TERAPIA ELECTROCONVULSIVAversin modificada no autorizada de la originalIII

INTRODUCCINLa Terapia Electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento de mayor efectividad y rapidez para trastornos mentales severos, en especial de tipo afectivo.Evidencias actuales establecen que promueve la neurognesis y fortalece la viabilidad neuronal.Lisanby, Sarah H & Sackeim, Harold A.New Developments in Convulsive Therapy for Major DepressionEpilepsy & Behavior 2, S68-S73, 2001

INTRODUCCINHISTORIASiglo XVI ~ Convulsiones mediante alcanfor para el tratamiento de las psicosis.

Ladislas J. Von Meduna (1934) ~ Documenta el tratamiento eficaz de la catatonia y otros sntomas esquizofrnicos mediante la induccin farmacolgica de convulsiones con Metrazol.

INTRODUCCINHISTORIAUgo Cerletti y Lucio Bini ~ Aplican por primera vez la TEC en Roma (abril de 1938).Ugo Cerletti (1887-1963)

INTRODUCCINHISTORIAAbraham E. Bennett sugiere el uso de anestesia y relajantes musculares.1951 ~ Introduccin de la succinilcolina.En la actualidad, la TEC se aplica en 50,000 a 100,000 pacientes al ao en los Estados Unidos.

INTRODUCCINHISTORIAEn 1990, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) aprueba el uso de la Terapia Electroconvulsiva (TEC) para el manejo de trastornos psiquitricos. En el ao 2001, se revisa nuevamente la informacin pertinente a la TEC, sin hallarse diferencias en cuanto a indicaciones, tcnica, recomendaciones y vigilancia.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSEn estado basal, las neuronas mantienen un potencial de membrana de reposo (hiperpolarizacin)

El potencial de accin es una inversin transitoria del potencial de membrana.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

En la TEC, mediante la aplicacin de pulsos de corriente alterna, se provoca una crisis convulsiva generalizada de duracin limitada en el cerebro.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

La amplitud, duracin, frecuencia y voltaje del estmulo elctrico pueden ajustarse dentro de un amplio rango para producir el tipo deseado de convulsin generalizada.

Los instrumentos de TEC actuales son aparatos de pulsos breves y ultrabreves autorizados por la FDA. *

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

La crisis convulsiva es de tipo tnico-clnico, inicindose con la contraccin muscular de los maseteros, 15 a 20 segundos de contraccin tnica muscular generalizada continuando con movimientos clnicos que duran de segundos hasta ms de un minuto.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSEFECTOS FISIOLGICOS DE LA TECReacciones neuroendocrinas:Liberacin de ACTH (pico plasmtico mximo a los 3 a 5 minutos, vuelta a la normalidad a los 45 minutos).Incremento del cortisol plasmtico (mximo a los 30 minutos, retorno a la normalidad en 2 a 4 horas).Incremento de adrenalina durante 1 minuto (15 veces del valor basal), con retorno a la normalidad a los 10 minutos.Incremento de noradrenalina hasta 3 veces el valor basal en un minuto, con retorno a la normalidad en 20 minutos.Incremento transitorio de la liberacin de glucagon.Inhibicin de la secrecin de insulina mediada por la glucosa.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSEFECTOS FISIOLGICOS DE LA TECCambios cardiovasculares:

Fase Parasimptica o de tono vagal: Presencia de arritmias (asistolia transitoria, bradicardia, contraccin ventricular prematura o extrasstole ventricular) e hipotensin.

Fase Simptica: Presencia de arritmias (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular y contracciones ventriculares prematuras).

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSEFECTOS FISIOLGICOS DE LA TEC

Cambios cardiovasculares:

Taquicardia sinusal variable (20 115% sobre la frecuencia cardaca inicial)La presin arterial, la frecuencia cardaca y las arritmias disminuyen paralelamente a la cada de las catecolaminas plasmticas.Los ndices de consumo miocrdico y orgnico de oxgeno aumentan y el retorno venoso disminuye durante la convulsin.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSEFECTOS FISIOLGICOS DE LA TECCambios cerebrovasculares:

Breve perodo de vasoconstriccin durante la aplicacin del estmulo.

Incremento sostenido del metabolismo y flujo cerebral durante la convulsin.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSLEY DE OHME=IR o I=E/RE ~ VoltajeI ~ CorrienteR ~ Resistencia o Impedancia.La intensidad o dosis elctrica se mide en trminos de carga (miliamperios por segundo o miliculombios) o energa (watios por segundo o julios).

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSMECANISMO DE ACCINEs necesario inducir crisis convulsivas generalizadas.

El reclutamiento de neuronas profundas (como por ejemplo, de los ganglios basales o el tlamo) es necesario para lograr el efecto teraputico.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSMECANISMO DE ACCINEfectos sobre neurotransmisin:Todos los sistemas de neurotransmisin son afectados por la TEC.Regulacin a la baja de receptores -adrenrgicos y colinrgicos postsinpticos.Regulacin a la alta de receptores serotoninrgicos postsinpiticos.Regulacin de la unin de protenas G, adenilciclasa y fosfolipasa C, as como de entrada de calcio a las neuronas.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOSMECANISMO DE ACCINElectroencefalograma (EEG):Despus de la convulsin, el EEG muestra un periodo de 60 a 90 segundos de supresin postictal.Posteriormente, aparecen ondas delta y theta de alto voltaje.El EEG se normaliza a los 30 minutos.El EEG interictal suele ser ms lento y de mayor amplitud La recuperacin de la morfologia del EEG previo al tratamiento se presenta entre un mes y un ao despus.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

MECANISMO DE ACCIN - Efectos neurofisiolgicos:

Aumento del flujo sanguneo cerebral

Aumento de la permeabilidad de la Barrera Hematoenceflica.

Aumento del umbral convulsivo conforme se administran tratamientos subsecuentes.( anticonvulsivante endgeno desconocido ?)

Acta como zeitgeber

Altera varios parmetros del sueo.

INDICACIONES PARA TECTRASTORNO DEPRESIVO MAYORModalidad teraputica ms rpida y eficaz.De eleccin si:Presenta sntomas severos y/o psicticos.Tendencia suicida u homicida.Sntomas intensos de estupor o agitacin.70% de los pacientes que no responden a medicacin pueden responder de forma positiva a TEC ( 65% de remisin a cuatro semanas )

INDICACIONES PARA TECTRASTORNO BIPOLARMana severa, psictica, estuporosa.Agitacin manaca.

Episodios depresivos severos, ideacin suicida, psicticos.

Episodios mixtos.

INDICACIONES PARA TEC

ESQUIZOFRENIA

Ineficaz en sintomatologa crnica.Indicada en casos de sntomas positivos intensos, catatonia o con sntomas afectivos agregados.El tratamiento es ms efectivo en combinacin con medicacin antipsictica.Chanpattana, Worrawat & Andrade, ChittaranjanECT for Treatment-Resistant Schizophrenia: A Response from the Far East to the UK. NICE ReportJournal of ECT; Vol. 22, No. 1, March, 2006; p. 4-12

Braga, Raphael & Petrides, Georgios"The Combined Use of Electroconvulsive Therapy and Antipsychotics in Patients With Schizophrenia"Journal of ECT; Vol. 21, No. 2, June, 2005; p. 75-83

INDICACIONES PARA TECCatatoniaPsicosis ictalesSndrome Neurolptico malignoFenmeno on-off en ParkinsonEpilepsia intratableDelirium sec. OH PCP LESDisquinesia tarda?Trastornos afectivos durante el embarazo

TEC EN PSICOGERIATRALa edad avanzada se asocia con respuestas favorables a la TEC.A largo plazo, la TEC presenta menores costos para la poblacin senil, disminuye el riesgo de recadas y mejora la cognicin y el estado funcional.Ausencia de evidencia firme.Van der Wurff; Stek; Hoogendijk & Beekman"Electroconvulsive therapy for the depressed elderly (Review)"The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

DIRECTRICES CLNICASEVALUACIN PRETRATAMIENTOHistoria ClnicaExploracin Fsica y NeurolgicaValoracin Preanestsica y CardiolgicaLaboratorios GeneralesElectrocardigramaPlaca de Trax y de Columna LumbosacraExploracin Dental en ancianosTomografa Computada o Resonancia Magntica de Crneo en caso de sospechar lesin ocupante

DIRECTRICES CLNICASMEDICACIONES CONCOMITANTESEn general, se acepta el tratamiento concomitante con antidepresivos y neurolpticosSe deben retirar los estabilizadores del nimo y utilizar benzodiacepinas de accin corta por efecto anticonvulsivanteEl litio puede aumentar la incidencia de delirio postictal y prolongar la duracin de la convulsin.

DIRECTRICES CLNICASMEDICACIONES CONCOMITANTESClozapina y bupropin se asocian a la aparicin de crisis convulsivas tardas.La reserpina se ha asociado a compromiso de los sistemas cardiovascular y respiratorio.La teofilina y aminofilina prolongan la duracin del evento convulsivo.Lidocana eleva el umbral convulsivo.

DIRECTRICES CLNICAS ANESTESIA Y RELAJACION MUSCULAR

La anestesia proporciona privacin transitoria de la conciencia, minimiza los efectos secundarios y permite la relajacin muscular.Ayuno, 6 horas previasMedicamentos indispensables con mnimo de agua.

DIRECTRICES CLNICASPAUTAS ANESTSICASRetirar dentadura postiza o cuerpos extraos de la cavidad oral.Colocar va intravenosa.Insertar protector bucal.Administrar oxgeno al 100% a razn de 5 lts/min durante todo el procedimiento hasta que se supera el tiempo de apnea.

DIRECTRICES CLNICASANTICOLINRGICOS MUSCARNICOS

Se administran antes de la TEC para disminuir las secreciones orales y respiratorias, prevenir asistolia y bradicardia a menos que la frecuencia cardaca en reposo sea mayor a 90 lpm

DIRECTRICES CLNICASANTICOLINRGICOS MUSCARNICOSAtropina

Dosis:0.3 a 0.6 mg IM o SC 30 a 60 minutos antes de la anestesia0.4 a 1 mg IV 2 a 3 minutos antes de la administracin del anestsico.

DIRECTRICES CLNICASANESTSICOS GENERALES: - Metohexital Breve duracin. Baja asociacin a arritmias postictales 0.75 a 1 mg/kg IV en bolo No disponible en Mxico

No disponible en Mxico

DIRECTRICES CLNICASANESTSICOS GENERALES

Tiopental sdico

1 a 3 mg/kg IVPuede aumentar el umbral convulsivo disminuyendo la duracin de la crisis convulsiva.

DIRECTRICES CLNICAS

ANESTESICOS GENERALES

Propofol 0.5 A 3.5 mg/kg IVTiende a reducir la presin arterial.Puede acortar la duracin de la convulsin.

DIRECTRICES CLNICASANESTSICOS GENERALESEtomidato (Hypnomidate)Es un agente hipntico potente no barbitrico.Accin ultrabreve.No posee propiedades analgsicas.Produce mioclonas y no eleva el umbral convulsivotil en pacientes ancianos (con la edad se eleva el umbral convulsivo).0.15 a 0.3 mg/kg IV

DIRECTRICES CLNICASRELAJANTES MUSCULARESSe utilizan para disminuir el riesgo de fracturas seas u otras lesiones musculoesquelticas por la actividad motora de la convulsin.Para tener una evidencia clnica de la convulsin se infla un manguito en una de las extremidades a presin superior a la arterial sistlica antes de la administracin del relajante muscular.

DIRECTRICES CLNICASRELAJANTES MUSCULARES

SuccinilcolinaAgente bloqueante despolarizante de accin ultrarrpida.0.5 a 1.0 mg/kg en bolo o goteo IV.Su accin se manifiesta por la presencia de fasciculaciones musculares que progresan en direccin rostrocaudal.

DIRECTRICES CLNICASRELAJANTES MUSCULARESTubocurare3 mgs IV

Atracurium 0.5 a 1.0 mg/kg IV

Se utilizan en casos de deficiencia conocida de pseudocolinesterasa.

COLOCACIN DE ELECTRODOSLa TEC puede aplicarse con los electrodos colocados bilateral o unilateralmente.En general, la colocacin bilateral suele producir una respuesta ms rpida?La colocacin unilateral produce menos efectos adversos cognitivos.Estas diferencias se igualan a los dos meses de tratamiento.

COLOCACIN DE ELECTRODOS

COLOCACIN DE ELECTRODOSBILATERALLos electrodos se colocan sobre cada uno de los hemisferios cerebrales.La localizacin tradicional es bifrontotemporal.

COLOCACIN DE ELECTRODOSUNILATERALLos electrodos se sitan sobre el hemisferio no dominante.Uno es frontotemporal y el otro centroparietal (a un lado del vrtex).

COLOCACIN DE ELECTRODOSSe ha observado que los estmulos bilaterales son ms efectivos.

Los estmulos supraumbrales unilaterales no presentan diferencias significativas con respecto a los bilaterales.Sackeim, Harold A; Prudic Joan; Et al. A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral ECT at different stimulus intensities Arch Gen Psychiatry. Vol 51, May 2000, p. 425-434

COLOCACIN DE ELECTRODOSTASA DE RESPUESTA A TEC73% unilateral ultrabreve65% bilateral breve59% unilateral breve35% bilateral ultrabreveMenor dficit cognitivo con ultrabreve unilateral ( p< .001 )

Sackeim, Harold A; Prudic Joan; Et al. Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy Brain Stimulation (2008) 1,71-834

ESTIMULACIN ELCTRICALas mquinas de TEC modernas utilizan pulsos de amplitud de 0.3 a 2 mseg, a una frecuencia de 20 a 120 pulsos por segundo, durante 0.75 a 8 seg

THYMATRON DSG

ESTIMULACIN ELCTRICAExiste debate en la literatura acerca de si es preferible una dosis mnima moderada (1.5 veces) o ampliamente (6 veces) por encima del umbral convulsivo.Se ha considerado que las dosis altas se asocian a mayor efectividad, pero con mayores efectos cognoscitivos.

ESTIMULACIN ELCTRICACONVULSIONES INDUCIDASEl primer signo de respuesta convulsiva es la contraccin de maseteros, la extensin plantar o flexin palmar, durante 10 a 20 segundos En el EEG, aparece actividad de polipuntas con alta frecuencia.Seguido de movimientos clnicos aparentes en pie o mano. En el EEG aparecen complejos punta-onda, que persisten aunque hayan acabado los movimientos clnicos.

ESTIMULACIN ELCTRICAMONITORIZACINEvidencia ClnicaEvidencia ElectroencefalogrficaEvidencia Electromiogrfica

Para que la convulsin sea efectiva debe durar un mnimo de 25 segundos.*Debe ser suspendida a los 2 minutos.

ESTIMULACIN ELCTRICAMONITORIZACINEvidencia Electroencefalogrfica

ESTIMULACIN ELCTRICAConvulsin prolongada: mayor a 180 seg. Se utilizan 2 a 4 mg de midazolam IV. En raras ocasiones se requiere intubacin endotraqueal.

Convulsiones tardas: Aparecen despus de terminada la convulsin inducida.

Nmero de sesionesSe aplican dos a tres tratamientos por semana.La respuesta se observa entre el 6 y 8 tratamientos.Nmero de tratamientos por padecimiento. -Depresin 6 a 12 -Mana 8 a 20 -Esquizofrenia resistente 15 -Catatonia o delirium 1 a 4

NMERO DE SESIONESMANTENIMIENTOLa TEC induce tanto respuesta como remisin, pero no previene recadas.Se utiliza cuando los pacientes presentan recadas frecuentes o baja tolerancia a los frmacos.La frecuencia no est estandarizada.Se considera que la TEC favorece la accin de los frmacos.

EVENTOS ADVERSOSCONTRAINDICACIONESHipertensin endocraneana

MORTALIDAD0.002% para el tratamiento.0.01% para cada paciente.Suele asociarse a complicaciones cardiovasculares.

EVENTOS ADVERSOSSOBRE SNCCefaleaConfusin10% de los pacientes hasta 30 minutos despus la convulsinDeliriumPuede presentarse en las primeras sesionesMs frecuente en pacientes con condiciones neurolgicas comrbidasMs frecuente con aplicaciones bilaterales

EVENTOS ADVERSOSMEMORIA

Es el ms frecuente (75% de los pacientes)La mayor parte de los pacientes regresan al estado inicial cognoscitivo en un lapso de 6 meses.Se han descrito alteraciones persistentes de memoria.El deterioro de la memoria es ms frecuentemente reportado por pacientes que no presentan mejora clnica con la TEC.

MTODOS DERIVADOSESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEANA REPETITIVA (EMTr)Los estudios prospectivos han demostrado la superioridad de la TEC en el manejo del Trastorno Depresivo Mayor a corto plazoEranti, Savitha; Mogg, Andrew; Pluck, Graham; et. Al.A Randomized, Controlled Trial With 6-Month Follow-Up of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Electroconvulsive Therapy for Severe DepressionAmerican Journal of Psychiatry, Vol. 164, No. 1,, 2007, p. 73-81

APARATOS DE EMTr

MTODOS DERIVADOS

ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGOSe han reportado tasas de respuesta y remisin a un ao del 55 y 27% respectivamente en grupos reducidos con Trastorno Depresivo Mayor Resistente.Corcoran, Ciaran; Thomas, Philip; Phillips, Jack & O'Keane, VeronicaVagus nerve stimulation in chronic treatment-resistant depressionBritish Journal of Psychiatry, Vol. 189, 2006, p. 282-283

METODOS DERIVADOS

ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA. -requiere un procedimiento neuroquirrgico

GENERADOR DE PULSOS

Estimulacin elctrica transdrmica

CONCLUSIONESSe asocia a una mejora en la calidad de vida y funcionamiento, en un corto plazo (2 a 4 semanas).El aumento de funcionalidad se asocia a mejora cognitiva y el aumento en la calidad de vida se asocia a mejora afectiva. McCall, Vaughn; Dunn, Aaron; Rosenquist, Peter"Quality of life and function after electroconvulsive therapy"British Journal of Psychiatry; Vol. 185, 2004; p. 405-409

***48mC 96mC 168mC*