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Técnica de la flebectomía ambulatoria

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PRE PA RA CIÓN DEL PA CIEN TE

Lue go de una an ti sep sia con al co holpu ro que per mi te una me jor vi sua li za cióna tra vés de una piel aho ra más trans pa -ren te. Con el pa cien te de pie, pues de esama ne ra las vá ri ces es tán bien in gur gi ta -das y se van mar can do los tra yec tos ve no -sos a ex tir par. Uti li zan do la sen si bi li daddel pul pe jo del de do ín di ce y del me diode su ma no, el ope ra dor re co rre el tra yec -to va ri co so has ta lle gar al pun to de fu ga.De be re co rrer se to do el miem bro me -dian te una cui da do sa pal pa ción pa ra evi -tar de jar tra yec tos va ri co sos in ci pien tesque no se ven a sim ple vis ta y que po -drían cons ti tuir una re ci di va pre coz.

Con mu cha pa cien cia se va mar can doto do lo que se ve y se pal pa, lo grán do seasí un ma pa mi nu cio so de las va ri co si da -des y per fo ran tes. Es te mar ca do se rea li -za con lá piz der mo grá fi co in de le ble, pue -de usar se tam bién un hi so po em be bi doen per man ga na to de po ta sio al 7,5%, es -ta sus tan cia no es aler gé ni ca, re sis te la

ac ción del al co hol, del agua y tam bién deotros de sin fec tan tes.

Fi na li za da la mar ca ción, el pa cien te seacues ta so bre la ca mi lla. En ge ne ral uti li -za mos la po si ción ho ri zon tal pa ra la ma -yo ría de los ca sos, con ex cep ción deltron co sa fé ni co y de gran des gol fos ve no -sos. En es tos ca sos se ele van am bosmiem bros in fe rio res a 60° me dian te elpla no in cli na do que se em plea pa ra lo grarel “án gu lo de se gu ri dad de Sán chez”. Selo gra así, por un la do, me nor pér di da desan gre pa ra el pa cien te y, por el otro, ma -yor lim pie za del cam po ope ra to rio, fa ci li -tan do de ese mo do la me jor vi sua li za ciónde los tra yec tos ma r cados.

AN TI SEP SIA

Se in di ca al pa cien te que tan to el díaan te rior y el de la in ter ven ción se la ve conan ti sép ti co ja bo no so (D.G.6). An tes delmar ca do se pa sa al co hol por to do elmiem bro y pos te rior men te, al gu na so lu -ción an ti sép ti ca que no di lu ya el co lo ran -te uti li za do en la mar ca ción del pa cien te.

Lue go se rea li za el cam po qui rúr gi co,que en nues tro ca so con sis te en la co lo -ca ción de campos estériles que vienen envarios tamaños.

ANES TE SIA POR INFILTRACIÓN

(Ver ca pí tu lo an te rior)

IN CI SIÓN

Se rea li za con una ho ja de bis tu rí Nº 11una in ci sión de 1 a 2 mm la te ral men te ala mar ca ción del tra yec to va ri co so, pa raevi tar la sec ción del mis mo, y si guien do

Fig. 1: VI SUA LI -ZA CIÓN DELCOM PLEJO VA -RI CO SO.

Sólo debemos estar atentos y disponibles. El amor es el arma, la humildad es la clave y la plenitud la manera.

Goethe

las lí neas de Lan ger de la piel, a fin de fa -ci li tar el en fren ta mien to de los bor des yun ex ce len te re sul ta do es té ti co.

Las lí neas de Lan ger in di can la di rec -ción de las fi bras elás ti cas in tra dér mi cas.Las in ci sio nes pue den se guir es tas lí neasya que nor mal men te no lle gan a la apo -neu ro sis.

Cuan do los tra yec tos va ri co sos a ex -traer son gran des, es pre fe ri ble rea li zar lain ci sión un po co más ex ten sa (2 a 3 mm)des de un co mien zo, evi tan do así el des -ga rro de sus co mi su ras al in ten tar el pa -sa je de una ve na de ta ma ño su pe rior alori fi cio rea li za do. Siem pre de be mos re -cor dar que la ve na es la que dic ta el ta ma -ño de la in ci sión.

El si tio de co mien zo de las in ci sio nes

siem pre es pro xi mal, sea en el mus lo, o lomás cer ca de él pa ra ir des pla zán do se ha -cia la par te dis tal y de jan do el pie co moúl ti mo tér mi no.

EX PLO RA CIÓN Y EX TRAC CIÓN

A tra vés de esa pe que ña in ci sión se in -tro du ce la agu ja “cro chet” con de li ca de za,bus can do en el te ji do ce lu lar y tra tan dode “en gan char” el cor dón va ri co so. Es taac ción se ve fa ci li ta da por la mues ca en elman go de la Cro chet (mo de lo C. Sán chez)que nos se ña la la po si ción su pe rior delgan cho. Si no tie ne de ma sia das ad he ren -cias se lo gra fá cil men te, apa re cien do porla in ci sión el tra yec to ve no so ca bal gan doso bre la “cro chet”. En ese mo men to se to -ma la ve na con una pin za Ko cher. La ve -na se re co no ce por su tin te muy blan que -ci no y bri llo so y por su es pe cial con sis ten -cia. A ve ces se pue de ex traer sin rea li zarnin gu na otra ma nio bra más que un le veti ro nea mien to ha cia afue ra. Pe ro nor mal -men te no su ce de así, aso man do por lape que ña in ci sión con cier ta di fi cul tad. Seto ma con la pin za y se ti ra li ge ra men teha cia afue ra. Ve mos co mo la vá ri ce in si -tu se trans for ma en cor dón ten so bienpal pa ble, y es ta ten sión se trans mi te enlon gi tud fa ci li tan do el abor da je en la pró -xi ma in ci sión que se rea li za rá a unos 5 a

TRATADO DE ESCLEROTERAPIA, CONVENCIONAL, CON ESPUMA Y FLEBECTOMÍA AMBULATORIA

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Fig. 2: ESQUEMA DE LAS LÍNEAS DE LANGER.

Fig. 4: AGUJA CROCHET DR. SÁNCHEZ. La muescaen el mango nos señala la posición superior delgancho.

Fig. 3: DIRECCIÓN DE LAS INCISIONES EN LOSMIEMBROS INFERIORES.

1a Incisión

proximal distal

2a Incisión 3a Incisión

La vena es la que dicta eltamaño de la incisión y el sitio decomienzo siempre es proximal.

TÉCNICA DE LA FLEBECTOMÍA AMBULATORIA

7 cm de la an te rior, y la te ral men te a esecor dón ten so, pa ra evi tar su sec ción y enfor ma pa ra le la al eje del miem bro. Aflo ja -mos la ten sión que rea li za la Ko cher en lapri me ra in ci sión (o un portaaguja quepermite una mejor prehención de lavena). In tro du ci mos la “cro chet” en la se -gun da in ci sión y bus can do de li ca da men teel ce lu lar, en gan cha mos el tra yec to ve no -so se ña la do an te rior men te y lo acer ca -mos a la aber tu ra. Pre via cons ta ta ción deque se tra ta de una ve na, la to ma mos conotra Ko cher o portaaguja.

Vol ve mos a la pri me ra in ci sión y, to -man do el seg men to ve no so re pa ra do en -tre dos pin zas, lo sec cio na mos. El ca bodis tal lo sol ta mos, ya que va a ser ex trai -do por la se gun da in ci sión. El pro xi mal lova mos en ro llan do so bre la pin za a me di -da que trac cio na mos en sen ti do lon gi tu -di nal has ta que la ve na se cor te es pon tá -nea men te. Se ex trae el tro zo ve no so y rá -pi da men te ha ce mos com pre sión so bre la

zo na con una to run da de ga sa y te la ad -he si va.

Nos des pla za mos a la se gun da in ci sióny, to man do el ca bo pro xi mal con otra Ko -cher o portaaguja, lo en ro lla mos so bre lamis ma rea li zan do sua ves mo vi mien tos detrac ción. Ve mos co mo el seg men to ve no -so que fue sec cio na do en la pri me ra in ci -sión se des pla za sin di fi cul tad a tra vés delcom par ti mien to cé lu loa di po so. Una vezex trai do el ca bo ve no so pro xi mal se to mala pin za que apri sio na el dis tal y se le van -ta li ge ra men te, que dan do mar ca do el tra -yec to ve no so dis tal.

Nue va men te a los 5 a 7 cm rea li za mosla ter ce ra in ci sión, la te ral men te al cor dóny en for ma pa ra le la al eje del miem bro, yre co men za mos el ci clo: aflo jar la ten siónde la Ko cher que to ma la ve na en la se -gun da in ci sión, in tro du cir la ‘’Cro chet’’ enla ter ce ra y “pes car” la ve na. Cuan do selo gra se le acer ca ha cia la aber tu ra y lue -go de cons ta tar que se tra ta de una ve na,

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A. La Cro cheten cuen tra lave na.

B. Se gi ra lacro chet pa raen gan char lave na.

C. La ve naaso ma por lain ci sión ca bal -gan do so bre lacro chet.

D. Se to ma lave na con unapin za Ko cher.

E. La pinza,rotando sobresu eje, vaenrollando lavena.

E

Fig. 5: TÉCNICA DE MÜLLER PARA LA FLEBECTOMÍA AMBULATORIA

A B

C D

se la to ma con una Ko cher. Vol vien do a lase gun da in ci sión, se li be ra la ve na de lapin za que la apri sio na y en ton ces se pro -ce de a la ex trac ción de la mis ma a tra vésde la ter ce ra in ci sión trac cio nán do la sua -ve men te.

Así su ce si va men te se lo gra la ex trac -ción de la to ta li dad del tra yec to ve no so. Ame di da que va mos avan zan do no de be -mos ol vi dar el rea li zar com pre sión con lasto run das de ga sa so bre las in ci sio nes an -te rio res. Si se tra ta de un tra yec to va ri co -so de grue so ca li bre es con ve nien te rea li -zar la com pre sión du ran te al gu nos mi nu -tos so bre el tra yec to ve no so pro xi mal,cuan do se rea li za su arran ca mien to a tra -vés de la pri me ra in ci sión, con la pal made la ma no me dian te la in ter po si ción deuna com pre sa.

Tam bién exis te una va rian te muy sen -ci lla de es ta téc ni ca, es pe cial men te in di -ca da en pa cien tes obe sos, con gran flac -ci dez o que po sean ve nas tor tuo sas, en

los que al to mar la mis ma con la agu jacro chet la ten sión de és ta es mí ni ma y nose pro yec ta en lon gi tud.

La téc ni ca se ría la si guien te: se rea li zala pri me ra in ci sión; al igual que en el ca -so an te rior, se en gan cha la ve na con la“cro chet” y se la to ma con una Ko cher.Lue go, con una pin za co lo ca da trans ver -sal men te, se en ro lla la ve na ro tan do laKo cher so bre su eje tra tan do de ex traer lama yor lon gi tud po si ble de la mis ma has -ta que és ta se rom pa. Se cal cu la apro xi -ma da men te el lar go del ca bo dis tal de lave na y, con si de ran do el do ble de esa lon -gi tud, se eli ge el pun to don de rea li zar lase gun da in ci sión.

Otro apor te pa ra la rea li za ción de laFle bec to mía Am bu la to ria es el rea li za dopor los Dres. Saúl y Mi guel Umansky,quie nes de sa rro lla ron un nue vo ins tru -men tal pa ra es ta téc ni ca: las “Mi cro cu re -tas y Fle bo mi cro cu re tas”. És tas, in tro du ci -das por una pe queña pun tu ra en la piel,


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F. La cro chet en gan -cha la ve na y la Ko -cher es tá re pa ran dola ve na.

G. La Ko cher 3 re pa rael seg men to ve no so atra vés de la se gun dain ci sión. La Ko cher 1es tá ex tra yen do elseg men to ve no so pro -xi mal en ro llán do lo so -bre su eje y trac cio -nan do al mis mo tiem -po; y la Ko cher 2 re -pa ra el ca bo dis tal.

H. La Ko cher va ex -tra yen do fá cil men teel seg men to va ri co sosec cio na do en la in -ci sión an te rior.

F

G

H

1a Incisión2a Incisión

La Ko cher 3re pa ra el

seg men to ve no soa tra vés de la

2a in ci sión

La Ko cher 1 es tá ex tra yen do el seg men to ve no so pro xi mal en ro llán do la so bre su eje y trac cio nan do al mis mo tiem po.

Ko cher 1

La Ko cher va ex tra yen do fácilmente el seg men to varicoso seccionado

en la incisión anterior.

La Ko cher 2 re pa rael ca bo dis tal

La cro chet en gan cha la ve na

La Ko cher es táre pa ran do la ve na


pue den des li zar se de ba jo de la mis macer ca de 15 cm y per mi ten el tra ta mien tode vé nu las al re de dor de ese ra dio, evi tan -do mú ti ples pun tu ras.

IN CON VE NIEN TES QUE PUE DEN SUR GIRDU RAN TE LA EX PLO RA CIÓN Y EX TRAC -CIÓN

A pe sar de rea li zar to das las ma nio -bras de li ca da men te pue de su ce der quela ve na se rom pa al trac cio nar la ya que,co mo to dos sa be mos, una vez que su

pa red es tá al te ra da se vuel ve muy fria -ble. An te es ta con tin gen cia es inú til tra -tar de en gan char nue va men te la ve nades de esa mis ma in ci sión, ya que por sues pe cial ca rac te rís ti ca de elas ti ci dad sere trae ale ján do se del lu gar. An te es te in -con ve nien te te ne mos 2 so lu cio nes:

1) Rea li zar una nue va in ci sión un po coale ja da de la pri me ra guián do nos por elmar ca do rea li za do pre via men te al pa cien -te y bus car en tre el te ji do cé lu loa di po sonue va men te la ve na con la “cro chet”.

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A. La crochet“engancha” lavena.

B. La Kocherpinza la venay luego se lacoloca enforma trans-versal.

E. Direcciónde las inci-siones en losmiembrosinferiores

C

Fig. 6: VARIANTE DE LA TÉCNICA DE MÜLLER PARA FLEBECTOMÍA AMBULATORIA INDICADA PARA PACIENTESOBESOS, FLÁCCIDOS O CON VENAS TORTUOSAS.

C. La Kocherenrolla sobre sueje el segmentovenoso y loextrae.

D. La Ko cher vaex tra yen do la ve -na arran ca da dela 1ra. in ci sión.En la 2da. in ci -sión que da elres to del tra yec -to ve no so ca bal -gan do so bre lacro chet.

D

E Primeraincisión Tercera

incisiónSegundaincisión

A B

2) Si se tra ta del ca bo pro xi mal, que yaes ta ba sec cio na do en in ci sio nes an te rio -res, pue de op tar se por de jar el tro zo ve -no so in si tu. Co mo es tá des fun cio na li za -do, con el pa so del tiem po se pro du ce sureab sor ción. Es ta ac ti tud la to ma moscuan do se tra ta de ve nas de pe queño yme dia no ca li bre. En ca sos de grue sostron cos, por ejem plo el sa fé ni co, es máscon ve nien te ex tir par lo a tra vés de otra in -ci sión por que pue de ori gi nar se un pro ce -so de fi bro sis que mo les ta du ran te al gúntiem po al pa cien te.

Otra con tin gen cia que pue de apa re ceres la le sión inad ver ti da de la ve na al ha cerla in ci sión. En es tos ca sos la he ri da co -

mien za a san grar más o me nos pro fu sa -men te, de acuer do a la im por tan cia deltron co ve no so, por lo que rea li zar cual -quier ma nio bra en es tas con di cio nes noes fá cil. Lo co rrec to es com pri mir mo -men tá nea men te la zo na con una to run dade ga sa fi ja da con te la ad he si va y rea li zarla fle bec to mía en otra zo na. Pa sa dos al -gu nos mi nu tos se des com pri me y ob ser -va mos que ya no ma na san gre. In tro du ci -mos la “cro chet” in ten tan do “pes car” lave na. Lo lo gra re mos úni ca men te en el ca -so en que só lo ha ya si do le sio na da su pa -red con la pun ta del bis tu rí. En ese ca so lato ma mos con la “Ko cher” y pro ce de mos ase guir la in ter ven ción co mo la he mosdes crip to an te rior men te.

En cam bio, si se ha pro du ci do la sec -ción com ple ta del va so es inú til to da ma -nio bra por en con trar lo en ese lu gar, yaque am bos ca bos se han re trai do. En es -te ca so se ta po na y se bus ca nue va men tela ve na en otro si tio guián do nos por elmar ca do de la mis ma a unos cen tí me tros

por de ba jo de la in ci sión frus tra da.Co mo nues tro equi po tra ba ja en el ca -

so de gran des va ri co sis con el “án gu lo dese gu ri dad de Sán chez”, ca si nun ca te ne -mos pro ble mas de he mo rra gias. Sin em -bar go en el su pues to de pro du cir se una,la sim ple com pre sión du ran te unos mi nu -tos la co hi be sin pro ble mas, si el pa cien -te pre sen ta un cua dro nor mal de coa gu la -ción que, co mo en cual quier ac to qui rúr -gi co, es nor ma y obli ga ción por par te delmé di co con tro lar pre via men te.

El do lor brus co e in ten so, que se irra -dia a dis tan cia, in di ca que in vo lun ta ria -men te se ha to ca do al gún fi le te ner vio so.Pa ra evi tar la le sión de los mis mos, an tesde trac cio nar, de be mos ase gu rar nos quelo que en gan cha mos es una ve na y, an tela du da, de be abs te ner se de in ten tar cual -quier ma nio bra de ex trac ción.

Ex pre sión

Una vez fi na li za das to das las fle bec to -mías sa ca mos las te las ad he si vas y lue gopro ce de mos a la ex pre sión de las zo nastra ta das pa ra ex traer los res tos de te ji doce lu lar da ña do du ran te las ma nio bras y lasan gre acu mu la da en los tra yec tos pordon de cir cu la ban las vá ri ces ex traidas.No so tros com ple ta mos la lim pie za conuna je rin ga de pi co fi no car ga da de so lu -ción fi sio ló gi ca que per mi te, por un la do,una bue na pe ne tra ción den tro de la pe -que ña in ci sión y, provocando una ma yorpre sión de sa li da del lí qui do y un me jorarras tre de de tri tus. El ba rri do que pro du -ci mos de es te mo do au men ta el re sul ta does té ti co de la in ter ven ción, ya que evi talas pig men ta cio nes por san gre re te ni da y,ade más, dis mi nu ye la reac ción del or ga -nis mo fren te a los de tri tus.

Su tu ra

Una de las con di cio nes de es ta ci ru gíaes la de no ne ce si tar su tu ras por que susin ci sio nes son muy pe que ñas. Pe ro, enoca sio nes, és tas no bas tan pa ra la ex trac -ción de una vá ri ce gran de, vién do nosobli ga dos a am pliar la in ci sión. Es de cir,que la in ci sión de be ser pro por cio nal al


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Se busca en el tejido celularhasta "enganchar" el cordónvaricoso que se reconoce por sutinte muy blanquecino y brilloso ypor su especial consistencia.


ta ma ño de la ve na que va a ser ex trai da.En es tos ca sos lo gra mos me jo res re sul ta -dos es té ti cos si afron ta mos los bor des de -li ca da men te con un pun to de ny lon rea li -za do con agu ja muy fi na. La ci ca tri za ciónse rá así, a pe sar de me dir 2 a 3 mm, prác -ti ca men te in vi si ble.

Ven da je

Co lo ca mos so bre ca da in ci sión una te -la ad he si va an tia lér gi ca tra tan do de en -

fren tar cui da do sa men te los bor des de lahe ri da. Lue go las cu bri mos con ga sa es té -ril y, so bre los tra yec tos ex tir pa dos, co lo -ca mos com pre sas de tal ma ne ra que selo gre una fir me com pre sión de los mis -mos. Una ven da de ga sa los man ten drá ensu lu gar. Por úl ti mo co lo ca mos una ven daelás ti ca a pre sión du ran te apro xi ma da -men te 30 a 40 mi nu tos, pa sa dos los cua -les aflo ja mos y man te ne mos al pa cien teen re po so du ran te 2 ho ras, siem pre conlos miem bros so bre el pla no in cli na do.

An tes de que el pa cien te se re ti redeam bu lan do a su do mi ci lio, ajus ta mosla ven da elás ti ca y le in di ca mos que laaflo je al arri bar a su do mi ci lio y rea li ce re -po so re la ti vo du ran te to do ese día.

Me di ca ción

En ge ne ral no es ne ce sa ria nin gu name di ca ción pre qui rúr gi ca, sal vo en aque -llos pa cien tes un po co an sio sos a los quepres cri bi mos al gún se dan te sua ve dosho ras an tes de la in ter ven ción.

En ca sos de ne ce si dad pue de ad mi nis -trar se un cal man te sua ve du ran te las pri -me ras ho ras des pués de la in ter ven ción.

No in di ca mos an ti bió ti cos por ru ti nasi no só lo en aque llos ca sos ais la dos depa cien tes sen si bles a las in fec cio nes enge ne ral.

Con va le cen cia

Al día si guien te des pués de la in ter ven -ción el pa cien te pue de re tor nar a sus ac -ti vi da des nor ma les con su ven da elás ti caco lo ca da.

A los 4 ó 5 días re tor na rá a la con sul ta.Pro ce de mos a des ven dar lo, ex traer lospun tos si los hu bie re y, lue go de rea li zaral gu nas vuel tas con ven da de ga sa pa rapro te ger las in ci sio nes has ta su com ple taci ca tri za ción, se co lo ca nue va men te laven da elás ti ca que el pa cien te usa rá du -ran te 7 días.

Si a pe sar de to das las me di das to ma -das, se pro du je ra al gún he ma to ma in di -ca mos gel a ba se de he pa ri na pa ra ace le -rar su reab sor ción.

Las in ci sio nes apa re cen co mo man -chas ro sa das o ama rro na das que de sa pa -re cen to tal men te en tre los 2 a 3 me ses.Du ran te ese lap so, prin ci pal men te en laépo ca es ti val, es ne ce sa rio pro te ger las dela ac ción del sol me dian te una cre ma confil tro so lar to tal.

La fle bec to mía am bu la to ria es un mé to -do que tie ne la ven ta ja de ofre cer una granca pa ci dad de adap ta ción a cual quier si tua -ción, tan to no so ló gi ca co mo ana tó mi ca.

En ge ne ral se adap ta a cual quier pa -cien te sin im por tar su edad. Sin em bar goen an cia nos, aun que no tie ne que des car -tár se la, es pre fe ri ble la uti li za ción de es -cle ro te ra pia.

El pa cien te de edad avan za da tie ne co -mo con train di ca ción el re po so pro lon ga -do que debe rea li za, la in ha bi li dad pa raca mi nar y la di fi cul tad de apli car un ven -da je com pre si vo. De más es tá de cir, queen an cia nos vi ta les con acep ta ble ac ti vi -dad fí si ca su edad cro no ló gi ca no es con -train di ca ción a es ta téc ni ca qui rúr gi ca.

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Se engancha la vena con laCrochet y se la toma con unaKocher. Luego, con la pinzacolocada transversalmente , seenrolla la vena rotando la Kochero portaaguja sobre su eje tratandode extraer la mayor longitud de lamisma hasta que ésta se rompe.

Pue de apli car se sin in con ve nien tes en ni -ños, ya que prác ti ca men te no pro du cedo lor ni mo les tias ex ce si vas.

Pue de ser rea li za da en obe sos, aun quede be mos te ner pre sen te que es tos pa -cien tes ge ne ral men te ci ca tri zan con di fi -cul tad y son pro pen sos a las in fec cio nes yhe mo rra gias. Otro in con ve nien te que pre -sen ta es la di fi cul tad en el ven da je, pro -ble ma que so lu cio na mos en par te me -dian te el uso de “me di ba chas” pa ra man -te ner me jor el ven da je en su lu gar. Es enes tos pa cien tes don de prac ti ca mos lassu tu ras ru ti na rias, por la im po si bi li dad deman te ner los bor des uni dos con una sim -ple te la ad he si va an tia lér gi ca. Ade más in -di ca mos an ti bió ti cos pre ven ti va men te du -ran te al gu nos días. Nues tro equi po, an tesde ha cer cual quier in ter ven ción fle bo ló gi -ca so bre un pa cien te obe so, ago ta pre via -men te to das las ins tan cias po si bles pa ralo grar una dis mi nu ción de su pe so.

Cree mos fir me men te que de be ser unanor ma de to do buen fle bó lo go obli gar asus pa cien tes a man te ner su pe so den trode lí mi tes acep ta bles, ya que la obe si dades uno de los fac to res no só lo de ter mi -nan te, si no tam bién agra van te del cua drova ri co so.

En los pa cien tes del ga dos la fle bec to míaam bu la to ria se rea li za con má xi ma sim pli -ci dad y ex ce len tes re sul ta dos es té ti cos.

Si bien esta técnica es una prác ti cateó ri ca men te sim ple y rá pi da, pue de pre -sen tar al gu nas di fi cul ta des que, pa ra fa ci -li tar su com pren sión, di vi di re mos en:

A. Re la ti vas al pa cien te.

B. Re la ti vas al ti po de vá ri ces.

C. Re la ti vas a la lo ca li za ción.

D. Li ga das a la pa to lo gía aso cia da.

A. Di fi cul ta des re la ti vas al pa cien te

1) Pa cien tes obe sos

Co mo vi mos an te rior men te, en los pa -cien tes obe sos, la fle bec to mía am bu la to -ria tie ne el in con ve nien te de que la ci ca -tri za ción de las in ci sio nes no siem pre esbue na. Con fre cuen cia a tra vés de las mis -mas dre na lí qui do se ro san gui no len to, ya

que la ma nio bra pa ra tra tar de bus car lave na en tre tan to te ji do adi po so, pro vo cauna le sión amplia del mismo y la li be ra -ción de los áci dos gra sos y lí pi dos ha cia eles pa cio in ters ti cial. De bi do a la ma la irri -ga ción de es tos te ji dos, es fre cuen te la in -fec ción y con si guien te su pu ra ción de lashe ri das.

Nues tro equi po en ge ne ral no rea li za lafle bec to mía am bu la to ria en pa cien tesobe sos, si no que di rec ta men te los so me -te mos a la es cle ro te ra pia que les ofre ceun me jor re sul ta do es té ti co.

2) Pa cien tes con an te ce den tes de que loi -des

En es tos ca sos al prac ti car la fle bec to -mía am bu la to ria de be mos te ner es pe cialcui da do en rea li zar in ci sio nes lo más re du -ci das po si ble, po nien do es pe cial aten ciónen el en fren ta mien to de los bor des. Du ran -te 10 días pos te rio res a la in ter ven cion apli -ca re mos cor ti coi des por vía ge ne ral y a par -tir del 3º o 4º día en for ma de po ma da di -rec ta men te so bre las in ci sio nes.

3) Ge ron tes

En rea li dad la edad no es un im pe di -men to pa ra es ta in ter ven ción, ya que nose rea li za con anes te sia ge ne ral si no lo caly en for ma am bu la to ria. De to dos mo doscon si de ra mos que no de ben rea li zar setra ta mien tos agre si vos a es tos or ga nis -mos de te rio ra dos por el tiem po y los so -me te mos, con ex ce len tes re sul ta dos, di -rec ta men te a una es cle ro te ra pia sim ple.

B. Di fi cul ta des re la ti vas al ti po de vá ri ces

1) Vá ri ces com pli ca das con fle bi tis cró ni ca


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Utilizando el ángulo deseguridad de C. Sánchez engrandes varicosidades, se impidencomplicaciones hemorrágicas yaque se trabaja con venas vacías.


En es tos ca sos la ex trac ción por mi -niin ci sio nes es prác ti ca men te im po si blepor que la vá ri ce se en cuen tra in mer saden tro de un te ji do fi bro so que la ro dea yfi ja. Si bien se la pue de “en gan char” conla cro chet, no se la pue de ex traer por lasad he ren cias que pre sen ta.

La úni ca so lu ción po si ble es en san charla in ci sión a fin de per mi tir el pa so de unapin za Ko cher. In tro du ci mos la mis ma, to -ma mos la ve na y, me dian te fuer tes trac -cio nes, lo gra mos ex traer tro zos de la mis -ma jun to con to do el te ji do fi bro so pe ri fle -bí ti co. Vol ve mos a in tro du cir la pin za y re -

pe ti mos la ope ra ción has ta lo grar la ex tir -pa ción de to da la ma sa fi bro va ri co sa. Unge ne ro so la va do con so lu ción fi sio ló gi ca ypos te rior com pre sión evi ta la acu mu la -ción de res tos ti su la res ca pa ces de in du -cir reac cio nes fi bro sas. Su tu ra mos pro li ja -men te los bor des de la he ri da y un buenven da je com pre si vo nos ase gu ra una ex -ce len te evo lu ción.

Si bien que da co mo se cue la una pe -que ña ci ca triz, és ta es ca si in vi si ble yaque los bor des de la he ri da fue ron cui da -do sa men te en fren ta dos me dian te téc ni -cas y ma te ria les de ci ru gía plás ti ca. El re -sul ta do es té ti co es muy bue no si te ne mosen cuen ta la de sa pa ri ción de las vá ri ces yde los nó du los fi bro sos que ha cían pro ci -den cia a tra vés de la piel.

Es ta téc ni ca es tam bién muy útil en vá -ri ces re ca na li za das y en re ci di vas va ri co -sas pos qui rúr gi cas, ya que pre sen tan lasmis mas di fi cul ta des: fria bi li dad de la ve nay se cue las de pe ri fle bi tis.

La fle bec to mía am bu la to ria se prac ti caper fec ta men te so bre vá ri ces pre via men tees cle ro sa das y re ca na li za das y no son unacon train di ca ción a es ta téc ni ca. Por otra

par te que re mos de jar acla ra do que nohay que te ner te mor de es cle ro sar una ve -na pen san do en la im po si bi li dad fu tu ra depo der rea li zar una fle bec to mía am bu la to -ria so bre la mis ma.

2) Vá ri ces se cun da rias al sín dro me pos -trom bó ti co

La fle bec to mía am bu la to ria en las vá ri -ces del sín dro me pos trom bó ti co es per -fec ta men te po si ble y ade más es tá in di ca -da en aque llos ca sos que ten gan el sis te -ma ve no so pro fun do per mea ble.

El pa cien te se rá so me ti do a un tra ta -mien to mé di co pre vio, que lo pon ga encon di cio nes óp ti mas pa ra la in ter ven ción.Es te tra ta mien to cons ta de:

1. Re duc ción del ede ma me dian teelas to com pre sión y fle bo tó ni cos.

2. Cu ra ción de to da pa to lo gía der ma to -ló gi ca aso cia da (ec ze mas e in fec cio nes).

3. Cie rre de la úl ce ra si la hu bie re.

4. Re cu pe ra ción de la tur gen cia y elas -ti ci dad de la piel me dian te cre mas nu tri ti -vas y ki ne sio te ra pia.

5. Ob ten ción, por par te del pa cien te,del pe so que le co rres pon da a su edad yes ta tu ra.

6. Co rro bo ra ción de la per mea bi li daddel sis te ma ve no so pro fun do me dian teprue bas clí ni cas y, an te la me nor du da atra vés del es tu dio dop pler.

En cuan to al ac to qui rúr gi co en sí, és -te pre sen ta al gu nas ca rac te rís ti cas es pe -cia les:

• La téc ni ca es si mi lar a la des crip taan te rior men te en to da la zo na li bre de es -cle ro sis in du ra ti va.

• En las re gio nes in va di das por el pro -ce so es cle ro so no se rea li za la fle bec to -mía por dos cau sas im por tan tes:

- en ese mag ma es cle ro fi bro so es im -po si ble ex plo rar y me nos to da vía ex traernin gún va so;

- la ma la cir cu la ción de esos te ji dosim pi de la ci ca tri za ción de la in ci sión yaque tar da ría me ses en rea li zar se.

En re su men, las vá ri ces se cun da rias aun pro ce so pos trom bó ti co, o que cur san

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Las dificultades relativaspueden aparecer en pacientesobesos, en las várices posflebíticasy en el paciente postrombótico.

con él, son pa si bles de fle bec to mía am bu -la to ria en las zo nas li bres de te ji do fi broes -cle ró ti co, mien tras que las vá ri ces, y prin ci -pal men te las per fo ran tes, in clui das en lace lu li tis in du ra ti va es cam po de la es cle ro -te ra pia.

C. Di fi cul ta des re la ti vas a la lo ca li za ciónde las vá ri ces

1. Hue co po plí teo y ca ra pos te rior de lapan to rri lla

En es ta zo na, la piel es par ti cu lar men tede li ca da; hay un ma yor ries go de pro vo carle sio nes cu tá neas y ade más los que loi desson fre cuen tes. Es co mún la ad he ren cia delas ve nas al te ji do ce lu lar sub cu tá neo y esuna re gión ri ca en fi le tes ner vio sos y va soslin fá ti cos. To dos es tos in con ve nien tes obli -gan a ac tuar con me ti cu lo si dad y pa cien cia.Por más pe que ña que sea la in ci sión, la ci -ca triz se vi sua li za por va rios me ses y, enma yor gra do, si so bre ella se ha for ma doun que loi de. Es to se de be a que es tá ex -pues ta al es ti ra mien to rít mi co que le otor -ga la bom ba mus cu lar de la pan to rri lla.

La ex trac ción de la sa fe na ex ter na serea li za prac ti can do una in ci sión lon gi tu di -nal so bre el plie gue del hue co de 2 mmde lar go, se bus ca la mis ma con la cro -chet, se la re pa ra, se ha ce una nue va in ci -sión 3 a 5 cm de ba jo de la pri me ra, y se“pes ca” la sa fe na a ese ni vel. Se trac cio nades de la pri me ra in ci sión, del ca bo pro xi -mal has ta su rup tu ra es pon tá nea y, lue go,se rea li za com pre sión. A con ti nua ción, seex trae el seg men to ve no so des de la se -gun da in ci sión. Se rea li za la pró xi ma in ci -sión en el lu gar que mar ca la pues ta enten sión de la ve na, y se pro ce de de lamis ma for ma que ex pli ca mos an te rior -men te.

No rea li za mos nin gu na li ga du ra ve no -sa. La he mo rra gia se co hi be es pon tá nea -men te rea li zan do com pre sión de la zo nadu ran te al gu nos mi nu tos.

2. Dor so del pie

Las ve nas del pie me re cen una aten ciónes pe cial en ra zón de su fi sio pa to lo gía, quees to tal men te dis tin ta a las del res to de las

vá ri ces. A ni vel del pie no exis ten los re flu -jos; la cir cu la ción siem pre es cen trí pe ta,por lo que no pue de exis tir una in ver sióndel flu jo ve no so. La sin to ma to lo gía se pro -du ce a raíz de la hi per ten sión ve no sa y delede ma con se cu ti vo a tras tor nos ve no sosmás pro xi ma les.

En efec to, en la in su fi cien cia ve no sacró ni ca se pro du ce la le sión pre coz y se -ve ra de los te gu men tos de la re gión su -pra ma leo lar, pe ro se man tie ne in dem nela re gión in fra ma leo lar du ran te mu chotiem po. La al te ra ción de la cir cu la ción delpie siem pre es se cun da ria a una im por -tan te va ri co si dad de la pier na o a unatrom bo sis de la ve na po plí tea. La trom bo -sis del pie no pro du ce gra ves con se cuen -cias por la es ca sa im por tan cia de las po -cas vál vu las ve no sas que se en cuen tran aese ni vel.

La fle bec to mía am bu la to ria es tá in di -ca da pa ra la ex trac ción de los tra yec tosva ri co sos del pie en tres ca sos:

a) trom bo fle bi tis re ci di van te del pie

ge ne ral men te por ac ción del cal za do,

b) vá ri ces do lo ro sas,

c) por es té ti ca.

De bi do al po co te ji do ce lu lar sub cu tá -neo que ca rac te ri za esa zo na es nor mal lavi sua li za ción, y aún la pro ci den cia, de lasve nas del dor so del pie. Pa ra con si de rar -las va ri co sas no es su fi cien te su pro ci den -


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Las várices del hueco poplíteoy de la cara posterior de lapantorrilla son localizaciones quepueden producir algunasdificultades para su extracción.

No realizamos ningunaligadura. La sangre se cohibeespontáneamente comprimiendola zona durante algunos minutos.


cia si el tra yec to de las mis mas es rec ti lí -neo. Lo que le da el ca rác ter de va ri co soes que, en lu gar de li nea les, sean ser pin -gi no sas y glo bo sas.

Pa ra rea li zar la fle bec to mía am bu la to -ria de be mos te ner pre sen te que el pie esuna zo na con po co ce lu lar sub cu tá neo ymu chos fi le tes ner vio sos y va sos lin fá ti -cos. De be pro ce der se con pre cau ción pa -ra no arras trar la ve na con un fi le te ner -vio so o un va so lin fá ti co. Tie ne el in con -ve nien te que san gra co pio sa men te pe ro,rea li zan do la ope ra ción con el pla no in cli -na do a 60° y con una efi caz com pre siónpos te rior, se so lu cio na fá cil men te.

3. Ter cio in fe rior de la sa fe na ex ter na

A ese ni vel el ner vio sa fe no ex ter no es táalo ja do en la mis ma vai na de la sa fe na ex -ter na y pue de ser le sio na do, con los ins tru -men tos cuan do se in ten ta ex traer la ve na.La téc ni ca de be ser en ton ces muy cui da do -sa y una vez iden ti fi ca da la sa fe na se pro ce -de a in ves ti gar si el ner vio es tá ad he ri do ala mis ma pa ra evi tar su sec ción al rea li zar elti ro nea mien to. Si se lo lo ca li za en las in me -dia cio nes de la ve na se pro ce de a una pro -li ja se pa ra ción, pre via a la fle bec to mía. Lasec ción ac ci den tal del ner vio pue de pro vo -car do lor en la re gión ma leo lar y en la par -te mar gi nal ex ter na del pie ade más de lapér di da de la sen si bi li dad.

4. Par te an te rior de la ro di lla

En es ta re gión la piel es muy grue sa yad he ren te a los pla nos pro fun dos y las vá -ri ces es tán en cap su la das en una vai na fi -bro sa. Es ta ad he sión de las vá ri ces al te ji -do di fi cul ta al ope ra dor las ma nio bras deex trac ción, obli gán do lo a usar con de ci -sión la cro chet pa ra for mar un tú nel dedes pe ga mien to de la vá ri ce. De to das laszo nas es la que pre sen ta ma yor di fi cul tady po ne en jue go to da la pa cien cia y ha bi -li dad del ci ru ja no.

D. Di fi cul ta des li ga das a pa to lo gías aso -cia das

1. Vá ri ces y der ma to pa tías

Fre cuen te men te asis ti mos a pa cien tespor ta do res de di ver sas der ma to pa tías quede ben ser co rrec ta men te diag nos ti ca dasa fin de que no in ter fie ran en el éxi to deltra ta mien to fle bo ló gi co.

Aque llos pa cien tes con lin fe de ma cró -ni co y epi so dios de eri si pe la a re pe ti ciónde ben ser des car ta dos pa ra la fle bec to -mía am bu la to ria por que se co rre el ries gode pro duc ir un epi so dio agu do en el po -so pe ra to rio in me dia to.

A los va ri co sos por ta do res de ec ze mascró ni cos de be rea li zár se le el tra ta mien tode los mis mos an tes de la in ter ven ción.

En los en fer mos con vá ri ces su per fi cia -les aso cia das a vas cu li tis de cual quier ti -po: ne cro ti zan te, trom bo san te, hia li ni zan -te, etc., la ci ca tri za ción no es fá cil por lais que mia que la en fer me dad pro du ce a ni -vel de la piel y ce lu lar sub cu tá neo.

Tam bién ci ca tri zan mal to dos los pa -cien tes por ta do res de en fer me da des delco lá ge no, co mo lu pus eri te ma to so sis té -mi co, es cle ro der mias, etc.

2. Vá ri ces y ar te rio pa tíasEs tos pa cien tes es tán in ca pa ci ta dos

pa ra so por tar el ven da je com pre si vo porlo que no pue de rea li zár se le fle bec to míaam bu la to ria, a me nos que se los so me tapre via men te a un test de pre sión y, re ciénsó lo si lo aprue ban, con si de rar en ton cesla po si bi li dad de la apli ca ción del mé to dode Mü ller o la es cle ro te ra pia.

3. Vá ri ces y lin fo pa tíasCuan do el pa cien te, ge ne ral men te del

se xo fe me ni no, pre sen ta el ede ma fi broa -di po so de la in su fi cien cia lin fá ti ca, de be rárea li zar se un diag nós ti co pre ci so de sulin fo pa tía y, des pués, ins ti tuir el tra ta -mien to mé di co y ki ne sio te rá pi co pa ra re -du cir el ede ma. Una vez lo gra da la me jo -ría de los te ji dos, re cién se con si de ra rá lapo si bi li dad de la in ter ven ción.

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