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:

– Aumento de la disnea

– Aumento del volumen del esputo

– Purulencia del mismo (coloración verdosa)

o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea

la purulencia del esputo.

Tratamiento antibiótico de la exacerbación

A comer…

…y gracias.

Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012

Health & Medicine

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