Taller Insulinizacion GEAPS 2011
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TALLER DE INSULINIZACIN
Jos Manuel Comas Samper C.S. La Puebla de Montalbn Grupo Diabetes SEMERGEN Gedaps
OBJETIVOS Adiestrar Cuando iniciar Cmo iniciar Cuando ajustar Cmo ajustar Cuando cambiar Cmo cambiar
ESTRATEGIAS DE INSULINIZACIN
METODOLOGA Breve introduccin terica Casos clnicos de la consulta Resolucin conjunta Dudas y posibilidades Discusin
Diabetes Mellitus 2
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grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o en ambasThe Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197 Diabetes Care 2010; 33:S62-S69
DM2 y tratamiento progresivo
Coexistencia de una deficiencia y un aumento de resistencia a la insulina Una proporcin significativa de la funcin de las clulas puede haberse perdido en el momento del diagnstico La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares
Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264 5
CRITERIOS DIAGNSTICOS(ADA; Diabetes Care 2010;33(Suppl 1:S11-6)
Glucemia Basal Diabetes mellitus GAA ITG Normal Prediabetes < 100 126 100-125
Glucemia al azar(*) 200 y sntomas
SOG 75 g (2 h.) 200
HbA1c 6,5%
140-199 < 5,7% 5,7-6,4%
Insulina por qu?Es el nico tratamiento eficaz ante la insulinopenia absoluta
Necesaria en la mayora de los pacientes por deterioro progresivo de la clula beta
Indicada frente a una hiperglucemia grave aguda (proceso intercurrente)
Abordaje de la glucotoxicidad
La mejor terapia para corregir la hiperglucemia posprandial
Cada reduccin de un 1% en la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo
14% 21% 37%
14%
Complicaciones MacrovascularesComplicaciones Microvasculares Mortalidad relacionada con la diabetes Infarto de miocardio Mortalidad por cualquier causa
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
La DM2 es una enfermedad progresiva350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0
DIAGNOSIS Post-meal glucose Fasting glucose
Glucosa (mg/dl)
Insulin resistance Insulin level-cell failure
Relative -cell function (%)
Obesity
IGT
T2DM
Uncontrolled hyperglycaemia
Clinical features 10 5 Years IGT = impaired glucose tolerance
Riesgo de complicaciones0 5 10 15 20 25 30
Adapted from Bergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley & Sons; 2004: p9951015.
GLUCOTOXICIDADRESPUESTA DEL PNCREAS SEGN NIVEL BASAL DE GLUCEMIA79-89
700 Respuesta relativa aguda de insulina (U-min/ml) min/ml)90-99 100-114
350
115-149
150-349
0 0 15 30 45 60 75 80 105 120
Tiempo (minutos)
Respuesta aguda de insulina segn la glucemia en ayunas
Brunzell JD. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222
Inicio de la insulinoterapia en la diabetes tipo 2
CRITERIO de la ADAHb A1c superior a 7%
CRITERIO de lDFHbA1c superior a 7,5% 7,
Indicaciones de insulinizacin Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional Diabetes tipo 2:Fracaso de tratamiento (HbA1c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario) Descompensaciones hiperglucmicas agudas Embarazo Enfermedades intercurrentes Prdida de peso no explicable por dieta o cetonuria
FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOsPaciente que, habiendo conseguido un control glucmico suficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pese a dosis mximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulina insulina.
(Posiblemente, el autntico fracaso no existe. El fenmeno se debe a la propia historia natural de la enfermedad)
La historia previa de la diabetes puede influir en el resultado del tratamientoRepresentacin hipottica de la historia natural de los pacientes del VADT
HbA1c en el UKPDS
HbA1c en el estudio VADT
HbA1c ideal
La lnea superior discontinua representa la evolucin de la HbA1c estimada en base a la media del perfil de glucosa descrito por UKPDS. La lnea inferior discontinua representa la evolucin ideal del control glucmico en el tiempo. La lnea continua representa la evolucin de la HbA1c en el estudio VADT.
La hiperglucemia sostenida es responsable de la tasa alta de complicaciones al entrar en los estudios, y puede generar un legado glucmico maloDel Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226
En los pacientes con historial de mal control glucmico
Debe reducirse la HbA1c, decidiendo cuidadosamente el objetivo y como alcanzarlo Es deseable reducir el riesgo de hipoglucemias graves por su asociacin con eventos CV Evitar frmacos con riesgo innecesario de hipoglucemias Buscar siempre el tratamiento efectivo y adecuado
Del Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226
Influencia de la glucemia pre- y postprandial segn niveles de HbA1c30% 70% 40% 60% 45% 55% 55% 45% 70% 30%
>10,2 9,3-10,2 8,5-9,2 7,3-8,4 8,5 D+E+M + Insulina Intensiva
En el momento del diagnstico
Dieta (D) + Ejercicio (E) + Metformina (M)
D+E+M + Sulfonilureas
HbA1c7% + ejercicio
MetforminaCriterios mayores de Insulinizacin Hiperglucemia severa Cetosis Prdida de peso Embarazo
A1c>7%
Aadir Sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasasA1c>7%
Aadir insulina basal o tercerfrmaco oral o agonista GLP-1*A1c>7%
Insulina en monoterapia(dos o ms inyecciones)
A1c>7%
Metformina + insulina(dos o ms inyecciones)
El objetivo de A1c 7%
Metformina + insulina(dos o ms inyecciones)
El objetivo de A1c 180 140-180 120-140 100 120 70 100 45 a. Anualmente si: AF de DM en primer grado AP de DG y/o macrosoma fetal ( 4 kg.) Estados prediabticos (ITG / GBA) Etnias de alto riesgo Sedentarismo AP de ECV Dislipemia / HTA Sndrome ovario poliqustico / A. ngricansADA, 2009
Preguntamos, exploramos, solicitamos anlisis, y .. Es fumador de hasta 40 cig./da, no hace ejercicio, sigue alimentacin variada, es autnomo, dueo de varias tiendas y viaja con frecuencia Peso 68 kg, talla 1.74 m, IMC: 22; PA 128/74 mmHg AC y AP normales, pulsos distales (+), no alteraciones trficas Anlisis: GB 281; HbA1c 13.1%; Cr. 0.82; A. rico 4.1; CT 245; HDL 40; TG 188; LDL 157; iones normales; perfil heptico normal; TSH normal; sist. orina normal; ndice alb./creat. 4.3 mg/g
Rene criterios diagnsticos Educacin sanitaria Fijacin de objetivos de comn acuerdo Consejo antitabaco Estilos de vida con dieta basada en consejos y ejercicio Estudio complementario (oftalmologa)
Objetivos de control (ADA 2010) HbA1c