ALERGIA Y NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR PIQUETE DE ABEJALos himenpteros son artrpodos pertenecientes a la clase insectae, entre los cuales la abeja (Apismellifera) representa un importante inters toxicolgico. La picadura de abeja implica la introduccin del aguijn (ovopositor modificado slo presente en las hembras), el cual est formado por tres elementos articulares: un estilete y dos lancetas en las que encierra el conducto del veneno. Las lancetas aumentan el tamao de la herida con movimientos repetitivos para que el veneno fluya fcilmente. El aguijn se conecta con una vescula localizada en la parte posterior del abdomen, donde contiene el veneno. ANTGENOS DEL VENENO DE ABEJA Y RESPUESTA INMUNOLGICA DEL PACIENTE El aguijn de la abeja tiene unos dientes que se fijan, a modo de arpn, en la piel e impiden su salida. Despus de la picadura, la zona posterior del abdomen se desgarra y ocurre la muerte del insecto. La fosfolipasa A2 (sPLA2) es el principal inmungeno y componente alergnico del veneno de la abeja. Despus de la exposicin inicial al veneno de abeja, los pacientes producen un anti sPLA2 de baja afinidad y anticuerpos IgG1. En algunos individuos se estimula una respuesta con anticuerpos IgE y desarrollan la alergia al veneno de abeja; en otros, aunque repitan la exposicin, se produce una respuesta inmunitaria protectora asociada con anticuerpos IgG4, principalmente en contra de la fosfolipasa A2. Hace poco se aislaron dos lneas de heteromieloma, obtenidas de clulas mononucleares de abejas guardianes, que secretan anticuerpos IgG4 especficos para determinantes discontinuos de la fosfolipasa A2. Los ensayos de inhibicin cruzada indican que son idnticos, o se traslapan para expresar eptopes para estos dos anticuerpos. Adems, la interaccin de la sPLA2, con ambos anticuerpos, es sensible a la modificacin de reactivos con lisina. En otras investigaciones se observ la misma actividad con anticuerpos IgG4 policlonales para abejas guardianes, mientras que los anticuerpos policlonales de IgE de personas alrgicas mantuvieron la lisina modificada con la fosfolipasa A2 de afinidad variable, debido a que ciertos residuos de lisina, de la fosfolipasa A2, son partes discontinuas del eptope reconocidos por anticuerpos humanos. Estos sitios antignicos se definieron mediante sitios mutagnicos directos, slo para residuos de lisina, y el efecto de las sustituciones individuales, en la unin con el antgeno, se evalu con la variante de antgeno blada. Tambin se demostr que la lisina (residuo 25) es un importante residuo de contacto en el eptope de ambos anticuerpos, cuya reactividad se comparte por una porcin considerable de anticuerpos policlonales de IgG4 de abejas guardianes. Adems se comprob la posible funcin biolgica de dichos anticuerpos mediante inhibicin enzimtica. Se ha demostrado que los citratos constituyen otro componente importante del veneno de las abejas (9% del peso seco: 140 mM en el veneno lquido), cuya posible funcin se relacione con la inhibicin endgena de las enzimas divalentes dependientes de iones metlicos (fosfolipasas dependientes de calcio). Los citratos del veneno quiz ejercen su funcin en los receptores de las toxinas, en los canales inicos o en las toxinas divalentes dependientes de iones. Estos venenos son mezclas complejas de diversas sustancias farmacolgicamente activas que incluyen aminas, enzimas y pptidos. La fosfolipasa A2 ataca los fosfolpidos estructurales de las membranas celulares e inhibe las funciones celulares; produce contracciones del msculo liso, hipotensin, aumento de la permeabilidad vascular y liberacin de histamina. Es el principal alrgeno del veneno, pues 90% de los pacientes sensibles a este tienen IgE especficas; se denomina Api m1. La hialuronidasa estimula la accin de otros componentes del veneno para favorecer su penetracin a las capas ms profundas de la piel; se conoce como Api m2. La melitina produce citlisis y aumento de permeabilidad capilar. Es muy txica, poco alergnica y se denomina Api m3 o m4. Existe un componente sin alguna funcin biolgica conocida llamado Api m5 o alrgeno C, el cual es hipoalergnico. Otros pptidos activos incluyen la apamina (es neurotxica) y el pptido degranulador de mastocitos. La apamina tiene accin biognica, representa cerca de 2% del veneno total; es menos txica que los compuestos anteriores y se comporta como neurotoxina de accin motora. La poneratoxina afecta las vas metablicas dependientes de sodiovoltaje y bloquea la transmisin sinptica en el insecto, en una forma de concentracin dependiente, quiz similar a la del humano. La picadura de abeja produce diversos efectos, segn el sitio anatmico, nmero de picaduras, caractersticas o antecedentes biognicos y alrgicos del individuo. Los signos y sntomas del envenenamiento sistmico incluyen urticaria, nuseas, vmito, diarrea, hipotensin, confusin, parestesias y dao renal. Las manifestaciones clnicas graves no son inmediatas (pueden transcurrir varios das para que se manifiesten). Las convulsiones son poco frecuentes. INMUNOQUMICA DE LA ANAFILAXIA La anafilaxia verdadera requiere el contacto previo con un antgeno (veneno de las abejas) para estimular la produccin de anticuerpos sensibilizantes especficos (IgE) y adherirse a la membrana de los mastocitos y basfilos. Cuando ocurre una segunda exposicin al veneno, se forma un complejo antgeno-anticuerpo (veneno-IgE) en la membrana celular y se estimula la liberacin de mediadores qumicos de la anafilaxia (histamina, triptasa, leucotrienos de reaccin lenta, factor activador de plaquetas, calicrena de anafilaxis derivada de basfilos, factor quimiotctico de los neutrfilo, eosinfilos y prostaglandinas). Tambin se liberan sustancia que afectan los tejidos y rganos, y activan la secrecin de mediadores secundarios, responsables de las manifestaciones clnicas de la reaccin. La sensibilizacin ocurre por el consumo de productos provenientes de las abejas, como miel, jalea real, polen (contienen componentes alergnicos propios y especficos) o compuestos que los contengan. stos contienen protenas derivadas de la secrecin de las glndulas farngeas y salivales, y protenas del polen que funcionan como alrgenos. TIPOS DE REACCIN INMUNOLGICA, SEGN LA CLASIFICACIN DE GELL Y COOMBS, POR LAS PICADURAS DE ABEJA La fosfolipasa A2, hialuronidasa y fosfatasa cida tienen gran capacidad antignica y poder de sensibilizacin. Estos compuesto producen hipersensibilidad tipo I en individuos previamente sensibilizados; sin embargo, una nueva picadura origina el reconocimiento del antgeno por parte de los linfocitos B, la produccin de IgE especfica y degranulacin de los mastocitos y basfilos. Con la degranulacin se libera histamina, leucotrienos, ECF-A ( factor quimiotctico de los eosinfilos) y otros mediadores inflamatorios, con subsiguiente reaccin de hipersensibilidad en mayor o menor grado. Adems de la reaccin tipo I de Gell y Coombs, puede originarse una hipersensibilidad tipo III que al depositarse en los tejidos producen inflamacin, dao tisular en los rganos diana, urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc., despus de una o dos semanas de ocurrir la picadura. La hipersensibilidad tipo IV es mucho menos frecuente. Est mediada por clulas T y se distingue por la aparicin tarda de una reaccin local inflamatoria grave en la zona de la picadura. NEUROTOXICIDAD El veneno neurotxico secreta fosfolipasa A2 y tiene receptores especficos en las membranas celulares del cerebro (receptores tipo N). La poneratoxina es un neuropptido de 25 residuos inactivos que se encuentra en el veneno de las abejas. La poneratoxina afecta las vas metablicas dependientes del voltaje de sodio y bloquea la transmisin sinptica en el sistema nervioso central del insecto, que quiz sea similar en el hombre. La mayor parte de las fosfolipasas A2 son enzimas toxicas que funcionan como neurotoxinas, miotoxinas y anticoagulantes, slo para originar la inflamacin. La funcin biolgica normal de los receptores N an se desconoce; sin embargo, se piensa que se liga a la porcin neurotxica de la fosfolipasa A2 con elevada afinidad.

DIAGNSTICO Los anticuerpos anti IgE, frente al veneno de abeja, son ms elevados los pacientes adultos. Ms de 20% de los adultos sanos resultan con pruebas cutneas o radioalergoabsorbancia (RAST) positivas al veneno de abejas, cuando tienen antecedentes de picaduras. La mitad de las pruebas resultan negativas despus de algunos aos, sin embargo, 20% de los que reciben picaduras manifiestan una reaccin sistmica. En los pacientes no tratados y que cursan con reacciones sistmicas, las pruebas cutneas resultan ms dbiles a lo largo del tiempo; por lo general se conservan positivas durante cinco a diez aos de seguimiento. Los pacientes que reciben inmunoterapia anti-veneno suelen tener concentraciones elevadas de IgE en los primeros meses de iniciar el tratamiento; vuelven a los valores basales despus de un ao y descienden con el tiempo de manera paulatina. PRUEBAS CUTNEAS CON VENENO DE ABEJA En las pruebas cutneas se analiza la tcnica e interpretacin de los resultados por especialistas experimentados. Las pruebas se indican en los pacientes con reacciones sistmicas a las picaduras, pero no en aquellos que tuvieron reacciones locales (eritema, dolor e inflamacin de gran tamao o en nios con urticaria aislada difusa).En los pacientes con reacciones sistmicas graves, el mtodo estndar es la prueba de Prick cutnea. La concentracin inicial del veneno debe ser 0.001 g/mL, antes de realizar la tcnica intradrmica, y aumentar hasta obtenerse un resultado positivo o hasta que la aplicacin tenga la concentracin mxima del extracto de veneno (1 g/mL). Puede haber Alergia y neurotoxicidad inducida por piquete de abejasensibilizacin a mltiples venenos de himenpteros, incluso cuando se produce una reaccin con un solo insecto. Las pruebas cutneas se realizan en conjunto con cinco venenos de himenpteros (abeja melfera, avispa amarilla, avispn amarillo, avispn cara blanca y avispa comn). stas se efectan con un control negativo del disolvente (HSA- Salino) y uno positivo de histamina, y se aplican en la superficie flexora del brazo. Interpretacin de las pruebas cutneas con veneno de abeja: Se basa en el tamao del habn (aplicado con la inyeccin del veneno), el eritema y la probable coexistencia de pseudpodos. Las reacciones del veneno 1+ o superior (mayores al control negativo) a la concentracin de 1 g/mL, o menos, indican sensibilidad. La prueba cutnea positiva confirma la naturaleza alrgica de la reaccin a la picadura e identifica al insecto causante.. Hay pruebas de pacientes que sufrieron reacciones sistmicas, pero sus pruebas cutneas resultaron negativas. Las pruebas cutneas ms positivas se producen en pacientes que slo tuvieron reacciones locales de gran tamao, cuyo riesgo de anafilaxia es muy bajo; mientras que algunos pacientes que sufrieron choque anafilctico abrupto y casi mortal resultan con una sensibilidad muy dbil.RESULTADOS DE LAS PRUEBAS CUTNEAS CON VENENO DE ABEJA Los pacientes con antecedentes evidentes de sensibilidad al veneno de abeja muestran resultados claramente positivos; sin embargo, 30% pueden resultar negativos. Hay tres situaciones donde las pruebas cutneas puedan resultar negativas: 1) pacientes con antecedentes fuertemente positivos (la picadura se produjo con anterioridad y puede ocurrir prdida de la sensibilidad 2) pacientes en el perodo refractario (anrgico), tres a seis semanas despus de la reaccin a la picadura 3) algunos casos de anafilaxia mediados por IgE, quiz se relacionan con mastocitosis subclnica o hiperliberacin txica de las clulas cebadas. Hay pruebas de pacientes que sufrieron reacciones sistmicas, pero sus pruebas cutneas resultaron negativas. La mayora de estos resultan con RAST positivo, lo que sugiere realizar una prueba serolgica de anticuerpos IgE especficos frente al veneno (pacientes con antecedentes positivos y pruebas cutneas negativas). En la prueba cutnea, el grado de sensibilidad no se correlaciona con el grado de reaccin a la picadura. Las pruebas cutneas ms positivas se producen en pacientes que slo tuvieron reacciones locales de gran tamao, cuyo riesgo de anafilaxia es muy bajo; mientras que algunos pacientes que sufrieron choque anafilctico abrupto y casi mortal resultan con una sensibilidad muy dbil.INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA Se indica antes de aplicar las pruebas cutneas, en los pacientes con historia clnica de reaccin sistmica. No es necesaria en los adultos y nios con grandes reacciones cutneas locales en el sitio de aplicacin o en los nios con reacciones cutneas estrictamente locales. El tratamiento incluye todos los venenos de himenpteros que resulten positivos en las pruebas cutneas. Se aplican 100 g de cada veneno que result positivo en las pruebas. La inmunoterapia con veneno de abeja es efectiva en 98%; sta previene por completo las reacciones sistmicas. Se recomienda la misma dosis en los nios de tres o ms aos de edad. Las dosis ms bajas no proporcionan proteccin completa en 15 a 20% de los pacientes.