30-04-2015

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Tcnicas Bsicas de Enfermera

Jorge Quezada Lobos

Docente

Objetivos

Describir las distintas tcnicas bsicas de enfermera, utilizadas entodas las etapas del ciclo vital.

Reconocer las diferentes tipos de ulceras por presin.

Identificar los cuidados utilizados para los pacientes que presentanulceras por presin.

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Ulceras por presin(UPP)

Es una lesiones causadas por un trastorno de irrigacinsangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongadasobre prominencias seas o cartilaginosas.

Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientesconfinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos deconciencia y mal apoyo familiar.

Los sitios ms comprometidos en ms del 80% de los casos son:sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones.

Etiologa y Patogenia.

El factor causal primordial en la gnesis de las lceras es la fuerza de compresin.

Son ms sensibles los tejidos subcutneos y el msculo.

Efectos es mayor en los pacientes sentados.

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Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia de:

Friccin : determina un dao epitelial (porejemplo: tironeo de sbanas)

Humedad : condicionado por la orina ydeposiciones. Facilita la maceracin de la piel.

Fuerzas cortantes: son la fuerza generada porlos tejidos sacrocoxgeos profundos. Puedencausar la oclusin de los vasos glteos y/o daomecnico de los tejidos subcutneos.

Factores de riesgo asociados a UPP

Inmovilidad.

Friccin.

Cizallamiento.

Incontinencia.

Alteraciones o dao cognitivo.

Estado nutricional deficiente.

Alteracin de la circulacin.

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Manifestaciones Clnicas.

Clasificacin segn su extensin:

Estado 1 : eritema de la piel no blanqueableintacta.

Estado 2: prdida cutnea limitada a laepidermis o dermis.

Estado 3 : necrosis cutnea con compromisodel tejido subcutneo; puede comprometer laaponeurosis sin atravesarla.

Estado 4 : compromiso muscular u seo.

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Valoracin de ulceras por presin

Valoracin de ulceras por presin por medio de escalas y evaluacin de riesgo.

Norton

Braden

Emina

Waterlow

Cubbin -Jackson

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Zonas de apoyo ms comunes para la formacin de UPP

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Como prevenir las UPP?

Uso de superficies de apoyo que alivien la presin. (cojines,colchones, etc)

Cambios posturales. (individualizado de 2 a 4 horas)

Alimentacin saludable rico en protenas, vitaminas y minerales.

Manejo de alteraciones del sistema circulatorio.

Movilizacin de paciente en 30 grados.

Factores Protectores

Realizar evaluaciones nutricionales, con nfasis en los grupos etarios extremos (nios y adulto mayor).

Revisar continuamente las zonas de apoyo, de los pacientes.

Lubricar la piel.

Evitar la humedad en los pacientes (paales, transpiracin, mal secado al baar al paciente).

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Cuidados de Enfermera

Realizar un plan de cuidado individualizado segn las necesidades de cada paciente y durante su ejecucin realizar evaluaciones peridicas con el fin de hacer las variaciones correspondientes al plan de cuidado.

Antes de la aparicin de cualquier lesin en la piel del paciente se debe establecer un plan preventivo acorde con los riesgos individuales de cada paciente.

Cuidados de Enfermera

Inmovilidad

Cambio de posiciones (mnimo cada 2 horas)

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Reduccin de las fuerzas de friccin (Ej. ropas arrugadas o muy tirantes)

Proporcionar superficies que alivien la presin (colchn antiescaras)

Proporcionar dispositivos que aumenten actividad

Realizar ejercicios activos y/o pasivosInactividad

Impedir el contacto prolongado de la humedad con la piel

Limpiar y secar cada vez que sea necesarioIncontinencia

Estimular el aporte de lquidos y nutritivo adecuado

Asistir si es necesario

Nutricin deficiente

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Valorar autocuidado del paciente

Educar a paciente y familia sobre autocuidadoDficit sensorial

Evitar la presin

Emplear cojines anulares

MANTENER PIEL LIMPIA, SECA Y LUBRICADA.

Alteracin de la integridad cutnea

No masajear zonas enrojecidas

Estrategia Minsal

Se evaluar el riesgo de desarrollar UPP a cada paciente hospitalizado independientemente del servicio clnico o localizacin al interior del establecimiento, excepto pacientes atendidos en servicios de urgencia.

La evaluacin de riesgo y la indicacin de medidas de prevencin deber quedar registrada en ficha clnica/ registros de enfermera.

Cada Institucin velar por el cumplimiento de esta estrategia, con creacin de reportes trimestrales y como parte de su evaluacin de calidad y seguridad de los pacientes

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EN TODA UPP HAY QUE VALORAR

Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras)

Dimensiones (largo, ancho y profundidad)

Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)

Calidad del exudado (cantidad, color, olor)

Piel circundante

FONDO

Tejido eritematoso o epitelial: Aspecto rosado, brillante, frgil en sus inicios indica que se encuentra en fase

de remodelacin.

Tejido granulatorio: Presencia de tejido de granulacin vascularizado y frgil que indica que se

encuentra en fase proliferativa

Tejido esfacelado: Presencia de fibrina. Tambin puede ser por hipoxia o isquemia

Tejido necrtico: Presencia de tejido muerto, seco, duro y de color negro.

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Exudado

Es parte del mecanismo de defensa de la heridas

Se forma en la superficie como resultado de la prdida de lquido de los vasos sanguneos pequeos.

Disminuye con la cicatrizacin y desaparece con la epitelizacin.

Cantidad de exudado: Escaso : 1 5 cc

Moderado : 5 10 cc

Abundante : > 10 cc

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Exudado calidad Hemtico

Seroso: Lquido claro, transparente, amarillento o rosado.

Turbio: Mezcla de exudado del proceso de cicatrizacin y detritus del debridamiento.

Purulento: Formado por mezcla de bacterias y de macrfagos muertos. Puede tener mal olor y color caractersticos del MO que lo coloniza.

PIEL CIRCUNDANTE

La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesin o dejar secuelas. Piel sana o indemne

Descamacin: Exfoliacin de cl. queratinizadas de tamao variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad y propensin a grietas y fisuras.

Piel eritematosa: Epidermis enrojecida por accin mecnica, presin, friccin o dermatitis iritativa. Si se acompaa de calor local puede ser signo de infeccin.

Piel macerada: Presenta excoriaciones y descomposicin de los tejido en contacto con un medio hmedo.

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Entonces.

Qu son las UPP?

Cmo se clasifican?

Cmo las podemos prevenir?

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