Túbulo contorneado proximal. - · PDF fileConsume furosemida para control de ascitis....
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Túbulo contorneado proximal.
• “El caballo de batalla” de la nefrona pues reabsorbe la mayor cantidad de solutos (2/3 del agua, Na, K, Ca, Cl filtrados y 90% del bicarbonato) gracias al gradiente establecido por la bomba Na-K basolateral.
• La glucosa, aminoácidos y bicarbonato se absorbe acoplados al Na (primera mitad del túbulo proximal).
• En su tercera porción el túbulo proximal secreta aniones y cationes orgánicos. Secreta amonio, que actúa como amortiguador de los H+ secretados.
• En la acidosis tubular proximal, además de acidosis, en la orina aparece glucosa o aminoácidos.
• Hombre de 15 años. Acude en coma a urgencias. Se encuentra con sodio sérico de 158 mEq/L. A su ingreso, se cuantifica diuresis de 2 litros en una hora con densidad urinaria está en 100 mOsm/L. Se infunde agua libre y desmopresina sin aumento de la osmolaridad urinaria ni mejoría del sodio ¿Cuál de las siguientes partes de la nefrona pudiera ser responsable del problema?
A. Exceso de permeabilidad del agua en el túbulo colectorB. Poca permeabilidad del agua en el túbulo colectorC. Pérdida de la permeabilidad en asade Henle descendente D. Pérdida de la osmolaridad intersticial medular
Asa de Henle descendente.
• Es permeable al agua e impermeable al sodio. Pasivamente reabsorbe agua aprovechando que la médula es hipertónica ( la médula alcanza hasta 1200 mOsm/Kg de H20)
Asa de Henle ascendente.
• Impermeable al agua. • Tiene transporte activo de Na, Cl y K afuera del
asa por la acción del cotransportador Na-K-2Cl (blanco de la furosemide), indirectamente absorbe Mg2+ y Ca2+.
• Al ser impermeable al agua, el filtrado tubular en su ascenso se vuelve cada vez más hipotónico y la médula cada vez más hipertónica.
• El 15% del agua se remueve del asa de Henle durante en la parte descendente del asa de Henle.
Túbulo colector.• Reabsorbe Na+ a cambio de secretar K+ o H+ y regula
la absorción de agua libre. • Tiene dos células: las Principales que reabsorben Na+
y las intercaladas que secretan H+ o HCO3. • La reabsorción del agua es regulada por la
vasopresina a través de la incorporación de acuaporinas tipo 2 que al incorporarse a la membrana, aprovecha el gradiente de osmolaridadgenerado por la médula hipertónica. La concentración máxima de orina puede ser hasta 1400 mOSm/ kg (acción antidiurética máxima), y su dilución máxima es de 30mOsm/kg (dilución máxima).
• La excreción de H y K es regulada por la aldosterona al aumentar el número de receptores ENac.
• Mujer de 59 años, cirrosis biliar primaria. Consume furosemida para control de ascitis. ¿Cuál es el sitio que inhibe este diurético a nivel renal?
• A) Absorción de Na en túbulo proximal
• B) Cotransportador Na-Cl en asa distal
• C) Canal de Na en túbulo distal
• D) Transportador Na-K-2CL en asa Henle
NefrologíaFisiología
180 litros filtrados
1800 ml de orina
• Hombre de 54 años. Tiene hipertensiónarterial esencial y ha iniciado tratamiento con enalapril. ¿Cuál de los siguientes es un efectosecundario frecuente del medicamento?
• A) Hiponatremia
• B) Hipernatremia
• C) Hipokalemia
• D) Hiperkalemia
NefrologíaFisiología
Sistema renina angiotensina aldosterona
Regulación de la TARegulación del tono vascular
Regulación de la volemiaFacilita transmisión simpática
Mujer de 60 años. Tiene insuficiencia cardiaca y un médico ha recetado espironolactona. ¿Cuál es el sitio de acción de este medicamento?
a. Túbulo proximal
b. Asa de henle
c. Túbulo distal
d. Túbulos colectores
Hombre de 69 años. Recibe demeclociclina para el tratamiento de una síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética por tumor hipofisiario. ¿Cuál es el sitio de acción que interferirá dicho medicamento?
a. Túbulo proximal
b. Asa de henle
c. TCD
d. Túbulos colectores
Mujer de 44 años, obesa, a quien se le diagnosticó DM tipo 2 hace 3
meses, consume GBC 5 mg c 8 hrs. Acude a seguimiento y en exámenes de
laboratorio se reporta: glucemia de ayunas de 200 mg/dl, Hb a1c 7.6 % y
glucosuria en el EGO. El resto de exámenes es normal. Con respecto al caso
conteste:
10. En cuanto al tx farmacológico recomendaría:
a) Agregar MTF en dosis de 1 g/día y continuar GBC
b) Iniciar insulina
c) Iniciar pioglitazona
d) Iniciar rosiglitazona mas metformina
11. En cuanto a la glucosuria usted puede afirmar que:
a) Es nomal durante el ayuno
b) Es explicable en la paciente debido a su cifra de glucemia
c) Ni la glucemia ni el padecimiento actual lo explican hay que abordarla
d) Es un predictor de morbilidad cardiovascular
TRANSTORNOS DEL SODIO Y AGUAADH o Arginina-vasopresina
Principal hormona para regulación osmolar
Síntesis hipotalámica, almacenamiento hipofisiario
Osmorreceptores---- secreción AVP-----R-V2 de túbulo CD y colectores----
apertura de aquaporinas---aumento de reabsorción hídrica de luz a intersticio.
Efecto renal máximo de ADH cuando [5 pg/ml]
Umbral osmótico de ADH oscila entre 275-290 mosm/Kg (media en 285).
Variaciones del 1-2 %.
SEGUNDA PARTE:VALORACIÓN CLÍNICA
4. EXAMEN GENERAL DE ORINA
• Un hombre en terapia intensiva por una neumonía intrahospitalaria muestra un cambio de coloración en la orina a color rosado. Al realizar una tira de orina destaca la ausencia de hemoglobinuria y proteinuria. ¿ Cuál es la causa más probable?
A. RabdomiolisisB. Trimetropim-SulfametoxazolC. RifampicinaD. Propofol
Características del
urianálisis
Habitual Anormalidad=clave diagnóstica
Color Amarillo Café, rojo o negro=existe un hemo en la orina
(hemoglobina o mioglobina): ej. Rabdomiólisis,
anemia hemolítica masiva.
Rojo=betabel
Naranja= Rifampicina,
Roja que se obscurece con el sol=porfiria o
alcaptonuria
Blanca= quiluria (salida de linfa por tumores o
infección por filariasis)
Café o amarilla obscura= bilirrubinas
Rosada= propofol
Características
del urianálisis
Habitual Anormalidad=clave diagnóstica
Densidad
urinaria
(gravedad
específica)
Variable, según contexto
De 1.001 a 1.035
Multiplicando los dos últimos digitos por 30 se puede calcular
la osmolaridad urinaria. Así:
1.001 (01*30=30 mOsm/L)=orina muy diluida, casi agua (ej.
Ingesta en exceso de agua)
1.010 (10*30=300 mOsm/L)= orina “isosmolar”, osmolaridad
muy parecida a la del plasma (ej. Falla renal: el riñón no
concentra)
1.020 (20*30=600 mOsm/L)= orina hiperosmolar, es decir,
está concentrada (ej. Deshidratación). Arriba de 1.020, en
ausencia de proteinuria, glucosa o acidez, se puede decir que
el túbulo colector tiene efecto de la hormona antidiurética.
pH Variable según
contexto. De
4.5 a 8.
Habitualmente
alrededor de 5,
pero en
vegetarianos
puede ser
mayor a 5
Lesión renal aguda sin daño
intrarrenal=acidifica la orina (pH <5)
Acidosis metabólica de causa no
renal=acidifica la orina (pH<5)
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)=no
acidifica la orina (pH >5)
Acidosis tubular renal próximal (tipo
2)=Variable
Presencia de Proteus en la orina=La
orina de alcaliniza (pH>7), no existe
problema renal
Nitritos Negativo Positivo=presencia de reductasa de
nitrato en orina, por lo tanto Escherichia
coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter
o Proteus están presentes en la muestra
de orina
Hematuria Negativo Positivo=Presencia de grupo hemo
Estereasa
leucocitaria
Negativo Positivo=Liberación de estereasa por leucocitos
(neutrófilos y macrófagos)
Cetonas Negativo Positivo=ayuno prolongado, cetoacidosis,
enfermedad hepática e intoxicación por alcohol
isopropilo. (La tira urinaria detecta solamente
acetoacetato, pero no hidroxibutirato)
Glucosa Negativo Positivo=el umbral de absorción de glucosa en el
túbulo proximal fue superado. Causas: Diabetes
(tradicionalmente ocurre cuando la glucosa sérica
es mayor al umbral de absorción de 180 mg/dL),
Fanconi (además de glucosa hay proteínas y
fosfato en orina) y uso de canaglifozina (inhibe la
absorción de glucosa tubular)
Falsos positivos: hiperuricemia, vitamina C, orina
concentrada
¿Cuál es la utilidad de la densidad urinaria en los casos
de ENARM?• Si la orina tiene una densidad menor de 1.003, significa que
está muy diluida, “se está orinando pura agua”. • Si una persona tiene hiponatremia y una densidad urinaria de
1.003, orientaría a que la respuesta renal es orinar un exceso de agua y sugeriría como diagnósticos polidipsia psicógeno, potomania o una ingesta muy baja de solutos con exceso de consumo de agua (“dieta de pan y té”).
• En contraste, si la densidad urinaria es mayor o igual a 1.020, significa que existe presencia de hormona antidiurética, la cual puede ser adecuada (hiponatremia hiponatremia) o inadecuada (secreción inapropiada hormona antidiurética).
¿Cómo se interpreta el pH urinario en las acidosis
metabólicas?
• La última zona de la nefrona (tubulo distal) habitualmente acidifica la orina, si existe una acidosis metabólica, el rinón acidificara la orina.
• En las acidosis distales (Acidosis tipo 1 o distal) existe pH urinario >5 en presencia de acidosis metabólica.
• En las acidosis proximales (Acidosis tipo 2 o proximal) se pierde bicarbonato en la orina y el pH es >5. Sin embargo, si la acidosis metabólica es muy severa, con bicarbonato en sangre, la orina se acidifica a pH<5 pues el túbulo distal compensa la acidosis metabólica solo cuando es muy severa.
¿Cuál es la utilidad la estereasaleucocitaria y la positividad de los nitritos para diagnosticar infección de la vía urinaria?
• Si ambas pruebas son positivas el diagnóstico de infección urinaria es certero (alto valor predictivo positivo, pruebas muy específicas). Sin embargo, si ambas son negativas no se excluye infección urinaria. No sustituyen el examen microscópico urinario y los cultivos.
• La presencia de nitritos positivo es indicativa de 10,000 unidades formadoras de colonias en el urocultivo o más.
• La prueba de estereasa leucocitaria y de nitritos es la prueba de elección en la mujer con síntomas de infección de la vía urinaria.
• Una mujer de 36 años de edad, fumadora, con actividad sexual reciente y previamente sana acude por dolor suprapúbico, ardor faríngeo y hematuria macroscópica desde hace 1 día. La exploración con TA de 110/60, frecuencia cardiaca de 100/minuto, dolor a la palpación en hipogastrio y sin edema. El examen general de orina reporta una densidad urinaria de 1.012, pH de 5, hemoglobina 4 cruces, proteínas 3 de 4 cruces, leucocitos 20 células por campo y eritrocitos 45 células por campo. El sedimento urinario reporta múltiples eritrocitos dismórficos y acantocitos. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos pudiera ser más probable en este caso?
• A) Nefritis por Inmunoglobulina A • B) Carcinoma vesical infiltrante• C) Glomerulonefritis post-infecciosa• D) Cistitis hemorrágica infecciosa
Hematuria glomerular (viene del “riñón”) Hematuria no-glomerular (viene de la pelvis renal, uréter, vejiga o uretra)
Morfología normal de los eritrocitos (ISOMÓRFICOS) Eritrocito isomórfico Eritrocito isomórfico (vista lateral)
Morfología anormal de los eritrocitos (ERITROCITOS DISMÓRFICOS). Estos eritrocitos han pasado un glomérulo inflamado o dañado y les ha cambiado la forma
Generalmente puede tener proteinuria Generalmente la proteinuria es mínima (una cruz o menor a 300 mg en 24 horas)
Si es macroscópica: no tiene coágulos Si es abundante: generalmente existen coágulos
SEGUNDA PARTE:VALORACIÓN CLÍNICA
5. Cálculo de la función renal
• Hombre de 68 años con hipertensión arterial esencial y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticados hace 20 años. Pesa 100 kg. En exámenes de rutina se encuentra una creatinina de 2.0 mg/dL y nitrógeno ureico de 66 mg/dL.
• Deacuerdo a la estimación de Cockcroft-Gault, ¿cuál de los siguientes es el rango en donde se encuentra la tasa de filtrado glomerular en mL/min del paciente?
• A) Menor a 15• B) De 15 a 30• C) De 30 a 45• D) Mayor a 45
¿Cuál es la tasa de filtrado glomerular normal?
• La tasa de filtrado glomerular normal del adulto es 120 en hombres y 110 mL/min/1.73m2 en mujeres. A partir de los 35 años, se pierde habitualmente 1 mL/min/1.73m2 por año.
• Respuesta correcta D. Una de las formas para evaluar la función renal es la estimación de la tasa de filtrado glomerular basado en cifras de creatinina séricas las cuales son calculadas con dispositivos electrónicos. Desafortunadamente, en algunos reactivos se sigue solicitando el cálculo de la tasa de filtrado con la ecuación de Cockcroft-Gault utilizando números sencillos= [(140-edad)*peso]/(72*Creatinina sérica)= [(140-68)*100]/(72*2)=(72*100)/(72*2)=50 mL/min
Fórmulas para estimar la tasa de filtrado glomerular
MDRD (levey) (4 elementos) Sensibilidad:79-97%,Especificidad:90% para diagnosticar enfermedad renal crónica
Tradicionalmente se utiliza en sujetos que tienen enfermedad renal crónica (tasa de filtrado esperada menor a 60 mL/min/1.73m2) Es muy complejo y no se debe memorizar MDRD 4 elementos es igual a la de 6 elementos MDRD subestima la verdadera tasa de filtrado si la tasa es <15 o >60 No validada en pacientes < 18 años y > 70 años ni hispanos Calculadoras www.kidney.org/professionals/KLS/gfr_calculator.cfm y nephron.com/mdrd/default.html
Cockcroft-Gault Sensibilidad:68-85%,Especificidad:90%
No está ajustada a superficie corporal Utilizada para ajustar los fármacos Fácil de calcular, aparece en algunos reactivos del ENARM
Depuración de Cr con recolección urinaria de 24hrs
La secreción tubular de la creatina sobreestima la estimación de la tasa de filtrado glomerular (tasas de filtrado menores a 30 mL/min/1.73m
2
aumentan la secreción de tubular de creatinina por lo que se sobreestima la verdadera tasa de filtrado glomerular). Otros casos: síndrome nefrótico aumenta la secreción tubular de creatinina (sobreestima la verdadera tasa de filtrado). La cimetidina y trimetropim disminuyen la secreción tubular de creatinina (elevación de creatinina sérica sin elevación de nitrógeno ureico, falsamente se estima una baja tasa de filtrado glomerular). Frecuentemente pueden presentarse recolecciones inapropiadas (recolección apropiada en hombres si la creatinina urinaria es de 20-25 mg/kg y en mujeres si es de 15-20 mg/kg)
CKD-EPI Ideal si la tasa de filtrado glomerular es mayor a 60mL/min/1.73m2 Calculadora www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
TFG (mL/min)= (140 - edad) x peso magro corporal [kg]
Cr [mg/dL] x 72
Multiplicar x 0.85 si es ♀
TFG (mL/min/1.73m2)=175xCrS(exp[-
1.154])xEdad(exp[-0.203]) x (0.742 si ♀) x (1.21 si
es negro)
TFG (mL/min)= (CrU x VolU)/CrS
¿Cómo se calcula la tasa de filtrado glomerular en la clínica?
• La tasa de filtrado glomerular en clínica se calcula con fórmulas que usan Creatinina Sérica ajustada para varios factores.
¿Qué factores afectan el cálculo de la tasa de filtrado glomerular estimado a
partir de la Creatinina Sérica?
• Aquellos factores que disminuyen la Creatinina Sérica e infraestiman la tasa de filtrado glomerular son los extremos de la vida, desnutrición, cirrosis, amputados y embarazadas. Además, existe secreción tubular de la Creatinina Sérica al disminuir la tasa de filtrado glomerular, lo que puede originar errores en la estimación de tasa de filtrado glomerular. El método de medición de Cr debe ser por espectroscopía de masa por dilución isotópica.
OTROS MÉTODOS PARA DETERMINAR TFG
Cistatina C (0.57-1.12 mg/L)
Inhibidor de proteasa de cisteína, se produce en todas las células Se procesa casi completamente en túbulo próximal Su aumento en sangre correlaciona con bajas tasas de filtrado glomerular Utilizar cuando Cr no es confiable(niños, ancianos, CH ,atletas musculosos) Esteroides incrementa sus valores Existen fórmulas que la combinan con la creatinina
51Cr-EDTA 10% de infraestimación de la tasa de filtrado glomerular respecto a inulina
99mTc-DTPA
Disociación del
99mTc y unión a proteínas: infraestima la tasa de filtrado
glomerular 125
I-Iotalamato
Potencial problema por I y tiroides, secreción tubular: sobreestima
¿Cuál es el gold estándar para el cálculo de la tasa de filtrado
glomerular?
• El estándar de oro para la medición de la TFG es la inulina pero su medición es impráctica en la clínica por necesitar infusión continúa y costos entre otros.
¿Cada cuándo se debe realizar la determinación de proteinuria?
• En pacientes en riesgo de ERC se deben realizar determinación de proteinuria o albuminuria una vez al año
¿Qué equivalencia tiene una proteinuria medida por tira reactiva respecto a las concentraciones de
proteínas en la muestra?
• Valores de proteinuria por tira reactiva:
• 1+= 30 a 100 mg/dL;
• 2+=100 a 300 mg/dL,
• 3+=300-1000 mg/dL;
• 4+=>1000 mg/dL
ELECTROLITOS Y ÁCIDO BASEANORMALIDADES DEL SODIO
• Hombre de 26 años. Consulta por polidipsia, poliuria y pérdida de peso. EF se palpa un tumor de 3*6 cm en testículo izquierdo. Labs: Glucosa 98, Sodio 150, potasio 3.9, CO2 24, Cr 0.9, calcio 9.8. EGO: Densidad1.001, glucosa negativo. Diuresis en 24 horas: 6 litros.
• ¿Cuál de los siguientes explica los síntomas del paciente?
• A) Deficiencia de insulina• B) Ausencia de hormona antidiurética• C) Nefritis intersticial paraneoplásica• D) Hiperparatiroidismo paraneoplásico
HIPONATREMIA: CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS
La dilución de las muestras venosas es una causa de hiponatremia
New England Journal of Medicine 2003; 349:1465–1469.
1. DESCARTE PSEUDOHIPONATREMIA
J Emerg Med 2012 (43): 348-349.
1. DESCARTE PSEUDOHIPONATREMIA: ¡USE EL GASÓMETRO!….. Y MIDA OSMOLARIDAD • UTILIZAR
POTENCIOMETRÍA DIRECTA (NO DILUCIÓN)
(hiperlipidemia, hiperproteinemia)
Métodos: ion selectivo.
J Emerg Med 2012 (43): 348-349.
DETECTAR LA HIPONATREMIA NO-HIPOTÓNICA
• Énfasis de detectar la hiponatremia hipotónica (>275 mOsm/L)
• La corrección del sodio debe de hacerse en estados de hiperglucemia:
• Na- 2.4 * (glucosa [mg/dL)-100)/100
(POR CADA 100 mg/dL que la glucosa esté por arriba de 100 mg/dL, disminuir 2.4 mEq/L) no 1.6 mEq/L
• HIPONATREMIA <135 mEq/L
• LEVE 130-134.9 mEq/L
• MODERADA 125-129.9 mEq/L
• PROFUNDA <125 mEq/L
2. DETECTE Y TRATE LA URGENCIA DE HIPONATREMIA SEVERA
• LOS SÍNTOMAS DEPENDEN MÁS DE LA VELOCIDAD, QUE EL VALOR ABSOLUTO EN LA CONCENTRACIÓN
• 136-----------128 mEq/L <48hrs
Kidney International (2001) 60, 2417–2427
Frecuencia de las características clínicas entre hiponatremia aguda y crónica
Aguda Crónica
Pacientes (n)
Tiempo de instalación 3 días
Na
Estupor o coma
Convulsiones
Mortalidad general
Mortalidad por hiponatremia
NO UTILIZAR HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA
• AGUDA: <48 HORAS
• CRÓNICA >48 HORAS
SEVERIDAD SÍNTOMAS
Moderadamente severa Naúsea sin vómito
Confusión
Cefalea
Severa Vómito
Somnolencia anormal o profunda
Coma (ECG<8)
Convulsiones
Sx Severos• Síntomas: SEVEROS
Sxmoderados
• Tiempo: aguda
Sx mod. crónica
• Volemia: Con depleción franco o sin.
2. DETECTE Y TRATE LA URGENCIA DE HIPONATREMIA SEVERA
• TRATAMIENTO OPORTUNO:
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS SEVEROS
• SOLUCIÓN HIPERTÓNICA:
• 100 mL de Solución al 3% durante 20 minutos en intervalos de cada 20 minutos hasta el cese de convulsiones o Na >5mEq/L/1er hora o se encuentre mayor a 130 mEq/L (120 mEq/L).
Clin J Sport Med 2011, (21):200-203.
¡NUNCA TRATE CON SOLUCIÓN HIPERTÓNICA GUIADO ÚNICAMENTE POR EL VALOR DEL SODIO!
3. EL SEGUNDO PASO CONTINUA VIGENTE: ESTADO DE VOLUMEN
Hiponatremia Hipotónica
Osmolaridad urinariaExceso de ingesta de aguda Incapacidad dilución
Causas frecuentes:Polidipsia primariaBaja ingesta de solutos
Sodio urinario
Volumen EVolumen E
Hipovolemia(def. de Na)
Hipervolemia(Aumento de Na)
Hipovolemia(Déficit de Na)
Euvolemia(Aumento del agua
corporal)
Pérdidas extrarrenales:GastrointestinalesTercer espacioTrauma muscular
Estados edematosos:Falla cardiaca
CirrosisSíndrome nefrótico
Pérdida de solutos renales:
Uso de diuréticos
Nefritis perdedora de sal
Deficiencia de glucocorticoides
Deficiencia de glucocorticoides
Hipotiroidismo
Dolor, naúsea
SIADH
4. DETECTE LA HIPOVOLEMIA CON RESPUESTA RENAL ADECUADA
+ Na urinario:<20 mEq/l+ FeNa: <1%+ OSMOLARIDAD Urinaria>100 mOsm/KgNO ES RECOMENDABLE MEDIR CONCENTRACIONES DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
La osmolaridad del plasma, concentración de vasopresina y osmolaridadurinaria están estrechamente relacionadas
4. DETECTE LA HIPOVOLEMIA CON RESPUESTA RENAL ADECUADA
…..Y DETECTE LAS PÉRDIDAS DE AGUA
LIBRE
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?
U/P relación de electrolitos
orina
sangrePNa
UNa+ Uk
= 1
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?
U/P relación de electrolitos
orina
sangrePNa
UNa+ Uk
Este paciente tiene una relación de1: NO SECRETA AGUA LIBRE
Ejemplo 1: PNa=120, UNa=50, UK=70
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?
U/P relación de electrolitos
orina
sangrePNa :121
UNa+ Uk: 102
Este paciente tiene una relación de 0.84: SECRETA AGUA LIBRE (0.16)
Ejemplo 2: PNa=121, UNa=72, UK=30
0.16
5. ¿PORQUÉ FALLA EL ALGORITMO Y QUÉ HACER EN CASOS DE PROBLEMAS?
• LA DIFICULTAD CLÍNICA DE EVALUAR DE DIFERENCIAR ALGUNOS CASOS CON HIPOVOLEMIA VS. EUVOLEMIA
Si usa diuréticos, la fracción de excreción de ácido úrico puede ser útil
• Una fracción de excreción de ácido úrico menor al 12% puede ser útil en la detección de aquellos con depleción de volumen, en el contexto del uso de diuréticos
6. DETECTE Y TRATE EL SIADH
6. DETECTE Y TRATE EL SIADH
• MITO:
PASAR SOLUCIÓN SALINA A UNA HIPONATREMIA
CRÓNICA REVELA SI ES SIADH O HIPOVOLEMIA:
“EN LA HIPONATREMIA EL NaSUBE
EN EL SIADH GENERALMENTE EMPEORA”
6. DETECTE Y TRATE EL SIADH: MITO DEL VOLUMEN Y RESPUESTA AL RETO DE LÍQUIDO
• LA CLAVE ESTÁ EN LA RESPUESTA URINARIA
Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 2008.
Ejemplo: ¿Se puede aplicarinfusión de líquidos?
• Sodio sérico de anciano= 125.
• Osmolaridad sérica= 249.
• Estado clínico= euvolemico.
• Antes de solicitar osmolaridad urinaria, le fue iniciada solución salina al 0.9% (1.3 L)
Porque no salina en estecaso...
• Osmolaridad urinaria= 630
• El sodio sérico cayó a 118.....
Reporte de electrolitos séricos y urinarios: Na 120, osmS 250 mOsm/L, Na U 120, Ku 30, OsmU600 mOsm/L
6. DETECTE Y TRATE EL SIADH: MITO DEL VOLUMEN Y RESPUESTA AL RETO DE LÍQUIDO
• LA CLAVE ESTÁ EN LA RESPUESTA URINARIA
Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 2008.
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?
U/P relación de electrolitos
orina
sangrePNa :120
UNa+ Uk: 180
Este paciente tiene una relación de 150/120= 1.5: SECRETA AGUA LIBRE (0.16)
Ejemplo 2: PNa=120, UNa=150, UK=30
0.50
1000 cc de SS,
~300 mOsm/L
500 cc de agua
500 cc de orina
~600 mOsm/L
Asumimos: Na 120, osmS 250 mOsm/L, OsmU 600 mOsm/L
6. DETECTE Y TRATE EL SIADH
Guías no recomiendan el uso de vaptanos
• En hiponatremia moderada, no recomendamos el uso de antagonistas de receptores de vasopresina (1C)
• En hiponatremia profunda, está contraindicado el uso de antagonistas del receptor de vasopresina (1C)
Solutos
• Administración de solutospor vía oral de 0.25–0.50 g/kg urea pueden serutilizados
• Fórmula magistral:
Urea 10 g+NaHCO3 2 g+ ácidocitrico 1.5 g+sucrosa 200 mg en50–100 ml de agua.
Aumentar la excreción de agua libre con el uso de diurético de asa
¿Tabletas de sal?
7. EVITE EL DAÑO NEUROLÓGICO POR UNA RÁPIDA CORRECCIÓN
• MAYOR RIESGO: IDENTIFIQUE Na<120
• 10 mEq/día el primer día
• 8 mEq/día después del segundo día o en casos con hipokalemia, alcoholismo, desnutrición o enfermedad hepática desde el primer día
NO UTILIZAR EL LÍMITE DE 12 mEq/día
El cerebro presenta adaptación de volumen en respuesta al inicio gradual de hiponatremia
7. EVITE EL DAÑO NEUROLÓGICO POR UNA RÁPIDA CORRECCIÓN
• Administre agua (dextrosa al 5%)
o
• Administre 2 mcg de desmopresina IV
Am J Kidney Dis 61: 571-578 (2013)
+Corrección muy rápida…de
reversa!!!!
• Corrige >10 en <24 horas el primer día o >8 después del primer día:– Glucosada 10 mL/Kg de peso en una hora.– Desmopresina: 2 mcg intravenosa (no repetir antes de 28
horas)
9. PREVENCIÓN
Análogos de vasopresina
Potencian el efecto renal de ADH
Favorecen la liberación de ADH
Se desconoce
Desmopresina Clorpropamida Clorpropamida Haloperidol
Oxitocina Ciclofosfamida Carbamacepina Amitriptilina
AINES Nicotina Fluoxetina
Acetaminofen Narcoticos MDMA
Antidepresivos Sertralina
Antipsicóticos Flufenazina
Tioridacina
Metanfetamina
CONCLUSIONES
• Las disnatremias se asocian a morbilidad y mortalidad, en algunos casos con asociación directa
• La identificación de síntomas agudos secundarios a hiponatremia y su tratamiento con SS al 3% es prioritario
• En hiponatremia, la determinación de la respuesta renal y la excreción de agua libre renal es fundamental en la toma de decisiones cuando el estado de volemia es incierto
• Un Na u-K u / Na p es una forma práctica de estimar la excreción de agua libre
• El manejo con desmopresina parece ser útil para evitar riesgos de daño por mielinolisis.
• Los vaptanes no cuentan con evidencia sólida para ser incorporados en el tratamiento de hiponatremia
• La prevención y vigilancia con algunos tipos de fármacos es fundamental
• CASO CLÍNICO SERIADO. Mujer de 82 años, tienehipertensión diabetes. Acude por confusión, desorientación y anorexia. A la exploración los signosvitales son normales. No hay edema. Labs: Sodio 109 mEq/L, K 3.8 mEq/L, ácido úrico 2.0 mg/dL, Cr 1.09. EGO: Densidad 1.020, proteínas 0, Na urinario 200 mEq/L.
• PREGUNTA 1. ¿Cuál de las siguientes medidas esapropiada inmediatamente en este caso?
• A) Infusión de NaCl 3%• B) Intubación orotraqueal• C) Infusión de NaCl 0.9%• D) Observación
• PREGUNTA 2. ¿Cuál de los siguientes pudieraser una causa probable de los síntomas de la paciente?
• A) Hipotiroidismo
• B) Adisson
• C) Diarrea
• D) Polidipsia
• PREGUNTA 3. Si a la paciente se le administrara 1 Litro de solución salina, ¿cuálsería el comportamiento más probable en lasconcentraciones de sodio?
• A) Corrección a 140 mEq/L
• B) Corrección a 120 mEq/L
• C) Sin cambios
• D) Disminución a 100 mEq/L
CLASIFICACIÓN
DE ACUERDO A LA NATREMIA
• Leve: Na+ < 135-130• Moderada: Na+ <130- 125• Grave: Na+ <125
POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN
• Hiponatremia aguda: < 48 hrs• Hiponatremia crónica: > 48 hrs
POR CUADRO CLÍNICO
• Asintomática• Sintomática:
- Ocasionados por edema cerebral,- Leve/moderados: nausea, vómito, anorexia, cefalea, cognitivas- Grave: crisis convulsivas (CCTCG), disminución del sensorio, coma.
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLÉMICASIADH
Criterios diagnósticos
1. Osmolaridad efectiva disminuida2. OsmU > 100
3. Euvolemia clínica4. NaU > 40 mmol/l
5. No uso de diuréticos6. Función tiroidea normal7. Función adrenal normal
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA TRATAMIENTO
Factores clave:- Sintomatología- Severidad- Duración
Objetivo del tratamiento: corrección sin complicaciones
• Hiponatremia sintomática ( convulsiones o coma):
- 4-10 meq/L en 24 hrs y <18 meq/L en 48 hrs, inicialmente 2 mEq lit/h hasta desaparición de síntomas).
• Hiponatremia no sintomática:
- <10-12 meq/L en 24 hrs y <18 meq/L en 48 hrs- 0.5-1 mmol/l/h, primeras 2-4 h
HIPONATREMIA HIPOTÓNICATRATAMIENTO
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
• Vómito: NaCl 0.9% ± K+• Diarrea: NaCl 0.9% ± NaHCO3
• Hiponatremia asociada a ejercicio: NaCl 0.9%• Diuréticos: suspender fármaco
Hipovolemia: salina 0.9 %No reiniciar tiazidas, si diurético necesario: ASA
• Deficiencia de mineralocorticoideS: NaCl 0.9% + hidrocortisona
• Hiponatremia hipervolémica: diuréticos de ASA
DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
• Complicación de corrección rápida
“ célula estaba edematizada, si aumentamos Na muy rápido aumentara la osmolaridad rápido y por tanto como compensación la
celula sacara agua rápidamente con perdida de osmoles y lesión celular
• 2-6 días posteriores, disfagia, disartria, paresias/parálisis, crisis convulsivas
• Factores de riesgo1,2:
- alcoholismo - quemaduras- desnutrición - hepatopatias crónicas- hipokalemia - mujeres ancianas en tx con tiazidas
. Tx: sostén, dexametasona?
Caso clínico seriado
• 1. Hombre de 70 años con diagnostico de DM 2 e HAS, consume metformina 500 mg c 8 h, ASA 1/día, captopril 25 mg c 8 hr y Clortalidona 50 mg c 12 h, esta ultima desde hace 3 meses. Acude a valoración por que su familia lo nota desde hace 3 días muy somnoliento, al interrogatorio destaca astenia, adinamia y nauseas sin vómito. En exámenes de laboratorio destaca: glucosa 110, Cr. 0.9, Na 100 mEq/l, Cl 90 mEq/l, HCO3 26,
• 1. cual es la osmolaridad sérica calculada:
a) 215
b) 250
c) 205
d) 300
(Nax2 + glucosa/18)200+5.5
2. es la causa mas probable de Hiponatremia en este paciente:
a) La DM
b) La HAS
c) El tratamiento con MTF
d) El tx con clortalidona
3. El tratamiento debe llevarse con administración de:
a) Solución salina 3 %
b) Solución glucosada al 5 %
c) Solución Hartman
d) Solución salina al 0.9%
2. es la causa mas probable de Hiponatremia en este paciente:
a) La DM
b) La HAS
c) El tratamiento con MTF
d) El tx con clortalidona
3. El tratamiento debe llevarse con administración de:
a) Solución salina 3 %
b) Solución glucosada al 5 %
c) Solución Hartman
d) Solución salina al 0.9%
2. es la causa mas probable de Hiponatremia en este paciente:
a) La DM
b) La HAS
c) El tratamiento con MTF
d) El tx con clortalidona
3. El tratamiento debe llevarse con administración de:
a) Solución salina 3 %
b) Solución glucosada al 5 %
c) Solución Hartman
d) Solución salina al 0.9%
4. la tasa de corrección de Na sérico en las primeras 24 h no debe exceder (mEq/l):
a) 6-8
b) 10-12
c) 12-14
d) 14-18
5. La corrección de la natremia en rangos mayores al seleccionado puede
Producir:
1. Edema cerebral
2. Choque distributivo
3. Poliuria
4. Mielinolisis pontina
4. la tasa de corrección de Na sérico en las primeras 24 h no debe exceder (mEq/l):
a) 6-8
b) 10-12
c) 12-14
d) 14-18
5. La corrección de la natremia en rangos mayores al seleccionado puede
Producir:
1. Edema cerebral
2. Choque distributivo
3. Poliuria
4. Mielinolisis pontina
4. la tasa de corrección de Na sérico en las primeras 24 h no debe exceder (mEq/l):
a) 6-8
b) 10-12
c) 12-14
d) 14-18
5. La corrección de la natremia en rangos mayores al seleccionado puede
Producir:
1. Edema cerebral
2. Choque distributivo
3. Poliuria
4. Mielinolisis pontina
GASOMETRÍA Y TRASTORNOS ÁCIDO BASE
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: VALORES A NIVEL DEL MAR
Gasometría arterial
pH: 7.40 ± 0.02 PCO2: 40 ±2
HCO3: 24 ±2 mEq/l
2. ¿GASOMETRÍA ARTERIAL O VENOSA?
Gasometría arterial
pH: 7.40 ± 0.02 PCO2: 40 ±2
HCO3: 24 ±2 mEq/l
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: VALORES A NIVEL DEL MAR
Gasometría venosa
pH: 7.40 ± 0.02 PCO2: 45 ±2
HCO3: 25 a 26 mEq/l
3. ABORDAJE FISIOLÓGICO
TRES TIPOS DE ABORDAJE
1. FISIOLÓGICO
2. EXCESO DE BASE
3. ABORDAJE FISICOQUÍMICO (Stewart)
• Mujer de 21 años, tiene DM tipo 1. Acude por malestar general, fiebre, disuria y dolor abdominal. EF: FC 110x’, TA 90/60, Temp 38. Mucosas deshidratadas, respiración de Kussmaul, abdomen con dolor difuso sin rebote, Giordano presente izquierdo. dolorosos. Glucosa: 275, BUN 40, Cr 1.25, Na 140 mmol/L, K 5.0, CO2 8, gasometría:pH 7.15, PCO2 15, HCO3 5. EGO: Dens 1.025, Na urinario 2.
• ¿Cuál es el trastorno ácido base primario?• A) Acidosis metabólica• B) Alcalosis metabólica• C) Acidosis respiratoria• D) Alcalosis respiratoria
• Mujer de 21 años, tiene DM tipo 1. Acude por malestar general, fiebre, disuria y dolor abdominal. EF: FC 110x’, TA 90/60, Temp 38. Mucosas deshidratadas, respiración de Kussmaul, abdomen con dolor difuso sin rebote, Giordano presente izquierdo. dolorosos. Glucosa: 275, BUN 40, Cr 1.25, Na 140, K 5.0, CO2 8, gasometría:pH 7.15, PCO2 15, HCO3 5.
• ¿Cuál de las siguientes es la causa del valor de pCO2 reportado en la gasometría?
• A) Alcalosis respiratoria agregada• B) Acidosis respiratoria agregada• C) Compensación adecuada• D) Hipoventilación por coma
Trastornos acido base- abordaje diagnósticoRegla de los 5 pasos
REGLAS “MENOS MEMORÍSTICAS”
1. LA COMPENSACIÓN: IR EN EL MISMO SENTIDO
“COMPENSACIÓN: SI NO VAN EN EL MISMO SENTIDO, NO PIERDAS TIEMPO, NO ESTÁ COMPENSADO Y HAY
TRASTORNO MIXTO”
• SI EL BICARBONATO BAJA, ENTONCES LA PCO2 BAJA.
• SI EL BICARBONATO SUBE, ENTONCES LA PCO2 SUBE
• SI LA PCO2 SUBE, EL BICARBONATO SUBE
• SI LA PCO2 BAJA, EL BICARBONATO BAJA
REGLAS “MENOS MEMORÍSTICAS”
2. UNA COMPENSACIÓN NUNCA LLEVA EL PH A LO NORMAL
REGLAS “MENOS MEMORÍSTICAS”
3. LA ACIDOSIS METABÓLICA NO HAY QUE MEMORIZAR, SOLO HAY QUE VER EL PH
• 4. PARA LAS COMPENSACIONES DE TRASTORNOS METABÓLICOS, HIPERVENTILAR ES MÁS FACIL QUE HIPOVENTILAR…..
• 4. AL RIÑÓN SIEMPRE LE ES MÁS FÁCIL ORINAR BICARBONATO QUE RETENER BICARBONATO…..
(Y NUNCA ORINA BICARBONATO POR NIVELES
DEBAJO DE 18 CUANDO COMPENSA UNA
ALCALOSIS RESPIRATORIA)
RESPUESTAS DEL BICARBONATO A LA ACIDOSIS RESPIRATORIA Y ALCALOSIS RESPIRATORIA
Finally, acute compensation for respiratory disorders is usually small. Thus, for normal clinical practice, only two rules must be learnt: chronic respiratory alkalosis (3 mM for each kPa of CO2), and chronic respiratory acidosis (4 mM for each kPa).
• ¿pH 7.31, PaCO2 61, HCO3 31, BE +4, pO2 94, SaO2 93% ?
• A) ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA
• B) ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA
• C) ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA
• D) ACIDOSIS METABÓLICA NO COMPENSADA
• ¿pH 7.56, PaCO2 32, HCO3 29, BE +8, pO2 88, SaO2 90% ?
• A) Alcalosis respiratoria compensada
• B) Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica
• C) Alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica
• D) Normal
• ¿pH: 7.29, pCO2: 36, HCO3: 18, BE - 4, pO2: 96, SaO2 95% ?
• A) Normal
• B) Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
• C) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
• D) Acidosis metabólica compensada
• ¿pH: 7.32, pCO2: 48, HCO3: 23, BE +2, pO2: 78, SaO2 78% ?
• A) Normal
• B) Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
• C) Alcalosis metabólica y acidosis respiratoria
• D) Acidosis respiratoria aguda compensada
• ¿pH: 7.40, pCO2: 37 mmHg, HCO3: 24 mEq/L, BE +2, pO2: 98, SaO2 95%?
• A) Normal
• B) Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
• C) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
• D) Alcalosis metabólica compensada
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Determinantes del equilibrio fisiológico
Riñón: excreción y retención de bicarbonato e hidrogeniones
Pulmón: retención y excreción de CO2
pH sanguíneo normal
7.35-7.45
Acidemia: pH sanguíneo < 7.35
Alcalemia pH sanguieno > 7.45
Acidosis: aumento de H+
Alcalosis: disminución de H+
• ¿pH: 7.35, pCO2: 55, HCO3: 30, BE +6, pO2: 70, SaO2 68% ?
• A) Normal
• B) Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
• C) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
• D) Acidosis metabólica compensada
• ¿pH: 7.37, pCO2: 35, HCO3: 26, BE 0, pO2: 95, SaO2 93%?
• A) Normal
• B) Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
• C) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
• D) Alcalosis metabólica compensada
• ¿pH: 7.45, pCO2: 56, HCO3: 42, BE +11, pO2: 58, SaO2 58% ?
• A) Normal
• B) Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica
• C) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
• D) Alcalosis metabólica crónica compensada
• ¿pH: 7.48, pCO2: 31, HCO3: 25, BE +2, pO2: 90, SaO2 93% ?
• A) Normal
• B) Alcalosis metabólica y alcalosis respiratoria
• C) Alcalosis respiratoria compensada
• D) Alcalosis metabólica compensada
• ¿pH: 7.52, pCO2: 46, HCO3: 34, BE +8, pO2: 98, SaO2 95% ?
• A) Normal
• B) Alcalosis metabólica y alcalosis respiratoria
• C) Alcalosis respiratoria compensada
• D) Alcalosis metabólica compensada
• 3. Calcular el Anión GAP
Representación de los aniones no medidos normalmente presentes en plasma
– Albúmina (1.7 – 2.4 mEq/L)
– Fosfatos (2 mEq/L)
– Sulfatos (1 mEq/L)
– Aniones orgánicos (5 mEq/L)
Formula
GAP: Na- (Cl+HCO3)
Normal: textos viejos 8-12; actual: 3-10
Por cada 1 gr/dl de albumina por debajo de 4 se aumenta 2.5 al GAP
• AG que esta ↑ (>10mEq/L) puede indicar ac metabólica
• AG >20 mEq/L siempre indica ac metabólica
Abordaje de los trastornos acido-baseUna vez diagnosticado el trastorno lo que sigue es determinar la causa y tx
Abordaje de los trastornos acido-baseUna vez diagnosticado el trastorno lo que sigue es determinar la causa y tx
• Paciente de 14 años, historia de parálisis cerebral. Lo trae su cuidador por irritabilidad al servicio de urgencias. Creatinina 1.5, BUN 40, Sodio 134, k 2.9, cl 115, hco3 16, pH 7.28, pCO2 33. ¿Cuál es el probable diagnóstico?
• A) Acidosis metabólica por diarrea aguda
• B) Acidosis metabólica por enfermedad renal crónica
• C) Acidosis láctica por infección
• D) Consumo de polietilenglicol
• Un hombre de 55 años sufre un paro cardiaco mientras se le realizaba una hernioplastia. Después de reanimación, ingresa a terapia. En gasometría Ph 7.27, pCO2 55, pO144, HCO3 24.3, Na 138, Cl 103.
• ¿Cuál de los siguientes es un diagnóstico probable?
• A) Acidosis láctica por hipoperfusión
• B) Hiperventilación por Dolor
• C) Acidosis posterior a hipercapnia
• D) Hipoventilación por sedación
Abordaje de los trastornos acido-baseUna vez diagnosticado el trastorno lo que sigue es determinar la causa y tx
• Mujer de 80 años acude a urgencias estuporosa y con debilidad. Exploración sin reflejos osteotendinosos. pH 7.58, pCO2 49, HCO3 44, Na 145, K 1.9, Cl 86. Se mide cloro en orina de 300.
• ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable ?
• A) Vómito y diarrea
• B) Insuficiencia renal
• C) Uso de benzodiacepinas
• D) Uso de antihipertensivos
Abordaje de los trastornos acido-baseUna vez diagnosticado el trastorno lo que sigue es determinar la causa y tx
5. CONCLUSIONES
pH H+ PCO2 HCO3-
Normal 7.4 40 nEq/L 40 mm Hg 24 mEq/L
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
Acidosis
metabólica
Alcalosis
metabólica
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO