Estrategias para la Resolución del Examen Nacional de Residencias

Médicas

Dra. Gloria Adriana Castro Pacheco

CASO CLINICO

Acude a consulta paciente femenino de 34 años de edad, originaria de

Yucatán la cual tiene como antecedentes de importancia 7 semanas de

posparto y obesidad grado II, viajó mas de 12 horas por carretera para

visitar a familiares, solicita atención debido a presencia de dolor e

inflamación de miembro pélvico derecho, a la exploración se observa

dicha extremidad con inflamación, hipersensibilidad y caliente al

tacto, con signo de Homan positivo, sus signos vitales son estables

TA 115/75 mmHg, FC 81, FR 17, temperatura 37 C, se realiza doppler

apoyando el diagnóstico de trombosis venosa, se ingresa para

tratamiento.

PREGUNTA

Cuál es el manejo farmacológico más adecuado para esta paciente:

RESPUESTA

a.- Heparina IV

b.- Enoxoparina.

c.- Warfarina.

d.- Acecumarol.

PREGUNTA

Cuál es el manejo farmacológico más adecuado para esta paciente:

RESPUESTA

a.- Heparina IV

b.- Enoxoparina.

c.- Warfarina.

d.- Acecumarol.

“Basados en la práctica clínica –Bernard Shaw decía

en el Dilema del doctor– los médicos suelen obtener

desastrosas conclusiones dado que carecen del

conocimiento del método científico y creen que no se

requiere capacitación para interpretar la evidencia”.

Feinstein introdujo el concepto “clinimetría” refiriéndose a las escalas,

índices y otras expresiones usadas para medir síntomas, signos físicos

y fenómenos clínicos; puesto que los fenómenos difícilmente tienen

cabida en la taxonomía clínica y dependen de características, como el

tipo, la gravedad, intensidad de síntomas, progresión de la

enfermedad, bienestar, disetress o rigor de las decisiones clínicas.

Un profesional de la salud mediante un adecuado juicio clínico puede

investigar todas estas características presentes en la medicina

cualitativa.

Simulación, herramienta

para la educación médica.

¿QUE ES?

Es el proceso de diseñar un modelo de un sistema real y llevar a término

experiencias con el mismo, con la finalidad de comprender el comportamiento

del sistema o evaluar nuevas estrategias dentro de los límites impuestos por

un cierto criterio o un conjunto de ellos para el funcionamiento de los

sistemas.

Simulación, herramienta

para la educación médica.

¿QUE APORTA?

Destreza, habilidad mental y capacidad de respuesta asertiva cuando

indudablemente se necesita y es absolutamente necesaria e impostergable.

OBJETIVOS:

Educación, evaluación, investigación e integración del sistema de

salud, para facilitar la seguridad del paciente.

Los médicos razonan en consonancia con la forma en que

almacenan, recuerdan y utilizan los registros de los casos

clínicos atendidos. Así se conforma la experticia clínica. Con la

experiencia, la necesidad de realizar paso por paso todo el

razonamiento va disminuyendo y se hace más automático, por

patrones. El proceso se hace más eficiente y efectivo.

La experticia profesional se desarrolla como una transición

desde una base de conocimientos altamente conceptual y

racional adquirida en la formación educativa hasta una

habilidad “no analítica” para reconocer y manejar situaciones

clínicas familiares, adquirida en un extenso y significativo

ejercicio clínico.

Fase del proceso de razonamiento clínico

Primera fase, generación de hipótesis.

Es una fase automática en la que se pone de manifiesto el

diagnóstico por patrones; en los expertos, su variante más rápida es

la intuición. Así vienen a la mente una o varias hipótesis. Los errores

pueden estar dados por no pensar en los procesos prevalentes, en

procesos graves o por pensar solo en lo conocido.

CASO CLINICO

Femenino de 31 años de edad la acude a consulta debido a que

presenta amenorrea secundaria, agrega que desea embarazarse,

como antecedentes cuenta con menarca a 21 años con

oligomenorrea, se observa con clasificación de Tanner grado 3, refiere

presencia de leucorrea frecuente ha recibido tratamiento, a la

exploración observa Talla 1.47 mts, Peso 48 kg. Además cuello alado,

tórax en escudo.

Segunda fase, refinamiento de hipótesis.

Es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos e

interpretación en el que cumplen una función básica las

llamadas estrategias de razonamiento.

ESTRATEGIAS DE RAZONAMIENTO

Estrategia probabilística. Se basa la selección de la hipótesis

más probable en la probabilidad de los diagnósticos según el

cuadro clínico disponible, es un problema solo de frecuencias. En

esta estrategia de razonamiento, el error se establece cuando la

probabilidad de un proceso es infraestimada o superestimada, o

bien cuando no se incluyen todas las enfermedades probables en

el diagnóstico diferencial o cuando no se hacen comparaciones

adecuadas de las posibilidades.

PREGUNTA:

Cuál es la condición más frecuente de origen genético que

presenta con los datos observados en este caso.

RESPUESTA:

a.- Sindrome de Kallman.

b.- Sindrome de Turner.

c.- Sindrome de Klinifelter.

c.- Sindrome XXX.

Estrategia causal. Se basa en la explicación del mecanismo que

puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los

síntomas y signos. Es una estrategia más científica, porque

permite decidir a favor de una de varias hipótesis que desde el

punto de vista probabilístico puedan plantearse e integrar todos

los hallazgos en un marco coherente. Es a juicio de los autores,

la más útil en la clínica

PREGUNTA:

Cuál es la condición más frecuente de origen genético que

presenta con los datos observados en este caso.

RESPUESTA:

a.- Sindrome de Kallman.

b.- Sindrome de Turner.

c.- Sindrome de Klinifelter.

c.- Sindrome XXX.

CASO CLINICO

Acude a consulta femenino de 23 años de edad que presenta falta

de periodo menstrual y desea saber si esta embarazada, la paciente

se dedica a su casa, vive y tiene relaciones con su pareja desde hace

2 años y quiere tener su primer hijo, refiere que nunca ha sido regular,

a la exploración física se observa con una talla de 156 cm y peso de

74 kg, se observa acné en cara y espalda con hirsutismo, se

observa obscurecimiento de cuello y axilas.

PREGUNTA

Cuál es la causa más probable de la amenorrea en este caso.

RESPUESTA

a.- Hiperandrogenismo.

b.- Incremento de progesterona.

c.- Disminución de estrógenos.

d.- Aumento de gonadotrofinas.

PREGUNTA

Cuál es la causa más probable de la amenorrea en este caso.

RESPUESTA

a.- Hiperandrogenismo.

b.- Incremento de progesterona.

c.- Disminución de estrógenos.

d.- Aumento de gonadotrofinas.

Estrategia determinística. Se basa en la información ya conocida

de experiencias previas y la transforma en silogismos reconocidos,

su expresión gráfica es el algoritmo clínico y los sistemas de

puntaje, escalas y cuestionarios. Esto que hoy se conoce como

clinimetría (una medida cuantificable de los datos clínicos) puede

tener utilidad para disminuir la variabilidad clínica, pero no elimina

la incertidumbre inherente a la clínica.

Fase final, verificación. Es el sometimiento de las hipótesis ya

filtradas a una serie de ajustes finales como: la adecuación, en la

que el previsible diagnóstico debe incluir todos o el mayor

número de hallazgos en el paciente; la parsimonia, según la cual

la explicación más sencilla es la más indicada y por último, el

criterio de falsación, que considera hipótesis alternativas que

pudieran explicar también el cuadro del paciente. El error más

general de esta fase es el cierre precoz, sin completarla.

Estándares de buena práctica

Estándar I: Terminología

Una terminología coherente proporciona una orientación clara en la

comunicación y refleja los valores compartidos en las experiencias de

simulación, investigación y en las publicaciones.

Varón de 29 años de edad con cefalea, confusión y fiebre de hasta

40,3 °C, de 3 días de evolución. Es fumador de tabaco, cannabis,

heroína y cocaína, con hepatopatía crónica por virus de la hepatitis

C. A la EF resaltaban somnolencia y desorientación. Laboratorios con

elevación de las transaminasas y leucocitosis con neutrofilia.

Punción lumbar mostró un líquido cefalorraquídeo inflamatorio agudo.

CASO CLINICO

El diagnóstico inicial fue de encefalitis herpética, posteriormente se aisló

Staphylococcus aureus en dos hemocultivos, el ecocardiograma

transesofágico evidenció una endocarditis mitral: había una

vegetación móvil de 3 x 3 mm de diámetro, anclada en la base de la

superficie auricular del velo mitral posterior, que estaba perforado y

ocasionaba regurgitación mitral ligera.

PREGUNTA

Cuál es el factor más probable que cause la endocarditis en este paciente.

RESPUESTA

a.- La bacteria aislada.

b.- La adicción a inyectables.

c.- La hepatitis C.

d.- La vegetación mitral

PREGUNTA

Cuál es el factor más probable que cause la endocarditis en este paciente.

RESPUESTA

a.- La bacteria aislada.

b.- La adicción a inyectables.

c.- La hepatitis C.

d.- La vegetación mitral

Estándar II. Integridad profesional de los participantes

Los entornos de aprendizaje y la evaluación por simulación son una de

las situaciones más claras para valorar las actitudes, el comportamiento

y el respeto mutuo de los participantes.

Estándares de buena práctica

Estándar III. Objetivos de los participantes

• Atender las áreas de aprendizaje

• Ser adecuados al nivel de aprendizaje de los participantes

• Ser congruentes con los resultados globales del programa formativo

• Ser alcanzables dentro de un marco de tiempo apropiado

• Incorporar la práctica basada en evidencias.

Estándares de buena práctica

Mujer de 74 años con antecedentes de cardiopatía valvular con

prótesis biológicas en posición mitral y aórtica, hipertensión

arterial bien controlada con enalapril y propanolol y fibrilación

auricular paroxística en tratamiento con acenocumarol. Acude

por dolor cervical y debilidad en los miembros inferiores sin

traumatismo previo. En el momento del ingreso la paciente está

afebril y normotensa, así como consciente y orientada aunque

discretamente bradipsíquica.

CASO CLINICO

En la exploración neurológica se aprecian signos de irritación

meníngea y una parálisis completa de ambas extremidades

inferiores con hipotonía y reflejos rotulianos y aquíleos

abolidos, y reflejo cutáneo plantar bilateralmente extensor. Se

evidencia una anestesia táctil y dolorosa con nivel dorsal bajo.

CASO CLINICO

PREGUNTA

Cuál es la arteria más probable que se compromete.

RESPUESTA

a.- Cerebral anterior.

b.- Arteria basilar.

c.- Comunicante posterior.

d.- Cerebral media

PREGUNTA

Cuál es la arteria más probable que se compromete.

RESPUESTA

a.- Cerebral anterior.

b.- Arteria basilar.

c.- Comunicante posterior.

d.- Cerebral media

Estándar IV. Métodos de facilitación

Existen múltiples métodos de facilitación, y el uso de un método

específico depende de las necesidades de aprendizaje de los

participantes y los resultados esperados. La metodología de

facilitación debe variar dependiendo de las características culturales e

individuales de los participantes que puedan afectar a sus

conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos. La

facilitación ayuda al estudiante al incorporar las necesidades del

alumno y su nivel de experiencia en la planificación e implementación

de la experiencia de simulación.

Estándar V. Facilitador de la simulación

Un facilitador competente está obligado a gestionar la complejidad de

todos los aspectos de la simulación

Estándar VI. Proceso de debriefing

Todas las experiencias simuladas deben incluir un debriefing

planificado y dirigido a promover el pensamiento reflexivo. El

aprendizaje es dependiente de la integración de la experiencia y la

reflexión. La reflexión es la consideración consciente del significado y

las implicaciones de una acción, que incluye la asimilación de los

conocimientos, habilidades y actitudes con el historial de conocimiento y

puede dar lugar a nuevas interpretaciones por parte del alumno.

Estándar VII. Evaluación de los resultados esperados

Esta norma se ocupa de la evaluación sumativa en lugar de la

evaluación formativa. La simulación es un método aceptable para la

evaluación de los tres dominios de aprendizaje: cognitivo

(conocimiento), afectivos (actitud) y psicomotor (habilidades).

Cuando estos dominios interactúan en el contexto de una

experiencia de simulación novedosa, se pueden evaluar la capacidad

de resolución de problemas y las habilidades analíticas en términos

de la consecución de los resultados identificados.

Paciente de sexo femenino, 28 años de edad, sin antecedentes patológicos

previos. Consultó por episodios repetidos de vulvovaginitis. Estos episodios

habían comenzado dos años antes, se repetían casi mensualmente y aportó

estudios microbiológicos previos, tres de los cuales mostraron pseudohifas y

elementos levaduriformes brotantes en el examen microscópico directo, con

desarrollo de Candida spp. Sus ciclos menstruales eran regulares y no tenía

antecedentes de embarazos previos.

CASO CLINICO

Como método anticonceptivo empleaba un dispositivo intrauterino.

Fumadora y bebedora. No tenía antecedentes de diabetes ni había

recibido antibióticos. El examen físico no acusó anormalidades y

ginecológico apreció aumento de la secreción vaginal, congestión de la

mucosa y pseudomembranas blanquecinas en vulva y vagina.

PREGUNTA

Cuál es la conducta más adecuada para este caso.

RESPUESTA

a.- Metronidazol 500 mg cada 24h, vía vaginal 7 días.

b.- Nistatina 100 mil unidades cada 24h, Vía vaginal. 14 días.

c.- Itraconazol 200 mg cada 24 h, vía bucal. 3 días.

d.- Metronidazol 500 mg cada 12h vía vaginal 7 días.

PREGUNTA

Cuál es la conducta más adecuada para este caso.

RESPUESTA

a.- Metronidazol 500 mg cada 24h, vía vaginal 7 días.

b.- Nistatina 100 mil unidades cada 24h, Vía vaginal. 14 días.

c.- Itraconazol 200 mg cada 24 h, vía bucal. 3 días.

d.- Metronidazol 500 mg cada 12h vía vaginal 7 días.

Acude a consulta femenino de 33 años de edad, refiere que hace 10

días fue diagnosticada con enfermedad inflamatoria, menciona que ha

tomado el tratamiento de forma irregular, regreso debido a que desde

hace 24 horas inicio con dolor abdominal intenso, que se incrementa

cuando camina o hace algún movimiento, fatiga, adinamia, a la

exploración física observa TA 110/70, FC 89, FR 23, Temperatura de

38.5 grados, mal estado generalizado, abdomen con datos de irritación

peritoneal, decide ingresarla y envía estudios de laboratorio y gabinete

debido a que considera que la paciente presenta una complicación:

CASO CLINICO

PREGUNTA

Cuál es la complicación más probable que presenta la paciente:

RESPUESTA

a.- Peritonitis espontanea.

b.- Absceso tubo-ovárico.

c.- Salpingitis aguda.

d.- Ooforitis aguda.

PREGUNTA

Cuál es la complicación más probable que presenta la paciente:

RESPUESTA

a.- Peritonitis espontanea.

b.- Absceso tubo-ovárico.

c.- Salpingitis aguda.

d.- Ooforitis aguda.

Masculino de 71 años de edad con dolor en la espalda desde hace dos

meses de inicio súbito sin factor precipitante, agrega que se incrementa el

dolor cuando se acuesta y disminuye durante el día y con el

movimiento. El paciente es originario del Estado de México, fue trabajador

de la construcción con alcoholismo y tabaquismo positivo por más de

30 años, los cuales dejo hace 15 años, no es diabético ni hipertenso, al

examen físico se observa con aspecto general adecuado, alerta y orientado,

índice de masa corporal de 25, se realiza laboratorios de rutina donde solo se

realiza el hallazgo de fosfatasa alcalina elevada y en la radiografía de

columna se observa lesión lítica única en la vertebra L3.

CASO CLINICO

PREGUNTA

El cuadro clínico nos indica una probable tumoración maligna, cual es la

más probable.

RESPUESTA

a.- Cáncer pancreático.

b.- Cáncer gástrico.

c.- Cáncer tiroideo.

d.- Cáncer pulmonar.

PREGUNTA

El cuadro clínico nos indica una probable tumoración maligna, cual es la

más probable.

RESPUESTA

a.- Cáncer pancreático.

b.- Cáncer gástrico.

c.- Cáncer tiroideo.

d.- Cáncer pulmonar.

CASO CLINICO

Mujer de 34 años sin antecedentes; ingresó en el hospital por pancreatitis

aguda biliar leve. La evolución inicial fue favorable, con comienzo de

tolerancia oral al tercer día. Al quinto día presentó dolor abdominal

espigástrico y en el hipocondrio izquierdo de inicio brusco, asociado a

palidez, sudoración, taquicardia a 120 lpm y PA de 105/52 mmHg. A la

exploración existían signos de irritación peritoneal. Analíticamente

destacaba hemoglobina (Hb) 8,4g/dl, 4 puntos menos que al ingreso.

En la TC abdominal se objetivó la existencia edema pancreático y un gran

hematoma subcapsular esplénico de 16 x 13cm, con líquido libre peritoneal

denso de alta cuantía. No se consiguió la estabilización hemodinámica con

reposición de volemia y se decidió realizar una laparotomía exploradora

urgente. Tras acceder a la cavidad abdominal a través de laparotomía media,

se puso de manifiesto hemoperitoneo masivo (2.500ml), un gran hematoma

periesplénico y un bazo decapsulado en su cara anterior. Se realizó una

esplenectomía y una colecistectomía

PREGUNTA

Cual de los siguientes factores predictivos tiene mayor relevancia para

el pronostico inmediato.

RESPUESTA

a.- Hemoglobina.

b.- Leucocitos.

c.- Glucemia.

d.- TAC.

CASOS CLINICOS

Mujer de 73 años sin factores de riesgo vascular que acudió a urgencias por

presentar cuadro de inicio súbito de disminución de la movilidad en

hemicuerpo izquierdo con caída al suelo. A su llegada a urgencias estaba

consciente con desviación conjugada de la mirada a la derecha y hemiplejía

completa izquierda, hemihipoestesia y reflejo de Babinsky izquierdo

presente. Puntuación en la escala NIHSS de 16. TC craneal sin lesiones

evidentes. Tras consentimiento informado escrito se aplicó tratamiento

trombolítico a los 150min del inicio de los síntomas.

PREGUNTA

Considerando la sintomatología, cual es la arteria mas probablemente

involucrada?

RESPUESTA

a.- Arteria cerebral anterior izquierda.

b.- Arteria cerebral media Izquierda.

c.- Arteria cerebral anterior derecha.

d.- Arteria cerebral media derecha.

PREGUNTA

Considerando la sintomatología, cual es la arteria mas probablemente

involucrada?

RESPUESTA

a.- Arteria cerebral anterior izquierda.

b.- Arteria cerebral media Izquierda.

c.- Arteria cerebral anterior derecha.

d.- Arteria cerebral media derecha.