Técnicas para identificar la causa -raíz de los...

Técnicas para identificar la causa-raíz de Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas

abril 2006

Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas

OBJETIVO:

Aplicar las técnicas para la identificación de

la causa real o potencial de un problema y sula causa real o potencial de un problema y su

posible solución.

1. Introducción

2. Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas

3. Definición de problema y tipos de problemas

4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz que origina el problema

CONTENIDO:


problema

4.1 Lluvia de ideas

4.2 Multivotación

4.3 Los cinco porqués

4.4 Diagrama de Ishikawa

5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas

1. INTRODUCCIÓN

ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las no

conformidades y los productos no conformes, así como los problemas potenciales, y que

para solucionarlos investiguemos la causa raíz de los mismos, y con ello implementar las

acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o su

ocurrencia, además de buscar la mejora continua.


ocurrencia, además de buscar la mejora continua.

Visión de la norma ISO 9001

El tratamiento adecuado de los problemas nosva a conducir a la mejora continua.

Una institución proactiva no niega u oculta los problemas, los resuelve.

• Control del producto no conforme (8.3)

• Mejora (8.5)


2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000 relacionados con los problemas

• Mejora (8.5)

- Mejora continua (8.5.1)

- Acciones correctivas. (8.5.2)

- Acciones preventivas (8.5.3)

Control de Producto No Conforme (8.3)

•Definiciones

Producto No Conforme:Producto que no cumple con alguna característica requerida.


requerida.


• Requerimiento

- La organización debe tratar los productos


no conformes de la siguiente manera :

• Tomando acciones para eliminar la

no conformidad detectada...

•Definiciones

No Conformidad:Incumplimiento con algún requerimiento establecido en alguna norma externa o interna (incumplimiento


en alguna norma externa o interna (incumplimiento de algún debe).


• Objetivo

– Asegurar que el producto o servicio que no sea conforme con los requisitos no sea usado


conforme con los requisitos no sea usado inadvertidamente o entregado al cliente

• Objetivo:

Mejora continua (8.5.1)


• Objetivo:

Mejorar continuamente la eficacia del sistema de

gestión de la calidad de la institución.

• Requerimientos

– La organización debe manejar la mejora

Mejora continua (8.5.1)


– La organización debe manejar la mejora

continua del SGC a través del uso de la Política de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los resultados de las auditorias, el Análisis de Datos, las Acciones Correctivas y Preventivasy la Revisión de la Dirección.

• Requerimientos

– Tomar acciones para eliminar la causa de las

no conformidades con el objeto de prevenir que vuelva a ocurrir

Acciones correctivas. (8.5.2)


vuelva a ocurrir

– Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas

a los defectos de las no conformidades encontradas.

• Objetivo

Dar solución a las no conformidades para prevenir que vuelvan a producirse.

Acciones correctivas. (8.5.2)


producirse.

Acción de Corrección (acción inmediata):Acción que se toma para solucionar un problema presente (producto no conforme o no conformidad).

Cuándo establecer acciones correctivas

Reclamaciones o quejas de clientes

Problemas de calidad en el producto o servicio

Resultados de análisis de datos

Resultado de mediciones de satisfacción del cliente


Resultados de la revisión de la dirección

No cumplimiento a objetivos establecidos

Resultados del monitoreo y medición de procesos

Resultados de monitoreo y medición de productos

No conformidades en auditorias internas

No conformidades en auditorias de tercera parte

Incumplimientos a requerimientos regulatorios

• Objetivo

– Prevenir que se presente algún problema

Acciones preventivas (8.5.3)


• Requerimientos

– Determinar acciones para eliminar las causas

Acciones preventivas (8.5.3)


– Determinar acciones para eliminar las causas

de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia.

– Las acciones preventivas deben ser apropiadas

a los efectos de los problemas potenciales

Escribe tu definición de


EJERCICIO 1

definición de “PROBLEMA”

¿Qué es un problema?

• Es la desviación de una situación esperada para la cual no tenemos una respuesta inmediata.

• Presentación de algún acontecimiento no esperado, que afecta las condiciones normales


esperado, que afecta las condiciones normales de operación de la institución.

Aspectos Sicológicos de los Problemas

• Vistos como algo POSITIVO son:

� Cambios a la rutina.

� Retos a vencer.

� Oportunidades para poner a prueba


� Oportunidades para poner a prueba

nuestro talento.

• Vistos como algo NEGATIVO son:

� Causados por el destino, obra del demonio o mala suerte.

� Difìciles de resolver.

Disminuirán

los problemas si...

Incrementamos nuestras capacidades de solución, es decir,


Incrementamos nuestras capacidades de solución, es decir, mientras más preparados estemos menos problemas tendremos.

Intelectualmente

Emocionalmente

Físicamente

Tipos de Problemas

Podemos clasificar los problemas con base en diferentes criterios, por el campo de solución los clasificamos en:


Técnicos

Conductuales o actitudinales

De recursos

Híbridos

4. Pasos para la solución de problemas

Paso 1 * Integración de un equipoPaso 2 * Descripción del problemaPaso 3 * Acciones inmediatasPaso 4 * Determinación de la causa raíz


Paso 4 * Determinación de la causa raízPaso 5 * Implantación de acciones

correctivas permanentesPaso 6 * Acciones preventivasPaso 7 * Verificación de accionesPaso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo


Checklist para la definición de problemas

¿Qué es?

¿Cuándo se utiliza?

¿Cómo se utiliza?

Hoja para descripción de problemas



¿Qué es?

La definición de un problema es consideradauniversalmente como el paso inicial de cualquieruniversalmente como el paso inicial de cualquieractividad para solucionar problemas o mejorarcontinuamente. Si un problema puede definirseclaramente y con suficientes detalles, las causas y lassoluciones empiezan a ser evidentes. Un checklistpuede ser una herramienta útil para ayudar a definir unproblema y organizar las ideas.



¿Cuándo se utiliza?

Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo deresolución de problemas.resolución de problemas.

Esta herramienta puede utilizarse durante las fases dedefinición, medición y análisis del ciclo para mejorarel proceso.



¿Cómo se utiliza?

El Checklist para la definición de problemas se utiliza para

identificar información específica que se requiere para

completar la descripción de un problema.completar la descripción de un problema.

1. Investigar las características y repercusiones del

problema.

2. Una vez que el equipo tenga suficiente información, se

deben responder las preguntas de la hoja para la

definición de problemas.



¿Cómo se utiliza?

3. Redactar y acordar una descripción efectiva del problema. Unadescrpción efectiva del problema es:

• Específica: que explique exactamente qué está mal y distingala deficiencia de otros problemas en la organización.

• Observable: que describa la evidencia visible del problema.

• Medible: que indique el alcance del problema en términoscuantificables.

• Manejable, que significa que:

a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia delequipo.

b. Se puede resolver en un plazo razonable.



Hoja para descripción de problemas

Preguntas a formular: Respuestas y datos

1. ¿Quién se afecta?

2. ¿Cuál es el problema específico?

3. ¿Cuándo ocurre?

4. ¿Dónde ocurre?

5. ¿Con qué frecuencia ocurre?

6. ¿Cuál es la magnitud del impacto?


Análisis de problemas potenciales

Área de riesgo

Probabilidad de riesgo

Magnitud Grado de exposición*

1: poco probable

4: bajo impactoprobable

2: probable

3: muy probable

impacto

5: impacto medio

6: alto impacto

* Grado de exposición = probabilidad de riesgo por magnitud

4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz


determinación de la causa raíz que origina el problema.

“ Por falta de método, los

resultados nunca se

obtuvieron. Y por no haber


obtuvieron. Y por no haber

descubierto la causa, los

problemas siguieron”

• Existen varias técnicas comúnmente utilizadas en el medio para el análisis y solución de problemas.

• Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en:


“Eliminar la causa real o potencial que provocó o puede provocar una

no conformidad o problema”

4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)

¿Qué es?

• Es una técnica de grupo para concebir ideas


• Es una técnica de grupo para concebir ideas originales en un ambiente creativo, que propicia más y mejores ideas que las que un individuo podría generar trabajando de manera independiente.

OBJETIVO:

Identificar las causas de un problema, generarsoluciones creativas para el mismo, o proponeracciones de mejora, por medio de la expresión de

LLUVIA DE IDEAS


acciones de mejora, por medio de la expresión deun número extenso de ideas que sean aportadas portodos los integrantes de un grupo, en un ambienterelajado.

“Para tener buenas ideas, hay que tener muchas ideas”

¿Cuando debe ser utilizada?

Cuando exista la necesidad de:

• Generar un número extenso de ideas.

LLUVIA DE IDEAS


• Generar un número extenso de ideas.• Propiciar y liberar la creatividad de las

personas.• Involucrar a todos en el proceso.• Identificar áreas de oportunidad para

propiciar la mejora continua.

Procedimiento:

1. Elegir un facilitador que anotará las ideas (se debe promoverla intervención de todos los integrantes).

2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problemaque se estudiará y establecer un tiempo límite (20 o 30 minutos).

LLUVIA DE IDEAS


3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y diganen pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que lacontribución no se repite.

4. El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio alguno.Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crítica yautocrítica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre lasideas expresadas, ni positivos, ni negativos.

5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere

LLUVIA DE IDEAS


5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubieremás ideas) se procede a agrupar las ideas (si se consideranecesario), se analizan y se les clasifica según su importancia, obien, se jerarquizan.

6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas noimportantes y aspectos no negociables.

Variantes:

1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30 minutos) para que cada participante registre sus ideas y después se exponen, uno por uno.

LLUVIA DE IDEAS


ideas y después se exponen, uno por uno.

2. Al finalizar la fase de expresión, se pueden someter a votación las ideas para asignarles un número que refleje su grado de importancia.

3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.

Ventajas:

• Estimula creatividad y ayuda al surgimientode ideas originales, permitiendo el cambio deperspectivas o enfoques.

LLUVIA DE IDEAS


• La creatividad puede ayudar a la mejorsolución de los problemas y a la identificaciónde la verdadera causa de los mismos.

• Facilita la participación de todos.

• En un breve lapso se generan muchas ideasque pueden ser valiosas.

4.2 Multivotación

¿Qué es?

Es una técnica grupal que permite a un


Es una técnica grupal que permite a un equipo de trabajo reducir una extensa lista de posibles causas.

¿Cuándo debe ser utilizada?

• Cuándo la técnica de lluvia de ideas o cualquier otra ha producido una lista muy extensa de causas posibles y necesita reducirse, o

MULTIVOTACIÓN


• Al final de un diagrama Causa-Efecto para seleccionar las 3 ó 5 causas principales investigadas.

¿Cómo se utiliza?

1.- Revisar la lista de posibles causas.2.- Asignar una identificación (números o

letras).3.- Dar a cada miembro del equipo un

MULTIVOTACIÓN


3.- Dar a cada miembro del equipo un número de votos igual al 20% del número de elementos en la lista. Los miembros pueden determinar cómo distribuir sus votos; uno por causa, un número igual de votos a varias causas, o todos los votos a una sola causa.

4.- Circular las causas que reciban el mayor número de votos.

5.- Si quedan más causas de las deseadas, se puede realizar una segunda ronda de votación.

MULTIVOTACIÓN


realizar una segunda ronda de votación.

6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista se reduzca a tres causas.

• Nunca se debe llevar la votación hasta que quede una sola causa.

• Para llegar a la opción final de solución se requiere que el equipo llegue a un consenso.

MULTIVOTACIÓN

Notas importantes:


• Darle a cada miembro del equipo un número determinado de votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipo puede seleccionar las 10 primeras causas y hacer una ronda de votación.

Ejemplo

Causa Primer voto Segundo voto

A IIIII I IIIII IIII

B IIIC III


C IIID IIII IIE IIIII IIIII IIIII IIIF IIIG IIII IH IIIII II IIIII IIIII

-----------------------------------------------------------------------------------------------Total 35 35

4.3 Cinco por qués (Five whys)

Qué es?

• Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la etapa de análisis de


utilizada durante la etapa de análisis de problemas para encontrar las causas posibles de un problema.

OBJETIVO:

CINCO PORQUÉS


Analizar sistemáticamente las posibles causas de un

problema, a través de preguntarse al menos cinco veces: “por

qué”. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta,

después de varias veces, es lo que permite identificar la

verdadera causa - raíz del problema.

CINCO PORQUÉS



Es útil para definir el verdadero problema, permite analizarlo y tomar las decisiones más adecuadas al problema real.problema real.

1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.

2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciar el proceso preguntandose “¿por qué?

3. Continuar preguntando “por qué” al menos cinco veces. Este

¿Cómo se utiliza?

CINCO PORQUÉS


3. Continuar preguntando “por qué” al menos cinco veces. Este ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que sea dificil al equipo responder al “por qué”, la causa probable ha sido identificada.

4.- Existirán casos donde se podrá ir más allá de las cinco veces preguntando “por qué” para encontrar las causas principales.

5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO empezar a preguntar “quién”. Recordar que el equipo

CINCO PORQUÉS


empezar a preguntar “quién”. Recordar que el equipo debe siempre estar interasado en el proceso y no en las personas involucradas.

6.- Se anotan las causas principales.7.- Se establecen las acciones correctivas.

Es recomendable utilizar la técnica en equipos pequeños (5 –8 integrantes).

Monumento a la RazaP.- El monumento se está deteriorando más rápido que cualquier otro en la ciudad

de México.

R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los demás.

R.- Porque había demasiados depósitos de eses de pájaros.

¿por qué? 1¿por qué? 2

¿por qué?¿por qué?

Ejemplo:


Cambiar el tipo de iluminación, con lo que se solucionó el problema.

Acción correctiva:

R.- Se descubrió que el tipo de iluminación del monumento facilitaba la producción de ácaros.

Causa-raíz

3R.- Porque la población de pájaros era muy numerosa.¿por qué?

4R.- Había más comida de la preferida por los pájaros, específicamente ácaros. ¿por qué? 5

4.4 Diagrama de Causa – Efecto (Ishikawa) o Diagrama de Espina de Pescado

¿Qué es?


Es una representación de varios elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto).

El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre

de “Esqueleto de pescado”, en el cual la espina dorsal es el

camino que conduce a la cabeza del pescado que es el

producto, servicio, no conformidad o problema que se desea

DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO


analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los

factores principales y subfactores que intervienen.

CAUSAS EFECTO (problema)

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)


EFECTO

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

• Objetivos

Expresar en forma gráfica el conjunto de factores causales que intervienen para que se produzca un producto o servicio no conforme (problema) y comprender la forma en que aquellos se interrelacionan.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO


que aquellos se interrelacionan.

Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos como de características de calidad.

Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado.

• El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para

identificar las posibles causas de un problema

específico.




específico.

• Cuando existen ideas sobre las causas que

originaron el problema.

• Cuando el problema esté bien definido.

1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda.

2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al proceso, recursos o factores causales.


¿Cómo se utiliza?


proceso, recursos o factores causales.3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma

común, es identificar los factores causales de acuerdo a la categoría a la que pertenecen:

• Mano de Obra• Materiales• Máquinas• Métodos• Medio Ambiente

5 Ms



MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los

empleados así como la falta de capacitación y actualización

En las cinco “Ms” podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados.

empleados así como la falta de capacitación y actualización

continua pueden influir grandemente en la calidad del

servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes,

falta de colaboración, desmotivación, etc.



LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios

para producir el servicio, pueden ser datos, información,


para producir el servicio, pueden ser datos, información,

solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o

contener errores se puede producir un servicio no

conforme.



MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos

necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo


necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo

no funcione en forma óptima o que el software no sea el

adecuado, el resultado podrá producir algún problema de

calidad.



MÉTODOS DE TRABAJO: Los métodos de trabajo

pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados,


pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados,

o procedimientos incompletos, etc.



MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causaimportante que influya en la calidad del servicio,


importante que influya en la calidad del servicio,especialmente el clima laboral.

MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS



MAQUINARIA Y EQUIPOMETODO DE TRABAJO

EFECTO

CAUSA PRINCIPALCAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos los factores que intervienen en una característica de



los factores que intervienen en una característica de calidad o en la desviación de la misma, se selecciona aquélla de mayor importancia con el fin de establecer la medida correctiva apropiada ( por consenso, votación, o con datos existentes).

VENTAJAS:

• Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema, ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo.



integrantes del equipo.

• Estimula la participación de los miembros del grupo detrabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimientoque cada uno de ellos tiene sobre el proceso.

• Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.

• Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para identificar oportunidades de mejora.

.


El pastel se

Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)



quema en el horno


El pastel se

Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)


No puede entender recetas

Barrera del idioma

Pobre capacidad de lecturaCocina muy pequeña

Recipiente equivocado

Error en el libro de cocina

Instrucciones confusas


quema en el horno

Falla del horno

Válvula de temperatura cerrada

Termostato roto

Mezcla sin resolver

Horno sin enfriarse del uso anterior a mayor temperatura

Pre-calentado por mucho tiempo


5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivaspreventivas


ACCIONES CORRECTIVAS Hoja1/2

Mayor

ORIGEN DE ESTA ACCIÓN (Fuente de diagnóstico):

FECHA: ÁREA AFECTADA: RESPONSABLE DEL ÁREA AFECTADA:

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD:

Clasificación de la No-Conformidad FOLIO

Menor

ACCIONES INMEDIATAS:

ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE TERMINACIÓN

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ

CAUSA RAÍZ DE LA NO CONFORMIDAD


ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ QUE ORIGINÓ LA NO CONFORMIDAD

ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE TERMINACIÓN

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA

REVISIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES ¿FUE EFECTIVA LA ACCIÓN?

Hoja2/2

REVISIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES (Evidencias mostradas)

Nombre: Firma:Fecha:

¿FUE EFECTIVA LA ACCIÓN?

SI NO

Nombre: Firma:Fecha:

CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD

AUDITOR LIDER Vo.Bo. (DIRECCIÓN GENERAL)


DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES

MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

CAUSASEFECTO

NO CONFORMIDADMANO DE OBRA

Folio de la No Conformidad: AC-XX

METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO

Técnica para el análisis de problemas y detección de la causa raíz

Causa raíz de la no conformidad Justificación de la causa raíz

Diagrama IshikawaLluvia de ideasMultivotaciónCinco porqués

PARTICIPANTES FIRMA


MULTIVOTACIÓN PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUE ORIGINARON LA NO CONFORMIDAD

(LLUVIA DE IDEAS)

PRIMER VOTO

SEGUNDO VOTO

TERCER VOTO

TOTAL DE VOTOS DE ULTIMA VOTACIÓN


“ Cada problema lleva en sí mismo la semilla de su propia solución”.

Stanley Arnold.Stanley Arnold.

BIBLIOGRAFÍA


1. ISO 9000:2000 NMX-CC- 9000 Fundamentos y vocabulario. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000

2. ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestión de la Calidad.- Requisitos. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000

3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de gestión de la Calidad - Directrices para la mejora 3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de gestión de la Calidad - Directrices para la mejora del desempeño. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000

5. Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. Ed. Panorama

Páginas Web:

www.ongconcalidad.org

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