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TRAUMA TISMO ENCEFALOCRANEA NO TRAUMA TISMO RAQUIMEDULAR

Prof. Adj. Dra. A. Erman

Introduccin

El crneo, en el adulto, se comporta como una caja rgida e

indeformable, con un contenido de volumen constante.Su contenido est constituido por 3 componentes: a) parnquima

enceflico, b) lquido cefalorraqudeo y c) sangre.El aumento del volumen de uno de sus componentes llevar

indefectiblemente al descenso del volumen de los otros, en un intento demantener constante los valores de presin intracraneana (PIC).

La compliance cerebral se define como la capacidad del contenidocraneano de absorber un aumento de volumen de uno de sus componentes,

sin un significativo aumento de la presion intracraneana.Para esto se utilizan los buffers fisiolgicos, que permiten frente a unaumento de volumen de un componente, la disminucin en igual medida dealguno de los restantes, de modo de mantener constante el volumenintracraneano y por ende la PIC.

Los buffers fisiolgicos son los siguientes: 1) el lquido cefalorraqudeoes desplazado al canal espinal. 2) descenso del volumen sanguneo, 3)desplazamientos cerebrales (hernias, compresin de tronco).

Se acepta que los valores normales de presin intracraneana medidospor puncin lumbar, en un paciente en decbito lateral, oscilan entre 5 a 20cm/agua. En el paciente acostado la medicin en Monro es de 10 mm Hg.

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Se puede medir la presin intracraneana de diferentes formas. A travsde la colocacin de un catter intraventricular, de un sensor intraparenquimatoso, o de un tornillo o catter subdural. Todos estos mtodosde medicin tienen riesgo de infeccin.

Cuando se registra un valor de PIC de 20mm de Hg o mayor durantems de dos minutos en reposo, estaramos frente a una hipertensinendocraneana (HEC) .

Los sntomas y signos de la hipertensin endocraneana son lossiguientes: cefaleas, vmitos, edema de papila en el fondo de ojo, parlisis delVI par uni o bilateral, trastornos de conciencia, coma, hernias (que producenaumento de la presin arterial, bradicardia, alteraciones respiratorias).

A su vez los pacientes pueden tener otros sntomas acompaantes,secundarios a los diferentes procesos (traumticos, tumorales, infecciosos,vasculares y otros) que causan esa hipertensin endocraneana.

El tratamiento de la HEC incluye entonces el tratamiento mdicoprotocolizado y escalonado de la misma, y el tratamiento de la causa etiolgicaque la produce.

Traum atism o En cfalo cr anean o

Podemos definir el traumatismo encfalocraneano (TEC) siguiendo aKlauber y colaboradores. Estos autores plantean que si un paciente hasufrido como consecuencia de un golpe en la cabeza, al menos una prdida deconocimiento, una amnesia post-traumtica, una convulsin o una fractura decrneo, ha sufrido entonces un traumatismo encfalocraneano .

Los traumatismos encfalocraneanos se pueden clasificar de diferentesformas:

a) segn la indemnidad de las cubiertas del crneo: en abiertos ycerrados

b) segn la mecnica de trauma: en TEC con cabeza fija y TEC concabeza mvil

c) segn el puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) que se leotorgue al paciente al ser examinado: en leves, moderados, y graves.

Esta escala valora la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motoradel paciente con los siguientes puntajes:

MEJOR RESPUESTA MOTORAObedece rdenes - 6Localiza estmulos - 5Flexin apropiada - 4Flexin inapropiada - 3

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Extensin - 2Ninguna - 1

MEJOR RESPUESTA OCULAR Apertura espontnea - 4 Apertura al estmulo verbal - 3 Apertura al estmulo doloroso - 2Ninguna - 1

MEJOR RESPUESTA VERBALConversa orientado - 5Frases simples - 4Palabras inapropiadas - 3Sonidos incomprensibles - 2Ninguna - 1

Con un mximo de 15 puntos y un mnimo de 3, decimos que el paciente

presenta un TEC leve cuando tiene un puntaje de 15 o 14, un TEC moderadode 13 a 9 y un TEC grave de 8 a 3.

Durante un traumatismo encfalocraneano se producen dos tipos delesiones: las primarias y las secundarias.

Las lesiones primarias son las que se producen en el momento delimpacto. Pueden ser lesiones a) focales: como las lesiones de cuero cabelludo,las fracturas y los hundimientos de crneo, la contusin y la laceracincerebral; b) difusas: como la lesin axonal difusa.

Las lesiones secundarias son el resultado de la fisiopatologa dinmicagenerada a partir de la lesin primaria. Tambin pueden ser lesiones a) focales:como el hematoma extradural, hematoma subdural, hematoma intracerebral, b)difusas: como la hipertensin endocraneana, la hipoxia e isquemia cerebral, latumefaccin o congestin cerebral, el edema cerebral, la meningitis, lahidrocefalia

Frente al diagnstico de TEC se comenzaran con las primeras medidasteraputicas tanto si el paciente est en coma como si est vigil.

Concomitantemente el paciente debe ser valorado con una tomografacraneoenceflica urgente. Dependiendo de los hallazgos en la misma seactuar en consecuencia: tratamiento mdico, tratamiento quirrgico.

Traum atismo Raquim edular

Sus causas son: accidentes de trnsito (50%), cadas, accidentesdeportivos(lesin por zambullida), heridas penetrantes (arma blanca, de fuego).

Traumatismo raquimedular cervical

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La lesin medular desde el punto de vista anatmico-estructural masleve es la conmocin medular. Es seguida por la contusin medular, lalaceracin medular y la seccin medular anatmica.

Segn el mecanismo lesional podremos tener:a) una lesin medular sin lesin sea, debido a hiperextensin-

hiperflexin extrema, rotura de ligamentos, fragmentos de disco, oluxaciones.

b) lesin medular con lesin sea, debido a fracturas, aplastamientos decuerpos, luxofracturas, desplazamientos del muro posterior vertebral.

Tambin puede ocurrir solo una lesin sea que no se acompae de unalesin medular. Esta lesin sea podr ser: sin desplazamiento o condesplazamiento.

La lesin sea determinar dolor, contractura cervical y no se acompaade signologa neurolgica.

Cuando hay lesin medular siempre hay signologa neurolgica, elcuadro clnico depender del grado de afectacin medular.

Cuando la afectacin es total, hablamos de un sndrome medular completo y el paciente se presenta con una plejia de miembros, ausencia dereflejos, anestesia global y trastornos esfinterianos. Cuando el compromiso esparcial estamos frente a un sndrome medular incompleto.

Las primeras medidas teraputicas consisten en la fijacin externa de lacolumna cervical en el lugar del accidente, intubacin naso u orotraqueal yasistencia respiratoria mecnica segn necesidad, vigilancia esfinteriana(sonda vesical), cuidados de zonas de apoyo, fisioterapia, aportes parenterales(nutricin), corticoterapia en agudo.

El paciente deber ser valorado en forma urgente con radiografas decolumna, tomografa computada del sector afectado, y una vez estabilizado sele realizar una resonancia magntica de toda la columna.

Se solicitar consulta con traumatlogo y neurocirujano.

Traumatismo raquimedular dorsolumbar Cuando la lesin involucra la columna dorsal el paciente suele

presentarse con un sndrome de seccin medular completa (paraplejia,anestesia global y trastornos esfinterianos).

Cuando la lesin compromete las vrtebras dorsales 11,12 y/o las tresprimeras vrtebras lumbares el paciente se presenta con un compromiso de lacola de caballo (compromiso de las races) teniendo una signologa variablemotora, sensitiva y esfinteriana.

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Las medidas teraputicas consisten en: vigilancia esfinteriana (sondavesical), cuidados de zonas de apoyo, fisioterapia, nutricin, corticoterapia enagudo. Se solicitar consulta con traumatlogo y neurocirujano.

Traumatismo raquimedular abiertos Aqu se incluyen las heridas por arma blanca y por arma de fuego.Estas producen una lesin primara por lesin directa y una lesin

secundaria, objetivada por progresin de sntomas del paciente, debido aedema, isquemia, hemorragia, compresin por fragmentos seos o de disco.

Tendr indicacin quirrgica la presencia de una fstula de lquidocefalorraqudeo o la necesidad de liberar races en un foco fracturario.

Pronstico Ninguna lesin traumtica tiene efectos tan devastadores, en relacin a la

masa de tejido afectado, como las lesiones medulares.El pronstico vital inmediato es grave, y tanto ms cuanto ms alto sea el

nivel de la injuria.El pronstico funcional depender del dao medular y de los cuidados y

apoyo que reciba el paciente tanto del equipo de rehabilitacin, como de sufamilia.

BIBLIOGRAFIA

Bastarrica, E., Gordon Firing, S., Wajskopf, S. Traumatismo Encefalocraneano .Oficina del Libro AEM 1991.

Wajskopf, S. Ed. Traumatismo Encefalocraneano 2 Ed. Oficina del LibroFEFMUR 2002.

Temas de Neurociruga CICLIPA. Dr. Saul Wajskopf Coordinador.Oficina delLibro FEMUR 2003