INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

CIRUGIA

MARTINEZ PINEDO MARISOL

GRUPO: 9CM9

PROFESOR: RAMIREZ COLIN GERARDO.

TAREA 3

Curva de disociación de la hemoglobina.

La curva muestra un aumento progresivo del porcentaje de la hemoglobina con oxigeno unido a medida que aumenta la Po2 sanguínea, lo que se denomina porcentaje de saturación de la hemoglobina.

Debido a que sangre que abandona los pulmones y entra a la circulación sistémica tiene habitualmente una PO2 de 95 mmHg, se puede ver en la curva de disociación que la saturación habitual de oxigeno de la sangre arterial sistémica es del 97 % aproximadamente. Por otra parte en la sangre venosa normal que regresa a los tejidos periféricos, la PO2 es de alg8unos 40 mmHg y la saturación de hemoglobina aproximadamente es del 75%.

Por lo que se puede establecer que la relación entre la presión parcial de O2, la saturación de la Hb por oxígeno o cantidad de oxígeno transportado, se representa gráficamente mediante la curva de disociación. La forma sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno no es lineal o uniforme, sino que varía en función de cuál sea la presión parcial de oxígeno.

El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede estimarse a través de un parámetro denominado P50, o presión parcial de oxígeno necesaria para saturar el 50% de la hemoglobina con oxígeno, se sitúa en 27 mm Hg.

Cualquier cambio en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, se traducirá en un desplazamiento de la curva hacia la izquierda o hacia la derecha. Un desplazamiento hacia la izquierda supone un aumento de la afinidad (o descenso de la P50) y un desplazamiento hacia la derecha supone una disminución de la afinidad (o aumento de la P50).

Los factores más importantes que afectan a la curva de disociación de la hemoglobina son:

1. Presión parcial de anhídrido carbónico en sangre (pCO2), el aumento de la concentración de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y produce un desplazamiento de la curva hacia la derecha.

2. pH, el incremento de la concentración de hidrogeniones o descenso del pH provoca un desplazamiento de la curva hacia la derecha. Este factor está ligado al anterior ya que el incremento de pCO2 por acción de la anhidrasa carbónica produce un aumento de H+ que son los que al fijarse a la hemoglobina disminuyen su afinidad. Este efecto se denomina "efecto Bohr".

3. Temperatura corporal, el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la curva hacia la derecha.

4. 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), esta molécula es un metabolito intermediario de la glucólisis anaerobia del eritrocito, y su concentración aumentada desplaza la curva hacia la derecha, favoreciendo la liberación de oxígeno a los tejidos.

5. El monóxido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reacción reversible similar a la que realiza con el O2, ya que ocupan el mismo lugar. El compuesto formado se denomina carboxihemoglobina, y la cantidad formada depende de la presión parcial de monóxido de carbono. El monóxido de carbono es 210 veces más afín por la hemoglobina que el oxígeno; de esta forma, mínimas concentraciones de CO en el aire respirado, saturarán grandes proporciones de hemoglobina, impidiendo el transporte de O2.

Guyton – Hall, Tratado de Fisiología Medica 10 ° edición, México D.F, Mc Graw Hill, 2001; páginas 565 a 568.

Ciclo de Cori.

La glucosa presente en el musculo durante el ejercicio es transformada en gran parte en lactato, mediante la glucolisis anaerobia, produciéndose una molécula de ATP por una de lactato. En hígado y con el consumo de 3 ATP, este lactato es transformado nuevamente en glucosa por gluconeogénesis.

Este reciclaje continuo de carbonos de glucosa entre el musculo y el hígado se conoce desde 1931 y recibe el nombre de ciclo de cori o de glucosa-lactato.

La formación de lactato es particularmente elevada al comienzo del trabajo muscular y puede elevarse transitoriamente hasta más de 100 veces. El ciclo asegura que por ejemplo, cuando el musculo esquelético utiliza energía para la contracción proveniente de la glucolisis anaerobia, el lactato formado pueda ser reconvertido por el hígado en glucosa.

Los aminoácidos también son buenos sustratos para síntesis hepática o renal de glucosa. La alanina es cuantitativamente el principal aminoácido precursor de glucosa en el hígado. La alanina es liberada a la circulación por un elevado número de tejidos; el más importante es el musculo esquelético. Sin embargo, la liberación de alanina por el músculo es superior a la esperada. Esto sugiere que la liberación de alanina no sólo es resultado de proteólisis si no que otros aminoácidos se transforman en alanina. En la actualidad esta bien establecido que el glutamato, valina e isoleucina son capaces de convertirse en alanina. Esto ha permitido enfatizar el papel de la glucosa como fuente indirecta de la alanina a través de transaminación de piruvato.

Pacheco Leal, Bioquímica Medica, México, Limusa 2008, paginas 304 – 305.

Factores de actividad, de estrés y factor numérico.

Utilizando la fórmula de Harris-Benedict para calcular el metabolismo basal (kcal/día) a partir del peso (P) en kilos y de la talla (T) en centímetros y la edad. Factores de actividad físicaEl gasto correspondiente a la actividad física se calcula multiplicando la MB por los coeficientes correspondientes de acuerdo con el tipo de actividad desarrollar.

Sexo Ligera Moderada Alta Hombres 1.60 1.78 2.10Mujeres 1.50 1.64 1.90

Clasificación de actividades

Ligera: Aquellas en las que se permanece sentado o en reposo la mayor parte del tiempo: Dormir, reposar, estar sentado o de pie, pasear en terreno llano, trabajos ligeros del hogar, jugar a las cartas, coser, cocinar, estudiar, conducir, escribir a máquina, actividad propia de oficina, etc.

Moderada: Pasear a 5 km/h, trabajos pesados de la casa (como limpiar cristales y similares), las de carpinteros, obreros de la construcción (excepto trabajos duros), industria química, eléctrica, tareas agrícolas mecanizadas, golf, cuidado de niños, etc. Es decir aquellas en las que se desplazan o se manejan objetos.

Alta: Tareas agrícolas no mecanizadas, mineros, forestales, cavar, cortar leña, segar a mano, escalar, montañismo, jugar al fútbol, tenis, jogging, bailar, esquiar, etc

Factor de estrés.

Requisito de energía total.(MB + Factor de estrés)

Condición FactorSin estrés.

Paciente en camaActividad normal

1.21.3

Estrés mínimoRecuperación de cirugía menor

Trauma (fractura de hueso)1

1.2Estrés moderadoTrauma severo

Sepsis1.31.6

Estrés severoQuemadura proporcional al área 2.0

http://www.fresenius-kabi.es/nutricionenteral/pdf/manual_enteral/13.pdf

Cociente respiratorio de carbohidratos, lípidos y proteínas.

Contenido energético de los alimentos.

Las necesidades energéticas del organismo, así como el valor energético de los alimentos(o de las raciones diarias) se expresan en Kcal(energía necesaria para elevar la Tª de un litro de agua de 14,5 a 15,5ºC.En el sistema internacional de unidades de medida la energía se expresa en julios.

1 kilocaloría = 4,184 Kj 1 megajulio = 1000Kj 1Kj = 0,239Kcal 1Mj = 239Kcal

La calorimetría directa mide básicamente la cantidad de E en forma de calor por la oxidación de los enlaces químicos de los nutrientes. Colocamos el alimento en un receptáculo o bomba calorimétrica con oxígeno y se producirá una oxidación, estará rodeado de agua a Tª controlada y aislado del espacio exterior para evitar las influencias de las condiciones ambientales externas (sobre todo Tª). La energía de la oxidación se transmite al agua y por el aumento de Tª se mide la energía.

EL CR (coeficiente respiratorio) es la cantidad de CO2 dividido por la cantidad de O2 consumido. Este coeficiente indica que tipo de sustrato estamos oxidando.CR de HC : glucosa (1,00)CR de grasas: palmítico (0,70)CR de proteínas: albúmina (0,82)

http://www.libros.publicaciones.ipn.mx/PDF/1270.pdf

Ácidos grasos de Omega 3.

Los ácidos grasos tienen una estructura generalmente lineal) con un grupo carboxilo (-COOH) en un extremo y un grupo metilo (H3C-) en el otro, el resto de la molécula es una cadena hidrocarbonada cuya naturaleza determina las características químicas y biológicas de los distintos ácidos grasos. Estas diferencias estructurales de la cadena hidrocarbonada de los ácidos grasos se basan, fundamentalmente, en el número de átomos de carbono (suele ser par, igual o superior a 4), en la ausencia (ácidos grasos saturados) o presencia (ácidos grasos insaturados) de dobles enlaces, en su localización y en su configuración (cis o trans).

De estos ácidos grasos, el linoleico (LA omega-6), α-linolénico (ALA omega-3) y araquidónico (ARA omega- 6) son considerados indispensables ya que no pueden ser biosintetizados en el organismo humano, de ahí la importancia de incluirlos en la dieta.

Los ácidos grasos omega 3 se encuentran en alta proporción en los tejidos de ciertos pescados (por regla general pescado azul), y en algunas fuentes vegetales como las semillas de lino, la semilla de chía, el sacha inchi (48% de omega 3), los cañamones y las nueces.1 Algunas fuentes de omega-3 pueden tener otros tipos como los omega-6.

Los Ácidos Grasos Omega-3 son los constituyentes de las paredes de las membranas celulares de tejidos y de múltiples órganos humanos, particularmente del cerebro y del sistema nervioso central, donde desempeñan numerosas e importantes funciones:1. Son indispensables para el mantenimiento de la estructura de las membranas biológicas porque son elementos constitutivos de los fosfolípidos.2. Son los precursores de los eicosanoides, que son mediadores químicos a nivel celular.3. Regulan los lípidos hemáticos, especialmente el colesterol y los triglicéridos; además desarrollan una acción preventiva de la arteriosclerosis.4. Controlan los procesos inflamatorios.Los Ácidos Grasos Omega-3 reducen la tendencia a la formación de trombos, ya que aumentan el tiempo de coagulación; disminuyen la agregación plaquetaria, la viscosidad sanguínea y el fibrinógeno y aumentan la deformabilidad eritrocitaria.

Hay evidencia que demuestra que el ácido linoleico conjugado (CLA) inhibe la iniciación y la promoción y progresión de los tumores (33), inhibe la carcinogénesis mamaria en ratas cuando éstas lo ingieren previo al carcinógeno o durante la promoción de la fase de carcinogénesis.

El CLA inhibe el crecimiento de los organoides de células mamarias epiteliales (MEO), inhibición mediada por la reducción en la síntesis de ADN y por una estimulación de la apoptosis; afectando ya sea desde expresión, o localización de las isoenzimas de la protein kinasa C epitelial (PKC) (35,36).

El CLA puede actuar directamente para inhibir el crecimiento, inducir la apoptosis de los MEO y prevenir el cáncer de pecho, por su habilidad de reducir la densidad mamaria epitelial. Los mecanismos de inhibición de la carcinogénesis pueden incluir la reducción de la proliferación de la célula, alteraciones en los componentes del ciclo de la célula y la inducción de la apoptosis.

Se ha probado que el CLA inhibe el crecimiento de líneas celulares de cáncer de próstata y que induce apoptosis en tejido adiposo, glándulas mamarias y colon. Además disminuye la proliferación, e induce apoptosis en el cáncer de colon en ratas.

El mecanismo en estos casos se ha asociado a un aumento significativo en el radio Bax/Bcl-2, siendo Bax una molécula pro-apoptótica que estimula la liberación del citocromo c.

El CLA inhibe la formación de lesiones malignas incrementando de forma significativa la apoptosis. El mecanismo por el cual activa la apoptosis no está establecido del todo.

http://www.facmed.unam.mx/publicaciones/ampb/numeros/2006/03/e_AcidosGrasos.pdf

Sonda nasogástrica.

La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico–quirúrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal causas para colocar una sonda nasogastrica:

1. Aspiración del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico.2. Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.3. Terapéutica. Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos. 4. Administración de alimentos. Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas.

También existen contraindicaciones se pueden dividir en absolutas y relativas:

ContraindicacionesAbsolutas RelativasAtresia de las coanas. Atresia esofágica. Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia).

Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En estospacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizadopor personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda podrían aumentar el grado de las lesiones. Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las líneas de sutura realizadas. Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos. Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda. Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido aque la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la tráquea.

Técnica:

Casi siempre se utiliza una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y después cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para niños de 6 a 12 Fr. Algunas sondas tienen una marca radioopaca que permite identificar su posición mediante rayos X.

1.- Se requiere que le paciente este en ayuno por lo menos 4 horas por el riesgo de broncoaspirarse o vomitar, si no es posible de cualquier forma podemos valorar su uso.

2.-Explicar y pedir la colaboración del paciente.

3.-El paciente debe estar sentado o en semifowler.

4.- Determinar la longitud de la sonda midiendo del lóbulo de la oreja al orificio nasal y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estómago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unión esofagogástrica es de 40 cm.

5.-Lubricar el extremo de la sonda, y elegir la narina más permeable, no se utiliza anestesia, aunque se podría utilizar lidocaína en caso de ser muy molesto.

6.- Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90_ respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

7.- Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta.

8.- Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago

9.- Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria.

Debemos tener ciertos cuidados para el adecuado uso de la sonda: 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición.2. Observar y anotar características del drenaje.3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda.4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración empleado.5. Detectar complicaciones en forma temprana.

6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios).7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o Ringer lactato por vía endovenosa.8. Limpieza de secreciones (narinas).

Complicaciones:

1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.2. Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente.3. Bradicardia por estimulación vagal.4. Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y manipulándola cuidadosamente.5. Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios.6. Rinorrea secundaria a irritación local.7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico.13. Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución del material aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).

http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap03

Secreciones gastrointestinales.

Órgano Secreción Enzimas Composición Boca

Saliva (secreción exocrina)

1 a 2 litros / día

Amilasa salival o ptialina

Amilasa, mucus de efecto lubricante, agua, sales minerales, inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima.

Estómago Jugo gástrico (secreción exocrina)

1200 a 1500 ml/día

Pepsinógeno (forma inactiva) que luego se transfroma a pepsina (forma activa). Lipasa gástrica.

El jugo gástrico además contiene HCl, y Factor intrínseco.

Páncreas Jugo pancreático (secreción exocrina)

1,5 litros/ día

Enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimiotripsinógeno, proelastasa, procarboxipeptidasa),

Además del contenido enzimático, se encuentra l bicarbonato de

amilasa pancreática, lipasa pancreática, nucleasas.

sodio.

Intestino Jugo intestinal (secreción exocrina)

1000 ml/día

Disacaridasas (maltasa, sacarasa, lactasa), aminopeptidasas y dipeptidasas. Enteroquinasa.

A las enzimas, se agrega la secreción mucosa de la pared intestinal.

Bilis Secreción exocrina

0.5 litros / día Sin contenido enzimático.

Pigmentos biliares (que constituyen desechos), sales biliares,

http://biologiaaldia.bligoo.cl/media/users/10/546933/files/61417/Gu_a_digestivo_actividades.pdf

Preparación de la nutrición parenteral.

Antes de la preparación se deben seguir ciertas normas para la elaboración de la nutrición parenteral, entre estas tenemos primero el aseo del área donde se preparara la nutrición la cual debe ser: Aseo diario de suelos Aseo terminal una vez por semana.Limpieza y desinfección de La Cámara de Flujo Laminar Horizontal Mesa de trabajo y paredes laterales se desinfectará desde

adentro hacia afuera con una compresa estéril impregnada en Alcohol de 70º al inicio y al final de la preparación de las UNP. Al final de la jornada de trabajo, se apaga la cámara y se limpia con agua destilada estéril y luego se desinfecta con Alcohol 70º. (Cada vez que exista algún derrame de soluciones en superficie de trabajo, se debe realizar este procedimiento: limpiar y desinfectar).

Inmediatamente después de terminado el aseo diario de la unidad, se enciende la cflh por 30 min., luego se apaga. Desinfectar la superficie de trabajo de la c.f.l.h.y los mesones con alcohol 70%, y cerrar la puerta sin volver a entrar hasta el momento de iniciar el trabajo.

Procedimiento: Operador

Orden de adición.

Etapa 1: Se incorpora el Fosfato a los Aminoácidos Glucosa y Aminoácidos Insulina, Heparina, Ranitidina

Etapa 2: Cloruro de Sodio y de Potasio se introducen en uno de los frascos vacíos de aminoácidos, Acetato de sodio y potasio

Sulfato de Zinc y de Magnesio Oligoelementos Calcio Vitaminas Etapa 3: Lípidos

http://www.ssvaldivia.cl/hospital/manuales_farmacia/

manual_de_nutricion_parenteral_2006.pdf

Mineral Fuentes RDA Función Deficiencia Toxicidad Hierro Carnes, vísceras, aves,

yema de huevo, leche, almendras, nueces, leguminosas, espinacas, guisantes, , cereales de grano entero, duraznos, dátiles.

10-18 mg Componente de la hemoglobina, mioglobina y enzimas oxidativas, citocromos, catalsa, peroxidasa. Transporte y almacenamiento de oxigeno y diversos procesos oxidativos. Componente de la lactoferrina de acción bactericida.

Anemia ferropenica: microcitosis e hipocromía, palidez y fatiga.

Hemocromatosis. Acumulación de hierro en vísceras, hemosiderosis.

Yodo Mariscos, carne, leche, huevo, cereales, verduras cultivadas en el suelo, sal yodada.

150 μg Forma parte de las hormonas tiroideas que actúan sobre el crecimiento y desarrollo, metabolismo energético y síntesis de proteínas.

Bocio simple, cretinismo. Deprime la tiroides en personas sensibles.

Cinc Carne, vísceras, pescado, mariscos, huevo, cereales de grano entero, germen de trigo, levadura, legumbres.

15 mg Cofactor de numerosas enzimas: anhidrasa carbónica, carboxipeptidasa, LDH, fosfatasa alcalina deshidrogenasa alcohólica.

Solo en la desnutrición grave. Retardo del crecimiento somático y del desarrollo genital. Ageusia.

Poco probable.

Manganeso Cereales de grano entero, nueces, leguminosas, verduras de hoja verde.

2.5 -5.0 mg Estructura de los huesos, cofactor de numerosas enzimas que interviene en el metabolismo de carbohidratos y lípidos y en la síntesis de colesterol, proteínas, colagena y dopamina, necesario para el crecimiento, la reproducción y coagulación.

Rara. Poco probable.

Molibdeno Carne, vísceras. Cereales de grano entero, leguminosas

0.15 -0.5 mg

Cofactor de algunas enzimas: xantinooxidasas y aldehidooxidasas.

Rara. Altera el metabolismo del cobre.

Magnesio Carnes, pescado, mariscos. Leguminosas, oleaginosas, cereales enteros, verduras de hojas verdes.

300 – 350 mg

Estructura de huesos y dientes, irritabilidad nerviosa y muscular, cofactor en las reacciones con ATP, enzimas que lo necesitan: fosforilación oxidativa, adenilciclasa. Biosíntesis de aminoácidos, e integridad de ácidos nucleicos y ribosomas.

Se observa en desnutrición, alcoholismo y enfermedad renal grave. Trastornos neuromusculares: temblor y convulsiones.

Poco probable el exceso; se observa depresión, anestesia, temblor, convulsiones, parálisis de músculos esqueléticos y diarrea.

Selenio Carnes, mariscos, pescado, leche, cereales cultivados en suelo rico en minerales.

0.05 – 0.2 mg

Antioxidante. Cofactor dela glutatión peroxidasa e hidoperixidasas orgánicas. Protege contra la acidosis por tetracloruro de carbono y metales pesados, interactuando con la vitamina E y la metionina.

Malnutrición proteica calórica. Aumenta la incidencia e caries dental y calvicie, cambios en el color e los dientes.

Cobalto Carnes, pescado, aves, vísceras, mariscos, leche, huevos.

No establecida

Forma parte de la vitamina B 12 Mismos quela deficiencia de vitamina B12 Poco probable.

Cobre Mariscos, vísceras, nueces, avellanas, leguminosas, chile, chícharos, champiñones, fruta seca, granos enteros.

2 – 3 mg Cofactor de oxidasas: citocromo c oxidasa, lisil-oxidasa, ceruloplasmina. Transporte de electrones. Síntesis de colágena y formación de huesos. Uso del hierro y síntesis de hemoglobina. Formación de melanina y protección de mielina.

Anemia con neutropenia y enfermedad ósea.

Almacenamiento anormal en la enfermedad de Wilson, ocasiona anemia y náusea.

Pacheco Leal, Bioquímica Medica, México Limusa, 2008, páginas 548 a 558.