TECNICA DE BRUNNSTROM: REHABILITACIÓN DE LA MANO Se presentan siete pasos señalados por Twitchell para la recuperación de la mano después de la hemiplejía. Este proceso es muy parecido a la forma evolutiva: 1. Reflejos osteotendinosos hiperactivos. 2. Se desarrolla la espasticidad, se percibe resistencia a los movimientos pasivos. 3. Aparece la flexión voluntaria de los dedos, si se facilita por estímulos propioceptivos. 4. Se puede conseguir la respuesta de tracción propioceptiva (proximal) 5. Empieza el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estímulos propioceptivos 6. La prensión esta muy reforzada por los estímulos táctiles en la palma de la mano. Va disminuyendo la espasticidad 7. Se puede conseguir el verdadero reflejo de prensión. La espasticidad ha disminuido mas.

Las técnicas de rehabilitación discutidas sobre el MS no enfatizan en los problemas de la mano. Esto no significa que no se le preste atención. Por el contrario, la rehabilitación de la mano se realiza en todas las fases y se le da atención especial ya que presenta problemas y por lo tanto técnicas específicas.

La efectividad de la mano como herramienta se relaciona directamente con el MS completo.

El principal objetivo de la rehabilitación de la mano es la adquisición de la prensión en conjunto y la liberación en conjunto de objetos, cuando se ha alcanzado este objetivo el paciente está listo para aprender actividades de prensión mas refinadas. LA PRENSIÓN PROVOCADA POR LA RTA DE TRACCIÓN PROXIMAL

Si el paciente es incapaz de iniciar el cierre del puño voluntariamente pero tiene cierto control de componentes proximales de la SF, una resistencia a estos movimientos puede activar reflejamente los flexores de dedos. Normalmente se activan simultáneamente la flexión de muñeca (AUNQUE NO SE DESEA).

Cuando esta respuesta se activa con intenciones de RH...

El FT mantiene la muñeca extendida y se le pide al paciente que apriete

La interacción entre los impulsos reflejos y voluntarios puede resultar en un cierre parcial del puño incluso cuando el reflejo solo o el esfuerzo voluntario solo no producen resultados visibles.

Cuando el paciente ya ha experimentado la sensación que acompaña la iniciación de la flexión de los dedos puede ser capaz de aumentar la capacidad de cierre del puño y reforzarla.

La extensión de la muñeca debe sustituirse lentamente por la flexión FIJACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA MUÑECA PARA LA PRENSIÓN Normalmente existe una fuerte unión entre los músculos que estabilizan la muñeca en extensión y los que flexionan los dedos. Esta unión se interrumpe después de un ECV y se debe restablecer para obtener una prensión efectiva. INFLUENCIA DE LAS SINERGIAS SOBRE LOS MÚSCULOS DE LA MUÑECA

La SF, realizada voluntaria o reflejamente (como reacción asociada), va acompañada generalmente de la flexión de la muñeca, pero también se puede observar la extensión de la muñeca.

Durante un tiempo considerable puede persistir una muñeca caída cada vez que el codo se flexiona.

La SE va principalmente acompañada por la fijación de la muñeca en extensión, tanto si la sinergia es provocada, semivoluntaria o voluntaria.

Aunque hay excepciones, se puede afirmar que la extensión de la muñeca es un componente de la SE.

Es mucho mas fácil de conseguir en el paciente la estabilización de la muñeca en extensión cuando el codo esta extendido que cuando esta flexionado. COLOCACIÓN DE LA MUÑECA

Cuando hay muñeca caída el FT sostiene la muñeca del paciente como si fuera a movilizar el hombro si dolor, siempre que mueve pasivamente el brazo.

Si durante los movimientos de extensión activa se aplica una resistencia a la parte proximal de la palma del paciente o a su puño cerrado, dicha resistencia sirve para mantener extendida la muñeca.

Se le enseña a paciente a colocar en extensión su mano afectada con la ayuda de la sana PERCUSIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA

Fijar la muñeca para la prensión

El FT sostiene el MS en extensión

Los reflejos de extensión son provocados por la percusión proximal de los extensores de muñeca.

Simultáneamente se da la orden “apriete”, buscando sincronizar la extensión de la muñeca con la flexión de los dedos.

Se empiezan a combinar las ordenes "apriete” “suelte”

Mientras el paciente apreta se deja de sostener la muñeca y se pide al paciente “mantenga”, lo que implica que el paciente debe mantener extendida la muñeca mientras continua flexionando los dedos.

Si es necesario se continua con movimientos repetidos rápidos de percusión, mientras el paciente realiza un esfuerzo para mantener la posición.

Luego se empieza a combinar el cierre del puño con muñeca caída o flexión de esta.

Se ordena “deje de apretar ” y se lleva el brazo atrás de modo que el codo se flexiona y el brazo se vuelve a llevar adelante con la orden “apriete”, ya que la extensión de codo tiene un efecto favorable sobre la extensión e la muñeca y la flexión relaja los extensores. ESTABILIZACIÓN DE LA MUÑECA PARA LA PRENSIÓN CON EL CODO FLEXIONADO

Se inicia cuando esta bien establecida la estabilización con el codo extendido.

Se aumenta gradualmente la flexión de codo hasta que la mano afectada llega a la barbilla. MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA HIPERACTIVOS

Solo en algunos casos la intensidad de la extensión automática de la muñeca al cerrar el puño es muy exagerada y la extensión de la muñeca esta firmemente ligada con la SE.

En este caso se inhibe la acción de los extensores.

En la posición flexionada mientras se da la orden “apriete” “suelte”, se ordena al paciente que no use tanta fuerza en el cierre del puño.

Esto se hace desde el codo flexionado hasta el codo extendido. LIBERACIÓN DE LA PRENSIÓN Y REFLEJOS EXTENSORES

Aunque la prensión voluntaria necesita refuerzo, la liberación voluntaria de la prensión es fundamental.

La espasticidad de los flexores de dedos resulta con frecuencia en la siguiente postura: el pulgar se mantiene flexionado en la palma de la mano y los otros dedos se cierran sobre el pulgar. “No se puede abrir la mano por la fuerza”... por lo tanto el FT puede hacer ciertas manipulaciones para liberar la tensión de los flexores de los dedos y de cierta forma transferir tensión a los extensores: 1. Separar el pulgar de la palma de la mano 2. Supinar el AB y estimular el dorso de la muñeca 3. Hacer fricción sobre el dorso de las falanges 4. Movimiento rotatorio rápido que causa la flexión de las 3 articulaciones de los dedos 5. FT en bípedo y mantiene el pulgar todo el tiempo en su mano con el AB en pronación 6. Fricción sobre las IF 7. Se suelta el pulgar continua la fricción 8. Se sueltan las yemas de los dedos, todos muestran una extensión tónica PRIMERA FASE DE MANIPULACIONES

FT y paciente se sientan de frente

Se separa el pulgar de la palma y se supina el AB

El FT agarra el pulgar de modo que lo pueda mover en su base articulada.

Los movimientos en las articulaciones distales del pulgar son muy efectivos.

Cuando la tensión de los músculos flexores es marcada se permite una ligera flexión de la muñeca.

El pulgar se mantiene cogido durante todas las manipulaciones.

A continuación el FT supina y prona el AB, haciendo énfasis en la supinación.

Disminuye la presión sobre el pulgar cuando el AB esta pronado y aumenta cuando está supinado.

Se hace estimulación cutánea en el dorso de la muñeca mientras el antebrazo del paciente está en supinación.

Esta manipulación es muy efectiva si es repetida y adecuada, ya que relaja los músculos flexores y ayuda a generar tensión en los extensores de los dedos. La mano se abre y los dedos se extienden parcial o completamente.

Cuando se ha logrado una tensión en los músculos extensores, el paciente puede abrir activamente la mano en supinación, aunque de una forma muy débil.

El mismo paciente aprende a separar su pulgar de la mano afectada con la mano sana, partiendo con el antebrazo en supinación, pasando la sana por debajo.

Cuando la extensión activa de los dedos esta presente se puede reforzar colocando resistencia con

cauchos o bandas elásticas. SEGUNDA FASE DE MANIPULACIONES

Si la primera fase de manipulaciones no fue suficiente para relajar los músculos flexores de los dedos, se realizarán algunas manipulaciones adicionales, que consisten en producir reflejos de extensión en los extensores de los dedos para ayudar a transferir tensión a estos músculos.

FT y paciente se sientan de frente

Cuando el pulgar se ha separado de la mano y el antebrazo se ha supinado, el FT utiliza su mano libre para realizar movimientos de fricción rápidos dirigidos distalmente sobre las falanges proximales de la mano afectada, generando flexión momentánea de las articulaciones MF y luego un rebote a extensión parcial.

Gradualmente el movimiento de fricción se realiza de forma que se incluyan primeros las articulaciones IFP y luego las IFD

El contacto con los dedos del paciente se hace continuo, mientras se produce un contacto vigoroso se genera una flexión rápida y rebote en las tres articulaciones, como si las yemas de los dedos fueran atraídas hacia la mano móvil de FT.

En este momento se pueden realizar movimientos pasivos de los dedos de una forma fácil y sin resistencia por parte de los flexores. TERCERA FASE DE MANIPULACIONES

Incluye la elevación del brazo sobre la posición horizontal y la manifestación de los reflejos tónicos extensores de los dedos.

Después que la tensión de los flexores de dedos ha disminuido mediante manipulaciones 1 y 2...

Se prona el AB afectado y los dedos se mantienen completamente extendidos mediante la presión sobre las IF y la estabilización de las yemas de los dedos por el FT.

La mano izquierda del FT mantiene cogido el pulgar del paciente también ejerciendo una presión sobre el dorso de la muñeca. Para lograr esto el FT se pone en bípedo al lado afectado del paciente.

A continuación se suelta el pulgar del paciente y se levanta el brazo sobre la posición horizontal. El FT realiza movimientos de fricción distales sobre las articulaciones IF.

Cualquier tensión que pueda permanecer o que aun exista en los flexores desaparece como resultado de la estimulación sobre el dorso de los dedos. Las articulaciones mantendrán esta posición mientras el terapeuta pase suavemente la mano de forma distal.

El reflejo provocado tiene un carácter tónico.

Se obtiene un refuerzo del reflejo si los dedos se flexionan pasivamente friccionando sobre la parte extensora de la mano y los dedos, después de esa extensión pasiva, los dedos rebotan hacia la posición extendida.

El paciente permanece inactivo pero observa lo que ocurre en su mano.

Cuando el paciente esta preparado se agregan impulsos voluntarios sobre el reflejo entones s se puede observar una extensión adicional de los dedos REFLEJO TÓNICO DEL PULGAR

Este reflejo está íntimamente relacionado a la extensión general.

La respuesta del pulgar se intensifica si se supina el AB mientras se eleva el brazo.

La mano debería por lo menos alcanzar la altura de la frente y colocarse preferiblemente sobre la cabeza.

El reflejo se desarrolla lentamente, se necesitan varios segundos para alcanzar su punto máximo.

La extensión del índice acompaña a menudo la del pulgar, pero esto depende de cada paciente.

La intensidad de la respuesta se aumenta si cada dedo se flexiona pasivamente y después se le permite rebotar.

En algunos pacientes la elevación del brazo con supinación del AB, es suficiente para provocar el reflejo.

Muy pocos pacientes demuestran un reflejo desarrollado completamente pero en la mayoría de los casos la posición, parece facilitar el movimiento voluntario del pulgar y resulta util con intenciones de RH.

Para facilitar la extensión de IV y V dedos el AB debe permanecer pronado mientras el brazo esta elevado, se puede hacer estimulación en región cubital del dorso de la mano en dirección distal sobre los dedos o de arriba hacia abajo en el AB ALTERNAR CIERRE Y APERTURA DEL PUÑO

Cuando se han establecido los reflejos extensores de los dedos, el brazo se baja pasivamente y se flexiona el codo; se sostienen la muñeca y el AB.

En esta posición, se le pide al paciente que cierre el puño pero tan pronto como los dedos empiezan a flexionarse se le ordena que “apriete” y “suelte” y se levanta el brazo hasta su posición previa. En condiciones favorables, la respuesta tónica extensora reaparece en este momento. El paciente observa como sus dedos se extienden y “piensa” la extensión.

El paciente puede ayudar voluntariamente la extensión pero esta no debe ser forzada.

Alternar flexión y extensión de los dedos, con un ritmo apropiado parece reforzar la extensión de los dedos. (posiblemente por inducción sucesiva)

En esta fase no se espera que el paciente tome y deje los objetos que se colocan en su mano, ya que la extensión de los dedos es esencialmente un fenómeno reflejo (interacción entre impulsos reflejos y voluntarios)

Después de reforzar la apertura voluntaria de la mano con el brazo elevado, el paciente debe aprender a abrir la mano en posiciones gradualmente mas bajas. Se alterna apertura y cierre.

Si vuelve una tensión excesiva e los flexores de los dedos se repiten las manipulaciones.

La capacidad de un paciente para abrir la mano en una posición elevada del brazo, se encuentra relacionada con el fenómeno de Souques. LAS SENSACIONES QUE PRECEDEN O ACOMPAÑAN A LA EXTENSIÓN DE LOS DEDOS

Cuando el brazo esta elevado el paciente manifiesta que en cualquier momento puede abrir sus dedos, pero con el MS en su regazo manifiesta ni siquiera pensar en abrir su mano.

Los pacientes a menudo experimentan sensaciones favorables después de ciertas manipulaciones y después de haberse aplicado estímulos cutáneos.

Expresión facial. LA TRANSICIÓN HACIA LA EXTENSIÓN VOLUNTARIA DE LOS DEDOS

Durante el tratamiento el FT debe preparar al paciente para la extensión voluntaria de los dedos, relajando los flexores y facilitando la contracción de los extensores.

Pueden facilitar los resultados los siguientes estímulos:

Manipulaciones

Estimulación superficial

Posición favorable del cuerpo

Colocación del brazo

Cuando se han establecido las condiciones favorables para la extensión de los dedos, se puede materializar la extensión voluntaria, pero siempre que un impulso voluntario necesita un refuerzo para adquirir intensidad, el movimiento que sigue es semivoluntario

EXTENSIÓN SEMIVOLUNTARIA DE LOS DEDOS

La extensión semivoluntaria de los dedos está notablemente influenciada por la posición de la extremidad, es decir está ligada a ciertos movimientos elementales de la extremidad además de las sinergias básicas

Posición sobre la cabeza (RE +Supinación + Ext. dedos-radial)

Abducción de hombro (Retracción escápula + RI + Pronación + Flx. Muñeca y Ext dedos –ulnar MOVIMIENTOS INDIVIDUALES DEL PULGAR

Los movimientos voluntarios del pulgar empiezan a aparecer en el momento en que la extensión conjunta semivoluntaria se hace posible.

Después de las manipulaciones para disminuir la tensión de los flexores de los dedos se pone la mano sobre el muslo (con el borde lunar hacia abajo) y se le pide al paciente que separe el pulgar del índice. El logro de este movimiento es fundamental par el logro de la prensión lateral y para diferentes actividades funcionales.

Si al intentar el movimiento el paciente hace flexión de dedos el FT puede estimular (fricción local y percusión) los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor breve.

Ya que la extensión de los dedos es semivoluntaria, el paciente debe estar muy relajado siempre.

La tensión excesiva de los músculos en toda la extremidad afectada y en todo el cuerpo debe evitarse para lograr la extensión de los dedos. Por esto el FT debe mover el MSA de una posición a otra. EXTENSIÓN VOLUNTARIA DE LOS DEDOS

Desafortunadamente muchos hemipléjicos nunca alcanzan las fases de recuperación avanzadas en las que se hace posible la extensión voluntaria de los dedos.

Después de lograr la extensión semivoluntaria las posibilidades son buenas y es posible que siga la voluntaria, permitiendo abrir y cerrar la mano en todas las posiciones del brazo, sin preparación preliminar. TIPOS DE PRENSIÓN GARFIO

Requiere que el paciente tenga control sobre el cierre del puño y no necesariamente sobre su apertura y que la prensión sea suficientemente fuerte para coger un bolso o una maleta ligera.

El paciente puede necesitar la mano sana para colocar las asas del bolso en la mano afectada.

La incapacidad de un hemipléjico para mantener una prensión con esfuerzo conciente, puede ser debido a una sensación deficiente. PRENSIÓN LATERAL

Para este tipo de prensión, el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de la palma de la mano (separar el pulgar) y moverlo a una distancia corta del índice cuando se acerca a un objeto. Igualmente debe haber un grado de control individual del pulgar, lo que explica poruqe se da tanta importancia al pulgar al principio.

La prensión se realiza mediante la presión del pulgar contra la parte radial del índice.

Como el objeto no entra en contacto con la palma de la mano, la liberación es relativamente fácil.

Normalmente la prensión lateral se realiza con la IF del pulgar extendido.

Se utiliza principalmente para coger objetos pequeños y delgados.

Esta prensión le servirá al paciente para coger objetos pequeños, ajustar prendas de vestir y otras tareas.

Se espera que sigan los movimientos semivoluntarios y voluntarios. ACTIVIDADES FUNCIONALES UTILIZANDO LA PRENSIÓN LATERAL

Un paciente no debe necesariamente dominar los tipos de prensión avanzados antes de ser capaz de realizar correctamente la mayoría de las actividades ordinarias con las manos:

Estabilizar un trozo de carne con un tenedor ordinario mientras la mano sana es utilizada para cortarla.

Coger un salero mientras se destornilla el tapón con la mano sana

Coger una caja de fósforos mientras se enciende uno con la mano sana

Sostener un vaso mientas se abre la llave

Llevar una bandeja llena de platos a la cocina

Llevarse un trozo de pan a la boca

Limpiarse la boca con una servilleta PRENSIÓN AVANZADA Las necesidades para los tipos de prensión avanzados son:

Apertura voluntaria de la mano.

Oposición del pulgar hacia los otros dedos

Capacidad de soltar objetos en contacto con la palma de la mano

PRENSIÓN PALMAR, utilizada para coger y soltar un lápiz

PRENSIÓN CILÍNDRICA, para coger y soltar una taza

PRENSIÓN ESFÉRICA, para coger y soltar una pelota. ACTIVIDADES FUNCIONALES UTILIZANDO LA PRENSIÓN AVANZADA Los pacientes pueden alcanzar control de los diferentes tipos de prensión para actividades como:

Destreza para amarrarse los cordones de los zapatos con las dos manos.

Para varias actividades de la casa.

Abotonar y desabotonar camisa con mano afectada.

Soltar objetos de cualquier tamaño, gracias a la extensión voluntaria y completa

Movimientos aislados del II al V dedo