RESUMENTÉCNICA DE PLICATURA MODIFICADA DE TÚNICA ALBUGÍNEA PARA LA CORRECCIÓN

DE LA INCURVACIÓN PENEANAPresentamos nuestra experiencia en el tratamiento de la incurvación peneana, tanto secundaria a

la enfermedad de Peyronie como a la de causas congénitas, mediante una técnica modificada de pli-catura de túnica albugínea, utilizando puntos invertidos de Prolene®, recubiertos de puntos inverti-dos de Vicryl®. Los primeros confieren seguridad a la plicatura y los segundos tienen la función de“enterrar” a los primeros evitando las molestias secundarias al material irreabsorbible.

Palabras clave: Plicatura de túnica albugínea. Enfermedad de Peyronie. Incurvación peneana.

ABSTRACTMODIFICATED PLICATION TECHNIQUE OF THE TUNICA ALBUGINEA

IN PENIS CURVATURE CORRECTIONWe present our penile curvature treatment experience in Peyronie´s disease and cogenital curva-

ture, using a modificated plication technique of the tunica albuginea with Prolene® inverted suturescovered with Vicryl® ones. The first suture gives security to the plication and the second one hidesthe first dots avoiding the nonabsorbable sutures bother.

Keywords: Tunica albuginea plication. Peyronie´s disease. Penile curvatura.

Técnica de plicatura modificada de túnica albugínea para lacorrección de la incurvación peneana

Pascual Regueiro D, Rodríguez Vela L, Gonzalvo Ibarra A.

Departamento de Urología. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.

Actas Urol Esp 2006;30(8):784-790

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ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS SEPTIEMBRE 2006ORIGINAL

La incurvación peneana, ya sea de origen con-génito o bien secundario a la enfermedad de

Peyronie, es un problema que con cierta frecuen-cia nos vemos obligados a abordar en nuestralabor diaria en una consulta de urología.

Esta incurvación motiva en el paciente unaserie de molestias que van desde el mero rechazoestético, hasta la dificultad o imposibilidad com-pleta para la relación sexual, ya sea por el gradode incurvación como por el dolor asociado a lamisma.

La corrección de estas incurvaciones ha idoevolucionando con la aparición de distintas téc-nicas quirúrgicas cuyo fin principal es actuarsobre la convexidad de la curvatura para corregirla concavidad de la misma, consiguiendo así un

enderezamiento peneano. Todas estas técnicasasocian un acortamiento peneano más o menosmanifiesto.

Las diversas técnicas han intentado en mayoro menor medida el intentar reducir este acorta-miento. Además, las distintas modificaciones hanbuscado conseguir una corrección persistente,evitando el fallo de las suturas (más frecuente enlas realizadas con material reabsorbible), e inten-tando disminuir las molestias provocadas por lapersistencia de las plicaturas realizadas conmateriales no reabsorbibles.

Presentamos aquí nuestra experiencia en 47pacientes tratados mediante una técnica de pli-catura simple, es decir, sin resección de túnicaalbugínea, en la que la modificación consiste en

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realizar plicaturas mediante puntos invertidos dematerial irreabsorbible (Prolene®), que asegurenlas mismas, recubiertas de dos puntos invertidosde material reabsorbible (Vicryl®), que entierrenlas primeras, evitando así las molestias motiva-das por la persistencia de las suturas.

MATERIAL Y MÉTODOSSe lleva a cabo un análisis retrospectivo de 47

varones intervenidos quirúrgicamente en nuestroServicio entre 1999 y 2003. En todos ellos se rea-lizó una técnica de plicatura de túnica albugíneamodificada como sistema para la corrección de laincurvación peneana.

Todos los pacientes presentaban una desvia-ción peneana. De ellos, 27 pacientes (57%) mos-traban una incurvación congénita (C) y 20 pacien-tes (42,5%) una desviación secundaria a enferme-dad de Peyronie (P).

La edad media global fue de 37,6 años (18-69),siendo la edad media en el momento de la cirugíade 56,5 en los P y de 23,6 años en los C.

El motivo de consulta principal fue la dificul-tad para mantener una relación sexual (26pacientes), seguido del dolor (17), motivos estéti-cos (16) e imposibilidad completa para la pene-tración (4), presentando algunos pacientes aso-ciación de varios síntomas.

La incurvación predominante de los C (51,8%)fue ventral, y en P presentaban un 45% dorsal yotro 45% lateral. (Fig. 1)

En el grupo de los C, sólo dos pacientes aque-jaban una disfunción eréctil asociada de carácterleve o moderada, que se correspondía fundamen-talmente a la ansiedad motivada por la dificultad-dolor durante las relaciones sexuales.

En el Grupo de los P, el 60% de los pacientesno mostraba ninguna alteración de su funciónsexual, mientras que el resto presentaba una dis-función eréctil de carácter leve a moderado. Enestos últimos se comprobó la eficacia de fárma-cos inhibidores de la fosfodiesterasa por vía oralen la mejoría de su disfunción eréctil previamen-te a la corrección de la incurvación.

Ningún paciente había recibido tratamientosquirúrgicos previos para la corrección de laincurvación. El 80% de los pacientes de P lleva-ron tratamiento médico de su enfermedad hastaque se comprobó la estabilización de las placas.

Descripción de la técnica quirúrgica (Figs. 2 y 3)La técnica empleada en el Servicio de Urología

del Hospital Universitario “Miguel Servet” deZaragoza, consiste en una modificación realizadasobre la técnica de plicatura simple, sin resecciónde parche de albugínea, que nos ha reportadoexcelentes resultados. La secuencia quirúrgicaque practicamos es la siguiente:

1. Se realiza una incisión coronal, asociandola circuncisión reglada del prepucio si es redun-dante, seguida de la exposición de la fascia deBuck tras disección manual roma de la piel hastala base peneana. Es importante liberar bien lapiel para determinar de forma precisa el grado deincurvación.

2. Se practica entonces una erección artificialmediante la técnica de Gittes (inyección de suerosalino templado, con banda compresiva en raízdel pene) para valoración del grado y dirección dela incurvación.

3. Se procede entonces a la disección longitu-dinal a nivel lateral de la fascia de Buck paraalcanzar la túnica albugínea. La incurvación con-génita de pene suele ser ventral, lo que implica larealización de plicaturas en la cara dorsal deambos cuerpos cavernosos, por lo que se debetener especial cuidado en evitar la lesión del hazneurovascular, que discurre en la región más

FIGURA 1. Distribución de los pacientes según el tipo deincurvación y el tipo de patología. En blanco podemos verla distribución de los pacientes afectos de Peyronie y ennegro los afectos de incurvación congénita.

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TIPO DE INCURVACIÓN

PEYRONIE CONGENITA

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medial de la cara dorsal del pene, debajo de lafascia de Buck. Se debe practicar la disecciónabriendo la fascia de Buck lo más lateral posibley disecar hasta el haz neurovascular. General-mente no es necesario levantar el paquete neuro-vascular y pueden realizarse las plicaturas en laregión dorsal, muy pegadas a nervio y arteria dor-sal pero con cuidado de no dañarlos.

4. Seguidamente, y con el pene en flacidez, seutilizan pinzas de Allis para realizar plicaturas de latúnica albugínea, en la parte opuesta a la zona demáxima curvatura. Se comprueba la corrección dela incurvación con técnica de Gittes, realizando las

modificaciones oportunas hasta conseguir lacorrección deseada.

5. En la zona marcada con las pinzas de Allis,y sin exéresis de la albugínea se realizan con bis-turí frío dos incisiones paralelas en la misma, queno penetren en tejido eréctil.

6. A nivel de las incisiones de la túnica albu-gínea se realiza inicialmente un punto centralinvertido de material no reabsorbible (Prolene®

3/0), flanqueado por 2 puntos invertidos latera-les de material reabsorbible (Vycril® 3/0).

Se anuda primero el punto central de Proleneque queda totalmente enterrado al anudar lospuntos laterales reabsorbibles. Esta técnica per-mite que no se produzcan ni se palpen abulta-mientos. Además, el punto no reabsorbible man-tiene la plicatura y evita las reincurvaciones. Lasplicaturas no deben ser mayores de 8 mm deanchura y deben realizarse las necesarias paracorregir la incurvación.

7. Se comprueba mediante nueva erecciónartificial del enderezamiento peneano y se proce-de al cierre de la fascia de Buck y de la piel.

RESULTADOS De todas las intervenciones, 38 de los proce-

dimientos (80,8%) se llevaron a cabo con aneste-sia general, y 9 con anestesia raquídea.

La vía de abordaje fue por circuncisión entodos los casos salvo dos, un C y un P en los quese emplearon incisiones laterales longitudinales.

El número de plicaturas realizadas (Fig. 4),varió entre 2 y 6 plicaturas, siendo preciso mayornúmero de plicaturas por término medio en los Cque en los P, con una media de 4,5 plicaturas enlas desviaciones ventro-laterales, de 4,3 en lasdorsales puras y ventrales puras, de 3,6 en lasdorso-laterales y de 2,5 en las laterales puras,siendo claramente estas últimas las de más fácilcorrección.

El tiempo de cirugía fue inferior a los 90 minu-tos en el 95% de los P y en el 75% de las incur-vaciones congénitas. La mayor duración de lacirugía en este último grupo viene justificada porel mayor número de plicaturas empleadas.

La media de ingreso, incluyendo el día de lacirugía fue de 2,7 días. A partir del año 2000, eltiempo de hospitalización, basándonos en losbuenos resultados y escasas complicaciones y

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FIGURA 2. Técnica quirúrgica 1: A la derecha podemosver el pene denudado hasta su base y la incurvación ven-tral pura. Erección artificial según técnica de Gittes. Ala izquierda se aprecia la corrección de la incurvaciónmediante plicaturas realizadas con pinzas de Allis colo-cadas dorsalmente.

molestias postoperatorias, se redujo en la mayorparte de los casos al día de la intervención, sien-do dados de alta a la mañana siguiente de lamisma.

Complicaciones inmediatas de la cirugía: dosreintervenciones por sangrado (uno de ellos porhidrocele intervenido conjuntamente) y doshematomas que no requirieron ninguna actua-ción.

A la hora de valorar el resultado quirúrgico, seobservó una corrección completa en el 75% de los

P y en el 96,3% de los C, mientras que en 5pacientes de P y 1 de C se consiguió una correc-ción parcial pero suficiente para mantener unarelación sexual normal y sin molestias.

El 92,6% de los C refirieron una mejoría de laactividad sexual, los 2 pacientes restantes nomejoraron por la aparición progresiva de disfun-ción eréctil. En el caso de los P el 80% mejoraronen sus relaciones sexuales mientras que 4pacientes no mejoraron por progresión de su dis-función eréctil.

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FIGURA 3. Técnica quirúrgica 2: Arriba a la izquierda, una vez disecada lateralmente la fascia de Buck, se realizan dosmínimas incisiones con bisturí frío (flecha blanca) sobre las marcas de la plicatura realizada con las pinzas de Allis.Arriba a la derecha se aprecia el punto invertido con material irreabsorbible sobre las marcas del bisturí (flecha blan-ca), que va a constituir la plicatura. Abajo a la izquierda podemos ver el punto de plicatura anudado, flanqueado pordos puntos invertidos de material irreabsorbible (flechas blancas). Abajo a la derecha, nueva erección artificial donde seaprecia el resultado final tras la realización de todas las plicaturas.

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A la hora de la valoración subjetiva por partedel paciente, se les invitó a que clasificaran comomuy buenos, buenos o malos los resultados esté-ticos y funcionales de la intervención. De estamanera el 79% valoró la intervención y sus resul-tados como muy buenos, el 19 % como buenos yúnicamente un paciente valoró los resultadoscomo malos. Este último necesitó de reinterven-ción por sangrado en el postoperatorio inmediato,y presentó una progresión rápida de su disfun-ción eréctil con mala respuesta a los fármacosorales.

En la valoración por grupos, el 100% de los Cy el 85% de los P se encontraban contentos conlos resultados.

El seguimiento postoperatorio se realizó ennuestras consultas de andrología. A los seismeses de la cirugía todos los pacientes se encon-traban dados de alta de su patología, con unamedia de dos consultas postoperatorias.

Durante este seguimiento se pudieron obser-var que el 77% de los pacientes del grupo C nopresentó ninguna complicación, al igual que el55% del grupo de los P. En ambos grupos huboun caso de molestias provocadas por los puntosde sutura que obligaron a reintervenir a uno deellos, perteneciente al grupo C, observándose unmal enterramiento de las suturas.

Dos pacientes se quejaron de acortamiento sig-nificativo de la longitud peneana, ambos corres-pondían a incurvaciones complejas que requirie-ron seis plicaturas.

Un paciente sufrió dolores posquirúrgicos quese aliviaron con la toma de antiinflamatorios.

Dos pacientes aquejaron disminución de sen-sibilidad en el glande que se recuperó a los tresmeses de la cirugía.

En el grupo de los P, lógicamente al tratarse deun grupo de mayor edad, se observó la aparicióno agudización de su disfunción eréctil en 8pacientes, en dos de los cuales fue debido a pro-gresión de su enfermedad de Peyronie. El restomejoró con tratamiento oral.

En dos pacientes del grupo P y en uno delgrupo C se observó reincurvación tras la cirugía(6,3%), uno de los cuales fue debida a progresiónde su enfermedad. En dos de ellos esta reincur-vación no les dificultaba la penetración, pudien-do mantener una relación sexual normal.

DISCUSIÓNNesbit, en 1965 sentó las bases de las moder-

nas técnicas de plicatura, al practicar en trespacientes con incurvación congénita del peneuna intervención consistente en acortar el ladoconvexo del pene mediante la resección de elipsesde la túnica albugínea1. Pryor et al., en 1979 pro-ponen la utilización de la técnica de Nesbit en laenfermedad de Peyronie2 y en 1995 publican suexperiencia de 16 años con 359 pacientes obte-niendo un resultado global excelente3. El defectoque se crea en túnica albugínea se cierra consutura no reabsorbible, con los nudos invertidos,orientados hacia el interior del cuerpo cavernoso,con el fin de que no sean molestos en el momen-to de la erección o el coito. Las suturas reabsor-bibles son causa frecuente de fracaso.

Sassine4 y Licht5 realizan la plicatura median-te una incisión longitudinal en la túnica albugíneacon cierre horizontal de la misma, utilizando mate-rial no reabsorbible y sutura continua. Daitch6

describe unos resultados excelentes a largo plazocon esta variante de corporoplastia. La gran com-plicación de esta técnica es que la sutura creaabultamientos “orejones” que se palpan, se ven yson muy mal tolerados por los pacientes.

Rehman crea un lecho cruento que facilite lacicatrización y permanencia de la plicatura, bienmediante una pequeña incisión de la túnica obien mediante una escarificación o “afeitado” dela misma entre los puntos de plicatura7.

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NÚMERO DEPLICATURAS

PEYRONIE CONGENITA

FIGURA 4. Distribución de los pacientes según el númerode plicaturas necesarias para corregir la incurvación y eltipo de patología. En blanco podemos ver la distribuciónde los pacientes afectos de Peyronie y en negro los afec-tos de incurvación congénita.

La plicatura simple8 supone la simplificaciónmáxima de la técnica original de Nesbit puesprescinde de cualquier incisión y propone sim-plemente plicaturas múltiples de la túnica albu-gínea en la zona de máxima convexidad del pene.Fue popularizada por Essed y Schroeder9,10 yKnispel11. Además del inevitable acortamiento, lacomplicación más frecuente de la plicatura sim-ple es que suele producir abultamientos a nivelde las plicaturas que se palpan y son motivo dequeja por parte del paciente. La zona plicada noresecada produce una protusión y los puntos desutura irreabsorbible a pesar de estar anudadosde forma invaginante pueden llegar a molestardurante la erección o el coito.

En nuestro país, en 1993, Ruiz Castañé12,propuso realizar dos incisiones en la túnica albu-gínea sin resecar la elipse, a continuación, prac-tica la plicatura hundiendo la albugínea en elinterior del cuerpo cavernoso, minimizando lascomplicaciones de la técnica de Nesbit y evitandola exéresis de albugínea.

En las incurvaciones secundarias a la enfer-medad de Peyronie, se han desarrollado técnicasquirúrgicas para la corrección de la incurvación ydisminución de las molestias provocadas por laplaca que llevan a cabo una exéresis completa dela misma. El defecto creado en la albugínea se hacorregido mediante la colocación de parches demuy diferente categoría. Así, Gelbard en 1989describió el relleno de las soluciones de continui-dad con injertos de fascia temporal, lo que susti-tuía un tejido rígido por uno elástico obteniendobuenos resultados. Das y Amar13 escogieron latúnica vaginal como material para los parchespor la facilidad de obtención para el urólogo, sinembargo en grandes defectos no se obtenían bue-nos resultados.

Lockhart en 1991 obtuvo buenos resultadossustituyendo los parches por colgajos cremaste-rianos, que mejoraban así la vascularización deldefecto de la albugínea14.

Lue y El-Sakka en 1998, basándose en lainterpretación del cuerpo cavernoso como ungran vaso sanguíneo, obtuvieron buenos resulta-dos con parches de vena safena15.

Hellstrom en 199416,17 describió el uso devarios materiales heterólogos para la reparacióndel defecto creado tras la excisión de la placa,

tales como pericardio cadavérico o incluso mate-riales inertes como el Silastic®, Dacron®, Gore-Tex®, con distintos resultados.

La técnica adoptada por nosotros, resulta ade-cuada para el tratamiento de las incurvacionestanto debidas a la enfermedad de Peyronie como alas congénitas. Se trata de una intervención de sen-cilla realización, ya que no realizamos resección dealbugínea18 ni de las placas de Peyronie, por lo queno es necesaria la obtención de parches ni de col-gajos para la corrección del defecto, que complicany alargan la cirugía. Como hemos podido ver, losresultados inmediatos y a largo plazo son buenossin apenas complicaciones19, con una correcciónfuncional y estética adecuada. La utilización dematerial irreabsorbible para realizar las plicaturas,sobre un mínimo lecho cruento, consistente en unapequeña escarificación de la albugínea, aseguran laperdurabilidad de las mismas evitándose la rein-curvación. El enterramiento de las plicaturasmediante puntos invertidos de material reabsorbi-ble proporciona un mayor confort, minimizando lasmolestias motivadas por el material de sutura.

CONCLUSIONESLa técnica modificada de plicatura de túnica

albugínea es una técnica sencilla y fácilmentereproducible para el tratamiento de la incurva-ción peneana, ya sea congénita o secundaria a laenfermedad de Peyronie.

La mínima incidencia de complicaciones, tantoinmediatas como a medio-largo plazo, el reducidotiempo quirúrgico, así como el de ingreso y la prác-ticamente nula reaparición de la reincurvación enlos casos estudiados, hacen de esta técnica qui-rúrgica una cirugía electiva en nuestro medio parael tratamiento de este tipo de patología.

La utilización en otras series de material reab-sorbible para la plicatura, favorecía el fallo de lamisma y la reincurvación, por la debilitación tem-prana de la misma. Por otra parte, la utilización dematerial no reabsorbible provocaba en muchasocasiones molestias en el paciente por la persis-tencia de la sutura fácilmente palpable bajo la piel.En nuestra técnica la incidencia de este tipo decomplicaciones es mínima ya que la plicaturaqueda garantizada mediante una sutura irreabsor-bible que por otra parte queda enterrada por otrareabsorbible que desaparece a los pocos días.

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Dr. D. Pascual RegueiroAvda. Lope de Vega, 57 - 3º R26006 Logroño (La Rioja)E-mail: dpregueiro@mixmail.com

(Trabajo recibido el 3 de mayo de 2006)