TALLER GRUPO AFinf: CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Carmen Guadalupe Rodríguez González Servicio de Farmacia

HGU Gregorio Marañón

¿POR QUÉ CREÉIS QUE HEMOS ELEGIDO

ESTE CASO?

1 2 3 Creciente incidencia de las infecciones fúngicas

Las especies más prevalentes:

C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis C. krusei

Candida, Cryptococcus, Pneumocystis y Aspergillus son los patógenos más frecuentemente implicados

Patógenos más prevalentes en las infecciones – EPINE 2017

Creciente incidencia de las infecciones fúngicas 1 2 3

Las levaduras representan el 5% de todas las infecciones

Tasa de mortalidad media relacionada con la candidemia > 30% (mayor para C. glabrata, C. krusei y C. tropicalis)

Elevada morbi-mortalidad 1 2 3

Clancy CJ. Clin Infect Dis. 2013

¡Sensibilidad 50%! Límite de detección ≤ 1cfu

Dificultad de diagnóstico 1 2 3

β-D-glucan S 75% Sp 80% Mn, Anti-Mn Ab PCR / T2-RM Candida

P A B L O

Varón de 39 años. No hábitos tóxicos. No RAMC.

Hipotiroidismo

Ginecomastia en estudio

Carcinoma testicular izquierdo no seminomatoso estadio IV, clasificación de mal pronóstico

Orquiectomía inguinal

QT BEPx4

2ª línea de QT con TIP x 4 ciclos, con marcadores en ascenso

Se propone realizar QT de altas dosis. Ingresa para TPH el 30/9

P A B L O • TPH autólogo

• Neutropenia febril sin foco desde el día -3

• Cobertura con P/T

• Se asocia Teicoplanina el 9/10 por fiebre y mucositis

• Mucositis grado II, necesidad de NPT

• Hb 7,9. Plaquetas 12.000. Leucocitos 100 (N 0)

• BQ: Glucosa 191. Creatinina 1,55. FG 50. K 2,9

• HC 11.10: levaduras

¿Cuál es el foco más probable de la fungemia?

Respiratorio

Urinario

Mucositis (gastrointestinal)

Catéter

¡Ni idea! Necesito más datos 5

4

3

1

2

¿Cuál es el foco más probable de la fungemia?

Respiratorio

Urinario

Mucositis (gastrointestinal)

Catéter

¡Ni idea! Necesito más datos 5

4

3

1

2

Foco de la Candidemia (estudio CANDIPOP)

Clin Microbiol Infect. 2014;20(4):O245-54

Diferenciales cuantitativos

Diferenciales de tiempo

Cultivo superficial

Tiempo hasta la positividad

Ninguno de ellos

5

4

3

1

2 Diferencia de tiempo a positividad ≥ 2 h

Concentración ≥ 3 veces en HC sacado de CVC que en el de vena periférica

¿Cuál es el mejor método diagnóstico para saber si es el catéter el origen de la candidemia?

Diferenciales cuantitativos

Diferenciales de tiempo

Cultivo superficial

Tiempo hasta la positividad

Ninguno de ellos: el gold standard es el cultivo de la punta del catéter (un diagnóstico definitivo de candidemia RC requiere punta y HC con mismo microorganismo)

5

4

3

1

2 Diferencia de tiempo a positividad ≥ 2 h

Concentración ≥ 3 veces en HC sacado de CVC que en el de vena periférica

¿Cuál es el mejor método diagnóstico para saber si es el catéter el origen de la candidemia?

P A B L O 11/10

• HC diferenciales: Fungemia por levaduras relacionada con el catéter (Hickman azul)

• UC: negativo

• Detección de C. difficile: negativo

Sí

No

¡Ni idea!

3

1

2

¿Retirarías el CVC en este caso?

Consideraciones sobre la retirada del CVC Por lógica:

Reservorio de Candida en el biofilm: difícil erradicar sólo con AF

Potencial causa de candidemia persistente

Recomendaciones actuales (IDSA, 2016):

NO NEUTROPÉNICO

– Recomendada la retirada de CVC lo antes posible cuando

Se presume que es el origen de la candidemia

Se puede retirar con seguridad

– Se debe individualizar para cada caso

NEUTROPÉNICO

– Con frecuencia origen de candidemia distinto de catéter: GI. Individualizar.

¿Cuál sería el tratamiento de elección para Pablo?

Fluconazol

Candina

Anfotericina B liposomal

Voriconazol

Una combinación de cualquiera de ellos, excepto fluconazol 5

4

3

1

2

¿Cuál sería el tratamiento de elección para Pablo?

Fluconazol

Candina

Anfotericina B liposomal

Voriconazol

Una combinación de cualquiera de ellos, excepto fluconazol 5

4

3

1

2

Caspofungina: 50 mg/d (carga 70 mg)

Micafungina: 100 mg/d

Anidulafungina: 100 mg/d (carga 200 mg)

sí

Candidemia

Inestabilidad hemodinámica

Epidemiología local, uso previo de azoles, colonización con Candida spp R a azoles?

Equinocandinas sí no

no Equinocandinas

FLUCONAZOL *Alternativa: Anfotericina B liposomal (LAmB): 3-5 mg/kg/d

400 mg/d (carga 800 mg)

Testar siempre la sensibilidad a azoles Testar sensibilidad a equinocandinas si tto. previo con ellas o tienen infección por C. glabrata o C. parapsilosis

*Voriconazol: en terapia secuencial en casos de C. krusei

Pappas, et al. CID. 2016;62(4):e1-50

CANDINAS: Sepsis grave o shock séptico Neutropenia Hemofiltración Hepatopatía Sospecha de R: azoles previos, colonización por

candida R, epidemiología local Infección de dispositivo con formación de biofilm

que no podemos retirar o endocarditis

FLUCONAZOL:

Clínicamente estable

No azoles previos

No colonización por cepas R

Epidemiología local con bajo nivel de R a azoles

Afectación renal u ocular

En estudio CANDIPOP: Cepas FLU-S: 79%

(resistencia infrecuente para C. albicans y C. parapsilosis)

Factores a tener en cuenta en la selección del AF…

Y otras características de los AF a tener en cuenta…

P A B L O • Se inició tratamiento con micafungina 100mg/d

• HC diferenciales 11/10: C. albicans en HC extraídos de ambas luces del Hickman

• Programamos la retirada del CVC. Mientras tanto, sellados con micafungina

Medidas de control en candidemia

¿Cuál de las siguientes medidas de control harías en el caso de Pablo?

HC de control

Examen oftalmológico

Ecocardiograma

La 1 y 2

Todas ellas 5

4

3

1

2

HC de control

Examen oftalmológico

Ecocardiograma

La 1 y 2

Todas ellas 5

4

3

1

2

¿Cuál de las siguientes medidas de control harías en el caso de Pablo?

Hemocultivos de control

Hacer HC de control cada día o a días alternos para establecer el momento en que se aclara la candidemia

Utilidad de los HCs

Kullberg et al. Lancet 2005 Colombo et al. AAC 2010

Día +5: 20% HC POSITIVOS Día +7: 10-15% HC POSITIVOS Mediana de tiempo a HC negativos: 2 d

Día +7: 20% HC POSITIVOS

Duración del tratamiento Respuesta al tratamiento (foco de la infección no drenado; aparición de R en vivo)

Presencia de complicaciones (EI, tromboflebitis)

Incidencia en:

• Candidemia o candidiasis invasiva: 2-40% En disminución tras inicio de tto. temprano

• Población pediátrica: 0-8% • RNPT: 1% • Paciente crítico no neutropénico: 3% • Paciente crítico neutropénico: 5-22%

Pérez-Blázquez E. Rev Iberoam Micol. 2009

Fondo de ojo

Recomendación Todos Neutropénicos

FO preferentemente realizado por oftalmólogo: • Afectación macular • Vitritis

1ª semana Cuando recuperen neutrófilos

ESPECIAL ATENCIÓN SI SE TRATA CON FÁRMACOS CON MALA PENETRACIÓN OCULAR

AF preferentes: azol o L-AmB

Duración del tto: 4-6 s (FO repetidos x oftalmólogo)

ETE /ETT en candidemia

Guías Recomendación estudio ecocardiográfico en candidemia

IDSA No especificado

ESCMID ETE aconsejado

Guias CCP No especificado

GSMS-PES No indicado de rutina

Guías BZL No especificado

¿Ecocardiograma a todos los pacientes con candidemia?

• Estudio del rendimiento en 263 pacientes con candidemia

• Ecocardio a 71.1%: ETT 65.4%, ETE 35.4 %

• Incidencia de EI: 11 casos

– 4.2% de todas las alertas

– 5.9% de los que se hizo ecocardio

• 2.9% de los ETT

• 11.5 % de los ETE

• 27.2% de los casos NO tenían criterios de sospecha CLINICA

Recomendaciones del manejo de EI por Candida

Recomendado Control del foco Observaciones

Válvula natural Inicial: LAmB 3-5 mg/kg/d +- flucitosina 25 mg/kg o equinocandina a ALTAS DOSIS (Caspofungina 150 mg, Micafungina 150 mg, Anidulafungina 200mg) Desescalar a FLUCONAZOL 400–800 mg una vez

HC- y estabilidad clínica (Voriconazol 200–300 mg/12h; Posaconazol 300 mg/d según sensibilidad)

Sustitución valvular

Tto mín. 6s tras cirugía. Si no cirugía, tto supresor FLU 400-800 mg

Válvula protésica Tto supresor FLU 400-800 mg

Dispositivos (MP, DAI, asistencia)

Igual Retirada del dispositivo completo

Limitada a generador: 4s tras retirada

Afectación cables: al menos 6s

Asistencia que no se puede retirar: tto supresor crónico

Tromboflebitis séptica

Igual Retirada del catéter + drenaje o resección vena

Al menos 2s tras resolución de la candidemia

IDSA 2016 ESCMID 2012

P A B L O • FO: normal

• ETT 15/10: Imagen compatible con catéter, sin poder descartarse imágenes adheridas al mismo en relación con proceso infeccioso.

• ETE 16/10: Se observan irregularidades no móviles en la pared auricular D posterior y lateral y en el contorno más distal del catéter

• BDG: 1.574 (>80), CAGTA: negativos

• Retirada de catéter el 16/10 y HC 17/10: NEG

Y para terminar… Step-down: tratamiento secuencial

• Se recomienda transición de equinocandina a fluconazol (por lo general en 5–7 d) en pacientes clínicamente estables, con Candida sensibles a FLU, y HC de control negativos tras AF inicial

• C. glabrata: transición a FLU a dosis altas 800 mg/d (12 mg/kg) o voriconazol 200-300 (3–4 mg/kg)/12h en función de sensibilidad

Van der Geest et al. Mycoses 2016

Bal et al. BMC Infectious Diseases 2014

Vázquez et al. Int J Clin Pract 2014

Hasta 2 semanas después del aclaramiento documentado

de la candidemia

Y resolución de los síntomas atribuibles a la candidemia

siempre y cuando no haya complicaciones metastásicas

Y para terminar… Duración del tratamiento necesaria

¡Recuerda revisar:

AF óptimo en < 72 horas

Control del foco en las 1ªs 72h, si procede

Hemocultivos de control

Examen oftalmológico

Ecocardiograma

Duración programada según presencia/ ausencia de afectación metastásica

Checklist HGUGM

Efficacy of a bundle intervention on the clinical evolution of patients with Candida bloodstream infection. Vena A, et al. 27th ECCMID

Muchas gracias www.madrid.org/hospitalgregoriomaranon/farmacia

@farma_gregorio

@carmenrodrig20