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Novlembre rle 2OO6

l. Definición

La tuberculosis pulmonar (TBP) es una enfermedad infecto-contagiosa preve-nible y curable, producida por mycobacterias del complejo M. tuberculosis (M.hominis, M. bovis, M. africanum). La enfermedad se transmite mediante,,la formapulmonar, la cual se da con más frecuencia que las otras formas clínicas (85%).1

7. Epidemiología

Una tercera parte de la población mundialestá infectada por M. TB, de la cualalrededor de 8 millones de personas desarrollan la enfermedad cada año; enMéxico hubo 14,443 casos de tuberculosis en 2005, con una incidenciade '13.7/

100 000 habitantes.'zDiversos estudios han demostrado que entre el 6-8 % de los recientemente

infectados, es decir los que cambian o positivizan el PPD (derivado,p,roteicopurificado), desarrollarán eventualmente alguna forma de tuberculosis..a

Los pacientes con VIH tienen de 50 a 100 veces más la probabilidad de desa-rrollar tuberculosis activa, y además se estima que 50-60% de pacientes con(ITBL) infección tuberculosa latente y VIH+/ SIDA acabarán con TB activa,s

3, Grupos de riesgo

La Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de la tuberculosis en la atenciónprimaria a la salud (NOM-006-SSA2-1993) 6 considera como grupos de riesgo a:

Menores de 5 añosDiabéticosPersonas con antecedentes de haber consumido medicamentos inmunosuoresoresEmbarazadasPersonas con VIH+/SIDA

Instituto Nacionalde 5alud Pública

Lo mejor manera dereducir la tronsmisión

de lo infección porM tuberculosis es

detector a lospacientes infeaadoscon bociloscopío (BK)

en serie de tres,yoque uno sqlo Puedeinfeaor entre diez ycotorce personos poroño, y se colculo quede éstos, uno de cododiez desorrolloró Ia

enfermedod.3

aaaaa

NrsNúcleo deLiderazgoen Salud

| + Faclores de riesgo para desarrollar la enfermedad acliva

Personas que conviven en un ambiente cerrado y mal ventilado con alguien que tiene la enfermedadPersonas inmunosuprimidas por enfermedades como VIH/SIDA, diabetes mellitus, desnutrición,cáncer y/o por uso de medicamentos esteroides o inmunosupresoresResidentes en asilos, albergues o instituciones penalesIndigentes, alcohólicos y adictos a drogas intravenosas

II 5. Manifestaciones clínlcas 6. Exploración física

a)b)

c)d)

La sintomatología más frecuente es la tos con expectora-ción consistente, la cual puede estar acompañada de san-gre (hemoptóicos), además de:

* Fiebre intermitente(generalmente vespertina o nocturna)

I Diaforesis, astenia, adinamia y pérdida de pesoI D¡snea

%ffi

Aunque la exploración física no muestra datos específi-cos, se debe hacer adecuadamente (inspección, palpación,percusión y auscultación).

7. Diagnóstico

t Realizar historia clínica completa¡ Se debe realizar baciloscopías (serie de 3) en la

expectoración de toda persona que presente tosy expectoración inexplicable durante dos semanaso más

Aunque no existe un patrón radiológico característi-co, los hallazgos en la telerradiografía de tórax más fre-cuenTes son:

r Cavernas en lóbulos superiores: Condensaciones pulmonares Ineumónicas]r Derrame pleuralr lmagen miliar o de mijo¡ Ensanchamiento mediastinalr Cavernas en lóbulos inferiores (frecuentes en

inmunosuprimidos)

El diagnóstico s'e realiza con al menos una baciloscopíapositiva en serie de tres; sin embargo, un resultado ne-gativo, no excluye el diagnóstico de tuberculosis.

Se debe realizar el cultivo para micobacterias en lossiguientes casos:

Pacientes que presenten dos series de tres BKnegativasPacientes con VIH/SIDAPacientes con TB extrapulmonar (sobretodo renal ygenitourinaria)Pacientes con fracaso al tratamiento, recaída osegundo abandono al tratamiento (con categoría llde la Organización Mundial de la Salud (OMS)

I

I

.-*,'él

j

M@

.2.

Debido a que los niños pequeños no expectoran fácilmente, el cultivo se realizará a partir del jugo gástrico y el diagnóstico seintegrará de acuerdo a los siguientes criterios:

HAILAZGOS GENERALES

* Grupo de trabajo del Instituto Nacionalde Enfermedades Respiratorias

Hallazgos anormales en LCR (liquido cefalorraquídeo)

Deformidad angulada de la column¿

El diagnóstico de la ITBL se realiza por medio del PPD. Se considera posit¡va con una induraciónde más de 10mm, a excepción deJos inmunocomprometidos, en quienes será mayor de 5mm.

Iodos los cosos de tuberculosis deben registrorse en los establecimientosparo otención médico de los-rsectores público,social y privado,por medio de unexpediente clínico,tarjeto de'trotomiento y cuoderno de regístro y seguimiento,

para ser noüficado o lo Secretarío de Solud de acuerdo o Io establecidoen {o' NOM- 0 I 7-SSA2- I 994.

,=.' f

Historia familiar de TB

! A, TratamientoEI principal objetivo deltratamiento es curar al enfermo e intercumpir lo codeno de tonsmisión.La quimioterapia de la TB debe considerar:

a Asociación de dos o más fármacos antiffmicosa Mantener el tratamients por un mlnimo de seis mesesa Superuisar el tratamiento

El tratamiento primario acortado de la TB se administra a todo caso que no ha recibido tratam¡ento. lncluye los

siguientes fármacos: lsoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z)y Etambutol (E), los cuales deberán adminis-

trarse durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: (ver cuadro 3)

t Fase bactericida o fase intensiva: 60 dosis (de lunes a sábado con HRZE)a Fase esterilizante o de continuación: 45 dosis (intermitente. 3 veces a la semana, con HR, (nivel de

evidencia A) (ver cuadro 1) 10

.3.

El seguimiento del trotomiento debe hocerse en 3 niveles:

Control clínico: evaluar al paciente mensualmente o tantas veces comolo necesite: hacer una revisión del estado general, evolución de los

síntomas (sobre todo en niñas y niños)verificación de ingesta, toleran-cia y deglución del fármaco.Control bacteriológico: se debe hacer una baciloscopía mensual, lacual:* Será favorable cuando resulte negativa desde el tercer mes de

tratamiento o antes y persista negativa hasta terminar las dosisrequeridas para cada esquema.

* Será desfavorable cuando persista positiva desde el cuarto mes detratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresis-tencia) opresente baciloscopías positivas en meses consecutivos, despuésde un periodo de negativización.

Control radiológico: se efectuará en adultos como estudio comple-mentario, cuando exista el recurso. En niños es indispensable hacerloal inicio y al final del tratamiento, si es posible cada dos meses. Lacuración del enfermo adulto ocurre muy frecuentemente con persis-

tencia de lesiones cicatriciales, evidentes en la radiografía de tÓrax,por lo que el control debe basarse en la evaluación cl ínica y

bacteriológica.

En niños es importante saber las dosis de medicamentos pues enocasiones debe darse por separado (ver cuadro 3).

Recordar que un niño de 25 kg puede recibir el comprimido único;ya sea el 2414'o el nuevo comprimido único (HRZE).

El tratamiento iniciado deberá modiftcarse cuondo ex,sto:

Elevación de TGO (transaminasa glutámico oxalacética) hasta 3veces arriba de lo normal: se necesitará una vigilancia estrechahasta llegar a la normalización, asf como verificar si las dosis delos antituberculosos son correctas.Elevación de TGO entre 3 y 6 veces más de lo normal: en laparte inicial de la fase intensiva, se recomienda suspender lapirazinamida y seguir con la isoniacida, rifampicina y etambutol.Posteriormente aumentar 3 meses la fase de sostén (D)

Elevación de TGO más de 6 veces de lo normal: serecomienda suspender el tratamiento completamente por lomenos 48 horas (D)

que haya sido la razón, sedesde el principio.

r lnterrupción delrecomienda retomar elduración (D)

MESES Y DOSIS MEDICAMENTOS

Fase intensiva Gragea única

PESO en kg

50 y más

Gragea única

ffiiffiffir

Gragea única

HRZ (cBM 2414) :;,F&,_rFS60 dosis / diario

10 semanas

Fase sosténHR (CBM241s)

45 dosis /LUN, MIE, VIE

'I 5 semanas

Fuente. Adaptado de Enarson Donald A et al.

* CBM- Cuadro Básico de Medicamentos. Secretaría de Salud.

Este esguemo es único poro todos /os poc¡entessin importor si tienen olguna inmunodepresión

.. MESES DE MEDICAMENTO5 PESO en kg

Fase sosténHR (2415) +E60 dosisLUN, MIE, VIEdurante 5 meses

Gragea única

Fuente. Adaptado de Enarson Donald A et al

Este esguemo se sugiere tombiénen pocientes con segundo abondono

ol tratomiento. Lo estreptomicina (S), nodebe dorse a mujeres emborazodas y,en oncionos,se recomiendan 750 mg.

TRATAMIENTO

Fase intensiva

HRZ (CBM 2414)

+E+S

60 dosis

Dosis durante

00s meses

Gragea única

42.

l2,meses: cualquierareiniciar eltratamr

,1a.:.

odificar la

o4t

Las poliartralgias relacionadas con la pirazinamida son sensibles al uso de AINES (anti-inflamatorios no esteroideos)

y no tienen relación con la hiperuricemia, por lo que no son razén para interrumpir el tratamiento. No está recomen-

dado tratar una hiperuricemia aislada (D).

La administración de los antifímicos debe ser idealmente en ayunas o 2 horas después del desayuno (D). 10

Todos los enfermos que hayan fracasado, abandonado o recaído en un retratamiento primario, deberán ser eva-

luados por el grupo de expertos en tuberculosis farma-corresistente en los estados (Comités Estatales), quienes

definirán el manejo y seguimiento de los casos, y establecerán las acciones de prevención y control.

En los casos pediátricos es importante conocer las dosis y las presentaciones de los medicamentos por separado.

DOSIS DIARIA mglkg DOSIS INTÉRMITENTE 3 VrCES POR SEMAHA mg/kg

Fuente : Adaptado de Enarson Donald A et al

Tiatamiento acortado estrictamente supervisado(TAES)'2Es una estrategia que tiene como objetivo evitar improvisaciones e incrementar el

apego; ya que la adherencia sigue siendo uno de los problemas más importantes

en el control de la tuberculosis.El personal de ialud o persona capacitada debe vigilar la administración y de-

glución del tratamiento, según las dosis establecidas.Eltratamiento primario debe tener seguimiento mensual con baciloscopía hasta

llegar a su término. En niños el seguimiento será clfnico mensual y radiológico, con

la frecuencia que indique el médico tratante.Cuando un paciente abandona el tratamiento, recae o fracasa a un tratamiento

primario acortado, deberá recibir el esquema 2 de la OMS ZHRZESflHRZU5H3R3E33(cuadro 4),

NO OLVIDAR QUE:, El paciente deber permanecer aislado los primeros 15 días de

tratamiento (dormir solo y escupir en papel higiénico, quemándolos alfinal del dfa, ventilar bien la habitaciÓn, y si acude al centro de salud

utilizar un cubre bocas de alta eficiencia durante este periodo' Después

de este tiempo el paciente ya no es contagioso, aunque no haya

terminado el tratamiento, por lo que la familia debe reintegrar al

enfermo y evitar el estigma.¡ La mujeres en edad fértil deben recibir un doble anticonceptivo, ya que

la rifampicina disminuye la acción de los anticonceptivos orales ypodrían quedar embarazadas.

Lo evoluación finol deltratomiento es uno de losi n dico do res secu n do riossobre el funcionomiento

de un odecuodoprogromo controla tuberculosis.

.5r

Glosario de términos y definiciones¡Baciloscopía positiva: demostración de uno o más bacilos ácido-alcohol resistentes, en la lectura de100 campos del frotis de la expectoración o de cualquier otro espécimen.Caso de tuberculosis: persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis pulmonar oextrapulmonar y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriología o histopatología.Caso de tuberculosis confirmado: enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis ha sido comprobadopor baciloscopía, cultivo o histopatología.Caso de tuberculosis no confirmado: enfermo pediátrico y adulto en quien la sintomatología, signosflsicos, elementos auxiliares de diagnóstico y respuesta terapéutica sugieren la existencia de tuberculo-sis con resultado bacteriológico negativo inicial.Caso nuevo: enfermo en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis por prrmera vez.Recaída: presencia de signos o síntomas con reaparición de bacilos en la expecloración, o en otrosespecimenes, después de haber egresado del tratamiento por curación.

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Enfermedades Respiratorias) José A. Caminero Luna. Guía de la Tuberculosispara Médicos Especialistas 2003 pag 26.

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4. Murray CJL, Stylblok, Rouillon A Tuberculosis in developing countries:Burden, intervention and cost. Bulletin of the International Union AgainstTuberculosis and Lung Diseases 1 990;65(1 ):1 -1 20.

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11. Enarson Donald A et Al. Management of Tuberculosis. A guide for lowincorhe countries. Fith Edition 2000 págs 14-1 6

12. Adintong W M:D: Patient compliance: The most serious remaining problemin the control of Tuberculosis in the United States. Chest1 979;76(6):Suplement.T4l -43

8.9.

Dr. Julio Frenk5ecRrr¡,,Rro oe S,qruoDr. Enrique RuelasSues¡cnelanro DE lNNovAción v C¡rtoanDr. Héctor Hernández LlamasCoonorNloon E.i¡cultvo tti Foal¡xcrur¡moor r¡ Orrnra ¡e Srnvc¡os cr SnruoDr. Eduardo PesqueiraDrs¡cror Grnrn¡i ¡r PTANEACTóNv DrseRRcrro o¡ Snru¡Dr. Mauricio HernándezDtntcroR Grnrnqr r¡L lNsiriuroNacror,¡¡r or S¡ruo PúsucaDr. Miguel Angel González BlockD¡lecron L¡(u¡rvo o¡r Crnno oelNVEslGAcióN rru Ssrru¡s o¡ Snruo

Dra. Andrea E. García Cruz . INER

RevisoresDr. César Misael Gómez Altamirano . SSA

Dr. Carlos Carillo . INSPDr. Armando Torres . SSA

Dr. Jaime Villalva . INER

Dra. Gladys Faba Beaumont . INSPLic. Ana Bellinghausen Rico . INSP

Dr. Juan Francisco Molina . INSP

Diseño . Arroyo + Cerda, S.C.Producción . Grupo lmpresorProfesional, S.A. de C.V.

Boletín informativo editado por erlnst¡tuto Nacional de SaludPública y la S€cr€tarla de SaludAve" Universidad #655, Cuernavaca,C.P. 62508, Morelos, México

gl NLS es un programa decolaboración entre el INSP y la SSA.

http://www insp. mx/n ls/bpme

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