TRABAJO DE PARTO

BETTY VASQUEZ LOBO

Prof. Titular de cátedra

TRABAJO DE PARTO

• Definición:

• Proceso que consume energía• Generación de movimiento contra resistencia• Proceso fisiológico complejo • Expulsión de productos de la concepción• Secuencia coordinada eficaz de contracciones uterinas

involuntarias:

• Borramiento• Dilatación• Descenso

Diferenciar: T.D.P verdadero / falso T.D.P.

FACTORES ESENCIALES

• Progreso y resultado final dado por:

• Fuerzas expulsoras

• Feto

• Conducto ( Tejidos óseos-blandos )

• Psiquis

• Anormalidades:Distocias

FUERZAS

Propulsan el feto a través del conducto del parto, venciendo la resistencia que ofrece el cervix y el piso pélvico.

- Constituyen la fuente de energía y por consiguiente los fenómenos activos del T.d.P.

contracciones

prensa abdominal

FUERZAS

• Los fenómenos pasivos del T.d.P. son consecuencia de los fenómenos activos.

- Desarrollo del segmento - Expulsión tapón muco - Ampliación del canal - Borramiento-Dilatación. - Mecanismos del parto. - Fenómenos plásticos. - Formación de la cámara anterior.

UTERO

SUS CARACTERISTICAS VARIAN DE ACUERDO A LA ETAPA DE LA VIDA:

•Mujer no embarazada

•Mujer embarazada

•T.D.P y parto

•Puerperio

•menopausia

Órgano muscular cubierto por peritoneo con cavidad revestida por endometrio.

UTERO-NO EMBARAZO

*UBICACIÓN: Cavidad Pelviana

*POSICION: Varía en relación a postura gravedad, grado de distensión, de

Vejiga-Recto.

Cuerpo uterino horizontal, flexionado hacia delante, fondo sobre

vejiga, cervix hacia vértice de sacro.

Movilidad parcial.

UTERO-NO EMBARAZO

*FORMA:

Semejante a pera aplanadaSuperficie anterior planaSuperficie posterior convexaSegmento superior convexo (fondo)

cuerpo

cuello

istmo

UTERO-NO EMBARAZO

*TAMAÑO: Varía con edad y paridad

Prepuber = 2.5 – 3.5 cm.Adulta = 6 - 8 cm. Multípara = 8 -10 cm.Menopausia = Disminuye

*PROPORCION

Lactante: 1/3 Cuerpo/ 2/3 Cervix Adulta: 1/2 1/2

Multípara: 2/3 1/3

- PESO:

Nulípara: 50 – 70Multípara: 80gr o másMenopausia: Disminuye

CUERPO UTERINO

FORMADO POR:

Serosa Muscular Mucosa

SEROSA: Peritoneo adherido al útero con firmeza excepto ciertos sitios

MIOMETRIO:

Mayor parte del úteroHaces de músculo liso y tejido conectivoContenido de músculo liso disminuye caudalmente

CUERPO UTERINOENDOMETRIO:Reviste cavidad uterinaMembrana delgada espesor variable en relación a ciclo

Formado por:Epitelio : capa células cilíndricas columnares altas, cilios en parcheGlándulas: Secreción alcalinaTej. MesenquimatosoTej. Vascular

CUERPO UTERINO

ARQUITECTURA VASCULAR:

V. Uterinos V. Ováricos

MIOMETRIO: As. Arcuatas As. Radiales

ENDOMETRIO:

As. Básales As. Espirales

Responden a acción hormonal (excepto As. Básales)

UTERO NO EMBARAZO

Parte especializada del útero

Estructura compleja heterogénea

La inserción vaginal lo divide en dos porciones: Supravaginal y vaginal

Presenta un conducto: OCI ( limite superior )

OCE (limite inferior)

Epitelio: Endocervical: Cilíndrico alto ciliado Exocervical Escamoso estratificado

Glándulas Cervicales: Secreción espesa Quistes de Naboth

CUELLO

UTERO NO EMBARAZO

• CUELLO:

Constituido predominantemente por: Tej. Conectivo fibroso

Matriz Extracelular - Colágena - Elastina

- Proteoglucanos

Matriz Celular - M. Liso (10%) - Fibroblastos

- Epitelio

- V. Sanguíneos

Las propiedades físicas están determinadas en gran medida por estado del tejido conectivo.

UTERO-EMBARAZO

• Durante el embarazo sirve para:

Recepción

Implantación

Retención

Nutrición

Expulsión

Transformación en órgano de paredes relativamente delgadas, con capacidad para albergar feto, placenta y L .A.

UTERO EMBARAZO

* V. Contenido: 5 lts ( 20 o más )*Capacidad. 500 – 1000 veces mayor*Peso: 1100 gr al termino*TAMAÑO: Aumenta Asimétricamente Estiramiento – Hipertrofia celular Neoformación Celular Aumento de Tejido Fibroso Aumento considerable de Elastina Aumento Número y tamaño de V. Sanguíneos, Hipertrofia Troncos Nerviosos

SECUNDARIO A:

Efecto Hormonal Efecto Mecánico

UTERO EMBARAZO

• MIOMETRIO: *La musculatura uterina se organiza en tres capas: -Externa -Interna -Media: Densa red de fibras musculares entrelazadas en 8 (ligadura) perforada por vasos sanguíneos

UTERO EMBARAZODECIDUA:

-Endometrio altamente modificado especializado -Cambios secundarios a esteroides sexuales y otros estímulos -Aumenta de grosor durante el embarazo temprano y luego disminuye por efecto mecánico.

*Tipos:

Basal Capsular Parietal

Decidua basal y Parietal tiene tres capas:

-Basal -Esponjosa -Compacta

UTERO EMBARAZO

CUELLO

*Sufre cambios extensos, remodelación, desde etapas tempranas de la gestación, hasta el periodo posparto.

*Incluye: Procesos Bioquímicos

Interacción M. celular / extracelular

Infiltración celular del estroma

*Propósito:

Mantener feto insitu al termino

Permitir proceso de disolución

UTERO EMBARAZO

*Ocurre: Ablandamiento y cianosis

Aumenta vascularización Edema Reorganización del Tej. Conectivo Hipertrofia – Hiperplasia celular Hipertrofia – Hiperplasia glandular Modificación del moco cervical

*Gestación Temprana:

Proliferación, recambio del componente celular Síntesis activa colágeno

CUELLO

UTERO EMBARAZO

*Al avanzar: Muerte celular fisiológica

Invasión macrófagos neutrofilos Aumento colagenasas – elastasas aumenta rotura de colágeno Decremento de colágeno Organización de elastina

*No se conoce aún un proceso exacto en etapas finales de maduración que permitan borramiento y dilatación.

proteoglucanos aminoglucanos: acido hialuronico proteasas citocinas hormonal: estrógenos

CUELLO

UTERO T.D.P

MIOMETRIO:

Características únicas Vs. M. Esquelético *Grado de acortamiento mayor

*Genera fuerza multidireccional*Organización diferente*Fenómeno de braquistosis

*Contracciones dolorosas involuntarias - Hipoxia - Comprensión ganglionar

- Estiramiento Cervical “ R.ferguson” - Estiramiento Peritoneal

porciones:

Seg.Superior: “activo” Seg.Inferior – Cuello: “pasivo

UTERO T.D.P

SEGMENTO SUPERIOR:

*Contracción activa

*Aumenta de grosor progresivamente

*Se torna firme

*Su contenido debe disminuir progresivamente

*Se contrae, retrae y expulsa el feto

Se retrae solo hasta el punto en que el segmento inferior se distiende y el cuello se dilata.

UTERO T.D.PSEGMENTO INFERIOR:

*forma tubo fibromuscular a través del cual se expulsa el feto.

*Es un pasaje de paredes delgadas

*Corresponde al istmo enormemente expandido que incorpora el cervix

*Se desarrolla gradualmente a medida que progresa el embarazo con adelgazamiento máximo en T.D.P

*Consistencia menos firme que segmento superior

*Fibras del segmento inferior se estiran con cada contracción del segmento superior sin retornar a su longitud inicial

*Posee algo de contracción y tono

*Anillo de retracción fisiológico Vs. Anillo de retracción patológico (bandl)

CUELLO T.D.P

*Amerita preparación previa al inicio del T.D.P * Presenta dos cambios fundamentales

Borramiento Dilatación

*Lo anterior facilitado por: Contracción Uterina

*la contracción uterina ejerce presión Hidrostática a través de membranas ovulares contra Seg.Inferior y Cuello, sus fibras son tironeadas hacia arriba por encima del polo inferior del feto conllevando a disminuir la longitud del canal cervical (borramiento) y a aumentar la dilatación.

*El borramiento ocurre de arriba abajo, el cérvix se va incorporando progresivamente al Seg.Inferior formando parte anatómica y funcional de el.

*El borramiento causa expulsión del tapón mucoso

BIOQUIMICA DE CONTRACCION

*Interacción de miosina y actina indispensable para la contracción muscular.

*Las células de músculo liso contienen haces de ellas

*Al ocurrir contracción, actina y miosina sufren cambios que permiten deslizamiento de una sobre la otra acortando la célula muscular.

*Miosina formada por cuatro cadenas livianas y dos pesadas:

1. Se requiere aumento de calcio intracelular: Por entrada a través de conductos específicos y liberación del retículo endoplasmico

2. El Ca intracelular libre se une a calmodulina (proteína reguladora fijadora)

3. La unión Ca I + Calmodulina se une a Quinasa de cadena liviana de Miosina para activarla.

BIOQUIMICA DE CONTRACCION

4. La enzima anterior activada cataliza, la fosforilación de la Cadena liviana de Miosina.

5. La cadena liviana de miosina fosforilada interactúa con Actina.

6. La Actina – Miosina activan ATP asa

7. ATP asa activada hidroliza ATP, obteniéndose ADP generándose Fuerza. El músculo se acorta.

UTEROTONICOS: Aumentan Calcio intracelular

TOCOLITICOS: Disminuyen calcio intracelular.

CAMBIOS DE LA FIBRA UTERINA Y CERVIX FASES DE MC DONALD 1996

FASE UTERINA 0: Fase de reposo Impuesto 36 – 38 semanas

FASE UTERINA 1: Fase de transición Aumenta rta uterina

Maduración cervical

FASE UTERINA 2: T.D.P + Parto + Alumbramiento

FASE UTERINA 3: Puerperio (involución)

Es evidente que deben producirse múltiples transformaciones de La función uterina a través del tiempo.

FASES MC DONALD

FASE UTERINA 0: “Preludio”

*Duración: 95% T.D.P*Inactividad Miometrial*Mantenimiento de integridad cervical*Cambios de adaptación fisiológicos*Mecanismo?

FASE UTERINA 1: “Despertar Uterino” “Activación”

*Duración: 5% T.D.P *Cambios Morfológicos – Funcionales del miometrio y cérvix*Mecanismo?

FASES MC DONALD

(a) UTERO: Aumento de receptores oxitocina

Aumento de uniones de brecha Irritabilidad uterina Respuesta a uterotoninas Progresión actividad contráctil Formación de segmento superior- inferior Descenso: Hasta / a través estrecho superior

(b) CERVIX

Maduración cervical Degradación – redisposición colágeno

aumento de glucosaminoglucanos respuesta inflamatoria

FASE UTERINA 1

FASES MC DONALD

FASE UTERINA 2:

*Incluye T.D.P*Expulsivo

*Alumbramiento

*Interacción de Uterotoninas

FASE UTERINA 3

*Puerperio

*Involución de cambios generados durante la gestación

“FISIOLOGIA DEL INICIO DEL T.D.P A TERMINO = OSCURO”

• PANORAMA OSCURO

FISIOLOGIA T.D.P

HIPOTESIS

*supresión del mantenimiento:feto maduro envía señal

*inducción del parto:uterotoninas

*mixta

La inactividad uterina impuesta(95%)es suspendida antes del inicio del T.D.P

Mecanismos?

FISIOLOGIA T.D.P

Mecanismos moleculares

*factores autocrinos

*factores paracrinos

*molécula insignia tejidos intrauterinos

teoria

Factores locales intrauterinos+señal no identificada fetal

Accion coordinada

Fase 0 fase 1 Cambia sensibilidad miometrio

Cambia concentración uterotoninas

FISIOLOGIA T.D.P

equilibrio miometrial dado por:

concentraciones locales de uterotoninas

factores reguladores de la sensibilidad del miometrio a uterotoninas

uterotoninas:

g.js

esteroides sexuales

oxitocina

prostaglandinas

Endotelina

oxido nítrico

CRH

citocinas

CONTRACCIONES

Externo Registro Interno

Cuantitativos

PARAMETROS

Cualitativos T.D.G

TONOINTENSIDADFRECUENCIADURACIONACTIVIDAD UTERINA

• Tiempo: 10´

EVALUACIÓN CLÍNICA CONTRACCION

•Palma de la mano sobre abdomen

•Nivel: Fondo uterino derecho

•Percibir endurecimiento, progresivo, uniforme.

CONTRACCION UTERINA

• Contracción debe invadir todo el útero y alcanzar el Acmé simultáneamente

• T.G.D.:

-Inicio fondo uterino cuerno derecho.

-Propagación: descendente, 2 cm/seg.

- Intensidad-Duración: mayor en el cuerpo.

- Distocias: Incoordinación Uterina vs Inversión

• TONO

CONTRACCION UTERINA

- Menor presión registrada entre contracciones.

- Gestación y fase inicial T.d.P.: 3-8 mm Hg.

- Final primer periodo y expulsivo: hasta 12 mm Hg

- Distocia hipertonía:

- Leve 13-20 mm Hg.

- Moderada 20 – 30 mm Hg.

- Severa: mayor de 30 mm Hg

Intensidad:

Mayor valor de presión registrada durante la contracción.

– Va desde el tono hasta el acmé.

– Parámetro normal durante T.d.P. 25-45 mm Hg

– Clasificación clínica: buena, regular, mala.

CONTRACCIÓN UTERINA

CONTRACCIÓN UTERINA

REAL: - 200 seg. (registro intrauterino)

CLINICA: - 40-70 SEG (Normalidad)

- Tiempo en que la presión intrauterina permanece por encima

del umbral de percepción. - Directamente proporcional a la intensidad.

Duración

CONTRACCIÓN UTERINA

U. PERCEPCIÓN: - Presión intra amniótica = 20 mm Hg

- Tono (10) + Intensidad (10). U. DOLOR:

- Presión intra amniótica = 25 mm Hg

- Tono (10) + Intensidad (15).

“El umbral de percepción es diferente al umbral del dolor”.

CONTRACCIÓN UTERINA

Numero de contracción en 10 min. - Ligado al progreso del T.d.P.

- Normalidad 2-5 / 10 min.

- Intervalo 2-4 min. (entre pico de contracciones)

Mayor de 4 min. No progresión

Menor de 2 min. Hipoxia fetal.

frecuencia

Actividad uterina

Intensidad x frecuencia:unidad Montevideo

Rango normalidad:50-250 U.M

CONTRACCIONES UTERINAS-EVOLUCCION

- Inicio: 10-12 seg.

- Focalizadas.

- No percibidas.

- Fcia: 1/10.

- I: baja: 2-4 mm Hg

C. HERMOGENES ALVAREZ

- Inicio: 16 seg. - Invaden porciones más extensas (focalizadas). - Percibir: Palpación abdominal indoloras. - I: 10-15 mm Hg. D: 30´´ - Fcia: Incremento progresivo: - Hasta 30 Seg.. 1/hora - luego 8/hora - Últimas semanas: Progresión.

C.BRAXTON-HICKS

Contracciones uterinas

- Afecta primero intensidad, luego frecuencia y extensión. Finalmente ritmisidad

- PRIMER PERIODO

- F. INICIAL: FCIA: 3/10; I: 28-30 mm Hg A.U.: 85-90 U.M.; TONO: 8 mm Hg - F. FINAL: FCIA: 4/10; I: 40-45 mm Hg TONO: 10 mm Hg EXPULSIVO - FCIA: 5/10; I: hasta 50 mm Hg. A.U.: 250 U..M.; TONO: 12 mm Hg.

TRANSICION

PRENSA ABDOMINAL

PUJO:

- Es reflejo y espontáneo.

.- El descenso de la presentación desarrolla urgencia para defecar

FISIOLOGIA CLINICA DEL T.D.P

PERIODOS DEL T.D.P

Dilatación y borramiento.

INICIO: Primeras contracciones uterinas regulares.

FIN: Cuando la dilatación y borramiento cervical son máximos:

D = 100 cm.; B = 100%

PRIMERO

SEGUNDO

Expulsivo. INICIO: Donde termina el primer periodo.

FIN: Con expulsión del feto. Es el parto propiamente dicho

PERIODOS DEL T.D.P

Alumbramiento

INICIO: Una vez ocurrido nacimiento del producto

FIN: Con la expulsión de placenta y membranas ovulares.

TERCERO

CUARTO

Ante la frecuencia de hemorragias graves en las dos primeras horas algunos autores proponen este periodo o incluso llevar la finalización del tercero a dicho TIEMPO .

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a4a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

úterocontraído

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

PARTOGRAMA

ENMANUEL-FRIEDMAN

- Dio enfoque científico.- Describió en su evolución normal los patrones de dilatación y descenso.- Analizo dichos patrones estadísticamente y los grafico.- Identifico que la dilatación cervical se ajustaba a una curva sigmoidea y el de descenso a una hiperbólica.

“No puede confiarse solo en aspectos clínicos de las contracciones uterinas, como método de progresión del

T.d.P. ni como índice de normalidad, excepto si se evalúa la dilatación cervical y el descenso”.

El partograma es la representación grafica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación cervical y el descenso fetal en relación al tiempo.

Las curvas de dilatación y descenso presentan formas características con segmentos constantes que sé correlacionan íntimamente con la dinámica uterina y progreso del T.d.P.

PARTOGRAMA

PARTOGRAMA

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ical

(cm

)

Dilat. nulíparaDesc. nulíparaDilat. multíparaDesc. multípara

Curva de dilatación-descenso/tiempo.

.

PARTOGRAMA:PATRON DILATACION

Grafica progresión de la dilatación cervical del parto normal.

Eje vertical:identifica dilatación en centímetros.

Eje horizontal: Identifica las horas

Curva resultante sigmoidea.

Dicho patrón de dilatación corresponde al primer periodo del T.d.P.

Al graficarlo se evidencian dos fases:

-F. DE LATENCIA -F. ACTIVA.

FASE DE LATENCIA

Primera fase del primer periodo del T.d.P.

Inicio: Aparición clínica de contracciones uterinas regulares.

Fin demarcado en -partograma por el ascenso brusco de la línea de dilatación.

Clínicamente se aprecia su final cuando el borramiento es casi total y dilatación igual 4 cm.

Borramiento cambio predominante sobre todo en Nuliparias.

Característicamente es lineal, casi horizontal reflejando el lento progreso de la dilatación.

Duración:

Promedio normal: N: 8.6 horas (20) M: 5.3 horas (14)

Su duración aislada no es pronóstico del curso del T.d.P.

Importancia de graficarla es demarcar el final de la misma y mostrar el inicio de F. Activa.

FASE ACTIVA

• Se caracteriza por presentar ritmo rápido de dilatación

• Su inicio en el partograma se identifica al presentar la curva de dilatación rápido cambio de la pendiente con umbral clínico entre 3-4 CMS de dilatación.

• Existen modificaciones cervicales avanzadas, en relación a borramiento.

• Finaliza cuando dilatación y borramiento son máximos.

• Se divide en tres etapas:

ACELERACION

MAXIMA PENDIENTE

DESACELERACION

FASE ACTIVA

ACELERACIÓN

- Curso corto, inclinación aguda.

- Duración variable relativamente breve. - Pronostica duración ulterior T.d.P. - velocidad 1.2 cms /hora primigestante , 1.5 cms /hora multi. progresión cefalopelvica - Importante precisar inicio.

MÁXIMA PENDIENTE

- Refleja eficacia global del útero. - Señala efecto de la potencia y eficacia del trabajo uterino. DESACELERACIÓN - Refleja básicamente relación fetopelviana.

¿CUÁNTO DEBE DURAR LA FASE ACTIVA NORMAL?

Nulípara: Velocidad promedio: 3 cm x hora (1.2 cm x hora mínimo) Multípara: Velocidad promedio: 5 cm x hora (1.5 cm x hora).

- N: 4.8 horas.- M: 3.2 horas.

PATRÓN DE DESCENSO

PATRON DE DESCENSO

Graficación: Curva hiperbólica.- El descenso activo ocurre por lo común luego de que la dilatación cervical ha

progresado.- La velocidad de descenso aumenta el máximo durante la fase de pendiente

máxima de dilatación y se mantiene hasta que la presentación llega al piso pélvico.

- A partir de dicho momento y durante el segundo periodo es cuando ocurre la mayoría de los movimientos cardinales.

- El descenso ocurre prácticamente lineal hasta su expulsión.- Una curva de descenso lineal es un buen reflejo de la eficacia global de los

factores del parto.- Velocidades: N: Promedio 3.3 cms x hora (NO < 1 cm x hora). M: Promedio 6.6 cms x hora 8 (NO < 2 cm x hora).“Se ha comprobado que una vez iniciada la dilatación la duración

necesaria para alcanzar los 5 cms es el doble que para llevarla de 5 a 10 cms”.

SEGUNDO PERIODO:EXPULSIVO

INICIO: Terminación de dilatación y borramiento.FIN: Expulsión fetal.

DURACIÓN:- Breve si hay adecuada relación feto pelviana, buena actividad, presentación

eutosica, poca resistencia del piso pélvico.

- Altamente variable: multiparidad, analgesia

N: Promedio 50´ (hasta 2 horas).

M: Promedio 30´ (hasta 1 hora).

- Analgesia prolonga: 25´- 1 hora (?).

- Incorpora muchos de los movimientos cardinales para que el feto pueda pasar a través del canal incluye nacimiento de cabeza, hombros y cuerpo.

Curva de dilatación-descenso/tiempo

(nulípara).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ical

(cm

)

aceleraciónaceleración

pendientemáximapendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatación-descenso/tiempo

(multípara).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ical

(cm

)

fase latente fase activa

aceleraciónaceleración

pendientemáximapendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

TERCER PERIODO:ALUMBRAMIENTO

INICIO: Justo después del nacimiento.

FIN: Expulsión de placenta y membranas ovulares.

DURACIÓN:

- Mayoría 10´ (máximo 1 hora).

- Pérdida sanguínea 300 – 500 cc.

“Se considera básico conocer parámetros de evolución y correcta asistencia. Es secundario a efectos de contracción uterina”.

MECANISMOS:ALUMBRAMIENTO

• Desprendimiento de placenta

• Desprendimiento de membranas.

• Descenso de placenta.

• Expulsión de placenta.

DESPRENDIMIENTO PLACENTA

- Disminuye tamaño uterino.

- Aumenta tono: retracción de lecho placentario.

- Fractura de puentes de tejido conectivo que adhieren placenta a decidua (capa esponjosa).

- Formación de hematoma creciente, aumenta desprendimiento.

M. SCHULTZE: 80%

M. DUNCAN: 20%

M. SCHULTZE: 80%- Origen área central.- Presenta cara fetal.- No precedida de sangrado.

M. DUNCAN: 20%

- Presenta cara materna.- Placenta inserta porción lateral del cuerpo uterino

- Inicio: Borde inferior.- Pérdida sanguínea previa.

DESPRENDIMIENTO DE MEMBRANAS

- Inicio casi simultanea con primera.

- Fin durante expulsión de placenta.

- Actividad uterina, retracción uterina, repliegue de membranas y desprendimiento.

- Descenso de placenta a vagina arrastra membranas.

- Dx: Observando iguales cambios que el primer periodo.

DESCENSO DE PLACENTA

- Una vez desprendida desciende a segmento y luego a vagina.

- Dado por: Actividad, peso placentario y coagulo que empuja.

- Dx: Signos: AHLFELD: Descenso del cordón (pinzamiento). KUSHER Se eleva fondo uterino sin evidencia de ascenso de cordón. FAVRE O PESCADOR: Movimientos suaves y cortos sobre cordón. Evaluar simultáneamente movimientos del cuerpo uterino. (+): Suelta.

EXPULSION DE PLACENTA

- Placenta visible en vagina.

- Tracción suave del cordón.

- Rotación sobre su eje (M. Dublín)

- Dx:

- Descenso Uterino.

- Globo de Seguridad.

“Evaluar características de la placenta”.

PLACENTA

- Forma Discoide- Diámetro 18 - 20 cms.- Grosor 2.5 – 3 cms.- Peso 500 gr. (1/5 – 1/6 del peso fetal)CARA FETAL:- Longitud del cordón.- Inserción (central, marginal, lateral).- Continuidad de vasos hasta borde de inserción.- Número de vasos.- Tumoraciones.CARA MATERNA:- Número de cotiledones.- Signos de envejecimiento

• MEMBRANAS OVULARES

- Características e inserción en placenta. - Orificio de rotura (a 10 cms ó más del borde placentario).

- Externa Corion (Contacto con decidua). - Interna Amnios (Recorre cara fetal de placenta).

•CORDON

- Longitud dada por factor genético y tracción fetal. - Promedio 50 – 70 cms. (Semejante a talla fetal final).

- Mínimo 20 cms para parto vaginal- Diámetro: 1.5 cm.

- Vasos: Arterias N:2; Venas N:1.

EXPECTANTE

ACTIVO

- Administración profiláctica de oxitocina. - Pinzamiento y sección precoz del cordón.

- Tracción controlada del cordón (M. BRANDT).

-Esperar signos de separación -Permitir salida espontánea de placenta o ayudarla por gravedad o estimulo de pezón- Una vez comprobado el descenso a vagina tracción suave

DURANTE EL ALUMBRAMIENTO LA ACTITUD DEBE SER ACTIVA