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El diseño, esquema, modelo, ilustraciones, fotografías y las marcascontenidas en este material están protegidos por las leyes de Copyrighto de Derechos de Autor, de los cuales es titular la ENTIDAD PROMOTORADE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP. Es distribuido deforma gratuita con el fin de capacitar internamente y orientar a losprofesionales de la salud del Grupo SaludCoop.

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SALUS KEDOS No. 10 Noviembre de 2005. Manualde Capacitación interna que circula entre los profesionalesde la salud del Grupo SaludCoop.

COMITÉ EDITORIALCarlos Gustavo Palacino Antía, Alberto Castro Cantillo,María Antonina Román Ochoa, Patricia Guerra Morales,Maritza Pérez Borrero.

DIRECTORAlberto Castro CantilloVicepresidente Científico

DIAGRAMACIÓNLina Marcela Rojas Gutiérrez

AVAL ACÁDEMICOFundación Universitaria Juan N. Corpas

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EDITORIAL

CARLOS GUSTAVO PALACINO

Cordialmente,

Estimados Colaboradores:

Al iniciar este año, en cada uno de los eventos de calidad, planteamos los que seríannuestros retos y prioridades a trabajar:

1.Fortalecer nuestra imagen institucional2.Unificar la cultura empresarial3.Recuperar la mística organizacional4.Consolidar el cambio tecnológico5.Unificar procesos y estructuras de personal6.Controlar el gasto asistencial7.Fortalecer nuestros estándares de calidad8.Mejorar el suministro de medicamentos9.Reducir el inventario de medicamentos10.Mejorar el proceso de recaudo y Compensación11.Establecer informes de productividad12.Fortalecer el ambiente laboral.

Desde que iniciamos operaciones, tuvimos la convicción de que sólo brindar servicios deexcelente calidad dirigidos a beneficiar a la sociedad, nos haría diferentes. Este es untrabajo arduo, pero estamos convencidos de que vale la pena. Estamos superando situacionesdifíciles en cuanto al tema de medicamentos; de igual manera, hemos priorizado otrosprocesos que consideramos que impactan sensiblemente la satisfacción de nuestros usuarios.Es así, que como parte de nuestra Política de Mejoramiento Continuo estamos trabajandointensamente en mejorar la calidad de nuestros servicios de urgencias; y pensando en

nuestro cliente interno: Ustedes, se han abierto canales decomunicación como el Icono Te Escuchamos, el periódico Gente,que entró en circulación el lunes 8 de agosto y la revista Contactopara todos los funcionarios del Grupo.

Así mismo, estamos avanzado en la consolidación del cambiotecnológico y se han implementado nuevas estrategias en busca debrindar siempre la mejor atención a nuestros usuarios y el mayorbienestar a ustedes, nuestros colaboradores.

Sea esta la oportunidad de recordarles que a pesar de los logrosconseguidos hasta el momento, todavía tenemos mucho caminopor recorrer y mientras más claridad tengamos en cuanto a nuestrosobjetivos y metas, será mucho más fácil alcanzarlos .

Tengamos siempre presente hacia donde vamos: “Ser el GrupoEmpresarial de mayor reconocimiento por su función y compromisosocial con Colombia” y cual es nuestra razón de ser: “el bienestarde nuestros usuarios y la sociedad”

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AUTORA

Ofelia Diez ArbelaézBacterióloga Msc.Universidad Pontificia Universidad Javeriana.

ProfesoraFacultad de Ciencias Pontificia Universidad Javeriana.

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CONTENIDO

Enfermedades crónicas Correlacionclinica y laboratorio. 7

Diabetes mellitus (DM). 11

Condiciones que deben tenersepara la realización de exámenesde laboratorio. 23

Importancia del laboratorio en el diagnósticode enfermedades Reumáticas inflamatorias. 40

Lupus eritematoso sistémico. 69

Lecturas recomendadas. 89

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ENFERMEDADES CRONICASCORRELACION CLINICA Y LABORATORIO

Las enfermedades crónicas deterioran lenta y silenciosamente nuestra salud. Se llaman crónicas porque van evolucionando poco a poco ydurante las primeras etapas, algunas no presentan síntomas o signos alarmantes que hagan sospechar de ellas.

Estas enfermedades crónicas son irreversibles porque van ocasionado el deterioro de uno o varios órganos del cuerpo, limitando seriamentesus funciones. Sin embargo, detectadas a tiempo, pueden ser controladas permitiendo a las personas vivir con calidad y durante muchotiempo.

Aunque existen factores hereditarios que predisponen su desarrollo, las enfermedades crónicas no son transmisibles y en muchas ocasionesse originan por estilos de vida adquiridos. Ejemplo de ellos :

-alimentación-medicamentos-sedentarismo-falta de ejercicio-posturas incorrectas-manejo de las emociones.

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Entre las características más comunes de las enfermedades crónicas tenemos:

-Necesitan de un tiempo considerable para desarrollarse y manifestarse.-Destruyen progresivamente los tejidos del o de los órganos que dañan.-Todas pueden complicarse severamente y desencadenar otro tipo de enfermedades ya sea de tipo crónico o infeccioso.-La mayoría de ellas son incapacitantes, limitando ocasionalmente al paciente en forma severa.-Requieren un control médico sistemático originando altos costos a los sistemas de salud; problemas de tipo económico, familiares laborales y sociales.-El costo de los tratamientos es alto, debido al consumo continuado de fármacos y la necesidad de estudios de control , así como de terapias y consultasmédicas frecuentes.

Si la atención en salud fuera preventiva a todo nivel, la mayoría de estas características se contemplaría dentro de la medicina y sería mínimo el número de pacientes quedesarrollarían una enfermedad crónica.

El laboratorio cumple un papel muy importante en el seguimiento de estas enfermedades y la mayoría de las pruebas que se realizan pueden ser útiles en la deteccióntemprana de anormalidades en un paciente, así no hayan presentado síntomas de una determinada enfermedad.

En nuestro país, las enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes, y enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública representado en elperíodo de 1990-1996 en promedio el 44.5 % del total de la mortalidad.

La presencia de estas enfermedades en la población se debe a múltiples factores. En Colombia diversos estudios realizados han permitido conocer cuáles son losprincipales factores de riesgo que están ocasionando la aparición de las enfermedades crónicas. Estos factores son : Hábitos alimentarios no saludables, alcohol,sedentarismo, colesterol elevado, hipertensión y otros (OPS/OMS Colombia Proyecto Carmen22 ).

Entre las enfermedades crónicas más comunes en nuestro país se encuentran:

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-Diabetes-Enfermedades reumáticas- autoinmunes-Enfermedades renales-Osteoporosis-Obesidad-Accidentes cerebrovasculares-Enfermedades pulmonares-Enfermedades de vias digestivas-Enfermedades hepáticas-Cáncer

No obstante se hayan realizado estos estudios de prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, no se han contemplado otras patologías que ocupan un lugarimportante dentro de las manifestaciones que cumplen los criterios de una enfermedad crónica, como son las enfermedades reumáticas y las enfermedades autoinmunes.

Tampoco se han considerado las enfermedades crónicas que son transmisibles como las enfermedades infecciosas muy frecuentes en nuestro país.

Las enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares entre las causas de morbi - mortalidad en todos los grupos de edad , sobre todo en adultos jóvenes, siendo elcáncer una excepción ya que puede presentarse desde la infancia .

El impacto que tienen estas enfermedades es muy fuerte y al padecerlas tiene repercusión en aspectos psicológicos , familiares , laborales y sociales.

Aunque no siempre las personas que trabajan en el laboratorio se enteran de los síntomas que presentan los pacientes que acuden a realizarse controles, se consideraque conocerlos es de gran importancia porque son una herramienta útil en la correlación de síntomas y resultados.

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Algunos de los síntomas comunes a las enfermedades crónicas son:

-Dolor crónico-Fatiga crónica-Pérdida de la memoria inmediata-Trastornos transitorios en la visión-Intolerancia ortostática-Debilidad muscular-Pérdida del control de esfínteres-Estrés intestinal-Dificultades cognitivas-Pérdida del equilibrio-Desordenes del sueño-Dolor de cabeza-Irritación de la piel (picazón, erupciones)-Sensaciones físicas peculiares (hormigueos, entumecimientos, escalofríos, temblores, etc.)-Dolores musculares y/o articulares

Muchos son los análisis de laboratorio en los cuales se apoya la clínica para realizar un diagnóstico definitivo , descartar un diagnóstico presuntivo o para el seguimientoterapéutico de los pacientes. No basta conocer la parte técnica , es necesario conocer a fondo la enfermedad; y así tendremos las herramientas adecuadas para realizaruna excelente correlación y abandonar la costumbre de limitarnos a entregar resultados sin un análisis minucioso.

En este texto se tratarán algunas enfermedades crónicas de pacientes que con frecuencia atendemos en los laboratorios. La mayoría de ellos con enfermedades querequieren controles frecuentes, siendo de gran utilidad tanto para el paciente como para su seguimiento y logros efectivos.

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El término diabetes mellitus abarca un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, es tambiénllamada hiperglucemia y puede estar producida por una deficiente secreción de insulina, una resistencia a la acción de la misma, o una mezcla de ambas. También secaracteriza por alteraciones en el metabolismo de lípidos y proteínas.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS

La clasificación y los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus fueron introducidos por primera vez en 1979 por el National Diabetes DATA Group en los Estados Unidosy modificados en 1980 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS realizó posteriores ajustes en 1985 y 1994. Esta clasificación se basó principalmente encriterios clínicos1.

Los criterios de clasificación y diagnóstico fueron modificados en 1997 por la Asociación Americana de Diabetes ( ADA) en colaboración de un grupo de trabajo de la OMS,y en 1998 propusieron una clasificación etiopatogénica así:

-Diabetes mellitus tipo 1-Diabetes mellitus tipo 2-Diabetes mellitus gestacional-Otros tipos de diabetes

DIABETES MELLITUS ( DM)

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Esta clasificación se basó principalmente en la etiopatogenia de la diabetes mellitus , por lo cual también se establecieron criterios diagnósticos basados en síntomasde diabetes y determinación ocasional de una concentración de glucosa en sangre igual o mayor a 200 mg/dl. Ocasional se define como cualquier hora o día sin teneren cuenta el tiempo transcurrido tras la última comida.

En este capítulo se hará una breve descripción de la diabetes mellitus tipo 1 , de la diabetes mellitus gestacional y se tratará más ampliamente la diabetes mellitus tipo2, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes que se atienden en el laboratorio son pacientes con diabetes mellitus tipo 2 , sin desconocer que también se atiendenmuchas gestantes con diabetes gestacional .

Para realizar una excelente correlación entre la clínica y los resultados de laboratorio , sin duda alguna , debe conocerse la fisiopatología de las enfermedades , de locontrario será imposible correlacionar .

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Anteriormente llamada juvenil o diabetes dependiente de la insulina.La diabetes mellitus tipo 1 es provocada en un 90 % por la destrucción inmunológica de las células productoras de insulina del páncreas y en menos de un 10 % esidiopática. La velocidad de destrucción de las células beta pancreáticas es bastante variable ya que es muy rápida en algunos individuos y más lenta en otros. La diabetesmellitus tipo 1 se relaciona generalmente con cetoacidosis en los casos sin tratamiento.

Se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes , siendo más frecuente en edades entre 10 y 14 años, aunque a veces se produce también en adultos en especialno obesos y en personas de edad avanzada cuando aparece por primera vez hiperglicemia.

Consiste en un trastorno catabólico en el cual no hay prácticamente insulina circulante, aumenta el glucagón plasmático y las células beta pancreáticas fallan en larespuesta a todos los estímulos insulinógenos. Por tanto los pacientes con este tipo de diabetes requieren insulina exógena ; de no hacerlo, pueden presentar un comadiabético 19 .

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Ciertos antígenos leucocitarios humanos HLA se asocian fuertemente con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1. Alrededor del 95 % de estos pacientes tipo 1 poseenHLA – DR3 o HLA - DR4. Los genes HLA–DQ son incluso marcadores específicos de la susceptibilidad al tipo 1.

Investigaciones realizadas sobre anticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos indican que por lo menos un 15 % de los pacientes con diabetes tipo 2 tiene enrealidad una forma leve de diabetes mellitus tipo 1.

La diabetes mellitus tipo 1 puede experimentarse como el origen de una agresión infecciosa o tóxica en las personas cuyo sistema inmune se encuentre predispuestogenéticamente para desarrollar una respuesta autoinmunitaria contra antígenos alterados de las células beta del páncreas o contra moléculas de las células beta parecidasa la proteína viral , llevándose a cabo un mimetismo molecular.

Como evidencia de esto es que pacientes tratados con inmunosupresores mejoran sus valores de glicemia en sangre poco después de iniciado el tratamiento.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

La diabetes mellitus tipo 2 constituye un grupo heterogéneo que incluye a las variantes débiles de la diabetes que se presenta en adultos y en algunas ocasiones enjóvenes.

En la mayoría de los casos se desconoce la causa de este tipo de diabetes . Es la forma mas frecuente de diabetes y se presenta como resultado de una resistencia a laacción de la insulina con una secreción insuficiente de la misma por el páncreas.

Los pacientes con diabetes tipo 2 permanecen sin diagnóstico entre 5 a 10 años, ya que los síntomas que presentan son leves. En otras palabras, presentan ligeraelevación de la glucosa en sangre y por ello no manifiestan los síntomas de la enfermedad . El diagnóstico de diabetes no es difícil cuando la enfermedad producesíntomas. Cuando un paciente presenta manifestaciones atribuibles a diuresis osmótica y tiene además hiperglicemia el diagnóstico es inconfundible. ( 3 )El riesgo de presentar diabetes tipo 2 se incrementa con la edad, la obesidad, la falta de ejercicio físico, hipertensión arterial, dislipidemia. Está fuertemente asociada conuna predisposición genética y además ocurre con mayor frecuencia en mujeres que han presentado diabetes gestacional . Es por lo tanto pertinente realizar controlescuidadosos después del parto a las mujeres que han presentado esta patología durante su embarazo.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Gran parte de nuestro trabajo como bacteriólogos se basa en la realización de exámenes no solo con el fin de que el médico realice sus diagnósticos basados en susresultados , sino también en pruebas complementarias para hacerle seguimiento terapéutico al paciente.

La mayoría de los análisis que realizamos en el laboratorio tienen importancia significativa basada en la fisiopatología de cada enfermedad. No escapa a este concepto laDiabetes mellitus, en la cual los hallazgos de laboratorio están íntimamente relacionados con la fisiopatología, dándole además al médico orientación a cerca del estadíode la enfermedad en este caso del paciente diabético. Por lo tanto a medida que el paciente mejora, los resultados de laboratorio que antes estaban alterados, tambiéncambian.

Es importante que el laboratorio realice seguimiento a los pacientes que con frecuencia son atendidos en el laboratorio, de lo contrario ¿ de qué servirían?En esta forma de diabetes, la característica fisiopatológica más trasendente es la resistencia periférica a la insulina, la cual se acompaña de un déficit variable en lasecreción de la hormona. Es el tipo de diabetes más frecuente ya que afecta a cerca de 5% de la población adulta en los Estados Unidos y hasta 15% de todos los sujetosmayores de 45 años, de origen hispano.Como el defecto fundamental es la deficiente respuesta de los tejidos a la acción de la insulina, los niveles plasmáticos de la hormona pueden ser normales e inclusoelevados, la hiperglicemia se desarrolla en forma gradual y el riesgo de cetonemia o cetoacidosis es bajo, ya que no se acompaña de lipólisis exagerada.En consecuencia suele ser asintomática por tiempo prolongado y las primeras manifestaciones aparecen a partir de los cuarenta años de edad. Sin embargo, los trastornosmetabólicos subyacentes se traducen en aumento de peso, modificación del perfil lipídico, incremento de las cifras de presión arterial y daño/vascular.

En la diabetes mellitus tipo 2, el fenómeno de resistencia a la insulina, está acompañado del agotamiento de las células ß, al parecer, determinado genéticamente. Así,en las etapas iniciales de la enfermedad, tales células son capaces de responder a la sobrecarga de glucosa, produciendo altas cantidades de insulina. Sin embargo, amedida que persiste la hiperglicemia, la capacidad funcional de estas células comienza a verse limitada y disminuye la síntesis de la hormona.La resistencia a la insulina puede deberse a: alteraciones pre-rreceptor, defectos del receptor y deficiencias post-receptor.

Los primeros comprenden: alteraciones en la estructura terciaria o cuaternaria de la molécula, unión de anticuerpos neutralizantes contra insulina y síntesis aumentada dehormonas contrarreguladoras (glucagón, hormona de crecimiento, glucocorticoides y catecolaminas) como puede observarse en la figura 1.

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En ella también se pueden observar los cambios a nivel hormonal que se producen en los pacientes diabéticos y que en la mayoría de las ocasiones no se les da laimportancia que realmente pueden tener , a pesar de que exista una correlación estrecha entre las manifestaciones de la diabetes y la endocrinología.

En la diabetes mellitus tipo 2, los defectos prerreceptor incluyen la alteración en la estructura de la molécula de insulina, el incremento en la producción de hormonascontrarreguladoras y la presencia de anticuerpos circulantes contra insulina.

Figura 1. Tomado de Iladiba 1999-2002

En la diabetes mellitus tipo 2 la deficiencia de insulina , a su vez, disminuye la utilización de glucosa, aminoácidosy ácidos grasos por los tejidos, haciendo que se encuentren aumentados en sangre. La glucosa que se obtiene apartir de la dieta o por gluconeogénesis hepática que ocurre a una tasa modesta, con la hiperinsulinemia seacumula en la circulación, lo que produce hiperglucemia. Al aumentar las cifras plasmáticas de glucosa se excedela capacidad de las células de los túbulos renales para reabsorber glucosa a partir del ultrafiltrado glomerular, loque produce glucosuria.

La presencia de lipoproteínas circulantes en sangre, dependen tanto de la insulina , como de la glucosa ; enpacientes obesos con diabetes tipo 2 una dislipidemia diabética consiste en un aumento de la concentración de lostriglicéridos séricos entre 300 a 400 mg / dl , una disminución del colesterol de alta densidad (HDL) por debajo de30 mg / dl y un cambio cualitativo de las partículas del colesterol de baja densidad ( LDL ) que origina partículasdensas más pequeñas que portan cantidades supranormales de colestrol libre en la membrana. La explicación aeste fenómeno es que las partículas de LDL densas y más pequeñas son más susceptibles a la oxidación , lo quehace que sean más aterogénicas. La disminución del colesterol HDL es una característica importante predisponentede la enfermedad macrovascular. 19

Las medidas diseñadas para corregir la obesidad y la hiperglicemia , como el ejercicio, la dieta y los tratamientoshiperglicemiantes constituyen el tratamiento de elección para la dislipidemia diabética y en aquellos pacientesdonde se logra un peso normal , remiten todas las características de las anormalidades lipoproteínicas . Por lo tantono todos los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 necesariamente presentan anormalidades de laslipoproteínas , depende del cómo estén siguiendo el tratamiento ordenado por el médico .

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MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DIABETES TIPO 2

Una de las mayores dificultades que se tiene en la realización de análisis de laboratorio , es que en muy pocas ocasiones se conoce algo de la historia clínica de lospacientes a los cuales se les realizan los análisis, lo cual dificulta la correlación entre las pruebas y la clínica del paciente. Si se tuvieran al alcance por lo menos algunasde sus manifestaciones, estos tendrían mejor utilidad diagnóstica y /o pronóstica.

Es por lo tanto de gran importancia, que revisemos las manifestaciones clínicas del paciente con diabetes mellitus tipo 2.Cuatro de los signos clásicos de la diabetes mellitus tipo 2 son : poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso , como se muestra en la tabla 1.

MANIFESTACIONES CLINICAS DIABETES TIPO 2 Poliuria y sed + Debilidad o fatiga + Polifagia con pérdida de peso +/- Visión borrosa ++ Vulvovaginitis ++ Neuropatías periféricas ++ Enuresis nocturna - A menudo asintomática ++

Tabla 1. Manifestaciones clínicas diabetes tipo 2

**Las cruces significan intensidad de las manifestaciones clínicas

En el paciente diabético se presenta poliuria como una consecuencia secundaria de la hiperglicemia.Debido a la actividad osmótica de la glucosa, se provoca desplazamiento del agua entre loscompartimentos del cuerpo e induce a una diuresis osmótica.

Esos desplazamientos ocurren porque el agua se mueve libremente por todos los tejidos delcuerpo, mientras que el transporte de la glucosa, a través de las membranas celulares, depende demúltiples factores de los cuales la insulina no es el menos importante.

Se presenta diuresis osmótica considerable siempre que la concentración de glucosa plasmáticaexceda el umbral renal de la misma (aproximadamente 180 a 250 mg/dl).

La diuresis osmótica provoca pérdida de agua razón por la cual se explica la polidipsia queexperimentan los pacientes diabéticos, lo cual a su vez produce deshidratación y excreción denumerosos iones con el agua (sodio, potasio, cloruro, magnesio y fosfato), que tendrán efectosnocivos sobre el volumen vascular y la función de la membrana celular.

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Este fenómeno es observado con frecuencia cuando se realiza a los pacientes diabéticos la medición de orina de 24 horas, para la determinación de algunas pruebascomo : proteinuria y depuración de creatinina.

La polifagia es consecuencia de la menor actividad del centro de la saciedad en el hipotálamo. En diabéticos con falta relativa o absoluta de insulina, la glucosa no entraa las células , lo que origina falta de inhibición del centro de la alimentación. De este modo, esos individuos presentan polifagia a pesar de la hiperglucemia. Esta estambién una de las razones para que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sean obesos.

Muchos pacientes tipo 2 se presentan a la consulta médica con poliuria y polidipsia , otros desarrollan un inicio insidioso de la hiperglicemia y se encuentran asintomáticosal comienzo. Con esto se pretende resaltar que no todos los pacientes que se realizan pruebas en el laboratorio, presentan las manifestaciones aquí descritas y que porlo tanto muchas veces el único hallazgo es una hiperglicemia y una glucosuria después de las pruebas practicadas por motivos diferentes al de la consulta.

En ocasiones los pacientes tipo 2 pueden acudir al médico con evidencia de complicaciones neuropáticas o cardiovasculares debidas a la presencia de una enfermedadoculta durante algún tiempo antes de que sea realizado el diagnóstico .

Suelen presentarse casos en los cuales la consulta es debida a infecciones de la piel, prurito y vaginitis en mujeres; constituyéndose comúnmente en el motivo deconsultas iniciales. Con estas manifestaciones y la hiperglicemia , el médico inicia una terapia y a la vez un seguimiento riguroso del paciente para llegar a un diagnósticodefinitivo.

DIABETES GESTACIONAL .La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se presenta durante el embarazo. Seis semanas después del parto, la pacientedebe ser nuevamente evaluada, ya que en la mayoría de los casos las pacientes con diabetes gestacional retornan a valores normales de glucosa en sangre, pero en otrasocasiones pueden persistir con diabetes o intolerancia a glucosa.

En el embarazo existen dos estadíos metabólicos importantes y opuestos: la inanición acelerada y la resistencia a la insulina . La glicemia y los aminoácidos de la sangreestán reducidos, mientras que aumentan los ácidos grasos libres, las cetonas y los triglicéridos del plasma.

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En las gestantes, la glucosa plasmática es de 15 a 20 mg / dl más baja tras una noche de ayuno que en mujeres no embarazadas; cuando el ayuno dura más de 12 horas,la glicemia puede caer hasta 40 a 45 mg / dl mientras los valores de los cuerpos cetónicos como el acetoacetato y el betahidroxibutirato plasmáticos aumentan de 2 a 4veces superiores a los de las mujeres no embarazadas. En consecuencia la mujer diabética embarazada presenta cetoacidosis en ausencia de una hiperglicemia marcada.16

La glucosa y la insulina maternas no atraviesan la placenta, aunque el acetoacetato y el betahidroxibutirato se transfieren y se oxidan en el cerebro e hígados fetales.A pesar de las demandas fetales de glucosa , el embarazo es también un estado diabetogénico, debido al desarrollo de resistencia a la insulina. La elevación de lasdiferentes hormonas, incluídas la progesterona, los estrógenos , la prolactina y el lactógeno placentario humano, podrían ser los responsables de la resistencia a lainsulina. El embarazo de la mujer diabética se asocia a una mayor mortalidad perinatal (3 a 5 % frente 1 a 2 % en mujeres no diabéticas) y a una mayor incidencia deanomalías congénitas ( 16 a 21 % frente 1 a 3 % en mujeres no diabéticas ).El control de la glucosa sobre todo durante la organogénesis reduce la incidencia demalformaciones. Es entonces de gran importancia, insistir en el control rutinario de la glucosa y si es posible educar las pacientes en el control domiciliario ; además decontrolar con otros análisis tales como la hemoglobina glicosilada que se mencionará en detalle más adelante y la realización de alfafetoproteina a la 20° semana paradetectar posibles defectos del tubo neural en el feto.

Algunas mujeres con diabetes gestacional pueden llegar a presentar nefropatía diabética teniendo una excelente probabilidad de que su embarazo sea normal y lasuperviviencia prenatal sea mayor del 90 %. Como en otras enfermedades renales , la hipertensión puede empeorar tardíamente en el embarazo , con aumento de laproteinuria y un descenso en el aclaramiento de la creatinina, lo cual representa una preeclampsia o bien una elevación de la presión glomerular. No hay pruebas de queel embarazo agrave la nefropatía diabética , pero las gestantes que padecen este trastorno deben ser tratadas por obstetras expertos en embarazos de alto riesgo.

La resistencia a la insulina del embarazo normal también puede contribuir a la diabetes de la gestación en mujeres cuya capacidad de secreción de insulina no basta paracubrir las mayores demandas del embarazo. La prevalencia global de diabetes durante el embarazo se sitúa a nivel mundial entre 1 y 3 %.

Una razón importante para reconocer la enfermedad precozmente, es que induce una secreción fetal excesiva de insulina, que puede producir macrosomía fetal yaumentar el riesgo de traumatismo del parto , necesidad de cesárea o por una hipoglicemia neonatal.La diabetes gestacional es realmente una antesala para los diferente tipos de diabetes.5

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OTROS TIPOS DE DIABETES

Los otros tipos de diabetes han sido tenidos en cuenta en la clasificación de OMS , sin embargo en este capítulo no se hará descripción de cada uno de ellos , únicamenteserán mencionadas, sin desconocer que cuando analicemos las pruebas diagnósticas necesariamente podrán estar involucrados.

-Defectos genéticos en la función de células del páncreas.-Defectos genéticos de la acción de la insulina.-Enfermedades del páncreas.-Enfermedades endocrinas.-Inducida por fármacos o productos químicos.-Infecciones.-Formas infrecuentes de diabetes autoinmune.-Otros síndromes genéticos que se asocian a veces con diabetes.

De acuerdo a la clasificación vigente antes señalada, contamos con cuatro tipos de diabetes mellitus, pero existen otras dos alteraciones de la glucosa, que pueden poneren alerta al médico para poder realizar un diagnóstico temprano.

Estas alteraciones se encuentran entre el equilibrio normal de glucosa y la diabetes, ahora referidas como pre diabetes, y estas alteraciones son las siguientes:

Deterioro de la glucosa en ayunas. Se refiere a una elevación de la glucosa en ayunas igual o mayor a 110 mg/dl, pero menor a 126 mg/dl. Los pacientes nopresentan síntomas.

Deterioro de la tolerancia a la glucosa. Muchos pacientes con este deterioro tienen valores normales de glucosa en su vida diaria, pero presentan elevación de laglucosa dos horas después de haber recibido una carga de glucosa empleada en la prueba de tolerancia a la glucosa, y los resultados de la glucosa a las 2 horas soniguales o mayores a 140 mg/dl, pero menores de 200 mg/dl.

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Y PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS ENDIABETES

Los criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus han sido recientemente revisados por un grupo de expertos nombrados por la Asociación Americana de Diabetes(ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes:

1.La presencia de síntomas clásicos (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo pasado desde la última comida, de un nivel de glucosa en sangre (glucemia) por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

2.Una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/l).

3.La presencia de unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test realizado según los criterios de la OMS).

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El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente paraestablecer el diagnóstico. Debe confirmarse en días posteriores con el mismo,o alguno de los dos restantes.

A menos que el paciente presente hiperglicemia inequívoca con descompensación metabólica aguda esos criterios deben ser confirmados mediante la misma prueba ocualquiera de las dos restantes en un día diferente. Si un paciente presenta una glicemia plasmática basal exactamente de 126 mg / dl o más, el diagnóstico de diabetesse confirma mediante la realización de otra prueba de glicemia plasmática basal en un día diferente y el valor debe ser nuevamente 126 mg / dl o más. También puedeconfirmarse realizando una glicemia casual si se obtienen valores de glicemia de 200 mg / dl o una POTG con 75 g con un valor igual o mayor a 200 mg / dl a las dos horas.

A lo largo de los últimos años, se ha demostrado que los episodios de hiperglicemia que sufre el paciente diabético son los causantes de las secuelas de la diabetes. Asíen principio cuesta trabajo creer que una sustancia aparentemente inocua como la glucosa pueda causar tanto daño a los tejidos.El diabético está predispuesto a sufrir una serie de complicaciones que son causa de morbilidad y de muerte prematura, por lo tanto, la tarea principal del médico estomar decisiones razonadas a cerca del cuidado de los pacientes, a pesar de una información clínica imperfecta y la poca certeza de los resultados clínicos. Si bien los datosque se obtienen de una excelente anamnesis con frecuencia son suficientes para establecer el diagnóstico y dirigir un tratamiento, en la mayoría de las ocasiones serequiere del apoyo de las pruebas diagnósticas.

Varios análisis de laboratorio son realizados a pacientes que tienen un diagnóstico de diabetes y necesitan tener un control periódico para mantener una buena calidad devida y evitar el progreso incontrolado de la enfermedad.

La ADA recomienda las pruebas diagnósticas que deben ser realizadas a los pacientes que tienen diabetes según se muestra en la gráfica 2.

Criterios diagnósticos 1. Glucosa plasmática basal igual o mayor de 126 mg / dl. 2. Síntomas más glucosa plasmática casual mayor o igual a 200 mg / dl. 3. POTG 75 g mayor o igual a 200 mg / dl.

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Figura 2. Pruebas de laboratorio recomendadas por la ADA.

Estas pruebas que recomienda ADA deben ser tenidas en cuenta, sin embargo , otras pruebas que no están mencionadas entre estas son de gran importancia paradiagnóstico o seguimiento de los pacientes diabéticos.

Glucemia en Ayunas.Hemoglobina glucosilada (Hgb Al) (Hgb A lc) (Control a lasrgo Plazo).Perfil completo de lipidos.Creaina Sérica.Examén general de orina.Creatina y albumina (orina).Urocultivo si el examen genral se orina sugiere infección.Electrocardiograma en Adultos.

Pruebas de laboratorio recomendadas por la Asociación Americana de Diabetes

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Antes de empezar a comentar sobre cada una de las pruebas que se realizan a los pacientes con diabetes mellitus, o con sospecha de diabetes mellitus , es necesarioconsiderar, que así como es tan importante conocer la fisiopatología de las enfermedades para realizar una buena correlación, también es de gran importancia considerarel tema de la calidad en todos los procesos del laboratorio.

El objeto de cualquier trabajo analítico es proporcionar resultados de análisis con un alto nivel de exactitud reproducible y con un alto nivel de precisión, de tal maneraque se puedan sacar conclusiones y tomar decisiones con base en una información que tenga niveles aceptables de error, por lo tanto es necesario cuidar todos losdetalles al realizar las pruebas de laboratorio así sea tanto en la parte técnica como en la parte de conocimientos de la patología . Es pertinente tener en cuenta las variables preanalíticas , analíticas y postanalíticas en el momento de la realización de pruebas en un laboratorio sea aplicadas a diabeteso a cualquier otra patología .

Estas variables serán aplicadas a todos los procedimientos que se mencionarán en este capítulo.

-VARIABLES PREANALITICAS :

Las variables preanalíticas que deben tenerse en cuenta son:

Posición del paciente : El paciente debe estar en una posición cómoda, con descansos para los brazos. Si el paciente es hospitalizado no debe ser asustadopor despertarlo bruscamente, ni debe ser cambiado de postura repentinamente. Al momento de una punción venosa para la determinación de glucosa debeabolirse la flexión excesiva del antebrazo. Este ejercicio por suave que sea produce cambios en las concentraciones; si la toma de la muestra presenta algunadificultad como suele ocurrir, lo ideal es dejar transcurrir 10 a 30 minutos y volver a intentarlo.

CONDICIONES QUE DEBEN TENERSE PARA LA REALIZACIONDE EXAMENES DE LABORATORIO

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Estado anímico del paciente: La tensión mental o física puede afectar los niveles de muchos constituyentes de los líquidos corporales. La tensión es unpoderoso estímulo de la concentración plasmática de hormonas como somatotropina, prolactina, cortisol y catecolaminas que tienen efectos y en este casoespecial sobre la glicemia.

Reposo previo al examen: Al igual que la presión mental, el ejercicio estimula la producción y secreción de varias hormonas. El aumento depende del gradode ejercicio y de la condición física del individuo por lo cual debe evitarse que el paciente llegue corriendo o suba varias veces las escaleras. El ideal es que todapersona que necesite ser atendido en nuestros servicios de salud encuentre un lugar en donde sentirse cómodo y en un ambiente agradable y así evitaralteración en las concentraciones de algunos analitos especialmente la glucosa que puede ser afectada por períodos largos de tensión.

Estado de ayuno: Para la realización de la glicemia basal, el paciente debe tener ayuno de 8 horas porque así lo requiere la prueba y poder tener unaadecuada medición e interpretación correcta.

No fumar: El fumar antes de la prueba puede producir resultados erróneos así se tome glicemia basal o una Prueba Oral de Tolerancia a la glucosa. (POTG )

Medicamentos que está tomando : La lista de medicamentos que afectan los resultados de una prueba de glicemia deben estar a la mano en el laboratorio;para que en el caso de que los pacientes estén consumiendo alguno de estos medicamentos , la observación se incluya en el informe. No le corresponde alBacteriólogo suspender el tratamiento de los medicamentos ( Ejemplo: Insulina ) antes de la toma de la muestra ya que han sido ordenados por el médicoy es el único autorizado para hacerlo.

Edad del paciente : Los valores de referencia en glicemia son iguales así se trate de un adulto o de un niño, en otro tipo de exámenes sí varían y deben deser tenidos en cuenta .

Sexo : Los valores de glicemia no varían según el sexo de un paciente diabético, pero si consideramos valores de referencia en otros análisis tales comohormonas y perfil lipídico por nombrar algunos, sí tiene variación y es importante su conocimiento .

Embarazo: Para el diagnóstico de diabetes gestacional se utilizan pruebas algo diferentes que para el diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2, las cuales seconsiderarán cuando hablemos de cómo realizar un diagnóstico de diabetes gestacional.6

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VARIABLES ANALÍTICAS :El laboratorio debe disponer de sus Procedimientos Operativos Estandar (POES) en los cuales en cada procedimiento se describa, no solo cómo realizar lasmediciones de glicemia, sino todas las observaciones implementadas en el laboratorio. El POES además debe contener las características de ejecución de losprocedimientos que pretende el fabricante del sistema analítico.

La muestra de sangre debe ser procesada o por lo menos separada por centrifugación en un término no mayor de una hora debido a que los eritrocitos de lasangre total consumen la glucosa presente en el suero, por lo cual los valores disminuirán. Se debe tener cuidado de no procesar muestras hemolizadas , losniveles de glucosa estarán aumentados al liberarse de los hematíes presentes en la muestra de sangre.6

VARIABLES POSTANALITICAS :Independientemente del cuidado que se hayan dedicado a las dos fases anteriores preanalítica y analítica , es importante seguir varios pasos en la fase analíticapara así asegurar la calidad y la utilidad de los resultados de las mediciones de laboratorio.

Dentro de la fase post-analítica se incluyen:

Confirmación de los resultados:Todos los resultados inesperados requieren confirmación, independientemente si están dentro o fuera de los valores de referencia. Un resultado inesperadopuede sospecharse a partir de la información clínica que tiene el laboratorio de un paciente, de los resultados de otras cantidades medidas al mismo pacienteen la misma fecha o del resultado de la misma cantidad medida en fechas anteriores.

No deben escatimarse nunca esfuerzos, ni considerar un gasto adicional cuando se confirman los resultados en el laboratorio; es una obligación del bacteriólogotener plena seguridad de los resultados que está emitiendo. La revisión cuidadosa de los resultados de cada paciente y/o la comparación con registros previos:es la mejor manera de detectar y confirmar un resultado inesperado. Cuando en el laboratorio es insuficiente la información, todos los resultados sospechososdemasiado altos, demasiado bajos o que no concuerdan con información anterior del paciente , deben ser tratados con el médico solicitante antes deinformarlos.

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Valores de referencia

Glicemia basal: Valor de referencia 70 – 110 mg / dlEste dato de valor de referencia depende de la técnica o procedimiento que se haya utilizado para la determinación de la glucosa. No existen valores normales,cada individuo es diferente, por lo cual debemos hablar de rangos de referencia o valores de referencia. Estos valores son obtenidos de muestras tomadas agrupos de personas que se encuentren en una situación de salud definida considerados sanos .

Después de haber considerado todas las variables que pueden alterar los resultados en el laboratorio, hablaremos de los exámenes que rutinariamente serealizan a los pacientes diabéticos, sin que el orden en que están presentados tenga una norma que así lo exija. El médico decide cuándo solicitarlo dependiendode cada paciente.

-PRUEBAS HEMATOLOGICAS :

Varias de las pruebas realizadas a los pacientes diabéticos en la sección de hematología son las siguientes:

-Cuadro hemático-Determinación de eritropoyetina-Recuento de plaquetas-Hemoglobina glucosilada ( HbA1c)

La diabetes mellitus (DM) esta relacionada con un incremento de prevalencia de la anemia, particularmente en pacientes con nefropatía. Este tipo de diabetes es por sísola la causa más común de la enfermedad renal terminal y por tanto de anemia renal.

La producción renal de eritropoyetina en respuesta a los cambios de oxigenación en los tejidos es un regulador importante de la hematopoyesis. Si bien, previasinvestigaciones han documentado niveles reducidos de eritropoyetina en pacientes con DM, estos estudios han seleccionado a pacientes con complicaciones establecidas,tales como neuropatía autonómica o proteinuria. Muchos estudios se han realizado para determinar la relación entre anemia y la producción renal de eritropoyetina enpacientes con diabetes mellitus.

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Pacientes con recuentos de células sanguíneas completo, concentraciones de hierro y función renal normal, han representado a la población que se ha tenido en cuentacomo referencia para estos estudios. Del total de pacientes, 168 (23.3%) tenían anemia, de los cuales 130 (77.4%) presentaban niveles de eritropoyetina inadecuadosrespecto a lo normal. Aunque el 55.4% de los individuos anémicos tenían debilitación renal moderada, los niveles de eritropoyetina también fueron bajos en el 69.2% delos pacientes anémicos con función renal normal. Sin embargo, la mayoría de estos (17 de 26) tuvieron enfermedad diabética del riñón, según lo denotado poralbuminuria.

En conclusión, la falta de eritropoyetina en respuesta a un menor nivel de hemoglobina es un contribuidor común de anemia en pacientes con diabetes mellitus. Estoparece ser una manifestación de la enfermedad del riñón relacionada con la diabetes, en presencia o ausencia de debilitación renal. (Arch Intern Med. 2005 )4

Entre las secuelas de la diabetes mellitus se destaca el fenómeno que ha recibido el nombre de Hemoglobina glicosilada ( HbA1c ). En efecto , la hiperglicemiaprovoca , de manera espontánea la glucosilación de la HbA1c que constituye el 10 % de la hemoglobina total del enfermo diabético. La concentración de la HbA1c esdirectamente proporcional al número y a la duración de los episodios hiperglicémicos, constituyéndose en un excelente control del curso en el tratamiento hipoglicemiante.La HbA1c es un buen índice de la frecuencia y magnitud de los episodios hiperglicémicos producidos en un período de tiempo suficientemente amplio de cuatromeses,conociendo si en realidad el paciente ha cumplido con la dieta o medicamentos ordenados por su médico. Además de su interés en el diagnóstico y seguimiento dela diabetes, la glicosilación de la hemoglobina tiene gran importancia desde el punto de vista fisiológico. La unión de la glucosa a los NH2 terminales , conlleva a pequeñoscambios de conformación de las cadenas de globina , siendo de gran importancia que la globina pierde afinidad por 2,3 bifosfoglicerato ya que una vez glicosilados losaminos se pierden las cargas positivas que atraían al 2,3 bifosfoglicerato .

Como se sabe la unión de este compuesto a las cadenas de globina aumentan el efecto cooperador del oxígeno lo que confiere a la hemoglobina las características parala perfecta dosificación del oxígeno a los tejidos. Este efecto tiene mayor trascendencia en las mujeres embarazadas que como sabemos deben transferir oxígeno al fetoa través de la placenta, para este fin el feto posee una hemoglobina diferente HbF que gracias a su mayor afinidad por el oxígeno, puede sustraerlo a la hemoglobinamaterna ; es entonces cuando la hemoglobina glicosilada de la madre diabética se comporta en forma muy parecida a la hemoglobina fetal.

En estas circunstancias la transferencia de oxígeno es menos eficiente puesto que la afinidad de ambas hemoglobinas por el oxígeno es muy similar, por consiguiente elfeto se desarrollará en condiciones hipóxicas lo que añade un factor de riesgo en la gestación. Por este fenómeno descrito y por el aumento en la fragilidad globular delos hematíes de los pacientes diabéticos es imputable a la glicosilación la pérdida de flexibilidad de la membrana eritrocitaria , llevando esto a una anemia la cual serevelará en los cuadros hemáticos que se le realicen al paciente en sus controles rutinarios.

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La HbA1c es en la actualidad el patrón de oro para el control y seguimiento del paciente diabético (Fragosso)14 . Es utilizada como herramienta pronóstica de lascomplicaciones crónicas, micro y macroangiopáticas, facilita el control y el seguimiento de las mismas y le permite al médico hacer los ajustes terapéuticos .“La HbA1c es un examen valioso para el médico que se dedica al cuidado del paciente.”

Igualmente, se sabe que el paciente diabético tiene mayor riesgo de sufrir infecciones debido a la disminución de sus defensas inmunitarias, sus leucocitos presentanmenor capacidad fagocitaria , aunque se desconocen las causas íntimas de este déficit. Posiblemente se trata de la glicosilación de proteínas que son vitales para estaacción ya sea de proteínas de membrana o de enzimas de la maquinaria para degradar las estructuras del agente agresor.

También se ha demostrado que los leucocitos de los pacientes diabéticos presentan pérdida de la respuesta mitogénica y por lo consiguiente, responden lentamente a lainvasión microbiana, este retrazo en la mitogénesis puede dar oportunidad al invasor para reproducirse y producir la infección.

Dentro de la sintomatología del paciente diabético, existe una clara dificultad para la cicatrización de las heridas, hecho que se ha atribuido a la falta de insulina teniendoen cuenta que la insulina tiene gran parecido estructural con algunos factores de crecimiento, actuando ella misma como un agente trófico en dosis elevadas. Se puedeatribuir también a un efecto indirecto sobre la coagulación, a través de la glucosilación de algunas proteínas que desempeñan un papel muy importante en la cicatrización.La posible glicosilación de proteínas esenciales en la acción fagocitaria de los macrófagos puede ser importante en la cicatrización de las heridas en los diabéticos.Aún más importante es la glicosilación de proteínas relacionadas con la síntesis y el mecanismo de la acción de las prostaciclinas.

Las prostaciclinas se sintetizan por la prostaciclina sintasa enzima localizada en la pared vascular. La principal prostaciclina o PGI2 interactúa con sus receptores específicosen la superficie de las plaquetas, provocando la disgregación de éstas. Sin embargo en el paciente diabético, la prostaciclina sintasa está glucosilada lo cual disminuye suactivida . El receptor plaquetario para la PGI2 también está glicosilado , lo que disminuye la afinidad de la PGI2 por las plaquetas y por consiguiente sus efectosdesagregantes. El resultado de estos acontecimientos vasculares es una herida que crece en sus bordes pero que cicatriza difícilmente, agregándose además lasobreinfección muy común en pacientes diabéticos.

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Algunos estudios sobre agregación plaquetaria inducida con distintos agonistas: adenosín difosfato (ADP), trombina colágeno y fibrinógeno a diferentes concentracionesde glicemia, han permitido demostrar que a mayores concentraciones de glucosa corresponde mayor incremento de la agregación plaquetaria. Sin embargo, Winocour yotros demostraron que la agregación plaquetaria en respuesta a agonistas fuertes como la trombina no se correlaciona con hiperglicemia, como es el caso del ADP, quees un agonista débil, lo que podría indicar que las señales de transducción intraplaquetarias están afectadas en la DM.

La hiperagregación plaquetaria se detecta más fácilmente a medida que el paciente envejece y desarrolla la aterosclerosis, ya que la presencia de ateromas creacondiciones locales que aumentan la agregación plaquetaria asociada con la edad.El incremento en la expresión de la glicoproteína GPIb y la GPIIb/IIIa en las plaquetas de pacientes con DM, podría considerarse como una alteración molecular para uncomportamiento funcional (plaquetario) amplificado, ya que ambas GPs actúan como receptores específicos para las proteínas citoadhesivas en el proceso de adhesión yagregación.20

Posiblemente, los resultados en la liberación de plaquetas con propiedades funcionales aumentadas se traducirían en un aumento de la masa trombótica periférica.Aún se mantiene el interrogante crucial en cuanto a si la hiperagregabilidad plaquetaria reportada tiene alguna relevancia en la fisiopatología de este trastorno.La presencia de altas concentraciones de glucosa en sangre, provoca, asimismo, la glucosilación de las proteínas plasmáticas, lo cual conlleva a importantes cambios enlas características fisicoquímicas del plasma. Esta glucosilación de las proteínas del plasma produce aumento de la viscosidad de la sangre, lo cual desemboca en un riesgomás de producir trombosis.

PRUEBAS BIOQUÍMICAS

Varias son las pruebas realizadas a los pacientes a los cuales se les sospecha diabetes mellitus ya sea con la finalidad de confirmar el diagnóstico, con interéspronóstico o con la finalidad de controlar el avance de la enfermedad en los pacientes que ya tienen diagnóstico.

Las pruebas utilizadas para el DIAGNÓSTICO son las aprobadas como criterios diagnósticos para diabetes mellitus, y son las siguientes:

-Glicemia basal.-Prueba oral de Tolerancia a la Glucosa ( POTG ).-Test de O”Sullivan ( En diabetes gestacional ).

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-GLICEMIA BASAL :

La prueba de glicemia basal es una de las pruebas de rutina de cualquier laboratorio , sea de primer o de tercer nivel de atención. Generalmente no sonmuchas las condiciones que se les exigen a los pacientes para realizarla, basta solamente que el paciente se encuentre en ayuno de ocho horas. Sin embargoes pertinente tener en cuenta varias cosas que se consideran de importancia para obtener resultados confiables.

La glicemia basal realizada en plasma o suero provenientes de muestras de sangre venosa tiene ventajas sobre la determinación de glucosa en sangre total.

La glicemia en suero o plasma a diferencia de la glicemia en sangre total , proporciona valores de glucosa independientes del valor del hematocrito que reflejanla concentración de la glucosa a la que se hallan los tejidos corporales, siendo el plasma la muestra ideal para la realización de glucosa y de muchos másanalitos debido a que en el plasma se conservan mejor si se tiene en cuenta que el anticoagulante no sea un bloqueador del metabolismo de la glucosa .

Se entiende por basal la toma de una muestra realizada a un paciente después de ocho horas de ayuno, ( para glicemia basal se requieren ocho – doce horasde ayuno ) ; por cual es indispensable interrogar al paciente en el momento de atenderlo. Si el ayuno sobrepasa las doce horas lo más conveniente es decidirla toma de la muestra para otra ocasión (por ejemplo al día siguiente).

La preparación cuidadosa del paciente que no solo depende del profesional del laboratorio sino del médico que le solicita el examen, es uno de los primerospasos que garantizan resultados válidos, aunque, frecuentemente son descuidados. El paciente en muchas ocasiones por falta de información previa, nocumple los requisitos que exige la prueba y no puede realizarse el examen, representando para él incomodidad que se hubiera podido evitar.

Las muestras deben tomarse correctamente y bajo las condiciones más favorables para evitar errores de interpretación. Por ejemplo, la toma de muestras desangre puede causar mucha ansiedad a los pacientes y, por lo tanto deben cuidarse detalles como reconfortar al paciente durante el procedimiento.El valor de referencia de la glucosa es aproximadamente de 70- 110 mg / dl, si la prueba es realizada por la técnica de glucosa – oxidasa. Este valor puede variardependiendo del método utilizado en el laboratorio.

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-PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (POTG 75 g según OMS)

Con frecuencia encontramos en el laboratorio pacientes que presentan valores de glicemia basal mayor o igual 110 mg / dl pero menor de 116 mg / dl y sinsintomatología, son pacientes considerados con deterioro de la glucosa en ayunas.

También encontramos pacientes que tiene valores normales de glucosa en su vida diaria, pero presentan elevación de la glucosa después de ingerir alimentos ricos encarbohidratos, estos pacientes presentan intolerancia a los carbohidratos.

Para estos dos tipos de pacientes y para aquellos que presentan factores de riesgo para DM se recomienda una POTG de acuerdo a las recomendaciones de la OMS de1985. A todo paciente al que se haya ordenado una POTG, es necesario realizarle antes una glucometría . De antemano no conocemos los valores de glucosa basales yla realización de la glucometría nos pone en alerta para evitar contratiempos sometiendo al paciente a sobrecargas de glucosa, de todas maneras si el médico ha ordenadoesta prueba debemos considerar que desea confirmar alguna alteración. Si en el glucómetro el valor de la glucosa basal está por encima de 140 mg / dl , o por debajode 45 mg / dl , se recomienda no administrar al paciente 75 g de glucosa y aconsejar al paciente desayunar como él habitualmente lo hace. (no recomendar desayunosaltos en carbohidratos ) . Al informar los resultados debe colocarse en observaciones que la prueba fue realizada con desayuno habitual y no con la carga de 75 g deglucosa. Si los valores de glucosa en el glucómetro están sobre 45 mg / dl y por debajo de 140 mg / dl se debe proceder a realizar la POTG como se describe a continuación:

Realización de la Sobrecarga Oral de Glucosa

-Se debe hacer una dieta normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las 48-72 horas anteriores. Esta recomendación debe ser dadapor el médico en el momento de la consulta.-El paciente debe mantener una actividad física normal las 48-72 horas previas.-La prueba debe ser realizada preferiblemente a pacientes ambulatorios y no en pacientes hospitalizados.-No debe estar recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda suspender la medicación una semana antes si el médicoasí lo considera. Es el médico quien debe dar esta información al paciente.-Si en los días previos a la prueba el paciente hubiera atravesado una situación de estrés (IAM, infección, traumatismo grave) se debe dejar pasar algún tiempo (8-12 semanas) antes de someterlo a la prueba.

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-Se ha de realizar a primera hora de la mañana, tras 8 – 12 horas de ayuno.-El paciente debe ser informado de las condiciones que se requieren para la prueba , por ejemplo el tiempo que debe permanecer en el laboratorio.-Se toma una muestra basal de plasma o suero al paciente.-Se administran 75 gramos de glucosa en 375 ml de agua.-El paciente ha de permanecer en reposo y sin fumar durante las dos horas que dura la prueba.-Después de separado el plasma, éste debe congelarse hasta que pueda hacerse la prueba.-Se determina la glicemia por medios enzimáticos.

Se registrará la presencia de factores que pueden influir en la interpretación de los resultados (fármacos, inactividad) Si la prueba se realiza a un niño que pese menos de30 k debe pesarse al niño y de acuerdo a su peso se le administran 1.75g / k de peso.23

Tomada de : Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197

-PRUEBA DE TAMIZAJELa ADA recomienda una prueba de tamizaje en toda mujer embarazada con factores de riesgo para DM y ésta debe realizarse entre la semana 24 y 28.En el cuadro siguiente se muestra cuáles son las condiciones para la realización de la prueba y su interpretación.

Interpretación POTG – OMS – 2 horas 1. Tolerancia normal a la glucosa: Menor de 140 mg / dl 2. Intolerancia a carbohidratos : Mayor o igual a 140 mg /dl y menor de 200 mg /dl 3. Diabetes mellitus : Mayor o igual a 200 mg / dl

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PRUEBAS BIOQUÍMICAS PRONOSTICAS Y DE CONTROL EN DM

Existen pruebas bioquímicas como el perfil lipídico, ( Colesterol total, Colesterol HDL , Colesterol LDL, Triglicéridos) utilizadas para el seguimiento del paciente conDM y que tiene como objetivo prevenir los problemas cardiovasculares incluyendo microangiopatías , macroqangiopatías y neuropatías consecuencias comunes en elpaciente diabético.

-Colesterol Total-Colesterol HDL-Colesterol LDL-Triglicéridos

A pesar de que el control sobre los niveles de glicemia ha disminuido considerablemente, con las complicaciones metabólicas la esperanza de vida de estos pacientes esaún reducida. La elevada mortalidad en pacientes diabéticos está determinada predominantemente por problemas vasculares, los que con frecuencia tienen un curso

Si la prueba de tamizaje es positiva se recomienda una POTG con una carga de 100g de glucosa disueltos en 500 ml de agua y se establecen el diagnóstico de acuerdoa los criterios de O”Sullivan y Mahan.14, 1, 2

La OMS propone establecer el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional DMG,con la POTG administrando 75 g de glucosa disuelta en 250 – 300 ml de agua de lamisma manera que se realiza a mujeres adultas no embarazadas.24

Si los resultados cumplen los criterios mencionados para la POTG en adultos lapaciente será diagnosticada con DMG.

Prueba de tamizaje o Test de O”Sullivan - La paciente no necesita preparación previa, puede ser realizada a cualquier hora del día o de la

noche.

- Se toma una muestra de sangre para obtener suero o plasma.

- Se prepara una carga con 50 g de glucosa en 250 ml de agua.

La paciente debe consumirla en 5 minutos. Se mide glucosa plasmática a los 60 minutos .

Interpretación : Negativa : Menor de 140 mg / dl. Positiva : Mayor o igual a 140 mg / dl.

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grave. El hallazgo de que más del 75 % de las muertes se deben a complicaciones vasculares apoyan este criterio. La aparición de otros factores de riesgo, clásicos deesta entidad, aumentan la incidencia de las enfermedades cardio-vasculares y la mortalidad, ya que la DM por ella misma es un factor de riesgo.

En todos los casos se trata de un engrosamiento de la pared capilar producido por la glucosilación de las proteínas de la pared del endotelio.

MACROANGIOPATIAS

Son las secuelas de la diabetes que afecta a los grandes vasos, interviniendo directamente la hiperlipidemia subsiguiente a la diabetes , así como el aumentode las concentraciones de lipoperóxidos en la sangre.

Las lipoproteínas circulantes dependen de la insulina tanto como de la glucosa plasmática, en los pacientes diabéticos tipo 2 es característico el aumento de lostriglicéridos séricos ( 300 – 400 mg / dl ), disminución del colesterol HDL (menor de 30 mg / dl) y cambio en las moléculas del colesterol LDL las cualestransportan cantidades supranormales de colesterol libre en la membrana. Al parecer, las lesiones ateroescleróticas se inician por la disminución del colesterolHDL que es una característica importante predisponente de la enfermedad macrovascular. Se ha publicado que la hiperglicemia aumenta la secreción deendotelina I y que la formación de óxido nítrico está disminuída en la microcirculación coronaria , la endotelina es un potente vasoconstrictor que posee acciónmitógena sobre la musculatura lisa de los vasos, mientras que el óxido nítrico es un vasodilatador que ejerce efectos antimitógenos sobre la musculatura lisade los vasos e inhibe la agregación plaquetaria.3

El término dislipidemia ha sustituido al de hiperlipidemia, el cual solo denota el aumento de triglicéridos .

En la tabla 2 a continuación se muestran valores de lípidos encontrados con frecuencia en DM.

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Tomado de: Clinical Nutrition 23( 6 ): 1256 – 1266 2004

NEUROPATÍAS

El origen de las neuropatías producidas por la diabetes es diversa atribuyéndolas en gran parte a la dismielinización, debido a que la hiperglicemia en los pacientesdiabéticos disminuye los fosfatidilinositoles que componen la mielina, por lo cual la formación de una mielina anormal, incapaz de cumplir debidamente sus funciones,dificulta la transmisión de los impulsos nerviosos y produce dolores intensos , entumecimiento y parestesias. La neuropatía diabética puede afectar cualquier parte delsistema nervioso involucrando el tubo digestivo provocando trastornos funcionales del esófago con dificultad para tragar, retrazo en el vaciamiento gástrico, estreñimientoo diarrea especialmente nocturnas.

Dentro de las complicaciones de la diabetes también se encuentra la enfermedad macrovascular que se ve favorecida por la presencia de factores de riesgo aterogénicoscomo son, obesidad, sedentarismo, hipertensión, dislipidemia e hiperfibrinogenemia. Además, la DM es la causa más frecuente de amputaciones de miembros inferioresdebido a la oclusión vascular progresiva y al desarrollo de neuropatías y de complicaciones infecciosas (pie diabético).

La fisiopatología compleja del pie diabético, resulta de la tríada, isquemia, neuropatía e infección. El éxito en el tratamiento del pie diabético, requiere un constanteconocimiento del sinergismo de estos diversos mecanismos. Como quiera que la isquemia es un factor significativo contributivo, ésta debe ser identificada y tratada.

Control metabólico y clínico del paciente con DM Grado de control Óptimo Bueno Regular Malo

TA 130/85 139/89 >139/89 >150/95

HDL C >55 mg >45 mg >35 mg <35 mg LDL C < 100 mg <130 mg <160 mg >160 mg TG <140 mg <160 mg <200 mg >200 mg

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Lo anterior es cierto, independientemente de si la neuropatía o la infección estén presentes. El pie bien perfundido es más resistente a la ulceración, tiene una mayorcapacidad para cicatrizar después de la cirugía y se recupera mejor de la infección. Un sustancial conocimiento de la enfermedad vascular subyacente y de su tratamientoes, por lo tanto, un aspecto esencial en el cuidado del pie diabético.

La neuropatía afecta a los nervios del sistema autónomo y a los sensitivos y motores del pie. La neuropatía autónoma causa pérdida de la sudoración y de la actividad delas glándulas sebáceas, lo cual ocasiona una piel seca que fácilmente se separa y forma fisuras.

El factor negativo de mayor importancia es la carencia de la sensación dolorosa protectora ante injurias repetitivas en una extremidad insensible. Este fenómeno afectatambién a las articulaciones del pie, que en ocasiones se presentan deformadas, edematosas y enrojecidas. Puede comprometer una sola o una combinación de metatarsofalángico. El cuadro global es el de una extremidad roja edematosa y caliente, junto con cambios destructivos en la radiografía que, con frecuencia, son erróneamentediagnosticados como artritis piógena, osteomielitis o infección.

Es común que a los pacientes diabéticos les soliciten cultivos debido a la ulceración neuropática , suele suceder en cualquier área de presión en el pie, pero es más comúndebajo de la cabeza de los metatarsianos, debido a la mala distribución del peso. Esta es, también, una zona frecuente de formación de callos. Como hay carencia de dolorprotector, estos callos son descuidados y, por lo tanto, dañados en forma repetitiva, sufriendo erosiones que son puerta de entrada para las infecciones. El resultado esuna simple infección local alrededor de la cabeza metatarsiana, pero si persiste al no ser tratada, se difunde causando trombosis de los vasos y gangrena con extensióna los dedos.

La infección también es susceptible de causar abcesos plantares con trayectos a lo largo de los tendones de los flexores y propagarse profundamente a los músculos dela pierna. A partir de una iniciación pequeña, se desarrolla una situación amenazante para la extremidad normal. Por otra parte, cuando no existe diabetes ni neuropatía,la ulceración no ocurre, a menos que el influjo arterial esté severamente comprometido. La mayoría de los problemas que se presentan en el pie diabético, caen entreestos límites.

El pie diabético puede ulcerarse bajo condiciones de perfusión arterial que ordinariamente no podrían ser consideradas como isquémicas. El pié diabético es una de lascausas de incapacidad frecuente en los pacientes dado que además de la lesión producida por la isquemia en la mayoría de los casos sufren sobreinfecciones siendonecesarios cultivos para la identificación de los microorganismos causales y por lo tanto medicación antibiótica rigurosa.

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-PRUEBAS QUE MIDEN FUNCION RENAL

La glomeruloesclerosis y nefropatías diabéticas son quizás algunas de las secuelas más graves de la diabetes ya que pueden llegar a producir falla renal y la muerte delpaciente, por lo tanto es imprescindible el control de los pacientes diabéticos utilizando las siguientes pruebas que están indicando el estado renal en el cual se encuentrael paciente:

-Proteinuria - microalbuminuria-Depuración de creatinina-Uroanálisis-Creatinina - BUN

La nefropatía diabética, constituye la causa más importante de enfermedad renal , aproximadamente el 30 – 40 % de los pacientes diabéticos con más de 20 años deevolución de la diabetes presentan algún grado de afectación renal. La nefropatía diabética puede permanecer funcionalmente silenciosa durante mucho tiempo (10 –15años) al cabo de este tiempo aparece la microalbuminuria con excreción de albúmina alrededor de 30 – 300 mg / día, las personas sin esta patología excretan menos de30 mg / día. La microalbuminuria no se evidencian con las tiras reactivas que se utilizan en los laboratorios , estas detectan por encima de 30 mg por lo cual es necesarioutilizar técnicas más sensibles como las inmunológicas. Las tiras reactivas son útiles en la determinación de francas macroproteinurias. Como la microalbuminuria sueleser transitoria y puede ser inducida por mecanismos distintos a la diabetes, para su diagnóstico se necesita una excreción de albúmina mayor de 30 mg / día como mínimoen dos de tres muestras recogidas en un período de seis meses.

Una pérdida continua de proteinuria mayor de 50 mg / día indica la aparición de futura de macroproteinuria la cual debe ser controlada, de lo contrario el paciente puedeestar en riesgo de sufrir con mayor intensidad problemas cardiovasculares y aún la muerte. Una vez ha comenzado la presencia de macroproteinuria la función renal sedeteriora en forma constante produciéndose un descenso mensual de filtración glomerular de 1 ml / minuto por lo cual es necesario realizar frecuentemente a estospacientes depuración de creatinina , creatininuria, creatininemia y Bun. Estos parámetros permiten prever la velocidad del deterioro de la función renal.

Las glomerulopatías consisten básicamente en un engrosamiento de la pared glomerular perdiendo por consiguiente la capacidad filtrante. La impermeabilidad de lamembrana basal producida por el engrosamiento , impide el paso de las sustancias de desecho lo que produce falla e insuficiencia renal , ésto provoca que la presión localse aumente produciéndose ruptura de los capilares y la aparición de proteinuria .El paso de proteínas a la orina conlleva a la caída de la presión oncótica de la sangre, conel consiguiente desequilibrio electrolítico.

*Foster Daniel 1998

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El grado de deterioro de la función renal del diabético es progresivo en el tiempo y se manifiesta en diversos estadíos.

Estadíos I y II: Aumento del filtrado glomerular.

Estadío III: Aparece microalbuminuria en ausencia de infección urinaria . Aparece Hipertensión arterial ( HTA ).

Estadío IV : Franca proteinuria . Mas del 75 % presenta HTA.

Estadío V : Insuficiencia renal crónica. Se caracteriza por síndrome nefrótico y síndrome urémico. Aparece tras 7-10 años de proteinuria persistente.

De acuerdo a datos recientes, la diabetes mellitus representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica (34.2%),seguida por la hipertensión arterial (29.4%), glomerulonefritis (14.2%), enfermedad renal poliquística (3.4%) y nefritis túbulo intersticial (3.4%), desarrollándose en másdel 45% de los pacientes con diabetes mellitus . En Japón representó el 20.4% de los pacientes en terapia dialítica crónica en el año 1995, con tendencia a aumentar yextrapolando cifras será la causa más importante de insuficiencia renal crónica para inicios de siglo en este pais.7

Hasta 1993 los diabéticos ocupaban el primer lugar en pacientes con terapia de reemplazo renal 34.2%, siendo el grupo de mayor edad, y mayores complicaciones comoenfermedad cardiovascular, retinopatía y gastroparesis.

La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal y también de ceguera, prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo I desarrollan retinopatía no proliferativa,y 30% desarrollan maculopatía y neovascularización.11

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PRUEBAS INMUNOLOGICAS

Las pruebas inmunológicas para diabetes tipo 1 aún no están establecidas en nuestro pais por lo cual pocas veces se realizan. Se han detectado anticuerpos circulantescontra las células de los islotes (ICA) en hasta un 85 % de los pacientes analizados en las primeras semanas de la diabetes. En su mayoría ellos también presentananticuerpos detectables antiinsulina ( IAA) antes de recibir tratamiento. La mayor parte de los anticuerpos contra las células de los islotes se dirige contra la descarboxilasadel ácido glutámico (GAD –54) enzima localizada dentro de las células beta del páncreas. De igual forma es posible encontrar autoanticuerpos contra las tirosinasfosfatasas (IA-2 e IA-2B)9.

En nuestra población el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 se realiza con pruebas más sencillas atendiendo necesidades básicas de los pacientes debido al alto costode estas pruebas. Sin embargo, ya están disponibles en el mercado facilitando la detección de los hermanos de los niños afectados, así como de los adultos concaracterísticas atípicas del tipo 2 en la búsqueda de una causa autoinmunitaria para su diabetes.

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IMPORTANCIA DEL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADESREUMATICAS INFLAMATORIAS.

Aunque las enfermedades reumáticas tienen expresión muy variable , muchas de ellas tienen en común la presencia de inflamación, dolor, hinchazón y limitación demovimientos en las articulaciones y los tejidos conectivos del cuerpo.

Alrededor de 200 tipos de enfermedades reumáticas representan la primera causa de invalidez parcial o total, y ocasionan una pérdida de entre 10 y 15 años en laesperanza de vida de quienes las padece. Por falta de seguimiento sobre estos padecimientos se desconoce su frecuencia, aunque algunas estimaciones indican que almenos 10 por ciento de la consulta médica de primer contacto en un hospital o en un centro de atención médica se origina por afecciones reumáticas.

Existe un impacto socioeconómico importante debido a que estas enfermedades provocan discapacidad y se manifiestan con mayor frecuencia en individuos que tienenalrededor de 45.5 años de edad, es decir, cuando están en plena etapa productiva.21 La mayoría de las enfermedades reumáticas cursan con compromiso multisistémicoy una amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por ellas.

Las enfermedades reumáticas son un complejo de entidades que afectan principalmente articulaciones, músculos y estructuras del tejido conectivo, pero tambiéncomprometen de una forma u otra el corazón y sus estructuras vasculares. La afectación cardiovascular es dada principalmente por entidades como la artritis reumatoide,el lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípido, no sólo por fenómenos autoinmunes y vasculíticos, sino también por la reciente asociación entre laenfermedad ateroesclerótica acelerada y dichas patologías.16

En otras enfermedades reumáticas también se ven involucrados tejidos diferentes como es el caso del Esclerodermia y síndrome de Sjogren, donde está afectada la piely los pulmones, puede verse afectado el riñón y el sistema nervioso como es el caso de Lupus eritematoso sistémico.

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La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación que la enfermedad cardiaca, el cáncer o la diabetes mellitus. Debido a quela mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad. La presenciade nuevos síntomas musculoesqueléticos en un paciente, es la actividad de consulta que más tiempo consume de los médicos. Juntas, las enfermedades reumáticas sonla causa más prevalente de incapacidad física crónica y la principal causa de discapacidad y limitación de la actividad para los trabajadores.

El impacto económico de la artritis, las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas es enorme, siendo aproximadamente el 1% cada año. Estas patologías requierenmás servicios médicos que la población general, no sólo para el manejo de su enfermedad reumática sino para aquellas enfermedades comórbidas que adicionan costosmédicos y exacerban la discapacidad física. Con el envejecimiento progresivo de la población, debemos esperar un número mayor de artríticos así como otras enfermedadescrónico degenerativas. En nuestro país, las pocas estadísticas oficiales que hay demuestran que las enfermedades musculoesqueléticas también son causa frecuente deincapacidad, estando dentro de las primeras cinco causas de morbilidad e incapacidad de los 16 a 44 años tanto en hombres (problemas musculoesqueléticos noespecificados) como en mujeres (artritis reumatoide) durante los 5 últimos años.

Los reumatólogos han aportado a través del tiempo experiencias invaluables a la Medicina como en la utilización de esteroides y antiinflamatorios y han profundizado ensus mecanismos de acción. El laboratorio ha contribuido en el diagnóstico serológico mediante determinación de autoanticuerpos y la descripción de los mecanismos dedaño inmunológico. Actualmente, los especialistas del laboratorio son pioneros en la creación de instrumentos de medición objetivos para enfermedades crónicas y avanzacon paso seguro hacia el diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades reumáticas. La Reumatología, se nutre como ninguna, de la anatomía, fisiología,bioquímica, genética, patología e inmunología y obliga a sus estudiosos a ejercer los más profundos conceptos del arte del diagnóstico y la correlación básico-clínica.El mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos de las enfermedades reumáticas y los recientes descubrimientos a nivel de biología molecular e inmunogenéticahan llevado al desarrollo de nuevos medicamentos con menos efectos colaterales, mayor potencia y capacidad de control temprano de las diferentes enfermedadesreumáticas.

Hay un impacto creciente de las enfermedades del hueso y la articulación en pacientes y sistemas de salud, alrededor del mundo. Los traumas musculoesqueléticosocasionados a consecuencia de la guerra en población joven; como es el caso de Colombia , el envejecimiento progresivo de la población; las enfermedades reumáticascomo principal causa de la mitad de las enfermedades crónicas en mayores de 65 años; las fracturas ocasionadas por la osteoporosis y la lumbalgia como causaimportante de días laborales perdidos, han hecho reflexionar a la comunidad mundial y con apoyo de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, se hadecretado a la década del año 2000 al 2010 como la década del Hueso y la Articulación. (Annual review of Rheumatology 1996).

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CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Cuadro 1. Clasificación de las enfermedades reumáticas

Es difícil hablar en forma general de todas las enfermedades reumáticas inflamatorias porque a pesar de que las manifestaciones clínicas son similares, cada una de ellastiene una etiología y una fisiopatología diferentes dependiendo del órgano u órganos que estén afectando.

Estas enfermedades tienen en su mayoría una etiología autoinmune y esto amplía la participación que tiene el laboratorio en la contribución con el médico para sudiagnóstico. Es necesario considerar la clínica de los pacientes y los aportes del laboratorio ya que el diagnóstico de cada una de ellas es complicado, si se tiene en cuenta,que las manifestaciones en el inicio de la enfermedad son muy similares.

1.Artritis reumatoide2.Poliartritis juvenil3.Lupus eritematoso generalizado4.Esclerosis generalizada progresiva (escleroderma)5.Fascitis difusa con o sin eosinofilia

6.Polimiositis y dermatomiositis7.Vasculitis necrosante8.Síndrome de Sjögren9.Síndromes de sobreposición10.Fiebre reumática11.Otras

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PRUEBAS DE DIAGNOSTICO EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

A pesar de que se ha considerado siempre que el diagnóstico de las enfermedades reumáticas es ante todo clínico, que depende en su mayoría de un excelenteinterrogatorio y buen examen físico. No se puede desconocer la importancia del laboratorio en el proceso del diagnóstico de algunas de ellas

Son muy variadas las pruebas de laboratorio que existen para el diagnóstico de estas y aunque ninguna de ellas es específica para una enfermedad determinada, son muyútiles en la orientación que pueden darle al médico en el inicio de la enfermedad y en el seguimiento del paciente.

La evaluación de los pacientes por el laboratorio constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumáticas. No existe un conjunto de “pruebasreumáticas” que permitan realizar un diagnóstico definitivo de una enfermedad. Los análisis son útiles para corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimientode una enfermedad, determinar la afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento.

Las pruebas de laboratorio pueden auxiliar en la evaluación y tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas, pero pocas veces son definitivas, por lo que siempredeben ser solicitadas e interpretadas en el contexto clínico específico de cada caso. Estas pruebas deben sugerir un diagnóstico y un tratamiento específico, además decontribuir en el pronóstico.

En los pacientes con manifestaciones reumatológicas, la evaluación de laboratorio es útil para el diagnóstico diferencial cuando la sospecha clínica es específica. La utilidad diagnóstica de las pruebas de laboratorio puede evaluarse mediante cuatro características: 1) sensibilidad, que es la probabilidad de que la prueba sea positivacuando la persona tiene la enfermedad, esto es, los “verdaderos positivos”; 2) especificidad, es la probabilidad de que la prueba sea negativa cuando la persona no tienela enfermedad, esto es los “verdaderos negativos”; 3) el valor predictivo positivo es la probabilidad de que una persona tenga la enfermedad cuando la prueba es positiva,y 4) el valor predictivo negativo es la probabilidad que la persona no tenga la enfermedad cuando la prueba es negativa.

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A continuación se citan las principales pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas según la clasificación que se presenta en elcuadro 1 . Aquí se mencionarán y definirán y aunque no todas se realicen a la vez , son las pruebas que en términos generales pueden orientar un diagnóstico . Másadelante cuando se trate cada una de las enfermedades elegidas en este capítulo se podrán resaltar las más apropiadas para cada patología .

CUADRO HEMÁTICO

No todos los pacientes necesariamente presentan anormalidades en el cuadro hemático , no existen valores predeterminados, dependen definitivamente de laactividad de la enfermedad . Sin embargo es común observar con relación a los glóbulos rojos una ligera hipocromía . Un recuento de leucocitos bajo puedeobservarse en pacientes con lupus eritematoso (LES), también se observa en pacientes con artritis reumatoide (AR) . Un recuento de plaquetas bajo se observacomo manifestación de lupus. Todos estos elementos celulares pueden disminuir como respuesta a una supresión de la médula ósea ocasionada por variosfármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades reumáticas, especialmente los fármacos inmunosupresores que tienen toxicidad de médula ósea .

Se debe estar atento del número de polimorfo-nucleares al realizar un recuento diferencial, esto puede significar la presencia y avance de un procesoinflamatorio. También debe considerarse que un paciente con una enfermedad reumática o cualquier otra, no necesariamente tiene una sola patología y que laneutrofilia puede ser producida por una afección diferente. Una alta predominancia de leucocitos se observa también en enfermedades de tipo infeccioso. Unadisminución de hemoglobina y de glóbulos rojos se observan al presentarse una pérdida de sangre o en enfermedades de tipo inflamatorio crónico que puedeestar presentando el paciente, diferentes a las afecciones reumáticas .

ANÁLISIS DE LA ORINAAlgunas enfermedades reumáticas suelen presentar proteínas en la orina. Pueden estar presentes en cualquier enfermedad intrínseca de los riñones, pero sonun hallazgo importante en aquellas enfermedades en donde el riñón se ve gravemente afectado como en la nefritis lúpica, donde los glóbulos rojos y loscilindros hemáticos también se presentan.

Las proteínas en orina también pueden aparecer en la orina como consecuencia de una toxicidad de los medicamentos administrados a los pacientes queincluyen la terapia con oro o con penicilamina.

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REACTANTES DE FASE AGUDA

Un fenómeno común a la mayoría de las enfermedades reumáticas es la inflamación. Todo proceso inflamatorio determina un incremento de la concentraciónen el plasma de diversas proteínas, sintetizadas en el hígado, que se conocen como reactantes de fase aguda. La elevación de estas proteínas es muy variable.Las dos pruebas más utilizadas para la valoración de esta respuesta de fase aguda son la Velocidad de sedimentación globular (VSG) y la Proteína C reactiva(PCR).

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR ( VSG )

Uno de los parámetros del cuadro hemático que tiene mayor importancia en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas , es la velocidad de sedimentaciónglobular (VSG ).

Es la prueba inespecífica más utilizada en la práctica clínica para valorar la inflamación. Su aumento se debe al incremento de concentración de algunasproteínas de fase aguda, que favorecen la agregación de los hematíes. Por su bajo costo y rapidez forma parte del análisis general básico inicial que debehacerse a todo enfermo reumático, ya que permite separar las afecciones de origen inflamatorio de las de origen mecánico y seguir la evolución de ciertasenfermedades.

La VSG es una prueba inespecífica, se eleva a las 24 horas de un estímulo inflamatorio y se normaliza al cabo de 5-10 días de la resolución del mismo, por lotanto es una prueba de laboratorio que también tiene gran utilidad en el seguimiento terapéutico del paciente.

Tratándose de que las enfermedades reumáticas son inflamatorias, están asociadas con una VSG elevada. Enfermedades de tejido conectivo, tal como, LES, esclerodermia,dermatomiositis y polimiositis , todas pueden tener un resultado elevado durante la actividad de la enfermedad, pero disminuyen cuando las manifestaciones clínicasmejoran. La VSG tiene valores de referencia de 0–20 mm/ hora. Las polimialgias reumáticas casi siempre están asociadas con una VSG elevada que generalmente excedelos 80-100 mm/hora.

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La velocidad de sedimentación globular (VSG) es una forma excelente de buscar procesos inflamatorios ocultos. En artritis reumatoide activa, la VSG se elevamoderadamente o significativamente, dependiendo de que tan involucradas estén las articulaciones o qué tanta implicación sistémica exista en el paciente.En las espondiloartropatías suele estar elevada cuando existe artritis periférica. En las conectivopatías (LES) suele elevarse en fase de actividad, aunque no esraro que permanezca elevada en periodos de remisión. En las vasculitis sistémicas la VSG está siempre elevada y es un buen parámetro para valorar larespuesta terapéutica.

Un 5-8% de los individuos sanos tiene una VSG superior a 30 mm/ hora. Los pacientes con una VSG mayor de 100 mm/ hora,suelen tener: infección, neoplasiao enfermedad reumática por este orden.

La interpretación de la VSG, siempre debe ser correlacionada con los hallazgos clínicos del paciente reumático.

-PROTEINA C REACTIVA ( PCR )

Un fenómeno común a la mayoría de las enfermedades reumáticas es la inflamación. Todo proceso inflamatorio determina un incremento de la concentraciónen el plasma de diversas proteínas, sintetizadas en el hígado, que se conocen como reactantes de fase aguda. La elevación de estas proteínas es muy variable.Las dos pruebas más utilizadas para la valoración de esta respuesta de fase aguda son la Velocidad de sedimentación globular (VSG) y la Proteína C reactiva(PCR).

La PCR es una proteína que se encuentra en bajas concentraciones en condiciones normales (<0.5 mg/dl) y que debe su nombre a que es precipitada por elpolisacárido C del neumococo. Su síntesis se realiza en el hepatocito en respuesta a un estímulo inflamatorio y es inducida por Citocinas ,especialmente laInterleucina 6.

Se eleva a las pocas horas de iniciada la inflamación o daño tisular y se normaliza muy rápidamente, cuando estos procesos cesan. Se consideran patológicosvalores plasmáticos de PCR >0.8 mg/dl. Es al igual que la VSG una prueba de actividad inflamatoria totalmente inespecífica. Refleja más fielmente la actividadinflamatoria de la enfermedad que la VSG, ya que no sufre modificaciones por otros parámetros como edad, sexo, variaciones del tamaño, número y forma delos hematíes, así como de la concentración plasmática de otras proteínas.

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Se pueden observar elevaciones moderadas de PCR de 1 -10 mg/ dl en enfermedades reumáticas, tal como artritis reumatoide y LES. Se consideran valoresnotablemente elevados los mayores de 10 mg/dl y estos valores corresponden a infecciones bacterianas, enfermedades reumáticas con intensa actividadinflamatoria , neoplasias y en casos severos de vasculitis.

PRUEBAS INMUNOLOGICASDurante el proceso inflamatorio en algunas enfermedades se produce de forma frecuente la síntesis de determinados anticuerpos dirigidos contra estructuraspropias del organismo, lo que ha llevado a llamar a estas enfermedades “autoinmunes”. El médico puede aprovecharse de su determinación para aseverar undiagnóstico en unos casos y facilitar su seguimiento en otros.El más utilizado de los autoanticuerpos en diagnóstico de enfermedades reumáticas es el factor reumatoideo ( FR ) .

FACTOR REUMATOIDEO (FR)Son inmunoglobulinas dirigidas contra epítopes situados en la fracción constante de la inmunoglobulina G. Pueden ser de la clase IgG, IgA e IgM, aunque el másconocido es el de la clase IgM y el que con mayor frecuencia se detecta por las técnicas habituales en los laboratorios de nuestro país.El factor reumatoideo positivo generalmente se observa en artritis reumatoidea y en altas cantidades se asocia con enfermedades más agresivas con máserosión de hueso y articulación. Se puede observar un factor reumatoide positivo en otras enfermedades crónicas que incluye enfermedades de hígado, depulmones o infecciones crónicas como por ejemplo: endocarditis bacteriana subaguda. Es importante tener en cuenta, que el factor reumatoideo puede encontrarse positivo a títulos bajos en personas de la tercera edad sin tener presente ningunaenfermedad significativa y que simplemente está relacionado con el envejecimiento.

En la práctica sólo se determina factor reumatoideo Ig M. Con las técnicas actuales el valor de referencia que se considera positivo, es mayor de 30 UI/ml y sedebe tener en cuenta que su especificidad no es muy alta y su comportamiento es muy variable. En el comienzo de la enfermedad puede ser negativo, aúndurante los dos primeros años. En la enfermedad ya establecida su positividad es de 75% a 85 %, estos pacientes son seropositivos ; por lo tanto siempre vaa existir un grupo de pacientes que cursan sin factor reumatoideo, a los cuales se les denomina seronegativos .Una vez se encuentra un factor reumatoideo positivo, no es necesario repetirlo, ya que el título no se correlaciona con la actividad de la enfermedad.8

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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES ( ANA )

Son autoanticuerpos circulantes contra antígenos nucleares de las propias células del organismo, presentes en diversas enfermedades autoinmunes órgano-inespecíficas. Solo algunos son específicos de una enfermedad y su papel patogénico no es bien conocido.

Su determinación en suero se efectúa en general por Inmunofluorescencia indirecta (IFI), con ella pueden verse patrones de fluorescencia tales como: (homogéneo,periférico, moteado, nucleolar , centrómero y citoplasmático ) por nombrar los que con mayor frecuencia se encuentran en el suero de pacientes positivos.

En el informe de ANA en el laboratorio, es indispensable que se informen los títulos pero además el tipo de patrón observado, son la ayuda más importante parael médico reumatólogo porque aunque no existe un patrón que sea 100 % propio de una enfermedad específica, si orienta al diagnóstico.Se observan ANA positivo en el 99% de los pacientes de LES sintomáticos y que no han sido tratados al ser diagnosticados. Pacientes con otras enfermedadescomo esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis ,el síndrome de Sjögren y artritis reumatoide, pueden presentar ANA positivo; Enfermedades de hígado y otrasenfermedades autoinmunes pueden presentar pruebas positivas. Medicamentos cómo, Isoniazid, Hydralazine, Dilantin y Procainamide pueden inducir un patrónhomogéneo positivo que puede resolverse con el transcurso del tiempo si se descontinúa el medicamento.

Un ANA positivo únicamente, no es equivalente al diagnóstico en un paciente, ningún examen de laboratorio lo es. El paciente aún tiene que reunir otros criteriosdiagnósticos para considerar que tiene determinada enfermedad.

Con frecuencia son referidos al reumatólogo pacientes con un ANA positivo para ser evaluados y sin embargo, muchos pacientes no tienen ninguna enfermedadsignificativa. Estos casos especialmente suceden con resultados positivos de bajo título. El envejecer, infecciones graves: como lepra, tuberculosis y tambiénestados de embarazo pueden dar ANA positivos en títulos bajos , sin que el paciente tenga alguna enfermedad reumática.

La prueba de ANA no siempre permanece positiva en los pacientes que al padecer una enfermedad reumática la han tenido positiva aún en títulos altos. Estaprueba generalmente se vuelve negativa cuando el paciente mejora por el efecto de los medicamentos, convirtiéndose en una prueba útil para el seguimientode la enfermedad.

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ANTICUERPOS ANTI - DNA

Los autoanticuerpos anti DNA van dirigidos contra el DNA nativo (doble cadena) o el DNA desnaturalizado (cadena única). Los anticuerpos anti-DNA nativo sonaltamente específicos del LES.

Se pueden detectar por enzimoinmunoanálisis (ELISA) o por inmunoflorescencia indirecta (IFI) sobre Crithidia luciliae. Estos autoanticuerpos juegan un papelen la formación de Inmunocomplejos en la etiopatogenia de las lesiones renales en el LES.

Los niveles de anti-DNA descienden coincidiendo con las fases de remisión de la enfermedad, y son un buen parámetro para medir la respuesta terapéutica.Esta prueba no debe ser utilizada de rutina para screening de enfermedad en un paciente con artralgias.Un DNA positivo nos está indicando que el paciente muy seguramente tiene compromiso renal y un aumento en el título nos puede indicar una recaída delpaciente. Con frecuencia, títulos altos pueden cambiar a un rango negativo, con tratamiento, lo cual puede ser un buen indicador de que la actividad de laenfermedad ha disminuido.

COMPLEMENTO C3 Y C4

El complemento es el mecanismo efector más importante de la respuesta inmune. Son un conjunto de proteínas plasmáticas que interactúan entre sí yparticipan en el proceso inflamatorio, eliminando inmunocomplejos y microorganismos.

Su activación se produce en cascada por 2 vías, la clásica activada por Inmunocomplejos circulantes (ICC) que contienen IgG o IgM y la alternativa que se activapor componentes de la pared celular del microorganismo. Ambas vías confluyen y generan C3 convertasa y a través de una vía efectora común producen porun lado lisis celular y por otro diversas actividades biológicas proinflamatorias que facilitan la acción defensiva del sistema fagocítico, como vasodilatación yaumento de la permeabilidad capilar realizada por C1,C2,C4 activado, C3a y C5a, quimiotaxis e inhibición de la migración de granulocitos y monocitos(C3a,C4a,C5a) y la opsonización (C3b y C4b).

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Los niveles de Complemento pueden ser útiles para:

1. Orientación diagnóstica de procesos mediados por inmunocomplejos como el LES, crioglobulinemia, vasculitis, etc.2. Valoración de la actividad de estas enfermedades.

La medición aislada del Complemento sérico carece de interés diagnóstico y los resultados deben interpretarse en el contexto clínico del paciente. Su determinaciónen líquidos biológicos carece de interés práctico por su baja sensibilidad.

Todo lo que provoca inflamación como enfermedades infecciosas o reumáticas, produce elevación del complemento sérico. La hipercomplementemia esinespecífica y se acompaña de elevación de otras proteínas de fase aguda como la beta2- microglobulina, proteína C reactiva, etc.

La hipocomplementemia, suele indicar enfermedad por depósito de inmunocomplejos, en la que se produce consumo de complemento. Los déficit congénitos de factores de C son raros, su asociación a diversas enfermedades es controvertida y depende de la vía en la que intervenga la proteínadeficitaria. Los déficit de la vía clásica ocasionan problemas de depuración de inmunocomplejos y pueden facilitar la aparición de enfermedades autoinmunes,la mas conocida es el déficit de C2 y/o C4 con el LES en el 10% de los casos. Los déficit de la vía alternativa y/o efectora final común suele asociarse a procesosinfecciosos por Neisseria.

ANTICUERPOS ANTI- ENAS

Los antígenos extraíbles del núcleo (ENA) son macromoléculas acídicas no histonas, extraídas de la fracción soluble salina de los núcleos celulares. Estosantígenos son positivos en algunas conectivopatías y algunos indican formas más severas de enfermedad.Existen por lo menos 20 antígenos extractables del núcleo (ENAS) diferentes , pero en Colombia los ENA que con frecuencia se realizan son : RNP, Sm, Ro , La,Scl-70 y Jo-1. Cada uno de estos antígenos está asociado de alguna forma a cada una de las enfermedades reumáticas y aunque ninguno es diagnóstico porsí sólo de una enfermedad determinada, al correlacionarlos con la clínica del paciente son de ayuda diagnóstica.

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CRIOGLOBULINAS

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (Igs) que precipitan con el frío.Clásicamente se describen 3 clases:

Tipo I formada por una única inmunoglobulina monoclonal.Tipo II mixta formada por 2 tipos de Igs una de las cuales es de carácter monoclonal y prácticamente siempre con actividad de FR.Tipo III mixta policlonal que también presenta actividad de FR.

Las crioglobulinas pueden ocasionar sintomatología clínica en función del volumen del crioprecipitado y del tipo de crioglobulina. En las de tipo I predominanlos síntomas de hiperviscosidad sanguínea y en las de tipo II y III los síntomas relacionados con el depósito de inmunocomplejos circulantes (ICC). Lossíntomas más típicos son los cutáneo-vasomotores como púrpura, urticaria al frío, livido-reticularis, fenómeno de Raynaud y acrocianosis. Puede haber ademásafectación articular, neurológica, renal o pulmonar.

Una prueba positiva de crioglobulinas mixtas , indica la presencia de inmunocomplejos y se asocia con una mayor incidencia de manifestaciones extraarticularessobre todo vasculitis. Realmente no es una prueba de gran utilidad desde el punto de vista clínico.23

INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES ( ICC)

Es la unión entre antígenos exógenos y endógenos con sus anticuerpos con el fin de eliminarlos. Su presencia en la circulación es frecuente en algunasenfermedades infecciosas, neoplásicas y autoinmunes y de forma transitoria en individuos normales. Se desconoce su papel patogénico pero pueden ser útilesen el tratamiento y control evolutivo de determinadas enfermedades.

Su actividad depende de:1. cantidad y tamaño de los ICC2. capacidad para fijar complemento

3. proporción Ag-Ac4. integridad del sistema mononuclear fagocítico.

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Su valor en la clínica está todavía por determinar. Muchas enfermedades son mediadas por ICC, pero desconocemos si los ICC detectados por técnicashabituales son en realidad los que provocan daño celular. El prototipo de enfermedad mediada por ICC es el LES. Su detección aislada carece de valordiagnóstico, aunque con otros parámetros clínicos y biológicos es útil para el tratamiento y el control evolutivo de algunas enfermedades.

ANTICUERPOS ANTI CITOPLASMA DE LOS NEUTROFILOS ( ANCA )

Son autoanticuerpos del isotipo IgG dirigidos contra antígenos situados en los gránulos primarios de los neutrófilos y en los lisosomas de los monocitos. Sonuno de los marcadores serológicos de las vasculitis necrosantes sitémicas y glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva. Su mecanismo patogénicono se conoce, aunque parece que juegan un papel en las lesiones vasculares.

La técnica más utilizada para su detección es la inmunoflorescencia indirecta (IFI), mediante la cual se observan tres patrones principales: citoplasmático C-ANCA (tinción granular difusa citoplasmática), perinuclear P-ANCA (patrón nuclear o perinuclear) y no específica (patrón no granular citoplasmático).Por ELISA se identificaron los anticuerpos frente al antígeno responsable del patrón de IFI, que en el caso del citoplasmático es una serinproteína denominadaproteinasa 3, mientras que el patrón perinuclear, en el 80% de los casos van dirigidos contra la mieloperoxidasa, aunque también puede estar inducido poranticuerpos frente a antígenos como la lactoferrina, elastasa, etc.

Indicaciones:1. Sospecha clínica de vasculítis2. Glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva idiopática3. Seguimiento y monitorización terapéutica de todos estos procesos

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS (AA FL)

Los AAFL constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos principalmente del isotipo IgG dirigidos contra una variedad de fosfolípidos, especialmente lacardiolipina y el anticoagulante lúpico .Son responsables de la falsa serología y de la prolongación in vitro de los tiempos de coagulación fosfolípido dependientes.Se ha demostrado su implicación en fenómenos trombóticos y en muertes fetales en pacientes con LES, aunque también en el curso de otras enfermedadessistémicas e incluso de forma aislada constituyendo el denominado Síndrome antifosfolípido primario.

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Su determinación está indicada en las siguientes situaciones:

1.Fenómenos trombóticos recidivantes (venosos y arteriales), en especial en individuos jóvenes y sin factores de riesgo. La frecuencia de trombosis parece sermayor en pacientes con AAFL del isotipo IgG.2.Muertes fetales o abortos de repetición (2º,3º trimestre de gestación. La incidencia de pérdidas fetales en pacientes con AAFL oscila entre el 50-90%.3.Trombocitopenia idiopática, con cifras de plaquetas entre 50.000 y 150.000 y no se asocian a sangrado.4.En toda mujer con LES embarazada.

SISTEMA HLA

Existen multitud de afecciones que se asocian a 1 o varios alelos HLA, lo que sugiere que una persona portadora de un determinado fenotipo HLA está másexpuesta a ciertas enfermedades.

El tipaje HLA tiene interés en las siguientes situaciones:

1. Como ayuda diagnóstica. Asociación HLA B27 a Espondilitis anquilosante.2. Valor pronóstico. Las uveitis anteriores asociadas a HLA B27 suelen tener mejor pronóstico a largo plazo.3. Estudio de la asociación con distintas formas clínicas de una enfermedad. Diabetes tipo 1 está asociada a DR3 y DR4, mientras que la diabetes tipo 2 no seha relacionado a ningún antígeno HLA.4. Estudio de las reacciones adversas a fármacos. La proteinuria por sales de oro es más frecuente en los portadores de HLA DR3.5. Investigación y establecimiento de hipótesis etiopatogénicas.

El valor diagnóstico depende de la frecuencia de la asociación HLA y enfermedad y la frecuencia del antígeno HLA en la población general. Si la primera es altay la última muy baja (riesgo relativo alto) puede ser de utilidad diagnóstica. En casi todas las enfermedades el riesgo relativo es bajo. Unicamente existe unantígeno, el HLA B27, que por su estrecha asociación con un grupo de enfermedades: espondiloartropatías y en especial espondilitis anquilosante (95%) encomparación con un 5-8% de la población general, al igual que en el Reiter cuya frecuencia es de 70-80%, tiene interés en la práctica clínica diaria.

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Está justificada su búsqueda en:

1. Pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante.2. Sospecha de síndrome de Reiter o artritis periférica seronegativa, asimétrica y de predominio en extremidades inferiores.3. Pacientes con uveitis anterior aguda de repetición.

ANÁLISIS DE LIQUIDO SINOVIAL

El líquido sinovial es de tipo inflamatorio con aumento de leucocitos y de polimorfonucleares. Además presenta aumento de proteínas , un coágulo de mucinapobre y disminución de la viscosidad . La mayor importancia del análisis del líquidos sinovial radica en el hallazgo de cristales , los cuales tiene utilidad en eldiagnóstico diferencial con gota.

Las determinaciones de ANA, DNA, C3 y C4 realmente no representan gran utilidad diagnóstica , por lo que estas determinaciones son utilizadas con finesinvestigativos y docentes más que con una finalidad clínica.

PRUEBAS MICROBIOLOGICAS

El aislamiento de un microorganismo de la articulación, de la sangre o de un foco a distancia es fundamental para el diagnóstico y tratamiento de lasinfecciones osteoarticulares. La identificación de gérmenes directamente o mediante la presencia de anticuerpos en el suero permite hacer el diagnóstico de lasartritis reactivas.

Cultivo de liquido articular: En las artritis subagudas o crónicas con sospecha de artritis infecciosa se debe realizar la tinción de Ziehl-Nielssen para laartritis tuberculosa y exámenes directos de KOH para las artritis por hongos. Los cultivos para micobacterias se hacen en medio Lowestein-Jensen y requierenincubación de 6 semanas y los hongos deben hacerse en medio Soboureaud.

Indicaciones: Todas las artritis agudas con sospecha de artritis séptica y en las monoartritis u oligoartritis subagudas (>4 semanas) o crónicas (>6 semanas)de etiología no aclarada.

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La tinción de Gram es positiva en el 50% de las artritis sépticas. La tinción de Ziehl-Nielssen es positiva solo en el 20% de las artritis tuberculosas. El cultivode liquido articular es positivo en el 80% de las artritis sépticas no tratadas incluidas las tuberculosas, este porcentaje disminuye al 30-40% en las gonocóccicas.La identificación de cristales de pirofosfato sódico o urato monosódico en el liquido articular no excluye el diagnóstico de artritis séptica, por lo que siempredebe hacerse el cultivo si la clínica lo sugiere.

PRUEBAS BIOQUÍMICAS

ACIDO URICO

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de la purinas. En los tejidos y en la circulación plasmática se encuentra en forma de urato monosódico. La presencia de cifras elevadas de urato en el plasma es un factor de riesgo para el desarrollo de gota. La uricemia suele formar parte del estudio delaboratorio básico que se practica al paciente reumático. Su determinación debe realizarse en toda sospecha de gota y la práctica de controles periódicos sedebe realizar para objetivar la respuesta al tratamiento hipouricemiante.

Los valores de ácido úrico en el niño son inferiores a los del adulto y en la mujer premenopáusica las cifras se mantienen 1 mg/dl por debajo de las del hombre,para igualarse en la menopausia.

Un nivel de ácido úrico elevado se asocia con gota. En esta forma de artritis, cristales de ácido úrico se introducen en los espacios de las articulaciones incitandouna reacción inflamatoria bastante potente. En ocasiones, el ácido úrico en el paciente puede haber caído dentro del nivel alto del nivel normal, si han esperadovarios días tras las manifestaciones de dolor.

La elevación de ácido úrico la presentan un 5-20% de la población adulta masculina. Es el dato analítico característico de la gota (>98% de los casos). Solo el20-30% de los hiperuricémicos desarrollan gota, siendo muy frecuente la hiperuricemia asintomática. Durante las crisis agudas, sobre todo poliarticulares,pueden observarse valores normales de uricemia por una movililización de uratos, que pasará a cifras elevadas una vez resuelta la crisis.Altos niveles de ácido úrico, generalmente son el resultado de una eliminación inadecuada del ácido úrico por los riñones. En niños, hay un estado inherentellamado síndrome Lesch-Nyhan, donde hay una sobre-producción de ácido úrico resultando en niveles muy altos de ácido úrico en la sangre. En adultos,adicional a un gran consumo de bebidas alcohólicas, tratamientos diuréticos para otros problemas, tal como, hipertensión, también puede contribuir a nivelesde ácido úrico elevados.

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BUN Y CREATININADentro de las pruebas que consideramos rutinarias solicitadas a todos los pacientes que asisten a consulta médica con las manifestaciones de una enfermedadinflamatoria crónica , están el BUN y la creatinina. Con una enfermedad renal activa como ocurre con nefritis lúpica, la creatinina puede elevarse hasta nivelesmuy altos. Elevaciones de creatinina también puede deberse a medicamentos , por lo cual es de gran importancia preguntar al paciente qué está tomandodebido a que pueden presentar interferencias con los resultados . Las drogas terapéuticas deben ser monitoreadas muy de cerca en busca de cambios en losniveles de creatinina aunque sean muy leves, con una disminución del fármaco posteriormente. Si se desarrolla una disfunción renal y los niveles de creatininacomienzan a elevarse, el médico estará alerta y entonces ajustará la dosis nivel evitando aumentar el daño renal en el paciente. Un BUN elevado con nivelesnormales de creatinina, en ocasiones, indica solamente una deshidratación o una diuresis excesiva, y esta situación necesita ser corregida.

PRUEBAS HEPATICASElevación de fosfatasa alcalina puede provenir del hígado, aunque también de huesos. Las pruebas especiales ayudan a esclarecer la fuente de estas elevaciones.La medición de la fosfatasa alcalina es una forma importante de monitorear la enfermedad durante el tratamiento.Los niveles de transaminasas :Aspartato amino transferasa ( AST ) y Alanino aminotransferasa ( ALT ), se pueden observar como resultado de medicamentosque ocasionan inflamación del hígado. También pueden ser indicativos de una hepatitis, tal como hepatitis C, infección (que puede tener síntomas músculo-esqueléticos asociados) , como dolor de articulaciones en conjunto con anormalidades del hígado. Una causa común de elevaciones de ALT/AST, es un hígadograso, que es un estado benigno.

CALCIOLa determinación de calcio tiene utilidad más como un examen diferencial .Un resultado elevado de calcio, puede estar asociado con un exceso de hormonaparatiroidea (PTH). Esto puede suceder secundario a un tumor en la glándula paratiroides (que está ubicada detrás de la glándula tiroides). Con unaelevación de los niveles de PTH, los pacientes pueden estar predispuestos a depositar cristales de calcio en el cartílago de las articulaciones, como sucede enla condrocalcinosis.

TSHEl hipotiroidismo puede estar asociado con un elevado TSH que está asociado con varios problemas reumáticos que incluyen síntomas de fibromialgia. Tambiénhay un aumento de TSH en el síndrome de túnel de carpiano que está asociado con hipotiroidismo. El hipertiroidismo puede estar asociado con un recambiode hueso excesivo en el desarrollo de la osteoporosis. También los pacientes con hipertiroidismo pueden desarrollar debilidad de músculos presentandomiopatías.

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Hasta aquí se han presentado las principales pruebas de laboratorio utilizadas no sólo en el diagnóstico de la enfermedades reumáticas , sino también útiles enel seguimiento de estas patologías . No podemos asegurar que todas sean utilizadas siempre , pero en momentos de dificultades para el diagnóstico, puedenser un recurso importante.

Basados en la clasificación del cuadro 1, tomaremos dos de las enfermedades que con mayor frecuencia son motivo de consulta en nuestro país . Las dosenfermedades tratadas en este capítulo son: Artritis reumatoidea y lupus eritematosos sistémico ; las demás enfermedades reumáticas podrán ser tema deotra publicación más adelante.

-ARTRITIS REUMATOIDEA-LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICO-ESCLERODERMA-SÍNDROME DE SJOGREN

Cuadro 2. Enfermedades reumáticas de mayor prevalencia en Colombia

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ARTRITIS REUMATOIDEA ( AR)

Aunque las manifestaciones clínicas más aparentesocurren en el sistema musculoesquelético, la artritisreumatoidea es sistémica y representa el prototipo deenfermedad reumática inflamatoria por excelencia.

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica sistémica, que de manera característica es inflamatoria; su causa es desconocida, semanifiesta por dolor e inflamación poliarticular simétricos, rigidez matutina, malestar general y fatiga, suele ser progresiva y puede causar invalidez.

Se desconoce la etiología de la AR. Se ha sugerido que esta enfermedad es una manifestación de la respuesta del huésped con susceptibilidad genética a un agenteinfeccioso, aunque no existe ninguna prueba concluyente de que dichos agentes produzcan AR. Entre los diferentes agentes infecciosos propuestos, se encuentran:Micoplasma, virus de Epstein barr, Citomegalovirus y el virus de la Rubéola , aunque no existe ninguna prueba concluyente de que estos u otros produzcan AR , como yase ha mencionado. 17

La designación de AR, fue propuesta por Garrod en 1859. Este reconocimiento de AR , en oposición a la espondilitis anquilosante , gota y osteoartritis , todas aceptadascomo enfermedades antiguas , exploraron la idea de que la AR es una enfermedad de tiempos modernos. ( Lahita 2001 )

Existe una aceptación general de que la AR es un síndrome multifactorial con contribuciones de varios factores ambientales y genéticos en la patogenia de la enfermedad.Múltiples elementos heredados y adquiridos crean el escenario de la inflamación y modulan la cadena de episodios que llevan a la destrucción de los tejidos y finalmentea la erosión y por consiguiente destrucción de los cartílagos.

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A pesar de que la causa de AR es desconocida , la enfermedad ha desafiado la formulación de un modelo patogénico, por lo tanto no se dispone de intervenciones curativasSin embargo , los estudios sobre la enfermedad se han beneficiado del enorme progreso realizado en el conocimiento de las vías de la inflamación, destrucción yreparación de los tejidos , degradación de la matriz y mecanismos de la muerte celular.

Al principio de la enfermedad el dolor y la rigidez dominan la presentación clínica . Finalmente, la pérdida funcional debido a la lesión estructural se convierte en el principalproblema. Como las manos y los pies son las principales localizaciones de la enfermedad, los enfermos pierden su capacidad para andar y utilizar las manos en susactividades diarias. La acumulación de células inflamatorias en la membrana sinovial y la producción de una respuesta en la articulación son los principales fenómenos deesta enfermedad. La respuesta inflamatoria de la sinovia da lugar a la formación de un tejido de carácter invasor y destructor. La invasión del cartílago, los tendones y elhueso producen lesiones tisulares irreversibles con la consiguiente invalidez. Aunque las articulaciones son los objetivos principales de la enfermedad, la AR es en esenciauna enfermedad sistémica y no es rara su difusión extraarticular. La artritis extraarticular tiene tendencia a afectar nervios periféricos , músculo, pulmón y sobre todo lasparedes arteriales , dando lugar a vasculitis reumática que produce infarto y hemorragia.

Las manifestaciones de la AR en los órganos principales es una de las razones de la reducción de la esperanza de vida de los enfermos. El reconocimiento de que la AR noes solamente una enfermedad de articulaciones dolorosas, sino que se acompaña de incapacidad y un aumento de la mortalidad , ha cambiado la orientación terapéuticade los enfermos afectados. Para evitar las lesiones tisulares irreversibles es necesario realizar un diagnóstico rápido valiéndose no solo de imágenes diagnósticas , sino depruebas de laboratorio que en la actualidad son variadas y específicas , llevando al médico a poder concluir un diagnóstico acertado .

En múltiples estudios de población, la prevalencia aproximada de la AR se ha calculado en el 1% de norteamericanos y europeos caucásicos de más de 15 años de edad.Las mujeres tienen un riesgo demostrado de doble o cuádruple del de los hombres y que los índices de prevalencia aumentan con la edad.El riesgo de padecer AR aumenta en las personas que tiene un hermano afectado por la enfermedad. Sin embargo, el riesgo relativo de que un familiar en primer gradode un paciente con AR desarrolle la enfermedad es solo de 1.6 Una evidencia adicional del riesgo genético procede de la demostración de que la AR es una enfermedadasociada con el antígeno leucocitario humano ( HLA ).Las observaciones han demostrado que personas con HLA-DR4 tienen mayor predisposición de padecer la enfermedad.

El reconocimiento de los mecanismos patogénicos puede ayudar a establecer una definición más clara de la AR como entidad patológica y a estimular los estudiosepidemiólogicos y genéticos. La caracterización de las vías patogénicas pueden definir anormalidades biológicas , que serían útiles para desarrollar nuevas pruebasdiagnósticas. El mejor ejemplo de ello es el estudio de los autoanticuerpos los factores reumatoideos que fueron descritos por primera vez en los años 1950 y 1960 ysiguen siendo instrumentos diagnósticos de gran utilidad.

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MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Siendo este capítulo dedicado a la correlación entre la clínica y el laboratorio podría pensarse que no tiene gran importancia dedicarnos a hablar de la enfermedad. Aunquesiempre se ha creído que este papel le corresponde únicamente al médico, el bacteriólogo en el laboratorio debe, por no decir, tiene la obligación de conocer no solo lasmanifestaciones clínicas que presentan los pacientes, sino también conocer la fisiopatología de la enfermedad para contribuir en forma adecuada en el diagnóstico que elmédico presume .

Desconocemos la mayoría de las veces las razones por las cuales el paciente consulta; pero por fortuna generalmente son comentadas por el mismo paciente. A pesar delas premuras con que los pacientes son atendidos en los servicio de salud, es necesario disponer del tiempo para hacerlo. Esto es valioso para orientar los resultados quese van obteniendo en el laboratorio y que en oportunidades nos dejan desubicados por no tener el conocimiento necesario sobre el paciente al cual le estamos realizandolos análisis.

Es por eso pertinente presentar las manifestaciones clínicas de un paciente con Artritis reumatoidea. Las manifestaciones clínicas de estos pacientes con AR son los quese presentan a continuación:

-Fatiga.-Incomodidad general, preocupación o malestar.-Pérdida del apetito.-Fiebre baja.-Dolor articular, rigidez articular e inflamación articular: con frecuencia en ambos lados del cuerpo.-El dolor articular puede involucrar dolor de muñeca, dolor de rodilla, dolor de codo, dolor de los dedos de la mano, dolor de los dedos del pie, dolor de tobilloo dolor de cuello.-Rango de movimiento limitado.-Rigidez matutina que dura más de una hora.-Deformidades de manos y pies.-Nódulos redondos e indoloros debajo de la piel.

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-Enrojecimiento o inflamación de la piel.-Palidez.-Glándulas inflamadas.-Ardor, prurito y secreción en los ojos.-Entumecimiento u hormigueo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ARTRITIS REUMATOIDEA

Es bueno considerar también los criterios diagnósticos de AR y observar que reflejan en su mayoría las manifestaciones que presentan los pacientes con AR.

Para el diagnóstico y clasificación de la AR, la Asociación Americana de Reumatología ( ARA ) creó en 1956 una serie de criterios que fueron revisados en 1987 por uncomité internacional.

Los criterios diagnósticos están basados principalmente en manifestaciones clínicas y muy poco en criterios de laboratorio ( únicamente un criterio ) , sin embargoteniendo en cuenta que la historia clínica del paciente y sus manifestaciones tienen gran importancia en el diagnóstico, es necesario tener en cuenta estos criterios loscuales se mencionarán en el cuadro 3. Se requiere la presencia de cuatro de los siete criterios citados. Los cuatro primeros deben estar presentes por lo menos duranteseis semanas. A pesar de tener gran importancia, estos criterios no deben ser tomados en forma absoluta y matemática, la mayor utilidad está relacionada con estudiosepidemiológicos más que el estudio mismo.

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Para el diagnóstico y clasificación de la AR; la Asociación Americana deReumatología creó en 1956 una serie de criterios que fueron revisados en 1987

por un comité internacional ( Arnet F.C. et al).

CUADRO 3. Criterios diagnósticos de artritis reumatoidea según Asociación Americana de Reumatología ( Arnett F.C .et al )

Criterios diagnósticos de Artritis Reumatoidea(Revisión de 1987)

-Rigidez matutina.-Artritis de tres o más áreas articulares.-Artritis de articulaciones de manos( muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales).-Inflamación articular simétrica.-Nódulos reumatoideos.-Factor reumatoideo positivo.-Cambios radiológicos característicos en muñecas y manos.

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PRUEBAS DE LABORATORIO EN ARTRITIS REUMATOIDEA

La evaluación analítica constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumáticas. No existe un conjunto de “pruebas reumáticas” que permitan realizarun diagnóstico definitivo de esta enfermedad, sino que este debe basarse en la historia clínica y la exploración física. La analítica es útil para corroborar o excluir undiagnóstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento.

El diagnóstico de AR se ha considerado diagnóstico clínico , no existe un examen que nos compruebe el diagnóstico, tampoco una prueba radiográfica ohistomorfológica que lo pueda establecer .

Las siguientes son las pruebas de laboratorio para el diagnóstico y seguimiento de un paciente con artritis reumatoidea:

-PRUEBAS HEMATOLÓGICAS

CUADRO HEMATICO EN ARTRITIS REUMATOIDEA

El examen que con mayor frecuencia es solicitado en toda consulta médica es el cuadro hemático y las patologías articulares no son la excepción.

La anemia suele ser leve ( Hemoglobinas mayores de 9 g /dl ) . Es insidiosa durante 3 – 4 semanas y después no es progresiva. La anemia existe debido a lainsuficiencia de la médula ósea para una adecuada producción de glóbulos rojos que sustituyan a los que se pierden, hay disminución en la supervivencia de los

Los estudios de laboratorio que se deben añadir a la información clínica, contribuyen a orientar eldiagnóstico y el tratamiento aunque pocas veces son definitivos. Siempre deben seleccionarse einterpretarse en el contexto clínico específico de cada caso.

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hematíes y los suplementos de hierro no resultan beneficiosos en esta afección ya que el uso de hierro en el cuerpo se deteriora. También se pueden hallar otrasanomalías sanguíneas como conteos de plaquetas que llegan a ser muy altos o muy bajos.

La anemia es normocítica-normocrómica . La amplitud de distribución eritrocitaria y los índices eritrocitarios suelen ser normales. Solamente una cuarta partea un tercio de pacientes con AR presentan anemia hipocrómica y/ microcítica en cuyo caso siempre es menor que en la anemia ferropénica. En otrasoportunidades se registran anisocitosis moderada y ligera poiquilocitosis.23

En pacientes con AR no se encuentran elevados los reticulocitos, no se observa policromatofilia ni eritroblastos en sangre periférica.

REACTANTES DE FASE AGUDA:

PCR – VSG

Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogéneo de proteínas que se sintetizan en el hígado y cuya cantidad en la circulación aumenta rápidamenteen presencia de inflamación y de necrosis tisular. Entre ellas se incluyen las proteínas de la coagulación, fibrinógeno y protrombina; proteínas transportadoras,como haptoglobina, transferrina y ceruloplasmina; componentes del complemento, como C3 y C4; inhibidores de proteasas y proteina C reactiva (PCR)y Velocidad de sedimentación globular ( VSG ).

Dentro de las pruebas más frecuentemente utilizadas en clínica y especialmente en el diagnóstico de AR son: la velocidad de sedimentación globular(VSG) y la proteína C reactiva (PCR), las otras pruebas mencionadas son solicitadas en escasas ocasiones , dependiendo de si las manifestaciones delpaciente son secundarias a la AR.

Es al igual que la VSG una prueba de actividad inflamatoria totalmente inespecífica. Refleja más fielmente la actividad inflamatoria de la enfermedad quela VSG, ya que no sufre modificaciones por otros parámetros como edad, sexo, variaciones del tamaño, número y forma de los hematíes, así como de laconcentración plasmática de otras proteínas. Se consideran valores notablemente elevados los mayores de 10 mg/dl y estos valores corresponden ainfecciones bacterianas, enfermedades reumáticas con intensa actividad inflamatoria o neoplasias.

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Los niveles de PCR reflejan los cambios en la actividad inflamatoria de manera más rápida que la VSG, por lo que probablemente la PCR es una buenaprueba para evaluar fases tempranas de inflamación.

La VSG es la prueba inespecífica más utilizada en la práctica clínica para valorar la inflamación. Su aumento se debe al incremento de concentración dealgunas proteínas de fase aguda, que favorecen la agregación de los hematíes. Por su bajo costo y rapidez forma parte del análisis general básico inicialque debe hacerse a todo enfermo reumático, ya que permite separar las afecciones de origen inflamatorio de las de origen mecánico y seguir la evoluciónde ciertas enfermedades que no son de origen reumático y que por ejemplo pueden ser de origen infeccioso. Desafortunadamente ha entrado en desuso.

La velocidad de sedimentación globular se utiliza como orientación de la actividad y tratamiento , se encuentra aumentada en casi todos los pacientes conAR activa , pero es normal hasta en un 5 % de los pacientes.16

La VSG puede resultar elevada aun en ausencia de patología, puede aumentar con la edad, la presencia de anemia y en general en la mujer es mas elevadaque en el hombre.

-PRUEBAS-INMUNOLOGICAS

Dentro de las pruebas inmunológicas para el diagnóstico de AR están :

ANADNAENAS ( Sm y RNP )C3C4FR ( especialmente Ig M )

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En algunas enfermedades reumáticas pueden detectarse autoanticuerpos, inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos autólogos tanto intra comoextracelulares y de superficie celular y pueden detectarse en varias enfermedades-reumáticas. Los antígenos intracelulares pueden localizarse en elnúcleo y en el citoplasma. Los autoanticuerpos contra antígenos de superficie celular reaccionan con diversos antígenos como las moléculas de HLA. Otrosanticuerpos pueden reaccionar contra antígenos plasmáticos, como algunos factores de la coagulación.

Factores reumatoideos ( FR )

Los factores reumatoideos pueden ser de la clase IgG, IgA o IgE, aunque el más conocido es el de la clase IgM y el que con mayor frecuencia se detectapor las técnicas habituales. Se encuentran en más de las dos terceras partes de los pacientes adultos con AR.

El FR constituye uno de los criterios de American College of Rheumatology y de ARA para el diagnóstico de la AR, pero no es patognomónico de estaenfermedad, solo el 30% de las personas seropositivas presentan AR y el 20-30% de los pacientes con AR son seronegativos.

Los factores reumatoideos se pueden detectar en el 5 – 10 % de las personas sanas y también pueden estar presentes en diferentes trastornos. Ademásen personas de más de 70 años pueden tener aumento progresivo del 25 – 30 % sin padecer la enfermedad . La presencia de factor reumatoideo noestablece el diagnóstico de AR , aunque puede tener importancia pronóstica , ya que los pacientes con títulos elevados suelen presentar afecciones másgraves y progresivas con manifestaciones extraarticulares.23

Entre un 70-80% de los pacientes con AR son seropositivos. Al inicio el FR puede ser negativo positivizándose en el curso de los meses siguientes. Aunquealgunos autores consideran que el FR no tiene importancia en el seguimiento de la enfermedad ( Gutierrez, Latorre, Iglesias ) otros consideran que sueleexistir correlación entre los títulos de FR , la actividad y la gravedad de la enfermedad.21 En fases de remisión puede desaparecer. Los títulos muy elevadosse asocian con artritis muy erosivas y con manifestaciones extraarticulares como nódulos y vasculitis.8

La presencia de FR , generalmente a títulos bajos, se ha observado además de la AR en otras enfermedades de patogenia autoinmune y en infeccionescrónicas. En algunas enfermedades como el Síndrome de Sjögren y algunos tipos de Crioglobulinemia los títulos de FR pueden ser mayores que en lapropia AR.

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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES ( ANA )

La prueba de ANA en diagnóstico de AR no es una prueba específica , si tenemos en cuenta que los títulos de estos autoanticuerpos no sobrepasan títulos de 1 / 80 dils.El principal patrón observado es el patrón homogéneo. Aunque la determinación de ANA no sea de gran utilidad en el diagnóstico de AR , sí es muy útil en el diagnósticodiferencial con lupus eritematoso sistémico ya que en el lupus se encuentran valores elevados de ANA siendo estos muy significativos8.

COMPLEMENTOC3 - C4Con frecuencia se determinan las concentraciones de C3 y de C4 demostrándose que realmente la importancia no es muy significativa. En toda enfermedadinflamatoria se encuentran elevados.

ANTICUERPOS ANTI – DNALos anticuerpos anti DNA son útiles en el diagnóstico diferencial de AR con lupus eritematoso sistémico. En AR los anti DNA se encuentran negativos

PRUEBAS BIOQUÍMICASLa uricemia suele formar parte del estudio de laboratorio básico que se practica al paciente reumático. Su determinación debe realizarse en toda sospecha de gota y lapráctica de controles periódicos se debe realizar para objetivar la respuesta al tratamiento hipouricemiante.Todo paciente que presente artrialgias llegará al laboratorio con una orden para la realización de ácido úrico. Es muy importante en la determinación de un diagnósticodiferencial entre gota y AR.

Debido a que el paciente presenta una serie de dolores musculares , el médico ordena creatin Cinasa (CK ). En algunos casos podrá encontrarse normal o aumentadasi la AR tiene compromiso muscular o esta asociada a una polimiositis , enfermedad reumática que presenta alteraciones a nivel muscular.

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ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL

Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunológicas, traumáticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadroclínico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución.

El estudio del líquido sinovial es la herramienta mas útil y eficaz para el estudio inicial de cualquier artropatía, por lo tanto, es un análisis obligatorio y suobtención, mediante una punción articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida.La inflamación produce turbidez del líquido, debido al aumento de células. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosiscon un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatoídea o la gota. El líquido normal es incoloro. En laartrosis es amarillento y en una artritis séptica, es cremoso o grisáceo. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato; si al colocar unagota entre pulgar e índice, se separan los dedos por más de uno a varios centímetros y el líquido se mantiene unido, la viscosidad está probablemente normal.El líquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatoídea, gotosa o séptica, está disminuido.

El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. Laformación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis; será friable o pobre en artritis reumatoídeas, gota y artritis sépticas.El examen celular del líquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. Los tubos deben contener anticoagulante(heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 células por milímetro cúbico; en losprocesos inflamatorios sobre 10.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares.De tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial, orientándonos a un líquido sinovial noinflamatorio, inflamatorio o séptico. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor a la concentración proteica delsuero. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada, también está el contenido de proteínas. La glucosa del líquidosinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo, siendo aún más baja en los procesos sépticos.El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología, individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tinción de Gram nospermitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estarinhibidos por el uso de antibióticos previos.

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El lupus eritematoso sistémico ( LES) es una enfermedad autoinmune compleja que afecta a numerosos órganos y tejidos. Se caracteriza por la producción de anticuerposfrente al núcleo y citoplasma celular, así como por la presencia de distintos anticuerpos frente a otros componentes celulares y tisulares.21

El LES es una enfermedad de mujeres jóvenes principalmente, entre los 15 y 40 años. Durante estos años de fertilidad la proporción de mujer a hombre es de 10:1.Sin embargo la enfermedad puede comenzar en cualquier momento entre la primera infancia y la edad avanzada.

La prevalencia de LES está influenciada por muchos factores entre los cuales se incluyen: género, raza y herencia genética. Casi un 85 % corresponde a mujeres.Al parecer las hormonas sexuales participan de alguna manera, , ya que la mayor parte se desarrolla después de la menarquía y antes de la menopausia .

Se ha documentado reiteradamente la incidencia familiar del LES y el trastorno resulta concordante entre 25 % a 70 % de gemelos idénticos. Cuando la madre presentaLES, el riesgo de la hija de padecer la enfermedad es de 1:40 y para su hijo es de 1:250 . Entre los miembros asintomáticos de la familia se pueden presentar ANApositivos y entre parientes cercanos la probabilidad de presentar otras enfermedades reumáticas.17

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

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-ETIOPATOGENIA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

La causa del LE sigue siendo desconocida a pesar la amplia investigación durante los tres últimos decenios en busca de una etiología viral, bacteriana ,o química.

Varios son los factores que están involucrados en la etiopatogenia del LES , siendo los más importantes los mencionados a continuación:

-Factores hormonales-Factores ambientales-Factores inmunológicos

Factores hormonales:

Las mujeres y los hombres con LES tienen un aumento en la conversión del estrógeno y del estradiol a un metabolito con actividad estrogénica mantenida. Los estrógenosestimulan los timocitos, linfocitos T CD4+ y CD8+, células B, macrófagos, la liberación de ciertas citokinas (IL_1) así como la expresión de moléculas HLA y de adhesión.Los niveles séricos de DHEA pueden estar bajos en pacientes con LES y se ha descrito hiperprolactinemia y algunas anormalidades del eje hipotálamo hipófisis suprarenalen estos pacientes.

Factores ambientales:

Los factores ambientales pueden desencadenar episodios de enfermedad o inducir cuadros de lupus. La luz UV puede desencadenar actividad en algunos enfermos.Algunas drogas como la procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas producen manifestaciones clínicas similares al lupus causando lupus por drogas.El cuadro clínico es distinto del LES. El Lupus inducido por drogas presenta artritis o artralgias, serositis, fiebre y molestias sistémicas. No afecta especialmente a mujeresjóvenes y no compromete al riñón ni al sistema nervioso central (SNC). Los anticuerpos son anti DNA de cadena sencilla y desaparecen al descontinuar la droga.

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Anormalidades inmunológicas:

El LES es primariamente una enfermedad con anormalidades en la regulación inmune. Estas anormalidades son secundarias a una pérdida de la tolerancia a lo propio, demodo que los pacientes afectados desarrollan una respuesta autoinmune (contra antígenos propios). Las siguientes son algunas de las anormalidades inmunes descritasen el LES, aunque no se conoce exactamente si están relacionadas a la patogenia y en que forma:

-Disminución de las células T citotóxicas y células T supresoras (que normalmente inhiben la respuesta inmune).-Aumento de las células T helper o CD4+.-Activación policlonal de células B en etapas precoces de la enfermedad.-Defecto en la tolerancia de las células B relacionado a defectos en la apoptosis y/o deficiencia de complemento lo que conduce a una vida prolongada decélulas B.-Defecto en las señales celulares de las células inmunes, expresado por una respuesta aumentada frente al calcio, hiperfosforilación de proteínas citosólicas yfactor nuclear kb (NFkb) disminuido.-Aumento en la producción de citokinas Th2.

Además, en modelos lúpicos en ratones y posiblemente también en humanos hay un defecto en la apoptosis que resulta en una muerte celular programada anormal. Lascélulas apoptóticas expresan antígenos nucleares en su superficie, las que junto con los detritus celulares son deficientemente aclaradas en el LES. Su fagocitosis resultaen una estimulación de la respuesta inmune contra los autoantígenos derivados de las células apoptóticas.

Estos múltiples defectos causan eventos en cascada que comienzan con una degradación celular anormal y termina con la producción de autoanticuerpos. Como lascélulas se degradan anormalmente, ciertos antígenos, especialmente antígenos nucleares y péptidos propios “crípticos”, son procesados por las células presentadoras deantígenos (macrófagos, linfocitos B y células dendríticas) y presentados en un complejo MHC-péptido estimulando la activación y expansión clonal de linfocitos T CD4+autoreactivos. También se plantea que ciertos microorganismos pueden ser procesados por células procesadoras de antígenos en péptidos “mimetizados” que tienen unagran similitud estructural con péptidos propios, estimulando a los linfocitos CD4+ autoreactivos. Estas células activadas liberan citokinas (como IL-4, IL6, e IL-10) queactivan células B autoreactivas, las que proliferan y se diferencian en células productoras de anticuerpos que van a producir anticuerpos contra varios antígenos nucleares.

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Los aspectos fisiopatológicos de esta enfermedad son extraordinariamente interesantes y afectan al sistema inmunitario y a otros sistemas. Las manifestaciones del LESson : inflamación, infartos prematuros , vasculitis y depósitos de inmunocomplejos en varios órganos . El órgano más estudiado es el riñón. Algunas técnicas demicroscopía han logrado demostrar distintos cambios patológicos , incluido el aumento de celularidad y la acumulación de células inflamatorias, anomalías en lamembrana basal y depósitos de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular. Estos depósitos renales incluyen inmunoglobulinas G, M y A y componentes delcomplemento.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS , LABORATORIOMANIFESTACIONES CLINICAS DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Inicialmente el LES puede afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema, o puede tener un carácter multisistémico. Las manifestaciones clínicas se ajustan a loscriterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología (ACR) observados en el cuadro 4 , que se basa en 11 criterios, de los cuales se requieren 4 o más de estoscriterios, ya sea en secuencia o simultáneamente, durante cualquier intervalo de la observación.

Estos criterios fueron publicados en 1982 por el comité de criterios diagnósticos y terapéuticos del American College of Rheumatology (ACR), y fueron revisados en 1992.

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CUADRO 4. Criterios de clasificación de LES según ColegioAmericano de Reumatología ( 1992 )

Criterio

Definición 1 . Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado,

sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales.

2. Eritema discoide Zonas eritematosas elevadas

3. Fotosensibilidad Erupción cutánea desproporcionada tras la exposición a la luz solar

4. Ulceras orales Ulceras orales o nasofaríngeas indoloras

5. Artritis Artritis no erosiva en dos o más articulaciones periféricas con inflamación y derrame sinovial.

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CUADRO 4. Criterios de clasificación de LES según ColegioAmericano de Reumatología ( 1992 )

6. Serositis - Pleuritis y pericarditis

7. Nefropatías - Proteinuria persistente superior a 0,5 g / 24 horas, o mayor de +++ si no se ha cuantificado.

- Cilindros hemáticos , granulosos o tubulares. 8. Alteraciones neurológicas - Convulsiones o psicosis en ausencia de

trastornos metabólicos, electrolíticos o por fármacos que la puedan producir.

9. Alteraciones hematológicas - Anemia hemolítica con reticulocitos. - Leucopenia menor de 4000/µl en más de dos

ocasiones. - Linfopenia menor de 1500 / µl en más de dos

ocasiones - Trombocitopenia menor de 100.000/ul no

secundaria a fármacos . 10. Alteraciones inmunológicas - DNA positivo.

- Anti Sm positivo. - Anticuerpos antifosfolípidos positivos basados

en : - Cardiolipinas G o M a títulos medios o altos. - Anticoagulante lúpico positivo. - Serología falsamente positiva durante seis

meses. 11.Anticuerpos antinucleares positivos - Título anormal de anticuerpos antinucleares

por inmunoflorescencia o por otro test equivalente, en ausencia de fármacos que puedan producir lupus.

Criterio Definición

PARA EL DIAGNÓSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO SON NECESARIOS CUATRO DE NO NECESARIAMENTE ESTOS ONCE CRITERIOS SIMULTANEOS

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Estos criterios son realmente el resumen de las manifestaciones clínicas y de los hallazgos de laboratorio que generalmente encontramos en los pacientes con LES.

El LES es una patología que presenta variadas manifestaciones clínicas, involucrando a todos los sistemas , interviniendo por lo tanto todas las especialidades de lamedicina y por su puesto el laboratorio, que tiene una gran importancia . Valiéndonos de las manifestaciones clínicas y de los criterios de clasificación , observados en elcuadro 4, analizaremos detenidamente la correlación entre unos y otros.

Las múltiples anomalías del paciente se ven reflejados en los análisis de laboratorio que se realizan en el contexto de la historia clínica y que están presentados acontinuación:

Manifestaciones hematológicas :

Siempre comenzamos realizando a estos pacientes exámenes hematológicos como son:

-Cuadro hemático.-Frotis de sangre periférica ( FSP ).-Tiempo de tromboplastina ( PTT ).-Coombs Directo.

Las anormalidades más comunes que presentan los pacientes con lupus activo son las citopenias : leucopenias , trombocitopenias y anemia de las enfermedadescrónicas.

Los recuentos celulares bajos pueden deberse a la enfermedad inflamatoria crónica , a la pérdida de sangre debida a la hemólisis por la presencia de anticuerpos contralos glóbulos rojos, contra los neutrófilos y contra las plaquetas. Los anticuerpos específicos contra eritrocitos y plaquetas pueden originar lisis mediada por complementoque conduce a anemia hemolítica y trombocitopenia respectivamente. Las citopenias también pueden ser manifestación del consumo de glucocorticoides o a la enfermedadrenal que puede estar presentándose en algunos pacientes,lo que lleva a presentar Coombs directo positivo y aumento de reticulocitos.

En el lupus lo más común es la leucopenia con recuentos absolutos de neutrófilos que oscilan entre 1500 a 4000/ ì l. Las linfopenias pueden deberse a anticuerpos de tipoIg G o Ig M específicos frente a linfocitos .

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La VSG también puede estar prolongada, pero debe tenerse en cuenta el estado del fibrinógeno; que es una proteína que aumenta sus valores en estados inflamatoriosSi el fibrinógeno está aumentado la VSG no es una medida precisa de la actividad de la enfermedad.

En pacientes con LES también pueden producirse autoanticuerpos contra factores de coagulación, esto puede explicar por qué en pacientes con lupus se encuentranprolongadas algunas pruebas de coagulación , siendo la más representativa el PTT. Se han encontrado en estos pacientes algunas coagulopatías, que pueden estarasociadas a la presencia de procoagulantes circulantes asociados al síndrome antifosfolípido. ( Janis kuby 2004)

Debido a estas manifestaciones ,es común que a estos pacientes el médico les ordene Anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.

Los anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipinas son dos autoanticuerpos encontrados con frecuencia en pacientes con LES. Los que presentan anticogulante lúpicopositivo tienen prolongados los factores de la vía intrínseca de la coagulación prolongando el PTT in vitro, pero presentando trombosis in vivo. Por lo tanto esteautoanticuerpo representa un alto riesgo de trombosis venosa , arterial y aborto , así su nombre sea anticoagulante.

Los pacientes con LES pueden formar anticuerpos dirigidos contra el complejo fosfolípido- beta 2-glicoproteina I. Estos anticuerpos pueden activar células endoteliales yplaquetas e interferir en la función normal de algunos anticoagulantes naturales. Esto puede explicar porque estos anticuerpos están implicados en la etiología detrombosis arteriales y venosas.

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Síndrome constitucional: Fiebre, astenia, pérdida de pesoMANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS

La piel es el único sistema orgánico en el cual el LES se puede manifestar de distintas formas . La manifestaciónmás reconocida del LES es el eritema malar, una lesión dolorosa y ulcerada, eritematosa , elevada y pruriginosa.Este eritema malar se encuentra solamente en el 30 % de los pacientes .Los pacientes con LES pueden también presentar lesiones eritematosas o vesiculares y eritemas fotosensibleslas cuales no tienen cicatrización .Este tipo de lesiones se presentan principalmente en zonas expuestas alsol.

La alopecia o pérdida del cabello puede ser difusa o localizada . El cabello tiende a caerse en el momento dela aparición , pero suele volver a crecer.

Una forma común de lesión dérmica afecta a las mucosas, con úlceras bucales, vaginales e incluso erosionesdel tabique nasal. Otras manifestaciones son púrpuras , ulceraciones del pliegue ungueal y digitales.

Pacientes con lupus activo tienden a presentar con frecuencia infecciones por hongos , su piel se vuelvesensible a las infecciones . También son comunes las infecciones vaginales producidas principalmente porCándida albicans quizás debido a la inmunosupresión.

Manifestaciones mucocutáneas:

MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS

Exantema malar Ulceras orales y nasales

Fotosensibilidad Vasculitis

Lupus discoide Fenómeno de Raynaud

Lupus subagudo Púrpura

Eritema generalizado Alopecia

Urticaria Paniculitis

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Manifestaciones musculoesqueléticas:

Uno de los sistemas más afectado en LES es el musculoesquelético; se observan artralgias y artritis en el 90 % de lospacientes inicialmente.

La artritis puede afectar cualquier articulación del cuerpo , pero es más frecuente en las articulaciones pequeñas de lasmanos , las muñecas y las rodillas con afectación simétrica. La artritis puede ser migratoria y transitoria o persistente ycrónica. Es común la inflamación de los tejidos blandos. Es rara la erosión de los huesos o cualquier tipo de contractura.Los pacientes con LES e quejan de dolores y debilidad muscular , pueden tener miositis ; debido a esto los niveles decreatinquinasa y de aldolasa generalmente se encuentran elevados.

MANIFESTACIONESMUSCOESQUELETICAS

Artralgias

Tenosinovitis

Miositis

Necrosis aséptica

Las pruebas de laboratorio más frecuentes en pacientes con estas manifestaciones son :

Creatinquinasa ( CK )AldolasaFactor reumatoideoSerología ( VDRL )Proteína C reactiva ( PCR )

Respecto a la serología ( VDRL ) es bueno aclarar que personas con enfermedades reumáticas generalmente presentan VDRL reactivo en títulos bajos. No debeconfundirse la aparición de estos resultados con el padecimiento de sífilis enfermedad transmisible que también presenta VDRL reactivo con títulos más elevados .

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Manifestaciones renales:

MANIFESTACIONES RENALES

HematuriaCilindruriaProteinuriaSíndrome nefróticoHipertensión arterialInsuficiencia renal

Todos los pacientes con LES tienen depósitos de inmunoglobulinas en el riñón la mayoría tienen complicaciones renales ypresentan solamente esta complicación.

En algunos pacientes se desarrolla una reacción de hipersensibilidad tipo III cuando complejos inmunitarios de autoanticuerposcon diversos antígenos nucleares se depositan a lo largo de las paredes de los vasos sanguíneos pequeños. Los complejosactivan el sistema del complemento y generan complejo de ataque membranal y productos del desdoblamiento del complementoque lesionan las paredes vasculares sanguíneas produciendo vasculittis y glomerulonefritis. ( Janis Kuby 2004 )

El lupus eritematoso compromete al riñón en alrededor de la mitad de los enfermos. El compromiso renal es una de lasprincipales causas de deterioro de la calidad de vida en estos pacientes, conduce a distintos grados de insuficiencia renal o ahemodiálisis crónica y junto con las infecciones, es una de las principales causas de muerte en el lupus.

Los pacientes pueden no darse cuenta de los síntomas y presentar síndrome nefrótico o hematuria como signo inicial. La presencia de proteínas en orina, cilindros,hematuria o resultados anormales en las pruebas de función renal exigen que se les realice un estudio inmediato. Las manifestaciones renales dependen del grado de losdepósitos de complejos inmunes (CI) que el paciente presente .

Los pacientes con LES eritematoso deben tener un control renal cuidadoso y frecuente. Deben periódicamente realizarse : uroanálsis, BUN , creatinina , depuración decreatinuria y por su puesto proteinuria; debido a que las principales complicaciones del LES están a nivel renal.

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Manifestaciones gastrointestinales: Las manifestaciones gastrointestinales del LES son frecuentes y los síntomas pueden oscilar desde eldolor abdominal, anorexia o náuseas hasta vómitos 21.

Las razones de estos síntomas son múltiples: peritonitis, vasculitis intestinal, pancreatitis y enfermedadinflamatoria intestinal. Como en todas las demás manifestaciones , los pacientes pueden presentarenfermedad crónica del tracto gastrointestinal, con ascitis similar a otras enfermedades.

La enfermedad hepática clínica clara en LES no es común. Las elevaciones de las enzimas hepáticas seasocian a vasculitis o a la ingestión de antiinflamtorios no esteroideos ( AINES ) o a salicilatos.

La pancreatitis es común en LES y pueden encontrase niveles elevados de amilasa.

Manifestaciones pulmonares:

MANIFESTACIONES PULMONARES

MANIFESTACIONESGASTROINTESTINALES

Peritonitis asépticaVasculitis con perforación o hemorragiaEnteropatía con pérdida de proteínasPancreatitisHepatomegalia . Alteración hepática

Alteración de la función respiratoriaPleuritisNeumonitis agudaNeumonitis crónicaHemorragia pulmonarHipertensión pulmonar

En el lupus puede manifestarse neumonitis , hemorragia pulmonar, embolia pulmonar, hipertensiónpulmonar o fibrosis pulmonar. Las manifestaciones típicas consisten en tos, fiebre, disnea y en ocasioneshemoptisis. Es importante diferenciar la neumonitis producida por el lupus de la neumonitis clásica. Estopuede hacerse mediante lavados alveolares, realizar coloraciones y cultivos de esputo o en el peor de loscasos debe recurrirse a la biopsia abierta de pulmón.

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En el lupus puede manifestarse neumonitis , hemorragia pulmonar, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar o fibrosis pulmonar. Las manifestaciones típicas consistenen tos, fiebre, disnea y en ocasiones hemoptisis. Es importante diferenciar la neumonitis producida por el lupus de la neumonitis clásica. Esto puede hacerse mediantelavados alveolares, realizar coloraciones y cultivos de esputo o en el peor de los casos debe recurrirse a la biopsia abierta de pulmón.

Manifestaciones cardiacas:

MANIFESTACIONES CARDIACAS

PericarditisMiocarditisEndocarditisVasculitisTrombosis

Manifestaciones Inmunológicas: Anticuerpos presentes en LES

Anticuerpos Antinucleares:

La historia del lupus eritematoso es dividida en dos acontecimientos trascendentales: el descubrimiento de las células LE por Hargraves en 1948 y la aplicación clínica delos autoanticuerpos en 1957 por Friou. Las células LE fueron de gran ayuda en el diagnóstico del LES y motivaron la investigación de los anticuerpos dirigidos contraantígenos nucleares y citoplasmáticos que se encuentran no solo en lupus sino también en varias enfermedades autoinmunes y otras entidades no inmunológicas.25

La más frecuente de las afecciones en lupus es la pericarditis . La causa más frecuente de muerte depacientes con lupus es la enfermedad cardíaca ateroesclerótica. Los pacientes que presentan pericarditisrefieren dolor precordial y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva y deben excluirse otras causaspara estos síntomas.

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Las células LE ya no tienen ninguna utilidad por ser muy poco específica. Esta prueba ha sido reemplazada por los anticuerpos antinucleares.

Si bien los anticuerpos antinucleares ( ANA ) son positivos en el 98 % a 100 % de los casos con LES, su positividad, en ausencia de manifestaciones clínicas, es de pobreespecificidad diagnóstica pero adquiere un gran valor en presencia de criterios clínicos.

Un paciente con ANA negativo y sospecha clínica de la enfermedad requiere la determinación de los anticuerpos específicos , principalmente el anti –SSA( Ro) .

Aunque el lupus es el prototipo de las enfermedades caracterizadas por la abundante producción de autoanticuerpos, lamayoría de los individuos con ANA positivos no tiene LES, casi todos los pacientes con LES , son ANA positivos .

Si bien existen varios métodos para detectar ANA, la inmunoflorescencia indirecta ( IFI ), es la prueba de oro y es la más utilizada en los laboratorios.

La titulación y el tipo de patrón son de gran utilidad ; títulos hasta de 1:320 se pueden encontrar en algunas personas que no tienen lupus . Un título mayor de 1:640 esmuy sospechosos de lupus en presencia de manifestaciones clínicas.

Los patrones suministran la clave de la especificidad del anticuerpo, pero no determinan con certeza su tipo. En LES los patrones más comunes son el homogéneo y elmoteado , aunque también se pueden encontrar el centrómero , nucleolar y citoplasmático.

En general los ANA están dirigidos contra contra el DNA, las histonas y otras proteínas básicas nucleares o proteínas no histonas y esto determina los patrones que seobservan en ANA.

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Algunos se correlacionan con la actividad de la enfermedad como anti DNA nativo y anti histonas; otros determinan ciertos subgrupos clínicos como anti –U1RNP, anti SSA( Ro ) y algunos pueden producir injuria tisular , principalmente a nivel de la membrana basl glomerular ( anti DNA nativo ).

Para el diagnóstico y óptima clasificación de los pacientes con LES , se utilizan varios anticuerpos como son : ANA, DNA nativo y de doble cadena anti Smith (Sm ), antiRibonuleoproteína ( RNP ) anti La, anti SSA ( Ro ).

Un título alto de ANA con patrón homogéneo, moteado o periférico es sugestivo de lupus.

PATRONES DE ANA MAS COMUNES ENCONTRADOS EN LES

Fig.1 Patrón homogéneoo difuso (Celulas HEp-2)

Fig.2 Patrón moteadoo fino (Celulas HEp-2)

Fig.3 Fluorescencia en elquinetoplasto de la crithidiapor presencia de anti- ADN

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Anticuerpos anti ADN:

El anticuerpo anti ADN nativo es un anticuerpo dirigido contra epítopes de la molécula del DNA. Existen dos tipos : el de cadena doble o nativo, muy específico de LES yel de cadena sencilla o desnaturalizado , que se encuentra en LES y en otras entidades por o cual no es muy específico de lupus. El que se realiza en los laboratorios conmayor frecuencia es el DNA de doble cadena.

Los anti DNA se encuentran en 60 % a 70 % de los pacientes con LES activo, principalmente cuando existe compromiso renal. Usualmente está asociado a lahipocomplementemia lo cual se debe a su poder nefritogénico ; fluctúa con la actividad de la enfermedad y desaparece con la terapia.

Anti Sm – Anti RNP

El anticuerpo contra el Sm es específico de LES pero solamente se encuentra en el 10 % a 30 % de los casos y tiene gran significado diagnóstico principalmente cuandoel DNA está negativo. En general no se correlaciona con las manifestaciones de la enfermedad y menos con la actividad.

El anticuerpo anti RNP solo se une a proteínas que contienen ARN U1; en títulos altos es sugestivo de enfermedad mixta del tejido conectivo ( EMTC ) , otra enfermedadreumática , generalmente asociado con el fenómeno de Raynaud.

También se encuentra en 30 % a 60 % de los casos de LES pero no se correlaciona con la actividad de la enfermedad y parece ser protector de nefropatías.

Estos dos anticuerpos se sospechan cuando por IFI el patrón es moteado y vale al pena confirmarlos.

Anticuerpos Anti SSA ( Ro ) y Anti SSB ( La ).

Estos autoanticuerpos reacionan contra complejos ribonucleoprotéicos de pequeño tamaño localizados en el núcleo y citoplasma de la célula.

El anti Ro se encuentra en títulos altos en el 60 % a 70 % de los pacientes con síndrome de Sjogren primario ,otra enfermedad reumática que puede presentar algunasmanifestaciones similares al LES. También se encuentran positivos en 25 % a 40 % de pacientes con LES.

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Aproximadamente la mitad de los pacientes que tiene anti Ro , también tienen anti La , pero es raro encontrar anti La sin anti Ro. El anti La se encuentra en el 50 % delos pacientes con síndrome de Sjogren y 10 % a 20 % en pacientes con LES.

Ambos patrones se sospechan cuando en IFI se encuentra patrón moteado.

Los anticuerpos Anti Ro y anti La están indicados en situaciones que muestran en el siguiente cuadro.

Anticuerpos anti cromatinaLos anticuerpos anticromatina están dirigidos contra la cromatina nativa; junto con el DNA nativo y los anti histonas, es frecuente en pacientes con manifestacionesclínicas clásicas del LES. Se encuentra en 70 % a 80% de las personas que padecen esta enfermedad y en 95 % a 100 % de los que tienen lupus inducido pormedicamentos. Es bastante específico de LES y rara vez se encuentra en otras entidades. Es positivo en la tercera parte de los casos con LES anti DNA negativos.

Existen más anticuerpos que tienen utilidad en el diagnóstico de lupus, sin embargo estos que se han mencionado en este capítulo, cumplen las expectativas del médico.No obstante el número de ANA en LES y la especificidad de algunos , ningún examen aislado es totalmente diagnóstico sin olvidar que todo no es aplicable a todos lospacientes , son por lo tanto indispensables los criterios clínicos y la presencia de algunos otros anticuerpos para que el médico pueda realizar el diagnóstico correcto dela enfermedad

Anti histonasSe encuentran en 50 % a 70 % de los pacientes con LES, generalmente relacionados con la actividad de la enfermedad;también son positivos en el 95 % de los pacientes que tienen lupus inducidos por drogas principalmente procainamida,hidralazina ,clorpromazina o quinidina.

Anti P ribosomalEs un anticuerpo dirigido contra la proteína P ( una fosfoproteina ) de la subunidad ribosomal 60. Es específica de lupusy se encuentra en 10 % a 20 % de los casos, principalmente relacionado con psicosis y ocasionalmente con nefritis ,compromiso hepático y actividad de la enfermedad.

Mujeres lúpicas embarazadas.Mujeres lúpicas que desean embarazarse.Mujeres con fotosensibilidad inexplicable.Sospecha de LES con ANA negativos.Individuos con sospecha de S. Sogren.

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Diagnóstico VSG PCR FR ANA Acido úrico

HLA B27

L.SINOVIAL

Artrosis - - - - - - Mecánico

A. Reumatoide + + + +/- - - Inflamatorio

LES + + - + - - Inflamatorio

Gota +/- +/- - - + - Cristales

E. Anquilosante +/- +/- - - - + Inflamatorio

PMR/ AT + + - - - - -

A. Séptica + + - - - - Purulento

Fibromialgia - - - - - - -

La mayoría de estos anticuerpos mencionados se realizan en el laboratorio clínico y aunque el bacteriólogo no es el que realiza el diagnóstico; sí forma parte importantedentro del proceso, aportando el conocimiento a cerca de cada uno de ellos y realizando una correlación entre los resultados y la posible patología que padece el paciente.

Las enfermedades reumáticas como mencionamos en el cuadro 1 . Son numerosas , sus manifestaciones clínicas pueden presentarse de forma similar sobre todo alprincipio de la enfermedad; las pruebas de laboratorio no siempre son pruebas diagnósticas si tenemos en cuenta que muchos pacientes pueden ser seronegativos.

En la literatura encontramos tablas que ayudan a realizar diagnósticos diferenciales desde el punto de vista del laboratorio y las cuales se presentan a continuaciónesperando que sean de utilidad para todos los bacteriólogos que trabajan el área de inmunología .

Utilidad de los parámetros de laboratorioen las enfermedades reumáticas

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L. Sinovial

Normal Mecánico A. R. Gota Séptica Hemorrágico

Color Transparente Transparente Opaco Opaco Opaco Hemorrágico

Viscosidad Alta Alta Baja Baja Variable Variable

Cultivo - - - - + -

R. celular <200 200-2000 2000-10.000

2000-40.000

>50.000 200-2000

%PMN <25 <25 >50 >50 >75 50-75

Cristales - - - + - -

Estudio de liquido sinovial en las enfermedades reumáticas

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Antígeno extraible del núcleo Enfermedad reumática asociada

Anti-Sm Específico del LES, pero poco sensible

Anti-Ro LES cutáneo, S. Sjögren, LES neonatal

Anti-La S.Sjögren, LES

Anti-RNP EMTC, LES

Anti-Jo Especifico de forma severa PM/DM

Anti histona LES inducido por drogas

Anti centrómero CREST forma limitada de ESP

Scl –70 Esclerodermia difusa

LES:Lupus eritematoso sistémico. EMTC: Enfermedad Mixta del tejido conectivo.CREST: calcinosis, raynaud, afectación esofágica, esclerodactilia y telangiectasias

Tipos de ENA y enfermedades frecuentemente asociadadas

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LECTURAS RECOMENDADAS

1.American diabetes association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 1997; 20 (7): 1183-1197.

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