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  • Tuberculosis sea y articularde los miembros

    E. Pertuiset

    Resumen. La mitad de las tuberculosis osteoarticulares tienen una localizacinextravertebral. Esta enfermedad sigue siendo frecuente en zonas donde hay endemia detuberculosis y en los pases desarrollados no es excepcional en inmigrantes o personasinmunodeprimidas. Se trata de una tuberculosis paucibacilar, casi siempre debida a lareactivacin de bacilos de Koch (BK) latentes. Se distinguen las artritis o artrosis y lasosteomielitis. Se pueden localizar en cualquier zona del organismo. Las principalescaractersticas son: cuadro clnico subagudo o crnico, carcter inconstante de los signosgenerales y del sndrome inamatorio, radiologa a menudo evocadora, absceso fro eincluso fstula. La tuberculosis articular supone una afectacin progresivamente destructiva.La resonancia magntica (RM) es una prueba satisfactoria para la evaluacin local. Eldiagnstico puede plantearse si se maniesta una tuberculosis visceral o ganglionarasociada. En la mayora de los casos se basa en la obtencin de una muestra local, con larealizacin de pruebas bacteriolgicas o anatomopatolgicas. El pronstico depende de laprecocidad del diagnstico, del adecuado cumplimiento del tratamiento y de lascaractersticas del paciente. La mayora de los expertos recomienda que el tratamientoantibitico antituberculoso dure al menos 9-12 meses. La ciruga, que ya no se utiliza tanto,puede ser precoz (drenaje de un absceso, sinoviectoma o desbridamiento articular) o mstarda (artrodesis, prtesis). Si se coloca una prtesis de cadera o de rodilla, hay querespetar un perodo de quiescencia suciente, y la intervencin debe efectuarse despus dereanudar el tratamiento antituberculoso. 2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

    Palabras clave: Tuberculosis; Artritis; Ostetis; Tuberculosis osteoarticular

    IntroduccinLa tuberculosis puede afectar a todas las estructuras seas yarticulares del organismo. La tuberculosis osteoarticular(TOA) es una enfermedad muy antigua: se ha encon-trado tuberculosis vertebral en momias egipcias del ao3400 a.C [1]. La TOA representa el 2-5% de todas lastuberculosis [2 -5 ] y el 11-15% de las tuberculosisextrapulmonares, y sigue en frecuencia a las localizacionesurogenitales, ganglionares y pleurales. La principal TOA esla tuberculosis vertebral, que representa aproximadamenteel 50% de los casos [1, 3, 4, 6, 7]. Hemos optado por tratar eneste artculo las tuberculosis seas y articulares de losmiembros, pero tambin las localizaciones extravertebralesdel esqueleto axial, al igual que las tenosinovitis y lasbursitis tuberculosas. Por el contrario, hemos excluido elreumatismo de Poncet, entidad que designa unapoliartritis asptica asociada a tuberculosis, y cuya identidades motivo de debate.

    Clasicacin y localizacin

    La TOA puede asociarse o no a una tuberculosis visceral.Cuando est presente, casi siempre suele ser pulmonar, yms raramente urinaria o ganglionar. La tuberculosisvisceral o ganglionar est presente en el 20-40% de los casosen las series de TOA perifricas [2-4, 8].Distinguimos, por una parte, las artritis y artrosis, y por otralas ostetis u osteomielitis, caracterizadas por una afectacinsea aislada. En Estados Unidos [1], la TOA se reparte de lasiguiente forma: columna vertebral: 50%, pelvis: 12%, caderay fmur: 10%, rodilla y tibia: 10%, costillas: 7%, codo omueca: 2%, afectacin multifocal: 3%. En una seriemulticntrica de la regin de le-de-France que const de103 casos de TOA extravertebrales, sta fue la distribucin:52 casos de artritis perifrica (50%), 11 casos de sacroiletis(11%), 35 casos de ostetis (34%), un caso de bursitis, doscasos de tenosinovitis, dos casos de formas multifocales a lavez seas y articulares [3]. En otras series, las artritisrepresentan el 66-84% de los casos y las ostetis el 16-33% [4,5, 9]. En la amplia experiencia de Martini en Argelia, lasostetis constituyen el 19% de todas las TOA [10] .Clsicamente, la ostetis tuberculosa era mucho ms comnen los nios que en los adultos [10], pero hoy en da la

    E. Pertuiset (praticien hospitalier Ancien chef de clinique des Universits)Adresse e-mail: [email protected] de rhumatologie, centre hospitalier Ren Dubos, 6, avenue de lle-de-France, BP79 Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise cedex, France.

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  • distribucin entre artritis y ostetis no parece muy diferenteen adultos y nios. Las TOA perifricas suelen serunifocales. La frecuencia de las formas multifocales dieresegn las series, y esta diversidad se debe en parte a lapoblacin estudiada, y en parte a los mtodos diagnsticos.Representan el 3-20% de los casos en distintas series [3, 5, 7,11-13]. La frecuencia de las formas multifocales es ms elevadaen las zonas de endemia tuberculosa y en las personasprocedentes de estas zonas, en comparacin con los nacidosy residentes en pases desarrollados [3, 5].

    Epidemiologa y factores de riesgo

    La tuberculosis est causada por el bacilo de Koch (BK), quepor regla general es Mycobacterium tuberculosis. Se calculaque casi un tercio de la poblacin mundial est infectadapor Mycobacterium tuberculosis [1, 14]. En los pases en vas dedesarrollo, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa quecausa ms muertes y produce un 25% de los fallecimientosque se podran evitar. Desde hace 20 aos, se ha producidoun aumento de la frecuencia de la tuberculosis relacionadocon las condiciones de vida precarias, las migraciones depoblaciones, cierta negligencia en cuestiones de salud y lapandemia de la infeccin por el virus de lainmunodeciencia humana (VIH). En consecuencia, laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) ha determinadoque la tuberculosis representa una urgencia a escalamundial.En Estados Unidos, el 18-20% de las tuberculosis sonextrapulmonares [5]. En pases de nuestra zona, con grandesujos migratorios, la tuberculosis est lejos de extinguirse.En el 27% de los casos, exista una afectacin extrapulmonarsin afectacin pulmonar concomitante. La incidencia detuberculosis en algunos pases de nuestra rea es de 6,9 por100.000 habitantes, mientras que alcanza 31,9 por100.000 habitantes en los nacidos en el norte de frica y125 por 100.000 habitantes en los nacidos en el fricasubsahariana. En el conjunto de casos de tuberculosis, sloen el 4,9% se conrm la infeccin concomitante por el VIH.Esta mayor frecuencia de tuberculosis en general, y de laTOA en particular, en los inmigrantes que provienen dezonas de endemia tuberculosa tambin se observa en otrospases desarrollados, como Estados Unidos [5 ] oDinamarca [4].

    CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

    La TOA puede afectar a ambos sexos y a personas decualquier edad [5]. En las series publicadas procedentes dezonas de endemia tuberculosa predominan los nios y losadultos jvenes. Por el contrario, en los pases desarrollados,la edad de los pacientes ha aumentado con el tiempo demanera progresiva. No obstante, la edad de los emigranteses menor que la de los nativos de esos pases [5]. En la TOA [8,9, 16] es muy posible que no haya predominio de ningn sexo,y parece probable que las diferencias observadas de formaocasional se deban a un sesgo de reclutamiento. En losnios, la media de edad era de 8 aos en una seriemarroqu [9]. En los adultos, la edad vara segn el pasestudiado. En una corta serie de artritis tuberculosas enEstados Unidos, la media de edad era de 65 aos [2],mientras que en una amplia serie de TOA en Marruecos [7]era de 43, o de 36 en una serie de tuberculosis costal enCorea [16]. En pases desarrollados, como Francia oDinamarca, se ha observado una diferencia de edad muysignicativa entre los inmigrantes que proceden de zonas

    de endemia tuberculosa, con una media de 35-37 aos, y losnativos del pas, con una media de 59-66 aos [3, 4]. En unaserie espaola de 52 artritis tuberculosas, la media de edadera de 47 aos [8].Las TOA que se observan en pacientes infectados por el VIHno son muy frecuentes en los pases desarrollados. Aunquela tuberculosis de los pacientes VIH positivos, que puedeser una reactivacin o una primoinfeccin, suele comportarafectaciones extrapulmonares, se trata de tuberculosis congran cantidad de bacilos de Koch, de rpido desarrollo, yen raras ocasiones de tuberculosis paucibacilares dedesarrollo lento, como las TOA. Sin embargo, en los pasesdel frica subsahariana, donde la prevalencia de la infeccinpor el VIH es elevada, se observa que el 17% de los nios yel 60% de los adultos con TOA son portadores del VIH [17].En Zambia, la prevalencia de TOA se ha multiplicado porcuatro, y eso se ha observado unos 5 aos despus delaumento de la tuberculosis pulmonar, que se produjo amediados de los aos ochenta tras el inicio de la epidemiadel VIH.

    FACTORES FAVORECEDORES

    Se conocen numerosos factores que favorecen latuberculosis: condiciones de vida decientes (malnutricin,malas condiciones sanitarias), superpoblacin, diabetes,edad avanzada, embarazos de repeticin, estados de dcitinmunitario, sobre todo los que afectan a la inmunidadcelular, como la infeccin por el VIH [13, 17]. El principal factorque favorece la TOA es la existencia de antecedentes detuberculosis, tratada o no. En las grandes series de TOA,dicho antecedente se encuentra en el 10-19% de los casos [3,4, 7]. La existencia de contagio tuberculoso es un dato difcilde obtener, sobre todo en ciertas poblaciones. Esteantecedente de contagio tuberculoso se encuentra en el23-37% de los casos en las series marroques [7, 9] pero sloen el 5% en una serie francesa [3].A menudo, se ha noticado el papel favorecedor odesencadenante de un traumatismo en el desarrollo de unaTOA, si bien sigue siendo polmico dada la ausencia de ungrupo de referencia [5]. En muchas series se ha noticado elantecedente traumtico en la zona de la TOA, con unafrecuencia del 12-40% [5, 7-9]. El traumatismo podra provocarla reactivacin del BK, pero podra ser simplemente elmotivo de consulta y del posterior descubrimiento de unaTOA de evolucin trpida. En cuanto al papel favorecedorde las inyecciones locales de corticosteroides en las artritistuberculosas, es posible, aunque esta situacin correspondeen general a una intervencin efectuada cuando latuberculosis articular estaba ya presente, aunque sindiagnosticar. Puede que la presencia de una artropata, porejemplo de una artrosis o una condrocalcinosis articular,constituya un factor favorecedor de la artritis tuberculosa [2],pero eso aparece en las publicaciones de forma menos claraque en el caso de las artritis spticas por grmenes banales.Los factores generales que favorecen la TOA son msfrecuentes si se estudia una poblacin natural de un pasdesarrollado. En estos pases, se encuentran presentes conmenor frecuencia en los emigrantes que proceden de unazona de endemia, y entonces las caractersticas del pacienteson el nico factor favorecedor [3 ] . Estos factoresfavorecedores son [2-4, 7, 8, 18]: insuciencia renal grave (con osin dilisis), trasplante renal, diabetes, infeccinconcomitante por el VIH, neoplasias malignas,quimioterapia antineoplsica, tratamiento inmunosupresor,corticoterapia general, etilismo, cirrosis etlica. Se puedeinsistir en el aumento de la frecuencia de tuberculosis, y en

    E 14-216 Tuberculosis sea y articular de los miembros Aparato locomotor

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  • particular de la TOA, en los pacientes hemodializados [19].En algunos pases, la drepanocitosis puede ser un factorfavorecedor de la TOA, sobre todo las ostetistuberculosas [12].Las enfermedades del tejido conjuntivo, sobre todo el lupuseritematoso diseminado (LED), podran constituir un factorfavorecedor de la TOA, tanto por la propia enfermedadcomo por su tratamiento. Autores argentinos [20] han referidocuatro casos de artritis tuberculosa en pacientes afectadospor una enfermedad del tejido conjuntivo y tratados concorticoterapia a largo plazo: dos casos de LED, un caso deartritis reumatoide y un caso de enfermedad mixta del tejidoconjuntivo. Autores lipinos [21] han referido 57 casos detuberculosis en 54 pacientes afectados por el LED, queformaban parte de una cohorte de 390 pacientes con LED(13,8%). Entre estos casos haba ocho artritis tuberculosas ycuatro osteomielitis tuberculosas, lo que representa el 21%de las tuberculosis en dichos enfermos. Por tanto, estascaractersticas del paciente parecen desempear un papelms relevante en los pases con endemia de tuberculosis.Entre las posibles asociaciones, se han registrado casos rarosde asociacin de artritis tuberculosa y artritis gotosa, porejemplo, en un paciente con gota poliarticular grave, bajohemodilisis, que reciba regularmente curas concorticosteroides [22]. Aunque se ha registrado una granfrecuencia de tuberculosis extrapulmonares en enfermostratados con agentes contra el factor de necrosis tumoral(anti-tumour necrosis factor, anti-TNF), principalmente losanticuerpos monoclonales, estas afectacionesextrapulmonares no conciernen de forma especial a laTOA [23].

    Fisiopatologa

    BACILO DE LA TUBERCULOSIS

    La tuberculosis puede deberse a tres microorganismos:Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis yMycobacterium africanum. Mycobacterium tuberculosis es hoyen da la causa habitual de la TOA, si bien algunos casospueden deberse a Mycobacterium bovis [24]. Antes de la erade la pasteurizacin, Mycobacterium bovis era el germen quecausaba la TOA ms a menudo. Por el contrario, no seconocen casos de TOA relacionados con Mycobacteriumafricanum. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo no, noencapsulado, de 2-2,5 m de longitud e inmvil [1]. Se tratade un bacilo cido-alcohol-resistente (BAAR) que no creceen los medios de cultivo habituales, sino slo en algunosmedios enriquecidos. En cultivo crece lentamente. Al serMycobacterium tuberculosis un germen aerobio estricto, suvelocidad de crecimiento, sobre todo in vivo, dependemucho de la cantidad de oxgeno.

    INFECCIN TUBERCULOSA

    Despus de una exposicin a Mycobacterium tuberculosis, seproduce una reaccin inmunitaria de tipo celular que puedecontener o no la infeccin [25]. Mycobacterium tuberculosispuede persistir durante aos en estado latente en elorganismo. La respuesta inicial a la infeccin tuberculosa seproduce en el sistema reticuloendotelial. Tras unaacumulacin de polimorfonucleares neutrlos, se producerpidamente una llegada de monocitos y macrfagos, quetienen gran capacidad fagoctica. Mycobacterium tuberculosises fagocitado y puede ser destruido; entonces, su contenidolipdico se dispersa en el citoplasma de la clula

    mononucleada y la transforma en una clula epitelioidecaracterstica de la reaccin tuberculosa. Las clulas gigantesde Langhans provienen de la fusin de varias clulasepitelioides. A menudo contienen el bacilo de Koch latente.Su funcin principal consiste en digerir y reabsorber lostejidos necrticos. Al cabo de una semana, aproxi-madamente, un anillo de linfocitos rodea la lesin, enempalizada. Este conjunto de 1-2 mm constituye lo que sedenomina granuloma tuberculoso, que crece porcoalescencia. En la segunda semana, en el centro delgranuloma se produce el proceso de necrosis caseosa, quees una necrosis de coagulacin. Los granulomas quedestruyen los tejidos circundantes, que puedenreblandecerse, se licuan, y este reblandecimiento purulentoorigina abscesos fros.

    HISTOLOGAEn los tejidos afectados por la tuberculosis puede haber dosgrandes tipos de lesiones: el tejido granulomatoso y el pus,o cseum, presente en los abscesos fros. Slo puederealizarse un examen anatomopatolgico en un tejidogranulomatoso, que forma tambin la cpsula de losabscesos fros.El granuloma, o folculo tuberculoso, consiste en unaacumulacin de clulas epitelioides acompaadas dealgunas clulas gigantes, rodeadas por una corona delinfocitos. Las clulas epitelioides son grandes, alargadas opoligonales, con ncleo vesiculoso, citoplasma abundante yretculo de aspecto epitelioide. La clula gigante deLanghans est formada por un citoplasma voluminoso, muyeosinlo, cuyos ncleos se encuentran dispuestos en laperiferia. Ocupa el centro del granuloma y puedereemplazarse por una zona de necrosis; sin embargo, lanecrosis no es constante. La existencia de un granulomaepitelioide y gigantocelular es comn a las distintasafecciones granulomatosas y no es patognomnica de latuberculosis. Por el contrario, la necrosis caseosa escaracterstica del granuloma tuberculoso, aunque tambinse puede observar en la lepra tuberculoide. Esta necrosis,que a veces es discreta y se limita a la parte central delgranuloma, puede conuir e invadir los tejidos en forma deuna zona eosinla rodeada por granulomas o esclerosis.En el cseum, sobre todo en los abscesos fros, puedenencontrarse calcicaciones visibles en las radiografas.

    FISIOPATOLOGA DE LA TUBERCULOSISOSTEOARTICULAR

    Las TOA extravertebrales, como todas las formas de TOA,son tuberculosis que se caracterizan por una escasa cantidadde bacilos de Koch en las lesiones, lo que se denominacarcter paucibacilar [10, 26]. En las TOA intervienen sobretodo los bacilos de Koch de multiplicacin lenta. Aunque aveces se integran en el cuadro de una infeccin tuberculosareciente, casi siempre se relacionan con la reactivacin debacilos de Koch silentes adquiridos en el curso de unainfeccin antigua, sea o no sintomtica. Las TOA son elresultado de la diseminacin hematgena del bacilo de Kocha partir de un foco visceral primitivo, casi siempre situadoen los pulmones [13]. Existen dos grandes posibilidades: quela diseminacin del bacilo de Koch sea antigua y laaparicin de la TOA corresponda a una reactivacin local, oque la diseminacin sea reciente y exista un foco antiguo adistancia (a su vez, ste puede ser el resultado de unareactivacin o de una infeccin reciente).

    OsteomielitisLa osteomielitis tuberculosa proviene de una diseminacinpor va hematgena en la mdula sea [5, 27]. El bacilo de

    Aparato locomotor Tuberculosis sea y articular de los miembros E 14-216

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  • Koch se desarrolla en las zonas de hueso esponjosoricamente vascularizado, como los cuerpos vertebrales, losextremos de los huesos largos y los huesos pequeos en losnios. Es ms raro que la tuberculosis sea se deba a lapropagacin por contigidad de una tuberculosis cutnea,una bursitis (trocnter mayor) o una tenosinovitistuberculosa (mueca). En el hueso afectado por latuberculosis existe hipervascularizacin y desmineralizacinsignicativa. En principio, existe una proliferacingranulomatosa. Cuando la lesin se extiende, se desarrollanecrosis caseosa con ostelisis. En ella puede haber zonasde necrosis sea por infarto isqumico. De hecho, es raroque los secuestros den una imagen radiolgica de losmismos. De hecho, algunas imgenes radiolgicas desecuestro no son ms que calcicaciones del materialcaseoso intraseo. La ostelisis cortical es secundaria. Laslesiones seas metasarias pueden alcanzar la articulacin,bien por afectacin capsular, bien por destruccin delcartlago de crecimiento. Esto explica que, en ocasiones, ladistincin entre ostetis y artritis se rebase y que laafectacin articular pueda ser secundaria a la sea.

    Artritis y artrosisEl bacilo de Koch puede llegar a la articulacin, por vahematgena, a travs de dos vas de entrada: directamente,por la membrana sinovial, e indirectamente por el huesoadyacente, que suele ser la epsis en los adultos y lametsis en los nios. Para algunos autores, la penetracinsea inicial sera la ms frecuente [27]. En las lesiones deartrosis destructiva avanzada, por lo general, no puededeterminarse el punto de partida sinovial u seo [28]. Cuandola infeccin comienza en la membrana sinovial, la evolucinsuele ser lenta. La membrana sinovial se engruesa e inamay se produce un derrame articular. En la zona perifrica delcartlago articular, el tejido de granulacin forma un pannussinovial que erosiona los mrgenes seos y la superciearticular. En las enfermedades avanzadas, los fragmentos yrestos de cartlago articular necrosado, as como laacumulacin de material brinoso en el lquido sinovial,pueden producir cuerpos extraos intraarticulares del tipogranos de arroz. La destruccin cartilaginosa comienza enla periferia de la articulacin y las supercies articulares deapoyo se preservan durante varios meses. Por otra parte, sise instaura tratamiento, esto ofrece una gran probabilidadde recuperacin funcional.

    Abscesos fros y fstulasLos abscesos fros son muy frecuentes en la TOA, debido ala exudacin y la licuefaccin. Un absceso fro est

    compuesto por suero, leucocitos, material caseoso, restosseos y bacilos de Koch. Los abscesos atraviesan el periostioy los ligamentos, y migran en direcciones variadas,siguiendo los planos de las fascias y de las vainas de nerviosy vasos. Un absceso supercial puede stulizarse o formaruna lcera, lo que a menudo entraa una sobreinfeccin delabsceso o la fstula por algn germen banal. El tamao delabsceso no se relaciona con la gravedad de la destruccincausada por la lesin inicial.

    Aspectos clnicos

    ARTRITIS Y ARTROSIS

    Localizaciones principales

    La tuberculosis puede afectar a todas las articulaciones delorganismo [27]. La afectacin es monoarticular en menos del90% de los casos [8]. La mitad de los casos de las formaspoliarticulares corresponden a biartritis con afectacinbilateral, por ejemplo de las muecas, las rodillas o loshombros [8]. Pero tambin existen poliartritis tuberculosas nosistematizadas, como el caso publicado por Valdazo et al [29]de una afectacin de una rodilla, una mueca y unaarticulacin metatarsofalngica del pie en un pacienteinmunodeprimido que sufra una tuberculosis renal. Lasartritis tuberculosas predominan en los miembros inferiores,afectados en el 60-80% de los casos [3, 4, 7, 10, 30]. Las frecuenciasde las distintas localizaciones en las series publicadas [2-4, 7-10]se exponen en el Cuadro 1. Aunque la cadera es la primerazona afectada en los nios (55%), la afectacin de la rodillaes la ms frecuente en los adultos (32-59% de los casos). Noobstante, en la India, la cadera sigue ocupando el segundolugar en frecuencia de afectacin por la TOA, despus de lacolumna vertebral [31]. En Zambia, la tuberculosis de caderaes tres veces ms frecuente que la de rodilla, y la frecuenciade afectacin de las distintas zonas es similar, estn o noinfectados los pacientes por el VIH [17]. La afectacin deltobillo o del pie representa el 10-22% de los casos. Lafrecuencia de la afectacin sacroilaca slo se ha podidocalcular realmente en dos series [3, 7], en las que alcanza el11-16%. En los miembros superiores, las zonas ms afectadassuelen ser el hombro (4-11%) y el codo (5-15%).

    Signos clnicos

    La artritis tuberculosa es tpicamente una artritis subagudao crnica, que evoluciona hacia el agravamiento progresivo

    Cuadro 1. Localizacin de las artritis tuberculosas segn las series de las publicaciones especializadas.

    Evanchik [2] Martini [10] Garrido [8] Pertuiset [3] Benbouazza [7] Houshian [4] Teklali [9]

    Estados Unidos,1986

    Argelia, 1988 Espaa, 1988 Francia, 1997 Marruecos, 1999 Dinamarca, 2000 Marruecos,2003

    Nuevos casos/localizacin 12 297 57 66 73 32 89a

    Cadera 1 52 (17,5%) 8 (14%) 8 (12%) 8 (11%) 6 (19%) 49 (55%)Rodilla 4 102 (34%) 20 (35%) 21 (32%) 43 (59%) 7 (22%) 18 (20%)Tobillo 2 36 (12%) 5 (8,5%) 2 (3%) 7 (9,5%) 5 (16%) 10 (11%)Pie 1 29 (10%) 1 (1,5%) 5 (7,5%)Sacroilaca 3 (1%) 1 (1,5%) 11 (16,5%) 8 (11%) Hombro 12 (4%) 6 (10,5%) 6 (9%) 2 (3%) 4 (12%) 1 (1%)Codo 42 (14%) 3 (5%) 7 (10,5%) 2 (3%) 5 (15%) 10 (11%)Mueca 5 10 (3%) 12 (21%) 4 (6%) 1 (1,5%) 1 (1%)Mano 9 (3%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) Acromioclavicular 1 (1,5%) Esternoclavicular 1 (0,3%) 1 (1,5%) 1 (3%) Snsis pbica 1 (0,3%) 1 (1,5%)

    a Serie peditrica.

    E 14-216 Tuberculosis sea y articular de los miembros Aparato locomotor

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  • en varias semanas o varios meses. El perodo transcurridoentre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnsticovara mucho; en dos grandes series, este perodo era de13,6-21 meses, como trmino medio [3, 7]. La frecuencia de losretrasos diagnsticos explica el carcter a menudodestructor de la artrosis cuando se diagnostica. El dolor y lahinchazn articular son los dos signos habituales. El dolortiene un horario variable: a veces es de tipo mecnico y amenudo de tipo moderadamente inamatorio o mixto. Laimpotencia funcional es frecuente. La hinchazn puededeberse al derrame articular, identicable en el 55% de loscasos, aproximadamente [3, 7], pero tambin, y a veces sobretodo, se debe a la hipertroa sinovial, al edema de tejidosblandos y a los abscesos fros. Estos ltimos se identicanen el 20-25% de los casos [3, 7]. La rigidez articular es muycomn. En alrededor del 15% de los casos se produce unastulizacin hacia la piel [8]. La amiotroa es habitual en lasformas crnicas. Siempre se debe buscar una adenopatasatlite.Los signos generales son inconstantes, casi siempre degravedad moderada, y se asocian de forma variable aastenia, anorexia, adelgazamiento, sudacin nocturna yebre moderada. Su frecuencia es del 25-45% de los casos [2,3, 7, 8, 32]. En ocasiones puede que los signos de artritistuberculosa se atenen si la corticoterapia se receta de unaforma intempestiva, que puede producir una mejoratransitoria y engaosa [22].

    Formas topogrcas [33-36]

    Tuberculosis de cadera

    Se maniesta por dolores de cadera, de horario inamatorioo mixto, evolucin subaguda con agravamiento progresivo,que implica un trastorno funcional con cojera, sobre todo enlos nios [10, 31]. Los principales signos fsicos son la rigidezdolorosa y la amiotroa del cudriceps. Hay que buscar unaadenopata retrocrural, ms fcil de detectar en los nios.En una fase tarda, la cadera est deformada y aparece unaactitud viciosa, casi siempre en exin, aduccin y rotacininterna. Los abscesos fros pueden desarrollarse en eltringulo de Scarpa, en la celda de los aductores, en laregin gltea y en la pelvis. En la inmensa mayora de loscasos, el diagnstico de coxitis tuberculosa se hace en unafase tarda, con lesiones radiolgicas en estadio III y IV. Enun estadio avanzado, se puede producir una luxacin decadera o una prominencia acetabular. En los adultos, deforma excepcional, la luxacin de cadera puede ser precoz yreveladora, y suele asociarse a necrosis de la cabezafemoral [37]. En los nios, esta luxacin precoz, antes decualquier destruccin sea, parece ser ms frecuente.Siempre en los nios, el ncleo ceflico es ms voluminosoque el del lado sano, y el cartlago de conjugacin seencuentra reducido. La resonancia magntica (RM) resultamuy til en el proceso diagnstico y la evaluacin de laextensin locorregional.

    Tuberculosis de la rodilla

    En la rodilla, la lesin primitiva se localiza con msfrecuencia en la sinovial que en el hueso yuxtaarticular [33].Por tanto, la fase de sinovitis es predominante y puededurar mucho tiempo. Teniendo en cuenta esto y el carctersupercial de la articulacin de la rodilla, que hace que seconsulte ms rpidamente, el diagnstico de artritistuberculosa se hace en una fase que an no es destructivaen el 40-50% de los casos en los adultos [3, 10], y en la inmensamayora de los casos en los nios [38]. El cuadro habitual esde una artritis subaguda que evoluciona en algunas

    semanas con dolor, hinchazn y cojera. La exploracinmuestra un derrame articular, en ocasiones un xum y msraramente amiotroa del cudriceps, e incluso unaadenopata retrocrural. Es posible que se produzca un quistepoplteo [8]. Los abscesos no son comunes, y las fstulasmenos an. En alrededor del 15% de los casos, el cuadro esel de una monoartritis aguda [38]. En la mayor parte de loscasos, en las radiografas se observa un estadio I o II. En lasformas evolucionadas, de estadio IV, puede haber unaluxacin posterior y lateral de la tibia.

    Tuberculosis del pie y del tobillo

    Las artritis tuberculosas del tobillo y del pie son a menudoartrosis cuyo origen es una ostetis con afectacin articularsecundaria [32]. La artritis de tobillo se debe, la mayora delas veces, a una ostetis del astrgalo [30]. Existen dos series,la de Martini [10], con 69 localizaciones, y la de Dhillon, con74 casos [32]. En la primera, existe tanto una afectacin deltobillo como del pie, mientras que en la segunda seencuentra una afectacin de la articulacin tibioastragalinaen el 25% de los casos, de la articulacin subastragalina enel 13%, del mediopi en el 26% y de la interlnea de Lisfrancen el 25% de los casos. De hecho, la artritis tibioastragalinapuede ser aislada o asociarse a artritis subastragalinaposterior, e incluso a una artrosis global del mediopi. Todaslas articulaciones del pie pueden verse afectadas, y se puededar cualquier asociacin. Las afectaciones del mediopi yde la interlnea de Lisfranc son las predominantes, siendo amenudo muy destructivas, ya que las articulaciones delmediopi se comunican entre s, con la articulacin deLisfranc y tambin con la subastragalina. Por tanto, laartrosis suele ser amplia, y se maniesta por una granostelisis o desmineralizacin radiolgica.El cuadro clnico puede ser el de una monoartritis crnicadel tobillo, pero puede tratarse de una artrosis del pie, quea menudo se diagnostica en una fase tarda, con unarepercusin funcional signicativa y fstulas frecuentes [10].Las lesiones radiogrcas estn en su gran mayora en losestadios III y IV [10]. La RM resulta muy til en el procesodiagnstico y permite realizar una evaluacin precisa de lasafectaciones seas y articulares, as como de tejidos blandos,los abscesos y las fstulas.

    Tuberculosis del hombro

    La tuberculosis del hombro no es frecuente [10]. En lamayora de los casos, la lesin primitiva es sea, y se sitasobre todo en la unin de la cabeza humeral y el troquter,con afectacin articular secundaria. El diagnstico puedeplantearse en el estadio de artritis crnica no destructiva condolor, rigidez y desmineralizacin sea. En este estadio (II)puede haber un pinzamiento moderado de la interlnea yuna muesca poco especca en la parte superoexterna de lacabeza humeral, en la zona donde se reeja la sinovial. Peroes frecuente que el diagnstico se haga en un estadio tardo(III o IV), con dolor, rigidez, impotencia funcional,tumefaccin y amiotroa. Los abscesos fros y las fstulasseran menos raros de lo que clsicamente se deca [10]. Laresonancia magntica resulta muy til en la evaluacin ypuede mostrar una bursitis subacromiodeltoidea, quecomunica con una lesin sea del troquter [5].

    Tuberculosis del codo

    La tuberculosis del codo puede ser la consecuencia de unaafectacin primitiva de la sinovial o del hueso [10, 28]. En estecaso, la ostetis del olcranon es la que est implicada conms frecuencia [10, 30]. Se ha publicado la serie de 42 casos deMartini [10] y una serie china de 23 casos [29]. El diagnstico

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  • puede hacerse en un estadio ms o menos evolucionado.Desde el punto de vista clnico, la tumefaccin es el signoprincipal, y a continuacin la rigidez; el dolor dista muchode ser constante. La movilidad articular se correlaciona conel estadio radiolgico. En el 20-69% de los casos se produceuna fstula, que a menudo se sobreinfecta [10]. Es posible unaafectacin del nervio cubital con dcit, que parece estarrelacionada con un quiste sinovial de situacin anterolateralbajo el cuello del radio [28]. Las radiografas muestran en lamayor parte de los casos una afectacin avanzada, deestadio III o IV. La tomografa computarizada y laresonancia magntica permiten evaluar la lesin de formamucho ms precisa que las radiografas convencionales.

    Tuberculosis de la mueca y la mano

    La tuberculosis de mueca es rara. Por lo general, sucede auna ostetis del radio, del escafoides o del semilunar [10, 30].Puede ser secundaria a una tenosinovitis de los exores, quese stuliza en la articulacin [10]. El cuadro clnico es muyprogresivo, marcado durante meses por dolores con losmovimientos de la mueca, y luego por la aparicin de unatumefaccin dorsal. Puede haber un sndrome del tnelcarpiano [2, 8]. En esta fase, las radiografas muestran unaafectacin de estadio I o II. Si no se realiza el diagnstico nise instaura tratamiento, las lesiones avanzan, con lo que seproduce tumefaccin, rigidez, impotencia funcional gravede toda la mano, deformacin de la mueca y fstulas, casisiempre dorsales. Las radiografas muestran entonces unestadio III o IV con ostelisis destructiva que se extiende alcarpo [30].

    Tuberculosis sacroilaca

    En general, la tuberculosis sacroilaca sucede a una ostetisdel sacro que invade la articulacin de manerasecundaria [10]. A menudo se asocia a la afectacintuberculosa de otras zonas, y puede ser la consecuencia deuna propagacin del bacilo de Koch a partir de unatuberculosis vertebral, a travs de un absceso del psoas [39].Se ha publicado la serie de 11 casos de Pouchotet al [40] yuna serie coreana de 16 casos [39].La sacroiletis tuberculosa suele ser unilateral y de evolucinsubaguda. Tambin existen formas agudas, pero son msraras. El perodo medio que transcurre hasta el diagnsticoes de 4 meses. El sntoma principal es un dolor sacroilaco, aveces citico. En la serie coreana, se encontraba un abscesode tejidos blandos en la mitad de los casos. En el momentodel diagnstico, la radiografa suele ser anormal, y muestraun ensanchamiento de la interlnea y erosiones de losmrgenes, a veces con osteoesclerosis. En la gammagrafa seobserva hiperjacin en todos los casos. La tomografacomputarizada sirve para precisar la afectacin sacroilaca,la afectacin sea y los abscesos de tejidos blandos, quepueden encontrarse en la regin gltea o en la pelvis.

    Tuberculosis esternoclavicular

    La tuberculosis esternoclavicular, que es rara, por lo generalsucede a una ostetis del extremo interno de la clavcula [10].Dhillon et al [41] han publicado una serie de nueve casos, unode ellos con afectacin bilateral. El perodo transcurridohasta el diagnstico es de 13 meses como trmino medio.Habitualmente, existe tumefaccin local, dolorosa en el 78%de los casos. Es posible, aunque raro, que se produzca unafstula. Las radiografas convencionales muestran pocasanomalas o ninguna. La tomografa computarizada muestrabien la afectacin esternoclavicular, con erosiones yostelisis de los mrgenes seos, en ocasiones con presenciade un secuestro seo. En la resonancia magntica [42] se

    observa un aspecto de edema medular de los extremosseos. En T2, la interlnea articular aparece casi siempre enhiperseal, aunque a veces lo hace en hiposeal. Laafectacin de los tejidos blandos, anteriores o posteriores ala articulacin, es constante: puede tratarse de tejido degranulacin o de un absceso. Es posible que se produzca unefecto de masa locorregional, en especial sobre las venas,incluida la vena cava superior.

    Tuberculosis de la snsis pbicaLa artrosis pbica tuberculosa es excepcional [10, 43]. Se debea una ostetis del pubis que invade posteriormente lasnsis. Se maniesta por pubalgias. Tal vez existanadenopatas satlites inguinales. Los abscesos pueden seranteriores o posteriores. Desde el punto de vista radiolgico,se observa ostelisis de los mrgenes de la snsis pbica,que puede producir grandes destrucciones. Puede haber unaosteosclerosis perilesional ms tarda.

    Tuberculosis sobre una prtesis articularExisten algunos casos en los que el diagnstico detuberculosis articular se hace durante la implantacin deuna prtesis, en particular una prtesis total de cadera, sinque se haya sospechado con anterioridad el diagnstico, quese conrma con el examen histolgico, inclusobacteriolgico, de las muestras peroperatorias [31]. Las artritisque se producen en una prtesis articular, sobre todo decadera y rodilla, pueden ser la consecuencia de unareactivacin local -el caso ms frecuente- o de unadiseminacin hematgena [44]. Los antecedentes detuberculosis son comunes, si bien pueden ser muy antiguos.Se puede producir una reactivacin local hasta 42 aosdespus de la infeccin tuberculosa inicial. La diseminacinhematgena puede hacerse a partir de una reactivacin deuna tuberculosis pulmonar o urinaria. Las caractersticasfundamentales de estas tuberculosis en prtesis [44, 45] son lacronicidad de un cuadro clnico en el que dominan losdolores y que explica la frecuencia de abscesos fros y defstulas. stas pueden sobreinfectarse por grmenes banales(casi siempre Staphylococcus aureus), lo que puede hacer queen principio se pase por alto la tuberculosis. La prtesissuele aojarse, aunque no siempre, y la infeccintuberculosa no diagnosticada puede producir aojamientosde repeticin. A veces resulta muy difcil conrmar eldiagnstico. ste se basa en el anlisis bacteriolgico ehistolgico de las muestras articulares, sabiendo que labsqueda del bacilo de Koch puede seguir siendo negativapese a la presencia de lesiones caseofoliculares y a larespuesta al tratamiento especco. Las infeccionestuberculosas en prtesis de rodilla son mucho ms raras quelas que se producen en prtesis de cadera [46]. La infeccintuberculosa puede producir un aojamiento de la prtesis,sin signos clnicos que hagan sospechar una sepsis, y puedecausar una inamacin granulomatosa en la que elgranuloma tuberculoide especco puede asociarse agranulomas inespeccos de resorcin, hecho que destaca lautilidad de los cultivos especcos [46].

    OSTEOMIELITIS TUBERCULOSAS

    La ostetis tuberculosa, muy bien descrita en 1932 por Sorrely Sorrel Dejerine [10], se ha convertido en desconocida en lospases desarrollados. No se dispone de grandes seriesrecientes, pero la ms amplia es la publicada por Martini etal en 1986, con 125 casos [47].

    Zonas afectadasSe puede distinguir la ostetis tuberculosa de los huesosplanos, de los huesos largos de los miembros y de los

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  • pequeos huesos tubulares de manos y pies, ms rara, quean se denomina dactilitis tuberculosa. La distribucin delas distintas zonas afectadas vara segn los autores, y esprobable que algunos factores, como la edad, el origentnico o geogrco, desempeen una funcin. Para Martiniet al [47], la afectacin de los huesos largos es, con mucho,predominante, y representa el 80% de los casos. Estastuberculosis de los huesos largos de los miembros, delocalizacin metasoepisaria o diasaria, parecen ser lasms frecuentes; predominan en los miembros inferiores, enel fmur y, en concreto, en el trocnter mayor [4, 7, 47](trocanteritis tuberculosa) y en la tibia, sobre todo en losnios [9]. En el pie, la afectacin del calcneo es la mscomn [32], pero se puede tener una afectacin del astrgaloo de un hueso del mediopi. En los miembros superiores,pueden estar afectados el hmero, el radio y el cbito [4, 9].La frecuencia de la ostetis de los huesos planos vara segnlos autores: es rara segn la experiencia de Martini, con un10% de los casos [47], y ms frecuente en las experiencias quese tienen en Francia con la poblacin de inmigrantes de razanegra procedentes del frica subsahariana [3, 18]. Estas ostetispueden localizarse en la pelvis, donde el isquion es unhueso clsicamente afectado, as como las costillas [16, 48], elcrneo, el omplato, el esternn o la clavcula [42, 48] e inclusoen la rtula [49]. La dactilitis tuberculosa [27] afecta sobre todoa los nios, y en raras ocasiones a los adultos. En stos, slose afecta un hueso, mientras que en los nios aparecenvarios huesos lesionados (sobre todo las primeras falangesy los metacarpianos). Se ha publicado un caso excepcionalde dactilitis tuberculosa en un anciano, en el curso de lacual se aadieron, en el mismo radio de la mano, artritis dela metacarpofalngica y de la interfalngica proximal, ascomo una afectacin sea desmineralizante de la primera ydespus de la segunda falange [50].La ostetis tuberculosa suele ser monofocal, pero puede sermultifocal, sobre todo en los nios [9]. Esta tuberculosis seamultifocal de los huesos largos, en su forma lagunar, ladescribi Jungling en 1920, bajo la denominacin de ostetistuberculosa mltiple seudoqustica [18]. Esta forma clnica seha vuelto muy infrecuente en los pases desarrollados,donde se observa sobre todo en los inmigrantes [3]. Sinembargo, sigue siendo posible, como conrma el casopublicado por Cottin et al [18], de una mujer de raza blanca,de 83 aos, residente a las afueras de Nantes, que 4 aosdespus de una adenopata tuberculosa tratada present uncuadro de ostetis tuberculosa multifocal que afectaba alcrneo, la columna, el antebrazo, ambos fmures y la tibia(la paciente tena una tuberculosis diseminada conafectacin pulmonar y otorrinolaringolgica).

    Signos clnicos

    La osteomielitis tuberculosa suele ser una osteomielitiscrnica con un gran retraso hasta que se establece eldiagnstico [5, 10, 12, 32, 48, 51]. Puede evolucionar de maneratrpida y muy lentamente progresiva, a lo largo de muchosaos [50]. La ostetis se maniesta por dolores o tumefaccin,que evolucionan lentamente hacia el agravamiento. Siemprese debe buscar una adenopata satlite. Si no se diagnostica,se complica con un absceso de tejidos blandos y stulizacinen ms del 40% de los casos. Se produce sobreinfeccin porgrmenes banales en el 40% de las fstulas. La ostetis puedeafectar a la articulacin adyacente y causar rigidez articular,lo que se observa en el 12% de los casos de trocanteritistuberculosa [51]. Es posible, pero muy raro, que se produzcauna fractura patolgica. En las formas multifocales, laafectacin de algunas zonas es silente desde el punto devista clnico. Es posible la afectacin del estado general,

    aunque sea inconstante, como en las artrosis tuberculosas;es ms frecuente en las formas multifocales. En casos muyparticulares, los signos generales pueden aparecer unosmeses antes que los dolores locales, como en el caso de unamujer de 67 aos, hemodializada, que present durantevarios meses episodios febriles que al nal se achacaron auna ostetis tuberculosa del isquion [19].

    Laboratorio

    ARTRITIS Y ARTROSIS

    Pruebas biolgicas

    Los anlisis de sangre tienen poco valor diagnstico. Elaumento de la velocidad de sedimentacin en 25-100 mm1 h1 est presente en la inmensa mayora de los casos. Sinembargo, la velocidad de sedimentacin es normal en el10-20% de ellos [2, 3, 7]. Se ha estudiado poco el valor de laprotena C reactiva (PCR). Puede observarse una anemiainamatoria. La linfocitosis relativa parece poco frecuente,y se encuentra en el 21% de los casos [8].Si existe derrame articular, debe puncionarse. El anlisiscitolgico del lquido articular muestra, casi de formaconstante, un lquido de tipo inamatorio (ms de1.000 clulas por mm3) que contiene casi siempre5.000-50.000 clulas por mm3. En una serie marroqu en laque se analizaron 30 muestras de lquido articular de artritistuberculosa [33], la media de la celularidad era de14.520 por mm3. En el lquido articular predominan lospolimorfonucleares neutrlos en el 60-80% de los casos [3,33]. Se observa un lquido con predominio de linfocitos en el20-30% de los casos. La nica particularidad que podraasociarse a los lquidos linfocticos sera la excepcionalidadde la presencia de BAAR en el examen directo [33]. Lafrmula del lquido articular puede ser abigarrada. Demanera excepcional, el lquido es paucicelular, con frmulamecnica [3, 20]. Hay que recordar la asociacin excepcionalentre gota y artritis tuberculosa, con presencia simultneade cristales de urato de sodio y de bacilos de Koch en elcultivo [22]. An ms rara es la asociacin, en personas deedad avanzada, de artritis condrocalcinsica y artritistuberculosa, por ejemplo en la articulacinacromioclavicular [34].

    Radiografa

    La radiografa estndar sigue siendo la prueba dediagnstico por imgenes de primera eleccin en laexploracin de una artritis. Clsicamente, la artritistuberculosa muestra la trada de Phemister [27, 35], que asociaosteoporosis yuxtaarticular, erosiones seas perifricas ypinzamiento progresivo de la interlnea articular. De hecho,el estadio radiogrco vara en funcin de la fase en la quese haga el diagnstico. Los signos aparecen de formaprogresiva [30]. En la fase inicial, la radiografa es normal oslo muestra hipertransparencia sea de las epsis yaumento del volumen de tejidos blandos. Ms tarde aparecela afectacin osteoltica, con geodas o erosiones maldelimitadas, de localizacin pericondral o subcondral(Figs. 1A, B, 2). En los nios, se produce una aceleracin dela osicacin de los ncleos episarios. La aparicin delpinzamiento de la interlnea articular, que reeja ladestruccin cartilaginosa, es tarda (Fig. 3A, B). Laosteocondensacin y la reaccin peristica son muy raras,aunque posibles. La afectacin destructiva avanza y seproduce una deformacin articular. Pueden aparecer uno o

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  • varios abscesos de tejidos blandos. La presencia decalcicaciones en gotas en el seno del absceso hacesospechar la naturaleza tuberculosa. Estas calcicaciones serevelan mejor mediante tomografa computarizada. Laevolucin nal puede ser hacia la anquilosis sea.Martini [10] ha propuesto una clasicacin radiolgica encuatro estadios evolutivos, clasicacin que se inspira en lade David Chausse y que se presenta en el Cuadro 2. Laafectacin destructiva se correlaciona con la duracin de lossntomas antes del diagnstico. Las radiografas seconsideran normales o no muestran ms quehipertransparencia sea localizada en el 7-36% de los casos,segn las series [2, 3, 7]. En la serie de Garridoet al [8], la

    frecuencia de signos era la siguiente: pinzamiento de lainterlnea articular en el 66% de los casos, erosiones ogeodas seas en el 65%, osteosclerosis en el 20%, periostosisen el 15%, calcicaciones de tejidos blandos en el 5%. En laserie marroqu de Benbouazzaet al [7], el 52% de los casospresentaba una afectacin de estadio III o IV.

    Gammagrafa sea

    La gammagrafa sea muestra casi siempre una hiperjacinarticular inespecca en la zona de la artritis tuberculosa.Esta prueba tiene inters sobre todo para buscar otros focosde tuberculosis osteoarticular que sean silentes desde elpunto de vista clnico. Los resultados falsamente negativosde la gammagrafa son raros, aunque posibles.

    Resonancia magntica

    La resonancia magntica (RM) es la mejor prueba dediagnstico por imgenes para el diagnstico y control de laartritis tuberculosa [27]. Puede mostrar un pannus sinovial,un derrame articular, una destruccin cartilaginosa,erosiones seas, fragmentos seos, abscesos periarticulares,una inamacin periarticular y un edema seo (Figs. 1B, C,

    Figura 1 Artritis tuberculosa de rodilla. La radiografa muestra unageoda sinovial del platillo tibial externo (A). La resonancia magntica (RM)en T2 muestra una hiperseal intraarticular y la geoda (B); la RM en T1 congadolinio (C) muestra la sinovitis tuberculosa (seal intermedia), que ori-gina la geoda. Se observa que la interlnea articular est conservada.

    Figura 2 Artrosis tuberculosa del tobillo y del mediopi. La radiografa(A) muestra la desmineralizacin y la ostelisis, con irregularidades de losmrgenes articulares. La RM en T1 FAT-SAT ms gadolinio (B) muestra lahiperseal de la sinovitis y la ostetis, as como un absceso posterior.

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  • 2B) [36]. La seal del pannus sinovial tuberculoso es baja ointermedia en las secuencias T1, e intermedia o elevada enlas secuencias T2. Tras la inyeccin de gadolinio, el realcede la seal del pannus sinovial es precoz (lo que permitediferenciarlo del derrame articular) y heterogneo. Elcarcter activo del pannus sinovial se dene por suextensin en el hueso subcondral, as como por el hecho deque ja el contraste. Por el contrario, el pannus sinovialpuede hacerse crnico y broso, y su seal ya no estrealzada despus de la inyeccin de gadolinio. En el 20% delos casos, se asocia un pannus crnico y activo. La RM, mssensible que la radiografa, pone de maniesto erosiones

    seas en el 70% de los casos. Estas erosiones, que puedenser centrales o perifricas, se hallan en hiposeal en T1 y enT2, pero su seal se realza tras la inyeccin de gadolinio. Ladestruccin cartilaginosa se observa en el 40% de los casosy aparece en forma de un adelgazamiento localizado ogeneralizado en la RM. El cartlago tiene una sealintermedia en T1 y en T2, pero est en hiperseal en lassecuencias en eco de gradiente. Los abscesos, caractersticosde una artritis sptica, constan de dos partes. El propioabsceso, en hiposeal en T1 y en hiperseal en T2, seencuentra rodeado por un anillo perifrico en hiperseal enT1 y en hiposeal en T2. Sin embargo, los abscesostuberculosos pueden hallarse ligeramente en hiperseal enT1, a diferencia de los abscesos de otros orgenes [27]. Laasociacin de absceso y fragmentos seos es muy evocadoradel diagnstico de tuberculosis.

    OSTEOMIELITIS

    Pruebas biolgicas

    Los anlisis de sangre tienen poca utilidad. La velocidad desedimentacin est casi siempre aumentada y, segnMonach [5], es superior a 30 mm 1 h1 en el 88% de los casos.Para otros autores, sin embargo, la velocidad desedimentacin suele ser normal o se encuentramoderadamente elevada [51].

    Radiografa

    El aspecto radiogrco de la osteomielitis tuberculosa esmuy variable, proteiforme, y tales aspectos no sonespeccos [52, 53], si bien algunas caractersticas puedenresultar muy evocadoras [10]. Casi siempre, cuando elpaciente consulta, existen signos radiogrcos deosteomielitis [35].

    La imagen radiolgica ms frecuente es la de una lesinosteoltica con contornos netos, o a veces irregulares,rodeada de forma inconstante por una delgada zona deosteocondensacin (Fig. 4) [10, 52]. El aspecto puede serseudotumoral. En las afectaciones de la periferia del hueso,la cortical se destruye de modo precoz, lo que permite quela infeccin y los restos seos se extiendan a los tejidosblandos adyacentes y desarrollen un absceso [35]. En loshuesos largos, aunque no sea frecuente, es posible unareaccin peristica. En la ostetis seudoqustica, las lesionesson lagunas en sacabocados [18]. Una imagen evocadora deostetis tuberculosa sera la imagen en cascabel cuando lageoda contiene un secuestro esponjoso [10]. Por el contrario,ciertas formas avanzadas se asocian a una granosteoesclerosis y periostosis, y el aspecto es estrictamenteidntico al de una osteomielitis crnica por un germenbanal [10]. En la trocanteritis tuberculosa [51], las radiografaspueden mostrar una desmineralizacin sea difusa sinlesin sea (6%), una erosin sea irregular, situada en elborde externo del trocnter mayor, asociada a imgenesesclerogedicas (41%), o un proceso osteoltico avanzadocon aspecto de amputacin del trocnter mayor (53%). Ladactilitis tuberculosa puede presentarse de cuatro formasradiolgicas [12]: edema de tejidos blandos con erosin seacortical, lesin destructiva centromedular de tamaopequeo con gran periostitis y aspecto fusiforme, lesinqustica expansiva, lesiones multiqusticas en panal deabeja. El trmino de espina ventosa se reserva a los casoscon dilatacin global del hueso y de tejidos blandos [52].

    Figura 3 Artritis tuberculosas destructivas del puo (A) y del hombro(B).

    Cuadro 2. Clasicacin radiolgica de las artritis tubercu-losas segn Martini [10], basado en David Chauss.

    Estadio Descripcin

    Estadio I: sinovitis pura Discreta osteoporosis episariaEstadio II: afectacin sea inicial Presencia de una o varias geodas o

    erosiones seas yuxtaarticularesDiscreto pinzamiento de la interlneaarticular

    Estadio III: afectacin destructiva Numerosas geodas y erosiones seasGran pinzamiento de la interlnea

    Estadio IV: destruccin grave condeformacin

    Afectacin destructiva completa dela articulacin, con deformacinarticular

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  • Tomografa computarizadaLa tomografa computarizada es una prueba excelente en laostetis tuberculosa, pues, por una parte, permite hacer unanlisis no de las modicaciones seas (ostelisis,osteoesclerosis, periostosis, secuestro) y de su extensin, ypor otra parte un estudio de tejidos blandos, que puedemostrar un absceso fro o calcicaciones (Fig. 5B, C) [27, 52].Dichas calcicaciones son muy evocadoras del origentuberculoso [19]. La tomografa computarizada resultainteresante sobre todo en las ostetis de huesos planos, comola pelvis, las costillas, el esternn, ya que en estos casos lasradiografas muestran pocos signos, o incluso sonnormales [16, 19, 42, 48]. La evolucin hacia la curacin estmarcada por la regresin de los abscesos y la esclerosiscicatricial que elimina las lagunas seas.

    Gammagrafa seaEn la ostetis tuberculosa, la gammagrafa sea con tecneciomuestra en la inmensa mayora de los casos unahiperjacin cuya intensidad, no obstante, es moderada enocasiones (Fig. 5A) [27]. La gammagrafa muestra a veces unaimagen de hipojacin, que corresponde a una ostelisisvoluminosa, con necrosis caseosa [1, 7]. Permite detectarformas multifocales subclnicas.

    Resonancia magnticaLa resonancia magntica tiene gran inters en la ostetistuberculosa, ya que permite mostrar la extensin intrasea,el estado de la cortical y la extensin extrasea [32, 35]. Engeneral, la osteomielitis tuberculosa se halla rodeada por unedema medular que se maniesta por una hiposeal en T1,

    Figura 4 Ostetis tuberculosas del cbito (A), hmero (B), trocnter mayor (C) y primer metacarpiano (D).

    Figura 5 Ostetis tuberculosaltica de la disis femoral: hiperja-cin gammagrca (A), tomografacomputarizada (TC) en ventanasea (B) y TC en ventana de tejidosblandos que muestra un absceso (C).

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  • hiperseal en T2, con realce de la seal despus de lainyeccin de gadolinio [27]. Pero la semiologa de la lesintuberculosa en la resonancia magntica, y en particular laseal de las lesiones, es ms compleja de lo que se podrapensar. Esto se ha demostrado muy bien en una serie de 11casos de osteomielitis extravertebral publicada porSharma [53]. La lesin sea granulomatosa tiene una sealbaja en T1 en el 80% de los casos, pero una leve hipersealen el 20% de los mismos. En T2 est en hiposeal en el 35%de los casos, tiene aspecto de seal intermedia en el 45% yaspecto mixto en anillo en el 20% de stos (bien hiposealcentral e hiperseal perifrica o bien a la inversa). Lainyeccin de gadolinio produce un realce de aspectovariable, homogneo o heterogneo, a veces anular. En estacorta serie exista una ruptura cortical y un absceso detejidos blandos en el 73% de los casos. Adems, laresonancia magntica mostraba la existencia de varios focosde ostetis en el seno de un mismo hueso en el 25% de loscasos.

    Tenosinovitis y bursitisEn las bursitis y tenosinovitis tuberculosas, la diseminacindel bacilo de Koch se hace por va hematgena en la sinovialde la bolsa serosa o de la vaina tendinosa [27].

    TENOSINOVITISLa tenosinovitis tuberculosa tiene una evolucin crnica, ysuele localizarse en la mueca, con mucha mayor frecuenciaen las vainas de los exores que en las de los extensores [27].Las tenosinovitis tuberculosas del pie son excepcionales, ypueden afectar a la vaina de los peroneos laterales [32]. Elcuadro tpico es el de una tenosinovitis de los exores en lamueca, que se maniesta por tumefaccin anterior deevolucin subaguda, indolora, poco o nada inamatoria, amenudo con limitacin de la movilidad de los dedos [27, 48,54]. Puede estar presente un sndrome del tnel carpiano. Sedistinguen varias formas anatmicas: forma exudativa(predominio del derrame lquido), forma proliferante(predominio del engrosamiento sinovial), forma caseosa, connecrosis ms marcada y a veces calcicaciones. En una faseavanzada, esta tenosinovitis puede producir una rupturatendinosa y extenderse a la articulacin de la mueca.La ecografa constituye una prueba til para conrmar eldiagnstico de tenosinovitis y mostrar su extensin [35].Tambin puede guiar una biopsia percutnea. La resonanciamagntica es la prueba ms til y sensible [36, 54]. La sinovialgranulomatosa de las vainas tendinosas es tpicamente deseal intermedia en T1, realzada por la inyeccin degadolinio, y en hiperseal en T2. El derrame est enhiposeal en T1 y en hiperseal en T2. La resonanciamagntica muestra la proliferacin sinovial y tambin, enalgunos casos, la formacin de abscesos y la destruccin delos huesos adyacentes. En los tres casos publicados porSueyoshi et al [54] exista un gran engrosamiento del tejidosinovial que rodea los tendones exores y lquido en lasvainas tendinosas. El aspecto en la resonancia magntica esel de una tenosinovitis crnica, aunque no es especco dela tuberculosis. La lesin puede extenderse por el tnelcarpiano sin causar, de manera forzosa, un sndrome deltnel carpiano. La resonancia magntica constituye unaayuda para el cirujano a la hora de programar laintervencin quirrgica.

    BURSITISTodas las bolsas serosas pueden estar afectadas, pero las quese lesionan con ms frecuencia son [27] la bolsa serosa deltrocnter mayor, la bolsa subacromiodeltoidea, la bolsa

    serosa subgltea y la bolsa serosa radiocubital. La bursitistuberculosa presenta dos formas [36]: una forma exudativacon distensin de la bolsa serosa y una forma abscedicadacon mltiples abscesos pequeos, a veces con calcicaciones.Se puede desarrollar una erosin sea en el hueso a la alturade la bursitis, por ejemplo, en el trocnter mayor. Lasradiografas pueden mostrar las calcicaciones cuando seencuentran presentes. La resonancia magntica tiene muchointers, y muestra la bursitis en hiperseal en las secuenciasT2. La inyeccin de gadolinio permite visualizar losmicroabscesos cuyo contorno est realzado.

    Diagnstico positivo

    INTRADERMORREACCIN A LA TUBERCULINA

    La interpretacin de la intradermorreaccin a la tuberculina(10 unidades) debe hacerse en buenas condiciones [25]. Hayque recordar que se debe medir la induracin, no el eritema.Para interpretarla, se han de tener en cuenta varioselementos: prevalencia de la exposicin al bacilo de Koch(diferencia entre pases desarrollados y pases con endemiatuberculosa, antecedentes de tuberculosis), estado deinmunodeciencia, vacunacin con BCG (bacilo de Calmettey Gurin). Numerosos factores pueden producir falsosnegativos, como el estado de desnutricin o la coinfeccinpor el VIH. Adems, la anergia tuberculnica aumenta conla edad [34]. Por tanto, el umbral de positividad de laintradermorreaccin puede variar segn el estadoinmunitario del sujeto. En los enfermos inmunodeprimidos,el umbral de 10 mm debe reducirse, posiblemente, a 5 mm.La intradermorreaccin a la tuberculina suele ser positiva,aparte de cualquier infeccin tuberculosa activa, en laspersonas vacunadas y tambin en las no vacunadas queprovienen de una zona de endemia tuberculosa, y en talcaso puede indicar una tuberculosis curada o latente. Apartede los casos en los que es ictenular, lo que orienta hacia eldiagnstico de tuberculosis, el valor diagnstico de laintradermorreaccin positiva es muy relativo. En la granserie argelina de Martini, que abarca el perodo 1968-1984,la intradermorreaccin a la tuberculina era positiva en el97% de los casos de TOA. No obstante, en algunas series deartritis tuberculosas, la tasa de intradermorreaccionesnegativas era del 15-20% [2, 3, 7]. En series de ostetistuberculosas, la intradermorreaccin era negativa en el5-10% de los casos [5, 16, 51].

    PROCESO DIAGNSTICO

    Ante cualquier sospecha de TOA, se ha de buscar unatuberculosis visceral o ganglionar. As, la prueba de lainfeccin tuberculosa, a veces se puede aportar con rapidez,al poner de maniesto el bacilo de Koch directamente en elesputo, los tubos, el contenido de la aspiracin bronquial, laorina o la puncin de una adenopata supercial. En la seriemarroqu de Benbouazza et al [7], la prueba de la tuberculosisse obtena aparte de las muestras osteoarticulares en el 17%de los casos. Si no hay una tuberculosis extrasea oextraarticular evidente, la actitud diagnstica vara segn lospases. En muchos pases en vas de desarrollo, donde lainfeccin tuberculosa es muy frecuente, se puede sospecharel diagnstico en funcin de la clnica y la radiologa, lo quepone en marcha la instauracin del tratamientoantituberculoso [1, 13]. La obtencin de una prueba de lainfeccin tuberculosa se reserva entonces a las formasclnicamente atpicas o a los casos que no responden altratamiento. No se debe olvidar la existencia de infecciones

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  • mixtas, por grmenes banales y por el bacilo de Koch, sobretodo, aunque no de manera exclusiva en pacientesinfectados por el VIH [17].Por el contrario, en los pases desarrollados, donde latuberculosis es ms rara, se recomienda obtener de formasistemtica una prueba bacteriolgica o histolgica de latuberculosis, a ser posible con un estudio de la sensibilidaddel bacilo de Koch a los frmacos antituberculosos [1, 35]. Estaactitud se recomienda asimismo en algunos pases deendemia tuberculosa en los que las infraestructuras mdicasestn adaptadas a tales investigaciones, incluso aunque laactitud prctica probablemente dependa de las situacioneslocorregionales. En algunos casos, las muestras siguensiendo negativas y el diagnstico de TOA se plantea ante laasociacin de varios argumentos: antecedente o contagiotuberculoso, caractersticas personales favorecedoras,afectacin osteoarticular crnica y destructiva, signosevocadores en las pruebas de diagnstico por imgenes(radiografa, tomografa computarizada, resonanciamagntica), velocidad de sedimentacin elevada,intradermorreaccin ictenular. As pues, el tratamientoantituberculoso constituye una prueba. En la experiencia dela serie marroqu [7], el diagnstico se basaba en una serie deargumentos en el 12% de los casos de artrosis perifrica.

    MTODOS DIAGNSTICOS

    Mtodos de obtencin de muestras

    Ante una artritis, el primer paso diagnstico es la puncinarticular, en ocasiones guiada mediante ecografa oradioscopia (cadera). Sin embargo, la manifestacin de lapresencia de BAAR en el examen directo es rara si se tieneen cuenta el carcter paucibacilar de la artritis tuberculosa,y no sera cuestin de esperar los resultados de los cultivos.En consecuencia, a menudo debe realizarse una biopsiasinovial, que puede llevarse a cabo por va percutnea oquirrgicamente (de ser posible bajo artroscopia). En labiopsia percutnea se utiliza un trocar o una aguja gruesaTru-Cut [40, 55]. Se puede hacer bajo ecografa, radioscopia otomografa computarizada. Permite obtener tejido sinovialen ms del 80% de los casos. En las sacroiletis, la biopsiapercutnea es la nica prueba diagnstica local. En lasostetis, la puncin-biopsia percutnea con trocar es unabuena alternativa a la biopsia quirrgica [5, 48]. La obtencinde la muestra no debe hacerse en la parte central, formadapor necrosis caseosa y menos rica en bacilos de Koch, sinoen la parte perifrica [27]. Cuando existe un absceso, siemprese plantea la cuestin de su puncin o biopsia; la decisinha de tomarse caso por caso. Hay que conocer el riesgo defstula despus de la puncin de un absceso. Cuando existeuna fstula, es fcil obtener una muestra de la misma parasu estudio bacteriolgico. Pero su rendimiento es fuente deerror, dado que raramente se encuentra el bacilo de Koch, adiferencia de los grmenes pigenos, sobre todoStaphylococcus aureus, que a menudo contamina estafstula [27, 51].

    Anlisis bacteriolgico clsico

    La bsqueda de una micobacteria en el examen directomediante microscopia ptica se realiza en el frotis contincin de Ziehl-Neelsen, lo que permite manifestar losBAAR. Hay que recordar que esta prueba puede ser tambinpositiva en caso de infeccin por micobacterias atpicas. Lacerteza de que se trata de una infeccin tuberculosa se basaen la positividad del cultivo (medio slido de Loewenstein,medio enriquecido de Jensen). El crecimiento de las

    micobacterias es lento. Clsicamente, las colonias deMycobacterium tuberculosis aparecen por trmino medio alcabo de 20 das. En comparacin con la tuberculosispulmonar, la TOA se caracteriza por la menor cantidad debacilo de Koch y porque los cultivos son positivos pasadas3-10 semanas. Adems, el nmero de colonias es muchomenor. El cultivo permite identicar con certezaMycobacterium tuberculosis y realizar un antibiograma de lacepa aislada probando la sensibilidad a los distintosfrmacos antituberculosos (la duracin mnima delantibiograma es de 10 das).

    Examen anatomopatolgico

    Si se pone de maniesto un granuloma epitelioide y declulas gigantes con necrosis caseosa, se puede conrmar eldiagnstico de TOA ante un cuadro clnico y radiolgicosospechoso. La prueba histolgica resulta muy til en laTOA, ya que el resultado se obtiene en unos cuantos das,con lo que no hace falta esperar los cultivos del bacilo deKoch varias semanas. La biopsia es, por tanto, fundamentalpara el diagnstico.

    Nuevos mtodos de diagnstico biolgico

    Desde hace algunos aos, se ha intentado desarrollartcnicas de diagnstico rpido de la tuberculosis mediantela manifestacin del cido desoxirribonucleico (ADN) de lamicobacteria mediante el mtodo de la reaccin en cadenade la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).Numerosos autores han referido que la PCR tiene unaespecicidad del 92-98%. La tcnica de la PCR se aprob enEstados Unidos para hacer una bsqueda directa en elesputo [25]. En teora, la PCR podra resultar muy til en lasTOA, por una parte debido al carcter paucibacilar de laslesiones y a lo infrecuente que es detectar BAAR en elexamen directo, y por otra parte si se tiene en cuenta larapidez (3 das) de la tcnica de PCR. En un estudioefectuado en 10 casos de artritis tuberculosa de caderaconrmada, la bsqueda de ADN de Mycobacteriumtuberculosis mediante PCR (cebador especco IS986/IS6110)slo era positiva en el 40% de los casos [38]. En otro estudioen el que haba cuatro casos de artritis tuberculosa [56], latcnica de PCR anidada fue positiva en el lquido articular ola biopsia sinovial en todos los casos. Debe sealarse que enestos estudios no haba grupo control, mientras que lastcnicas de PCR entraan un riesgo de falsos positivos porcontaminacin en el laboratorio. Este problema restringe elposible campo de aplicacin de dicha tcnica a laboratoriosespeccos. La experiencia en materia de ostetis tuberculosaes an menor. Se ha publicado un caso atpico de ostetistuberculosa del peron (histologa compatible pero cultivosnegativos), donde la positividad de la PCR ha permitidoconrmar el diagnstico [57]. La PCR no se utiliza en laprctica habitual en la TOA, ya que en este marco dichatcnica no se encuentra sucientemente validada.Se han estudiado otros mtodos diagnsticos. Se puedendetectar anticuerpos especcos (serologa) mediante elmtodo ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), peroesta pueda puede seguir siendo negativa en formasevolucionadas y su sensibilidad global slo es del 60-80% [1].Un equipo polaco [58] ha publicado los resultados de lainvestigacin mediante ELISA de anticuerpos dirigidoscontra antgenos micobacterianos recombinantes de 38-kDao 16-kDa en el suero de 40 pacientes que sufran TOA (casisiempre vertebral) y de 94 sujetos control. Para el umbral de150 U ml1, la sensibilidad slo era ms del 56%, con unaespecicidad del 99%. Estos resultados deben conrmarse,pero la sensibilidad es insuciente. Otra estrategia

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  • diagnstica es la de un equipo indio [59] que ha hecho unabsqueda en sangre de un antgeno lipoproteico de 41 kDade origen micobacteriano (ES-41) que se encuentra en loscultivos in vitrode Mycobacterium tuberculosis. Estainvestigacin, realizada en 10 pacientes que sufran TOA, 10pacientes con tuberculosis pulmonar y 30 sujetos control, erapositiva en el 85% de los enfermos y el 30% del grupocontrol.

    RESULTADOS EN LA PRCTICA CLNICA

    La frecuencia con la que se pueden aportar pruebas de latuberculosis no es fcil de establecer, ya que numerosasseries tienen un sesgo de reclutamiento (seleccin depacientes en los que se pudo obtener la prueba), en lamedida en que los mtodos de obtencin de muestras sonvariables, y tambin en la medida en que se dispone de pocainformacin sobre las ostetis tuberculosas, en tanto que hayms datos de las artrosis. En la serie argelina de 652 casosde TOA publicada por Martini y Ouahes [10], se aportaronpruebas de la tuberculosis en el 78% de los casos. Estafrecuencia era ms elevada en las formas extravertebrales:98% para las ostetis perifricas y las artrosis de losmiembros. Los cultivos del bacilo de Koch eran positivos enel 44% de los pacientes, y el examen anatomopatolgicomostraba un granuloma o necrosis caseosa en el 47% deellos. Pero la doble prueba, bacteriolgica e histolgica, slose consigui en el 17% de los enfermos. En cuanto a labsqueda de BAAR, slo dio resultados positivos en el11,5% de las 417 muestras examinadas.En las artritis tuberculosas, las investigacionesbacteriolgicas en el lquido articular dan los siguientesresultados: presencia de BAAR en el examen directo en el23-30% de los casos [2, 3, 8, 9, 33], cultivo positivo paraMycobacterium tuberculosis en el 75-80% de los casos [2, 5, 8].El cultivo del bacilo de Koch en la biopsia sinovial serapositivo en el 75-90% de los casos [3, 8]. El examenanatomopatolgico de la sinovial muestra una lesin tpicacaseofolicular en el 50-75% de los casos [3, 8, 9]. No obstante,en el 25-50% de los casos, la biopsia sinovial muestra ungranuloma sin necrosis, algo muy orientador en elcontexto [2, 3, 9].

    Diagnstico diferencial

    ARTRITIS Y ARTROSIS TUBERCULOSAS

    Ante una monoartritis crnica hay que discutir, aparte de latuberculosis, un reumatismo inamatorio crnico de iniciomonoarticular, una forma trpida de artritis bacteriana porun germen banal, una artritis fngica, etc. El resto desinovitis granulomatosas que se han de considerar se debena la brucelosis, micobacterias atpicas y sarcoidosis. Eldiagnstico diferencial debe establecerse con la sinovitisvellonodular pigmentada, ya que produce un cuadrocrnico con hipertroa sinovial y erosiones seas. Laresonancia magntica tiene gran inters diagnstico, ymuestra depsitos de hemosiderina en eco de gradiente [35].

    OSTEOMIELITIS TUBERCULOSAS

    Ante una osteomielitis crnica, es evidente que se debesospechar una infeccin por grmenes pigenos, sobre todopor estalococos. La forma lagunar seudoqustica debehacer que se sospeche la sarcoidosis, que puede prestarse aconfusin en el examen anatomopatolgico. Por ltimo, ante

    una ostetis qustica, existen numerosos diagnsticosdiferenciales: absceso de Brodie, quiste seo, broma noosicante, encondroma, etc. [12]. En los africanos, ante lapresencia de lesiones lacunares [18], se debe descartar lahistoplasmosis. Los diagnsticos diferenciales de la dactilitistuberculosa son el encondroma, la displasia brosa, elhiperparatiroidismo, la leucemia, la osteomielitis porgrmenes pigenos, la osteomielitis mictica y la ostetissiltica [48].

    Pronstico y tratamiento

    PRONSTICO

    El pronstico se puede considerar desde el punto de vistade la mortalidad, de la curacin y de las secuelasfuncionales. Antes de la era de la antibioticoterapia, la tasade mortalidad a los 5 aos de la TOA era del 30%aproximadamente [13]. Hoy en da se admite que la tasa decuracin de la TOA tratada de forma correcta supera el90% [24]. En la serie de TOA de Martini y Ouahes [10], la tasade respuesta al tratamiento era del 97% y la tasa de recadadel 3%. En la serie de la regin de le-de-France yamencionada, en 68 casos de TOA extravertebralanalizable [11], la tasa de mortalidad era del 1,5% y la decuracin alcanzaba el 94%. Haba un 1,5% de fracasosteraputicos y un 3% de recadas. Entre los principalesfactores de fracaso teraputico, hay que citar el escasocumplimiento del tratamiento, el mal estado nutricional y laexistencia de un dcit inmunitario (sndrome deinmunodeciencia humana, SIDA) o estados asociados,como diabetes o etilismo. No existe una denicinconsensuada de los criterios de curacin bacteriolgica dela TOA. Para Dhillon [32], han de cumplirse los siguientescriterios: desaparicin de los signos clnicos generales ylocales, incluida la curacin de las fstulas, normalidad de lavelocidad de sedimentacin, signos radiolgicos dereconstruccin sea con osteocondensacin, desaparicin delas lesiones osteolticas con disminucin de ladesmineralizacin local y restauracin de la trabeculacinsea. Telklali et al consideran los mismos criterios en losnios [9]. Hay que tener en cuenta el hecho de que, contratamiento ecaz, las imgenes radiolgicas mejoran muylentamente durante varios meses. No es raro observar,durante el primer mes o los primeros meses de tratamiento,un agravamiento de las lesiones en las radiografas, perotambin en la tomografa computarizada y la resonanciamagntica. Sin embargo, el deterioro radiolgico no debesuperar 6 meses de tratamiento ecaz. Para armar concerteza que existe una curacin denitiva, nos parecenecesario que el seguimiento dure 5 aos [60].Las secuelas funcionales de la TOA se relacionan con elretraso del diagnstico y de la instauracin del tratamiento.En los nios, la afectacin del cartlago de crecimientopuede producir un acortamiento o una deformacin angularde un miembro [13]. El pronstico funcional es peor en losnios, a pesar de la instauracin de un tratamiento mdicoy posiblemente quirrgico [9]. En una serie de 80 niossometidos a seguimiento de 6 meses a 20 aos, el resultadofuncional se consider excelente en el 14% de los casos,medio en el 56% y malo en el 30%. En una serie de artritistuberculosa del adulto, la persistencia de rigidez articular seobserv en el 68% de los casos, y los pacientes tratados demanera ms precoz tenan mejor resultado funcional [8]. Deigual modo, en la artritis tuberculosa del codo, el estadioradiolgico inicial predice el resultado funcional [28]. Losresultados son probablemente mejores en las ostetis que en

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  • las artritis. Por ejemplo, la evolucin se dene comofavorable en el 76% de las trocanteritis tuberculosas [51].

    TRATAMIENTO MDICO

    Desde la llegada de los frmacos antituberculosos, eltratamiento de las TOA es siempre, y en primer lugar,mdico, y la ciruga se reserva a algunas situaciones ocomplicaciones [5]. El tratamiento farmacolgico es igual ennios y en adultos, salvo la diferencia en la posologa [1].Como en el caso del diagnstico, la manera de tratar la TOApuede variar en funcin del pas, con notables diferenciasentre los pases en vas de desarrollo y los pasesdesarrollados. Algunos autores recomiendan iniciar eltratamiento antituberculoso en el momento en que se haobtenido una muestra mediante biopsia, para as reducir elriesgo de diseminacin de la enfermedad durante laintervencin [1].

    Principios de la antibioticoterapia

    El descubrimiento del primer antituberculoso, laestreptomicina, se remonta a 1944 [24]. El tratamiento ecazde la tuberculosis se logra gracias a protocolos de asociacinde varios antituberculosos. La tuberculosis es ms difcil detratar que otras infecciones: los bacilos de Koch, cuyocrecimiento es lento, son difciles de destruir; los bacilos deKoch pueden mantenerse dormidos en el seno de laslesiones caseosas y escapar as de la accin de losantituberculosos; el bacilo de Koch puede seguir siendoviable incluso despus de ser fagocitado por un macrfago,y no todos los antibiticos penetran en los macrfagos. Loscinco antituberculosos principales son la rifampicina (RIF),la isoniazida (INH), el etambutol (EMB), la pirazinamida(PZA) y la estreptomicina. La estreptomicina,antituberculoso bactericida, slo se puede utilizar por vaintramuscular. Ya no forma parte de los esquemasteraputicos habituales en los pases desarrollados, sobretodo debido a su ototoxicidad. Las caractersticas de losotros cuatro antituberculosos principales se presentan en elCuadro 3. Hay que recordar que la RIF es el nicoantituberculoso ecaz contra los bacilos de Koch latentes enel seno de las lesiones caseosas slidas. Por el contrario, laINH, la RIF y la PZA son ecaces contra los bacilos de Kochintracelulares presentes en los macrfagos, si bien la PZA esla ms ecaz aqu.

    Se puede recordar aqu el tratamiento preconizado en latuberculosis pulmonar considerando las ltimasrecomendaciones hechas en Estados Unidos en 2003 [61]. Eltratamiento se basa en una tetraterapia inicial en la que seasocian INH, RIF, PZA y EMB durante 2 meses. Si sedispone de un antibiograma que muestre la sensibilidad delbacilo de Koch a todos estos antituberculosos, se puedesuspender el uso del EMB. Al cabo de 2 meses, y si noexisten resistencias, el tratamiento se convierte en unabiterapia con INH y RIF durante 4 meses, es decir, un totalde 6 meses de tratamiento. Los estadounidenses y la OMSrecomiendan la estrategia denominada directly observedtherapy (DOT), basada en la toma de medicamentoscontrolada por una tercera persona, como una enfermera oun trabajador social. En efecto, el escaso cumplimientoteraputico es la principal causa del fracaso del tratamientoantituberculoso y puede hacer que aparezcan resistencias alos antituberculosos [24]. Las asociaciones de antituberculosos(RIF ms INH; RIF ms INH y PZA) constituyen uno de losmedios de mejorar el cumplimiento teraputico. La tasa deresistencia primaria del bacilo de Koch a los anti-tuberculosos es del 1-3% [24].En la TOA [24, 60], la antibioticoterapia inicial debe ser hoy enda una tetraterapia (INH, RIF, EMB, PZA), durante una faseinicial de 2-3 meses. Recomendamos esperar el resultado delos cultivos del bacilo de Koch antes de modicar laantibioticoterapia inicial. En las TOA, las tasas de resistenciaa los antituberculosos seran del 8-30% para la INH, del2-9% para el EMB y del 2% para la RIF [13]. En la yamencionada serie de le-de-France, que abarc el perodo1980-1994, entre las 136 cepas de bacilo de Koch queproducen la TOA no haba ningn caso de bacilo de Kochmultirresistente (resistencia a la INH y la RIF) [3]. En estamisma serie, en los 143 casos analizados, en lo que respectaal tratamiento [11], los antibiogramas de 101 cepas del bacilode Koch mostraban una resistencia primaria a uno o variosantituberculosos en el 8% de los casos de TOA extravertebral(51 cepas), pero sin resistencia primaria a la INH ni a la RIF.

    Duracin de la antibioticoterapiaHoy en da sigue sin estar adecuadamente establecida laduracin mnima del tratamiento antituberculoso de lasTOA [60]. Clsicamente, la duracin era de 18 meses, pero esoera vlido en un perodo donde no se dispona de la PZA nitampoco de la RIF. En Francia, se puede tomar como

    Cuadro 3. Caractersticas de los principales antituberculosos usados en la actualidad.

    DCI Actividad antibacteriana Posologa por va oral Utilizacin prctica

    Isoniazida (INH) Bactericida Adultos: 5 mg kg1 da1 Control de transaminasas (hepatotoxi-cidad)

    Nios: 10-15 mg kg1 da1 Riesgo de neuropata perifricaPosologa mxima: 300 mg da1

    Rifampicina (RIF) Bactericida Adultos: 10 mg kg1 da1 Toma en ayunas (o fuera de las comidas)Nios: 10-15 mg kg1 da1 Inductor enzimticoPosologa mxima: 600 mg da1 Contraindicado en el embarazo

    Etambutol (EMB) Bacteriosttico Adultos: 20 mg kg1 da1 Control oftalmolgico (neuritis ptica)Posologa mxima: 1 600 mg da1

    Pirazinamida (PZA) Bactericida Adultos: 20-25 mg kg1 da1 Control de las transaminasas (hepato-toxicidad)

    Nios: 15-25 mg kg1 da1 Contraindicado durante el embarazoPosologa mxima: 2 g da1

    Asociacin INH + RIF Bactericida Adultos >50 kg: 2 cp da1 Toma en ayunasControl de transaminasas (hepato-toxicidad)

    Asociacin INH + RIF + PZA Bactericida Adultos 50-65 kg: 5 cp da1 Toma en ayunasAdultos >65 kg: 6 cp da1 Control de transaminasas

    (hepatotoxicidad)

    DCI: denominacin comn internacional.a Existe tambin una forma para infusin intravenosa.

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  • referencia la experiencia multicntrica ya sealada,correspondiente al perodo 1980-1994 [11], que inclua 68casos de TOA extravertebral. La duracin total de laantibioticoterapia fue de 13 meses por trmino medio. Serecet un tratamiento de 12 meses en el 66% de los casos, yslo el 9% de los pacientes se trataron durante menostiempo (de 9 a 11 meses). Por el contrario, en lasrecomendaciones estadounidenses ms recientes [61], seprecisa que en las TOA los estudios han demostrado que losregmenes que comprenden la RIF y tienen una duracin de6-9 meses eran tan ecaces como los tratamientos que nocontenan la RIF y duraban 18 meses. De hecho, en lamayora de las series publicadas, los pacientes se tratarondurante un perodo ms prolongado que el recomendadohoy en da [5]. En la experiencia de Dutt et al [62], publicadaen 1986, la tasa de xito de un tratamiento de 9 meses en laTOA slo era del 87%. En otras series, las duraciones deltratamiento fueron variables: 16-18 meses en las TOA del piey del tobillo en la India [32], 12 meses en las artritistuberculosas en China [28], por trmino medio 10 meses enlas trocanteritis tuberculosas [51], 9 meses como mnimo enlas artritis tuberculosas [8], 9-12 meses en las TOA infantilesen Marruecos [9] y 9 meses en las tuberculosis costales [16].Algunos autores han propuesto tratar 12 meses despus deque aparezcan los primeros signos de respuesta clnica [41].En la prctica, numerosos autores recomiendan unaduracin mnima del tratamiento de 12 meses en las TOA [1,13, 49]. Una duracin inferior a 12 meses no est bienvalidada [60]. Las recadas durante los tratamientos inferioresa 12 meses parecen ms frecuentes en las tuberculosisvertebrales que en las perifricas. Es muy posible que untratamiento de 9 meses (en caso de que se utilicenantituberculosos mayores segn el esquema habitual y elcumplimiento teraputico sea bueno) sea suciente en lamayora de las TOA perifricas. Pero se trata de la duracinmnima del tratamiento, y siempre existirn casosparticulares que precisarn tratamientos ms prolongados,sobre todo en caso de pacientes inmunodeprimidos y si larespuesta inicial al tratamiento es lenta. En caso deresistencia a la INH, parece necesario efectuar untratamiento de 6 meses asociando RIF, PZA y EMB, seguidode otro perodo de 6 meses con RIF y EMB, o con RIF yPZA [1, 61].

    TRATAMIENTO QUIRRGICO

    La mejora de los tratamientos mdicos ha reducido deforma considerable las indicaciones teraputicas de laciruga en las TOA [1, 5, 10]. En las series ms recientes de TOAextravertebrales (donde predominan las artrosis), elporcentaje de enfermos en los que fue necesario recurrir a laciruga era bastante homogneo, del 29-34% [8, 9, 11]. Sinembargo, la prctica diaria y la lectura de las publicacionesespecializadas muestran que existen divergencias bastantesignicativas en cuanto a las indicaciones quirrgicas en lasTOA extravertebrales, dependiendo de los equipos mdicoso quirrgicos. Los elementos pertinentes en estaproblemtica parecen ser: el conocimiento de los factorespredictivos articulares, la denicin del objetivo o losobjetivos de la ciruga, la eleccin de la tcnica, la distincinentre la ciruga precoz, efectuada en los 3-6 primeros meses,y la ciruga ms tarda, la existencia, el tipo y la gravedadde secuelas articulares. Aunque esto puede parecer evidente,hay que recordar que el pronstico articular es favorable enlas formas tratadas de manera precoz [1], y que el pronsticofuncional empeora tanto ms cuanto ms avanzada sea laafectacin destructiva de la articulacin. La ciruga precozes la ms practicada. Tiene un objetivo doble: intervenir con

    la antibioticoterapia en el control de la infeccin tuberculosay conservar para el futuro la funcin articular (movilidad,estabilidad, funcionalidad) o la estabilidad sea. La cirugatarda es una ciruga funcional, reconstructiva oestabilizadora. En los pacientes infectados por el VIH, lasintervenciones quirrgicas complejas deben evitarse,siempre que sea posible, si el recuento de linfocitos esinferior a 200 por mm3. [17]

    Ciruga precoz

    Los principales elementos que se han de tener en cuentacuando se plantee una ciruga precoz son el estadio ms omenos evolucionado de la artritis, la existencia de secuestrosseos, la presencia y el volumen de los abscesos de tejidosblandos, la existencia de una dislocacin articular y laevolucin en el curso de los 3-6 primeros meses deantibioticoterapia antituberculosa. De manera esquemtica,cuanto ms avanzada est una artritis desde el punto devista radiolgico, ms a menudo se realiza una intervencinquirrgica. Por otra parte, esta actitud no es especca de laartritis tuberculosa. Las intervenciones quirrgicas precocesson el drenaje del absceso de tejidos blandos, lasinoviectoma quirrgica, el desbridamiento osteoarticularcon escisin de todos los tejidos necrosados (exresis de lossecuestros seos, de las cavidades purulentas) y el raspadoseo de las osteomielitis. Asimismo, de manera precoz,puede efectuarse una artrodesis quirrgica. La colocacinde un jador externo puede estar indicada en los nios [9].El drenaje o el desbridamiento pueden hacerse rpidamente.Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en las formas deartrosis muy destructivas, las intervenciones quirrgicas hande encontrarse orientadas y ser conservadoras, en funcinde los objetivos a alcanzar, so pena de verse forzado a hacerexresis demasiado amplias, mutilantes e intiles en lesionesaccesibles a la antibioticoterapia. Si se opta por una cirugaartrodsica, se recomienda instaurar con anterioridadantibioticoterapia antituberculosa durante una o variassemanas. Para Tuli [13] no existen indicaciones quirrgicas enlos pacientes con una sinovitis tuberculosa pura o unaartritis tuberculosa en estadio precoz, o incluso una artritistuberculosa avanzada de una articulacin de los miembrossuperiores. Por el contrario, la ciruga est indicada cuandono hay respuesta favorable de la infeccin tuberculosadespus de 4-5 meses de tratamiento antibitico. Slo enraras ocasiones la existencia de una fstula constituye unaindicacin quirrgica: menos del 1% de estas fstulas tienenuna evolucin crnica y precisan la exresis quirrgica, queraramente es completa.En la cadera, la sinoviectoma y el desbridamiento estnindicados en las formas muy avanzadas o en las formasmedianamente avanzadas que no responden al tratamientomdico pasados 3-4 meses [31]. Hay que procurar no luxar lacadera durante esta sinoviectoma. En la trocanteritistuberculosa [51], puede requerirse la ciruga: evaluacin deun absceso sobreinfectado o no, escisin sea con raspado yeventualmente relleno. En las artritis tuberculosas en unaprtesis, por lo general se quita la prtesis, aunque quiz nosiempre resulte necesario [44].En la tuberculosis de rodilla no existe indicacin quirrgicaen los estadios I y II [38]. En los estadios III y IV sueleindicarse el desbridamiento quirrgico y hay queinmovilizar la rodilla con una frula en extensin a n deevitar la deformacin en exin. De forma ms general, enlas artritis avanzadas de rodilla, tobillo, mueca, cadera ocodo, es necesario mantener una posicin funcional, lo quese obtiene mediante desbridamiento quirrgico y posteriorinmovilizacin con frula [13, 28]. En algunos casos de

    Aparato locomotor Tuberculosis sea y articular de los miembros E 14-216

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  • deformacin con rigidez articular en mala posicin, sepuede proponer una osteotoma yuxtaarticular. En las TOAdel pie y del tobillo, en una serie de 74 casos [32], se hapracticado una artrodesis triple en tres pacientes, y en unpaciente con lesiones destructivas graves del mediopi sehizo un raspado con jacin externa mantenida hasta queaparecieron los signos de reconstruccin sea. En lastuberculosis costales [16], puede estar justicada la reseccinde la costilla afectada si se produce resistencia al tratamientomdico o existe una fstula de la pared torcica. En lastenosinovitis tuberculosas de la mueca, se recomienda eltratamiento quirrgico asociado al tratamiento mdico [54].

    Ciruga funcional

    La ciruga funcional articular se considera cuando la artritistuberculosa destruye amplia o completamente laarticulacin, sobre todo el cartlago articular, y ms tarde seproduce rigidez dolorosa, a veces con deformacin oinestabilidad, que provoca una discapacidad funcional.Aparte de casos particulares de ciruga conservadora, comola osteotoma femoral en la coxitis tuberculosa [10, 31] y en losnios [9], no hay ms eleccin que la artrodesis y la prtesis,evidentemente en los casos en los que la fusin sea no seha hecho en buena posicin, situacin que se puede dar enla cadera [10].

    La artrodesis es la intervencin quirrgica de referencia [10],que permite garantizar que la infeccin se cure y que laarticulacin sea estable e indolora. La artrodesis serecomienda en la mueca, el tobillo, el retropi y elmediopi, donde slo produce una discapacidad moderada.Por el contrario, la artrodesis de rodilla y la de caderaproducen un trastorno funcional grave; el grado desatisfaccin del paciente depender de su edad, su tipo devida y sus necesidades funcionales.

    Por ello, las prtesis de cadera y rodilla se plantean en eltratamiento de las artritis tuberculosas y eso sin que,despus de casi 20 aos, se haya alcanzar un consenso. Lacolocacin de una prtesis articular implica el riesgo dereactivacin de la tuberculosis, que algunos han evaluadohasta el 30%, incluso esperando 10 aos de quiescencia dela infeccin [31]. Sin embargo, estos datos no son fciles deinterpretar, ya que muchos autores han mezclado a menudoartritis correctamente tratadas con artritis no tratadas o cuyotratamiento no se conoce de la manera adecuada. Lacuracin de la infeccin a veces es difcil de conrmar porparte de equipos quirrgicos que intervienen despus de unacontecimiento inicial en el que no participaron. Pese a ello,la actitud ms recomendada, y esto desde hace poco tiempo,e