Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia

Taller sobre manejo de la HBP

Ajustado a la evidencia en la

consulta del médico de familia

José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.

Mª del Mar Noguerol Alvarez Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC

http://uroap.wordpress.com/

Definición de HBPLa Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir

como un crecimiento adenomatoso de la glándula

que puede obstruir gradualmente la uretra,

provocando sintomatología urinaria (LUTS)

Anatomía de la Próstata

Próstata

Vejiga

Uretra

Zona periférica

65%

Zona central

25%

Anatomía de la Próstata

Zona de transición

10%

Zona central

Zona periférica

Uretra

Zona de transición

Zona periférica Zona

central

Uretra

Anatomía de la HBP

Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso

Epidemiología de la HBPTumor benigno más frecuente en > 60 años (4ª enfermedad más frecuente en > 50 años)Relación directa con la edad

Incidencia histológica• 30-40 años 10%• 40-50 años 20%• 50-60 años 40%• 60-70 años 60%• 70-80 años 80%A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de

la próstata detectable en una exploración rutinaria

Solo 50% de los pacientes presentan manifestaciones clínicas

Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.

Historia natural de la HBP

Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6

Curso de la BPH variable

Enfermedad con tendencia a la progresión clínica• Empeoramiento de los síntomas es el evento más frecuentemente

observado en la progresión

Período de 1 a 5 años (pacientes sintomáticos)• 17-20% tasa de progresión clínica global (80% deterioro de los síntomas)• 15-55% tendrá ningún cambio• 15-30% de los pacientes presentan mejoría de los síntomas.

La HBP no tratada puede producir complicaciones• Incidencia acumulada de RAO: 2,7% (4 -5 años)• Cirugía relacionada con la HBP 5-7% (4-5 años)

HBP: ComplicacionesInfección urinaria

Retención aguda de orina por HBP

Hematuria mantenida

Insuficiencia renal

Litiasis vesical

Necesidad de cirugía por HBP

Caso clínico nº1

Miguel, 67 años. Desde hace varios meses tiene molestias para

iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)

Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar

Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

Caso clínico nº1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Caso clínico nº 1

Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS)

Identificar la situación clínica

Conocer más sobre la clínica y el paciente

¿Qué datos son importantes?

Terminología

Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30

Concepto Descripción

STUILUTS

Indicador es subjetivo de la enfermedad que aqueja el enfermo, de los cambios y/o alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la saludLos STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo.La etiología más frecuente de LUTS es la HBP (65-70 %)

HBP La hiperplasia prostática benigna (HPB), representa un diagnóstico histológico y que hace referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona de transición prostática Es un término usado y reservado para definir la histología de la enfermedad

BPE Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica.

BOO Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un flujo urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica

BPO Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la vejiga(necesita una evaluación urodinámica) y puede ser diagnostica cuando las causas de la obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la próstat (BPE) debido a una histológia de HBP

Síntomas, volumen prostático y obstrucción en HBP

IPSS > 7 24,9

% Flujo Q max < 15 ml/s

55.7%

Tamaño >30 gr43.4%

Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82

11.8%

4.0%

6.4%2.7%

22.3%15.2%13.7%

ObstrucciónBOO, BPO

SíntomasSTUI

HiperplasiaHBP, BPE

Dificultad/retraso en la micción

Chorro débil/lento

Micción intermitente y prolongada

Goteo trerminal

Micción en regadera

Esfuerzo miccional

Sensación de vaciado incompleto

Incontinencia por rebosamiento

Polaquiuria diurna

Urgencia miccional

Nocturia

Incontinencia por urgenciamiccional

Dolor suprapúbico

Síntomas Tracto Urinario InferiorObstructivos o de vaciado Irritativos o de llenado

Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp. 16-30

Postmiccionales

Poliuria nocturna

Vejiga hiperactiva

HBP

Detrusorhipoactivo

Vejiganeurógena

ITUProstatitis

Litiasis

Estenosis uretral

Tumor vesical, próstata

Otros: fármacos...

STUILUTS

Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996

Carballido et al.. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

66% de varones con STUI en AP tienen HBP

Comorbilidad de los STUI Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica: • 40-60 % delos pacientes con STUI/HBP presenta disfunción eréctil• 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos

urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor

Hiperactividaddel detrusor

HBP

Otras (ITU, Prostatitis,

fármacos,…)

STUI

2008

2011

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO:Anamnesis

Antecedentes familiares de patología prostática

Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI

Tratamientos farmacológicos actuales

STUI (tipo, gravedad y calidad vida)

Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control aceptable

Obesidad (IMC: 31,9%) Espondiloartosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700

cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,

atrorvastatina 10 mg

Caso clínico nº1

Caso clínico nº1

¿Se necesitarían más datos?


Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal

Valoración de los síntomas: IPSS

Nivel de evidencia IIIGrado recomendación B

Caso clínicoIPSS: 16Calidad de Vida: 5

Diagnóstico del paciente con STUI

Identificar signos de patología nefrourológica• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,

fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión).

• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la

inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,

presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

Exploración física

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

Indolora

Tacto rectal. Parámetros a valorar“SETA CON LIMO”

Ca. PróstataHBP

Objetivo: excluir la presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño

Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro

Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

Tacto rectal:

Caso clínico nº1

Tamaño Grande (III/IV)Consistencia Blanda, uniforme, sin nódulosSimetría SI

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

Grado Tamaño (cc)I 20-29II 30-49III 50-80IV Mayor 80

< 30 gr. Pequeña. “Sin criterios de progresión”. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.

> 30 gr. “Con criterios de progresión”. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

Caso clínico nº1

¿Alguna prueba complementaria?


Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

Pruebas complementariasUroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales • Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,

estenosis uretrales

Creatinina plasmática

• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5

Glucemia

• Descartar diabetes con etiología de STUI N. evidencia IVG. recomendación C

Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012

Indicador de volumen prostático

Indicador de progresión de la HBP

Manejo terapéutico de la HBP

Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir

Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA

Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.

semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

“Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”

5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery.

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios

Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento próstatico, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía

Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP,

Pruebas complementarias

Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI

Indicador subrrogado del volumen prostático. Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc

Factor de progresión de la HBP de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía

Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP

PSA en HBP

Caso clínico nº1

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml

Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml

Caso clínico nº1

¿Se necesitaría realizar una ecografía?

Ecografía reno-vésico-prostática: En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo posmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías

Ecografía en la valoración de un paciente con HBP

• Presencia de sintomatología severa• Necesidad de cuantificar el residuo

postmicional (RPM)• Pacientes con antecedentes de litiasis renal• Pacientes con micro-macrohematuria• Pacientes con globo vesical• Pacientes con sospecha de obstrucción• Paciente con sospecha de patología

neurológica• Pacientes con valores de creatinina

aumentada

Indicaciones

Caso clínico nº1

¿Se puede realizar en este momento un

diagnóstico o precisamos de más exploraciones

y/o pruebas complementarias?

Caso clínico nº1 Juicio clínico

Hiperplasia prostática benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la

enfermedad: si

Caso clínico nº1

¿Crees que es necesario la

derivación de este paciente al urólogo?

Resumen del caso clínico nº1 Diabético tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI:

Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad (IPSS): 16 Calidad de vida: 5

Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de

cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 2,4 ng/ml

Paciente con sospecha de patología prostática

Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente

Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBP

Síntomas Tracto Urinario Inferior

¿Sospecha HBP?NO

¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones

HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

SI

NO

Criterios de derivación

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

Caso clínico nº 2 Javier, 64 años. Acude a la consulta por que desde hace varios

meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción

Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal:

Tamaño Medio (II/IV)Consistencia Zona indurada, no dolorosaSimetría No

Caso clínico nº 2

¿Qué haría a continuación?

Remitir a Urología para la realización de biopsia por alta sospecha de cáncer de próstata

Criterios de derivación

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

Pedro, 57 años. Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse,

varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro”

Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado

Caso clínico nº3

Caso clínico nº 3 HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 IPSS: 11 Calidad de vida: 4

Caso clínico nº 3Abdomen blando y depresible, sin megalias,

hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,

induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal:Tamaño Pequeña (I/IV)Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulosSimetría SI

Caso clínico nº 3

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA: 0,9 ng/ml

Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml

Resumen caso clínico nº 3 HTA, bien controlada con tratamiento No enfermedades prostáticas previas Consulta por STUI:

Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4

Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de

Cáncer prostático Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml

Caso clínico nº 3

Juicio clínicoHiperplasia prostática benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la

enfermedad: no

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: si

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?

Miguel Pedro

Casos clínicos

¿Cuál sería la mejor opción terapéutica para cada uno de estos pacientes?

MANEJO TERAPÉUTICO

Progresión de la HBP

STUI / HBP es una enfermedad progresiva que se asocia a

complicaciones como el riesgo de RAO, necesidad de cirugía futura y aumento

de gravedad de los síntomas.

Definición de progresión en HBP

Aumento de volumen prostático

Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la calidad de vida

Deterioro en la tasa de flujo urinario

Aumentan los episodios de RAO

Aumentan la necesidad de cirugía

Presencia de otras complicaciones

OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113

Progresión de HBP

Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600Rhodes T, et al. J Urol 2000; 163: 248, A1105

Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6

Olmsted county study: 2.115 varones de 40 a 79 años, seguido durante 12 años• Aumento IPSS: 0,18/año (O,44 en > 70, 0,06 entre 40-49)• Descenso flujo máximo: 2%/año (0,2 ml)• Aumento volumen de la próstata mediana de 1,9%/año (1-2 ml )• Aumento del PSA: 3,6%/año

Factores de progresión HBP

Edad50-69 años

Intensidad de los síntomasModerados a

graves

Volumen prostático

> 30 cc

Cifras de PSA > 1.5ng/ml

40-50%

Factores de riesgo modificables de progresión de la enfermedad

Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona• Síndrome metabólico • Obesidad• DM• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas ,

carnes rojas, grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón • Inflamación

Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Consumo de verduras• Ejercicio regular• Consumo regular de alcohol• AINE

Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores

Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218

Evidencia del tratamiento

farmacológico en HBPExploración/ prueba complementaria

Nivel de evidencia

Grado recomendación

Agentes Fitoterapéuticos No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad/no utilidad

Alfa-bloqueantes Ia AInhibidores 5--reductasa Ia ACombinación: 5--reductasa + -Bloqueantes

Ia A

Prevalencia de STUI: estudio MSAM-7 (Multinational Survey of the Aging Male)

Respuestas detalladas al cuestionario del 37% (n = 12815)

Varones de 50-80 años residentes en sus hogares

6 países de Europa y EE. UU.

89.6%Hombres >50 años

58.8%Síntomas leves

24.6%Síntomas moderados

6.2%Síntomas graves

19% buscó ayuda11% tratado médicamente

Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.

60-80% de los pacientes que sufren de la HBP/STUI al mismo tiempo se ven afectados por ED

En la encuesta de uno de los más grande estudios epidemiológicos en el antigua del condado de

Olmstead, los STUI moderados a graves puede ocurrir entre el 13% de los hombres de 40-49 años y entre

28% de los mayores de 70 años

El efecto placebo en la HBP (estudio MTOPS)

Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido durante 4-5 años• IPSS: Mejora media de 4 puntos • Qmax: aumenta 1,4 ml /s

No tiene efecto en el volumen y PSA• Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4

años• Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años

McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.

Sin criterios de

progresión

Con criterios de progresión:

VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida

Alfa-Bloqueanteso

Inhib. de la 5α-reductasa

Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes

+Inhib. de la 5-reductasa

REMITIR AL URÓLOGO

Síntomas HBP leves (IPPSS<8)

Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial

¿Cambios?

NO SI

Revisión anual

Manejo según

gravedad

Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos adversos

¿MalaTolerancia ó ReaccionesAdversas?

Revisión 3º mes:Valorar efectividdad

¿Mejoría?

Valorar cambio de tto. o remitir al UrólogoSI

REMITIR AL URÓLOGO

Revisión al año.(con las mismas pruebas)

SI

NO

Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo

NO

Sin criterios de

progresión




Alfa-Bloqueanteso




REMITIR AL URÓLOGO

Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Tratamiento médico de la HBP

Tratamiento médico de la HBP

Evidencia científica disponible

Estratificación del riesgo de progresión: Severidad de los

síntomas I-PSS Moderado a severo (≥ 8)

Volumen prostático Tacto rectal y/o ecografía

> II/IV ó > 30 cc

Niveles de PSA Determinación analítica

≥ 1,5


Tratamiento médico de la HBP leve

HBP leve (IPSS ≤ de 7), sin complicacionesCambios de estilo de vidaMedidas higiénico dietéticasVigilancia expectante

Sin criterios de progresión

Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Tratamiento médico de la HBP moderada

HBP moderada, sin criterios de progresiónAlfa-Bloqueantes (Volumen < 40 cc) óInhibidores de la 5-reductasa (Volumen <

40 cc)


VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml


Tratamiento médico de la HBP moderada

HBP moderada con criterios de progresión Tratamiento combinado:

1. Alfa-Bloqueantes +2. Inhibidores de la 5-reductasa

Dutasteridacon Tamsulosina

Fitoterapia

Fitoterapia30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de STUI/HBP

• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi

Estudios clínicos con limitaciones en el diseño

• Corta duración y escaso número de pacientes• Composición no estandarizada• Diversas escalas de evaluación de síntomas• Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del mismo

agente fitoterapéutico.Algunos productos presentan ciertas evidencias

En general, modesta mejoría de los síntomas urológicos globales, incluyendo la nocturia frente a placeboNo mejoran las tasas de flujo urinario, volumen residual o el tamaño de la próstata, ni evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones

En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBP

Alfabloqueantes

Mejoría sintomática rápida (2-4

sem): 4-6 puntos en IPSS y de la

calidad de vida

Mejoría flujométrica

1,5-3,2 ml flujo máx

No modifican el volumen

prostático, no las cifras de

PSA

No reducción de episodios de RAO, necesidad

de cirugía

Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8

No evidencia de superioridad clínica

entre ellos

Bloqueantes α-adrenérgicos

Alfabloqueantes: Uroselectividad

Fármaco Selectividad por receptores Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D

Terazosina 0,3 1,8Alfuzosina 0,5 1,4Doxazosina 0,6 1,8Tamsulosina 6,3 12Silodosina 162 55

Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708

Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.

Efectos adversos de alfabloqueantes

Astenia/fatiga

Hipotensión ortostática

Rinitis/ congestión nasal

Vértigo/mareo

Trastornos eyaculatorios

Disfunción eréctil

Bien tolerados en generalEfectos adversos según uroselectividad:• Cardiovasculares (mareos, fatiga, astenia, cefalea, hipotensión

ortostática, síncopes), rinitis, diarrea: terazosina y doxazosina • Trastornos eyaculatorios: tamsulosina, silodosina • Síndrome del iris flácido intraoperatorio: tamsulosina, silodosina

Usar preferentemente los más uroselectivos y de acción larga

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Disminuye el volumen prostático:

20%-30%

Mejoría síntomática:

3-7 puntos en IPSS

Mejoría flujométrica: 1,9-2,2

ml flujo max.

Mejorar la calidad de vida

Más eficaces en volumen ≥ 30 cc

Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495.

Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39

Inhibidores 5 alfa reductasa • de reducción del riesgo

de retención urinaria• de reducción de la

necesidad de cirugía en comparación con el placebo

• de reducción en el PSA en 6 meses

50%

Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.

Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.

Efectos secundarios en la esfera sexual de 5-ARI a corto y largo

plazoDisminución de libidoDisfunción eréctilGinecomastia (aumento en el tamaño y/o sensibilidad mamaria)

Disminución del volumen eyaculado

Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo, con excepción de la ginecomastia que se mantiene en el tiempo (< 2%)

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S167-71.

Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.

No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride

Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos adversos y coste

No diferencias significativas en la mejoría del volumen prostático (al año)

Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc, no así el finasteride

Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido

Terapia combinada:albabloqueante + 5-ARI

Tratamiento combinado:5-ARI + AlfabloqueanteAlfabloqueantes 5-ARI

Mejoría de los síntomas y del flujo Inicio rápido de la mejorìa

sintomática (< 1er mes)

Prevención de la progresión a corto plazo

Beneficio sintomático importante Reducción del volumen prostático Mantenimiento de la reducción

del VP

Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y /o necesidad de cirugía

Magnitud del beneficio

Tiempo

Magnitud del beneficio

Tiempo

Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21

Tratamiento combinado de la HBP

alfabloqueante

EstudioMTOPS

2003–2006

EstudioPREDICT

1999–2003

CombATResultados 4 Años

2010

EstudioVA-COOP1996–1998

Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9

Kirby et al. Urology 2003;61:119–26McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984

Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21 Roehborn C.y cols.Eur. Urol., 57: 123.2010.

ALFIN1 VA Co-op2 PREDICT3 MTOPS4

Fármacos AlfuzosinaFinasteride

Terazosina Finasteride

Placebo

Doxazosina Finasteride

Placebo

DoxazosinaFinasteride

PlaceboVP medio basal (cc) 41 37 36 36AUA-SI media basal 15 16 17 17Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047Duración (años) 0.5 1 1 4.5Resultados: No beneficios (síntomas, Qmax) combinación vs

monoterapia. Sin datos disponibles a largo plazoReducción del

riesgo complicaciones

Estudios de combinación previos

1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984

Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8): 725-734

MTOPS: aportaciones

McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21

El primer estudio que demostró beneficio de la terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión de la enfermedad (entendida como empeoramiento clínico o como aparición de complicaciones, a largo plazo (4 años)Además de cambios en la sintomatología y en el Qmax

Los beneficios clínicos de la combinación eran mayores en HBP con volúmenes prostáticos moderados (25-39 cc) o grandes (>40 cc) y con mayores cifras de PSA

Estudio de varones con HBP

No

Si

Estudio de varones con

HBP en riesgo de progresión

MTOPS. ConclusionesLa combinación proporcionó una mayor mejoría significativa en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el primer año

Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo de progresión clínica general de la BPH frente a placebo

La combinación y el finasteride fueron eficaces en disminución de complicaciones en términos de incidencia RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con Alfabloqueantes

Estudio CombAT

CombAT: Principales criterios de inclusión

Varones 50 años de edad

Diagnóstico de HBP mediante historia y TR

IPSS 12

Volumen prostático 30 cc

PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml

Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779

Criterios de progresión

Tamsulosina 0.4mg

Dutasterida 0.5 mg

Combinación

PlaceboRun-in4 semanas

SeguimientoSeguridad

Scre

enin

g

Pre-screen

Cribado Inicio M48 Seguimiento (Final del TTo + 16 semanas)

Simple-ciego Doble ciego

Visitas cada 3 mM24

IPSS 2 años RAO Cirugía 4 años

Objetivos primarios

Estudio CombAT

Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779

CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas

Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131

Síntomas irritativos y de vaciado

0

-1,4-1,5

-1,6-1,6 -1,6

-1,5-1,4

-1,5-1,4 -1,4

-1,3 -1,3 -1,3-1,2 -1,2 -1,2

0

-1-1,2

-1,4

-1,5-1,7 -1,7

-1,8 -1,7 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8

0

-1,5-1,6

-1,8-1,9

-2 -2 -2-2,1 -2,1 -2,2 -2,2 -2,2 -2,2 -2,1

-2,2 -2,2

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48

Cha

nge

(uni

ts)

Mes

Tamsulosina Dutasterida Combinación

p<0.003 combinación vs.dutasteridap<0.008 combinación vs. tamsulosina

Mejoría superior de la calidad de vida con combinación vs tamsulosina

(Medida por el Índice de impacto de la HBP)Cambio medio ajustado desde la situación basal

CombAT a 4 años

CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o cirugía relacionada con

HPB

0 12 24 36 48Mes Estudio

CombinaciónDutasteridaTamsulosina

10

Paci

ente

s (%

)

16

14

12

8

6

4

2

0

Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131

RAO Cirugía HBP RAO ó CirugíaIncidencia Combinación 36/1610 (2.2%) 38/1610 (2.4%) 67/1610 (4.2%)Incidencia Dutasteride 56/1623 (3.5%) 44/1623 (2.7%) 84/1623 (5.2%)Incidencia Tamsulosina 126/1611 (7.8%) 109/1611 (6.8%) 191/1611 (11.9%)

Reducción Relativa del Riesgo comb vs. tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)

Reducción Relativa del Riesgo comb vs. Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)

No diferencias significativas

Reacciones Adversas más frecuentes en 4 años

(≥1% of Pacientes) % of Pacientes

ComboN = 1610

DUTN=1623

TAMN = 1611

Disfunción eréctil 9% 7% 5%Ejaculacion retrógrada 4% <1% 1%Disminución Líbido

Trastorno Ejaculación

Disminución Vol Semen

Perdida de la Libido

Vértigo

Ginecomastia

Mastodinia

Sensibilidad mamaria

4%

3%

2%

2%

2%

2%

1%

1%

4%

<1%

<1%

1%

<1%

2%

<1%

1%

2%

<1%

<1%

1%

2%

<1%

<1%

<1%

Roehrborn et al Eu Urol, 2010; 57:123-131

Estudio CombAT. conclusionesVarones de alto riesgo: síntomas moderados a graves,

volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml

Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia con tamsulosina

Fue significativamente superior a cualquier monoterapia en la mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a los 3 vs dutasterida, a los 9 meses vs tamsulosina).

Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida frente a dutasterida hasta el 4º año

El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias

Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA

Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.

semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

“Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”

5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery.

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: si

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: no

Actuación terapéuticaMiguel Pedro

AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI

Juicio clínicoHiperplasia benigna

benignaGravedad moderadaCriterios de

progresión de la enfermedad: si

Juicio clínicoHiperplasia benigna

benignaGravedad moderadaCriterios de

progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?

Miguel Pedro

AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI

Tratamiento farmacológico de los STUI/HBP

Estratificación del riesgo de progresión:Edad, IPSS, Volumen Prostático, PSA

si

Tratamiento Rapidez de inicio

LUTS(IPSS)

Uroflujometría(Qmax)

Tamaño prostático

Volumen residual

postmiccional

Progresión de la

enfermedad

Espera vigilada sin tratamiento

farmacológico

Meses +(-1.3 to -5.7)

- - - ?

Alfabloqueantes Días ++(-31% to -48.2%)

++(+1.4 to +3.2 ml/s)

- -/+(-17 to -39%)

+++(symptoms)

5-ARI Meses +(-13.3% to -38.6%)

++(+1.4 to +2.2 ml/s)

+ to ++(-15 to -28%)

- +++(retention)

Antimuscarínicos Semanas ++(STUI vaciado)

(-35.3% to -54%)

- - +(0 to +49ml)

?

Inhibidores PDE5 (tadalafilo)

Días ++(-17% to -37%)

-/+ - -/+(+9 to -19 ml)

?

Alfabloqueantes+5 ARI

Días ++(-38% to - 49.7%)

++(+2.3 to 3.8 ml/s)

+ to ++(-11.9 to -27.3%)

-/+ +++(symptoms+ retention)

Alfabloqueantes + antimuscarínicos

Días ++(-31.8% to -66.4%)

++ - ?

Características clínicas de los tratamiento farmacológicos en STUI/HBP. EAU. 2013

Nuevas opciones de tratamiento de STUI con HBP

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5

Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9. Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7.

Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp. 2012. ii: S0210-4806(12)00331-2. doi: 10.1016/j.acuro.2012.08.00

Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):809-25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037

Relación STUI/HBP y DE

Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) :• Ambas son muy prevalentes, aumentan con la edad y con frecuencia

afectan notablemente a la calidad de vida• Fuerte asociación de la edad con la DE y los STUI en varones de mediana

edad y de edad avanzada

Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes

Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades

El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento

La DE está marcadamente asociada a la edad y a la severidad de los STUI, de forma independiente (MSAM-7)

Rosen R et al. Eur Urol 2003; 44(6):637-490102030405060708090

100

Cero Leve Moderado Severo Cero Leve Moderado Severo Cero Leve Moderado Severo

Firmeza reducida No erección

Efecto dela Edad

Incidencia (%)

Efecto de la severidadde los STUI

50-59 años 60-69 años 70-79 años

Los problemas de erección fueron significativamente más comunes en varones con STUI y estuvieron marcadamente relacionados con la severidad de los síntomas urinarios, independientemente de la edad y otras enfermedades concurrentes.

Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.

DE: 30%STUI: 22%

DE: 51% DE: 76%STUI:45%

Los STUI son más frecuentes en varones con DE (Cologne Male Survey)Factores de riesgo DE

(n = 862)No DE

(n = 3627)

Diabetes mellitus 20,2 3,2HTA 32,0 13,6Cirugía pélvica 18,8 2,4STUI 72,2 37,7Uso regular de tabaco 29,6 34,6Consumo regular de alcohol 37,5 42,4

Braun et al. Eur Urol 2003;44(5):588-94.

Todos los valores son porcentajes

Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35. doi: 10.1016/j.eururo.2011.05.054.

ED

EjD

Decreased Libido

0 5 10 15 20 25 30Finasteride Dutasteride Silodosin TerazosinTamsulosin Doxazosin Alfuzosin Placebo

Impacto de los tratamientos de los STUI/HBP en la función sexualregistrados en varios ensayos clínicos

%

Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005–13Castro-Díaz D, et al.. Actas Urol Esp. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.08.001

Disminución de la libido



La HBP y su tratamiento impactan negativamente en la calidad de vida

relacionada con la salud y en la función sexual, siendo el deterioro mayor en

pacientes con síntomas STU/HBP graves, en los de mayor edad y en los que llevaban más

de un año de tratamiento

Decreased Libido

ED

Semen Volume Decreased

Retrograde ejaculation

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Combination Tamsulosin Dutasteride

Decreased Libido

ED

EjD

0 1 2 3 4 5 6

Combination Doxazosine Finasteride

% %

Porcentajes de acontecimientos adversos sexuales para los 5-ARI, α-bloqueantes y su combinación en ensayos aleatorizados y

controladosCombAT1 MTOPS2

En ambos estudios, la incidencia de AA sexuales fue mayor en la terapia combinada que en las monoterapias

Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005-13.Roehrborn et al. Eur Urol 2010;57(1):123-31.

McConnell et al. N Engl J Med 2003;349(25):2387-98.


Disminución de la líbido

Eyaculación retrógrada

Disminución volumen del semen

Disminución de la líbido



Gacci et al. Eur Urol 2011;60(4) 809-25.

Reducción de niveles de NO

Aumento de la SeñalizaciónRhoA-ROCK

Hiperactividadautónoma

Aterosclerosispélvica

Disminución de la función nerviosa y endotelial

Insuficiencia arterial, reducción del flujo sanguíneo y daño tisular por la hipoxia

Alteración de la relajación o contractibilidad del músculo lisovesical

CONSECUENCIAS FUNCIONALES A NIVEL

TISULAR

(alteraciones funcionales de los cuerpos

cavernosos, próstata, uretra y vejiga)

STUI/HBPDE

Inflamación crónica Desequilibrio de hormonas esteroides

MECANISMOS PATOGÉNICOS COMUNES

Enfermedades concomitantes:Hipertensión, Síndrome

Metabólico, Diabetes, etc.

Mecanismos patogénicos de la asociación STUI/HBP-DE

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP

• Monoterapia• Tratamiento combinado

Eficacia clínica

Ventajas:• Evidencia comfirmadas a favor de la eficacia de los iPDE5 en el tratamiento de los STUI por

HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE)• Mejoras en STUI frente a placebo (solo o en combinación con alfabloqueantes),

especialmente los síntomas de vaciado• Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI• Mejoran la función eréctil• Buen perfil de seguridad• Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg:

• Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE• iPDE5 con evidencia más consistente

Limitaciones:• Estudios a corto y medio plazo • Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la actualidad

poco consistentes• No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos• Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5-ARI


Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35.

Gucci M, et al. Eur Urol. 2012 May;61(5):994-1003.

RS y meta-análisis de estudios prospectivos y transversales disponibles sobre el uso de iPDE5 solo o combinados con alfabloqueantes en varones con STUI / HBP

Resultados combinados: • Mejoría significativa STUI y la función

eréctil en varones con STUI/HBP• No se demostró un efecto significativo

sobre las medidas urodinámicas

Medline, Embase y Cochrane Library hasta septiembre de 2011

• iPDE5 se asoció con una mejoría significativa del IIEF (Puntuación 5.5; p <0,0001) y IPSS (-2,8 p <0,0001), pero no la tasa de flujo máximo en comparación con el placebo.

• iPDE5+ alfabloqueantes mejoró la puntuación IIEF (3,6, p <0,0001), IPSS (-1,8, p = 0,05) y Qmax (1,5, p <0,0001), en comparación con α-bloqueantes solos

Sildenafil (1), tadalafil (4), vardenafil (1), udenafil (1)

12 estudios:• iPDE5 vs placebo (3.214 hombres) • iPDE5+ alfabloqueante vs alfa

bloqueadores solo (278 hombres)

Mediana de seguimiento de todos los ECA: 12 semanas

• Mayor eficacia en varones jóvenes, IMC bajo y sintomatología severa

• Seguros y bien tolerados: efectos consistente con los documentados en el tratamiento de la DE (flushing, , dispepsia, cefalea, dorsolumbalgia

Cialis (TADALAFILO)

• Nueva indicación (sólo para la dosis de 5 mg):Tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia benigna de próstata en varones adultos incluyendo aquellos con disfunción eréctil.

• Indicaciones ya autorizadas:Tratamiento de la disfunción eréctil en varones adultos. Para que tadalafilo sea efectivo es necesaria la estimulación sexual.

• El uso de CIALIS no está indicado en mujeres.

LVHGEstudio pivotal de búsqueda de

dosis para STUI/HBP

LVHG OLEEstudio de extensión abierta

(52 semanas )

Fase 2 Fase 3

LVHNEstudio de farmacología

clínica

LVHKEstudio de seguridad

urodinámica

LVHJEstudio confirmatorio de

eficacia STUI/HBP

LVHSEstudio de co-administración

con α-bloqueantes

LVHR Estudio pivotal DE y

STUI/HBP

LVIDEstudio de control activo con

Tamsulosina STUI/HBP

LVIWEstudio de tadalafilo o placebo con finasterida

> 4000 pacientes aleatorizados en el programa de desarrollo clínico

Evaluación sistemática de Tadalafilo 5 mg diario en STUI/HBP

LVGCEstudio de prueba

de concepto

FDAEMEA

Registro Cita bibliográfica Población Duración ResultadosLVHG

Estudio búsqueda de

dosis para STUI/HBP

Roehrborn CG,et al. J Urol

2008;180(4):1228-34.

• 1058 varones• Tadalafilo diario

2,5, 5, 10, 20• Placebo

12 sem • Tadalafilo 5 mg produce una mejora adicional más allá de la observada con la dosis 2,5 mg

• Las mejoras adicionales fueron mínimas al aumentar la dosis hasta 10 y 20 mg

LVHKEstudio de seguridad

urodinámica

Dmochowski R, et al. J Urol.

2010;183(3):1092-7

• Tadalafilo 20 mg/día

• Placebo

12 sem • Ningún impacto negativo cualquier parámetro urodinámico.

• Bien tolerado, efectos adversos leves a moderados. Pocos abandonos (tadalafilo 2,0%, placebo 1,0%).

LVHJEstudio

confirmatorio de eficacia en

STUI/HBP

Porst H, et al Eur Urol. 2011;60(5):1105-13

• Tadalafil 5mg (n=161)

• Placebo (n=164)

12 sem • Reducción clínicamente significativa del IPSS total (desde la 1ª semana, siendo estadísticamente significativa a las 4 semanas) e índices de función eréctil en hombres con HBP-STUI.

• No mejoró significativamente Qmax , ni redujo el volumen residual postmiccional.

• Perfil de acontecimientos adversos consistente con lo reportado previamente en los hombres con disfunción eréctil: dolor de cabeza (3,7%) y dolor de espalda (3,1%).

Registro Cita bibliográfica Población Duración ResultadosLVID

Estudio con control activo (Tadalafilo vs

Placebo y Tamsulosina vs Placebo)

en STUI/HBP

Oelke M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):917-

25

• Tadalafilo 5 mg (n=171) ó tamsulosina 0,4 mg (n=168)

• Placebo (n=172)

12 sem • Mejoría significativa de IPSS, índice de Calidad de vida de tadalafilo /tamsulosina frente a placebo.

• El IIFE mejoró con tadalafilo frente a placebo (4,0, p <0,001), pero no tamsulosina (-0,4, p = 0,699).

• Aumentó significativo de Q (max) frente a placebo de tadalafilo (2,4 ml / s, p = 0,009) y tamsulosina (2,2 ml / s, p = 0,014).

• Perfiles de eventos adversos consistentes con los informes anteriores.

LVHG OLEEstudio

extensión de 52 semanas en pacientes

con STUI/HPB

Donatucci CF, et al BJU Int

2011;107(7):1110-6Ampliación del

ensayo de búsqueda de dosis

• 427 pacientes continuaron el estudio (OLE)

• 299 (70.0%) completaron

• Todos tadalafilo 5 mg

52 sem • Las mejoras en el IIFE, IIPSS, calidad de vida y media del volumen residual post-vaciado, se mantuvieron después de 1 año

• La mayoría de los eventos adversos fueron leves a moderada (90%). Los más comunes fueron dispepsia, reflujo GE, dolor de espalda, dolor de cabeza, sinusitis, HTA y tos.

LVHR Estudio

comorbido: pacientes con DE y STUI/HPB

Egerdie RB, et al . J Sex Med.

2012;9(1):271-81.

• Tadalafilo 2,5 mg (n = 198)

• Tadalafilo 5 mg (n = 208)

• Placebo (n = 200)

12 sem • Mejoría significativa en las puntuaciones del dominio IIEF-EF (ambos p <0,001)

• Mejoría para IPSS, solo significativas con tadalafilo 5 mg (p <0,001)

• Tadalafil fue bien tolerado y no se observaron cambios clínicamente adversos en los signos vitales ortostáticos o parámetros uroflujometría.



Eficacia clínica

Tratamiento combinado STUI/HBP: IPDE5+Alfabloquentes

• Pocos estudios, pocos pacientes• IPDE5 (sildenafilo, tadalafilo) con/sin

alfabloqueantes(alfuzosina, tamsulosina)• 6-12 semanas• Combinación segura y con ligeros cambios

hemodinámicos sin relevancia clínica• La combinación mejora IPSS, IFFE, Qmax, y

PVR orina a un mayor grado que la monoterapia (alfabloqueantes)

Estudios Duración Tratamientos n IPSS Qmax(mL/s)

PVR(mL)

LE

Kaplan et al. Eur Urol 2007; 51(6):1717-23

12 sem Alfuzosin 1 x 10 mg/day 20 -2,7 (-15.5%) +1.1 -23 1bSildenafil 1 x 25 mg/day 21 -02 (-16.9%) +0.6 -12Alfuzosin 1 x 10 mg/day +sildenafil 1 x 25 mg/day

21 -4,3 (-24.1%) +4.3 -21

Bechara et al.J Sex Med

2008;5(9):2170-8

6 sem Tamsulosin 1 x 0.4 mg/day 15 -6.7 (-34.5%) +2.1 -35.2 1bTamsulosin 1 x 0.4 mg/day + tadalafil 1 x 20 mg/day

15 -9.2 (-47.4%) +3 -38.7

Liguori et al.J Sex Med 2009;6

(2):544-52.

12 sem Alfuzosin 1 x 10 mg/day 22 -5.2 (-27.2%) +1.7 - 1bTadalafil 1 x 20 mg every 2 days 21 -1,3 (-8.4%) +1.2 -Alfuzsosin 1 x 10 mg/day+ tadalafil 1 x 20 mg every 2 days

23 -6.3 (-41.6%) +3.1 -

Combination therapy with finasteride and tadalafil once daily for 6 months: A randomized, placebo-controlled study

in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia

Casabe A.R., et al. Casabe A.R.1, Roehrborn C.2, Da Pozza L.F.3, Zepeda S.4, Henderson R.5, Sorsaburu S.6, Henneges C.7, Wong D.8, Viktrup L.8

1Instituto Medico Especializado, Dept. of Urology, Buenos Aires, Argentina, 2University of Texas Southwestern Medical Center, Dept. of Urology, Dallas, United States of America, 3Ospedali Riuniti Di Bergamo, Dept. of Urology and Pathology, Bergamo, Italy, 4Saltillo University Hospital, Dept. of Urologyy, Saltillo, Mexico, 5Regional Urology, LLC, Dept. of Urology, Shreveport, United States of America, 6Lilly Research Laboratories, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, United States of America, 7Lilly Deutschland GmbH, EU Statistics, Bad Homburg, Germany, 8Eli Lilly and Company, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, United States of America

Abstract presentado en el Congreso Europeo de UrologiaMilan 15-19 Marzo 2013. Eur Urol Suppl 2013;12;e1096

Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida N=346Finasterida/placebo N=350Medida principal de eficacia: IPSS y FE-IIFE a las 4, 12, y 26 semanas

Semanas de tratamiento

Cam

bio

med

io m

ínim

o de

sde

la b

asal

Cam

bio

med

io m

ínim

o de

sde

la b

asal

Semanas de tratamiento

Combinación Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida

Casabe A.R., et al. Eur Urol Suppl 2013;12;e1096

• La combinación finasterida+tadalafilo 5 mg diario demuestra una mejoría significativa vs placebo en STUI/HBP (+5,5 vs +4,5) y DE (IFFE +3,9 vs -0,3) desde la primera visita a las 4 semanas hasta las 26 semanas.

• Tadalafilo+finasterida fue bien tolerado, siendo la mayoría de los eventos adversos leves a moderados y pocas interrrupciones del tratamiento

• La satisfacción con el tratamiento fue mayor con finasterida + tadalafilo

(Nivel de evidencia: 1b, Grado de recomendaciòn: A)

Actualización 20123

Los IPDE5 han demostrado reducir los STUI moderados a severos (llenado y vaciado) en hombres con y sin disfunción eréctil.Hasta la fecha, sólo el tadalafilo (5 mg, una vez al día) ha sido oficialmente autorizado para el tratamiento de los STUI masculinos, con o sin disfunción eréctil. Por lo tanto, sólo tadalafilo debe utilizarse clínicamente para el tratamiento de los STUI masculinos.

Se sugiere que los hombres más jóvenes con un bajo índice de masa corporal y STUI más severos beneficiarse al máximo de la PDE5-I el tratamiento.

Existe escasa experiencia con el tadalafino a largo plazo (se limita a un ensayo) y por lo tanto no esposible emitir un juicio en este momento sobre la eficacia o la tolerabilidad por encima del año.

Existe poca información en la actualidad acerca de la reducción de tamaño de la próstata y no hay información sobre la desaceleración de la progresión de la enfermedad.

Conclusiones: Los estudios clínicos con tadalafilo en varones con STUI/HBP han demostrado una reducción clínica y estadísticamente significativa de los síntomas

Buena tolerancia del tadalafilo en los pacientes con STUI/HBP con o sin DE

Tadalafilo 5mg diario amplia el arsenal terapéutico para los pacientes con STUI/HBP, proporcionando un mayor beneficio para aquelllos que tienen concomitantemente DE.

En este momento, no se recomienda el uso rutinario en la clínica, por escasa experiencia a largo plazo en los estudios.

Se aconseja su uso en varones con STUI/HBP seleccionados, especialmente en los afectos de DE Se recomienda usarlos asociados a alfabloquentes y/o 5ARI, ante ausencia de respuesta a estos tratamientos y/o presencia efectos adversos de la esfera sexual

Antagonistas de los receptores muscarínicos

Relación epidemiológica y fisiopatologíaca STUI/HBP y vejiga hiperactiva

Frecuente coexistencia entre VH y obstrucción secundaria del tracto urinario por HBP presentando STUI superpuestos

El 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor

La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años

El bloqueo de la vía parasimpática colinérgica por los antimuscarínicos usados en la VH, reduce la hiperactividad vesical y aumenta la capacidad funcional de la vejiga, mejorando preferentemente los síntomas de llenado.

Kaplan SA. Actas Urol Esp. 2007;31(2):86-91Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507

Relación STUI/HBP y vejiga hiperactiva STUI de llenado se observan frecuentemente en la HBP, en la vejiga hiperactiva (VH) y en otras situaciones que cursan con obstrucción infravesical

En los varones, los síntomas de llenado son más frecuentes que los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad

En la HBP los síntomas llenado los que más afectan a la calidad de vidaEs frecuente que después del tratamiento HBP con alfa-bloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se incrementen con el tiempo los síntomas de llenado

En este momento esta clase terapéutica no está oficialmente indicada en hombres con HBP por la posibilidad de vaciamiento incompleto de la vejiga

o el desarrollo de retención urinariaKaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507



Eficacia clínica

En la actualidad se carece de datos para

proporcionar apoyo a la eficacia de este tipo de

fármacos en monoterapia en STUI/HBP



Eficacia clínica

Estudios Duración(sem)

Tratamiento Pacientes Frecuencia[%]

Nocturia[%]

IPSS[%]

LE

Lee et al. J Urol 2005; 174 (4 Pt1): 1334-8

8 Doxazosin 4 mg/d 67 -11,8 -37,5 -54,9 1bDoxazosin 4 mg/d + Propiverine 20 mg/d

131 -27.5 -46,7 -50,7

Kaplan et al. JAMA 2006; 296(19):2319-28.

12 Placebo 215 -13,5 -23,9 -44,9 1b

Tolterodine 4 mg/d 210 -16,5 -20,1 -54

TOCAS 0.4mg 209 -16,9 -40,3 -64,9Tolterodine 4 mg/d +TOCAS 0.4 mg/d 217 -27.1 -39.9b -66,4

MacDiarmid et al. Mayo Clin Proc 2008; 3(9):1002-10

12 Tamsulosin 0.4 mg/d + Placebo 209 - - -34,9 1bTOCAS 0.4mg + oxybutynine 10 mg/d 209 - - -51.9

Kaplan et al. J Urol 2009;182(6):2825-3

12 TOCAS 0.4 mg + Placebo 195 -6,2 - -29 1bTOCAS 0.4 mg + solifenacin 5 mg/d 202 -9.1 - -31,8

Kaplan SA, et al. BJU Int. 2012;109(12): 1831-40

12 TOCAS 0.4 mg + Placebo 62 -53,8 -36,6 1bTOCAS 0.4 mg + Solifenacin 9 mg/d 67 -51,7 -45,7TOCAS 0.4 mg + Solifenacin 6 mg/d 59 -41,3 -39

Combinación Alfa1-bloqueantes(doxazosina, tamsulosina, terazosina) y Antimuscarinicos (oxybutynina, propiverina, solifenacina, tolterodina) en STUI/HBP

Oelke M, eta l.Eur Urol. 2013 Mar 13. doi:pii: S0302-2838(13)00228-5. 10.1016/j.eururo.2013.03.004Kaplan SA, et al. BJU Int. 2012 Jun;109(12):1831-40

Antimuscarinicos en combinación con alfa-bloqueantes

en el tratamiento de STUI/HBP

Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507

Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8. Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S0302-2838(13)00030-4.

Eficacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) de la adición de los antimuscarínicos en el tratamiento de hombres con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), después del fracaso de los antagonistas α-adrenérgicos y/o 5ARI:• Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs

monoterapia• Mejora de los índices de calidad de vida

El efecto secundario más frecuente fue la xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las frecuencias de las reacciones adversas de los dos fármacos)

Bajo amento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%)

No se ha determinado bien que población de hombres con STUI se beneficiarán más de añadir un antimuscarínicos queda por determinar pero parece independientemente del tamaño de la próstata

Antimuscarínicos+alfabloqueantes con síntomas de obstrucción de la salida vesical y de vejiga hiperactiva

Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011;60(1):94-105

RS sobre el tratamiento de varones con síntomas de obstrucción de la salida vesical y de vejiga hiperactiva concomitante

Varones con volúmenes de residuo postmiccional bajos al inicio (<200 ml)

Bases: Medline / PubMed, Embase, Scopus, y Cochrane de artículos publicados entre 1990 y septiembre de 2010

Monoterapia con antimuscarínicos, combinación α-bloqueantes+antimuscarínicos, uso secuencial de α-bloqueantes y antimuscarínicos y combinación antimuscarínicos+5ARI

Estudios a corto plazo (12 semanas)

Conclusiones:• El uso de antimuscarínicos y α-bloqueantes parece ser seguro y eficaz• Adicionar un antimuscarínico en pacientes sin respuesta previa a alfabloqueantes,

ofrece una mejora de los síntomas y una mejora moderada en la calidad de vida• El enfoque más apropiado mes el uso secuencial de α-bloqueantes con

antimuscarínicos en hombres con síntomas de almacenamiento persistente (síntomas de VHA

Seguridad del tratamiento con antimuscarínicos en pacientes con LUTS/HBP

Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP

Los antimuscarínicos no se asocian con un aumento sustancial de RAO en varones con obstrucción del tracto urinario inferior moderada (0,9-3% 3%), siendo comparable con placebo en los varones sin obstrucción.

Los cambios en el volumen residual postmiccional y del flujo máximo con los antimuscarínicos, no parecen clínicamente significativos

El riesgo es mayor durante el primer mes y disminuye considerablemente después Evitar su uso o hacerlo con precaución en varones con obstrucción infravesical severa (IPSS grave), residuo postmiccional > 200 ml, Qmax > 5 ml/s o historia de RAO espontánea

La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina)

Athanasopoulos A. Neurourol Urodyn. 2010;29 Suppl 1:S46-50Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011 Jul;60(1):94-105

Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8

ConclusionesLos antimuscarínicos no están aprobados para el tratamiento de los STUI secundarios a HBP, pero estudios a corto plazo han demostrado ser seguros y eficaces para controlar los STUI de llenado en pacientes con HBP son /sin VH asociada

A pesar de que aumentan ligeramente el volumen residual postmicional, no se ha demostrado un aumento significativo del riesgo de retención urinaria

La monoterapia debe abordarse con precaución en hombres con STUI/HBPEl enfoque más apropiado mes el uso secuencial de α-bloqueantes con antimuscarínicos en varones con STUI/ HBP moderados a graves, con persistencia de los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfa-bloqueante (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: B)En todos los casos se recomienda usar los antimuscarínicos con precaución si existe riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior y realizar un control preciso y periódico del residuo postmiccional.

Nº Recomendaciones tratamiento farmacológico EAU. 2013 LE GR3 Los hombres con síntomas leves son adecuados para la espera vigilante. A los hombres con

STUI se debe ofrecer asesoramiento estilo de vida antes o al mismo tiempo con el tratamiento1b A

4.1.6 Alfa1-bloqueadores deben ofrecerse a los hombres con con STUI moderados a severos 1a A4.2.6 Los Inhibidores de la 5a-reductasa (5-ARI) se debe ofrecer a los hombres que tienen STUI

moderados a severos y próstata agrandada (> 40 ml) o con niveles de PSA elevados (> 1.4 a 1.6 g / L). Los 5-ARI pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a la retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía.

1b A

4.3.6 Antagonistas de los receptores muscarínicos pueden ser considerados en hombres con STUI moderados a graves que tienen síntomas predominantemente almacenamiento de la vejiga.

1b A

Se recomienda precaución en hombres con obstrucción del tracto urinario 4 C4.4.6 El comité de directrices no es capaz de hacer recomendaciones específicas sobre la fitoterapia

de los STUI masculinos debido a la heterogeneidad de los productos y de los problemas metodológicos asociados con los metanálisis.

- -

4.5.6 La desmopresina se puede utilizar para el tratamiento de la nocturia secundaria a la poliuria nocturna

1b A

4.6.1.6 El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueador con 5-ARI se debe ofrecer a los hombres con con STUI moderados a severos, próstata agrandada (> 40 ml), y Qmax reducida (varones propensos a desarrollar la progresión de la enfermedad). No se recomienda el tratamiento de combinación para el tratamiento a corto plazo (<1 año).

1b A

4.6.2.6 El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueante y antagonista del receptor muscarínico podría ser considerado en pacientes con STUI moderados a severos, si el alivio del síntoma ha sido insuficiente con la monoterapia de cualquiera de los fármacos.

1b B

El tratamiento combinado debe ser prescrito con cautel en los hombres con sospecha de tener obstrucción del tracto urinario.

2b B

4.7.1.6 Los inhibidores de la PDE5 reducen los STUI masculinos moderados a severos. 1bInhibidores de la PDE5 están restringidos a los hombres con disfunción eréctil, hipertensión arterial pulmonar, o para aquellos que tienen síntomas del tracto urinario inferior

A

Consider offering an anticholinergic as well as an alpha blocker to men who still have storage symptoms

after treatment with an alpha blocker alone.

PredominanPredominan LUTS LUTS de de vaciadovaciado

LUTS de LUTS de llenadollenado + + vaciadovaciado

PredominanPredominan LUTS LUTS de de llenadollenado

AntimuscarAntimuscaríínicosnicos

LUTS en el varón

αα--bloqueantesbloqueantes

CombinaciCombinacióónnαα--bloqueantesbloqueantes + + antimuscarantimuscaríínicosnicos

Persistencia LUTS llenado tras 4-6 semanas



¿Cambios?

Revisión anual

Manejo según

gravedad

NO SI

Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos

adversos

¿MalaTolerancia ó

efectos 2 arios?


¿Mejoría?

Valorar cambio de tto. o remitir al

Urólogo

REMITIR UROLOGÍA

Revisión al año.

Valorar cambio de tto. o remitir

al Urólogo


SI

NO

NO

SI

Seguimiento del caso clínico nº1

Síntomas• Mejoría de los síntomas irritativos y obstructivos• IPSS: 13 (16)• Calidad de vida: 3 (5)

Exploración física: normal

Tacto rectal: próstata grande no sospechosa

PSA: 1,6 ng/ml (2,4 ng/ml)

6º mes

Seguimiento del caso clínico nº3

Síntomas:• Dice que ha mejorado pues ya sólo se levanta una o dos veces por

la noche a orinar• IPSS: 8 (11)• Calidad de vida: 2 (4)

Exploración física: normal

Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha

PSA: 1 ng/ml (0,9 ng/ml)

6º mes

Casos clínicos

¿Considera que se ha producido una buena

evolución clínica de los pacientes en relación

con HBP?

Mejoría sintomática de llenado en pacientes de riesgo de progresión con

HBP

Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31

Mejoría sintomática de vaciado en pacientes de riesgo de progresión con

HBP

Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31

Casos clínicos

¿Y qué le parece la evolución del

PSA?

Valor del PSA en seguimiento de paciente en tratamiento para HBPLa utilidad de la determinación PSA en seguimiento para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el tipo de tratamiento, pero si la interpretación

• Alfabloqueantes: no modifican las cifras de PSA del paciente en tratamiento con HBP

• 5-ARI: disminuye al menos un 50% del valor previo al tratamiento a los 6 mes de tratamiento

• Si no se alcanza esta reducción:• Descartar incumpliminero• Descartra la presencia de cáncer de próstata

Seguimiento y evaluación anual

Anamnesis con IPSS

Exploración con tacto rectal

Pruebas complementarias

• Urianálisis: tira reactiva de Orina/sedimento• Bioquímica: creatinina, glucemia y PSA

Revisión2011

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

Paciente con sospecha de patología prostática

Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente

Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBP

Síntomas Tracto Urinario Inferior

¿Sospecha HBP?NO

¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones

HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

NO

SI

SI

Diagnóstico

Sin criterios de

progresión




Alfa-Bloqueanteso




REMITIR AL URÓLOGO



¿Cambios?

NO SI

Revisión anual

Manejo según

gravedad

Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos adversos

¿MalaTolerancia ó ReaccionesAdversas?


¿Mejoría?

Valorar cambio de tto. o remitir al UrólogoSI

REMITIR AL URÓLOGO

Revisión al año.(con las mismas pruebas)

SI

NO

Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo

NO

Tratamiento

Seguimiento

Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia

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