FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO Mario Danilla Dvila Hospital Loayza

HISTORIASe tienen evidencias de la enfermedad desde el periodo neoltico, pre-colombino y egipcio .Los griegos la denominaron tisisAdquiri caractersticas de epidemia durante la revolucin industrial. En 1882 se descubre su causaSu incidencia fue disminuyendo paulatinamente en EEUU y Europa no as en pases en vas de desarrolloUltima dcada resurge como un problema mundial por la presencia de el SIDA y la TBC MDR

MICROBIOLOGIABacilo tuberculoso: Orden: ActynomicetalesFamilia MycobacteriaceaeEspecies: tuberculosis y bovisReservorio humanoAerbico, no productor de esporas, crecimiento lento, con caractersticas especiales de tincinIdentificado por tincin, cultivo en medio slido y liquido, PCR, amplificacin de cidos nucleicos

EPIDEMIOLOGIAModo de transmisinInhalacin de partculas aerosolizadas por la tos, estornudo, conversacinFomites no son importantesRiesgo de infeccin depende de la infecciosidad del paciente y de la cercana del contactoEl esputo se negativiza a las 2 semanas de tratamiento

EPIDEMIOLOGIARiesgo de hacer la infeccin: Depende bsicamente del sistema inmunitario y edadSe desarrolla habitualmente 1 o 2 aos tras la infeccin Aprox 10% de las personas infectadas desarrolla TBC activaOtros procesos que influyen son: Infeccin por VIH, neoplasias, IRC, diabetes y tto inmunosupresorLa mortalidad a los 5 aos sin tratamiento es 65%

PATOGENIALos bacilos alcanzan las vas respiratorias inferiores y son fagocitados por los macrfagos2 a 4 semanas se activa una respuesta de lesin tisular de tipo de hipersensibilidad retardada que destruye los macrfagos y la activacin de macrfagos capaces de destruir y digerir bacilos formndose la lesin granulomatosa con reclutamiento de linfocitosSe produce la llegada de bacilos a los ganglios linfticos y luego la diseminacin hematgena al resto de rganos y tejidos

MANIFESTACIONES CLINICASTuberculosis pulmonar:Primaria:Frecuente en nios con deterioro de la inmunidadPuede quedar localizado en pulmn o presentar diseminacin hematgenaAguda o subaguda, fiebre intermitente, diaforesis nocturna, baja ponderal Puede asociarse a derrame pleural, peritonitis TBC o meningitis

MANIFESTACIONES CLINICASEnfermedad TB post primaria: De reactivacin o secundaria La extensin es variableDurante las primeras fases sntomas inespecficosLuego se presenta tos, hemoptisis, dolor torxico, disnea. Auscultacin: Hallazgos variablesEvolucin variable. Aguda por extensin amplia (neumona tuberculosa) o crnica con emaciacin

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARDe acuerdo al mecanismo patognico implicado se observan tres grupos.Por diseminacin a travs de secreciones pulmonares infectadas a vas respiratorias y/o tracto gastrointestinalPor diseminacin contiguaPor diseminacin linfohematgena (implica compromiso de la inmunidad)

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARPleuralDe vas respiratorias superioresGanglionarPericrdicaGenitourinariaEsquelticaGastrointestinalMiliar o diseminadaMenngea y del SNC

DIAGNOSTICO

Microscopia para deteccin de BAARCultivo de micobacteriasProcedimientos radiolgicosPrueba cutnea del PPDPruebas de sensibilidad farmacolgicaOtros: Citologa, bioqumica

BASES BACTERIOLGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISLa asociacin de frmacos para prevenir la aparicin de resistencias.

La necesidad de mantener durante largo tiempo la quimioterapia con el fin de poder evitar la recidiva.

TIPOS DE POBLACIONES BACILARESMetablicamente activas y en crecimiento continuo.Grmenes en fase de inhibicin cida.Grmenes en fase de multiplicacin espordica.Poblacin persistente o totalmente durmiente.

PAUTAS TERAPUTICAS EN ENFERMOS INICIALESEl mecanismo de accinLa poblacin bacilar sobre la que actanLa posologaLos efectos secundarios ms comunesLas interacciones farmacolgicas

LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS VARIAN EN:Su actividad bactericidaSu accin esterilizanteSu capacidad para evitar la aparicin de la resistencia adquiridaSu conveniencia para el uso intermitente

CAUSAS DE FRACASO A TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSOResistencia cruzadaDosaje de drogasCumplimiento de la quimioterapiaReacciones adversas

PREVENCION DE LA RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS: UNA BUENA QUIMIOTERAPIA DEBE PERMITIR LOGRARNegativizacin de la expectoracin en el 100% de los casos, si se prescriben y toman esquemas correctosAusencia de recadas, si la duracin del tratamiento es suficienteNo aparicin de resistencias a medicamentos

PRINCIPIOS DE PREVENCION DE LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOSEmplear siempre una quimioterapia correcta para los casos nuevosPara las recadas y los casos crnicos, elaborar cuidadosamente la quimioterapia ms adecuadaAsegurarse de que la totalidad de los medicamentos prescritos sean tomados con regularidadNo administrar jams una quimioterapia no fiable, as sea por un tiempo breve

UN FRACASO PUEDE DEBERSE A:El empleo de una quimioterapia correcta, pero durante un periodo demasiado breveEl empleo de una quimioterapia incorrectaEl empleo de una quimioterapia no fiable

GRADO DE XITO ESQUEMAS CON SHRZ

Duracin en mesesPacientes evaluadosRecadas bacteriolgicas92981642214.5-54653436412330713

GRADO DE XITO ESQUEMAS CON S E, HRZ

Tratamientos de 7 meses, con segunda fasePocertaje de recadasDiaria1Bisemanal2

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIN DE LOS REGIMENESEl grado de xito esperadoToxicidad y aceptacinRegimenes completamente supervisados o auto-administradosLa duracin del tratamientoCostoFactores geogrficos, sociales y culturales.

COHORTE ESQUEMA I

Condicin de egresoPorcentajeCurados92.9Abandonos2.7Transferencias sin confirmar0.7Fracasos1.6Fallecidos2.1

COHORTE ESQUEMA II

Condicin de egresoPorcentajesCurados85.4Abandonos4.8Transferencia sin confirmar1.3Fracasos4.6Fallecidos3.9

UN FRACASO ANTERIOR PUEDE DEBERSE A:El empleo de una quimioterapia correcta, pero durante un periodo demasiado breveEl empleo de una quimioterapia incorrectaEl empleo de una quimioterapia no fiable

PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN ESQUEMA ADECUADADe ser posible, emplear solamente medicamentos respecto a los cuales haya certeza de que los bacilos del paciente son sensibles, es decir, medicamentos no dados anteriormente a este pacienteSe debe tener presente los problemas de resistencia cruzada entre ciertos medicamentos

PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN ESQUEMA ADECUADALos medicamentos dudosos por ejemplo aquellos empleados anteriormente y alos que, luego de atento estudio, los bacilos aun pueden ser sensibles, puden ser agregados al esquema, pero sin esperar que vayan a evitar una resistencia suplementaria

PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN ESQUEMA ADECUADACiertos mdicos proponen guardar determinados medicamentos como reserva. Creo que esto es un grave error. Conduce a perder una batalla tras otra. Se deben emplear inicialmente los medicamentos disponibles ms potentes y en asociaciones mximas, de modo de asegurar que la primera batalla se gane y para siempre.

Formas de resistenciaResistencia mutacionalResistencia fisiolgicaResistencia personal o falta de cumplimientoResistencia comunitaria o falta de servicios adecuados

Alteraciones Genticas: Isoniacida

Gen AlteracinCorrelacin fenotipicatcnicakatG

inhAahpCkasAfurAoxyADeleccin, mutacionesMutacinMutacin3-73%

75%13%PCRPCR-SSCP secuencial

Alteraciones Genticas: Rifampicina

GenAlteracinCorrelacin fenotipicaTcnicarpoBMutacin98%InnoLipaPCR-SSCP secuencial

Alteraciones Genticas: Estreptomicina

GenAlteracinCorrelacin fenotipicaTcnicarpsL

rrsMutaciones (CMI altas)

Mutaciones (CMI bajas)42-68%

5-32%PCR-SSCP secuencial

Alteraciones Genticas: Etambutol

GenAlteracinCorrelacin fenotipicaTcnicaembBMutaciones89%PCRPCR-SSCP secuencial

Alteraciones Genticas: Pirazinamida

GenAlteracinCorrelacin fenotipicaTcnicapncAMutaciones72-97%PCR-SSCP secuencial

MEDICAMENTOS USADOSDROGAS DE PRIMERA LINEA

ISONIACIDA

RIFAMPICINA

ETAMBUTOLPIRAZINAMIDA

DROGAS DE SEGUNDA LINEA

AMINOGLUCOSIDOS

TIOAMIDAS

FLUOROQUINOLONAS

CICLOSERINA

PAS

OTROS

AMINOGLUCOSIDOS

KANAMICINA : MENOR COSTO

AMIKACINA : MEJOR TOLERADO

CAPREOMICINA: MAS UTIL EN MDR

TIOAMIDASBACTERICIDAS

ETIONAMIDA

PROTIONAMIDA: MEJOR TOLERADA

FLUOROQUINOLONASOFLOXACINO Y CIPROFLOXACINO: ACTIVIDAD BACTERICIDA BAJA

ESPARFLOXACINO: BACTERICIDA, TOXICIDAD DE PIEL

Moxifloxacina

OTROSCICLOSERINA: (TERICIDONA) BACTERIOSTATICO

SUMAMENTE TOXICO PAS:

BACTERIOSTATICO PREVIENE RESISTENCIA A ESTREPTOMICINA E INHRIFABUTINA, CLOFACIMINA

(POTENCIALMENTE UTILES)UTILIDAD NO COMPROBADA:

AMOXICILINA/AC. CLAVULANICOMACROLIDOS

TRATAMIENTOEsquema 1: Casos nuevos de TBC pulmonar o extrapulmonar con BK+/- o extrapulmonar .Esquema 2: Casos de TBC pulmonar o extrapulmonar antes tratados (recadas y abandonos recuperados).

No Contactos de TB MDR

TRATAMIENTOESQUEMA 1

2 RHZE/4 R2H2

ESQUEMA 2

2 RHZES +1 RHZE/5 R2H2E2

TBC MDRTBC DROGORRESISTENTE:

CASO DE TBC QUE EXCRETA BACILOS RESISTENTES A POR LO MENOS UN FARMACO

TBC MULTIDROGORRESISTENTE:

CASO DE TBC QUE EXCRETA BACILOS RESISTENTES A POR LO MENOS ISONIACIDA Y RIFAMPICINA

Esquema de Retratamiento estandarizado para TB-MDR Fase Duracin Medicamentos 1ra. 6 meses Kanamicina Ciprofloxacina Ethionamida Pirazinamida Etambutol Cicloserina Pas

Esquema de Retratamiento estandarizado para TB-MDR Fase Duracin Medicamentos 2da 12 meses CiprofloxacinaEthionamida Pirazinamida EtambutolPASCicloserina

ESQUEMAS DE TRATAMIENTOFRACASO AL ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO o MDR con Prueba de Sensibilidad:

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO (SEGN PRUEBAS DE SENSIBILIDAD)(24 MESES)

TRATAMIENTO QUIRURGICOINDICADO EN PACIENTES QUE TIENEN UNA GRAN LESION UNICA EN PULMON QUE NO CURSE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EN PACIENTES QUE NO PUEDAN RECIBIR DROGAS POTENTES

LUEGO DE DOS MESES DE TRATAMIENTO TB

LUEGO DE LA CIRUGIA CONTINUAR CON QUIMIOTERAPIA INICIADA, hasta 12 meses post ciruga.

GRACIAS