EEG _ PIC

DR PAUL SANCHEZ REYES MEDICINA INTENSIVAUCI MEDICACENTRO MEDICO NAVAL

Electroencefalograma:

Registro de la actividad eléctrica cerebral desde la superficie craneana.

Cuando el registro se realiza directamente sobre la corteza cerebral expuesta se denomina corticografía

Electroencefalograma

Es una técnica indirecta que refleja la actividad eléctrica cortical en patrones bioeléctricos correspondientes a la sincronización de grupos de neuronas.

El EEG es una gráfica del Voltaje en función del tiempo que representa la actividad eléctrica cerebral del sujeto.

X Reunión de Neuroimagen 2008

El estudio de la actividad eléctrica cerebral en humanos permite la exploración de dos niveles fundamentales de sus funciones:

uno muy básico, que provee información sobre la integridad anatómica y funcional del Sistema Nervioso.

otro superior que explora la actividad cognoscitiva.

Cambios EEG en los distintos estados de conciencia

X Reunión de Neuroimagen 2008

Frecuencia

Frecuencia: no. de veces que ondas de aspecto semejante aparecen en una unidad de tiempo (1 s).

Frecuencia Frecuencias lentas: características del niño

debido a inmadurez de la corteza cerebral, de estados de sueño fisiológico y coma.

Frecuencias altas: características de sujetos que reciben fármacos y de estados psicopatológicos.

El EEG continuo es la monitorización de la actividad eléctrica del cerebro

mediante unos electrodos situados en la cabeza del paciente.

El monitor nos va a dar esta información mediante una imagen en forma de ondas, en tiempo real. Estas ondas se diferencian en

Ancho de banda del EEG:

El ancho de banda de la señal de EEG es de 0.5 a 70 Hz y a su

vez se divide en sub-bandas:

○ Alfa: 8-13Hz

○ Beta: 18-30Hz

○ Theta: 4-7Hz

○ Delta: <3,5Hz

OBJETIVOS: - Vigilar el estado neurológico del paciente y ver

posibles variaciones a lo largo de su estancia en UCI. - Vigilar las diferentes tipos de ondas que podemos ver

en el monitor, así como sus parámetros numéricos para detectar alteraciones.

- Valorar si las alteraciones son reales, relacionadas con la posición del electrodo o es una interferencia eléctrica, para las que hay unos filtros para eliminarlas.

- Valorar la evolución del paciente, si el tratamiento es adecuado y en algunos casos para detectar nuevas anomalías que se deberán diagnosticar mediante otras pruebas.

INDICACIONES: - Pacientes con crisis convulsivas; para su

diagnóstico y comprobación de la efectividad del tratamiento.

Pacientes con trastornos neurológicos en los que el nivel de conciencia está alterado; como en encefalitis, coma, infarto cerebral, tumores,….

Para el diagnóstico de muerte cerebral.

Vigilar el nivel de conciencia en el coma

barbitúrico

Material - Monitor con pantalla neurológica para la

observación del EEG continuo. - Módulo para conectar el EEG al monitor. - Electrodos (5), existen varios modelos ▪ Neutro (1) ▪ En cada hemisferio (2), uno anterior y otro

posterior.

Interferencias en el registro

Biológicas, sudoración, etc

De la red eléctricaEfecto capacitivo de 50 Hz

Externas Uso de jaula de Faraday

Amplificadores diferenciales, etc.

Interferencias en el registro de EEG

Es posible diferencias las ondas alfa (α), beta (β), delta (δ), y theta (θ) en el EEG, además de algunos patrones, como espigas asociadas a epilepsia.

Las onda alfa tienen frecuencias en el espectro 8-13 Hz y son abundantes en la región occipital de una persona vigil con ojos cerrados.

La frecuencia de la banda beta va de 13 a 30 Hz; Es detectable sobre los lóbulos parietales y frontales. La onda delta está entre 0.5 y 4 Hz y aparece en niños, y en adultos, durante el sueño. La onda theta tiene freceuncias de 4 a 8 Hz y se registarn en niños y adultos durante el sueño.

Comportamiento de la señal de EEG

A medida que la actividad aumenta, el EEG se desplaza hacia frecuencias dominantes elevadas y de baja amplitud.

Cuando se cierran los ojos, las ondas alfa se hacen dominantes.

Cuando la persona se queda dormida, la frecuencia dominante disminuye y la amplitud aumenta.

En alguna fase del sueño, sin embargo, en sueño REM (rapid eye mouvements), la persona tiene actividad onírica y mueve los ojos; esto puede ser caracterízado por el EEG.

En sueño profundo, el EEG presenta deflecciones lentas y de gran amplitud.

No se detecta acti-vidad en el paciente que presenta muerte cerebral.

EEG y estados de conciencia

Interpretación del EEG:    El personal de intensivos debe estar entrenado en reconocer los patrones electroencefalográficos anormales más comunes:

•Enlentecimiento difuso de la actividad electroencefalográfica, que en general corresponden  a cuadros de encefalopatía difusa o sedación profunda.

•Enlentecimiento focal : habitualmente indica una lesión estructural subyacente.

•Presencia de ondas agudas o espigas que reflejan actividad comicial.

•Patrón de brote-supresión: brotes bilaterales sincrónicos generalizados alternando con    períodos de supresión. Se produce en intoxicación con barbitúricos, daño hipóxico-isquémico, traumatismos cerebrales, hipotermia severa.

•Inactividad cerebral: muerte cerebral.    Hay que tener en cuenta que en la UCI  diversos aparatos y actividades pueden producir artefactos (respiradores, marcapasos, máquinas de hemofiltración, movimientos de personas cercanas al paciente…) 

PRESION INTRACRANEAL

Presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre continente (cráneo) y contenido (encéfalo, LCR y sangre)

GENERALIDADES

1500 cc Aprox.

COMPLIANCE: espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen.

ELASTANCE: capacidad del contenido de expandirse o contraerse, sin modificaciones sustanciales en la PIC

Para obtener los valores de la PIC se debe colocar un dispositivo a nivel intracraneal (sensor) , el que permitirá su registro continuo. Los dispositivos de uso más común son:

• De Fibra Óptica• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)• Un sensor

Registro de la PIC

Tipo de monitoreo de PIC

El transductor ideal debe ser preciso en sus mediciones, seguro para el paciente, simple en su uso y en lo posible ser de bajo costo económico.

En general pueden dividirse en equipos acoplados a fluidos y aquellos que no usan líquidos como transmisión de señal de presión.

Existen en la actualidad una gran variedad desistemas de monitoreo de PIC, destacándose elcatéter intraventricular o drenaje ventricular externo,el tornillo subaracnoideo, el monitoreo epiduraly los monitoreos intraparenquimatosos

Lugar Método Infección, hemorragia, disfunción % I V 1- Trasductor ext. 5 1.1 5

2- Microprocesado * No disponible

3- Fibra óptica ** ND ND 24.5

I P 4- Microprocesado * 16.6 0 ND

5- Fibra óptica ** 11.7 2.8 20.5

SA 6- Trasductor ext. 5 0 16

SD 7- Microprocesado * ND ND 30

8- Fibra óptica ** No disponible

9- Transductor ext. 3.8 0 10.5

ED 10- Transductor ext ND ND 33

11- Hidroneumático LAD ND ND 7.1

* Micro Sensor Codman ** Camino o Inner Space

Ranking para la tecnología de monitorización de la PIC

Se refiere básicamente a equipos como la fibra óptica de Camino

El microsensor de Codman

El catéter de Spiegelberg

Cada uno de ellos tiene principios propios en su funcionamiento

Los monitoreos intraparenquimales

La fibra óptica de la empresa Camino

Puede ser utilizada intraventricular, subdural e intraparenquimatosa, ésta última, es la variedad más usada.

La presión es medida en la punta de un catéter de pequeño calibre, de fibra óptica, con un diafragma flexible.

La luz es reflejada en el diafragma y los cambios en la intensidad lumínica soninterpretados en términos de presión.

Las ventajas de éste método es que no necesita SOP para su instalación, se coloca en la misma unidad de intensivo y es altamente confiable en suprecisión.

Las desventajas son el costo, requiere de monitor propio, debe calibrarse antes de su colocación y después ya no puede recalibrarse

Su instalación es fácil, se efectúa una pequeña incisión frontal anterior en el lado de mayor lesión y con kit del equipo se hace un minitrépano,

se perfora la duramadre con un trocar de punción lumbar, se conecta la fibra al monitor y se calibra a 0

se introduce la fibra 15 a 20 mm en la sustancia blanca, se fija el sistema y se espera la estabilización.

El monitor permite observar la morfología de la curva y la expresión numérica digital. Las hemorragias focales infecciones son complicaciones muy frecuentes

El microsensor de Codman, Es un sensor de presión, sólido, montado en un pequeño estuche detitanio en la punta de un tubo flexible, que lo protege de posibles fracturas por acodamiento, y el transductor posee un microchip, de silicio.

Puede ser acoplado a cualquier monitor que posea un canal invasivo.

Entre sus desventajas está su costo y que no puede recalibrarse una vez insertado.

La técnica de colocación es similar a la fibra óptica y la PIC se puede medir en los distintos compartimentos

El monitor de Spiegelberg Difiere de los anteriores en que tiene su transductor de presión enel monitor y el catéter tiene en su punta un balón que se llena de aire y el sistema asegura que la presión de aire al interior del reservorio es equivalente a la presión a su alrededor, sea intraparenquimatosa, subdural o intraventricular.

Es el único de los sistemas actuales de monitoreo de PIC que tiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, lo que aseguraría una mayor estabilidad en la información de la PIC.

Históricamente se ha usado como referencia standardpara comparar la precisión del monitoreo de PIC enotros compartimentos. Es considerado el “gold standard” en las mediciones de la PIC y se puede drenar LCR en un evento de hipertensión intracraneal.

Presenta potenciales riesgos de desplazamientodel catéter, infección, hemorragia y obstrucción.

El drenaje ventricular externo (DVE)

Indications• To relieve hydrocephalus ie. the accumulation of brain fluid withinthe intracranial cavity

– Subarachnoid haemorrhage

– Infection-meningitis

– Obstruction due to tumour

• To reduce intracranial pressure due to brain swelling– In a setting of head injury, stroke

• Intracranial pressure monitoring– Head injury• To achieve brain relaxation during surgery

El sensor subdural, con columna de LCR, es otra forma de monitoreo de PIC, pero es menos confiable que el catéter ventricular y que los sistemas intraparenquimatosos,

su instalación es fácil, al igual que la calibración, se conecta a monitoresmultimodales de intensivo y sí requiere de un pabellónpara su instalación,

lo que aumenta su bajo costo de base y pierde precisión con los días, enmayor porcentaje que otros sistemas.

Puede obstruirsela columna de transmisión líquida por coáguloso detritus y requieren de la inyección de pequeños volúmenes de suero para la limpieza, lo que aumenta el riesgo de infecciones.

El Sensor subdural

Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las variaciones del contenido intravascular que se manifiestan por dos tipos de ondas, las correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a las fases de la respiración pulmonar.

Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la contracción del ventrículo izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de percusión), seguida por una caída diastólica y una hendidura dicrota.

Componente del patrón de la PIC

A: Trazado normal P1-P2-P3.

B:Trazado armónico

El patrón normal de las curvas se asemeja a una curva de presión arterial algo deprimida. La curva normalmente tiene tres o más picos identificados como P1, P2, P3.

ICP wave forms

P1 Percussion wave Reflects ejection of blood

from heart P2

Tidal wave Reflects venous

compartment P3

Reflects aortic valve closure

If P2> P3, poor compliance

P1 = Llamada onda de percusión, corresponde a la presión sistólica. Presenta un pico agudo y una amplitud consistente.

P2 = Llamada onda de marea, es el resultado de la presión en el LCR, tiene una amplitud y forma variable, y termina en una escotadura dicrótica.

P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que la presión diastólica se encuentra inmediatamente después de la escotadura dicrótica y declina hacia la posición diastólica basal.

• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son un signo ominoso, que indica descompensación intracraneana severa, se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompañan al deterioro neurológico. Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la producción de herniaciones.

las ondas A son expresión de un mecanismo compensatorio ante la disminución de la Presión de Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones .

Tipos de Onda

La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la disminución de la P.P.C.

•Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase). •Fase de Meseta (Plateau phase). •Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase). •Fase de resolución (Resolution phase).

• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.

• Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clínicamente significativas, corresponde a cambios respiratorios o de la presión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer).

• Ondas no cíclicas: Son generadas por estímulos externos o internos (generalmente); maniobra de valsalva, durante la tos, durante la aspiración de secreciones, hipoxia, alza térmica, convulsiones, dolor y cambios de la posición del paciente.