Técnicas e indicaciones de reconstrucción mamaria

Técnicas e indicacionesde reconstrucción mamaria

J. Masson, G. Staub, J.-P. Binder, C. Martinaud, B. Couturaud, M. Revol,J.-M. Servant

La reconstrucción mamaria es una etapa esencial del tratamiento del cáncer de mama.Desde 2001, año en el que se reintrodujeron las prótesis de gel de silicona, su utilizaciónrepresenta el 70% de las indicaciones quirúrgicas. Cuando esto no es posible, en especialcuando la piel no es de la calidad o cantidad suficiente, los métodos de reconstrucciónrecurren a los colgajos: pediculado de dorsal ancho y prótesis, o libre de DIEP (acrónimode deep inferior epigastric perforator, o perforante epigástrica inferior profunda) enla mayor parte de los casos. La reconstrucción no se limita a la restauración de la forma ydel volumen mamario homolateral. Es frecuente que la mama contralateral debasimetrizarse, tras lo que se reconstruyen el pezón y la areola. Este proceso en dos o tresintervenciones es prolongado (1 año) y se dirige a pacientes especialmente motivadas.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cáncer de mama; Reconstrucción mamaria; Prótesis; Colgajo

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reconstrucción del volumen mamario 1Reconstrucción protésica 1Colgajo de dorsal ancho (latissimus dorsi) 4Colgajo de músculo recto del abdomen 9Colgajo libre de músculo recto del abdomen centradoen los vasos epigástricos profundos 14Colgajo de músculo recto del abdomen autonomizado 14Colgajo libre perforante cutaneoadiposo de tipo DIEP 15Colgajo DIEP con dos pedículos (bi-DIEP o doble DIEP) 16Ventajas del colgajo de músculo recto del abdomen 16Inconvenientes 16Límites y contraindicaciones del colgajo de músculorecto del abdomen 16Complicaciones 16Colgajos libres de glúteo mayor (gluteus maximus) 17

¶ Simetrización del seno contralateral 17

¶ Reconstrucción de la placa areolomamilar 17Areola 17Pezón 17

¶ Indicaciones quirúrgicas 17

¶ Conclusión 17

■ IntroducciónEn la actualidad, la reconstrucción mamaria forma

parte integrante del tratamiento del cáncer de mama.

Debe plantearse en la primera consulta del oncólogo yse propone de forma sistemática siempre que sea posi-ble. El objetivo de la reconstrucción mamaria consisteen aportar volumen, lograr la simetría de la mamacontralateral y reconstruir la placa areolomamilar.

En este artículo se describirán las distintas técnicasquirúrgicas antes de detallar las indicaciones y despuésla cronología de las distintas fases de cada intervención.

■ Reconstrucción del volumenmamario

Cuando la piel es de buena calidad, el método mássencillo para reconstruir el volumen mamario consisteen la utilización de un implante protésico, que suponealrededor de un 80% de las indicaciones.

Reconstrucción protésica

Legislación y generalidadesEn algunos países, las prótesis prellenadas de gel de

silicona cuentan con autorización para su uso. Seconsideran como dispositivos médicos de clase III, loque corresponde al nivel de riesgo más elevado, por loque están sometidas a unas exigencias de seguridad y derendimiento considerables (en Europa, deben cumplircon la Directiva n.° 2003/12/CE) [1].

De forma ideal, las prótesis utilizadas en reconstruc-ción mamaria son anatómicas y están prellenadas de gelde silicona cohesivo, con una elección de la base y dela proyección que permita parecerse al máximo a la

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1Cirugía plástica reparadora y estética

mama contralateral. La flexibilidad del gel de siliconaaporta una mayor comodidad a las pacientes y unresultado estético más natural.

En las prótesis llenadas de suero fisiológico puedenproducirse fugas relativamente significativas (20% de loscasos en algunas series) y apenas se utilizan. En algunospaíses, estas prótesis sólo han estado autorizadas entre1994 y 2001, y se han sustituido de forma progresivapor los implantes prellenados de gel de silicona.

Las prótesis que pueden utilizarse varían en funciónde su forma, de su recubrimiento y de su contenido(Fig. 1).

Forma de las prótesis:• prótesis redondas: hemisféricas de base plana, de

perfil alto o bajo, en función de la proyección obte-nida. Presentan dos dimensiones: anchura y proyec-ción. Existen de 90 a 600 ml;

• prótesis anatómicas, en forma de «gota de agua» ycon base ovoide. Presentan tres dimensiones:anchura, altura y proyección. Su volumen varía de75 a 775 ml y las más utilizadas son las de baseancha y fuerte proyección; son las que los autores deeste artículo utilizan en el hospital Saint-Louis;

• prótesis asimétricas: tienen las características de lasprótesis anatómicas, con una cara posterior cóncavaque sigue el relieve torácico, y tienen una mayorproyección en sentido inferolateral. Existen de 180 a600 ml [2].Recubrimiento: está constituido por elastómero de

silicona y puede ser liso o texturado. La textura (microo, de forma ideal, macrotexturada en reconstrucciónmamaria) reduciría el riesgo de aparición de cápsula yde depresión interna [3].

Contenido: gel de silicona, suero fisiológico ohidrogel de carboximetilcelulosa. El gel de silicona,desde su reintroducción, presenta una cohesividadmayor, lo que evita su difusión en caso de ruptura delrecubrimiento.

Algunos cirujanos, para distender la piel o paracolocar un implante de mayor tamaño, utilizan prótesisde expansión, cuyo volumen puede aumentarse deforma progresiva, por lo general mediante una pequeñacámara conectada a la prótesis. Este relleno se realizauna o dos veces por semana, hasta que se obtenga elvolumen deseado [4, 5].

Hasta el momento, ningún estudio epidemiológico hapodido establecer de forma absoluta una relación causa-efecto entre el gel de silicona y el descubrimiento deuna enfermedad autoinmunitaria [6, 7].

En cambio, los estudios epidemiológicos han descar-tado el riesgo oncológico de la silicona en lo querespecta a la supervivencia, el riesgo de recidivas y demetástasis [8].

Colocación de la prótesis (Figs. 2 a 9)

La paciente se opera en posición semisentada. Lasprótesis suelen colocarse en posición retromuscular (pordetrás del músculo pectoral mayor). Cuando la cicatrizes de buena calidad, la prótesis se introduce a nivelinframuscular, aprovechando la parte lateral o media dela incisión. Cuando la cicatriz es de mala calidad o siestá retraída, se extirpa y la prótesis se inserta despla-zando la incisión muscular respecto a la vía de accesocutánea.

Límites del despegamiento

Se debe realizar una desinserción parcial de las fibrasinferomediales del pectoral mayor en la parte medial,respetando las fibras más mediales, para evitar que seforme una depresión medial inestética y difícil de tratar.

Figura 1. Prótesis anatómi-cas de base ancha. Visión fron-tal y lateral.

Figura 2.A. Colocación de la paciente: posición semisentada, con el brazoa lo largo del cuerpo.B. Relaciones del músculo pectoral mayor y de la mama.

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2 Cirugía plástica reparadora y estética

En la parte inferior, el despegamiento desciendealrededor de 2 cm por debajo del pliegue submamariocontralateral, porque la prótesis siempre tiende a ascen-der en su celda en las semanas posteriores a la interven-ción. La textura pronunciada de algunas prótesis parecedisminuir esta migración en la celda.

Cuando la cicatriz está situada en una posición muyalta en el tórax y cuando la piel está retraída debido ala radioterapia, la prótesis puede tender a migrar ensentido inferior si el despegamiento interior es excesivo.

Una prótesis cuyo borde inferior se sitúa un poco másalto que el surco puede tener un aspecto muy satisfac-torio, mientras que una cuyo borde inferior sea dema-siado bajo siempre es inestética. Es más fácil descenderuna prótesis demasiado alta que ascender una dema-siado baja.

Complicaciones

Complicaciones inmediatas

Infección. Es infrecuente, pero grave y requiere laextracción de la prótesis. Se debe esperar un año parapoder plantear una nueva reconstrucción protésica yhay que administrar una profilaxis antibióticasistemática.

Figura 3. Despegamiento del pliegue submamario 2 cm másbajo que el surco contralateral.

Figura 4.A. Vía de acceso transpectoral en el eje de las fibras.B. Músculo pectoral mayor despegado en el plano de las costillasy de los músculos intercostales.

Figura 5. Extensión del despegamiento retropectoral ysubmamario.

Figura 6. Drenaje aspirativo del despegamiento antes de lacolocación del implante.

Figura 7. Colocación del implante en posición retropectoral,verificando la posición ideal perfilada.

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Exposición de la prótesis. Se produce cuando se hautilizado una prótesis demasiado voluminosa bajo unostejidos insuficientes o de mala calidad (secuelas de laradioterapia). Obliga a retirar la ablación de la prótesiso a la realización urgente de un colgajo.

Hematoma. Se previene mediante una hemostasiasistemática de la celda protésica y con la colocación deun drenaje de redón. Cuando se produce, puede obligara realizar una reintervención para su evacuación y

drenaje, tras lo que vuelve a colocarse la prótesis. Unhematoma no drenado provoca la formación de unacápsula periprotésica precoz.

Complicaciones secundarias

Retracción periprotésica (cápsula). Alrededor de laprótesis siempre se forma una membrana. Puede serdelgada y flexible, de modo que no modifique ni laforma ni la consistencia de la prótesis.

Cuando existe una retracción significativa, la mamareconstruida adquiere una consistencia indurada, esfé-rica y dolorosa (cápsula). La clasificación de Baker definecuatro estados que van de la ausencia de cápsula (esta-dio I) a la retracción máxima y dolorosa (estadio IV).Esta retracción puede ser rápida o progresiva, pero esimprevisible. Provoca molestias en el 20-30% de loscasos, lo que justifica una reintervención quirúrgica(capsulotomía, posible sustitución de la prótesis). Lasprótesis texturadas parecen disminuir esta retracciónperiprotésica por modificación de la disposición de lasfibras colágenas y de los miofibroblastos alrededor delimplante.

Ruptura de la prótesis. Si se rompe una prótesisinflable, la mama reconstruida se aplana de forma súbitao progresiva. La sustitución de la prótesis debe realizarseenseguida para limitar la retracción de la celda. Laruptura de un implante prellenado de silicona puedepasar desapercibida o causar una modificación de laconsistencia de la prótesis, o incluso signos inflamato-rios locales. Una mamografía digital puede poner demanifiesto la ruptura de la prótesis, que debe extraersey sustituirse por otro implante.

Depresiones internas. Tras la colocación de unaprótesis, puede excavarse de forma progresiva unadepresión en el cuadrante medial de la mama recons-truida, que se debe a un exceso de liberación de lasfibras mediales del músculo pectoral mayor. Este fenó-meno es muy visible en las pacientes muy delgadas.

El pectoral desinsertado se reinserta en la cápsulaperiprotésica, y la contracción del músculo provocaentonces un aplanamiento de la celda en la partemedial con un «hachazo» en esta zona, que expulsa laprótesis en sentido lateral.

Cualquier intento de liberación medial para recolocarla prótesis conlleva un riesgo de agravación de ladepresión por desinserción adicional del pectoral mayor.

La corrección de esta depresión es muy difícil. Lasprótesis con una gran textura y que se fijan a la paredtorácica limitan este fenómeno.

La colocación de una prótesis es el método mássencillo y el que se realiza con más frecuencia para lareconstrucción mamaria. Requiere una informaciónpreoperatoria rigurosa y una vigilancia periódica.

Colgajo de dorsal ancho (latissimusdorsi)

Cuando la piel restante es insuficiente, suele tenerque utilizarse un colgajo musculocutáneo de dorsalancho. Casi siempre se asocia a una prótesis, porque porlo general, aunque incluya la grasa circundante, nobasta por sí solo para proporcionar un volumenconsiderable.

Este colgajo se utilizó por primera vez por el italianoTansini en 1896 para el cierre de una mastectomía y suverdadero redescubrimiento se ha producido en losúltimos años en reconstrucción mamaria. En la actuali-dad es el colgajo más universal de la cirugía plástica,tanto por sus posibilidades de utilización (muscular omusculocutáneo, pediculado o libre), como porquepuede obtenerse un gran tamaño, su sencillez técnica ysu gran fiabilidad.

Figura 8. Llenado del implante con suero fisiológico.

Figura 9.A. Prótesis retropectoral en la zona superomedial y subcutáneaen la inferolateral.B. En el postoperatorio inmediato, el surco del lado reconstruidoestá más bajo.



Reseña anatómica (Fig. 10)

El músculo dorsal ancho es el músculo más grande dela espalda. Su inserción es baja, por una parte en la caralateral de las cuatro últimas costillas, mediante cuatrolengüetas que se imbrican con las digitaciones corres-pondientes del oblicuo mayor y, por otra (y sobre todo)sobre la aponeurosis lumbar, que es triangular y que sedispone entre las apófisis espinosas de las seis últimasvértebras torácicas, de las cinco vértebras lumbares y delas vértebras sacras, sobre los ligamentos interespinososcorrespondientes, así como sobre el tercio posterior dela cresta ilíaca.

El músculo recubre el ángulo inferior de la escápula,de donde a veces se desprende un fascículo accesorio.Rodea el borde inferior del redondo mayor, con el queforma la pared posterior del hueco axilar.

Se termina en el fondo de la corredera bicipital delhúmero, entre el tendón del pectoral mayor y el delredondo mayor.

Acción

Interviene en la aducción, la retropulsión y la rota-ción medial del brazo.

Eleva el tronco si el húmero está fijo, por lo que esimportante cuando se debe caminar con muletas (para-plejía). En la práctica, las secuelas funcionales relaciona-das con una obtención del músculo dorsal ancho soninapreciables en los adultos, tanto en el hombro comoen la columna vertebral, excepto en personas con altosrequerimientos deportivos.

Inervación

Corresponde al nervio del dorsal ancho, que seorigina en el tronco secundario posterior. Sus fibrasprovienen sobre todo de C7, pero también de C5, C6, yC8. El nervio es satélite de los vasos y se divide conellos en el músculo.

Vascularización

La vascularización del dorsal ancho es de tipo V deMathes y Nahai, es decir, que proviene de un pedículodominante y de pedículos accesorios segmentarios.

El pedículo dominante es la arteria toracodorsal,procedente de la arteria subescapular (o escapularinferior), originada a su vez de la arteria axilar. Unoscentímetros después de su origen, la arteria subescapularse bifurca en arteria circunfleja escapular (destinada almúsculo subescapular y a la piel de los colgajos escapu-lar y paraescapular) y en arteria toracodorsal, quepenetra en el músculo dorsal ancho unos 6-16 cm (9 cm

como promedio) tras el origen de la subescapular y1-4 cm por detrás del borde anterior del músculo. Apartir de este punto, suele dar una o dos (y de formaexcepcional, tres) ramas torácicas para el músculoserrato anterior. Cuando llega al músculo dorsal ancho,el pedículo neurovascular se divide en un pedículolateral, paralelo al borde anterior del músculo, al quesigue 1-4 cm hacia atrás, y un pedículo medial, que sedesprende a 45° y sigue el borde superior del músculo.En menos ocasiones, el pedículo se divide en tres ocuatro ramas. Con independencia de cuál sea el modode división, se debe destacar, por una parte la constan-cia del pedículo vasculonervioso satélite del bordeanterior del músculo y, por otra, la posibilidad defragmentar el músculo en tantas unidades funcionalescomo pedículos vasculonerviosos independientesexistan.

La arteria y la vena subescapulares suelen nacer almismo nivel que los vasos axilares.

Las variaciones anatómicas son relativamentefrecuentes.

Arco de rotaciónEl colgajo más utilizado en la práctica es el de pedí-

culo proximal (dominante), aunque es posible emplearel colgajo de dorsal ancho de pedículo distal sobre losvasos perforantes paravertebrales [9]. El punto de rota-ción está situado en el vértice de la axila y puede llegarhasta el origen de los vasos subescapulares. El arco derotación permite entonces alcanzar el cuello, la nuca ylos dos tercios inferiores de la cara, el brazo y el codo.

En cirugía mamaria, el colgajo cubre toda la regióntorácica homolateral, tanto anterior como posterior, ypuede sobrepasar la línea media.

El territorio cutáneo de este colgajo es muy amplio.La extensión hacia delante del borde anterior delmúsculo permite levantar paletas de hasta 35 cm delargo por 25 cm de ancho. Se aconseja no descenderinicialmente a menos de 5 cm de la cresta. La anchuramáxima de la paleta cutánea que permite un cierredirecto de la zona donante es de 10-12 cm. Más allá deeste tamaño, esta zona donante se reduce mediantepuntos dérmicos y se realiza un injerto secundario.

Técnica de obtenciónSi es posible, debe conservarse el pedículo vasculone-

rvioso del músculo dorsal ancho, que constituye ellímite posterior de cualquiera de los vaciamientosaxilares subvenosos que se realizan en la actualidad. Lacontractilidad del músculo suele indicar la integridad desu pedículo vasculonervioso y siempre debe verificarseantes de establecer la indicación quirúrgica. En caso deduda, la intervención comenzará por una exploracióndel pedículo o la utilización preoperatoria de la ecogra-fía Doppler.

Técnica habitual (colgajo musculocutáneo)Antes de la anestesia se realiza el trazado provisional

del colgajo, con la paciente en bipedestación y con lasmanos situadas sobre las caderas. Mediante palpación, seidentifica y se marca el borde anterior del músculodorsal ancho. El borde anterior real del músculo está a3-4 cm por delante de lo que se palpa.

El origen del pedículo subescapular se encuentra en elvértice del hueco axilar, que se marca con una cruz. Apartir de entonces, todos los dibujos siguientes y lasmediciones del arco de rotación se realizan solicitandoa la paciente que levante el brazo (para aprovechar todala laxitud cutánea posible).

La situación de la paleta cutánea depende de lapérdida de sustancia que debe cubrirse y del tamaño delcolgajo. Si éste es pequeño, debe tallarse en la verticaldel músculo. Si el colgajo es grande, puede colocarse acaballo sobre el borde anterior del músculo.

Figura 10. Anatomía del colgajo de dorsal ancho. 1. Pedículoarteriovenoso axilar; 2. pedículo circunflejo escapular; 3. pedí-culo toracodorsal; 4. rama torácica del pedículo toracodorsal;5. borde anterior del músculo dorsal ancho.



Para realizar un colgajo vertical en reconstrucciónmamaria, se recomiendan en teoría tres colocacionesquirúrgicas distintas para armonizar lo mejor posible eldiseño de la paleta con el volumen de la prótesis.

Colocación inicial de la paciente (Fig. 11)

La paciente se coloca en posición semisentada, con elbrazo a lo largo del cuerpo.

Se aprovecha la cicatriz de mastectomía en toda sulongitud, o se extirpa y se remite para su estudioanatomopatológico.

Se despega la celda protésica retromuscular.La prótesis se coloca y se infla hasta el volumen

deseado.En un papel estéril, se realiza una plantilla precisa de

la pérdida de sustancia, que corresponde a la dimensióndel colgajo de dorsal ancho que debe obtenerse,teniendo en cuenta el cierre de la zona donante.

A continuación se retira la prótesis, se desinfla y seconserva en la mesa, en una solución antiséptica.

Colocación secundaria (Figs. 12 a 18)

La paciente se tumba en decúbito supino, con uncojín a lo largo de la columna vertebral para sobreelevarligeramente el hemitórax correspondiente respecto a lamesa. El miembro superior se desinfecta con soluciónantiséptica y se coloca en abducción sobre una mesa debrazo.

La plantilla del colgajo de dorsal ancho se coloca envertical sobre la zona donante y a veces puede superpo-nerse al trazado provisional realizado con la paciente enbipedestación.

El borde anterior del músculo dorsal ancho se buscaa través de una incisión cutánea que sigue el bordeanterior del diseño de la paleta cutánea, en la partemedia de la vertical.

Figura 13. Liberación del músculo dorsal ancho en el espaciocelular situado entre el dorsal ancho y el serrato anterior.

Figura 14. Identificación del pedículo toracodorsal en el espe-sor del músculo y de la rama torácica.

Figura 15. Incisión cutánea posterior del colgajo hasta elmúsculo.

Figura 11. Prótesis colocada, con la paciente en posiciónsentada. Se aprecia de forma precisa la paleta cutánea necesaria.

Figura 12. Identificación del borde anterior del músculo dorsalancho.



El dorsal ancho se separa del serrato anterior.Se identifica el pedículo vasculonervioso, a 2-3 cm

por detrás del borde anterior. Las inserciones costales deldorsal ancho se seccionan en la parte inferior. Estasinserciones no siempre son fáciles de distinguir de lasdel oblicuo mayor y del serrato anterior.

Las perforantes costales se ligan.La disección asciende a lo largo del pedículo,

ligando si es preciso todas las ramas que se encuentrenhasta los vasos axilares (en especial las torácicas y lascircunflejas escapulares) para aprovechar la máximalongitud del pedículo y el mayor calibre vascularposibles (Fig. 18).

La incisión de la paleta cutánea termina en sentidoposterior y se secciona el músculo a lo largo de susfibras, incluyendo con él el pedículo principal del

borde anterior. Se aconseja incluir un borde muscularpor detrás de la paleta cutánea, para lograr unacobertura lo más amplia posible de la prótesis(Figs. 15 a 17).

La sección muscular asciende hasta el tendón(Fig. 19), que se secciona si es necesario para aplicar elcolgajo en islote vascular puro y aumentar así almáximo su arco de rotación. Deben distinguirse deforma adecuada las fibras del dorsal ancho de las delredondo mayor.

La zona donante se sutura sobre drenajes aspirativos(Fig. 20).

El colgajo se pasa a través de un túnel subcutáneo pordelante del tendón del músculo pectoral mayor y se fijacon dos puntos provisionales a nivel de la pérdida desustancia parietal torácica. El colgajo debe extendersesin tensión.

Colocación terciaria (Figs. 21 a 24)

La paciente se vuelve a colocar en posición semisen-tada, con el brazo a lo largo del cuerpo.

La prótesis se infla hasta el volumen ideal bajoel colgajo de dorsal ancho. El despegamiento lateral einferior puede adaptarse con la prótesis colocada.

Figura 16. Liberación y despegamiento de la piel en sentidoposterior.

Figura 17. Levantamiento del colgajo de dorsal ancho y sec-ción del músculo. En este caso con un gran borde posterior.

Figura 18. Colgajo de dorsal ancho liberado tras la ligadura yla sección de las ramas torácicas del pedículo toracodorsal.

Figura 19. Liberación subcutánea hacia el tendón del dorsalancho.



El dorsal ancho y el pectoral mayor se suturan entresí.

Si el borde muscular medial es insuficiente, la partedistal del colgajo se desepidermiza y se entierra, lo quepermite minimizar el riesgo de exposición de la prótesis,que es frecuente a este nivel.

El colgajo se sutura a continuación en dos planossobre un drenaje aspirativo que se coloca en la zona dedespegamiento inferior.

Variantes

Posición de la paleta

Puede diseñarse en horizontal, en cuyo caso todasestas fases quirúrgicas pueden realizarse en decúbitolateral.

Figura 20. Colocación de dos drenajes aspirativos en la zonadonante.

Figura 21. Colgajo de dorsal ancho situado tras el relleno delimplante y la colocación de un drenaje aspirativo.

Figura 22. Visión en un corte lateral. Obsérvese el bordemuscular inferior del dorsal ancho que recubre toda la prótesis.

Figura 23. Colgajo de dorsal ancho suturado.

Figura 24.A, B. Colgajo de dorsal ancho en la cicatriz de mastectomía.C. Colgajo de dorsal ancho ideal con la cicatriz que pasa por elpliegue submamario.



Dorsal ancho expandido

La expansión de la zona donante dorsal permiteobtener una paleta de mayor tamaño, con capacidad deautocierre y dotada de una curva que facilita la coloca-ción de la prótesis.

En este caso concreto, cuando se obtiene la expansiónmáxima, se debe esperar un período mínimo de 15 díasantes de levantar el colgajo expandido.

Dorsal ancho sin prótesis [10]

Este colgajo cuenta con las ventajas teóricas de unareconstrucción autóloga: mama flexible, con una formay consistencia normales.

La grasa se obtiene alrededor del colgajo, por debajode la fascia superficial, así como por encima y pordelante del dorsal ancho. Puede aportar un volumenteórico inmediato de alrededor de 200 ml. El volumende la mama reconstruida debe sobrecorregirse un15-30% respecto al volumen que se desee obtener.

Este colgajo es útil en algunas morfologías, sobre todoen los casos donde pueda enterrarse de forma total osubtotal la paleta cutánea desepidermizada, asociada enocasiones a un colgajo adiposo de avance abdominal.

Ventajas e inconvenientes

El colgajo de dorsal ancho es fiable y su técnica deobtención es fácil y rápida (menos del 1% de necrosistotal) [9].

La cicatriz de obtención del dorsal ancho puede serde mala calidad y, sobre todo, extensa (islote cutáneosuperior a 10 cm) [11].

El relieve de las últimas costillas puede ser visible deforma anómala, así como aparecer una deformación en«hachazo».

Las secuelas en el ámbito de la movilidad del hombroson mínimas.

La repercusión sobre la vida laboral es inapreciable yla actividad deportiva se conserva.

Se han descrito casos infrecuentes de desviaciónraquídea de tipo escoliosis en los casos de colgajosamplios en pacientes menores de 20 años [12].

Colgajo de músculo rectodel abdomen (Fig. 25)

El colgajo musculocutáneo de recto del abdomen,descrito por Hartrampf en 1982 [13], permite reconstruirun volumen mamario sin prótesis a partir de los tejidoscutaneoadiposos infraumbilicales.

Reseña anatómica

El músculo recto del abdomen [14] tiene una formaalargada y se extiende desde la apófisis xifoides y de loscartílagos adyacentes hasta el pubis. Presenta de dos acinco inserciones tendinosas transversales.

Cada músculo recto del abdomen se encuentra con-tenido en una vaina aponeurótica formada por lareunión de las aponeurosis de los músculos oblicuomayor, oblicuo menor y transverso, formando una vainaanterior resistente y una vaina posterior más frágil,porque es fibrocelular en su zona infraumbilical.

Los dos músculos rectos del abdomen se unen a nivelde la línea media por un rafe tendinoso denominado«línea alba».

La vascularización de cada músculo recto del abdo-men proviene de dos pedículos dominantes (tipo III dela clasificación de Mathes y Nahai) [15]:• en la parte superior, la arteria epigástrica superior, de

un calibre de 1,6 mm, que es la rama terminal dedivisión de la arteria torácica interna;

• en la parte inferior, la arteria epigástrica inferiorprofunda [16, 17], de un calibre de 3,4 mm, que esrama de la ilíaca externa.Estos dos pedículos se anastomosan en la región

infraumbilical en la parte profunda del músculo [18, 19].La paleta dermoadiposa infraumbilical utilizada enreconstrucción mamaria está vascularizada por perfo-rantes musculocutáneas, de las que la mayoría se sitúaa nivel periumbilical y cuyo número es variable.

El retorno venoso se realiza de la paleta cutaneoadi-posa hacia las dos venas epigástricas superiores y las dosvenas inferiores profundas [18] y, en menor medida, porla red epigástrica inferior superficial; estas tres redes seencuentran estrechamente anastomosadas entre sí y conla red contralateral.

La inervación del recto del abdomen es segmentariay procede de las ramas terminales de los seis últimosnervios intercostales, que penetran en la vaina del rectoen su borde lateral y discurren por la cara profunda delmúsculo [20].

El conocimiento de la anatomía permite describircuatro zonas de vascularización decreciente de la paletacutaneoadiposa por la red vascular de un músculo rectodel abdomen: zona I, correspondiente a la regiónparamedial infraumbilical homolateral al músculo, zonaII para la región paramedial contralateral, zona III,correspondiente a la región lateral homolateral y zonaIV, que es la región lateral contralateral.

Técnica quirúrgica

Cuando se realiza un colgajo musculocutáneo trans-versal de recto del abdomen, o colgajo «TRAM», losautores de este artículo utilizan un colgajo de pedículosuperior único o un colgajo libre cuyos vasos nutriciosestán representados por los vasos epigástricos inferioresprofundos. No se emplean ya los colgajos bipediculadospara limitar las secuelas parietales [21]. La cronología delas distintas fases quirúrgicas puede variar, según lacostumbre de cada cirujano.

Los autores de este artículo han evaluado un métodode autonomización, que es una alternativa posible alcolgajo libre, pero no lo utilizan.

Figura 25. Colgajo músculo recto del abdomen, proyeccióndel músculo recto del abdomen y de los dos pedículos epigástri-cos. 1. Pedículo epigástrico superior profundo; 2. anastomosis delos dos pedículos por encima del ombligo; 3. pedículo epigás-trico inferior profundo.



En la actualidad, cuando se plantea una reconstruc-ción para la piel abdominal, se realiza un colgajo librede tipo DIEP (acrónimo de deep inferior epigastric perfora-tor, o perforante epigástrica inferior profunda), del quese obtienen uno (o los dos) pedículos epigástricosinferiores profundos.

Colgajo musculocutáneo transversal de rectodel abdomen con pedículo superior (colgajo TRAM)(Figs. 26 a 44)

Diseño de la paleta. El trazado del colgajo se realizacon la paciente en bipedestación y después en decúbitoy en posición sentada, verificando la simetría.

La altura de la paleta cutaneoadiposa depende delvolumen mamario que debe reconstruirse y no de lasuperficie cutánea útil. La cantidad de las perforantescutáneas directas transmusculares es máxima en laregión umbilical. Para incluir el máximo número deperforantes, el trazado superior de la paleta se sitúa almenos a 1 cm por encima del ombligo. El trazadoinferior, que es variable en función de las necesidades,

Figura 28. Realización de un túnel epigástrico para el paso delcolgajo.

Figura 29. Abertura de la aponeurosis del músculo recto delabdomen con liberación en sentido medial y lateral, lo quepermite la exposición de toda la anchura del músculo.

Figura 30. Aponeurosis del músculo recto del abdomen libe-rado, con visualización de una intersección tendinosa.

Figura 26. Proyección del área de despegamiento del colgajoabdominal superior, del túnel epigástrico y de la zona de mas-tectomía.

Figura 27. Colgajo abdominal superior despegado.



nunca es tan bajo como en una plastia abdominalclásica, pero puede modificarse para mejorar el aspectode la cicatriz final. La forma del colgajo puede serelíptica o con un borde superior muy convexo.

Levantamiento del colgajo. Colocación en decúbitosupino

El músculo recto del abdomen que se utiliza escontralateral a la reconstrucción mamaria para permitiruna mejor rotación del colgajo. Por otra parte, en casode radioterapia previa, se ha podido lesionar el pedículomamario medial homolateral.

Se realiza una incisión cutánea de los dos bordes delcolgajo hasta la aponeurosis, circunscribiendo y aislandoel ombligo.

El despegamiento de la paleta cutaneoadiposa serealiza a ras de la aponeurosis, en el lado opuesto almúsculo recto obtenido y hasta la línea media, obser-vando la localización del borde lateral de la vaina delmúsculo recto, cuya posición es bastante variable, asícomo la de las perforantes (su disposición suele sersimétrica).

Figura 31. Diseño de las cuatro zonas del colgajo de músculorecto del abdomen según Hartrampf.

Figura 32. Liberación del pedículo epigástrico inferiorprofundo.

Figura 33. Sección tras ligadura del pedículo inferior profundoy sección del músculo recto del abdomen.

Figura 34. Liberación de la mitad de la paleta cutánea tras lahemostasia de las principales perforantes musculocutáneas con-tralaterales.

Figura 35. Liberación minuciosa del tallo umbilical, respe-tando las perforantes del lado del pedículo del colgajo.

Figura 36. Despegamiento de la zona II hasta el borde lateraldel músculo recto del abdomen.



En el lado del colgajo, la paleta se despega a ras de laaponeurosis hasta el borde lateral de la vaina del recto.La vaina se incide en vertical a este nivel y permiteacceder a la cara profunda del músculo.

El pedículo epigástrico inferior se localiza en la grasadel espacio suprapúbico y se secciona entre dos ligadu-ras. La zona de sección muscular se fija a la paletacutánea para evitar los efectos de cizallamiento. Ellevantamiento del colgajo se termina por la incisión dela vaina en la línea media, en vertical y a ras deldespegamiento contralateral.

En la región supraumbilical, tras haber despegadoampliamente la pared abdominal como en una abdomi-noplastia, la hoja anterior de la vaina del músculo seabre respetando las bandeletas transversales.

El músculo se libera con prudencia hasta el rebordecostal, ligando las ramas colaterales del pedículo que sedirigen a la pared a medida que aparecen.

El colgajo aislado se transfiere sobre la pared torácicapor un túnel subcutáneo que se realiza cerca de la línea

media a expensas de la mama homolateral a la zonadonante, entre el despegamiento abdominal y el despe-gamiento torácico. El colgajo se fija mediante variospuntos.

Reparación parietal. En la zona supraumbilical, lasutura imbricada de los dos bordes de la hoja anteriorde la vaina parece ser suficiente.

En la región infraumbilical, se recomienda colocaruna placa de material sintético, que puede situarse en elinterior de la vaina de los rectos o por delante, y fijarsea distancia sobre la pared.

El cierre cutáneo se realiza como en una abdomino-plastia: el cierre de la pared abdominal se hace en dosplanos habituales, sobre un drenaje aspirativo contransposición del ombligo.

Figura 37. Colgajo de recto del abdomen levantado sobre supedículo epigástrico superior. La aponeurosis posterior del mús-culo es delgada bajo la arcada de Douglas.

Figura 38. Colgajo transferido en situación torácica.

Figura 39. Cierre de la incisión aponeurótica sin tensión a nivelsupraumbilical.

Figura 40. Colocación en este caso de una gran placa sintéticade refuerzo por delante de las aponeurosis musculares.



Tras la intervención la paciente debe colocarse enposición semisentada, con las rodillas flexionadas pararelajar al máximo la pared abdominal.

Colocación y modelado del colgajo. La escisión dela cicatriz de mastectomía y el tejido de mala calidad seremitirán a anatomía patológica.

Despegamiento de los bordes: la pérdida de sustanciaque se origina es de tamaño variable, pero la paletacutánea del colgajo siempre tiene una extensión supe-rior, pues se ha determinado en función del volumenmamario que debe reconstruirse y no de la superficiecutánea útil. Se debe escoger entre resección adicionalde piel torácica o desepidermización y profundizacióndel colgajo.

El modelado del colgajo se realiza en posiciónsemisentada, lo que mejora el retorno venoso y facilitala adaptación del colgajo, que debe ser satisfactorioinicialmente y permitir una simetría respectoa la mama contralateral.

La colocación del colgajo sobre el tórax tras unarotación de 180° es mucho más satisfactoria que sucolocación por traslación.

La cicatriz inferior se sitúa, si es posible, un poco porencima del futuro pliegue, pues el colgajo tiene unatendencia natural a descender, debido a su peso.

En sentido superior, en lugar de escindir la pieltorácica, lo que haría que la cicatriz superior estuviesemás alta, y por tanto más visible, es preferible desepi-dermizar y enterrar los tejidos que sobren: de estemodo, según los casos, se puede reconstruir la curva delescote y la región del surco deltopectoral.

El colgajo se fija al plano profundo o a la pielmediante torundas.

El colgajo, sobre todo si es grueso, puede presentarsignos de sufrimiento venoso.

El color un poco oscuro que puede presentar alprincipio debe mejorar tras la colocación de la pacienteen posición semisentada.

Figura 41. Cierre de la zona donante con transposición delombligo.

Figura 42. Sacrificio a demanda de las partes medial y lateraldel colgajo.

Figura 43. Profundización temporal de la zona superior que sedebe desepidermizar. Obsérvese que el colgajo es ligeramentemás grueso y que está situado por encima del surco contralateral.

Figura 44. Resultado definitivo con desepidermización supe-rior enterrada.



En el caso contrario, se debe:• verificar que el pedículo no está comprimido en su

túnel subcutáneo y, si es preciso, ampliar éste sobretodo a expensas de la región xifoidea;

• resecar los extremos del colgajo (zona IV deHartrampf).

Colgajo libre de músculo rectodel abdomen centrado en los vasosepigástricos profundos (Figs. 45 y 46) [22-25]

El colgajo libre musculocutáneo de recto del abdomenpuede tallarse un poco más bajo que el colgajopediculado.

La intervención se realiza en decúbito supino, con unrodillo colocado bajo la escápula para permitir liberar laaxila. La disección del hueco axilar y la preparación delos vasos receptores toracodorsales, o de forma prefe-rente los vasos circunflejos escapulares, se realizan en laprimera fase quirúrgica. En la misma etapa se efectúa laresección de la cicatriz de mastectomía, que se remitiráa anatomía patológica, así como el despegamiento delos bordes, que se adecuará a la colocación del futurocolgajo.

Los autores de este artículo escogen un pedículo parael colgajo libre que sea contralateral a la mama quedebe reconstruirse, por motivos de ubicación del colgajoen la axila tras una rotación de 180°.

Después de haber practicado una incisión inicial delborde inferior del colgajo y de haberlo despegado hastael nivel de la arcada de Douglas, la aponeurosis se incideen transversal y después se incide en vertical hasta laaltura de los vasos ilíacos para localizar el pedículovascular epigástrico inferior profundo.

La paleta cutaneoadiposa se despega hasta la líneamedia, en el lado opuesto al pedículo. En el otro lado,se despega hasta un punto medial al borde lateral delmúsculo, respetando si es posible la fila de perforantesverticales laterales y mediales.

Se incide y se extrae un pequeño cuadrado de mús-culo y de aponeurosis que contenga las perforantes enla zona paraumbilical.

Algunos autores aíslan las perforantes sin incluirmúsculo (DIEP).

Tras haber verificado la viabilidad del colgajo sobre supedículo, éste se secciona a ras de los vasos ilíacosexternos. El colgajo así liberado se transpone a la axila.

La paleta musculocutánea se fija al músculo pectoralmayor mediante varios puntos, de forma que la anasto-mosis microquirúrgica se realice en buenas condiciones.

El modelado del colgajo y la reparación parietalabdominal se efectúan en posición semisentada.

La pared se cierra sin tensión mediante puntos suel-tos, que a veces se asocian a suturas continuas derefuerzo. En la época en la que se realizaron los prime-ros colgajos en el servicio, los autores de este artículopensaban que uno de los aspectos de interés del colgajode recto del abdomen era el menor debilitamiento de lapared abdominal, que permitía una sutura aponeuróticasin tensión y sin uso de placas. En la actualidad, lacolocación de una placa se ha convertido en un proce-dimiento sistemático. La pared abdominal se despega acontinuación como en una abdominoplastia clásica y elombligo se transpone. La cicatriz final queda a un nivelbajo.

Gracias al colgajo libre, la parte útil de la paletacutaneoadiposa es mayor. Los sufrimientos vasculares enla zona IV son menores. La paleta desepidermizadapuede plegarse sobre sí misma para aumentar la proyec-ción de la mama reconstruida.

Colgajo de músculo rectodel abdomen autonomizado

Descripción

En una primera intervención, se realiza una ligadurade los vasos epigástricos inferiores del lado del pedículomuscular, y de las dos venas subcutáneas abdominales,por un acceso directo y bajo anestesia general. Tras lainfiltración y el despegamiento previo mediante unacánula de liposucción, se efectúa un despegamientoendoscópico de la zona de la paleta opuesta al pedículo.Todas las perforantes musculocutáneas contralaterales alpedículo muscular se coagulan y se seccionan.

Las incisiones necesarias se sitúan en el trazado de lafutura paleta del colgajo.

A continuación, el colgajo se levanta en una segundaintervención, pasados 15 días.

Ventajas

La ausencia de un gran despegamiento para ligar lasperforantes hace que el colgajo muestre una escasainflamación a los 15 días y que aún sea fácil demodelar.

En teoría, la ligadura de los vasos epigástricos inferio-res del lado del pedículo muscular y de las perforantes

Figura 45. Obtención musculoaponeurótica limitada, cen-trada en el pedículo epigástrico inferior profundo en un TRAMlibre. Sección del pedículo entre dos ligaduras.

Figura 46. Anastomosis terminoterminal en la axila sobre losvasos circunflejos escapulares.



musculocutáneas contralaterales aumenta la superficieviable de la paleta cutánea.

Indicaciones

Esta técnica debería proponerse como alternativa a loscolgajos musculocutáneos libres de recto del abdomen ycomo sustitución de los colgajos bipediculados de rectodel abdomen, que son muy mutilantes para la paredabdominal.

Colgajo libre perforantecutaneoadiposo de tipo DIEP

Koshima y Soeda [26] lo describieron en 1989 comoun perfeccionamiento de la técnica del colgajo libre delrecto del abdomen (TRAM), sin incluir ni el músculo nila aponeurosis. El DIEP es un colgajo perforante cuta-neoadiposo, que en la mayoría de los casos se utilizamediante transferencia libre para la reconstrucciónmamaria posmastectomía.

Reseña anatómica

El DIEP está vascularizado por las perforantes muscu-locutáneas procedentes de la arteria epigástrica inferiorprofunda, que es rama de al arteria ilíaca externa.Heitmann et al [27] han demostrado en un estudioanatómico que esta arteria es constante, y mide comopromedio 10,3 cm de largo (9-13 cm). Siempre existenuna o dos perforantes de calibre superior a 1 mm encada lado. Todas estas perforantes se encuentran en unradio de 8 cm del ombligo (el 72% en un radio perium-bical de 4 cm).

El drenaje venoso del colgajo se realiza a través de lasvenas perforantes musculocutáneas, que son satélites delas perforantes arteriales, y que drenan en la venaepigástrica inferior profunda.

Técnica quirúrgica

Diseño de la paleta

El trazado del colgajo se realiza la víspera de laintervención con la paciente en bipedestación y despuésen decúbito. El trazado superior de la paleta pasa justopor encima del ombligo y el trazado inferior suprapú-bico es variable, pero de forma ideal es bastante bajopor motivos estéticos. El colgajo tiene una formafusiforme.

Identificación de las perforantes

Es fundamental identificar las perforantes arterialesmediante ecografía Doppler preoperatoria, que permitelocalizarlas, enumerarlas y, por consiguiente, determinarel lado del colgajo que se va a disecar para aislar elpedículo.

Colocación: estrategia cronológica

La paciente se coloca en decúbito supino, con elbrazo a 90° de abducción. Es preferible comenzar porlevantar el colgajo y aislarlo sobre su pedículo nutricioantes de comenzar la preparación del sitio receptor.

Levantamiento del colgajo (Fig. 47)

La incisión del colgajo se realiza de entrada hasta laaponeurosis, circunscribiendo y liberando el ombligo. Acontinuación se despega la paleta cutaneoadiposa a ras dela aponeurosis, del lado de las perforantes escogidas. Estedespegamiento puede efectuarse con el bisturí eléctrico ensu mitad lateral. Debe ser cada vez más prudente alacercarse a las perforantes, y realizarse con tijeras romaso con un despegador. Cuando se llega sobre la perforante,

que se ha identificado mediante la exploración preopera-toria con Doppler, debe circunscribirse su base recortandoun pequeño collarete de aponeurosis. A continuacióndebe disecarse en profundidad a lo largo de 2-3 cm,procurando dejar juntas la arteria y la vena. Las colatera-les se ligan mediante clips vasculares. En este momento,el cirujano aprecia la calidad del pedículo examinando eldiámetro de la arteria y de la vena. Según Nahabedian etal [28], el diámetro de las perforantes debe ser superior a1,5 mm. Este autor considera que para reconstruir unamama de menos de 750 g basta con una sola perforante.Por encima de los 750 g, recomienda obtener el colgajocon dos perforantes. Por tanto, no debe dudarse a la horade proseguir la disección de las perforantes hasta encon-trar la que corresponda mejor a estos criterios. Lasperforantes más pequeñas se ligan. A continuación sediseca el pedículo seleccionado en su trayecto intramus-cular, abriendo la aponeurosis del músculo recto delabdomen en sentido longitudinal. El pedículo se sigue deforma progresiva y se ligan las colaterales. La disección secontinúa hasta el origen de la arteria y de la vena epigás-tricas inferiores profundas. Después se realiza un despe-gamiento de la paleta cutaneoadiposa a ras de laaponeurosis, en el otro lado, hasta unirse al despega-miento contralateral. De este modo, el colgajo quedaliberado por completo sobre su pedículo.

Preparación de la zona receptora

Se realiza una exéresis de la cicatriz de mastectomía yun despegamiento subcutáneo de los dos bordes, yendohasta el futuro pliegue submamario en sentido inferior,a 1,5 cm del pliegue contralateral. A continuación sediseca el hueco axilar y se aíslan los vasos axilares y elpedículo toracodorsal. Las estrategias de anastomosisvarían según los equipos. Algunos autores realizan lasanastomosis de forma sistemática sobre los vasos toráci-cos internos. Otros las efectúan de forma terminotermi-nal sobre el pedículo circunflejo escapular, cuyodiámetro es casi equivalente al del pedículo epigástricoinferior profundo. Servant prefiere realizar las anasto-mosis terminolaterales directamente sobre los vasosaxilares.

Transferencia libre

Tras haber verificado la vitalidad del colgajo, sesecciona el pedículo en el punto más distal posible ensu parte inferior y el colgajo se transpone a la axila. Lapaleta se fija mediante varios puntos cutáneos antes de

Figura 47. Levantamiento del colgajo de DIEP. No se incluyetejido muscular en la paleta, que es tan sólo cutaneoadiposa.



realizar las anastomosis para adaptar lo mejor posible lalongitud de los pedículos. Las anastomosis se realizancon microscopio y mediante puntos sueltos, en lamayoría de las ocasiones con hilo de nailon de 9/0.Después se verifica la permeabilidad de las anastomosisy la revascularización del colgajo.

Modelado del colgajo

Se efectúa en posición semisentada. Debe resecarse deforma sistemática la zona IV. De forma ideal, la cicatrizinferior se sitúa por encima del pliegue submamario. Laparte superior del colgajo se desepidermiza y se entierrabajo la piel torácica restante para obtener una cicatrizsuperior lo más baja posible.

Reparación parietal

Los dos bordes de la vaina de los rectos se suturanidealmente entre sí mediante puntos sueltos de poliésterdel 0 sin material protésico. Algunos autores recomien-dan utilizar una placa sintética de refuerzo en el interioro por delante de la vaina de los rectos. El cierre cutáneose realiza como el de una abdominoplastia clásica contransposición del ombligo.

Ventajas del DIEPRespecto al TRAM, el DIEP presenta menor morbili-

dad abdominal: ausencia de relleno ni de abomba-miento supraumbilical y ausencia de abombamientoinfraumbilical. Blondeel [29, 30] considera que el déficitde fuerza muscular postoperatoria es menor con el DIEP.Bottero [31] ha cuantificado este déficit muscularmediante exploraciones electromiográficas repetidas, yha resultado ser del 50%. También ha demostrado queexiste una recuperación del 20% de la fuerza musculardurante los 2 años posteriores a la intervención. Tonsethet al [32] han observado una reducción de alrededor del10% del tamaño del músculo recto del abdomen dise-cado al cabo de 2 años.

Inconvenientes del DIEPA veces es difícil disecar el colgajo y el riesgo de

fracaso es mayor. Su vascularización es algo peor que ladel TRAM libre, pero mejor que la del pediculado. Laintervención es más prolongada y puede requerir trans-fusiones postoperatorias para garantizar la máximavitalidad del colgajo.

Complicaciones propias del colgajoNecrosis total: necrosis de la piel y de la grasa en

relación con una trombosis del pedículo.Necrosis parcial: necrosis de la piel y de la grasa de

una porción del colgajo en relación con una circulacióndistal insuficiente.

Necrosis adiposa: la piel permanece intacta. Se consi-dera que es grave si es superior al 20%.

Congestión venosa: obliga a una reintervenciónquirúrgica si es grave.

Colgajo DIEP con dos pedículos (bi-DIEP o doble DIEP) [33]

La fiabilidad del colgajo puede optimizarse si seobtienen los dos pedículos. La prolongación de laduración de la cirugía y la complejidad de la mismadeben compensarse por una verdadera optimización dela vascularización del colgajo. La técnica está indicada sies preciso conservar la zona IV para lograr un mayorvolumen o si existe sólo una perforante de mediocalibre a cada lado (fotografías).

No obstante, algunos equipos escogen convertir elDIEP en TRAM libre en estos casos, incluyendo con élun islote muscular y fascia; en la actualidad, los autoresde este artículo están evaluando los DIEP incluyendoambos pedículos.

Ventajas del colgajo de músculo rectodel abdomen [34]

Permite reconstruir una mama lo más parecida posi-ble a la mama contralateral, lo que posibilita aplazar lasimetrización.

La mama se reconstruye con tejidos autólogos sinempleo de prótesis y presenta un aspecto natural queevoluciona a lo largo del tiempo como la otra mama(variación de peso, ptosis).

La piel abdominal tiene una textura y un colorbastante parecidos a los de la piel torácica. Además, aveces se añade el beneficio estético de unaabdominoplastia.

En el caso de una obtención de un colgajo libremusculocutáneo, se limitan de forma considerable lassecuelas parietales, que se suprimen si se realiza un DIEP(Fig. 48).

InconvenientesLa intervención es prolongada y relativamente com-

pleja, sobre todo con riesgos tromboembólicos. Seproducen secuelas parietales, con riesgos de eventracióno de abombamiento parietal a pesar de la utilizaciónsistemática de placas sintéticas de refuerzo. Estos riesgosparietales parecen disminuir durante la utilización de uncolgajo de transferencia libre, en cuyo caso la obtenciónmusculoaponeurótica es más limitada.

Límites y contraindicacionesdel colgajo de músculo rectodel abdomen

El colgajo se utiliza si el panículo adiposo infraumbi-lical es suficiente para reconstruir un volumen compa-rable a la mama contralateral. Una cicatriz subcostalrepresenta una contraindicación absoluta, debido alriesgo de necrosis de la piel abdominal despegada.

Una cicatriz medial infraumbilical obliga a sacrificarla mitad de la paleta o a obtener un colgajobipediculado.

La obesidad, un estado general precario y el taba-quismo crónico son factores destacados de riesgo denecrosis.

ComplicacionesUna necrosis parcial del colgajo en la parte contrala-

teral al pedículo vascular obliga a realizar una escisiónde los tejidos necróticos (hacia el 10.° día)

Las complicaciones tromboembólicas se previenenmediante un tratamiento anticoagulante.

Figura 48. Colgajo bi-DIEP con doble vascularización epigás-trica inferior, sin que incluya tejido muscular.



Colgajos libres de glúteo mayor(gluteus maximus)

Pueden utilizarse basados en un pedículo superior(arteria glútea superior) como colgajo musculocutáneo,o mejor como colgajo cutaneoadiposo, evitando cual-quier sacrificio muscular [35, 36]. La retracción cicatrizala nivel del sitio donante es mínima, pero la longitud delpedículo (2-3 cm) y el calibre de los vasos (1,5-2,5 mmde diámetro) dificultan la disección y las anastomosissobre los vasos torácicos internos, con extirpación delquinto cartílago costal.

Cuando se utilizan los colgajos glúteos basados en unpedículo inferior, la longitud del pedículo permite en lamayoría de las ocasiones una anastomosis a nivel delhueco axilar, evitando el acceso más difícil de la torácicainterna [37].

La cicatriz de la zona donante puede situarse deforma ideal en el pliegue subglúteo.

Los colgajos glúteos libres, cuya realización técnica esdifícil, permiten una reconstrucción mamaria autólogasin prótesis. Estos colgajos, que de forma ideal seproponen en las mujeres que tengan un excedentecutaneoadiposo en la región glútea, pueden estar indi-cados en caso de contraindicación del TRAM [38].

■ Simetrización del senocontralateral

La intervención realizada sobre la mama contralaterales variable en función de su volumen, de su grado deptosis y de la técnica de reconstrucción utilizada para lamama amputada.

Antes de realizar cualquier procedimiento de simetri-zación de la mama contralateral, deben efectuarsemamografías y ecografías preoperatorias de formasistemática. Siempre se hace un estudio anatomopatoló-gico de las exéresis glandulares. Alrededor del 3-5% delos cánceres ocultos se descubre durante la simetrizaciónde la mama contralateral.

Antes de la reconstrucción deben explorarse las zonasglandulares de riesgo y efectuarse biopsias de las zonassospechosas desde el punto de vista clínico oradiológico.

Si la mama reconstruida es de forma y volumensatisfactorios, no se realizará ningún procedimientosobre la mama contralateral. A veces es preferible unaligera asimetría de forma o de volumen a causar nuevascicatrices.

Si la mama contralateral es hipertrófica, está indicadorealizar una mamoplastia de reducción. Pueden utili-zarse todos los métodos de reducción mamaria (técnicaen T, oblicua, periareolar, vertical).

Si la mama contralateral es hipotrófica, se aconsejaefectuar el aumento de dicha mama mediante unaprótesis.

Si la mama contralateral presenta una ptosis:• si el volumen glandular es adecuado, se debe recons-

truir la cobertura cutánea y reconcentrar la glándulamamaria;

• si el volumen glandular es insuficiente, es posibleasociar a la técnica precedente de reconstruccióncutánea un aumento de volumen mediante prótesis.

■ Reconstrucción de la placaareolomamilar [39, 40]

La realización de la placa areolomamilar se efectúacuando se ha obtenido una simetría de volumen y deforma satisfactoria de ambas mamas.

AreolaLa reconstrucción de la areola se logra mediante un

injerto de piel de espesor completo obtenido a nivel delpliegue genitocrural o mediante un tatuaje.

Los injertos de piel de espesor completo obtenidos deesta zona tienen la peculiaridad de pigmentarse. Estapigmentación no siempre es suficiente para reproducirel color de la areola contralateral.

Los tatuajes tienden a atenuarse. Los injertos son másduraderos y naturales.

PezónEl relieve mamilar puede obtenerse mediante:

• un injerto de pezón contralateral, si este es de formaproyectada y de gran tamaño; es la solución mássatisfactoria;

• un colgajo enrollado sobre sí mismo (colgajo deLittle) [41], en cuyo caso es preciso un tatuaje secun-dario del pezón.

■ Indicaciones quirúrgicas(Figs. 49 a 53)

La elección del método de reconstrucción de unamama amputada depende sobre todo de la morfologíade la mama contralateral:• si es posible obtener una mama redonda y estable

mediante uno de los métodos antes descritos, sepropone una reconstrucción mamaria protésica ais-lada o con adición de un colgajo musculocutáneo dedorsal ancho;

• si no puede lograrse una mama redonda y estable, oen caso de que la paciente rechace la prótesis, estáindicado utilizar un colgajo de recto del abdomen silas condiciones abdominales lo permiten. Este colgajoestá especialmente indicado también para reconstruiruna mama de base ancha y con poca ptosis, queresistirá mejor el paso del tiempo y sin necesidad deuna plastia contralateral.La cronología de las fases quirúrgicas de reconstruc-

ción y de simetrización es variable según los autores.La reconstrucción de la mama puede ser inmediata o

diferida, y la intervención de simetrización contralateralpuede realizarse en el momento de la reconstrucción opasado un tiempo de ésta. Los autores de este artículoprefieren las reconstrucciones secundarias, después definalizar la radioterapia. De este modo se aprecia mejorla flexibilidad de los tejidos de la pared torácica.

■ ConclusiónAunque el tratamiento conservador haya progresado

en gran medida, las mastectomías aún conservan nume-rosas indicaciones.

La reconstrucción mamaria, que suele marcar el finaldel tratamiento y que es un procedimiento muy espe-rado por las pacientes, cada vez está mejorsistematizada.

Las reconstrucciones mediante prótesis con utilizaciónde un implante anatómico perfilado se practican conmucha frecuencia.

Las reconstrucciones mediante colgajo de músculorecto del abdomen no deben hacer olvidar los excelen-tes resultados que pueden obtenerse con la asociaciónde un colgajo de dorsal ancho y una prótesis.

Otros colgajos, como los de glúteo mediante técnicamicroquirúrgica, se emplean de forma excepcional.



Figura 49.A, B, C, D, E, F. Reconstrucción de la mama izquierda mediante una prótesis. Simetrización del lado derecho gracias a una mamoplastiaen T.



Figura 51.A, B, C, D. Reconstrucción de la mama derecha mediante un colgajo pediculado de dorsal ancho más prótesis.

Figura 50.A, B. Reconstrucción de la mama izquierda mediante prótesis. Simetrización del lado derecho mediante una mamoplastia en T.



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Figura 52.A, B. Reconstrucción de la mama derecha mediante un colgajo autonomizado de TRAM unipediculado. Fase intermedia.C, D. Después, eliminación del tejido adiposo y simetrización del lado izquierdo mediante una mamoplastia en T.

Figura 53.A, B, C, D. Reconstrucción de una placa areolomamilar me-diante un colgajo de Little y después con un injerto de pielgenitocrural de espesor completo.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Masson J., Staub G., Binder J.-P., Martinaud C., CouturaudB., Revol M., Servant J.-M. Reconstruction mammaire. Techniques et indications. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-665, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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