Març 2012

Departament de Vinaròs.

#disdeptvin

Risc Cardiovascular: actualització dislipèmies des d’Atenció Primària.

Departament de Vinaròs.

Nel·lo MonfortMFiCConsultori Auxiliar de Vallibona. C.S. Morella #disdeptvin

Intervenció:• Diagnòstic. • Determinar Risc Cardiovascular.• Objectiu terapèutic.• Tractament:

– M.E.V. (Modificació Estils de Vida).– Tractament amb fàrmacs hipolipemiants.

• Hipercolesterolèmia Familiar heterozigòtica.

Intervenció:

Diagnòstic Dislipèmia:• Dislipèmia és qualsevol alteració en els nivells normals de

lípids plasmàtics (fundamentalment colesterol i triglicèrids).• Classificació simplificada de les hiperlipidèmies (Mantilla

T, 2007):– Hipercolesterolèmia límit: CT 200-249 mg/dl i TG <200 mg/dl.– Hipercolesterolèmia definida: CT >250 mg/dl i TG <200 mg/dl.

• En prevenció secundària i en pacients diabètics parlem de hipercolesterolèmia definida per a valors de CT >200 mg/dl.

– Hipertrigliceridèmia: CT <200 mg/dl i TG >200 mg/dl. • En prevenció secundària i en pacients diabètics parlem de

hipertrigliceridèmia per a valors >150 mg/dl .– Hiperlipidèmia mixta: CT >200 mg/dl i TG >200 mg/dl.

Determinar Risc Cardiovascular:• La MCV té causa multifactorial, amb associació dels

factors de risc i la tendència a multiplicar el risc quan coexisteixen distints factors de risc.

• La valoració global del RCV en el seu conjunt, evita valoracions aïllades dels factors de risc, com el colesterol.

• Les taules de risc ajuden a decidir sense substituir el judici clínic.

• Les intervencions preventives han de tenir una eficàcia demostrada amb balanç risc-benefici clarament favorable.

INFAC (volumen 19, nº5 2011): Prevención Primaria, estimación del riesgo cardiovascular y estatinas: Acuerdos y desacuerdos.

Determinació del Risc Cardiovascular:• Es recomana estratificació del risc total mitjançant la taula

de risc SCORE.• L’SCORE permet estimar el risc a 10 anys de la primera

complicació arterioscleròtica letal en funció dels següents factors de risc: edat, sexe, tabaquisme, pressió arterial sistòlica i colesterol total.

• Classifica als pacients com de risc cardiovascular molt elevat, elevat, moderat o baix.

• Versió electrònica: www.heartscore.org • Crítiques:

– No valora risc per la presència de Síndrome metabòlica o la de lesions associades (microalbuminúria o HVesq).

– Edat:• Sobreestima el nº pacients > 65 anys candidats a tractament.• Pacients joves utilitzar taules de Risc Relatiu.

• Risc cardiovascular molt alt (i per això necessiten tractament intensiu de tots els factors de risc presents) les persones amb:– Antecedents de malaltia cardiovascular documentada.– Diabetis mellitus tipus 2, o tipus 1 amb lesió orgànica (p. ex.,

microalbuminúria).– Insuficiència renal crònica moderada o avançada.– Risc calculat segons el barem SCORE >10%.

• Risc cardiovascular alt:– Risc calculat segons el barem SCORE 5-10%.

• Risc cardiovascular moderat:– Risc calculat segons el barem SCORE 1-5%.

• Risc cardiovascular baix:– Risc calculat segons el barem SCORE <1%.

Objectiu terapèutic:• Risc cardiovascular molt alt:

– Colesterol total < 155 mg/dl i cLDL < 70 mg/dl.• Risc cardiovascular alt:

– Colesterol total < 175 mg/dl i cLDL < 100 mg/dl.• Risc cardiovascular moderat:

– Colesterol total < 200 mg/dl i cLDL < 115 mg/dl.• Risc cardiovascular baix:

– Colesterol total < 200 mg/dl i cLDL < 130 mg/dl.

• ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2001• Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación Española del CEIPC 2008

Tractament:• M.E.V. (Modificació Estils de Vida):

– Alimentació.– Activitat física.– Tabaquisme.

• Tractament amb fàrmacs hipolipemiants:– Intervenció segons risc.– Estatines, quina estatina?

• Simvastatina 20 i 40mg i Atorvastatina 10mg.– Alerta FDA simvastatina.– Altres fàrmacs hipolipemiants.

Guies ESC 2011:Teràpia en funció del risc.

Reduccions LDL segons estatina i dosi:

Alonso R, Nelva P, Mata P. Tratamiento de las hiperlipemias en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. Control de las hiperlipidemias en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2006; 6: 24G-35G

Estatines:

• La majoria de les estatines, excepte pravastatina, rosuvastatina i pitavastatina, es metabolitzen significativament via citocrom P450, el que podria significar una milloria respecte a seguritat.

• Si insuficiència renal, utilitzar les estatines, que s’eliminen preferentement per via hepàtica (fluvastatina, atorvastatina, pitavastatina).

Massana L, Planas N. Med Clin (Barc).2010;135(3):120–123

Food and Drug Administration June 8, 2011:

• Increment risc miopatia amb dosi de simvastatina de 80 mg.– Espanya no disposem d’aquesta presentació però si

indicada en fitxa tècnica.• Aconsellen no excedir dosis de 10 mg/dia de

simvastatina en pacients amb amiodarona, verapamilo o diltiazem.

• No excedir la dosis de 20 mg diaris de simvastatina amb amlodipino.

Altres fàrmacs hipolipemiants:• Ezetimiba:

– Inhibidor de la absorció intestinal de colesterol.– Associar amb dosis d’estatines més baixes per a pacients que no poden arribar

a dosis adequades.• Resines d’intercanvi aniònic:

– Colestiramina i Colestipol.– Afavoreixen la eliminació de sales biliars por l’intestí, provocant augment del

consumo de colesterol destinat a reposar-les i en conseqüència es redueix el colesterol plasmàtic.

– Indicacions:• Alternativa a les estatines o en combinació amb estatines.• Hiperlipidèmia mixta, en combinació amb fibrats.

• Ác. Nicotínic:– Indicat per pacients amb intolerància a les estatines.– 2011 interrupció Estudi AIM-HIGH19 per falta de eficàcia.

• Fibrats:– Gemfibrozil, Fenofibrat i Bezafibrat.– Paper marginal, seguretat qüestionable, nul·la reducció en la mortalitat i risc

de complicacions cardiovasculars a llarg termini.

Resum tractament amb Estatines:• El benefici de les estatines en prevenció primària es incert,

especialment en pacients amb risc basal baix (com les dones) i en la població molt gran.

• En prevenció primària de la MCV es recomana utilitzar dosis baixes-moderades d’estatines.

• Les estatines més cost-efectives en nostre medi són la simvastatina 20-40 mg i la atorvastatina 10 mg.

• La simvastatina és la estatina de primera elecció per eficàcia i seguretat, amb benefici demostrat en prevenció secundària i en RCV alt.

• Si amb 40 mg de simvastatina no arribem als objectius desitjats, utilitzar atorvastatina.

• La pravastatina és una elecció adequada en pacients amb risc de interaccions medicamentoses o que no toleren la simvastatina.

• Altres estatines aporten menys beneficis y evidències que les anteriors.

Hipercolesterolèmia Familiar heterozigòtica:

• Prevalença de 1/500 en la població general.• Persones joves amb colesterol molt elevat i

cardiopatia isquèmica entre 30-50 anys.• Requereixen tractament farmacològic intensiu i

estudi dels familiars.• Criteris diagnòstics de la Hipercolesterolèmia

Familiar heterozigòtica (OMS, MED-PED)

Bibliografia:• Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; the Task

Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Lipid modification Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE Clinical Guidance 67. 2008.

• M. Anguita et al; Comentarios a las guias de practica clinica sobre manejo de las dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiologia y la Sociedad Europea de Aterosclerosis 2011. Un informe del Grupo de Trabajo del Comite de Guias de Practica Clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia. Rev Esp Cardiol. 2011:64(12):1090-1095

• José Mª Lobos, Miguel A. Royo-Bordonada, Carlos Brotons, Luís Álvarez-Sala, Pedro Armario, Antonio Maiques. Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Adaptación Española del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Pública 2008; 82 (6): 581-616.

• INFAC (volumen 19, nº5 2011): Prevención Primaria, estimación del riesgo cardiovascular y estatinas: Acuerdos y desacuerdos.

• Colesterol y/o Trigliceridos altos. ¿Que significa? ¿Cuando iniciar tratamiento farmacológico?¿Que tratamiento prescribir? Sessions Clíniques Centre de Salut Rafalafena. Marta Ferrer y MªJose Monedero. http://rafalafena.wordpress.com/2011/12/01/colesterol-y-trigliceridos-altos-que-significa-cuando-iniciar-tratamiento-y-cual/

Res més, moltes gràcies.Nel·lo MonfortMFiC nelmonfort@gmail.com Consultori Auxiliar de Vallibona. C.S. Morella

http://nel-lo.blogspot.com/En Twitter: #disdeptvin @nelmonfort