Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Dr. Oscar J...

Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

Dr. Oscar J Mújica; CPC/OPS

Bogotá; COLOMBIAAbril 19-21, 2006

Valoración del Impacto de la Pandemia

La influenza pandémica es una enfermedad La influenza pandémica es una enfermedad actual y grave … actual y grave …

Hien TT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188

DÍA 5 DÍA 7 DÍA 10


Modelo del problemaModelo del problema

Pandemias de influenza en el siglo XX: 1918; 1957; 1968 Impactos masivos y notables

los expertos predicen otra pandemia: No se puede predecir con confiabilidad cuándo

ocurrirá No se puede predecir con confiabilidad cómo, a

quién y dónde ocurrirá El plan para la siguiente pandemia:

Es una prioridad de salud global Requiere cifras


Talleres de valoración del impacto de la Talleres de valoración del impacto de la pandemia - OPS/CDCpandemia - OPS/CDC

Para estimar la carga de la enfermedad atribuíble a la pandemia de influenza: exceso de muertes, hospitalización y visitas domiciliarias

Para evaluar la capacidad de respuesta (es decir, el potencial para sobrellevar el exceso de demanda) de los hospitales y las instalaciones de salud externas (capacidad máxima)

Para estimar la magnitud de la pérdida de días laborales

Para derivar el estimado bruto del impacto directo económico atribuíble a la pandemia de influenza


FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLossFluWorkLoss


1957-58 1957-58 pandemia de influenza: pandemia de influenza: Diseminación geográficaDiseminación geográfica

02/57

04/57

06/57

05/57

06/57

07/57

08/57

06/57

07/57

C.W. Potter, Manual sobre Influenza, 1998


Información modelo del FluSoft y Información modelo del FluSoft y supuestossupuestos


Valores predeterminados: estimado en EEUU; Comité de Asesoramiento de CDC's sobre Prácticas de Inmunización, ACIP

baja 15media 25alta 35

tasa de ataque clínico (%)

predeterminadp LAC0 - 14 6.4 11.215-64 14.4 18.065+ 40.0 45.0

grupo edadprevalencia alto riesgo

mínimo más probablemáximo

alto 0.126 0.220 7.650no alto 0.014 0.024 0.125

alto 0.100 2.910 5.720no alto 0.025 0.037 0.090

alto 2.760 4.195 5.630no alto 0.280 0.420 0.540

alto 2.100 2.900 9.000no alto 0.200 0.500 2.900

alto 0.830 2.990 5.140no alto 0.180 1.465 2.750

alto 4.000 8.500 13.000no alto 1.500 2.250 3.000

alto 289.0 346.0 403.0no alto 165.0 197.5 230.0

alto 70.0 109.5 149.0no alto 40.0 62.5 85.0

alto 79.0 104.5 130.0no alto 45.0 59.5 74.0

distribución riesgo (tasas por 1,000 hab)

grupo edad riesgo1968 escenario pandémico

Mortalidad

0 - 19

19 - 64

65+

Hospitalización

0 - 19

19 - 64

65+

Visitas domiciliarias

0 - 19

19 - 64

65+

disponibilidad de recursos para la pandemia de influenza:Médicos: 30%

Enfermeras certificadas: 40%camas de hospital: 25%

disponibilidad de plazas en la morgue (como el % del número total de camas de hospital): 5% 10% En América del Norteduración de la (primer) onda pandémica: 8 semanas

tasa estimada de visitas domiciliarias: 20 Pacientes con gripa/cuidados/díapromedio estadía en hospital (ocupación de cama por gripa): 1 semanas

Información para el modelo de FluSoft y Información para el modelo de FluSoft y los supuestoslos supuestos


Información para el modelo FluSoft y Información para el modelo FluSoft y supuestossupuestos


Otros supuestos: tasa de empleo y matrimonio

?01/19

03/1804/18

06/18

05/18

06/18

06/18

?

C.W. Potter, Manual de la Influenza, 1998

1918-19 Pandemia de influenza: 1918-19 Pandemia de influenza: Diseminación geográficaDiseminación geográfica


Información para el modelo de FluSoft y Información para el modelo de FluSoft y supuestossupuestos


Locales, en todo EEUU: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco)

Frost WH. Informes Salud Pública 1920;35:584-97

1918 Tasa de mortalidad en la influenza pandémica

Tasa de mortalidad promediada ponderada por género locales* 0 14 años 15 64 años 65+ años

locales 1 1.3% 2.6% 4.4% locales 2 0.7% 1.3% 1.9% locales 3 0.9% 3.5% 6.4%

promedio 0.96% 2.46% 4.21%

Grupo de edad distribucióncasos

por grupo de edad (%)

0 14 años 47.6% 15 65 años 48.9% 65+ años 3.5%

Información para modelo de FluSoft y Información para modelo de FluSoft y supuestossupuestos


El factor de escala se obtuvo comparando la tasa calculada de fallecimientos, por grupo de edad, de los estimados de muertes para la población de EEUU

0-19 años 11.9668119-64 años 8.85917965+ años 3.355454

1918 factor de escala

mínimo más probablemáximoalto 1.508 2.633 91.546

no alto 0.168 0.287 1.496alto 0.886 25.780 50.675

no alto 0.221 0.328 0.797alto 9.261 14.076 18.891

no alto 0.940 1.409 1.812

Distribución del Riesgo (tasas por 1,000 hab)

Grupo edad riesgo1918 escenario pandémico

Hospitalización

0 - 19

19 - 64

65+

Impacto pandémico estimado en el Impacto pandémico estimado en el mundomundo

tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica (8 semanas)

* Idealmente, hospitalizar ** Idealmente, ir al médico Dr. M. Meltzer, CDC; comunicación personal


500 (23)1,253 (59)Enfermos, auto cuidado

Maximo (%)Minimo (%)

2,137 (100)2,136 (100)Tot

1,601 (75)875 (40)Muy enfermos**

28.1 (1.3)6.4 (0.3)Gravemente enfermos*

7.4 (0.3)2 (0.2)Fallecimientos

Evolución

500 (23)1,253 (59),

Máxim (%)Mínim (%)

2,137 (100)2,136 (100)Totales

1,601 (75)875 (40)

28.1 (1.3)6.4 (0.3)

7.4 (0.3)2 (0.2)

Totales globales (millones)

Impacto estimado pandémico en EEUUIImpacto estimado pandémico en EEUUI

Fuente: Plan de Influenza Pandémica del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU: Parte 1. Página 18.Disponible en: http://www.dhhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/part1.pdf


1.9 millones209,000Fallecimientos

742,50064,875Respiración mecánica

1.485 millones128,750Atención en UCI

9.9 millones865,000Hospitalización

45 millones45Atención médica ambulatoria

90 millones90Enfermedad

Severo(1918-

Moderado1958/68-Característica

1.9209,000

742,50064,875

1.485128,750

9.9865,000

4545 millones

9090 millones

Sever(1918-

Modera1958/68-

Impacto potencial estimado en LACImpacto potencial estimado en LACtasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8

semanas)Modelado FluAid/FluSurge – Talleres Subregionales sobre el Impacto de la Pandemia

Nov/Dic 2005


1968 1918moderado grave

334,163 2,418,469[131,630 - 654,960] [627,367 - 5'401,035]

1,461,401 11'798,613[459,051 - 1'937,503][3'189,747 - 16'418,254]

76,187,593 68'470,386[59'738,730 - 109'207,769][58'114,124 - 92'227,761]

* carga promedio anual de mortalidad: 3.410.000 fallecimientos'

visitas domiciliarias

probable impacto en salud

escenario pandémico

fallecimientos *

hospitalizaciones

Impacto potencial estimado en LACImpacto potencial estimado en LAC

Tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica de 8 semanas


escenariopandémico

Evolución en saludrango MexicoCentro

América

CaribeRegión

AndinaBrasil

ConoSur

más probable 61,148 20,538 25,860 68,865 113,416 44,336mínimo 22,721 7,454 11,048 25,367 44,075 20,965

máximo 122,131 43,207 49,136 138,721 220,044 81,721


máximo 362,724 130,059 144,357 412,889 648,852 238,622

más probable 14,552,192 5,503,786 5,479,122 16,717,177 25,202,794 8,732,522mínimo 11,401,412 4,339,647 4,300,140 13,108,492 19,708,912 6,880,127

máximo 20,792,426 7,707,972 7,904,874 23,812,305 36,354,664 12,635,528


máximo 1,024,158 372,261 393,990 1,169,314 1,808,203 633,109

más probable 2,228,186 778,060 868,259 2,529,440 3,999,208 1,395,460mínimo 595,520 213,389 238,688 677,652 1,067,437 397,061

máximo 3,122,762 1,152,739 1,190,685 3,573,889 5,472,072 1,906,107

más probable 13,094,642 4,911,408 4,990,981 15,060,771 22,594,485 7,818,098mínimo 11,100,064 4,177,383 4,230,699 12,765,345 19,168,387 6,672,247

máximo 17,569,963 6,668,192 6,532,503 20,131,106 30,675,158 10,650,839

Control y Prevención de Enfermedades, CPE; OPS/OMS, Washington DC 2005

fallecimientos

hospitalizaciones


fallecimientos

hospitalizaciones


1918

1968

Latinoamérica y Caribe:Latinoamérica y Caribe:DDistribución del exceso de admisión hospitalaria istribución del exceso de admisión hospitalaria

(AT25%; escenario 1968; 1ª. onda pandémica)D


0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

1 8 15 22 29 36 43 50

Días de brote

No.

de

adm

isio

nes

diar

ias

Latinoamérica y Caribe:Latinoamérica y Caribe:IImpacto pandémico potencial en los servicios de mpacto pandémico potencial en los servicios de

salud salud (AT25%; escenario 1968; 1ª. onda pandémica)


1 2 3 4 5 6 7 8Admisiones semanales 88,408 147,346 221,020 279,958 279,958 221,020 147,346 88,408

Tope admisiones/día 43,626 43,626

N° de pacientes con influenza en hospital 40,138 66,897 100,345 127,104 129,608 108,611 81,515 52,813

% de capacidad hospitalaria requerida 26% 43% 65% 82% 84% 70% 53% 34%

N° de pacientes con influenza en UCI 13,261 28,123 43,187 57,046 61,737 60,057 47,722 32,952

% de capacidad de UCI requerida 98% 209% 321% 423% 458% 446% 354% 245%

N° de pacientes con influenza con respirador6,631 14,061 21,594 28,523 30,868 30,029 23,861 16,476

% uso del respirador 344% 730% 1122% 1482% 1604% 1560% 1240% 856%

Admisión hospitalaria

Capacidad hospitalaria

Capacidad UCI

Capacidad del respirador

semanaImpacto potencial en la Capacidad de Reacción Hospitalaria

Latinoamérica y Caribe:Latinoamérica y Caribe:AAusentismo laboral atribuíble a la influenza usentismo laboral atribuíble a la influenza

pandémicapandémica


Días laborales perdidos; LAC escenario 196815% 25% 35%

más probable 309,023,424 515,039,041 721,054,657mínimo 283,542,305 472,570,509 661,598,713máximo 344,182,797 573,637,995 803,093,194

Días laborales perdidos; LAC escenario 191815% 25% 35%

más probable 437,899,073 729,831,789 1,021,764,463mínimo 339,780,057 566,299,961 792,820,047máximo 535,941,384 893,235,692 1,250,529,924

Latinoamérica y Caribe:Latinoamérica y Caribe:Costos por ausentismo laboral debido a influenza Costos por ausentismo laboral debido a influenza

pandémicapandémica


Costo de ausentismo laboral ($ppp); LAC escenario 196815% 25% 35%

más probable 9,004,942,587 15,008,237,645 21,011,532,703mínimo 8,262,422,778 13,770,704,630 19,278,986,482

máximo 10,029,486,711 16,715,811,186 23,402,135,660

Costo de ausentismo laboral ($ppp); LAC escenario 191815% 25% 35%

más probable12,760,378,982 21,267,298,343 29,774,216,459mínimo 9,901,190,869 16,501,980,870 23,102,776,169

máximo 15,617,331,932 26,028,888,071 36,440,441,997

Latinoamérica y Caribe:Latinoamérica y Caribe:Valor no descontado de vidas humanas perdidas Valor no descontado de vidas humanas perdidas

por la influenza ($ppp)por la influenza ($ppp)

el costo directo de exceso de hospitalización (UCI y no UCI) y exceso de visitas domiciliarias no se ha resumido todavía.


escenario 15% 25% 35%

1968- 5,013,896,236 8,356,485,392 11,699,074,5471918- 39,386,141,711 65,643,564,602 91,900,987,220

Sobre los estimativos …Sobre los estimativos …

son PRELIMINARES, y EXPLORATORIOS

son ILUSTRATIVOS

no son PREDICCIONES de lo que puede ocurrir inevitablemente

deberían servir como una AYUDA en la PLANEACIÓN



Dr. Oscar J Mújica; CPC/OPS

Bogotá; COLOMBIAAbril 19-21, 2006

Introducción sobre la dinámica de la transmisión

(o cómo la influenza pandémica se moverá entre nosotros …)

¿Qué tan buenos son los modelos …?¿Qué tan buenos son los modelos …?

Primero, debido a que la vida está llena de opciones, riesgos, incertidumbres y sacrificios

Luego, debido a que sí necesitamos tomar decisiones razonables en un entorno de ausencia total de certidumbre (y necesitamos una justificación para las mismas)

y porque las decisiones razonables requieren evidencia, estructura, consistencia y simplificación: los modelos ilustran el nivel de conocimiento

los modelos muestran cómo pensamos que están conectadas las cosas y ocurren

los modelos agregan simplificación = ayudan a aclarar

los modelos pueden ayudar a identificar que es lo “más importante” análisis de confidencialidad, intervalos de confidencia

no hay una sola respuesta


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

DÍA

CASOS

primer caso

Detección del brote y respuestaDetección del brote y respuesta


detección/reporte

confirmaciónlaboratorio respuesta

oportunidadpara control

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

DÍA

CASOS

oportunidad para control

primer caso

detectionreport

confirmaciónlaboratorio respuesta

Detección Detección a tiempo a tiempo del brote y respuestadel brote y respuesta


Potencial de diseminación de la Potencial de diseminación de la pandemiapandemia

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

caso

s

1 2 3 4 5

tiempo

¿Qué tiene que ocurrir en el tiempo 4 para que este evento se continúe considerando como un problema de salud pública?

Básicamente, se debe generar un número igual de incidentes, casos (nuevos), en la población por unidad de tiempo …

en otras palabras, la “meta para cada nuevo caso en el tiempo t es “infectar a uno” hasta el tiempo t+1


Para entenderlo, necesitamos construir Para entenderlo, necesitamos construir un modelo …un modelo …

¿Por qué? –porque requerimos evidencia, estructura, consistencia y simplificación para tomar decisiones razonables …

)1(sin txyNxtd

xd

N = total poblaciónX = número de personas susceptibles (como una fracción de N)Y = número de infectadosµ = tasa de muerteΒ = tasa de transmisiónδβ = fuerza de la infecciónω = frecuencia angular u oscilación en la susceptibilidad

En cualquier momento dado en el tiempo, la fracción de personas susceptibles en una población depende (una función de) del número de personas susceptibles que mueren, menos el número de personas susceptibles que se infectan. Este último fluctúa en un patrón cíclico.

Duncan et al. Dinámica de las epidemias eruptivas. Theoret Pop Bio 1997;52:155-163


Potencial de la diseminación pandémicaPotencial de la diseminación pandémica

k . β . D = 1

Eficiencia de transmisión

Tasa del contacto

infeccioso

Duración de la patogenicidad

R0 =

R0 = tasa reproductiva básica de una epidemia


Influenza pandémica: Dinámica de la Influenza pandémica: Dinámica de la propagaciónpropagación

duración de la patogenicidad (D, días)2

3

65

4

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

eficiencia de la transmisión (B)

tasa

de c

onta

cto infe

ccio

so (

núm

ero

/sem

ana)


De modo que, construyamos un modelo De modo que, construyamos un modelo sencillo …sencillo …

propagación de la influenza pandémica:

Asumir un tasa reproductiva básica (Ro) = 1.5

Asumir un tiempo de generación promedio (días) = 3.0

repita …

A B C

1

díanúmero de

casos nuevos

total acumulado

2 0 1 13 3 2 34 6 2 55 9 3 86 12 5 137 15 8 218 18 11 329 21 17 49

díanúmero nuevos

casos

multiplicar este número por 1.5 … veces

coloque luego la respuesta en la celda inferior …

cada 3 días se

están generando

nuevos casos …


La diseminación pandémica según nuestro La diseminación pandémica según nuestro sencillo modelo …sencillo modelo …

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

days

case

s

incidencia

incidencia acumulada


Escenarios de propagación epidémicaEscenarios de propagación epidémica

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

tiempo

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

tiempo

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

tiempo

R0 > 1

Expansión epidémica

R0 = 1

Equilibrio epidémico

R0 < 1

Contracción epidémica

R0 = tasa reproductiva básica de una epidemia


““Meta” epidemiológica para la contención Meta” epidemiológica para la contención del brotedel brote

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

…es imperativo reducir con rapidez el R0 in situ

(localmente)


Correlación de las intervenciones para la Correlación de las intervenciones para la contención pandémicacontención pandémica

Equipo de protección personal

Aislamiento, cuarentena y alejamiento

Eficiencia transmisión

Tasa de contacto

infeccioso

Duración de patogenicidad

Profilaxis antiviral y

terapia

k . β . D = 1R0 =


Influenza pandémica: potencial para la Influenza pandémica: potencial para la contencióncontención

duración de patogenicidad (D, días)

2

3

65

4

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

eficiencia de la transmisión (B)

tasa

de c

onta

cto infe

ccio

so (

núm

ero

/sem

ana)

Longini IM et al; Science 2005:309

AvT: terapia antiviral

Pv: pre-vacunación

AvCp: quimioprofilaxis antiviral

Q&I: cuarentena y aislamiento

2

1

0

3

R0AvT1.6

Q&I + Pv + AvCp

2.4

Pv + AvCp2.10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

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Contención Pandémica: Evidencia del Contención Pandémica: Evidencia del modelomodelo

Longini IM et al; Science 2005:309


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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

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Contención Pandémica: evidencia del Contención Pandémica: evidencia del modelomodelo

GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini IM et al; Science 2005:309


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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

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Contención pandémica: Evidencia del Contención pandémica: Evidencia del modelomodelo

Longini IM et al; Am J Epidemiol 2004:159


el modelo más acertado …el modelo más acertado …


tiempo (semanas)

impacto

carga de enfermedad

capacidad tope de los servicios de

salud, económicos y sociales

sin preparar

preparados

En conclusión …En conclusión …

Planear, Planear, Planear…

Prepararse, Prepararse, Prepararse…

Practicar, Practicar, Practicar…

¿Qué hacemos…?, ¿nos lo “llevamos a casa”…?


Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Dr. Oscar J...

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