TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA

Tema 7

Hemodiálisis

Factores que afectan a la diálisis de fármacos

Fármacos que se eliminan por diálisis

Aclaramiento de fármacos por diálisis

Diálisis peritoneal

Hemoperfusión

Técnicas continuas de reemplazo renal:

Hemofiltración continua

Hemodiálisis continua

Hemodialfiltración

Índice de contenidos 2

Hemodiálisis 1. Difusión 2. Convección (ultrafiltración) 3. Adsorción

Publicada en Crashingpatient con licencia Creative Commons License 2012. http://crashingpatient.com/intensive-care/renal-replacement-therapy-rrt.htm/

3

Publicada en Nefrocruces con licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported. http://nefrocruces.com/preguntas-frecuentes/preguntas-frecuentes-sobre-hemodialisis/como-se-realiza-la-hemodialisis/

Hemodiálisis 4

Imagen parcial publicada en Wikipedia con Licencia Creative Commons Atribución Compartir Igual 3.0 http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis

Hemodiálisis 5

Hemodiálisis

Sección transversal

Fibra hueca por la que circula la sangre

Exterior de la fibra por la que circula el líquido de diálisis

Salida del líquido de diálisis

Entrada de sangre

Salida de sangre

Entrada de Líquido de diálisis

Sang

re

Líqu

ido

de

diál

isis

6

Flujo de sangre

membrana

fármaco libre

sangre

fármaco unido a albúmina

Flujo líquido de diálisis

Hemodiálisis

Difusión

7

Flujo de sangre

ultrafiltrado membrana

fármaco libre

fármaco unido a albúmina

molécula grande

Hemodiálisis

Convección (ultrafiltración)

8

Equipo de hemodiálisis

Hemodiálisis 9

Factores dependientes del PRINCIPIO ACTIVO: Peso molecular Volumen de distribución Unión a proteínas plasmáticas

Factores dependientes del PACIENTE: Situación clínica: gasto cardíaco, respuesta inflamatoria… Aclaramiento renal residual y aclaramiento no renal Tratamiento con otros fármacos

Factores dependientes de la TÉCNICA: Permeabilidad de la membrana Flujos de diálisis y de ultrafiltrado Capacidad de adsorción Depósito de proteínas en la membrana (vida útil del filtro)

Factores que afectan a la diálisis de fármacos

10

Acl

aram

ient

o

Log Peso Molecular Creatinina Vitamina B12

Inulina

ß2 microglobulina Albúmina

Difusión Convección

Factores que afectan a la diálisis de fármacos: peso molecular

11

Bickley 1988

SC = 0.480 fu + 0.364R2 = 0.282

0,0

0,5

1,0

1,5

0,0 0,5 1,0 1,5fu

SC

Vincent y cols. 1993

SC = 0.869 fu + 0.205R2 = 0.405

0,0

0,5

1,0

1,5

0,0 0,5 1,0 1,5fuS

C

Golper y cols. 1998

SC = 0.767 fu + 0.179R2 = 0.550

0,0

0,5

1,0

1,5

0,0 0,5 1,0 1,5fu

SC

Joy y cols. 1998

SC = 0.537 fu + 0.339R2 = 0.400

0,0

0,5

1,0

1,5

0,0 0,5 1,0 1,5fu

SC

Bressolle y cols. 1994

SC = 0.701 fu + 0.292R2 = 0.419

0,0

0,5

1,0

1,5

0,0 0,5 1,0 1,5fu

SC

Buclin y cols. 1998

SC = 0.713 fu + 0.300R2 = 0.508

0,0

0,5

1,0

1,5

0,0 0,5 1,0 1,5fu

SC

Fracción libre

Frac

ción

de

elim

inac

ión

Factores que afectan a la diálisis de fármacos: unión a proteínas plasmáticas

12

Arzuaga A et al. J Clin Pharm 2005; 45:168-76

0

10

20

30

40

CrCl<10 mL/min

10<CrCl<50 mL/min

50<CrCl mL/min

%

Piperacilina: Aclaramiento extracorpóreo

0

100

200

300

CrCl<10 mL/min

10<CrCl<50 mL/min

50<CrCl mL/min

mL/min

Piperacilina: Aclaramiento total

0

20

40

60

80

CrCl<10 mL/min

10<CrCl<50 mL/min

50<CrCl mL/min

%

Tazobactam: Aclaramiento extracorporeo

0

20

40

60

CrCl<10 mL/min

10<CrCl<50 mL/min

50<CrCl mL/min

mL/min

Tazobactam: Aclaramiento total

Factores que afectan a la diálisis de fármacos: aclaramiento renal residual

13

Relación entre el aclaramiento de varias sustancias y el flujo de ultrafiltración (Quf)

Troyanov S. Nephrol Dial Transplant 2003;18: 961-966

Factores que afectan a la diálisis de fármacos: flujo de ultrafiltración

14

Barbitúricos Amobarbital Pentobarbital

Sedantes Etosuximida Primidona

Antidepresivos Anfetaminas

Citostáticos Ciclofosfamida 5-fluorouracilo

Fármacos cardiovasculares Atenolol Captoprilo Propranolol

Toxinas endógenas Bilirrubina Ácido láctico Urea Ácido úrico

Alcoholes Etanol Metanol

Analgésicos Paracetamol Ác. acetilsalicílico

Metales inorgánicos Arsénico Bromo CloroFosfato Flúor Plomo

Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Ampicilina Kanamicina Metronidazol Netilmicina Tetraciclina

Fármacos que se eliminan por hemodiálisis

Fármacos que se eliminan por diálisis

15

( )a

vaD C

CCQQCl −=×= eliminada fármaco defracción

ClD: aclaramiento por diálisis Ca: concentración de fármaco en sangre arterial (a la entrada del dializador) Cv: concentración de fármaco en sangre venosa (a la salida del dializador) Q: flujo sanguíneo hacia el dializador Clp: aclaramiento t1/2: semivida Ke: constante de eliminación Vd: volumen de distribución

Dp

d

ClClVt

+⋅

=693,0

2/1d

Dpe V

ClClK

+=

( ) dDp VtClCle /1eliminada fármaco de fracción ⋅+−−=

Aclaramiento de fármacos por diálisis

16

Vd Cl ClD t1/2off t1/2on Fa

Fármaco L mL/min mL/min h h Digoxinab 560 150 20 43 38 0,07 Digoxinac 300 40 20 86 58 0,05 Fenobarbital 50 5 70 115 8 0,30 Fenitoína 100 5 10 231 77 0,04 Ac. Salicílico 40 20 100 23 4 0,51

Fa: fracción de fármaco eliminado durante un periodo de diálisis de 4 horas b: parámetros para un paciente con función renal normal c: parámetros para un paciente insuficiente renal t1/2on: semivida durante el periodo de diálisis t1/2off: semivida fuera del periodo de diálisis ClD: aclaramiento por diálisis Cl: aclaramiento Vd: volumen de distribución

Aclaramiento de fármacos por diálisis

17

Dosis de choque = Cdeseada x Vd

Cálculo de ClD

Cálculo de Cltotal = ClD + Clno-D

Cálculo de dosis de mantenimiento e intervalo de

dosificación

Aclaramiento de fármacos por diálisis

18

1 2 3 4 5 6

Can

tidad

de

fárm

aco

40

30

20

10

0

A

B

C

Cantidad de fármaco, eliminado mayoritariamente por excreción renal, en el organismo de un paciente anúrico. 12 mg cada 48 h, sin diálisis 12 mg cada 48 h, diálisis de 4 h los días 2, 4 y 6 12 mg, diálisis y dosis suplementaria de 12 mg

justo después de la diálisis

Tiempo (días)

Aclaramiento de fármacos por diálisis

19

Diálisis peritoneal

Factores que afectan a la difusión:

1. Gradiente de concentración de solutos 2. Peso molecular/tamaño de poro 3. Resistencia de la membrana 4. Superficie de la membrana 5. Flujo sanguíneo

El intercambio de solutos se

produce a través del peritoneo

Publicada en Alcerbizkaia con Licencia Creative Commons Atribución 3.0 Unported http://alcerbizkaia.blogspot.com.es/2013/02/insuficiencia-renal-escoger-un.html

20

Hemoperfusión

1. Carbón activo

2. Resinas no iónicas

Factores que afectan a la hemoperfusión

1. Afinidad por el adsorbente 2. Área superficial del adsorbente 3. Capacidad de absorción del adsorbente 4. Flujo de sangre hacia el adsorbente 5. Volumen de distribución

Eliminación de sustancias a través de un dispositivo

extracorpóreo por adsorción a materiales adsorbentes

21

CVVH: Hemofiltración continua veno-venosa

CVVHD: Hemodiálisis continua veno-venosa

CVVHDF: Hemodiafiltración continua veno-venosa

Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)

22

Hemofiltración

mem

bra

na

Al paciente

Fluido de reposición

Ultrafiltrado

Sangre procedente del paciente

Convección por gradiente de presión

Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)

23

mem

bra

na

Al paciente

Ultrafiltrado

Sangre procedente del paciente

Líquido de diálisis

Convección por gradiente de presión

Difusión a favor de gradiente de concentración

Hemodiálisis

Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)

24

mem

bra

na

Al paciente

Ultrafiltrado

Sangre procedente del paciente

Convección por gradiente de presión

Difusión a favor de gradiente de concentración

Líquido de diálisis

Hemodiafiltración: hemodiálisis+ hemofiltración

Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)

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