JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

•EMBARAZO ECTÓPICO

CONTENIDO

Embarazo ectopico

Menú Raíz

•Introducción•Historia•Definición•Incidencia•Etiología y factores predisponentes

•Localización•Cuadro Clínico•Diagnostico•Tratamiento•Bibliografía

Introducción

Junto con el aborto y la enfermedad trofoblástica gestacional, el embarazo ectópico forma la trilogía de padecimientos de la primera mitad de la gestación, que tienen como manifestación clínica más destacada la hemorragia uterina anormal; sus características clínicas y alternativa de tratamiento la hacen el prototipo de entidad nosológica en que convergen la ginecología y la obstetricia.

HistoriaDescrito por primera vez en el siglo XI

Hasta mediados del siglo XVIII, era una patología fatal.

John Bard informó la primera intervención quirúrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectópico en la ciudad de Nueva York en 1759.

La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja.

La tasa de supervivencia en los px que se dejaron sin tratamiento fue de 1 de cada 3 casos

DefiniciónUn embarazo ectópico (del gr. ἐκ, "fuera", y τόπος, "lugar") es una complicación del embarazo en la que el óvulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopioo en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad pélvica o en la abdominal.

Es un embarazo que ocurre por fuera del útero

Cuando la implantación del huevo ocurre en condiciones normales, es decir, en la cavidad uterina, se le denomina ortotópica o eutópica

Cuando es en un sitio diferente, al utero se habla de embarazo ectópico

A estos términos se agrega actualmente una denominación novedosa referida como embarazo segmentario, con la referencia de casos aislados de implantación en la parte baja del útero sobre una cicatriz de cesárea

Incidencia

Incidencia del embarazo ectópico en México es de 1-2% del total de los embarazos.

Prevalencia del embarazo ectópico en México esta reportada en 1 de 200-500 embarazos.

Su incidencia ha aumentado, debido a pacientes tratadas con tecnicas de reproducción asistida.

1 de cada 826 mujeres con embarazos ectópicos muere por complicaciones

En Estados Unidos, en 20 años la tasa de embarazo ectópico se ha incrementado casi cuatro veces, al pasar de 4.5 por 1 000 embarazos en 1970 a 16.1 por 1 000 en el 2 000

Esta circunstancia se ha explicado en una mayor prevalencia de enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas, así como por el uso más difundido de algunos tipos de metodología anticonceptiva, como el dispositivo intrauterino.

Casi 95% de los casos de embarazo ectópico son de localización tubaria

Etiología y factores predisponentes

Las causas de embarazo ectópico, desde que fue descrito por vez primera, han propiciado diversos estudios, hipótesis y teorías.

Mecánicos

Funcionales

Biológico

Pueden agruparse y clasificarse de la siguiente manera

Como en muchas otras entidades, la causa no es única, sino la conjunción simultánea, sucesiva o concomitante de dos o más

Riesgo AltoCirugía correctiva de trompas 21.0

Esterilización tubaria 9.3

Embarazo ectópico previo 8.3

Exposición Dietilestilbestrol del feto 5.6

Uso de DIU 4.2-45

Alteraciones tubarias corroboradas 3.8-21

 

Riesgo ModeradoInfertilidad 2.5-21

Infección previa de genitales 2.5-3.7

Múltiples compañeros sexuales 2.1

 

Riesgo LeveOperaciones pélvicas o abdominales previas 0.93-3.8

Tabaquismo 2.3-2.5

Duchas vaginales 1.1-3.1

Coito antes de los 18 años 1.6

Obstetricia de williams; Cuningham, leveno, bloom, hauth, Gilstrap, Wenstrom; 22ª edición; editorial MC Graw Hill; capitulo 10, embarazo ectópico, paginas 230-245

Localización•-Salpinge 95%

• 60% ampular• 30% istmico• 8% fimbrico• 2% intersticial

•Cervical 1.6%•Ovario 3%•Cicatriz cesárea 0.2%•Abdominal 1/10000•Heterotropico 1/4000

Embarazo Ampular

Embarazo Ovárico

Embarazo Tubarico

Embarazo Cervical

Embarazo Abdominal

Cuadro clínico

Son tres las etapas clínicas en que se

presenta:

Los síntomas y signos de presunción del embarazo ocurren por igual en la implantación ectópica, lo que establece un necesario primer nivel de integración en la presunción clínica, que es el de diagnosticar embarazo.

•embarazo tubario no roto

•aborto tubario

•embarazo ectópico tubario roto

Los síntomas y signos de embarazo ectópico tubario se presentan principalmente con tres datos característicos:

1.- Dolor abdominopélvico en

98% de los casos

2.- hemorragia uterina anormal en 80% y

3.-Opsomenorrea o amenorrea en 65%;

4.- Masa Abdominal en 20%

El cuadro clínico de mayor relevancia es la rotura tubaria; las más de las veces ocurre entre la sexta y octava semanas de gestación; se caracteriza por dolor súbito e intenso en hemiabdomen inferior, acompañado de lipotimia.

Ocurre simultáneamente con un esfuerzo, como puede ser la defecación o el coito; en algunos casos la hemorragia intraperitoneal puede causar hipovolemia y estado de choque

Embarazo tubario no roto. Se manifiestan dolor, hemorragia uterina anormal y opsomenorrea o amenorrea; su detección clínica es difícil y proporcionalmente es la etapa clínica menos frecuente. El uso temprano de laparoscopia ha permitido un diagnóstico más temprano.

Aborto tubario. Corresponde a una implantación fímbrica o ampular cuyo crecimiento determina una hemorragia de la porción terminal de la trompa hacia la fimbria ovárica, las áreas periováricas y perisalpingianas. De acuerdo con el volumen de pérdida sanguínea se determina la formación de una colección en fondo de saco; en la práctica es llamativo que aun con hemorragia importante no haya un estado de choque, el cual, por lo contrario, es menos frecuente en los casos de rotura tubaria.

Embarazo tubario roto. Corresponde en general al cuadro agudo. De éste se ha descrito una modalidad denominada embarazo ectópico crónico, en el que hay rotura y descompensación hemodinámica.

Ésta y la hemorragia se controlan mediante mecanismos compensatorios, de manera que la colección hemática peritoneal de predominio en el fondo de saco se organiza como hematoma, que al paso del tiempo sufre lisis parcial y permanece por algún tiempo en su sitio.

Dolor Pélvico y/o Abdominal (95%)

Sangrado Transvaginal (60-80%)

Amenorrea (75%)

Dolor a la palpación Abdominal y/o TV (75%)

Mareo u Obnubilación ligera (58%)

Crecimiento Uterino (25%)

Tumoración Pélvica 5-15 cm (20%)

Diagnostico

LABORATORIO Y GABINETE

-BH-Enzimas

pancreáticas-QS-PFH-GCH

-Confirmación del diagnostico de presunción y establecimiento de una etapa clínica.

-USP-Punción del

fondo de saco de Douglas

-Laparoscopia-Histopatología

Biometría hemática

Anemia por disminución del hematocrito y hemoglobina.

Leucocitosis

Enzimas pancreáticas

Anemia por disminución del hematocrito y hemoglobina.

Leucocitosis

Pruebas de funcionamiento

hepático

Bilirrubinas y urobilinogeno

Gonadotropina coriónica La determinación cuantitativa de la subunidad

beta de la hCG se considera la piedra angular para el diagnostico ya q es una hormona especifica cuyos niveles de progresión son constantes.

En el embarazo eutopico duplica su valor cada tres días.

En el embarazo ectopico es menor a la edad gestacional.

En casos de incertidumbre debe repetirse continuamente, cada 3er día.

-Estática-Decrece

Los valores debajo de 5ng/dl de progesterona son indicativos de embarazo inviable y valores de 25 ng/ml o mayor excluyen la posibilidad la posibilidad de embarazo tubario en el 97.4%

Ultrasonido pélvicoLa práctica del ultrasonido pélvico aunado a la utilización del transductor vaginal permiten visualización de imágenes características del embarazo ectópico tubario.

1. La visualización de un saco intrauterino con saco vitelino o si éste excluye la posibilidad de embarazo ectópico.

2. El ultrasonido transvaginal en embarazos tempranos tiene mayor sensibilidad y especificidad que el transabdominal.

3. La pérdida sanguínea intracavitaria que ocurre en el embarazo tubario puede crear una imagen de seudosaco

4. En casos en que el embarazo sea resultado de ciclos de hiperestimulación ovárica la búsqueda de anomalías anexiales debeser exhaustiva, ya que la presencia de un saco intrauterino no descarta la posibilidad de embarazo heterotópico, que en estas condiciones es 10 veces más frecuente que en embarazos espontáneos.

5. Cuando los hallazgos clínicos y ultrasonográficos no son concluyentes, la aplicación de ultrasonido Doppler color incrementa la sensibilidad y la especificidad.

Punción del fondo de saco de Douglas

Es una prueba de mínima invasión tuvo un lugar preponderante en el diagnóstico de embarazo ectópico.

Es de valor cuando resulta positiva, y no descarta el diagnóstico de presunción cuando es negativa.

Es común denominar al procedimiento culdocentesis.

La palabra se construyó del tecnicismo francés cul-de-sac, que significa fondo de saco (de

Douglas) y el sufijo latino -centesis, que significa punción.

Laparoscopia En presencia de dolor abdominopélvico agudo con

inestabilidad hemodinámica o sin ella, la laparoscopia es la indicación primaria, ya que la visualización directa permite la ubicación topográfica del embarazo ectópico, y en casos de concomitancia de embarazo eutópico y con patología ovárica tumoral complicada, permite a la vez el diagnóstico y el abordaje terapéutico.

Anatomía patológica

Integración del diagnóstico

Por lo variable de su localización topográfica, evolución clínica y sus repercusiones sobre el futuro reproductivo de la mujer que lo padece, es necesario que se establezca con la mayor precisión un diagnóstico integral del embarazo ectópico.

Sobre los dos procedimientos de mayor uso por su accesibilidad y

sensibilidad

Tratamiento

Tratamiento

Quirúrgico

Medico

Tratamiento médico En casos seleccionados existe la posibilidad de

tratamiento médico del embarazo ectópico tubario, consistente en el uso de metotrexato, un quimioterápico que interfiere con la síntesis de DNA y con ello la multiplicación celular.

Al respecto, hay datos de inyección directa de metotrexato al sitio de implantación del embarazo ectópico, cuyos resultados, sobre todo en localización abdominal, cervical, segmentaria y ovárica en casos seleccionados, parecen alentadores en lo que respecta a preservación de la función reproductiva

• MTX 50mg/m2 SC o IM.

Monodosis

• MTX 50mg/m2 IM el día 1.

• MTX 50mg/m2 IM el día 4.

Dos Dosis

• MTX 1mg/kg IM los días 1,3,5 y 7.

• Ac. Folinico 0.1mg/kg IM los días 2,4,6 y 8.

Multidosis

POSOLOGIA DEL METOTREXATO

Tratamiento quirúrgico

El principio comprende el manejo del estado general, ya que en la mayor parte de casos ocurre la presentación de una descompensación hemodinámica, que implica la necesidad de reponer volumen sanguíneo, según el caso, con sangre total, paquete globular, solución de coloides o cristaloides.

Según el caso, el tratamiento quirúrgico puede realizarse mediante cirugía convencional, microcirugía o cirugía laparoscópica, si se tiene la disponibilidad de equipo y se cuenta con las habilidades y destrezas necesarias para su manejo, y si la condición general de la paciente lo permite.

• Pacientes no candidatas a tx médico con metotrexate

• Falla al tx médico

• Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable

• Pacientes hemodinámicamente inestables

Indicaciones para tx qx:

Salpingostomía Salpingectomía

Indicaciones para Salpingectomía:

• Daño severo a la trompa uterina

• Embarazo tubario recurrente en misma trompa uterina

• Sangrado persistente despúes de salpingostomía

• Embarazo Tubario >5cm

• Embarazo Heterotópico

• Paridad Satisfecha

Técnica laparoscópica

Bibliografía

• Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica7 segunda edicion/embarazo ectopico7 pp 135-144

• Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ embarazo ectópico./pp 380-395

• kumar,abbas,fausto Patología Estructural y Funcional/7ª edición/embarazo ectópico/paginas 1109-1110.

• Manual de ginecobstetricia CTO 8ª edicion/ gestacion ectopica/ pp 88-90

• Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Embarazo ectopco (extrauterino)*/ pp 383-404

• Wikipedia/ historia del embarazo ectopico/ http://es.wikipedia.org/wiki/Embarazo_ectópico