TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO : AUTOR SANCHEZ RAMOS BLAS OSCAR

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO

1

LIC. QUISPE ROJAS RODRIGO LIC. SÁNCHEZ RAMOS BLAS OSCAR LIC. QUISPE LIZANA EDISON

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE

ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO

1ra. Edición

Mg. BLAS OSCAR. SÁNCHEZ RAMOS

Lic. WILLIAM FRANCO MONTALVÁN Lic. RODRIGO QUISPE ROJAS


2

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE

ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO

LIC. BLAS OSCAR SÁNCHEZ RAMOS

Docente de la Universidad Nacional de Huancavelica -

Facultad de Enfermería de la Asignatura Enfermería en la

Atención del Adulto y Geronto, Neonatologia, Enfermeria en

el Cuidado del Niño y adolescente, Enfermeria Basica.

Telf. 967724755 - 999562951

[email protected]. [email protected]

LIC. WILLIAM FRANCO MONTALVÁN


Facultad de Enfermería de la Asignatura Enfermería Basica.

Telf. 967724755 - 963901862


LIC. RODRIGO QUISPE ROJAS


Facultad de Enfermería de la Asignatura Patología y

Semiología.

Telf. 967724755 - 963901862


mailto:[email protected]







3

Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú

Nº 2013 - 03310

Primera Edición

Febrero 26 del 2013, Huancavelica.

Tiraje: 1000 ejemplares

Impreso por: FAS IMPRESIONES STUDIO GRAFICO - IMPRENTA

Jr. Manco Capac Nº 232 - Huancavelica

Derechos reservados:

Prohibida la reproducción de esta obra por cualquier medio, total o parcialmente, sin permiso expreso de los editores.


4

DEDICATORIA

A todos los estudiantes de pre grado y profesionales de Salud,

Quienes se esmeran cada día en su desarrollo profesional,

Para brindar atención de calidad.


5

PRESENTACIÓN

El presente Texto de Técnicas y Procedimientos de Enfermería Médico Quirúrgico, está orientado para estudiantes, internos, enfermeras asistenciales y docentes universitarios; en la cual se desarrollan procedimientos detalladamente aplicando los principios y fundamentos científicos. Para esta edición se recibió sugerencias de enfermeras(os) asistenciales y docentes en diversos sentidos; quienes hicieron llegar sus propuestas, tomamos en cuenta todas las ideas.

Para ordenar la información en esta edición se considera en la Unid I los procedimientos quirúrgicos, Unidad II Heridas Quirúrgicas y Suturas, Unidad III Técnicas y Procedimientos en Trastornos Musculo Esquelético, Unidad IV Técnicas y Procedimientos en Trastornos Digestivos, Unidad V Técnicas y Procedimientos en Trastornos Respiratorios, Unidad VI Técnicas y Procedimientos en Trastornos Cardio Vasculares, Unidad VII Técnicas y Procedimientos en Trastornos Neurológicos, Unidad VIII Técnicas y Procedimientos en Trastornos Renales, Unidad IX Técnicas y Procedimientos en Trastornos Endocrinológicas y Unidad X Técnicas y Procedimientos en Trastornos Tegumentarios.

Para terminar deseo expresar mis profundos agradecimientos a los estudiantes, docentes universitarios de enfermería y enfermeras asistenciales por sus comentarios y sugerencias que hicieron posible la publicación de esta edición.

Los Autores.


6

ÍNDICE

Pag.

UNIDAD I

UNIDAD QUIRÚRGICA

LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

ENFERMERO CIRCULANTE

ENFERMERO INSTRUMENTISTA

PREPARACIÓN DE MESA DE MAYO

PREPARACIÓN DE ROPA, MATERIALES E INSTRUMENTAL

QUIRÚRGICO

UNIDAD II

HERIDAS QUIRÚRGICAS Y SUTURAS

CURACIÓN DE DRENES Y HERIDAS QUIRÚRGICAS

SUTURAS

UNIDAD III

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS

MUSCULO ESQUELÉTICO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TRACCIÓN MÚSCULO

ESQUELÉTICO………………………………….………………………….

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON FIJACIÓN

INTERNA Y EXTERNA…………………………....................................

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ENYESADOS.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON FÉRULA

7

8

12

17

18

21

25

31

32

37

40

44

48


7

UNIDAD IV


DIGESTIVOS

GASTROCLISIS……………………………………………………………..

LAVADO GÁSTRICO ………………………………………………………..

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

COLOSTOMÍA……………………………………………………………….

UNIDAD V


RESPIRATORIOS………………………………………………..

OXIGENO TERAPIA ……………………………………………………….

NEBULIZACIÓN ……………………………………………………………


TRAQUEOSTOMIA………………………………………………………..

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL….

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TORACO-CENTESIS Y DRENAJE

TORÁCICO…………………………………………………………………..

UNIDAD VI


CARDIO VASCULAR……………………………………………

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA NO INVASIVA ………………..

ELECTROCARDIOGRAMA ………………………………………………

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP BÁSICO)……………….

DESFIBRILACIÓN …………………………………………………………

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL ……………………

EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL Y ANÁLISIS DE GASES

ARTERIALES (AGA)……………………………………………………….

59

60

69

76

80

83

87

92

93

98

101

112

113

117

118

121


8

UNIDAD VII


NEUROLÓGICOS……………………………………………….

EVALUACIÓN DE ESCALA DE COMA GLASGOW…………………..


TRAUMATISMO VERTEBRADO MODULAR (TVM)………………….

EVALUACIÓN NEUROLÓGICO…………………………………………

UNIDAD VIII


RENALES ………………………………………………………...

IRRIGACIÓN VESICAL …………………………………………………..

UNIDAD IX


ENDOCRINOLÓGICOS…………………………………………

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

INSULINOTERAPIA…………………………………………………………

UNIDAD X


TEGUMENTARIOS……………………………………………..

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ULCERAS POR

PRESIÓN…………………………………………………………………….

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

QUEMADURA………………………………………………………………

BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………

122

127

131


9




PREPARACIÓN DE MESA DE MAYO

PREPARACIÓN DE ROPA, MATERIALES E

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

UNIDAD I

UNIDAD QUIRÚRGICA


10


I . DEFINICIÓN: Es un procedimiento pre quirúrgico en el cual se elimina la flora

transitoria y se disminuye la flora normal microbiana de la piel de las manos, antebrazos y tercio inferior de los brazos por medio de una acción mecánica y antiséptico bactericida antes de un procedimiento invasivo.(duración de 3 a 5 minutos)

II . OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA: Al término de la práctica el estudiante estará en la capacidad de: Realizar el lavado de manos quirúrgico correctamente

basándose en principios y fundamentos científicos.

III . OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO: GENERAL:

Garantizar una práctica quirúrgica aséptica. ESPECÍFICOS:

Evitar el Riesgo de infecciones de la zona quirúrgica. Eliminar la flora transitoria de la piel y disminuir la flora

microbiana normal de la piel Evitar infecciones durante el acto operatorio. Evitar las infecciones cruzadas durante los procedimientos

invasivos. Evitar la contaminación de materiales estériles.

IV . INDICACIONES: Antes de cada intervención quirúrgica y en todo

procedimiento invasivo. (involucra la manipulación de materiales estériles que serán penetrados en los tejidos, sistema vascular y cavidad el paciente ).

V . CONTRAINDICACIONES: Profesionales que tengan lesiones dérmicas a nivel de los miembros superiores. (quemaduras, dermatitis).

VI . PRINCIPIOS: MECÁNICO.- La fricción realizada con la palma de la mano o el

uso del cepillo o esponja arrasan los microbios existentes y la mugre de una zona menos contaminada a otra más contaminada en la superficie dérmica.


11

FÍSICO.- La corriente de agua por acción de la fuerza y gravedad arrasan los microbios y la mugre de una zona menos contaminada a otra más contaminada.

BIOQUÍMICO.- El contacto de una solución antiséptica con la piel por un tiempo prolongado (> 10´) altera la flora normal de la piel.

MICROBIOLÓGICO: La piel contiene microorganismos que en condiciones normales no producen enfermedad la cual se denomina flora bacteriana. La flora normal puede por sí misma causar enfermedades bajo ciertas condiciones ya que estas microorganismos están adoptadas al modo de vida no invasivo.

ANATÓMICO.- La división anatómica de los miembros superiores en el lavado quirúrgico va de una zona que debe ser menos contaminada a otra más contaminada. La piel presenta a la epidermis, dermis y tejido celular sub

cutáneo, donde contienen glándulas, vasos sanguíneos y nervios.

La epidermis presenta 5 estratos, pero la palma de las manos y planta de los pies son más gruesos en relación a los demás.

La división anatomía de los miembros inferiores y superiores en el lavado de mano quirúrgico de una zona que debe desear menos contaminados a otra más contaminada..

FISIOLÓGICO: La piel integra protege al cuerpo de los microorganismos

que pueden producir algunas enfermedades, por eso se considera la primera barrera protectora de la piel

FARMACOLÓGICO: Los antisépticos utilizados actúan principalmente en la desnaturalización de proteínas de pared celular.

VII . EQUIPOS Y MATERIALES: SELECCIÓN DE ANTISÉPTICO PARA LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

- Amplio espectro - Acción rápida - Bactericida - No toxico

Gluconato de clorexidina al 4%. Yodopovidona en espuma al 8 – 10 % de 2 - 3 centímetros

cúbicos, Ehexaclorofeno al 30%


12

Cepillo para manos o esponjas. Toalla estéril ó gasas pax estéril. Atuendo quirúrgico excepto mandilón

o Gorra o Mascarilla o Pantalón o Botas o Grifería de agua (de rodillas o de pie), o por medio de

sensores.

VIII . PROCEDIMIENTO: 1. FASE PRELIMINAR :

Uñas cortas sin esmalte Equipos y materiales necesarios Emocionalmente estable

2. FASE DE EJECUCIÓN ACCIÓN

Acción ACCIONES FUNDAMENTO

1. Colocarse atuendo quirúrgico excepto mandilón.(gorra asegurándose que cubra todo el cabello en su totalidad, mascarilla que cubra completamente la nariz y la boca, chaqueta, pantalón y por ultimo las botas ; todo este procedimiento se realiza en el vestuario del quirófano o en el lugar correspondiente )

La gorra evita la contaminación y la proliferación de micro organismos existentes del cabello , la mascarilla protege la eliminación de gotitas de fluger lo cual contiene microorganismos , la chaqueta y el pantalón protege la contaminación al mandilón y por último la botas evitan la desimanación de microorganismos en el quirófano.

2. Quítese las alhajas de la oreja, cuello y mano (aretes, collares, sortijas y pulseras).

Las alhajas están terminantemente prohibidas porque albergan microorganismos y transportan.

3. Colocarse frente al lavadero en La posición anatómica y los


13

posición anatómica con los pies separados de 15 a 20 cm. Y guardar una distancia de 10 a 15 cm del lavadero

pies separados proporciona al cuerpo una base de apoyo amplio y la distancia evita el contacto con el lavadero y salpicón de agua en el atuendo.

4. Divida los miembros superiores en 3 porciones anatómicas: 1° manos, 2° antebrazos, 3° tercio inferior del brazo.

Para cumplir los objetivos de asepsia. según normas establecidas

5. Abra el paso del agua usando para ello los controles de la rodilla o el pie, ajuste el chorro de agua a un volumen y temperatura adecuada.

Al ajustar el chorro de agua adecuadamente evitamos salpicones, si el chorro es débil no podrá arrastrar la mugre y los microbios; una temperatura templada crea un estado de bienestar en el profesional.

6. Moje las manos, antebrazo y tercio inferior del brazo con el agua corriente templada manteniendo por encima del nivel de los codos; el atuendo de SOP debe mantenerse seco.

El mantener las manos por encima de los codos hacen que el agua escurra de una zona menos contaminada a otras más contaminadas, la humedad favorece la proliferación de microorganismos.

7. Accionar el pedal del frasco de antiséptico gluconato de clorhedixina al 4% u otra solución antiséptico para (2-5 ml); aplicarse la espuma en la mano, antebrazo y tercio inferior del brazo produciendo abundante espuma.

La solución antiséptico en espuma es lipofilica e hidrofilica (rompe la tención superficial de la grasa y del agua), es bactericida actúa desnaturalizando la pared bacteriana.

8. Inicio: - Realizar fricción palma con palma

en forma circular contando de 1 a 5.

- Palma de la mano derecha sobre el dorso dela mano izquierdo y la

La fricción arrasa los microbios y mugre existentes en las manos, antebrazo y tercio inferior del brazo.


14

palma dela mano izquierda sobre el dorso de la mano izquierda.

- Palma contra palma con los dedos entrelazados.

- Parte posterior de los dedos contra las palmas opuestas con los dedos entrelazados.

- Frotar con movimiento giratorio introduciendo el pulgar y dedos de la mano derecho en la palma de la mano izquierdo y viceversa.

- Frotar con un movimiento giratorio hacia atrás y hacia delante metiendo las puntas de los dedos y el pulgar incluyendo uñas de la mano derecha en la palma de la mano izquierda y viceversa.

- Proseguir los movimientos giratorios con el palma de la mano derecha: dorso izquierdo, antebrazo y tercio inferior del brazo de lado proximal a distal. (Realizar el conteo mentalmente: 1, 2, 3, 4, 5). Viceversa.

9. Enjuáguese las porciones del miembro lavado, empezando desde la yema de los dedos con suaves frotes entre sí y la exposición al chorro de agua del antebrazo y el tercio inferior del brazo, enjuagar también el cepillo o esponja.

Al realizar enjuague con agua corriente a volumen necesario arrastra las bacterias, la mugre y la solución espumosa del gluconato de clorhedixina al 4% y evitar irritación de la piel por el antiséptico, (en la actualidad no se usan escobillas y esponjas de mano)

10. Desplace al quirófano con las manos por encima de los codos y alejado del cuerpo; tome una toalla estéril de los paquetes de ropa para sala y secarse con toques.

Evita la contaminación accidental; el secado evita que se agriete las manos y facilita el calzado de los guantes.


15


I. DEFINICIÓN: Es un personal de la intervención Quirúrgica, que “dirige” las actividades del quirófano indirectamente, protege la seguridad del paciente y se encarga de que se cubran sus necesidades, mediante la monitorización de las actividades de los miembros del equipo Quirúrgico y la revisión constante de las condiciones que prevalecen en el quirófano.

II. OBJETIVO: Garantizar una intervención Quirúrgica oportuna, aséptica y sin contratiempos.

ESPECÍFICOS:

Verificar la actividad óptima de los equipos del quirófano. Contribuir con el éxito de la intervención. Verificar que se cumpla la técnica aséptica y las normas de

bioseguridad adecuados dentro del Quirófano. Brindar comodidad y seguridad al paciente. Brindar oportunamente material al Enfermero Instrumentista.

III. PRINCIPIOS: MECÁNICO:

El transporte y el movimiento excesivo generan corrientes de aire que diseminan los microorganismos.

MICROBIOLÓGICO:

Se considera zona estéril hasta un metro (1m.) por detrás del personal que interviene quirúrgicamente.

Los microorganismos se proliferan con mayor rapidez en la humedad

El cabello es rico en bacterias, por lo cual se utiliza una gorra para prevenir la caída del cabello sobre el material estéril.

Todo material que se encuentre por debajo de la cintura es considerado contaminado.

IV. VESTIMENTA DEL CIRCULANTE: Mascarilla. Gorra. Chaqueta.


16

Pantalón. Botas. Guantes a granel

V. FUNCIONES:

PRINCIPALES RESPONSABILIDADES:

Garantizar la asepsia La temperatura La humedad e iluminación apropiada Funcionamiento apropiado del instrumental Disponibilidad de equipo y material.

ANTES DEL LAVADO DE MANOS:

Se coloca las botas para ingresar al centro quirurgico Realiza lavado de manos tipo medico antes de entrar en el

quirófano Ayuda a la enfermera instrumentista proporcionándoles los

materiales estériles que se necesitan para tener todo listo antes del arribo del cirujano.

DESPUÉS DEL LAVADO

Anuda las cintas del mandilón del instrumentista Traer los materiales que se han de usar en el quirófano Se abre los paquetes que se contengan material estéril como

jeringa, tubos de aspiración, suturas, gasas, guantes, etc. teniendo cuidado al abrir los paquetes estériles para no contaminarlas.

Lance los paquetes de sutura hacia la mesa de instrumentos o abra las envolturas exteriores para que la enfermera instrumentista tome los paquetes y verifique la lista de materiales y tamaños en la tarjeta de preferencia del cirujano; espere hasta que el paciente llegue al quirófano antes de abrir cualquier paquete.

Vierta la solución estéril en la vasija Cuenta las gasas, agujas e instrumentos con la instrumentista,

según las normas y procedimientos y normas de cada hospital y regístrelos de inmediato.


17

FASE PREOPERATORIO: Llegada del paciente.

Verifica el lugar donde se realizara el procedimiento. Revisa la historia clínica y se asegura de que las ordenes

preoperatorios del cirujano, incluida la preparación del campo quirúrgico han sido realizados.

Completa un plan de cuidado preoperatorio que incluye evaluación inicial implementación del plan, evaluación del resultado y explicar brevemente las fases peri operatoria al paciente.

Saluda al paciente a su llegada y evalúa su nivel de conciencia Conteste las preguntas del paciente acerca del procedimiento. Asista en el traslado adecuado del paciente de la camilla, a la

mesa de operaciones Asista al anestesiólogo o auxiliar de anestesista en la preparación

del paciente para la anestesia Dirige y participa en el recuento inicial de gasas, agujas e

instrumental Se asegura que el paciente se encuentre calido y cómodo

mientras espera el comienzo de la operación. Ofrece apoyo emocional del paciente antes y durante la inclusión

de la anestesia.

FASE INTRAOPERATORIA:

Asista al anestesiólogo durante la inclusión de la anestesia Asista en la ubicación adecuada del paciente Mantiene un ambiente aséptico dentro de la sala de operaciones Recibe los extremos no estériles de los canales de aspiración,

cables, elásticos, cables de alimentación, el electro bisturí y otros instrumentos que deben ser conectadas a unidades estériles.

Ajusta la lámpara cialitica cuando sea necesario Dirige y participa en el recuento de gasas y agujas e instrumental En forma aséptica abre y entrega todo material estéril que

necesitan los miembros del equipo quirúrgico. Documenta el material utilizado durante la cirugía (registrar

todos los materiales utilizados, para evitar negligencias). Prepara y etiqueta las piezas quirúrgicas para enviarlas a los

laboratorios (patología). Avisa al personal de apoyo como el técnico radiólogo o el

patólogo


18

Entrega cualquier medicación que sea requerida Sigue estrictamente el procedimiento para las precauciones

universales durante el caso. Basándose en las necesidades físicas y fisiológicas del paciente,

comunica a la sala de recuperaciones si se necesitara algún equipo.

ASISTENCIA AL ANESTESIÓLOGO

Evalúa el estado cardiaco y pulmonar del paciente, documenta su estado (monitorización hemodinámica).

Informa los cambios producidos en el pulso, la respiración, la temperatura, la presión sanguínea y la saturación de oxígeno.

Provee apoyo emocional durante el procedimiento.

FASE POST OPERATORIO:

Asista al anestesiólogo durante el despertar del paciente de la anestesia general

Asista al equipo quirúrgico en la transferencia del paciente de la mesa de operaciones a la camilla

Acompaña al paciente y al anestesiólogo a la unidad de recuperación post anestésica.

Informa a la familia, cónyuge u otro acerca del estado del paciente

Informa la identidad y el estado físico del paciente a la enfermera de la sala de recuperaciones

Informa el sitio y el tipo del procedimiento operatorio Informa cualquier deterioro resultado del procedimiento

operatorio Informa el tipo y sitio de drenajes, catéteres y tabuladores Basándose en la evaluación física inicial del paciente, comunica si

se necesitara algún equipo.

VI PROCEDIMIENTO:

Nº ACCIÓN FUNDAMENTO

01 Al ingresar al centro Quirúrgico se coloca la botas.

Evita contaminar el centro quirúrgico, porque en los zapatos se puede trasladar microorganismos.


19

02 Verificar la programación de intervenciones quirúrgicas.

Para saber el tipo de intervención Quirúrgico y hacer el respectivo petitorio del material del Centro Quirúrgico.

03 Realizar el lavado de manos médico.

Reduce el riesgo de contaminación.

04 Colocarse la vestimenta céfalo caudal en el vestidor ( corra , mascarilla , chaqueta , pantalón)

Evita la desimanación de microorganismos en el centro quirúrgico; la gorra evita que los microorganismos , cabellos y polvo caiga de la cabeza; la mascarilla evita que las gotitas de fluger salga al exterior; la chaqueta y el pantalón es la barrera de protección pal personal de enfermería y evita la desimanación de microorganismos.

05 Al inicio del turno mañana y/o antes de la intervención quirúrgica ingresa al quirófano para realizar la limpieza y desinfección de los materiales verificando la operatividad.

1. Mesa de mayo verificar la operatividad

2. Equipo de aspiración verificar la operatividad y la presión de aspiración debe ser de 80 a 120 mmhg.

3. Soporte metálico

4. Mesa de anestesia debe contener el equipo de laringoscopio, sonsa de aspiración, 04 jeringas de

La desinfección se realiza con alcohol al 90º para eliminar e inhibir la proliferación de microorganismos.

Si es que existe restos de sangre o coágulos se utiliza el peróxido de hidrogeno para eliminar.

1. Permite realizar la instrumentación sin dificultad.

2. Permite realizar la aspiración de secreciones a presión negativa ; si el equipo no está operativo coordinar con mantenimiento para solucionar

3. Es para para administrar medicamentos y soluciones por gravedad.

4. Son los equipos y materiales que van permitir realizar su actividad adecuadamente al


20

5 y 10 cc., guantes quirúrgico, guantes a granel , tubo endotraqueal Nº 5,6,7y8, tubo mayo , anestésicos y paquete de gasa amplia.

5. El equipo de anestesia verificar los tubos corrugados que deben estar de acuerdo a la edad del paciente, el cal sodada debe tener el color crema.

6. El balón de Oxigeno verificar que el oxígeno este de 500 a más libras

7. El balón de CO2 verificar que el contenido debe estar de 200 a más libras

8. La torre de laparoscópico, el monitor del equipo de laparoscopia se desinfecta con alcohol isopropilico.

9. El equipo de electrocauterio verificar la operatividad y los cables.

10. La lámpara Cialitica verificar la operatividad y realizar la desinfección al interior y la parte posterior.

11. La mesa de operación, verificar la operatividad.

12. La mesa de media luna

13. La mesa auxiliar

anestesiólogo.

5. Los tubos corrugados que no sean del tamaño y diámetro adecuado a la edad del paciente van dificultar la administración de oxígeno y generar complicaciones hipoxemicos al paciente; si el Cal Sodada del filtro del equipo de anestesia esta de color violeta nos indica que está contaminado el cual se debe cambiar.

6. Si el contenido de oxígeno esta menos de 500 libras esto puede terminar durante el acto quirúrgico y generar hipoxia cerebral del paciente y hasta la muerte.

7. El balón de CO2 se utiliza en las intervenciones laparoscópicas

8. El alcohol isopropilico no deteriora la pantalla LCD del monitor.

9. Los cables deteriorados del equipo alterarían su operatividad del equipo.

10. La desinfección de la parte posterior de la lámpara cialitica evita que el polvo y las pelusas caigan y contaminan el acto operatorio.

11. La buena operatividad permite realizar el cambio de posiciones durante el acto quirúrgico, así mismo la correa de seguridad debe ser de material siliconada


21

14. Los baldes de patada deben estar con sus respectivos bolsas y en los lugares adecuados ( 01 balde con bolsa roja para el cirujano ,01 balde con bolsa roja para el instrumentista y el cirujano ayudante , 01 balde con bolsa negra para el circulante y 01 balde con bolsa amarilla para el anestesiólogo balde ).

para evitar lesionar al paciente.

12. Sirve para colocar ostros instrumentos quirúrgicos adicionales o grandes

13. Es para colocar los materiales quirúrgicas

14. Permite desechar materiales de acuerdo a las normas de bioseguridad.

06 Disponer de materiales e instrumentos quirúrgicos para el acto quirúrgico.

1. Con un coche protegido con campo limpio traer del almacén instrumento quirúrgico, ropa quirúrgica, cánula de yankawer, tubo de látex, 03 riñoneras, gas pax y gasas quirúrgicas.

2. Traer hilos de sutura los absorbibles (cadgud, vicril, dexon) y no absorbibles (seda negra, vicril).

3. 04 pares de guantes quirúrgicos, bisturí diferentes numeraciones, lápiz de electrocauterio

4. Frasco estéril para recepcionar muestra anatomopatologico.

5. Soluciones: coluro de

Los materiales e instrumentos quirúrgicos serán de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica.

1. El coche se protege para evitar contaminar al transportar los instrumentos y materiales quirúrgicos.

2. Los hilos absorbibles se utilizan para suturar tejidos como vasos sanguíneos, aponeurosis, musculo, subcutáneo. Y los no absorbibles se utilizan para suturar piel.

3. Los guantes quirúrgicos son para el instrumentista, cirujano, ayudante del cirujano e interno de medicina. El lápiz de electro cauterio tiene dos funciones de corte y de cauterización.

4. El frasco con formol es para trasladar muestras a otros laboratorios que están a distancia de traslado de un día


22

sodio al 9%º, isodine al 8.5% en solución, isodine al 8% en espuma, alcohol de 70º.

6. Esparadrapo , guantes a granel

a más. Mientras el frasco con alcohol a 70º es para el análisis en la misma institución.

5. Las solución salina es una solución isotónica tiene la misma osmolaridad que el ser humano; el isodine en espuma es bactericida, hidrofilico y lipofilico para realizar la limpieza de la zona operatoria, el isodine en solución es bactericida es para realizar el pincelado.

6. El espadrapo es para cerrar la herida quirúrgica en forma de ventana.

07 Coordinar con la enfermera instrumentista para recepcionar al paciente

La recepción del paciente lo realiza la enfermera circulante juntamente a la enfermera instrumentista.

08 Dispone de una camilla para trasladar al paciente de la puerta del centro quirúrgico al quirófano.

La camilla que viene el paciente de cirugía está contaminada, al pasar a la camilla del centro quirúrgico evitamos la contaminación y proliferación de microorganismos en el centro quirúrgico.

09 Realizan la recepción del paciente

1. Saluda y identifica por su nombre al paciente, brinda apoyo emocional.

2. Verifica los signos vitales que están estables.

3. Verifica la vía periférica, que este permeable canalizado con branula Nº

1. Brinda confianza y disminuye la ansiedad del paciente.

2. Los signos vitales inestables complicarían la intervención quirúrgica

3. La branula Nº 18 es de mayor calibre, la vena basílica también es de mayor calibre en el brazo el cual facilita la reposición de


23

18 o 20 en la vena basílica en brazo izquierdo.

4. Verifica la Sonda nasogástrica que este permeable y con su bolsa colectora.

5. Verificar la sonda vesical que este permeable

6. Verificar el vendaje en miembros inferiores

7. Verificar y recepcionar los materiales del paciente

8. Trasladar a la camilla del centro quirúrgico.

pérdida de líquidos y electrolitos.

4. La aspiración con una jeringa por la sonda nasogástrica en el cual se observa el residuo gástrico nos indica que la sonda este en el estómago.

5. Restos de orina en el catéter vesical o en la bolsa colectora nos indica que la sonda está en la vejiga.

6. El vendaje favorece al retorno venoso.

7. Los cuáles serán para utilizar en el acto quirúrgico

8. Permite trasladar al paciente al quirófano sin contaminar.

10 Traslada al paciente de la camilla a la mesa de operaciones.

1. Brinda apoyo emocional

2. Apoya a trasladarse al paciente a la mesa de operaciones apoyándose a la camilla.

3. Coloca al paciente en la posición adecuada para la intervención quirúrgica.

4. Sujeta al paciente con la correa de sujeción o de seguridad.

5. Coloca el frasco de solución salina al soporte

6. Coloca el brazalete del monitor en el brazo

1. Brinda confianza y evita la ansiedad del paciente

2. Evita que la camilla se rueda y que el paciente se caiga.

3. La posición facilita la intervención quirúrgica

4. La correa de seguridad es de material siliconada y evita lesionar al paciente, asimismo la correa de seguridad evita que el paciente se caiga de la mesa de operación.

5. Permite que fluya la solución en gotas por gravedad.

6. Para controlar la presión arterial en el monitor cardiaco.


24

derecho.

7. Coloca el dispositivo del pulsioximetro en el dedo anular del brazo izquierdo.

8. Coloca los electrodos: color blanco en línea media clavicular derecha, el color negro en línea media clavicular izquierdo y el color rojo en el cuarto espacio intercostal línea media clavicular izquierda.

9. Coloca la placa diferente de electrocauterio en la parte posterior del paciente

7. Para controlar la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno en el monitor cardiaco.

8. Permite valorar los registros del impulso eléctrico del corazón en el monitor cardiaco.

9. La placa diferente evita que el cuerpo tenga contacto agua, y evita posible micro cortocircuitos.

11 Proporciona materiales al anestesiólogo para la sedación del paciente

Facilita el trabajo del anestesiólogo

12 Proporciona materiales e instrumentales quirúrgicos al instrumentista.

1. Abre la roca quirúrgica el primer empaque con la mano y el segundo empaque con pinza porta objeto.

2. Ayuda a vestir al instrumentista

3. Proporciona el guantes quirúrgico al

Garantiza la asepsia y facilita el trabajo del instrumentista.

1. El primer empaque es limpio, el

segundo empaque es estéril, con

la pinza porta objeto evitamos

contaminar

2. Garantiza la asepsia en la

vestimenta del instrumentista.

3. Para que el instrumentista

realiza el calzado de guantes

método cerrado.


25

instrumentista

4. Una vez que el instrumentista viste la mesa de mayo y la mesa de media luna proporciona el instrumental quirúrgico, riñoneras, tubo de látex, cánula de yancawuer , lápiz de electrocauterio, gasas, hilos de sutura , bisturí y otros materiales e instrumentales quirúrgicos.

5. Proporcional al instrumentista de 5 a 8cc de isodine en espuma.

4. Permite armar su mesa de

mayo al instrumentista y facilita

el trabajo.

5. El isodine en espuma es para

realizar la limpieza de la zona

operatoria.

13 Se calza con guantes estéril para realiza la limpieza de la zona operatoria.

1. Realiza la limpieza quirúrgica de la zona operatoria :

- la primera gasa del ombligo en forma circular hasta por debajo de las tetillas y por encima del pubis.

- La segunda gasa del ombligo hasta el nivel de las tetillas y a nivel de la pubis

- La tercera gasa del ombligo hasta por encima de las tetillas y por debajo de la pubis

La limpieza de la zona operatoria permite eliminar los microorganismos transitorios e disminuir la flora bacteriana resistente con antiséptico bactericida

1. La limpieza de la zona operatoria se única del ombligo porque es la zona más contaminada, así mismo se termina en los genitales porque es la más contaminada. Los movimientos en forma circular sin regresar para evitar arrastrar microorganismos de lo más contaminado a lo menos contaminado.

2. El secado es de lo menos contaminado a los más contaminado


26

abarcado tercio superior del muslo terminando en los genitales

- La cuarta gasa del ombligo priorizando la zona de incisión.

2. Realizar el secado con una gaza pax arrastrando de arriba hacia abajo terminando en los genitales

14 Retirase los guantes estériles y proporcional al cirujano isodine al 8.5% en solución para realiza el pincelado

El isodine en solución es un antiséptico bactericida inhibe la síntesis de la pared celular de la batería generando lisis, así mismo dura por 6 horas.

Cumple sus funciones de circulante dúrate el acto quirúrgico a un metro de la zona estéril

1. Anota la hora del inicio del acto quirúrgico.

2. Conecta el tubo de látex al aspirador

3. Conecta el cable de lápiz de electro cauterio al equipo de electrocauterio.

4. Pone en marcha los distintos equipos de acuerdo a la necesidad y al requerimiento.

5. Proporciona materiales e instrumentos quirúrgicos durante el acto quirúrgico. circulado a un metro de la

A un metro de la zona operatoria se considera no estéril y el circulante no tiene atuendo estéril y circula sin contaminar.

1. Para identificar el tiempo del

acto quirúrgico.

2. Para aspirar secreciones y

fluidos corporales a presión

negativa.

3. Para que el cirujano realiza el

corte y la cauterización.

4. Facilita la intervención

quirúrgica y evita la

contaminación

5. Facilita la intervención

quirúrgica y evita la

contaminación


27

zona operatoria.

6. Proporciona el frasco para la muestra quirúrgica y rotula.

7. Verificar y realizar el recuento de gasas, juntamente con el instrumentista en el momento que el cirujano se dispone a realizar la síntesis (cierre de la herida operatoria).

8. Asiste al instrumentista con solución salina y con alcohol al 70%.

9. Proporcionar el esparadrapo y sellar la herida operatoria en forma d ventana.

6. Las muestras son para realizar

estudios anatomopatológicos

7. Evita complicaciones de

alteraciones

8. Para realizar la limpieza de la

zona y alrededor de la incisión

del paciente

9. El sellado en forma de ventana

de la herida operatoria evita que

los microorganismos ingresen a

la herida.

15 Ayudar al traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla.

16 Trasladar al paciente a sala de recuperación.

Realiza su reporte conjuntamente con el instrumentista

17 Llevar los materiales al centro Quirúrgico. Para su lavado y esterilización.

Facilita la reutilización en otros pacientes

18 Realizar la limpieza del quirófano y dejar encendido la fuente ultravioleta.

Para realizar otras intervenciones quirúrgicas

19 Realizar el lavado de manos. Evita las infecciones cruzadas.


28


I. DEFINICIÓN. Es el personal de salud capacitado, especializado e indispensable, encargado de disponer, prever y proporcionar el Instrumental Quirúrgico estéril al cirujano y asistentes, durante la intervención quirúrgica.

II. OBJETIVOS. GENERAL:

Garantizar una intervención quirúrgica aséptica y sin contratiempos.

ESPECIFICO:

Realizar las actividades peri operatoria, de manera sistemática aséptica y ordenada.

Facilitar el trabajo al cirujano. Evitar la contaminación del instrumental quirúrgico. Anticiparse a la acción del cirujano. Distribuir y proporcionar el instrumental y material quirúrgico

según sus fines. Prever los materiales que se debe proporcionar de acuerdo a los

ademanes (código de señas) que muestra el cirujano. Participar en el recuento de instrumental y material quirúrgico

durante el transoperatorio.

III. PRINCIPIOS ANATÓMICO

Los diferentes planos (capas) anatómicos del organismo, requieren el empleo del instrumental y material quirúrgico diverso.

La separación ligera de los pies (20 – 30 cm.) proporciona estabilidad y comodidad al personal instrumentista.

FISIOLÓGICOS

La buena alimentación del personal instrumentista, favorece a su óptima actividad bio-sico-social.


29

La lesión de vasos sanguíneos puede ocasionar hemorragias. Las gasas humedecidas, conserva la humedad de los órganos

expuestos.

MICROBIOLÓGICOS.

La exposición de una cavidad, durante el Acto quirúrgico constituye una puerta de ingreso o salida para los microorganismos.

Todo material que este ubicado por debajo de la cintura o caiga al piso es considerado contaminado.

El dialogo debe ser limitado, pues humedece la mascarilla y se convierte en un medio propicio para la proliferación de microorganismo.

FARMACOLÓGICO.

Las soluciones y/o medicamentos que se utilizan durante el acto operatorio pueden ocasionar efectos adversos.

QUÍMICO.

El instrumental quirúrgico tiene gran duración y resistencia por ser de acero inoxidable (aleación de hierro, cromo, carbón, níquel y molibdeno).

El indicador químico (adhesivo termocromico) nos garantiza la esterilidad del instrumental.

MECÁNICO

Los movimientos adecuados (mecánica corporal) evita el desgaste innecesario.

IV. PRECAUCIONES. Antes de utilizar el instrumental y/o material Quirúrgico

verificar que se encuentren estériles. El enfermero no ingresará al quirófano (instrumentación) si

tiene alguna infección respiratoria, gastrointestinal o lesión dérmica de miembros superiores.

El enfermero que debe ingresar a instrumentación, debió de ingerir sus alimentos y haber descansado satisfactoriamente.


30

El enfermero instrumentista debe mantener una distancia de 20 a 30 cm. Aproximadamente de la mesa de mayo, para evitar contaminación y accidentes.

V. MATERIALES. Ropa para cirugía: gorra, mascarilla, chaqueta, pantalón, botas. Paquete de ropa Quirúrgico (estéril): toallitas, o gasas estériles,

mandilones, campo chico para mesa de mayo, funda para mesa de mayo, campo para mesa de media luna, campos simples, sabanas grandes, campo fenestrado.

Cubeta (conteniendo instrumental Quirúrgico estéril) Mesa de mayo (34 a 42 cm. Altura graduable (88 a 137 cm.) Mesa de media luna (1.20 x 35 x 80) Guantes Quirúrgico estéril Jeringa de 20 cc. A 50 cc. (dependiendo de la intervención

Quirúrgica) Frasco para muestra (boca ancha tapa de goma) Tubos de goma. Paquetes de gasas de diferentes tamaños (quirúrgicas y packs) Agua tibia (estéril) Hilos (absorbibles, sintéticos y no sintéticos Agujas (traumáticas y atraumaticas curvos y rectas).

NOTA: Se emplearán otros materiales y equipos, dependiendo de las necesidades de la intervención Quirúrgica.


31

I. FUNCIONES. ANTES DEL ACTO OPERATORIO Leer el plan operatorio del día para saber la hora y el tipo

de operación, la clase de anestesia que se empleara el nombre del cirujano que intervendrá.

Realizar el lavado de manos médico. Ingresara al vestuario y vestirse con el pantalón, chaqueta,

gorra y mascarilla. Coordinar con el circulante sobre la disposición, operatividad

de los equipos e instrumentos; ayudar a pasar al paciente de la camilla a la mesa de operaciones.

Se realizara el lavado de manos quirúrgico respectivo según el tiempo y método aséptico.

Se colocara el mandilón y los guantes quirúrgicos con técnica correcta.

Colocar la funda para la mesa de mayo.


32

Seleccionara y colocara los materiales e instrumentos necesarios en la Mesa de Mayo y los distribuirá según sea diéresis, hemostasia, exéresis y síntesis.

Ayudara a colocar los campos quirúrgicos y proporcionara las pinzas backhaus para fijarlos.

Asepsia del lugar de la incisión.


33

Proporcionar pinzas de disección con o sin dientes, bisturí con su respectivo mango, tijeras, el electro cauterio y el tubo de aspiración ambos se deben clamparse al campo quirúrgico próximo al cirujano.

Acercamiento de la mesa de mayo al campo quirúrgico y su correcta ubicación.

Deberá mantener la mesa de mayo y media luna protegida de tal manera que pueda entregar el instrumental y material en forma rápida y eficiente.

DURANTE EL ACTO OPERATORIO


34

Observar el campo quirúrgico. Observar los códigos de señas del cirujano. Anticiparse a las necesidades de instrumentos específicos u

otros materiales. Tiene el deber de mantener el campo quirúrgico libre de

instrumentos. Depositar las gasas sucias en el deposito aséptico adecuado y

se suministra en su lugar gasas amplias a los cirujanos. Resguardar el campo de la contaminación y notifica a los

cirujanos en caso de que estos hayan contaminado sus mandiles o guantes.

Se debe manipular el instrumento lo menos posible. Alerta frente a cualquier peligro intra operatorio que pueda

afectar al paciente. Pasar el instrumental u otro elemento de manera apropiada. Ayuda al cirujano a reparar tejidos, cortar suturas, evacuar

líquidos o secar la herida cuando se requiere. Participa en el recuento de gasas, instrumental, agujas y otros

en forma ordenada antes, durante y después de la operación para asegurarse de que no se ha dejado olvidado en el campo operatorio.

Previene el daño del paciente al retirar el instrumental pesado o filoso del campo.

RESPONSABILIDADES ADICIONALES.

Mantener libre de coágulos la cánula de aspiración, esto se realiza con agua estéril o solución salina.

Mantener las muestras patológicas de la manera indicada por cirujano de modo que el material pueda ser examinado luego por el patólogo.

Mantener limpia la punta del electro cauterio, esto se debe realizar con el dorso romo de la hoja de bisturí.

Su tarea se caracteriza por su sistematización, exactitud y minuciosidad, usara siempre soluciones asépticas.


35

Empleara compresas y torundas para laparotomía adherida con un medio radio opaco para su identificación.

Colocara todos los instrumentos contaminados en una Riñonera y los eliminara del campo operatorio.

Conservara la Mesa de Mayo limpios, ordenados y dispuestos. Conservara sus guantes asépticos y húmedos. Contara el numero de gasas e instrumentos junto con la

enfermera Circulante y comunicara el resultado de recuento al médico antes de suturar herida operatoria.

Proporcionar materiales e instrumentos de sutura. Mientras se traslada al paciente a la sala de recuperación, la

instrumentista reúne y cuenta los materiales utilizados durante el acto quirúrgico y los prepara para su esterilización.

Eliminara gasa, vasijas sucias de la zona aséptica. Dejara listo el quirófano para ser utilizado posteriormente. Realizara el reporte de enfermería y/o anotaciones en libro de

registros.

VI. FUNCIÓN Y ACTIVIDADES DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA.


01 Al ingresar al centro Quirúrgico se coloca la votas.

Evita contaminar el centro quirúrgico, porque en los zapatos se puede trasladar microorganismos.

02 Verificar la programación de intervenciones Quirúrgicas (plan operatorio del día)

Para conocer el tipo de intervención quirúrgica y realizar la coordinación respectiva (evita contratiempos)

03 Realizar el lavado de manos médico

Reduce el riesgo de contaminación

04 Ingresar al vestuario (colocarse, gorra, mascarilla, chaqueta, pantalón, botas).

Evita la desimanación de microorganismos en el centro quirúrgico; la gorra evita que los microorganismos , cabellos y polvo caiga de la cabeza; la mascarilla evita que las gotitas


36

de fluger salga al exterior; la chaqueta y el pantalón es la barrera de protección pal personal de enfermería y evita la desimanación de microorganismos.

05 Verificar el quirófano y coordinar con el circulante, sobre la disposición y/o operatividad de equipos e instrumental.

Evita el desgaste de energía innecesario, evita imperfectos y contratiempos.

06 Coordinar con la enfermera circulante para recepcionar al paciente

La recepción del paciente lo realiza la enfermera instrumentista juntamente a la enfermera circulante.

07 Realizan la recepción del paciente

9. Saluda y identifica por su nombre al paciente, brinda apoyo emocional.

10. Verifica los signos vitales en la historia clínica que están estables.

11. Juntamente con la circulante Verifica la vía periférica, que este permeable canalizado con branula Nº 18 o 20 en la vena basílica en brazo izquierdo.

12. Juntamente con la circulante verifica la Sonda nasogástrica que este permeable y con su bolsa colectora.

13. Junto a circulante verificar la sonda vesical que este

9. Brinda confianza y disminuye la ansiedad del paciente.

10. Los signos vitales inestables complicarían la intervención quirúrgica

11. La branula nº 18 es de mayor calibre, la vena basílica también es de mayor calibre en el brazo el cual facilita la reposición de pérdida de líquidos y electrolitos.

12. La aspiración con una jeringa por la sonda nasogástrica en el cual se observa el residuo gástrico nos indica que la sonda este en el estómago.

13. Restos de orina en el catéter


37

permeable

14. En la historia clínica verifica:

- hoja de autorización - hoja de consentimiento

informado - Exámenes de laboratorio

(hemograma completo, examen de orina , y otros )

- Examen complementarios (placa de rayos x , ecografía y otros )

- Riesgo quirúrgico.

15. Trasladar a la camilla del centro quirúrgico.

vesical o en la bolsa colectora nos indica que la sonda está en la vejiga.

14. En la historia clínica debe contener todos los documentos porque es un documento legal.

- La hoja de autorización nos indica que el paciente ha sido autorizado por su familiar más cercano

- La hoja de consentimiento informado nos indica que el paciente está informado concerniente a su intervención QX

- Los exámenes de laboratorio nos indica sobre el estado de salud del paciente

- El riego quirúrgico (I , II , III , IV) nos indica en que riesgo está el paciente para que de acuerdo ello prever materiales .

15. Permite trasladar al paciente al quirófano sin contaminar.

08 Traslada al paciente de la camilla a la mesa de operaciones.

10. Brinda apoyo emocional

11. Apoya al circulante a trasladar al paciente a la mesa de operaciones apoyándose a la camilla.

10. Brinda confianza y evita la ansiedad del paciente

11. Evita que la camilla se rueda y que el paciente se caiga.


38

09 Realiza el lavado de manos quirúrgico

Elimina la flora transitoria y disminuye la flora residente de la mano, antebrazo y tercio inferior del brazo por acción de un antiséptico bactericida.

10 Se dirige al quirófano manteniendo la mano en posición supina por encima d la cintura y por debajo de los hombros

Por encima de los hombros y por debajo de cintura se considera contaminado.

11 Dirigirse al quirófano, apertura la envoltura del paquete de ropa Quirúrgico. (Envoltura interna) y realizar el secado con la toalla con toques.

Evita la contaminación de la ropa Quirúrgico.

La humedad favorece a la proliferación de microorganismos.

12 Vestirse con el mandilón, con ayuda del enfermero circulante(con técnica correcta)

Mantiene la asepsia.

13 Calzarse los guantes Quirúrgicos. Estériles (método abierto o cerrado)

Bioseguridad (barrera de protección tanto para el profesional como para el paciente)

14 Preparar (vestir) la mesa de mayo con la funda para la mesa de mayo y coordinar con el campo para la mesa de mayo.

Guardar la esterilidad de la mesa de mayo e instrumental Quirúrgico.

15 Preparar (vestir) la mesa de media luna con ayuda del cirujano ó asistente.

Mantiene la esterilidad del instrumental.

16 Colocar materiales e instrumentos sobre la mesa de media luna.

Ordenar materiales, para el ahorro de energía.

17 Seleccionar los instrumentos y materiales necesarios (de uso

Mantener orden y esterilidad.


39

inmediato) y trasladar a la mesa de mayo, y distribuirlos adecuadamente.

En los 04 campos (Diéresis, Hemostasia , Exieresis y síntesis )

Facilita la instrumentación

18 Coloca en la riñonera 04 gasas quirúrgicas para realizar la limpieza de la zona quirúrgica.

La limpieza de la zona operatoria lo realiza el medio o el enfermero circulante

19 01 gasa quirúrgica clampa a la pinza de anillo para realizar el pincelado

El pincelado lo realiza el medico

20 Proporciona la gasa pax al personal que ha realizado la limpieza de zona operatoria.

La gasa pax es para que realiza el secado de la zona de limpieza quirúrgica

21 Proporciona la pinza clampada con la gasa al cirujano

El cirujano realiza el pincelado

22 Proporciona los campos y las sabanas para vestir la mesa de operación :

1º. La sabana inferior 2º. La sabana superior 3º. Los 04 campos pequeños

con su respectivo pinza de campo

4º. El poncho

Permite vestir la mesa de operaciones

La pinza de campo es para fijar los campos

23 Traslada su mesa de mayo y la mesa de media luna al lugar adecuado para la instrumentación quirúrgica

Facilita la instrumentación durante el acto quirúrgico

13 Observar atentamente el campo Qx., observar los códigos de seña del cirujano y tratar de anticiparse a la acción del cirujano y proporcionar el instrumental y material en

Evita contratiempos y nos permite colaborar durante el acto operatorio.


40

forma segura y ordenada.

14 Proporcionar pinzas Backhaus (pinzas para campo) para fijar los campos.

Permite fijar los campos e individualizar el campo operatorio.

15 Proporcionar al cirujano pinzas de disección con diente.

Permite corroborar la sensibilidad del paciente.

16 Proporcionar al cirujano material de corte (cargar hoja de bisturí en el mango)

17 Proporcionar los diversos instrumentales Quirúrgicos de acuerdo al acto operatorio.

18 Antes del cierre de la cavidad, realizar el recuento del instrumental y gasas.

Evita complicaciones y negligencias.

19 Proporcionar material de sutura.

Se realizar el cierre de la incisión Quirúrgica.

20 Reunir y contar el instrumental utilizados durante el acto Quirúrgico.

21 Trasladar al paciente a la unidad de cuidados post anestésicos y realizar el reporte de los eventos suscitados en el acto Quirúrgico.

Son pruebas fehacientes de nuestra participación en el acto Quirúrgico. (documento medico legal)

22 Realizar el lavado de manos Evita infecciones cruzadas.

VII. RESPONSABILIDADES ADICIONALES.

Mantener libre de coágulos la cánula de aspiración. Mantener las pruebas patológicas de manera apropiada de

modo que el material pueda ser examinada por el patólogo. Mantener limpia la punta del electro cauterio, esto se debe

realizar con el dorso como de la hoja de bisturí. Su tarea se caracteriza por su sistematización y minuciosidad. Dejar listo el quirófano para ser utilizado posteriormente.


41

PREPARACIÓN DE LA MESA DE MAYO

I. DEFINICIÓN. Actividad que está a cargo del enfermero instrumentista, que consiste en ordenar y clasificar, adecuadamente y correctamente los instrumentos Quirúrgicos, sobre la mesa de mayo. (Diéresis, hemostasia, exeresis y síntesis), para la realización de un determinado acto Quirúrgico.

II. OBJETIVOS. Clasificar los materiales e instrumentos de acuerdo a su función. Facilitar el manejo del instrumental Quirúrgico. Evitar la contaminación del instrumental Quirúrgico.

III. CARACTERÍSTICAS DE LA MESA DE MAYO

Base de tubería redonda de ¾ de pulgada. Bandeja de acero inoxidable de 0.34 x 0.42 m. de largo. Altura graduable entre 0.88 – 1.37 m. Rueda de 2 pulgadas.

IV. PRINCIPIOS

ANATÓMICOS

Los diferentes planos (capas anatómicas, requieren el uso de material Quirúrgico.

FÍSICO

La separación de los pies del instrumentista (20 a 30 cm.) proporciona mayor estabilidad y equilibrio.

MICROBIOLÓGICO.

Todo material que este ubicado por debajo de la cintura o caiga al piso es considerado contaminado.

V. MATERIALES. Funda para mesa de mayo. Campo. Mesa de mayo. Instrumental Quirúrgico.


42

VI. FUNCIÓN Y ACTIVIDADES DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA.


01 Lavado de manos Quirúrgico.

Proceda a vestirse el

mandilón con la ayuda del

circulante.

Calzado de guantes.

Coger la funda de mesa de

mayo, del paquete de ropa del

quirófano y enfundar

protegiendo las manos

enguantadas con el dobles de

la funda, pisando con firmeza

la parte inferior de la mesa de

mayo.

Disminución de los

microorganismos.

Evitar la contaminación del

material estéril.

Se considera un método de

barrera.

Colocar la funda a la mesa de

mayo, otorga una superficie

estéril.

El dobles protege las manos

enguantadas de la

contaminación y facilita el

enfundado.

02 Colocar el campo estéril sobre

la funda de mesa de mayo.

Mantiene el instrumental

Quirúrgico, en la respectiva

esterilidad.

03 Dividir la mesa de mayo y

ordenar el instrumental

Quirúrgico según la política

de cada hospital.

(DIÉRESIS, HEMOSTACIA,

EXERESIS Y SÍNTESIS)

Permite el mejor manejo del

instrumental Quirúrgico y

favorece a la anticipación de la

acción del cirujano y una

intervención Quirúrgico

oportuna, adecuada y sin

contratiempos.

NOTA: Cada institución de salud, tiene sus propias políticas de trabajo y de la práctica y realización de los procedimientos.


43

VII. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA. DIVISIÓN DE LA MESA DE MAYO

1. DIÉRESIS: (incisión, corte, sección de tejidos) Bisturí

Hoja de bisturí Mango de bisturí: Mango del escalpelo: Uso: para sujetar la

hoja cortante. Son de varias longitudes, casi siempre rectas, pero pueden ser anguladas.

PINZA DE DISECCIÓN:(variedades, disección con diente y disección sin diente).

P. ADSON BROWN. Para sujetar tejido superficial delicado (CIRUGIA Plástica)

P. DE ADSON BANNY. Para sujetar tejido superficial (dermis) P. EN BAYONETA: Neurocirugías, Otorrinolaringología TIJERAS:

T. MAYO.- (curvas, rectas. Para cortar tejido fibroso o grueso.) T. KELLY. (Para cortar tejido fibroso fino.) T. IRIS. (Para cortar tejido delicado durante cirugía plástica) rectas, curvas T. JANSEN. (Para cortar el cartílago del tabique nasal) T. METZENBAUM. (Para disecar tejidos blandos o finos, curvas y rectas., T. POTTS. (Vasculares, para venotomia, arteriostomia) T. STRULLY. (Para cortar tejido fino en cirugía abdominal) T. SUTURA CON MUESCA. (Para retirar puntos, cortar varios tamaños de sutura.

2. HEMOSTASIA: (detener la hemorragia, ejerce Forsi presión) PINZA MOSQUITO, Rectas y Curvas. (Halsted, Snap) (Para

asegurar la hemostasia de los tejidos) 12 a 13 cm. P. DE CRILLE, Rectas y Curvas. (Para asegurar hemostasia

temporal) P. KOCHER, Rectos y Curvos). (Para sujetar tejidos, asegurar

hemostasia). P. KELLY, Curvas, Rectas. (Para pinzar vasos ó tejidos 12 a 25

cm.) CLIPS Ligaduras Hilos Aplicador de clips Hemostático


44

Opcional gasas, apósitos.

3. EXERESIS: (exposición, retracción, considerar al instrumental de toma y sostén). P. DE PENINGTÓN. Quijada triangular (para sostener tejido y

órgano durante cirugía general) P. DE DUVAL. (Para sostener órganos de mayor tamaño.

Lobectomía) P. DE ALLIS. Quijada triangular (Para sostener tejido u órgano) P. BABCOCK. (Para sostener tejido u órgano) SEPARADOR DE ARMADA NAVAL. SEPARADOR DE BAND (PARKER) (Para retraer tejido blando) SEPARADOR DE GREEN. (Para retraer tejido blando) SEPARADOR ISRAEL. (Cadera) SEPARADOR DE MASON (Para retraer tejido en cirugía

plástica) SEPARADOR RICHARDSON. SEPARADOR DE SIMS VAGINAL. SEPARADOR DE VOLKMAN, (Para retraer tejido superficial) VALVAS MALEABLES. (Para retraer órganos)

4. SÍNTESIS: (cierre, sutura).

AGUJAS TRAUMÁTICAS, ATRAUMÁTICAS. (Curvas y rectas) PINZA PORTA AGUJAS DE BAUMGARTEN (Para sostener

agujas gruesas) PINZA DE DISECCIÓN SIN DIENTES (para facilitar la sutura) TIJERA DE MAYO RECTO , CURVO A TRAUMÁTICO (para

cortar el hilo durante la sutura ) PORTA AGUJAS DE DEBAKEY. (Para sostener agujas finas,

delicadas. HILOS PARA SUTURA. Absorbibles y no Absorbibles. Hilos de sutura calibres

7/0 – 0.038 mm. 1 – 0.445 mm. 6/0 – 0.077 mm. 2 – 0.521 mm. 5/0 – 0.127 mm. 3 - 0.597 mm. 4/0 - 0.178 mm. 4 - 0.671 mm. 3/0 - 0.229 mm. 5 - 0.762 mm. 2/0 - 0.292 mm. 6 - 0.864 mm. 0 - 0.368 mm. 7 - 0.965 mm.


45

VIII. FORMAS DE DIVIDIR LA MESA DE MAYO

El instrumental a utilizar depende del tipo de Intervención Quirúrgica.

1 2

3 4

2 4

1 3

1 2 3 4 4 2

1 3


46

PREPARACIÓN DE MATERIAL ESTÉRIL Y ROPA QUIRÚRGICA

I. DEFINICIÓN: Es un conjunto de procedimientos mediante los cuales se realiza la

preparación de materiales, ropa de sala, para que posteriormente

sean esterilizados y luego darle utilidad quirúrgica.

II. OBJETIVOS: Tener listos los materiales, instrumental y ropa de sala para la

práctica quirúrgica. Garantizar una práctica quirúrgica aséptica. Evitar inconvenientes en la práctica quirúrgica. Prevenir los riesgos de contaminación e infección cruzada. Mantener la asepsia entre el personal de salud.

III. PRINCIPIOS:

ANATÓMICO:

La correcta posición anatómica del personal de salud permite equilibrio y estabilidad al momento de preparar materiales ,instrumental y ropa de sala para su posterior esterilización.

FÍSICO:

Las bacterias al ser sometidas a altas presiones mueren hasta las formas más resistentes.

Todo material estéril debe transportarse ala altura de la cintura.

Los movimientos bruscos producen la ruptura de la tensión superficial del aire.

QUÍMICO:

La cinta testigo es un indicador de esterilidad de material, instrumental y ropa de sala.

MICROBIOLÓGICO:

Las manos son portadores de microorganismos por coger diferentes objetos durante nuestra vida cotidiana.

Los microorganismos se transportan rápidamente a través de la superficie húmeda.


47

OTROS:

El contacto con la superficie no estéril contaminara el área estéril.

Las envolturas conservan la esterilidad y previenen los riesgos de contaminación del material, instrumental y ropa quirúrgica.

El tiempo y método de esterilización varían de un material a otro. El movimiento dentro o alrededor de un área estéril debe ser

cuidadoso para que no cause contaminación. Los materiales estériles deben presentar indicadores externos e

internos, donde nos garantice la esterilidad del material.

IV. PRECAUCIONES: Verificar siempre primero la operatividad del material,

instrumental y ropa de sala antes de preparar. Verificar primero que las dentaduras de las mandíbulas, caja de

trabas y cremallera del instrumental no contengan residuos ni partículas extrañas.

Todo material antes de ser preparado debe ser estrictamente: - Limpieza

- Descontaminado

- Lavado

- Desinfección

- Su proceso final es la Esterilización.

Siempre colocar la fecha y el nombre de la persona quien lo preparo y esterilizo los materiales, instrumental y ropa quirúrgica.

La envoltura del instrumental no debe ser muy ajustado ni muy suelto.

Al esterilizar los paquetes conteniendo el instrumental debe de existir un espacio más o menos de 3-5 cm entre ellos.

Los materiales deben ser manipulados lo mas mínimo posible. El almacenamiento de material estéril, debe de reunir las

condiciones necesarias, como temperatura, humedad, altura de los estantes, etc.

Los instrumentos con bordes filosos se deben esterilizar por el método de calor seco.


48

El indicador a vapor nunca se debe colocar en contacto directo con el instrumental quirúrgico por que estos pueden dar falsos resultados de esterilización por el calentamiento del instrumental, también estos se pueden pegar al instrumental.

V. PROCEDIMIENTO:

A. FASES PREVIAS AL EMPAQUETADO Y ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL: Recoger el instrumental quirúrgico utilizado. Lavado del material con detergente (material reutilizable). Desinfección (inmersión en solución de Sidex) Enjuagado en agua corriente. Secado. Preparar una mesa amplia y limpia para preparar los

materiales.

B. ROPA PARA CIRUGIA MAYOR: 4 o mas tollas para las manos (el numero de toallas dependerá

del numero de ayudantes). 4 o mas mandilones (dependiendo del numero de ayudantes y

el tipo de intervención). 1 funda para mesa de mayo. 4 campos simples. 1 campo fenestrado. 1 campo para la mesa de media luna. 2 sabanas.

C. ROPA PARA CIRUGÍA MENOR:

3 toallas. 3 mandilones (para el instrumentista y cirujano). 1 funda para mesa de mayo. 4 campos simples. 1 campo fenestrado. 2 sabanas.

D. PREPARACIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO:

El instrumental quirúrgico depende del tipo de intervención quirúrgica.

Se arma el instrumental quirúrgico sobre un campo mediano, se cogen las pinzas largas y de menor uso para ordenarlos colocándolos entre los anillos de la pinza.


49

Se ordenan las pinzas de acuerdo a su tamaño y uso quirúrgico.

El instrumental puede ir o no en una bandeja metálica. La disposición de las tijeras, pinzas de disección c/s dientes así

como de los separadores, las valvas, el aspirador de yankawer, difieren de acuerdo a cada tipo de hospital.

La copa calibrada como la riñonera va por lo general encima de las pinzas para fijar el armado del equipo.

Se cojera un o dos campos limpios. Se procederá luego a envolver el instrumental en forma de

carta. Se coloca la primera cinta de testigo por encima del primer

envoltorio. Envolver con el segundo campo en forma de carta, colocar la

cinta de testigo sujetando el envoltorio, rotular el tipo de instrumental, fecha de la esterilización y nombre del personal que preparo.

E. PREPARACIÓN DE LAS AGUJAS: Se prepara las agujas insertándolos sobre un pedazo de cartón

forrado con gasas, las puntas deben de estar por debajo de las gasas.

Efectuar doble envoltura en forma de sobre con papel kraf o crepano, colocar la cinta de testigo sobre el envoltorio externo.

F. PREPARACIÓN DE HILOS PARA SUTURA: Cortar los hilos de nylon en hebras de 25 a 50cm, doblar los

hilos en dos, envolver en papel kraf o crepano en forma longitudinal con la parte media sobresaliendo.

Realizar una segunda envoltura en forme de carta y colocar la cinta de testigo y rotular.

G. PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE RIÑONERA (SOLA)

Sobre un campo simple de tela, papel kraf o crepano, envolver invirtiendo la riñonera en forma de sobre de carta (doble envoltura), colocar la cinta de testigo y rotular.

H. PREPARACIÓN DE TUBOS DE GOMA: Sobre un campo simple de tela envolver el tubo de goma. Enrollar el tubo de goma y sujetar con un hilo para fijarlo bien. Envolver en un campo según la técnica. Colocar la cinta de testigo y rotular.


50

I. PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE GASAS: GASAS SIMPLES: Medida 12x12 cm. Paquete va de 10 en 10.

GASAS MEDIANAS: Medidas 24x24 cm. Paquete 10 en 10.

GASAS QUIRÚRGICAS: Medida 30x30 cm. Doblar los bordes hacia el centro. Paquete va de 5 en 5 y 4 de ellos sujetado por una gasa

quirúrgica normal, pero doblado solo hasta que este como una faja larga.

GASAS PAKS: Medida 30x60 La parte que mide 60cm, se dobla en dos quedando 30x30 y se

cose alrededor con punto hilván o patita de grillo alrededor de la gasa.

APÓSITOS: Medida 24x24

PAQUETES DE GASAS:

PAQUETE SIMPLE: 1gasa mediana 4 gasas simples Una vez preparadas las gasas medianas y las gasas simples se

van ha colocar en un papel kraf o crepano que tiene una medida de 18x20cm.

Las gasas se colocan en el centro del papel en la base va la gasa mediana y en encima las 4 gasas simples.

Se comienza a doblar el papel en forma de sobre, envolver en doble envoltura.

Colocar la cinta de testigo por encima del papel.


51

PAQUETE MEDIANO: 2 gasas medianas 4 gasas simples Una vez preparada las gasas medianas y las gasas simples se

van ha colocar en el papel que mide de 19x20cm. Colocando a la base las 2 gasas medianas y luego las gasas

simples. Se comienza a doblar el papel en forma de sobre con doble

envoltura. Colocar la cinta de testigo por encima del papel.

PAQUETE AMPLIO: 2 apósitos 4 gasas medianas 6 gasas pequeñas Una vez preparada las gasas medianas, los apósitos y la gasa

pequeña o simple se van a colocar en papel que mide 26x27cm. Las gasas se van a colocar en el centro del papel, colocando ala

base los apósitos, luego las gasas medianas y finalmente las gasas pequeñas.

Luego se comienza a doblar el papel en forme de sobre con doble envoltura.

Finalmente colocar la cinta de testigo.


52


UNIDAD II

HERIDAS QUIRÚRGICAS


53


I. DEFINICIÓN: Son las diversas acciones de enfermería que realiza el profesional, por el cuidado y mantenimiento de los drenes y la curación de heridas Quirúrgicas.

1.1. HERIDAS:

Es la lesión caracterizada por una alteración en continuidad normal de un tejido (destrucción de una zona del cuerpo).

Las heridas pueden ser causadas por diversos agentes:

Agente físico (golpes, quemaduras, cortes, etc.). Agente Químico (ácidos, álcalis, etc.) Agente Biológico (virus, bacterias, hongos, etc.)

CLASIFICACIÓN:

Las heridas se clasifican según su:

a. PROFUNDIDAD: Superficial: Solo afectan piel y TCSC. Profundas: Que compromete músculos y aponeurosis

b. EXTENSIÓN: Pequeñas: Menos de 5 cm. de longitud. Medianas: Entre 5 – 15 cm. de longitud. Grandes: más de 15 cm. de longitud.

c. AGENTE: Herida Cortante (incisión), las heridas tiene bordes

regulares, limpios y netos. Herida Punzante (punción) causada por objeto agudo

HERIDA LIMPIA: Causado por objetos limpios, no infectadas y no existe inflamación, se considera no contaminada, suturar.

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Son incisiones Quirúrgicas controladas no tienen una contaminación de importancia.

Son aquellas heridas limpias que al no ser tratadas oportunamente, y han pasado más de 6 horas, se considera ya contaminada.


54

HERIDA CONTAMINADA: Herida operatoria infectada. Herida expuesta a microorganismos.

HERIDA NECRÓTICA: Presencia de Tejido Necrótico.

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS:

CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN: La herida se cierra sin supurar y los bordes se unen como si se pegaran. Los mamelones existen e grado muy discreto, existe un ligero enunciado: es la evolución de las heridas operatorias, esta cicatrización requiere que no haya espacios muertos, que la herida sea aséptica, que no tenga tejidos destruidos o cuerpos extraños.

CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN: Presenta huecos por rellenar, gérmenes que la infectan, tejidos destruidos y cuerpos extraños. Las heridas crean una puerta de entrada a la infección.

1.2 DRENES:

Son dispositivos que permiten o facilitan la eliminación del organismo de líquidos patológicos.

El drenaje debe practicarse con material absolutamente aséptico, al objeto de no provocar la llegada de infecciones desde el exterior en las zonas internas que se desean drenar.

TIPOS DE DRENES:

a. DRENES PASIVOS: Facilitan la salida del líquido patológico por principio de gravedad, el dren se ubica sobre tejido muscular, no en planos más profundos.(funciona por sobre flujo y acción capilar)

DREN PENROSE: (cigarrillo, laminar) Es un cilindro de látex delgado, que se coloca de la parte externa hacia la interna del orificio, que descarga los líquidos patológicos directamente sobre las gasas o apósitos.

La manipulación de el dren laminar es retirar el dren laminar aprox. 2 cm para romper la película de fibrina y favorecer la salida del liquido patológico.

b. DRENES ACTIVOS: Estos tipos de drenes son tubulares, se fijan a una fuente externa de vacío, para crear succión en la herida, actúa por presión negativa (-), evacua líquido


55

tisular sangre y aire a través del dren de silicona, por algún dispositivo o sistema de drenaje, son utilizados mayormente en cavidades.

DREN HEMOVAC: Es un dren tubular que tiene la forma de un acordeón, actúa por presión negativa, se usa en cavidades, donde existe gran cantidad de líquido patológico.

DREN KERT: Dren tubular, su uso mayormente es en colecistitis.

PLERUR EVACK: Favorece al drenado de líquido patológico de cavidad Pleural.

JACKSON PRAT: Dren tubular de mayor diámetro

II. OBJETIVOS: Evitar las infecciones por el exudado Facilitar la eliminación de los líquidos patológicos Evitar la proliferación de los microorganismos en el interior de la

herida. Favorecer la cicatrización de la herida.

III. INDICACIÓN:

En pacientes con drenaje.

IV. PRINCIPIOS: La piel intacta es la primera barrera de protección ante

microorganismos. El drenaje favorece al proceso de cicatrización Las heridas Quirúrgicas con drenaje requieren el cambio

frecuente de Apósitos Toda herida abierta facilita la proliferación de microorganismos. Todo material que entra en contacto con la herida Quirúrgica

debe colocarse hacia abajo para que la fuerza de gravedad ayude al flujo.

V. PROPÓSITOS DEL APÓSITO:

Fijar e inmovilizar la herida. Evitar la proliferación de microorganismos. Absorber la secreción atenuada. Evita la contaminación con secreción de la piel cercana a la

herida Quirúrgica.


56

Evita el ingreso de microorganismos de la periferie por acción mecánica.

Favorece a la información del tipo de secreción.

VI. EQUIPOS Y MATERIALES: Equipo de curación esteril Coche de curación (bencina, alcohol, tambora, Solución

antiséptica (solución estéril, solución jabonosa, povidona en espuma, povidona en solución, peroxido de hidrogeno).

Riñonera Guantes estéril (02) Gasas – apósitos esteril Esparadrapo Biombo Dren Capuchón.

VII. PROCEDIMIENTO: ACCIÓN FUNDAMENTO

1. Verificar el Kardex (prescripción médica).

2. Lavado de manos médico 3. Preparación de materiales 4. Instalar materiales en la

unidad del paciente 5. Preparación del ambiente 6. Preparación Psicológica del

paciente (constante) 7. Preparación física del

paciente de acuerdo a la ubicación de la herida Quirúrgica y el tipo de Dren

8. Calzarse los guantes estériles

9. Solicitar equipo de curación al asistente

10. Retirar el esparadrapo con la ayuda de una gasa embebida con benzina.

1. Verificar la indicación del procedimiento.

2. Evitar infección cruzada 3. Ahorra tiempo y energía 4. Favorece la realización del

procedimiento 5. Mantiene la privacidad del

paciente 6. Disminuye la ansiedad del

paciente

7. Favorece la buena realización del procedimiento y comodidad del paciente.

8. Evitar contaminación (bioseguridad)

9. Favorece la buena realización del procedimiento.

10. La bencina emulsifíca la grasa y favorece el desprendimiento del esparadrapo.


57

11. Con una gasa embebida con alcohol pasar la zona antes adherida por el esparadrapo, de la zona menos contaminada a la más contaminada.

12. Verter agua estéril o solución fisiológica, directamente sobre la herida, o con la ayuda de una gasa, y proceder a afectar movimientos de fricción.

13. Verter yodo povidona en espuma sobre la herida quirúrgica y efectuar movimientos de fricción en forma circular de adentro hacia afuera.

14. Retirar restos de yodo povidona con Solución fisiológica.

15. Realizar el secado con toques

16. Aplicar antiséptico (povidona al 10%) con toques sobre la herida quirúrgica.

17. Cubrir con apósito estéril la

herida quirúrgica y fijar con esparadrapo en ventana.

18. Fijar con espadrapo en ventana.

11. El alcohol atenúa la acción irritante de la bencina, y actúa como bactericida.

12. La solución fisiológica y los movimientos de fricción favorecen a remover las posibles secreciones de la herida operatoria.

13. Remueve y desprende secreciones y restos de tejidos desvitalizado

14. Para evitar la irritación de la piel.

15. La humedad favorece a la proliferación de microorganismos

16. La yodopovidona es un antiséptico bactericida , actúa inhibiendo la función de la pared bacteriana y y su tiempo duración es de 6 horas .

17. Evita la contaminación y favorece al proceso de cicatrización de la herida quirúrgica.

18. Mantiene la herida limpia, evita proliferación de microorganismos, absorbe secreciones.


58

VIII. CURACIÓN DREN PEN ROSE ACCIÓN FUNDAMENTO

1. Repetir los pasos del 1 – 16 2. Retirar el dren laminar 2 cm.

pidiendo al paciente que inspire y retenga el aire. Siempre verificar el funcionamiento

3. Cortar la parte distal del dren laminar (penrose) realizar un orificio en la parte distal del dren y ubicar capuchón ó gasa.

4. Cubrir la herida del dren con gasa o apósito, cortado en pantalón, luego en un apósito cubrir todo el dren y fijar con esparadrapo en ventana.

5. Dejar cómodo al paciente en posición distinta a la que se le encontró.

6. Retirar los equipos y materiales utilizados

7. Lavado de manos médico 8. Registrar la acción en el

Kardex 9. Realizar notas de enfermería.

Favorece el desprendimiento de la película de fibrina, e disminuye el dolor.

Evita el ingreso del Dren en el orificio de drenaje.

Favorece la absorción de secreciones y evita la proliferación de microorganismos

Evita dermatitis de contacto y/o ulceras de decúbito..

IX. CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Valorar la herida operatoria en bases de signos de infección (flogosis) Valorar las características de la secreción (hemática, cerohemática,

purulenta, ceropurulenta). Si el apósito encuentra sucio, cambiar de inmediato. Educar como debe toser el paciente (inspirar profundamente, ubicar las

manos entre cruzadas sobre la herida operatoria y toser) Auscultar ambos campos pulmonares en busca de ruidos agregados. Brindar fisioterapia respiratoria Inspeccionar prominencias óseas. Brindar cuidados de piel (fleurase, petrisage, tapotemet) Mantener la ropa de cama sin pliegues.


59

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TRACCIÓN

MÚSCULO ESQUELÉTICO


FIJACIÓN INTERNA Y EXTERNA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES

ENYESADOS.


FÉRULA

UNIDAD III

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS MUSCULO

ESQUELÉTICO


60

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TRACCIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO

I. DEFINICIÓN. Es un conjunto de procedimientos que realiza el personal de Enfermería en un paciente sometido a tracción músculo esquelético.

TRACCIÓN: Fuerza aplicada longitudinalmente, sobre una extremidad o segmento de la misma, utilizándose para corregir, reducir las luxaciones y las fracturas. La fuerza se puede ejercer directamente sobre la piel (tracción cutánea) o la fuerza puede ser directamente sobre el hueso mediante unos clavos fijados (tracción esquelética).

II. TRACCIÓN CUTÁNEA. Es la tracción ejercida sobre la extremidad, mediante un aparato fijado a la superficie de la piel, a través de una cinta y vendaje adhesivo (cinta tenso plast). Sin embrago la tracción cutánea es limitada.

Tracción de Buck (lesión de miembro superior, cadera) Tracción de Russel (lesión de miembro inferior) Tracción de Byant (lesión de miembro inferior en niños)

III. OBJETIVOS Valorar la parte corporal sometida a tracción. Mantener una alineación ósea adecuada. Reducir el espasmo muscular Reducir e inmovilizar la fractura Facilitar la calcificación ósea Recuperar la longitud y alineación normal de la extremidad

lesionada

IV. PRINCIPIOS

ANATÓMICO

La correcta alineación de la extremidad, evita lesiones posteriores.

La reducción favorece a la realineación del hueso

FISIOLÓGICOS

La osificación se da gracias a las células que constituyen al hueso (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos)


61

MICROBIOLÓGICOS.

Los clavos de transfixión (tracción esquelética), originan una puerta de entrada para los microorganismos.

FÍSICO

la tracción y contracción debe seguir el eje longitudinal del hueso.

La tracción debe ser continua para lograr el propósito

V. INDICACIONES. En general se emplea como un método de tratamiento de

transición en fracturas, cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva.

VI. CONTRAINDICACIONES. En pacientes que presenta fisuras En pacientes que presenten la fractura de hueso fisurado. Tracción de buck (lesiones de la piel, dermatitis, ulceras

varicosas, gangrena). Alergia a cinta tenso plast.

VII. COMPLICACIONES: La inmovilización ocasiona problemas del sistema tegumentario

(ulceras por presión), respiratorio (neumonía hipostática), digestivo (ilio paralítico) y cardio vascular (edema, estasis venosa).

Tracción cutánea (laceración de la piel, isquemia, necrosis) Tracción esquelética (infección)

VIII. MATERIALES. Cinta para tracción (tensoplast) Vendaje elástico de 10 cm. Poleas, cuerdas de nylon Pesas Tintura de benzoina Cama dura ortopédica (férula de Braun ) Tijera Cinta métrica Férula plantar Skin tracción kit (kits para tracción adhesiva hipoalérgicos)


62

IX. PROCEDIMIENTO.

Nº

FASE PREPARATORIA FUNDAMENTO

01 Colocar una tabla debajo del colchón o en caso contrario colocar férula de Braun.

Favorecemos a ejercer contracción.

02 Preguntar al paciente para determinar el estado anterior de la piel (inspeccionar en busca de atrofia, abrasiones y trastornos circulatorios.

La piel debe estar sana para tolerar la tracción cutánea

03 Comprobar que la piel de la extremidad este limpia y seca

La piel limpia y seca, ayuda a que la cinta adhesiva se adhiera mejor

04 Comprobar el estado neurovascular de extremidad

Nº FASE DE EJECUCIÓN FUNDAMENTO

05 Colocar al paciente en el centro de la cama en buena alineación

Para que la línea de tracción resulte eficaz

06 Pedir al personal asistente que sujete la extremidad a traccionar.

07 Aplicar tintura de benzoina en la extremidad a traccionar

Favorece a disminuir el prurito

08 Aplicar cinta de tracción a cada lado del miembro a traccionar

09 Aplicar venda elástica de la parte distal a la proximal del miembro (extremidad).

Evitar ejercer demasiada presión en tanto se aplica el vendaje elástico sobre la cinta.

El vendaje elástico mejora la adherencia de la cinta a la piel y evita deslizamientos del material de tracción.

Nº FASE DE VIGILANCIA FUNDAMENTO


63

10 Comprobar que los nudos de tracción estén atados con seguridad, colocar la férula de Braun para favorecer a la contracción, colocar y soltar suavemente el peso de la tracción

La cuerda no debe atarse en la polea, el peso debe colgar libre de la cama y no tocar el piso (aproximadamente 20 a 30cm)

11 Colocar confincillo de lana, cojín, almohadones por debajo de la extremidad traccionada

Se utiliza para reducir la fricción de la piel, contra la cama o férula

12 Comprobar que el paciente se encuentre en la alineación adecuada.

La parte del cuerpo de tracción debe estar en línea con el tiramiento del peso.

X. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA. Valorar el estado emocional del paciente (nivel de ansiedad y respuesta a

tracción) Asegurarse de que se mantiene una tracción Cambiar de posición dentro de los límites terapéuticos de la tracción Fomentar los ejercicios necesarios activos de los pies Detectar irritación y deterioro de la piel Valorar signos y síntomas de complicaciones (infección en los puntos de

inserción de los tornillos) Observar el pie en busca de problemas circulatorios Asear el dorso del paciente y brindar cuidados de la piel para evitar úlceras

por presión Toda queja o ardor debajo del vendaje de tracción debe ser informado al

médico El paciente debe contar con una férula plantar para evitar el pie péndulo Vigile los pulsos periféricas Compruebe la sensibilidad, signo de homan indicador de Tromboflebitis


64

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON FIJACIÓN INTERNA Y EXTERNA

I. DEFINICIÓN. Conjunto de procedimientos que se realiza en pacientes con fijación interna o externa.

II. FIJACIÓN EXTERNA. Método de tratamiento de fracturas mediante clavos percutaneos, que se introducen por transfixión a través del hueso y se une a un marco metálico externo fijo.

III. FIJACIÓN INTERNA Método de inmovilización Qx de las fracturas que consiste en fijar (reunir) los fragmentos óseos en la cual se utilizan elementos metálicos, sin utilizar aplicadores externos sobre tegumento.

Placa y 6 tornillos para fractura transversa

Tornillo para fractura oblicua larga o en espiral.

Tornillos para fragmento largo en mariposa.

Clavos intramedulares Kuntscher varilla intramedular.

FIJACIÓN

FIJACIÓN EXTERNA

I. OBJETIVOS Inmovilizar, alinear y reducir una fractura.

II. PRINCIPIOS. La piel es la primera barrera de protección frente a agentes

infecciosos. Los fijadores, atraviesan los huesos. La entrada de los clavos percutaneos por transfixión crean una

puerta de entrada para los microorganismos. La reducción favorece a corregir y/o evitar deformidades óseas. La fijación disminuye el tono muscular.

Empleo o utilización de un dispositivo

para mantener unido las porciones

óseas de una fractura, para evitar

deformidades. Reducción congruente.


65

Los antisépticos disminuye la proliferación de microorganismos reducen y/o evitan el riesgo de infección.

III. INDICACIONES. En pacientes con fractura abierta que presentan daño grave de

los tejidos blandos. Fractura de miembro superior, inferior como pelvis. Politraumatizados.

IV. VENTAJAS: Lograr estabilidad del hueso fracturado y de las partes blandas. Favorece el alivio del dolor. Disminuye las complicaciones. Permite practicar procedimientos. Favorece a la consolidación ósea. Facilita la comodidad del paciente, movilidad temprana,

ejercicios activos de las articulaciones adyacentes no afectadas. Facilita la curación de los puntos de transfixión. Favorece a la ambulación temprana del paciente y por ende a la

recuperación rápida.

V. DESVENTAJAS Inflamación del tejido en la transfixión (trayectoria del clavo) Se produce lesión permanente de la musculatura externa. Ansiedad por parte del paciente. Después de quitar el fijador externo, el hueso puede estar débil

y existe el riesgo de una nueva fractura.

VI. MATERIALES Gasas, apósitos. Soluciones (isodine 5 - 10%, NaCl, OH, H2O estéril) Equipo de curación (Pinza de disección, pinza Kocher, tijeras) Riñoneras (2) Guantes estériles. Lavatorio o cubeta.

VII. CUIDADOS DE ENFERMERÍA:


01 Preparación psicológica (previa a colocación de fijador

Para disminuir la ansiedad del paciente, porque el fijador


66

externo) externo se ve tosco y extraño para el paciente.

POSTERIOR A LA APLICACIÓN DEL FIJADOR EXTERNO

02 Cubrir las puntas del fijador. Para prevenir lesiones.

03 Examinar el lugar de transfixión del clavo en busca de infección, enrojecimiento, calor, presencia de secreciones, presencia de secreciones.

4. proporcionar cuido del clavo: limpie el área del clavo con agua estéril. NaCl, peroxido de

hidrogeno mediante hisopos. Enjuagar y aplicar solución bactericida (Povidona 10%) en el

lugar según se prescriba. 5. Retirar las costras y restos de secreción para favorecer el drenaje. 6. Examinar prominencias óseas en relación con puntos de presión

valorando dermatitis de contacto. 7. vigilar el estado neurovascular de la porción distal de la

extremidad (P, T, Sensibilidad, coloración y edema) 8. verifique los límites de movimiento, asegurarse que el paciente

este colocado correctamente en la cama. 9. la extremidad debe repasar sobre almohadas elevadas en ángulo

de 30° aproximadamente para reducir la inflamación y edema. 10. evaluar cada 2 horas el estado neurovascular de la extremidad. 11. el fijador debe mantenerse limpio. 12. informar al traumatólogo si se aflojan los tornillos, o placas de

fijación. 13. educar para la ambulancia del paciente, teniendo en cuenta,

hipotensión ortostática y el uso de andadores y muletas. 14. Retirar el fijador (traumatólogo) una ves que cicatrice el tejido

óseo.

FIJACIÓN INTERNA.

I. OBJETIVOS Inmovilizar la porción afectada. Acortar el tiempo de recuperación. Favorecer a la consolidación ósea.


67

II. INDICACIONES Cuando la fractura no se puede reducir por métodos cerrados. Cuando la reducción no puede mantenerse en forma satisfactoria En fractura conminuta.

III. VENTAJAS Inmovilización firme de los fragmentos. Reduce el mínimo del espacio entre fragmentos óseos. Permite la práctica de ejercicios y ambulación temprana y por

ende recuperación del paciente.

IV. DESVENTAJAS Predispone a la infección. Requiere de una segunda intervención para retirar el material de

fijación.

V. CUIDADOS DE ENFERMERÍA PREOPERATORIOS Para movilización del paciente:


Para aliviar el dolor

01 Manejar con toda suavidad la extremidad afectada.

Disminuye lesión posterior

02 Brindar analgésico según prescripción médica.

Disminuye el dolor.

03 Ayudar a la aplicación de tracción Back.

Inmoviliza el miembro lesionado y alivia el dolor.

04 Conservar piel seca y procurar que no haya zonas de presión.

Evitar las úlceras por decúbito.

Preparación del paciente

01 EKG, química sanguínea, valoración radiográfica antes de la intervención quirúrgica.

02 Preparación de la piel (aseptisación de la piel con solución yodada)


68

VI. CUIDADOS DE ENFERMERÍA POSOPERATORIOS 1. conservar la alineación correcta de la extremidad. 2. verificar el estado neurovascular de la extremidad. 3. curación de la herida operatoria con las diversas soluciones antisépticas. 4. valorar al paciente en busca de signos de complicación (neumonía

hipostática, embolia grasosa, síndrome de compartimental, inyección, edema.

5. lograr la ambulación lo más pronto posible.


69

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ENYESADOS

I. DEFINICIÓN.

Son los cuidados de enfermería que brinda el enfermero antes, durante y después de la reducción de un miembro con aparato de yeso.

Un yeso puede ser de yeso blanco o de fibra de vidrio.

II. ENYESADO

Es un procedimiento que se utiliza para reducir e inmovilizar una porción del cuerpo con el fin de favorecer la consolidación una fractura, corregir y mantener la corrección de una deformidad ortopédica.

III. OBJETIVO:

Reducir la fractura. Inmovilizar la porción músculo esquelética lesionado. Conservar la anatomía del hueso.

IV. PRINCIPIOS:

Un enyesado ajustado causara isquemia de la zona lesionada. Los ejercicios osteo musculares mantiene la función del

miembro afectado. Un aparato de yeso pesado incomoda, crea un estado de malestar

en un paciente.

V. INDICACIÓN:

Pacientes con fractura abierta y cerradas. Pacientes con deformidades osteo musculares. Pacientes con fisuras.

VI. COMPLICACIONES DE UNA FRACTURA:

Disminución de la circulación. Ulceras por presión. Contracturas y estiramientos de las articulaciones. Atrofia muscular. Lesión dérmica.

VII. MATERIALES:

Vendas de yeso.


70

Algodón. Gasa. Lámpara. Agua. Biombo.

VIII. ATENCIÓN ANTES DEL ENYESADO:

Hacer saber al paciente los beneficios de un enyesado. Evitar lesiones posteriores a una fractura sin aparto de yeso

(inmovilización, reposo); así como la satisfacción de necesidades.

IX. PROCEDIMIENTO:

ACCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE EL ENYESADO

Preparación psicológica. Lavado de manos. Preparación de materiales. Preparación física. Limpiar la zona que se va enyesar. Asistir al medico durante el enyesado. Después del enyesado colocar almohadas bajo la parte

enyesada. Colocar una lámpara por enzima del enyesado (ayuda al secado). Rotular el enyesado ( tener conocimiento del tiempo de

permanencia del enyesado). Verificar las condiciones en que se encuentra el paciente

después del enyesado. Retirar los materiales y reportar en las anotaciones de

enfermería.

ASISTENCIA DESPUÉS DEL ENYESADO:

Verificar la circulación del área enyesada. Conservar la integridad del yeso. Cambiar de posición cada una a dos horas. Realizar ejercicios pasivos y/o activos de acuerdo a las

posibilidades del paciente. Realizar la limpieza del yeso si esta sucio. Examinar la piel alrededor del yeso en busca de

enrojecimiento e irritación. Conservar el yeso seco durante el baño del paciente.


71

Fomentar al paciente la ambulación si esta indicado por el medico.

Educar al paciente para que no coloque objetos extraños (traumáticos) por debajo del yeso como alambres etc.

Tener en cuenta las características de los olores que indiquen la presencia de una infección.

Orientar al paciente en los cuidados que debe tener después retirado el yeso.


72

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON FÉRULA

I. DEFINICIÓN.- Una férula soporta y protege a los huesos lastimados y al tejido blando reduciendo el dolor, la hinchazón y los espasmos musculares.

Una férula o "medio yeso" proporciona menos soporte que un yeso. Sin embargo, una férula puede ser ajustada para acomodar a la hinchazón que resulta de las lastimaduras más fácilmente que un yeso cerrado.

II. TIPOS DE FÉRULA:

Una férula o "medio yeso", también puede ser hecha a la medida, especialmente si es que se necesita una forma exacta.

De otra manera, una férula lista para usar se puede aplicar. Esta férula lista para usar, viene en una variedad de formas y tamaños y es más rápida y fácil de usar. Esta tiene sujetadores Velcro que nos permiten que la férula sea fácil de ajustar, poner y quitar.

Su médico le explicará cómo usar su brazo o pierna lastimada mientras se sana y cómo ajustar su férula para acomodar la hinchazón.

Férula digital.- Es utilizada en dedos de la mano, principalmente del 2° al 5º, para lesiones de esguinces interfalángicos que conllevan la rotura parcial de los elementos de sostén, fisuras y epifisiolisis no desplazadas.

III. VENDAJES RÍGIDOS EN LA UTILIZACIÓN DE FÉRULAS DE YESO:

Técnicas utilizadas en esguinces de grado 3, fisuras y epifisiolisis de huesos no desplazadas.

Utilizaremos vendajes algodonados, venda de yeso y venda elástica o cohesiva.

En este tipo de vendaje hay que tener la precaución constante de mantener el miembro en posición anatómica hasta que el yeso fragüe.

Como se aplica una férula:

Usualmente un yeso o una férula de yeso blanco o de fibra de vidrio, se usa algodón como una capa de protección sobre la piel.

El yeso o la férula debe conformar correctamente con el brazo y la pierna lastimada para proveer el mejor soporte.


73

Con frecuencia, una férula es aplicada a una lastimadura reciente y cuando la hinchazón se reduce, se puede aplicar un yeso completo para reemplazar a la férula.

Muchas veces, puede ser necesario reemplazar el yeso si es que la hinchazón se reduce mucho y el yeso "se vuelve muy grande". frecuentemente cuando la fractura se sana, una férula se aplica otra vez para poder quitarla fácilmente para la terapia.

IV. COLOCACIÓN DE FÉRULAS DE YESO EN DIFERENTES PARTES DEL CUERPO:

Férulas de mano y muñeca.

Se utilizará fundamentalmente en epifisiolisis no desplazadas de metacarpianos, huesos del carpo, cubito o radio.

Si la epifisiolisis de metacarpiano es próxima a la cabeza, además de la férula se pondrá también un imbricado o sindactilia.

El abordaje del vendaje se hará desde la cabeza de metacarpianos hasta la flexura del codo. La medida de la férula se realizará desde flexura del codo hasta parte distal de metacarpianos.

Utilizaremos una venda de yeso de 10 cm. En la fractura de escafoides seguiremos el mismo protocolo,

fijando además el primer dedo.

Férulas de yeso en codo:

Utilizadas en contusiones que producen hematoma interno, epifisiolisis, rodetes de cabeza de radio y supracondileas.

Vendaremos con algodón desde cabeza de metacarpianos hasta unos tres dedos por debajo de la cabeza del humero.

El operador debe mantener la posición funcional del codo a 90° hasta la finalización del fraguado del yeso.

A la altura del codo haremos un corte hasta la mitad del ancho de la férula del yeso para que está tenga la posición funcional.

Férulas de pie y tobillo:

Técnica indicada en esguinces de pie y tobillo, en fisuras y epifisiolisis no desplazadas de metatarsianos, tobillo y huesos del tarso.

El paciente se tumbara boca abajo flexionando la rodilla a 90° y pie a 90º.


74

La medida de la férula será la que va desde la cabeza de metatarsianos hasta la flexura de la rodilla. Deberemos tener cuidado que no comprima el rombo poplíteo, ya que esto, además de las molestias que causa, puede producir lesiones neurológicas y/o vasculares.

Férula de rodillas inguino – pedicas:

Esta Técnica se utiliza en epifisiolisis no desplazadas de tibia y peroné, fracturas de rótula, fracturas supracondileas, roturas parciales de ligamentos de la rodilla y lesiones de los meniscos.

Tumbaremos al paciente en decúbito supino. Necesitaremos la ayuda de un segundo operador que nos sujete

la pierna. La rodilla deberá estar flexionada entre 20° y 30°. La medida de la férula será la que va desde la ingle hasta la

cabeza de los metatarsianos.


75

GASTROCLISIS

LAVADO GÁSTRICO


COLOSTOMÍA

UNIDAD IV

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS DIGESTIVOS


76

GASTROCLISIS

I. DEFINICIÓN. Es la administración de dieta (prescrita a nivel gástrico, a través de una sonda nasogástrica u orogástrica, mediante una técnica aséptica, siempre y cuando el aparato digestivo permita una adecuada digestión y asimilación de nutrientes.

II. OBJETIVOS. Mantener una vía de acceso para alimentación. Conservar y mejorar el estado nutricional del paciente. Lograr el equilibrio energético y metabólico. Mantener y reestablecer el estado de salud del paciente.

III. PRINCIPIOS Los alimentos administrados por gastroclisis deben ser líquidos

para facilitar el paso a través de la sonda. Las necesidades nutricionales de la edad, sexo y estado de salud. La posición fowler o semi fowler facilita a la gastroclisis. El ácido clorhídrico del estómago destruye muchos gérmenes

que entran por vía bucal. La absorción de los nutrientes se realizan a través de las micros

vellosidades del intestino delgado, siendo transportados los nutrientes por medio de los vasos sanguíneos.

Para la degradación de alimentos es necesario la presencia de encimas digestivas y pancreáticas.

IV. INDICACIONES. Pacientes con parálisis facial total. Pacientes anoréxicos, depresión crónica. Quemaduras a nivel bucal Disfagia Paralasis esofágica o bucofaringea Pacientes con lesión neurológica que no puedan alimentarse por

si solos (coma o semi inconciencia). Recién nacidos con presencia de enfermedades congénitas (labio

leporino, paladar hendido) Cirugía maxilofacial

V. CONTRAINDICACIONES. En presencia de várices esofágica Intervención quirúrgica a nivel esofágico


77

Alteraciones nasofaringeas Pacientes con lesión estomacal (ulceración) Obstrucción intestinal Hemorragia digestiva alta Enteritis Hipo motilidad intestinal

VI. MATERIALES. SNG Nº 14-16-18 French Lubricantes hidrosolubles Jeringa asepto o jeringa de 20cc Riñonera Vaso con agua Espadrapo hipoalergénico Estetoscopio Toalla pequeña Bolsa de alimentación Gasas Alimentación prescrita Guantes estéril Guantes a granel Equipo para medir la glucemia Tira indicador de PH.

VII. TIPOS DE SONDAS. LEVIN. La más común, es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y 04 orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 cm., respectivamente. La finalidad de estas marcas orientar la longitud de la zonda a introducir.

Tiene 15 cm. De longitud vienen en calibres de 12 F. a 20F.

MILLER ABBOT. 3metros de largo 12 a 18 F. Mayormente utilizado para descompresión intestinal.

CANTOR. Bolsa de latex en la que se inyecta mercurio, esta bolsa que es propulsado por el peristaltismo mide aprox. 3 metros, alimentación naso duodenal, o obstrucción intestinal. (Ángulo duodeno yeyunal)

HARRO. Descomprimir intestino delgado


78

NUTRIFLEX. Es el tubo de alimentación paso gástrico mide 76cm, dotado en la punta con una pequeña pesa de mercurio para facilitar su introducción. Esta recubierto con el lubricante que se activa al humedecerse.

MOSS. Tuvo naso esofágico para descompresión gástrica que mide 90 cm. De longitud, tiene triple luz, se fija en el estómago inflando el baloncito.

Es utilizado para descompresión gástrica, aspiración gástrica y esofágica así para lavado gástrico y la tercera vía sirve para alimentación duodenal.

SENGSTAKEN-BLAKEMORE (SB): Empleada para tratar la hemorragia de varices esofágica, tiene 03 luces con dos baloncitos;

- 1ra vía para el balón esofágico y control de sangrado de varices, - 2da vía balón gástrico y - 3ra vía lavado gástrico con el fin de vigilar la hemorragia

Nota: cada unidad de la escala francesa equivale a 0.33 mm es decir un F = 0.3

VIII. PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Verificar el cardek del paciente

1. Permite identificar el diagnóstico y tiramiento del paciente

2. Realizar lavado de manos tipo medico

2. Evita las infecciones cruzadas

3. Preparar los materiales completos

3. Evita la perdida de tiempo y energía

4. Prepare el contenedor de la alimentación para administrar la formula y permeabilizar y proteger con una gasa el capuchón.

4. Garantiza la administración de alimentos de forma eficaz.

Evita el ingreso de aire y por ende evita la aerofagia.

5. Calentar la fórmula de alimentación a temperatura ambiente

5. Las formulas frías desencadenan espasmos musculares y cólico abdominal, ya que el líquido no ha sido calentado por la


79

boca y el esófago. 6. Realizar la preparación

emocional del paciente 6. Permite la comodidad del

paciente 7. Realizar preparación del

ambiente 7. Garantizar la individualidad

del paciente 8. Realizar calzado de guantes 8. Es un método de barrera 9. Realizar preparación física (

colocar al paciente en posición semifowler )

9. Previene la aspiración del contenido gástrico

10. Determinar la posición de la sonda (acoplar la jeringa y aspirar entre 5 y 10 ml la secreción gástrica. observar el aspecto del aspirado y anotar el valor del PH.

10. La presencia de secreción gástrica indica que la sonsa está en el estómago.

11. Verificar el volumen gástrico antes de cada toma (si es menor que 100 cc, se administra la dieta):

a. Conectar la jeringa al extremo de la sonda y aspirar el contenido gástrico

11. Permite garantizar la alimentación adecuada para evitar distención abdominal

12. Lavar con 30 ml de agua estéril

12. Permite la higiene de la sonda y evitar posible obstrucción de la sonda con restos de alimentos.

13. Pinzar el extremo proximal de la sonda y quitar el capuchón

13. Evita que entre una cantidad emisiva de aire al estómago y fuga de restos de la alimentación

14. Acoplar el extremo del sistema de alimentación al extremo de la sonda. Y etiquetar en el sistema como solo sonda de alimentación.

14. Evitar la administración inadvertida de formula en la vía endovenosa

15. Fijar el ritmo ajustando la pinza de rueda en el sistema comediante una bomba de alimentación.

Dejar que la bolsa se vacié

gradualmente a lo largo de 30

15. El vaciamiento gradual de la sonda de alimentación por gravedad desde la bolsa de alimentación reduce el riesgo de molestias abdominales, vómito, diarrea causada por entrada en una infusión


80

a 60 minutos (etiquetar en la

bolsa la concentración , la

cantidad , incluir la fecha , la

hora y los iniciales del

paciente)

demasiada rápida de la alimentación.

16. Culminado la alimentación desacoplar el sistema de alimentación de la sonda

17. Lavar y permeabilizar la sonsa con 30 ml de agua estéril

16. Favorece a la higiene de la sonda y permeabiliza

18. Encapachar o pinzar el extremo de la sonda

17. Evita el ingreso de aire y microorganismo

19. Dejar como al paciente y valorar los ruidos hidroaerios.

18. Diagnosticar oportunamente cuadro de diarrea, y otra molestias abdominales

20. Lavar la bolsa de alimentación con agua caliente

19. El aclarado de la sonda con agua caliente limpia el sistema y evita el crecimiento

21. Deja limpio los materiales y guarde en su respectivo lugar

20. Facilita su próximo uso

22. Realice el lavado de manos 21. Evita infecciones cruzadas 23. Registre en el kardex y en las

anotaciones de enfermería 22. Queda registrado en la historia

clínica

IX. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN GÁSTRICA ATELECTACIA: se produce como consecuencia de la

obstrucción bronquial completa y en algunas ocasiones por compresión del parénquima pulmonar.

ESTOMATITIS: Inflamación de la mucosa oral. PAROTIDITIS: paramixovirus. ULCERACIÓN: Por demasiado tiempo de permanencia de la

zonda, se puede ulcerar la nariz, paladar.


81

LAVADO GÁSTRICO

I. DEFINICIÓN. Es un procedimiento mediante el cual se logra la aspiración del ambiente gástrico y/o el contenido gástrico por medio de una sonda Nasogástrica u Orogástrica previa administración de solución estéril.

II. OBJETIVOS GENERALES. Eliminar la mayor cantidad posible de la sustancia tóxica. Impedir la absorción de la sustancia tóxica. Disminuir y evitar el sangrado gástrico. Favorecer a la endoscopia y gastroscopia. A. LAVADO GÁSTRICO EN HEMORRAGIAS:

DEFINICIÓN: Es un procedimiento mediante el cual proporciona un Mecanismo para detener el sangrado y evacuar la sangre que se encuentra a nivel del estómago. OBJETIVOS:

- Detener o disminuir la hemorragia digestiva - Eliminar sangre y coágulos del tracto gastrointestinal - Detener la hemorragia con agua helada o solución salina.

PRINCIPIOS: ANATÓMICO:

- El estómago consta de cuatro capas (mucosa, submucosa, muscular y serosa)

- El estomago tiene la capacidad de 1.300 a 1.500 cc

FISIOLÓGICO: - Una hemorragia puede ocasionar shock hipovolemico. - El plexo enterico inerva las cuatro capas del estomago,

permitiendo i los procesos de absorción. - La solución salina fría produce vasoconstricción y por ende

disminuye la hemorragia.

QUÍMICO: - La lubricación de la sonda con una solución hidrosoluble

disminuye la fricción y facilita la introducción de la misma.

FÍSICO: - Los líquidos fluyen por gravedad.


82

- A mayor diámetro de la sonda mayor será la facilidad de evacuar el contenido Gástrico.

INDICACIONES: - En pacientes con hemorragia digestiva alta.

CONTRAINDICACIONES: - Varices esofágicas - Pacientes post operados del estomago. - Ingestión de sustancias corrosivas. - Inconscientes.

MATERIALES:

- Sonda nasogastrica - Solución salina - Jeringa de 20, 50, 100, 200 cc - Guantes estéril - Gasas - Cubeta o recipiente para el liquido aspirado - Lubricantes hidrosolubles.

PROCEDIMIENTO: ACCIÓN FUNDAMENTO

1. Verificar las órdenes médicas y/o hoja de kardex.

1. Cerciorarse el diagnostico e indicación médico.

2. Realizar lavado de manos clínico.

2. Evita las infecciones cruzadas.

3. Preparación de materiales.

3. Facilita la realización correcta del procedimiento sin contratiempos.

4. Preparación psicológica del paciente

4. Disminuye el grado de temor del paciente, facilita el desarrollo del procedimiento y crea buena relaciones entre el paciente y enfermero.

5. Preparación ambiental.

5. Mantiene la privacidad del paciente.

6. Preparación física (colocación 6. Ayuda a expandir la caja


83

en posición semisentado dependiendo del estado de salud del paciente)

torácica y facilita la ventilación y introducción de la sonda respectivamente.

7. Calzarse los guantes. 7. Por bioseguridad.

8. Aspirar ligeramente el

contenido gástrico.

8. Valorar las características del contenido gástrico

9. Aspirar la sangre y los coágulos

del estómago con la jeringa unida a la sonda, antes de instilar solución salina.

9. El llenado excesivo del estómago puede producir una regurgitación y por ende una aspiración.

10. Posteriormente se introduce de 150 a 200 cc de solución, observando las características que presentan.

10. La solución disminuye la coagulabilidad de la sangre.

11.Repetir el hasta que el líquido de salida salga relativamente limpio.

11. De esta manera se confirma que la hemorragia esta cohibida.

12.Al termino del lavado el estómago debe quedar limpio.

12. El líquido evacuado claro y sin coágulos indica que el estómago está limpio y de esta manera se confirma que la hemorragia esta cohibida.

13. Dejar cómodo al paciente.

13. Crea un estado de bienestar, físico y mental en el paciente.

14. Retirar, lavar y/o descartar los materiales utilizados.

14.Permite la utilización posterior de los materiales en otros procedimientos, al descartar un material se reduce los riesgos de infección cruzada y a fomentar las prácticas de bioseguridad.


84

15. Realizar las anotaciones de enfermería.

15. Hacer constar y reportar sobre el procedimiento realizado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Administrar solución fisiológica estéril periódicamente (5cc. Cada 2 horas).

Control periódico de la P/A y FC. Realizar cuidados y mantenimiento de la sonda naso gástrica

mínimo dos veces por día. El paciente con hemorragia digestiva siempre tiene que estar con

una vía periférica de gran calibre.

B. LAVADO GÁSTRICO EN INTOXICACIÓN. Procedimiento que consiste en evacuar el toxico del contenido gástrico

INDICACIÓN Intoxicación. Endoscopia. Análisis de laboratorio.

CONTRAINDICACIÓN Varices esofágicas. Intoxicación por (derivados del petróleo, ácido nítrico, ácido

sulfúrico, lejía, tricloroacético), son los que ejercen destrucción de los tejidos, irritantes, corrosivos. También se incluyen los álcalis. ((hidrato de sodio, potasio).

Estreches esofágica.

PRINCIPIOS ANATÓMICO

La posición de cubito lateral izquierdo disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno.

Por encontrarse el esfínter pilórico por encima del estómago. El estómago conecta de capa mucosa, submucosa, muscular y

serosa, que puede ser afectados por agente toxico. La capacidad gástrica es considerada entre 1000 y 1500 cc.


85

QUÍMICO:

El carbón activado inhibe la absorción del agente toxico y disminuye la lesión de la capa gástrica al formar tanatos de proteínas.

Las sustancias toxicas lesionan la mucosa gástrica. El agua tibia (T° corporal) mantiene homeostasis en el

organismo, mientras el agua caliente incrementa el peristaltismo gástrico.

FISIOLÓGICO:

El ingreso de sustancias toxicas estimula a los efectos muscarínicos en el organismo.

La gastrina estimula a la motilidad gástrica. El plexo entérico inerva las capas mucosa, submucosa, muscular

para permitir los procesos de absorción.

CLASIFICACIÓN PUPILAR

SEGÚN EL TAMAÑO Mioticas

Medias

Midriáticas

Diámetro < 2 mm

Diámetro > 2 y < 5 mm

Diámetro > 5 mm

SEGÚN LA RELACIÓN

ENTRE ELLAS

Isocoricas

Anisocoricas

Discoricas

Iguales

Desiguales

Forma irregular

SEGÚN RESPUESTA

A LA LUZ

Reactivas

Arreactivas

Contracción al acercarse el foco luminoso (+)

Inmovilidad al acercarse el foco luminoso (-)

PREPARACIÓN DE MATERIALES: SNG 16 – 18 FRENCH (ideal 32 – 50 frech) (- materia para

sondaje) Guantes estériles.


86

Solución estéril (tibia). Asepto Jeringa (Jeringa de 50cc) Pinza Hemostática Riñoneras Aparato de Aspiración Bajalengua Carbón activado 50 gr. Bolsa de drenaje Frasco rotulado para muestra Atropina Jeringa

PROCEDIMIENTOS: Sondaje naso gástrico u orogastrico. Informar al paciente sobre la acción a realizar Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, para evitar el

paso del contenido gástrico al duodeno. Calzarse los guantes Aspirar el contenido gástrico (40 cc) para muestra. Introducir 300 cc introducidos con la ayuda de asepto Jeringa. Introducir 300 cc de agua tibia en los siguientes lavados,

repitiendo hasta un total de 10 veces es decir 3 litros de líquido, cantidades superiores pueden provocar una intoxicación hídrica.

Se recomienda concluir el lavado gástrico con la administración de carbón activado de mantenimiento.

Se puede dejar al paciente en drenaje postural por gravedad. Para retirar la sonda, debe realizarse pinzándola previamente,

para evitar el paso del contenido gástrico al árbol bronquial.

CONSIDERAR: Canalización de vía Periférico. Preparar dilución de carbón activado 50 g en 300 cc Preparación de Atropina (1 mg – 1 cc). Atropinizar previa prescripción: 0.5 – 1 mg en bolutrol I.V.

repitiendo c/ 5 minutos hasta un máximo de 30 mg. en 24 hr. Valorando diámetro pupilar, para contrarrestar efectos muscarínicos del agente toxico.

El lavado es efectivo durante las 4 h de ingestión del toxico.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Llenar un registro exacto de Atropinización.


87

Controle los signos vitales frecuentemente y estar alerta en caso de bradirritmias, por estímulo vagal.

Aspirar la cavidad oral para evitar aspiración y obstrucción del árbol bronquial.

Registrar fecha y hora del procedimiento aspecto del contenido gástrico, cantidad de ingreso y egreso del líquido de lavado.

Valorar los signos muscarínicos (sialorrea, miosis, nauseas, vómitos, dolor abdominal, agitación, ansiedad, opresión torácico, hipotensión bradicardia)

Cambio de SNG c/ 7 días. Valorar ruidos hidroaéreos (RHA (+) 5 x`).

ANTÍDOTOS FRENTE A LA INTOXICACIÓN ANTICOLINERGICOS, TRICICLICOS, ANTIHISTAMÍNICOS:

Antídoto: Solicitado de de fisostigmina, 2mg IV en 2 – 3 min.; repita dosis de 1 – 2 mg, a los 20 min., si persisten los síntomas.

CIANURO (NITROPRUSIATO) Antídoto: Nitrito sódico, 300 mg en 10 ml I.V., Tiosulfato sódico, 12.5 g en 50 ml I.V. en 10 min.

HIERRO, PLOMO, MERCURIO, COBRE, NÍQUEL, ClNa, ZINC, CADRIO. COBALTO. Antídoto: Edetato disódico cálcico (EDTA), 75 mg/ kg/día IM o IV lenta en 3 a 6 dosis dividida durante hasta 5 días.

OPIÁCEOS Antídoto: Hidrocloruro de Naloxona, 0. 4 – 0.8 mg en bolo I.V. puede repetir la dosis c/ 20 – 60 min.


88

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON COLOSTOMÍA

I. DEFINICIÓN. Son los procedimientos y los cuidados que realiza el personal de salud en pacientes que presentan Colostomía.

COLOSTOMÍA: Es la creación Quirúrgica de una abertura artificial del colon a la parte exterior del abdomen, su propósito es desviar el transito intestinal.

ESTOMA: Es la porción del colon que se lleva a la parte exterior del abdomen, esta sirve de sustituto del ano.

TIPOS DE COLOSTOMÍA:

COLOSTOMÍA TERMINAL.

Puede ser permanente o terminal (derivar totalmente el transito intestinal)

El lugar más adecuado de este tipo de Colostomía es el cuadrante izquierdo del abdomen, de 3 – 4 cm. Lateral a la línea media y transrrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. Las heces son de consistencia sólida.

COLOSTOMÍA EN ASA:

Procedimiento que permite desviar el transito intestinal en forma temporal, sin desviarlo en forma completa.

Se utiliza en resección anterior baja, anastomosis coloanales, traumatismo del recto, para proteger la reparación.

Según la parte del colon que se aboque se clasifica en:


89

1. COLOSTOMIA SIGMOIDEA: Ubicada en la fosa iliaca izquierdo, se excluye parte del sigmoides y todo el recto, deposición firme y sólida.

2. COLOSTOMIA DESCENDENTE: Ubicado en el hipocondrio

izquierdo, ángulo esplénico, se excluye el colón descendente, deposición formada.

3. COLOSTOMIA TRANSVERSA: Ubicada a nivel de la zona umbilical,

se excluye parte del colon transverso, todo el colon descendente y recto, la deposición es semilíquida.

4. COLOSTOMIA ASCENDENTE: Ubicado en el hipocondrio derecho

– ángulo hepático, la deposición es semilíquida.

5. CECOSTOMIA (CECESTOMIA) Ubicado en el hipocondrio derecho,

se excluye el colon ascendente, transverso, descendente y recto, la deposición es líquida, es descompresivo, destinado a drenar gas y líquido.


90

DISPOSITIVOS DE OSTOMIA: Bolsa impermeable que esta formada por 2 elementos, la placa y la bolsa, puede ser de una pieza o 2 piezas.

DISPOSITIVO DE UNA PIEZA: La placa adhesiva y la bolsa van juntos suelen cambiarse de 2 – 3 veces al día.

DISPOSITIVO DE DOS PIEZAS: La placa la bolsa van separadas, el cambio de placa puede ser de 2 – 3 veces por semana en función de las necesidades.

La placa puede permanecer más tiempo sobre la piel.

BOLSAS:

BOLSA CERRADA: Selladas por la parte inferior debe ser reemplazada c/vez que se desea desechar las heces.

BOLSA ABIERTA: Tienen un sistema de cierre hermético, mediante una pinza, así se puede vaciar el contenido, sin necesidad de cambiar la bolsa.

II. OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO

Favorecer a la evacuación de las heces. Evitar la infección de la piel adyacente a la estoma. Ayudar al incremento de la tolerancia a la actividad Lograr que el paciente, adquiera una técnica de aplicación y

manera de la bolsa de drenaje e irrigación. Optimizar la nutrición, manteniendo el equilibrio de líquidos y

electrolitos.


91

III. PRINCIPIOS La consistencia de la materia fecal dependerá de la ubicación de

la colostomía. La ambulación estimula el peristaltismo. La colostomía se lleva a cabo en el intestino grueso El estoma sirve de salida para las heces. La proliferación de microorganismos se dá de la zona más

contaminada a la menos contaminada.

IV. INDICACIONES: Cáncer de colon o de recto. Traumatismos de colon o recto Obstrucción intestinal Diverticulitis (inflamación del divertículo del colon)

V. COMPLICACIONES:

IRRITACIÓN CUTÁNEA: (poscitación química, física, higiene inadecuada y reacción alérgica)

ESTENOSIS: (Estrechamiento en el orificio del estoma) HERNIA: (fallo de la pared abdominal, destruye la piel como el

estoma) GRANULOMAS: (Aparición o crecimiento de pequeñas masas

carnosas en la mucosa del estoma.)

VI. MATERIALES: Guantes Irrigador Solución fisiológica (500 -1500cc) Bolsa de plástico transparente Equipo de curación (2) Gasas (tambora) Bolsa de colostomía Biombo Cubeta (lavatorio) Mascarilla Esparadrapo Soporte Coche de curaciones Solución fisiológica Solución jabonosa Antiséptico


92

Solución o cremas protectoras para la piel “nitrato de plata”,”furasin”.

OJO: El material del adhesivo esta compuesto por una sustancia hidrocoloide, que tiene la propiedad de proteger la piel.

VII. PROCEDIMIENTO: Nº ACCIÓN FUNDAMENTO

01 Verificación del Kardex. Para cerciorarse el nombre del usuario, diagnostico e indicación medica.

02 lavado de manos Evita infecciones cruzadas

03 preparación de materiales facilita la realización del procedimiento ahorra tiempo y energía

04 Preparación emocional Disminuye la ansiedad.

05 Preparación del ambiente Mantiene la privacidad del paciente.

06 preparación física (fowler)pedir al paciente que se siente al borde de la cama, en una silla o en el sanitario

Facilita la irrigación.

07 Colocarse los guantes Por bioseguridad.

08 Hacer un pequeño orificio en la parte superior de la bolsa.

Para dar acceso al cono o boquilla del equipo de irrigación.

09 Mantener la bolsa desechable adaptada a la bolsa de colostomía y el extremo distal en la chata.

Ayuda a controlar el olor y la salpicaduras, permite que las heces que líquido fluyan directamente a la chata.

10 Introducir el cono de 3 – 5 cm. en el estoma. (si fuera necesario lubricar el cono)

Permite que el líquido a irrigar fluya directamente en el estoma.

11 Permitir que fluya la solución de 100c de agua jabonosa con 400cc de agua hervida tibia,

La solución jabonosa permite reblandecer las heces compacta dadas , así mismo la solución


93

descampando, aproximadamente entre 7 – 10’

favorece a la estimulación del peristaltismo.

12 realizar masajes en el abdomen y alrededor del estoma

Favorecer la distribución homogénea de la solución

13 Dejar transcurrir entre 15 – 20’ para que fluya el líquido con el contenido intestinal.

Es el tiempo suficiente para que fluya la solución jabonosa y realice su efecto.

14 Retirar y desechar la bolsa (descartar material contaminado)

Proteger el estoma con una gasa humedecida con solución salina y realizar el cambio de bolsa.

1. Para evitar la contaminación

2. La gasa húmeda evita la irritación del estoma, y la solución salina es isotónico tiene la misma osmolaridad que el plasma.

16 Valorar el contorno de la estoma y la piel en busca de signos de infección.

Si encuentras irritabilidad, signos de infección aplicar el nitrato de plana en la del adyacente al estoma

3. Permite identificar oportunamente signos de infección

4. El nitro de plata es un antiséptico bactericida.

15 Proteger el estoma con una gasa humedecida y realizar el cambio de bolsa.

La bolsa de sistema abierto se cambia cada 35 a 7 días para evitar la infección.

16 Educar al paciente en cuanto al cuidado de la bolsa de colostomía, en la dieta.

Si el contenido de la bolsa de colostomía esta en las ¾ partes realizar el vaciado.

5. Permite que el paciente practique el autocuidado para evitar complicaciones.

6. Si el contenido de la bolsa colectora sobrepasa las ¾ partes esto va contaminar a la piel y al contorno del estoma.

17 Limpie y deseche los materiales fungibles

7. Facilita su próximo uso


94

utilizados

18 Realice lavado de manos 8. Evita infecciones cruzadas

19 Registre en la hoja de balance hídrico la cantidad de heces evacuados.

9. Permite realizar de forma correcta el balance hídrico para evitar alteraciones hidroelectroliticas.

20 Registre en el kardex y realizas anotaciones de enfermería

10. Para un reporte adecuado

CAMBIO DE BOLSA DE COLOSTOMÍA

Lavado de manos Calzarse de guantes Colocar al paciente en posición dorsal Limpiar el estoma con agua estéril (solución fisiológica) solución,

jabonosa (jabón neutro), dejarla seca y protegerla con una gasa. Limpiar la zona periestómica con agua estéril, jabón neutro. Secar la piel con toques. Aplicar solución antiséptica y protector o barrera cutánea como

talco de nistatina. Comprar el orificio de la superficie adherente o disco de la bolsa,

con el estoma y adecuar cortando con una tijera, de tal manera que quede con una abertura no mayor de 0.3 cm. del estoma.

Retirar el protector del disco adhesivo y proceder a colocar directamente a la piel, presionando con firmeza durante 30’’ aproximadamente para asegurar su adherencia.

Comprobar que el fondo de la bolsa esté cerrado, emplear clip ó dispositivo para prevenir el derramamiento del contenido.

Dejar cómodo al paciente y retirar los materiales utilizados. Lavado de manos. Realizar anotaciones de Enfermería.

IMPORTANTE:

Realizar el cambio de bolsa cuando se llene las ¾ partes de su volumen, para que el peso no despegue el disco adhesivo.

Inspeccionar la condición del estoma, reportar todo signo de excoriación, tumefacción, coloración, oscuro azulado.

Debe ingerir cuando menos 1 litro de líquido por día


95

OXIGENO TERAPIA

NEBULIZACION

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES

CON TRAQUEOSTOMIA

ASPIRACION DE SECRECIONES POR TUBO

ENDOTRAQUEAL

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TORACO-

CENTESIS Y DRENAJE TORACICO

UNIDAD V

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS


96

OXIGENOTERAPIA

I. DEFINICIÓN. Es un procedimiento en el cual se administra oxigeno como medida terapéutica, con una concentración del oxigeno mayor presión que el de la atmosférica, para lo cual se utilizan diferentes sistemas de entrega de oxigeno.

II. OBJETIVOS: Suministrar el oxigeno en forma adecuada Conservar la permeabilidad de vías respiratorias Disminuir el esfuerzo respiratorio Disminuir el esfuerzo del músculo cardíaco. Corregir o evitar la aparición de hipoxemia Proporcionar oxígeno adecuada hacia los tejidos.

III. PRINCIPIOS: El oxígeno en esencial para el funcionamiento celular Una oxigenación insuficiente conduce finamiento a la

destrucción celular y la muerte. La administración de oxígeno a concentraciones elevadas

produce efectos adversos e el organismo (fibroplasia, retrolenticula)(RN prematuros) (Epoc)

La disnea causa ansiedad – estrés Las células cerebrales comienzan a morir, tan pronto se les priva

de oxígeno.

IV. CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO: Disminución de la PO2 menor de 70 – 60 mimitg. Presencia de signos y síntomas clinicos de HIPOXEMIA

(respiración superficial, taquicardia, cianosis, disnea, confusión, inquietud)

Cianosis Excesiva. Saturación de O2 menor de 90 % - 87 %.

V. IMPORTANTE: Antes de la inspiración la presión del aire en el interior de los

pulmones es igual a la atmosférica es decir 760 mmitg ó y atmosfera a nivel del mar, es decir inversamente proporcional en inspiración.


97

El aire puro es una mezcla de varios gases, los principales son el oxígeno y el nitrógeno, el aire contiene aproximadamente 21 pares de O2 por 78 de nitrógeno, encierra además argón gas carbónico, vapor de agua y algunos otros cuerpos (oriptón, neón, xenón, helio)

A mayor altura PO2 atmosférica disminuye desciende la presión alveolar entonces la cantidad de oxígeno que difunde hacia la sangre será menor

Mar PO2 = 160 mmitg

3000 m PO2 = 110 mmitg.

6000 m PO2 = 73 mmitg.

15, 000 m PO2 = 18 mmitg

VI. SISTEMAS DE ENTREGA DE OXIGENO SISTEMA DE BAJO FLUJO

Este sistema no abastece toda la atmósfera inspirada es decir todo el oxigeno aportado, de modo que parte del volumen corriente debe detenerse respirando aire ambiental, suele utilizarse en pacientes que tiene una frecuencia respiratoria inferior a 22 – 25 R x’ y mantenga un patrón respiratorio regular.

1. CÁNULA NASAL (CÁNULA BINASAL) Llamada también bigotera, es un medio de administración

de oxígeno a través de las fosas nasales, se conecta a una fuente de oxígeno, con humidificador y un medidor de flujo, la bigotera nasal nos proporciona O2 de 24 – 44 % con un flujo de 1 – 6 litros X1.

Es fácil de colocar, no interfiere con la capacidad del paciente para hablar o comer, es relativamente cómoda, permite cierta libertad de movimientos y es tolerado por el paciente.

FLUJO FiO2

1 Litro

2 Litros

3 Litros

4 Litros

5 Litros

6 Litros

24 %

28 %

38 %

36 %

40 %

44%


98

2. MASCARILLA FACIAL SIMPLE Es u medio de administración de oxígeno que se coloca sobre la nariz y la boca que se mantiene en posición mediante una goma elástica que rodea la cabeza, esta se fija a una conexión de oxígeno con un humidificador y un medidor de flujo.

Permite mayor concentración de oxígeno que la cánula nasal.

No reseca membranas mucosas nariz, boca. No utilizar en pctes con EPOC, por que no favorece a la

eliminación de mucosidad de vías respiratorias.

FLUJO Fi O2

5 – 6 litros

7 litros

8 litros

40 %

50 %

60 %

3. MASCARILLA CON BOLSA DE RESERVORIO Este medio de administración de O2 proporciona concentraciones altas de O2, la válvula unidireccional entre la mascarilla y el reservorio impide que el aire expulsado por el paciente, ingrese a la bolsa.

Permite inspirar el aire de la bolsa de reservorio rico en oxígeno.

Recibe permanentemente un flujo continuo de oxígeno Las válvulas laterales permite la liberación de CO2. No provoca sequedad de la mucosa.

FLUJO FiO2

6 litros

8litros

10 litros

12litros

15 litros

55 – 6º %

60 – 80 %

80 – 90 %

90 %

95 – 100 %


99

SISTEMA DE ALTO FLUJO: Aportan el O2 requerido durante la ventilación en cantidades precisas, funciona basado en el principio de BERNOULLI, (Arrastra el aire ambiental en una proporción invariable con respecto a los flujos de O2, se administra a través del sistema de ventura.)

MASCARILLA DE VENTURI:

Estos sistemas proporcionan concentraciones de oxígeno altos o bajos de acuerdo a sus diferentes filtros con una FiO2 fija.

FLUJO FiO2

4 litros

4 – 6 litros

6 – 8 litros

8 – 10 litros

8 -12 litros

12 – 15 litros

24 %

28 %

31 %

35%

40 %

50 %

VII. EQUIPO: Fuente de oxígeno Flujómetro Humidificador Cánula nasal Mascarilla simple Mascarilla con bolsa de Reservorio Corrugado ventura

VIII. PROCEDIMIENTOS: Verificar indicaciones médicas Lavado de manos Preparación del equipo según el sistema a usarse Preparación del paciente (física y psicológica) Colocar el manómetro y Flujómetro a la fuente de oxígeno. Adaptar el humidificador Insertar la conexión de oxígeno del sistema a cesar.


100

Abrir la fuente de O2 y guardar el flujo de O2 según O2 deseada. Colocar al paciente la mascarilla o cánula nasal, fijando por

encima y detrás del pabellón auricular, asegurando con suavidad. Dejar cómodo al paciente. Control y registro de funciones vitales. Notas de enfermería.

IX. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: Vigilancia básica (presión arterial, hipertensión, frecuencia

cardiaca, taquicardia, frecuencia respiratoria, disnea, polipnea, apnea, cianosis)

Auscultación de tórax (verificar pasaje aéreo en ambos campos pulmonares.)

Gasometría. PH = 7.35 - 7.45

PCO2 = 35 - 45 mmHg.

PO2 = 80 - 95 mmHg.

HCO3 = 21 - 28 mmHg

SaO2 = 95 - mmHg

Evaluación clínica (observación cianosis distal diaforesis, estado de conciencia, ansiedad.).

Mantener la vigilancia constante del nacimiento para evitar que se retire el sistema de oxígeno.

Realizar higiene de boca y nariz a fin de preservar la humanidad, frescura y limpieza.


101

NEBULIZACIÓN

I. DEFINICIÓN. Procedimiento terapéutico mediante el cual se administra partículas de agua y algunos medicamentos, mediante una presión de aire en forma de vaho, mediante el cual se favorece la penetración del vaho al árbol bronquial.

II. OBJETIVOS. Fluidificar y movilizar las secreciones bronquiales Permeabilizar las vías aéreas. Facilitar la expectoración de las secreciones bronquiales. Dilatar la musculatura lisa del árbol bronquial. Favorecer el intercambio gaseoso. Disminuir la obstrucción de la vía aérea.

III. PRINCIPIOS. FISIOLÓGICO.

La acción relajante de los simpáticos miméticos sobre la musculatura bronquial se realiza a través del AMP cíclico.

La relajación músculo bronquial se realiza a través de los receptores B2.

ANATÓMICO

La posición Fowler o semifowler favorece a la buena expansión pulmonar.

FARMACOLÓGICO.

Los broncodilatadores, son degenerados en partículas al ser diluidos en solución isotónica y de esta manera al llegar a las vías respiratorias bajas fomentan la relajación de la musculatura lisa.

FÍSICO

Al crear una atmósfera húmeda, facilitamos la fluidificación de las secreciones.

IV. INDICACIONES. Pctes con asma bronquial. Pctes con bronquitis.


102

EPOC Pctes con disminución del reflejo tusígeno.

V. MATERIALES.

Nebulizador / equipo de NEBULIZACIÓN. Flujómetro. Fuente de O2 Suero fisiológico. Jeringa de 5 – 10 cc. Vía (del nebulizador) Mascarilla o tubo en “T” para TET Medicamento (broncodilatador) con frasco gotero Conexiones. Riñonera. Reloj. Gasa (coche de curaciones)

VI. PROCEDIMIENTO. 1. Verificar el Kardex.Evita errores 2. Lavado de manosevita infecciones cruzadas. 3. Preparación de materiales (verificar el buen funcionamiento del

equipo) 4. Preparación psicológica(explicar sobre el procedimiento a

ejecutar) 5. Preparar el ambiente. Mantiene la privacidad del paciente. 6. Preparación física(colocar al pcte. En posición Fowler o semi

fowler) 7. Colocar en el vial, el suero fisiológico y el medicamento indicado. 8. Colocar el nicle, equipo de nebulización a la fuente de O2,

retirando el humidificador de la fuente de O2. 9. Abrir la llave del flujómetro (4-10 litros) hasta que se forme el

vaho. 10. Colocar la mascarilla al pcte. En caso de estar intubado, colocar el

tubo en “T”. 11. Asegurar la mascarilla.(para evitar fugas). Favorece auna buena

nebulización. 12. Esperar de 10´ a 15 ´.(propicia una buena nebulización exacta). 13. Cerrar la válvula (llave) de fuente de O2, y retirar la mascarilla

del rostro del paciente. 14. Proporcionar, papel higiénico, escupidera o Riñonera al pcte. 15. Se puede continuar con una terapia respiratoria. 16. Dejar cómodo al paciente.


103

17. Retirar los materiales, lavarlos y desinfectarlos y prepararlos para el próximo uso.

18. Lavado de manos. 19. Registrar en Kardex la acción y realizar anotaciones de

enfermería.


104

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMIA

I. DEFINICIÓN. TRAQUEOSTOMIA.- Es una incisión externa, horizontal o vertical (vertical 5 cm. Aprox. – horizontal 4 cm.), por encima de la escotadura esternal, debajo del cartílago cricoides que corresponde al 2° - 4 anillo traqueal. (TRAQUEOTOMÍA) creando una apertura o estoma, a través del cual se introduce una cánula a permanencia en la traquea. (TRAQUEOSTOMIA)

El procedimiento suele efectuarse en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, donde se controla satisfactoriamente la ventilación del paciente, y se mantiene una técnica aséptica óptima.

II. OBJETIVOS. Realizar un correcto cuidado de la traqueostomia. Extraer secreciones traqueobronquiales. Evitar infección de la traqueostomia. Permitir una vía de entrada aérea, transitoria o definitiva, a

través de la tráquea. la Traqueostomia se realiza con el fin de evitar la obstrucción

respiratoria. Posibilitar el uso de la ventilación mecánica.

III. PRINCIPIOS. El acumulo de secreciones disminuye la luz y el paso de oxígeno. La aspiración de secreciones traqueo bronquéales debe ser en

forma circular. El acumulo de secreciones disminuye el intercambio gaseoso. Un suministro insuficiente de O2 determina el funcionamiento

de todos los sistemas del cuerpo.

IV. INDICACIONES. Obstrucción respiratoria superior. En pacientes inconscientes que requieren ventilación. Pacientes con intubación endotraqueal prolongada, para evitar

lesiones de las cuerdas vocales.

V. MEDIDAS IMPORTANTES: Inmediatamente después de la intubación, observar la capacidad

del paciente para deglutir. La presión excesiva del manguito altera la perfusión capilar y

produce necrosis de tejido.


105

El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. La cánula interna se cambiará cada 8 hr. Si precisa, para evitar la

obstrucción de la cánula. La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando

las secreciones si lo precisara. No emplear una presión superior a 20 – 25 mmHg (10 – 15) para

insuflar el manguito (balón). La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el

enfermo vaya adecuándose a la deglución. Educar al paciente a comunicarse por medio de escritura o

gestos (el enfermo podrá comunicarse colocando el tapón de de canulación).

VI. PERSONAL NECESARIO 01 enfermero 01 auxiliar

VII. MATERIALES NECESARIOS

Gasas estériles (02). Guantes a granel Campo estéril Suero fisiológico (agua estéril) Bactericida (yodo povidona, peroxido de hidrogeno) Cepillos y otros limpiador Equipo de curación Apósitos para Traqueostomia. Cinta de tela (TWILL) o ataduras traqueales comerciales. Cánula interna de recambio. Equipo de aspiración. Jeringa de 20 cc. Ambu. Riñonera Equipo de curación Sonda de aspiración Equipo de aspirador Aspirador

VIII. PREPARACIÓN DEL PACIENTE.

Si el paciente esta consciente se le informara de la técnica y como colaborar.

Colocar al pcte en posición semi fowler.


106

IX. ASPIRACIÓN Y LIMPIEZA DE LA TRAQUEOTOMÍA 1. Verificar kardex Evita errores 2. Lavado de manos Evita infecciones

cruzadas 3. Preparación de materiales Evita gasto de energía 4. Preparación emocional Facilita realizar el

procedimiento 5. Preparación del ambiente Mantiene la privacidad

del paciente 6. Realizar calzo de guantes a

granel Es un método de barrera

7. Preparación física Colocar al paciente en posición de acuerdo al estado del paciente

8. Valorar la presencia de secreciones en la cánula, realizar auscultación de ambos campos pulmonares en busca de sonidos agregados

Permite identificar la presencia de secesiones a nivel bronquial

9. Calzase guantes estéril para realizar la aspiración de secreción

Es un procedimiento aséptico

10. Híper oxigenar al paciente a 15L. FIO2 100% por 1 a 2 minutos

Permite evitar hipoxia durante la aspiración

11. Lubrica la sonda con solución estéril

La lubricación es necesario con solución estéril para facilitar la introducción o paso de la sonda en la cánula de traqueotomía

12. Introduzca la sonda de aspiración sin presionar la válvula por la cánula de traqueotomía aproximadamente 20 a 30 cm

Permite la correcta introducción de la sonda a nivel bronquial.

13. Quitar la sonda cuando el paciente tose

Significa que se está estimulando el reflejo tusígeno , al retirar 1 cm de la sonda evitar lesionar.

14. Realiza la aspiración: presione la Los movimientos


107

cánula de la sonda y retire la sonda girando entre el dedo pulgar y el índice moviendo ambos lados suavemente.

realizados hacia ambos lados suavemente, evitan lesiones traumáticas causadas por la sonda de haber utilizado sin técnica.

15. No aspirar más de 10 segundos en cada aspiración

Evita la hipoxia y la atelectasia.

16. Luego híper oxigenar por 1 a 3 minutos, y vuelta realizar la aspiración

Se debe realizar la aspiración máxima hasta tres veces para evitar complicaciones posteriores.

17. Colocar la sonda de aspiración utilizado en la solución salina estéril y proteger con una gasa la válvula , para su próximo uso

Evitar la acumulación de microorganismos en la sonda.

18. Valorar las características de las secreciones.

Permite identificar a través de las secreciones posibles infecciones.

19. Quitarse los guantes utilizados y desechar

Por bioseguridad

LIMPIEZA Y CURACIÓN DE LA TRAQUEOTOMÍA 20. Abrir la bandeja de

Traqueotomía (que contiene, bandejas, sonda o cánula de recambio, cepillo, jeringa de 20 cc.

Permite realizar la curación adecuada

21. Verter el líquido antiséptico en la bandeja (peroxido de hidrogeno) o suero fisiológico)

Para realizar la curación

22. Pedir al asistente que brinde O2 al 100 % con la ayuda del ambú por espacio de 2´a 3´(si es que lo requiere)

Para evitar la hipoxia

23. Destrabe la cánula interior girándola a la izquierda, fije la cánula exterior de la placa del

Facilita la extracción de la cánula interne de la traqueotomía para


108

cuello, con los dedos índice y pulgar izquierdo.

realizar la limpieza

24. Tire con suavidad la cánula interior ligeramente hacia arriba y afuera (hacia usted).

25. Cubra la cánula externa en una gasa humedecida.

Evita el ingreso de microorganismos, polvo y otras sustancias al árbol bronquial.

26. Humedezca, colocando la cánula en el recipiente con peroxido de hidrogeno o Solución fisiológica, para retirar secreciones secas.

La solución salina emolsefica y desprende las secesiones de la cánula.

27. Limpie la luz y la superficie externa de la cánula con cepillos humedecidos con peroxido de hidrogeno o solución fisiológica.

Permite disminuir y eliminar la proliferación de bacterias

28. Enjuague la cánula con agua estéril o solución fisiológica.

Para desnaturalizar el peróxido de hidrogeno utilizado y para dejar limpio

29. Coloque la cánula interior sobre la gasa (campo) estéril y séquelo de manera minuciosa.

La humedad favorece a la proliferación de microorganismos

30. Inserte la cánula interior con cuidado, tomando el reborde exterior de la cánula, tape la cánula interior girando hacia la derecha.

Evita contaminar la cánula interna .

31. Retirar el apósito que se encuentra a nivel del catéter de Traqueostomia.

Para realizar la curación del estoma y el borde para evitar infección

32. Limpieza y curación del estoma, verificar si existe signos de infección (con solución fisiológica, solución antiséptica)

Evita infección

33. Aplicar apósitos traqueales precortados no deshilables y cambie las ataduras traqueales si es necesario.

El apósito es para proteger a la estoma y piel de secreciones y posibles lesiones por la cánula.

34. Para el cambio de las ataduras, El sujetar el catéter


109

pedir al asistente para que sujete la sonda (catéter) para evitar que la cánula no se desaloje si el paciente tose.

evita que esto se salgue.

35. Corte las ataduras traqueales 36. Pase al otro extremo de las

ataduras a través del asa del reborde de la sonda (catéter) cerca de 5 – 8 cm.

Permite fijar la cánula de traqueotomía

37. Lleve las ataduras alrededor del cuello del paciente y átela formando un nudo a un lado del cuello del paciente lo más cómodo y evita necrosis por presión del cuello.

Permite fijar la cánula de traqueotomía

38. Coloque al paciente en posición cómoda, verificar CAFF

39. Lavado de manos Evita infecciones cruzadas

40. Realizar anotaciones de enfermería.

X. POSIBLES COMPLICACIONES

INMEDIATA MEDIATA

Hemorragia Infección

Neumotórax Disfagia

Hemotórax Atelectasia

Hipoxia

Fístula traqueo esofágica (por excesiva presión del manguito erosiona la pared posterior de la traquea).

Estenosis traqueal (por irritación traqueal).

Traqueo malacia (por presión excesiva del manguito provoca dilatación traqueal y erosión del cartílago).


110

XI. CUIDADOS DE ENFERMERÍA El manguito del catéter traqueal (KAFF) debe ser insuflado

uniformemente. El cambio de la cánula se realiza a las 72 hr. De la cirugía. Luego se cambia según la evolución del estóma. Estóma limpio: cada 7 días. Estóma con signo de infección: diariamente cada 8 horas. Se debe realizar la curación del estóma cada 8 horas,

observando presencia de signos de infección. El apósito se cambia c/8 hr. Aspiración de secreciones.


111

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL

I. DEFINICIÓN. Procedimiento que consiste en el retiro y/o extracción de las secreciones traqueo bronquiales y de cavidad oral, mediante la introducción de un catéter de aspiración.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.

Es la introducción o inserción de un tubo (catéter) a través de la cavidad oral hasta la tráquea con la ayuda del laringoscopio, se indica en obstrucción de vías aéreas, insuficiencia respiratoria inminente, favorecer a la ventilación del paciente.

Tubo endotraqueal Nro. 8.5 – 9.5 F.

Catéter de aspiración

Adulto 12 – 18 F.

Niño 8 – 10 F

Lactante 5 – 8 F.

Aparato de aspiración.

Adulto 120 – 150 mmHg.

Niño 80 – 120 mmHg.

Lactante 60 – 100 mmHg.

II. OBJETIVOS. Eliminar secreciones del árbol traqueo-bronquial Mantener la vía aérea permeable. Favorecer la eliminación de secreciones (en pctes. Intubados y

traqueotomizados , cuando el reflejo tusígeno esta disminuido ) Aspirar cada vez que sea necesario. Evitar atelectasia.

PRINCIPIOS.

El acumulo de secreciones, disminuye el intercambio gaseoso. La aspiración por espacio prolongado puede ocasionar lesiones

de la mucosa y tracto traqueo bronquial. Las vías respiratorias están revestidas de epitelios que secretan

moco.


112

El aspirador mecánico ejerce presión negativa.

III. INDICACIONES. Pacientes con tubo endotraqueal. Pacientes que no movilizan secreciones. Pacientes inconcientes. Pacientes con secreciones traqueo bronquéales

IV. RECOMENDACIONES Limitar la aspiración de 10 – 12 – 15 segundos. No aspirar más de 3 veces. Calibrar el aspirador a presión negativa entre 120 – 150 mmHg.

V. COMPLICACIONES.

Bronco espasmo hipoxia infección por mala técnica. Arritmias. Bradicardia. Traumatismo de traque y bronquios por presión excesiva del

“caff” Atelectasia.

VI. MATERIALES.

Sonada de aspiración estériles (salein), 02 sondas; una para boca y otra para tubo.

Aspirador mecánico (portátil o empotrado) Frascos con agua estériles o solución fisiológica en Nº de 02. Guantes estériles. Gasas estériles Esparadrapo Ambú (para oxigenar) Riñonera Estetoscopio Biombo.

VII. PERSONAL NECESARIO.

Enfermero 01 Auxiliar de enfermería 01

VIII. PROCEDIMIENTO.

1. Lavado de manos. 2. Preparación de materiales. 3. Preparación emocional del paciente


113

4. Posición adecuada del paciente (dependiendo del diagnóstico médico) Colocar al paciente en posición semifowler, asegúrese que la cabeza no este flexionada.

5. Oxigenar al paciente al 100% antes y después del procedimiento por un lapso de 5 – 10 minutos (tener el ambú en un lugar conveniente)

6. Colocarse guantes estériles. 7. Coger la sonda y el tubo de goma. 8. Conectar la sonda de aspiración 9. Encender el aparato de aspiración (con una presión de 120 –

150 mmHg) 10. Lubricar el extremo de la sonda con agua estéril. 11. Con la mano dominante, con una gasa estéril, proceder a

introducir la sonda. 12. Aspirar secreciones con movimientos rotatorios y retirarlos de

la misma manera, sin volver a introducir. 13. Limitar la succión de 10 – 12 segundos. 14. Proceder a limpiar la sonda con una gasa estéril, luego

permeabilizarla. 15. Reoxigenar al pcte. Con O2 al 100% (con ventilados mecánico ó

3 insuflaciones manuales (ambú). 16. Repetir el procedimiento hasta que las secreciones hayan

disminuido. 17. En primer lugar se aspira secreciones traqueales TET y luego

secreciones de la boca. 18. Mantener limpios el cateter y equipo de aspiración 19. Lavado de manos 20. Registrar la cantidad, color, olor y consistencia de las

secreciones. 21. Realizar las Anotaciones de Enfermería.

IX. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA. Utilizar técnica aséptica durante el procedimiento. El diámetro de la sonda no debe ser mayor al tercio del diámetro

del TET Comprobar SO2 mientras dura el procedimiento para evitar

Hipoxia. Durante el procedimiento observar signos de alarma: Arritmias,

Diaforesis, Ansiedad, Cianosis, Broncoespamo. Realizar fisioterapia respiratoria.


114

Realizar cuidados de piel. En pacientes con ventilación mecánica (total) pctes apneicos no

se debe desconectar la máquina, usar adaptadores de succión.

X. SIGNOS QUE INDICAN PRESENCIA DE SECRECIONES. Secreciones visibles en el tubo endotraqueal ó corrugado. Sonidos respiratorios obstaculizados (GORGOTEO) Crepito a la auscultación. Caída súbita de la SO2 La sonda de aspiración debe ser 1/3 del diámetro del TET.


115

CUIDADO DE ENFERMERIA EN TORACOSENTISIS Y DRENAJE TORAXICO

I. DEFINICIÓN.- Es la atención que se brinda al paciente antes, durante, y después de la toracocentesis.

TORACOCENTESIS.- Es un procedimiento que se utiliza para evacuar aire o Liquido del espacio pleural.

Es la aspiración de líquido pleural con fines de Dx y terapéuticos

II. OBJETIVOS GENERALES.- Mantener en buen funcionamiento el pulmón.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS;

Explicar los principios de drenaje toráxico y toracocentesis Ayudar al mejoramiento del intercambio de gases y respiración

postoperatoria Describir la importancia de la enseñanza y preparación

psicologiaza del paciente que va a someterse a torecocentesis. Evacuar aire y líquidos Obtener muestras estériles con fines Dx y terapéuticos. Restablecer la presión intrapleural negativa y lograr la

recuperación completa del pulmón. III. PRINCIPIOS;

La presión en la cavidad pleural es negativa (-4mmhg) 5-7cm de H2O

La posición erguida facilita la extracción de liquido La acumulación de liquido aire y otras sustancias en la cavidad

pleural La respiración normal se basa en el principio de la presión

negativa. La presión de la cavidad pleural es menos que la atmosférico. El sitio de punción se realiza en 2º y 3ª espacio intercostales

línea media clavicular(aire) El sitio de punción se realiza en 7º y 8º espacio intercostal(

líquido) El anestésico local disminuye la sensibilidad en el lugar de

fusión. La presencia del aire en la cavidad pleural a la posición tiene un

sonido simpático.


116

La presencia del aire en la cavidad pleural a percusión tiene sonido mate.

IV.INDICACIONES TERAPEUTICAS - TORACOCENTESIS EVACUADORA.- Son aquellas en la que la toracocentesis puede aliviar los síntomas del paciente al permitir que el pulmón que esta comprimido por el líquido se expanda. Así en la insuficiente cardiaca renal o hepática, si el derrame es masivo y esta ocasionando dificultad respiratoria ha que realizar una toracoséntesis para aliviar al enfermo. También en los derrames o etiología maligna esta indicada la realización de toraconcentesis. Sería cuando otros tratamientos fallan ya que estos derrames son recidivantes y producen síntomas molestos al paciente.

V. CONTRAINDICCIONES DE LA TORACOCENTESIS.- No existen contraindicaciones para realizar una toracocentesis diagnostica siempre y cuando se realice el cuidado y por persona experimentada.

Diátesis hemorrágica (alguna PRE disposición al sangrado. Ventilación mecánica (el paciente que esta recibiendo apoyo

ventila torio). Tratamiento anticoagulante. Infecciones locales cutáneas.

VI. POSIBLES COMPLICACIONES - TORACONCENTESIS

Neumotórax: es la más habitual. Punción traumática hemotórax (sangrado en la cavidad pleural) Edema pulmonar unilateral. Hipotensión y taquicardia por reflejo vaso-vagal. Cuando es

secundario a ka aprehensión del propio paciente, no responde a la administración de atropina.

Tós y dolor torácico: sobre todo al final de una toracocentesis evacuadota cuando se produce a la expansión rápida del parénquima pulmonar.

Otras (reacciones leves a la anestesia local o al desinfectante, infección secundaria de los tejidos blandos o contaminación


117

tumoral en el trayecto de la punción involuntaria del hígado o del bazo, etc.

La toracocentesis no es técnico que se realice fuera del ámbito hospitalario, aunque sus complicaciones son escasas cuando es realizado por médicos. No presento grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica.

VII. TORACOCENTESIS

Neumotórax a tensión. Con fines Dx. Evacuación de contenido pleural que origina insuficiencia

respiratoria.

TÉCNICAS:

1. Confirmar ½ ante radiografía de tórax la existencia de derrame pleural, si se sospecha Neumotórax a tensión de debe derramarse la terococentesis y la realización de la radiografía.

2. Colocar al paciente en sedestacion. 3. Localizar el punto de punción teniendo en cuenta las siguientes

referencias 4. Delimitar el espacio que existe la línea axilar, posterior y la punta

de la escápula. 5. En este espacio, localizar el borde superior de la costilla, inferior

del lugar de la punción para evitar el accidente vascular, que se localiza en el borde inferior de la costilla.

6. Realizar punción con angiocateter lo aguja según se trate de una evacuación o punción Diagnóstica.

7. Si es para Dx, (con aguja) el contenido de viene en tubos para estudio, si es evacuación (angiocateter) se retira el fijador dejando la cánula plástica del angiocatéter, se puede dejar el drenaje a caída libre una vez conectado No se deben evacuar mas de 1.500ml X sesión.

8. Control radiológico posterior descartar la aparición de complicaciones.

VIII.DRENAJE PLEURAL.- Las indicaciones con las siguientes:

Empiema plaural. Hemotórax. Quilo tórax (tumoral o ya erógeno) Neumotórax atención.


118

Neumotórax espontáneo.

MATERIAL:

Paños, bata y guantes estériles. Povidona . Anestésico local sin adrenalina. Jeringa con aguja de pequeño calibre para la infiltración

anestésica. Bisturí. Tijeras de disección romas. Pinzas de hemostasia. Tubos de tórax de diferentes calibres (ergyII N 22-32) Sistema de drenaje bajo H2=. Existe un equipo de material que utiliza el método de saldringer.

TECNICOS:

1. Localización del lugar de la incisión es en la línea medio clavicular. Indicando en neumotórax, o en el 3º 5º espacio intercostales, plano anterior, en la línea axilar anterior (indicando en colecciones de contenido mixto) En ocasiones hay que recurrir a la vía axilar posterior.

2. Infiltración anestésica de la zona elegida para colocación del tubo de drenaje.

3. Incisión de la zona procurando elegir el borde superior de la piel y del tejido celular subcutáneo.

4. Disección de la zona procurando elegir el borde superior de la costilla inferior para ovular el presente basculo nervioso.

5. Una vez que se atraviesa la musculatura intercostal se puede perforar por función directa. Con el trocar del tubo de tórax o mediante la disección roma instrumental o digital con el dedo del médico: En este caso, tras revisar la cavidad se colocará el tubo de drenaje guiado por el tutor regido, retirando este posteriormente.

6. Conexión del tubo de drenaje mediante sutura en bolsa de tabaco alrededor de la incisión, cuidando de perjurar en mismo. Complicaciones.- son las mismas que las de toracocentesis.


119

X. DRENAJE DE TORAX.- Es el procedimiento mediante el cual se va mantener la presión negativa de los pulmones y se facilita el drenaje de secreciones sangre y coágulos.

PROCEDIMIENTOS:

SISTEMA CON UN FRACASO:

1. Se extiende una sonda desde el paciente hasta de bajo del nivel de agua.

2. Se proporciona una abertura para que escape de aire. 3. El nivel del agua fluctúa cuando el paciente respira.

SISTEMAS DE DOS FRASCOS:

1. Frasco de drenaje. 2. Una sonda va desde el paciente al frasco. 3. El nivel se marca con una cinta adhesivo externa. 4. El líquido que sale suele medirse con precisión y se observa sus

características.

EL FRASCO DE CIERRE HERMETICO:

1. Un tubo colocado debajo del agua se conecta al frasco de drenaje. 2. El 2do tubo proporciona ventilación. 3. EL H2O en el tubo mayo del 2do frasco debe ascender y

descender cuando el paciente respira.

SISTEMA DE TRES FRASCOS:

1. Un motor de aspiración mecánica crea y conserva presión negativo a través del sistema cerrado aspirando constantemente el espacio pleural.

2. Frasco de drenaje y de cierre hermético. 3. El tercer frasco de drenaje regula la cantidad de presión en el

sistema. 4. Brindar preparación psicológico al paciente dándole a conocer el

procedimiento que se le va a realizar las complicaciones y riesgos que puedan traer, también la importancia beneficios y ventajas que va a adquirir con el procedimiento y la forma en que se va a colocar durante el procedimiento.

5 Conoceremos por anticipado q se hagan presente y tomado o no las radiografías en el interesado hayan formado la autorización con el conocimiento.


120

6 Informar al paciente sobre el procedimiento a indicar las formas en que puedan participar con provecho explicarle lo siguiente.

7 Presentación física lograr la comodidad del paciente con apoyo adecuado o de ser posible colocarlo en una de las posiciones siguientes.

8 Sentado sobre el borde de la cama con los pies apoyados sobre una superficie plano y las manos en la mesa de cama acojinada.

9 Sentados en una silla con las manos y la cabeza respaldaos sobre la misma.

10 Acostado con el lado no afectado con la cabecera de la cama a 30ª a 45ª si no puede estar sentado.

11 La explicación ayuda q el paciente entienda el procedimiento o empleando sus recursos y tenga la oportunidad de hacer preguntas y expresar su ansiedad.

12 La radiografía posteroanteriores y laterales del tórax se emplean para localizar líquido y aire. En la cavidad pleural adeudes q sirve para disminuir el sitio de presión el ultrasonido se utiliza cuando la bolsa del sonido del liquido pleural para seleccionar al mejor sitio por agujas.

13 La posición erguida facilita la extracción del liquido q suele localizarse en la base del tórax la comodidad sirve para que el paciente se relaje.

14 Apoyar al paciente y tranquilizarlo durante la inyección 15 Prepararlo para la sensación del frió que tendrá con la solución

germicida de la piel y presión térmica por la infiltración de la anestesia local.

16 Mostrarlo para q se abstenga de mover y de toser 17 Los movimientos repentinos e inesperados por parte del

paciente pueden originar traumatismo de la pleura y consecuencias de los pulmones.

18 Descubrir el tórax del paciente en su totalidad el sitio de la explosión se decide según la radiografía toráxicos y de percusión si el liquido esta en la cavidad pleural el sitio de toracocentecis en atención especial el sitio de matices máximo a la percusión

19 Si hay aire en la cavidad pleural al sitio de la toracocentecis sude a ser el segundo o tercer lugar en el espacio intercostal en la línea medio clavicular el aire en el tórax porque su densidad es mucha menos que de los líquidos

20 El medico avanza la aguja de la toracocentesis con la jeringa acopla cuando llegue a la cavidad pleural pude aplicar sucesión con la aspiración de la jeringa


121

21 Una jeringa de 20 ml. Con un adaptador tridimensional se acopla a la aguja (un extremo se une ala aguja y el otro a un tubo que conecta con un recipiente para que el liquido se aspire).

22 Cuando se extraen un gran volumen de líquido un adaptador de tres vías sirve para evitar que el aire entre en la cavidad pleural.

23 Si se extrae un volumen considerado de líquido se sostiene la aguja en un sitio sobre la pared toráxico con unas pinzas hemostáticas pequeñas.

24 La pinza hemostática inmoviliza la aguja en la pared torácico el dolor repentino pleural o de hombro suele indicar que la punta de la aguja irriga la pleura viseral o diagramático.

25 El paciente debe reposar en cama se toma una radiografía toráxico después de la toracococentesis.

26 Se registra el numero de liquido extraído de sus características como las de color y viscosidad si se solicito procede la preparación de liquido para evolución de laboratorio suele necesitarse un poco es heparina en vanos de los recipientes de muestra.

27 Se evalúa la paciente a intervalos para identificar aumento de la frecuencia respiratoria desvanecimiento vértigo toráxico incontrolable moco espumoso sanguinolento pulso lapido y signos de hipoxemia.

28 El neumotórax a tensión enfisemico subcutánea o infeccioso puede ser resultado de la toracocentesis. Es factible que surge edema pleural o dificultades cardiacas con el desplazamiento repentino de los órganos mediastinitos cuando se aspiran grandes volúmenes de liquido

XI. CUIDADO POSTOPERATORIOS; Consiste en la promoción de ventilación y reexpansión de los pulmones mediante el mantenimiento d una vía aérea permeable promoción del bienestar aliviando el dolor reexpansión del pulmón manteniendo patente el sistema de drenaje de sello hidráulico tomando de ejercicios de brazos para mantener el uso completo del brazo del lado operatorio del paciente formado de la operación y control de las heridas quirúrgicas en busca de hemorragia y enfisema subcutáneo.

1. OXIGENO TERAPIA.- Administrar mediante sonda no se utiliza, no se utiliza mascarilla porque el paciente debe toser y expulsar secreciones con frecuencia.


122

2. POCICION DEL PACIENTE EN LA CAMA.- El paciente se coloca en posición de cubito supino o con cabeza ligeramente elevada hasta que la tensión arterial se estabilice en valores preoperatorios. Una vez que la tensión arterial se ha estabilizado el paciente puede generalmente respirar mejor en posición semi – fowler con una almohada bajo la cabeza y el cuello pero no bajo los hombros o espalda debido a la incisión subescapular.

3. CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES.- Se toma cada 15 minutos hasta que el paciente reaccione bien de la anestesia y después cada vez hasta que su estado se estabiliza.

4. UNICIO DE LOS EJERCICIOS DE LA RESPIRACION PROFUNDA.- Se debe ayudar al paciente a toser tan pronto como este conciente. Si la tensión arterial es estable se ayuda al paciente a sentarse y la enfermera sujeta la incisión con ambas manos por delante y por detrás. Estimular al paciente a que respire profundamente exhale y después tosa. Darles sorbos de liquido templados como te o café suele facilitar la tos se puede usar vaporizaciones para ablandar las secreciones. La tos mantiene la vía aérea permeable evita la formación de atelectacia y facilita la reexpansión del pulmón se debe ayudar al paciente a toser hasta que auscultación sea clara de lo contrario las secreciones acumulan en el traqueo bronquial. Los ejercicios se deben enseñar en el preoperatorio de manera que el paciente tenga tiempo de practicarlos antes de la operación. El paciente puede toser más eficazmente 20 o30 minutos después de recibir un analgésico y esto es importante que lo tenga en cuenta toda la plantilla de enfermería. Los pacientes que no pueden arrojar secreciones por si mismo pueden necesitar aspiración.

5. PROMOCION DE BIENESTAR MEDIANTE ALIVIO DEL DOLOR.-Generalmente se describe morfina o me pandina cada tres o cuatro horas durante las primeras 72 horas. El paciente estará extremadamente incomodo y no será capaz de toser o fijarse a no ser que se alivie el dolor. Los tubos toráxicos causan dolor y el paciente pude poner en marcha un patrón respiratorio rápido y superficial para inmovilizar la parte inferior del tórax y evitar el movimiento de los caracteres esto altera haciendo que la tos sea ineficaz y da lugar a retención de secreciones por ello la enfermera debe hacer que el paciente este cómodo ello facilita la respiración profunda y de los si a pesar de ello el malestar del


123

paciente interfiere con la evolución torácica se puede realizar un bloqueo de nervios intercostales.

6. CONTROL DE INSICION POR POSIBLE HEMORRAGIA O ENFISEMA SUBCUTANEA.- Los apositos se controlan si hay hemorragia se vuelve a abrir el tórax se localiza el origen de la hemorragia y se liga el baso que sangra el enfisema subcutáneo no es pero después de la cirugía toráxico pasa Alos tejidos blandos. Al palpar el tórax se detecta fácilmente la presencia de aire bajo la piel y se a escrito como una crepitación. El enfisema subcutáneo se nota mejor en el cuello y en el tórax y si la cantidad de aire es grande la cara del paciente y el cuello se agrandan considerablemente. Las cantidades pequeñas de aire se reabsorben y no causan problema pero el enfisema subcutáneo empeora, el cirujano puede cambiar el tubo de drenaje insertando uno mas grande ya que el aire se esta escapando y acumulando en los tejidos mas rápidamente de lo que sale por el tubo.

7. PROMOCION DE EJERCICIOS DE BRAZO.- Generalmente la misma tarea de la intervención se inicia ejercicios pasivos de brazos. El motivo por el que se interviene el brazo del paciente a una serie de ejercicios es para prevenir la restricción de la función la mayoría de los pacientes evitan mover el brazo del lado operatorio pero con las instrucciones preoperatorio escápala y la clavícula encorvarse de hombros aproximación de ambas escápalas antes de lo mas posible a hiperextencion del brazo solo se puede realizar estando en estas posiciones puesto que el decúbito prono es imposible al principio estos ejercicios se hacen con el paciente sentado al borde de la cama o de pie.

8. FOMENTO DE LA NUTRICION.- Se estimula al paciente a beber liquido después de la operación y progresar a una dieta normal tan pronto como pueda colorará el aumento de líquidos ayuda a licuar las secreciones y la facilita expectoración una dieta rica en proteínas y carbohidratos la vitamina c facilita la cicatrización.

9. DEAMBUTACION.- No existe contradicción para la ambulación cuando se llevan los tubos de drenaje permanezca a un nivel inferior del tórax el paciente puede asumir cualquier posición confortable en la cama fuera de ella en un sillón o paseando.


124

10. MANTENIENDO LOS TUBOS TORAXICOS Y DEL DRENAJE.-Todos los pacientes sometidos a cirugía rececante pulmonar excepto sometidos a neumonectomia requiere en drenaje de la cavidad pleural mediante tubos toráxicos conectados a un drenaje cerrado. Al respirar el paciente se produce un movimiento de liquido en el tubo de vidrio que queda bajo el agua esto se conoce como fluctuación .la columna sube cuando el paciente inhala o tose y baja cuando e paciente exhala. Algunos cirujanos toráxicos quieren que se ordenen o expriman los tubos cada hora para evitar la formación de coágulos que puedan obstruirlos. Recientemente han surgido dudas sobre si deben o no exprimirse los tubos toráxicos puesto que esta práctica aumenta la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural un estudio realizado por dos enfermeras clínica especialista puso lo siguiente:

La presión generada mediante el orden era considerablemente superior era la aspiración de 15 a 20 cm. de agua que se aplica generalmente a los sistemas de drenaje

La cantidad de presión estaba directamente relacionada con la longitud de los tubos exprimidos

Exprimiendo solo unos centímetros se producían presiones próximas a los 100 cm. de agua y exprimiendo todo el tubo se producen superiores a 400cm de agua descubrieron también que cuando se utilizaba un rodillo se originaban presiones negativas superiores cuando se utilizaban las manos

Atropamiento pulmonar en los orificios de los tubos toráxicos o infarto tisular fecal

Neumotórax persistente se presenta cuando la superficie pleural del pulmón que normalmente tiene escapes de aire sin embargo la presencia de una cantidad aumentada de presión negativa puede evitar que la fuga sale y pueda incluso aumentar el tamaño de la fuga.

Por esta razón algunos cirujanos no conectan aspiración adicional al sistema de drenaje de sello durante las primeras 24 horas aproximadamente después de la operación consideran que este periodo de tiempo es suficiente en la mayoría de los casos para permitir que la superficie plural selle.


125

XII. MANTENIMIENTO DE LOS TUBOS Y DEL DRENAJE TORACICO CERRADO

1. Marcar el nivel de agua en la botella con una tira de esparadrapo de forma que sea fácil de ver la cantidad de drenado anota la fecha y la hora en el esparadrapo

2. Fijar el tubo a la cama de manera que no se formen asas entre la botella y la cama las asas colgantes permiten que el líquido se acumule en el tubo e impida la salida de aire y liquido del espacio pleural.

3. Asegurase de que el extremo del tubo toráxico queda 1 o 2 cm. Sumergido en el agua , de manera que si la botella se inclina el tubo permanezca bajo el agua

4. Vigilar frecuentemente la fluctuación en los tubos, si la columna de agua no fluctúa: comprobar que el paciente no yace sobre los tubos. comprobar las conexiones para asegurarse de que el sistema

este herméticamente cerrado pedir al paciente que tose o cambie de postura para ver si la

fluctuación reaparece la fluctuación se detiene cuando el pulmón este reexpendido

5. ordenar o exprimir los tubos toráxicos según prescripción. Esto se realiza ejerciendo precupón a lo largo del tubo suavemente con la mano derecha mientras se sostiene firmemente con la izquierda. A sujetar el tubo con la mano izquierda se evita que se tire de e mientas se esta exprimiendo

6. Conservas dos pinzas hemostáticas a la cabecera de la cama de forma que se pueda pinzar el tubo si una botella estéril tan pronto como sea posible la pinza se debe retirar tan pronto como se haya reconectado el sistema manteniendo el extremo del tubo bajo el agua. Excepto bajo el caso de desearlo, dejar escrito indicaciones especificas

7. no pensar nunca los tubos toráxicos a no ser que se rompa la botella. Cuando se pinza los tubos toráxicos pueda quedar aire atrapado (presión positiva)

8. nunca elevar las botellas de drenaje por enzima del tórax del paciente, porque el liquido retrocedería al espacio pleural

9. Las botellas de sello hidráulico se deben dejar sobre el suelo de tal manera que no se rompan al dejar las barandillas de la cama. Cuando se utiliza una cama de altura regulable se debe tener cuidado de no dejarla sobre las botellas.


126

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA NO

INVASIVA

ELECTROCARDIOGRAMA

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP BÁSICO)

DESFIBRILACIÓN

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA

CENTRAL

CURACIÓN Y RETIRO DE CATÉTER VENOSO

CENTRAL

EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL Y ANÁLISIS

DE GASES ARTERIALES (AGA)

UNIDAD VI

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS CARDIO VASCULAR


127

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA NO INVASIVA

I. DEFINICIÓN

Es el seguimiento constante y periódico de la velocidad del flujo sanguíneo, siendo central y/o periférico en un determinado paciente.

II. OBJETIVOS

- Constatar el estado normal de hemodimia. - Identificar alteraciones cardiovasculares y volumen sanguíneo

en el paciente. - Evitar complicaciones a causa de la alteración hemodinámica. - Hacer comparación con los parámetros normales, para ver el

estado del paciente.

III. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS ANATÓMICO

- Cualquier cambio en la elasticidad de la pared arterial modifica la hemodinamia.

- Las arterias son más notorias en las protuberancias óseas. - Una posición adecuada del paciente garantiza una valoración

cómoda y correcta de la hemodinámia.

FISIOLÓGICO - Entre mayor sea el trabajo del cuerpo mayor será el trabajo del

corazón. - La hipertermia produce la deshidratación y como consecuencia

altera la hemodinámia. - Los cuadros de hemorragia alteran la hemodinamia. - Los cuadros de sobre hidratación alteran la hemodinámia.

FÍSICO - Un circuito cerrado asegura la distribución de la fuerza en forma

simétrica y continua.

IV. INDICACIONES - Pacientes con problemas cardiovasculares. - Pacientes poli traumatizados. - Pacientes con TEC. - Pacientes pos operados inmediatos - Pacientes críticos


128

V. MATERIALES - Tensiómetro y estetoscopio. - Reloj. - Pulsioxímetro. - Termómetro. - Guantes. - Riñonera. - Papel higiénico. - Libreta de apuntes - Monitor cardiaco

VI. PROCEDIMIENTO

Nº ACCIONES FUNDAMENTO

01

Verificar en la Historia Clínica y Kardex el Nombre y apellido completo, diagnostico e indicaciones del paciente.

Para identificar por su nombre y valorar el estado del paciente.

02 Lavado de manos medico. Evita infecciones

cruzadas.

03 Preparar los materiales completos. Ahorra energía y tiempo

en el procedimiento.

04

Saludar e identificar al paciente y realizar preparación emocional.

Todo paciente merece respeto, y cuando se le informa colabora y facilita al procedimiento.

05 Calzado de guantes. Es un método de

barrera.

06 Preparación del ambiente (iluminado y privacidad )

07 Preparación física (Se coloca al paciente en posición supina, fowler y semifowler ).

Facilita la evaluación.

VALORACIÓN DEL LLENADO CAPILAR DEFINICIÓN Es la medida de la velocidad del flujo sanguíneo periférico, lo normal es que esto sea menor de 2 – 3 segundos. El Tiempo de llenado capilar aumenta cuando la velocidad del flujo sanguíneo disminuye.


129

OBJETIVO: - Valorar el tiempo de llenado capilar. - Evitar cianosis por isquemia en la parte distal. INDICACIONES: - En pacientes con problemas cardiacos (ICC). - En hipotensión arterial. - En pacientes con hemorragia. PROCEDIMIENTO

08 Comprimir brevemente el lecho ungueal hasta que palidezca.

Permite interrumpir por un instante la circulación capilar.

09 Liberar la presión. Favorece a la circulación

capilar.

10 Verificar el tiempo de llenado capilar (coloración Normal).

Permite valorar el tiempo de llenado capilar.

11 Anotar todos los datos en la libreta de apuntes.

Evita errores de trascripción.

VALORACIÓN DE LA COLORACIÓN DE LA PIEL 1. CIANOSIS.

Al haber reducción del flujo sanguíneo a una determinada área, esto en especial en las partes dístales produce un cambio de coloración en la piel (azulado) por una cantidad excesiva de hemoglobina desoxigenada en los capilares. (Cuando la sangre arterial contiene más de 5 gramos de hemoglobina desoxigenada por decilitro de sangre). SE EVALÚA EN: Lecho ungueal, Lóbulo de la oreja, labios, mucosa oral y Extremidades.

CAUSAS: - Vaso constricción periférica. - Problemas cardíacos (ICC). - Hipovolemia. - Problemas respiratorios

2. PÁLIDA. Alteración de color normal de la piel por la falta o disminución de oxihemoglobina SE EVALÚA EN: Lecho ungueal, labios y mucosa oral, en extremidades.


130

CAUSA: - Anemia. - Perfusión tisular inadecuada. - Fiebre. - Hipovolemia.

3. ICTERICIA Coloración amarillenta de piel, mucosas y esclerótica producida por una cantidad de bilirrubina en la sangre superior a lo normal. SE EVALÚA EN: Piel, mucosas orales y esclerótica.

CAUSAS: - Enfermedades hepáticas - Por obstrucción biliar - Anemias hemolíticas - Transfusión sanguínea PROCEDIMIENTO

12 Se descubre la ropa o indumentaria de paciente y se observa la coloración de la piel

Facilita a la valoración de la coloración de la piel.

13 Anotar todos los datos en la libreta de apuntes.

Se evita errores de trascripción.

VALORACIÓN DEL PULSO DEFINICIÓN Es el salto y/o vibración palpable de flujo sanguíneo por cada contracción ventricular, se palpa sobre la superficie de la arteria en prominencias óseas. OBJETIVO: Valorar la función cardiaca y la volemia. Al valorar el pulso los factores que se valoran son:

- Frecuencia: Es el numero de latidos en un tiempo determinado (1´) lo normal es de 60 – 80 x’

- Ritmo: El intervalo de duración del latido. Existe ritmo irregular o arritmia en el pulso, que puede ser acelerado o acompasado; es decir el tiempo que transcurre entre cada latido es diferente, mientras que es ritmo regular cuando el tiempo que transcurre entre un latido y otro es igual.

- Volumen: Es la cantidad de sangre que pasa por la arteria. Puede ser: Débil.- No lleno y es imperceptible. Rebotante.- Es la expansión mayor que lo normal, pero al controlarla por espacios desaparece.


131

Lleno o normal.- Es el volumen normal. ALTERACIONES: - Taquicardia. - Bradicardia.

14

Coloque el brazo del paciente descansando a lo largo del cuerpo o sobre el tórax y/o abdomen.

Una posición adecuada permite la comodidad del paciente, para la realización del procedimiento.

15

Con los dedos índice, medio y anular presione con suavidad la arteria radial situado en la parte externa de la muñeca en dirección del pulgar.

La intensidad de la onda pulsátil se siente mucho mejor con los tres dedos ya que el dedo pulgar tiene su propio latido, por estar constituido con una arteria. El cual puede confundir.

16

Localice el pulso cuente en un minuto valorando las características del pulso, Frecuencia, Ritmo, Intensidad.

Al contar durante un minuto se asegura la valoración y detección de las irrigaciones.

17 Anote en la libreta de apuntes. Evita errores de

trascripción.

VALORACIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA Y SATURACIÓN DE OXIGENO CON PULSIOXIMETRO DEFINICIÓN : Es la medición de saturación de oxigeno y frecuencia cardiaca en el equipo pulsioximetro. OBJETIVO: - Identificar la saturación de oxigeno del paciente. - Identificar la frecuencia cardiaca del paciente.

INDICACIÓN. - En pacientes con problemas respiratorios. - En pacientes con problemas cardiovasculares.

PROCEDIMIENTO

18 Verificar la operatividad del equipo. Evita pérdida de

tiempo

19 Colocar el dispositivo del pulsioximetro en el dedo índice o anular del paciente.

Permite captar la saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca en


132

los capilares del dedo.

20 Encender el equipo.

21 Observar el registro de saturación de oxigeno y frecuencia cardiaca en el equipo.

Permite valorar la saturación de oxigeno y frecuencia cardiaca


trascripción. VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL OBJETIVO Determinar el gasto cardiaco.

INDICADO En paciente con problemas cardiacos.

ASPECTOS GENERALES EN PA PRESIÓN ARTERIAL.-

Es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneas a medida que pasa por ellos. Suele identificarse 02 presiones: a) Presión Sistólica. Es la presión máxima ejercida por la sangre

contra las paredes arteriales a medida que se contrae el ventrículo izquierdo e impulsa sangre. = 100 – 140 mmHg.

b) presión Diastólica. Es la presión mínima o el punto en que la presión aminora cuando el corazón se encuentra en fase de reposo. = 60 – 90 mm Hg.

El promedio de la presión arterial es 120/80 P.A.M. = PS + 2(PD) /3 120 + 2(80)/3

ANORMALIDADES: Hipertensión. PA PS de 140 mm Hg. PD de 90 mm Hg. Hipotensión. PA PD de 100 mm Hg. PS de 60 mm Hg. CAUSAS Policetemia. Ateroesclerosis. Shock Hipovolemico. Problema cardiaco. Alteración S.N.S.

PROCEDIMIENTO

23

Colocar al paciente en posición cómoda y de cubito dorsal, con el brazo y antebrazo descubierto y a lo largo del cuerpo, con la palma de la mano mirando hacia arriba.

La gravedad afecta la presión arterial de las arterias situadas por debajo del corazón, es mayor cuando la persona está de pie.


133

24

Colocar el brazalete alrededor del brazo del paciente, a dos o tres centímetros por encima de la articulación del codo. Los tubos de goma hacia abajo, sin cruzarse ni rozarse entre ellos.

A esa altura el brazalete del tensiómetro comprime la arteria braquial al ejercer presión. Si los tubos de goma se cruzan o se rozan se escucharán otros ruidos interfiriendo la presión normal.

25

El manómetro se colocará a la altura del hombro del paciente o en lugar visible para el examinador.

La posición correcta del manómetro asegura la lectura correcta de la Presión Arterial.

26

Palpar ligeramente el pulso de la arteria hasta descubrir el punto donde se escuche con más fuerza cara interna de la flexura del codo). Colocar el diafragma del estetoscopio Sobre dicho punto y colocarse los auriculares en los oídos.

La transmisión del ruido a través del estetoscopio se hace en virtud a que las hondas sonoras pasan por vidrios, líquidos y sólidos.

27

Cerrar la válvula de la pera de goma e insuflar el brazalete hasta que los ruidos desaparezcan.

La presión que ejerce el brazalete alrededor del brazo, evita que la sangre fluya a través de la arteria.

28

Desinsuflar el brazalete lentamente hasta escuchar un sonido fuerte que viene a ser la presión sistólica. Continuar desinsuflando lentamente a una velocidad de 2 a3 mmhg. por latido hasta escuchar un cambio de latido del fuerte al suave o silencio. Leer en la columna de mercurio o en el manómetro la cifra, que en este caso corresponde a la presión diastólica.

Si se desinsufla el brazalete en forma rápida no se escuchará la presión sistólica ni diastólica.

29

Eliminar el resto del aire del brazalete, quitarlo del paciente y quitarse el estetoscopio. Doblar el brazalete en forma adecuada para ser guardado en su estuche.

Ayuda a su conservación y evita su deterioro.

30 Dejar cómodo al paciente. Permite bienestar y

comodidad.


134


trascripción. VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL TEMPERATURA: Es el equilibrio y la diferencia entre la termogénesis y la termólisis en el organismo. La temperatura corporal normal oscila entre 36.5 – 37.5 ºC en un promedio de 37 ºC. OBJETIVO - Valorar el grado de temperatura que tiene el paciente

DELIMITACIONES DE LOS VALORES:

Temperatura normal. . . . . . . . . ………….entre 36-37° C Hipotermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . cifras inferiores a 36° C Febrícula o décimas de fiebre. . . entre 37,1° C y 37,9° C Hipertermia o pirexia. . . . . . . . . cifras superiores a 38° C

CAUSAS: Hipovolemia.

Infecciones. EN FUNCIÓN DE LA CURVA QUE DESCRIBA LA FIEBRE PODEMOS DISTINGUIR VARIOS TIPOS, A SABER: Fiebre en agujas o intermitente. En la gráfica se observan bruscos

ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normal.

Fiebre ondulante o remitente. A lo largo del día se producen numerosas variaciones de la temperatura manteniéndose siempre uno o dos grados por encima de la normal.

Fiebre en meseta o continua. La temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del día y sufriendo muy pocas variaciones.

RESOLUCIÓN DE LA FIEBRE: Por Crisis súbita Por Lisis poco - poco. LUGARES DE MEDICIÓN: Los mas utilizados son: Oral. 3 a 5 minutos Axilar. 5 a 7 minutos Rectal. 2 a 3minutos PROCEDIMIENTO

32 Sacar el termómetro del frasco de Los alcoholes se absorben


135

desinfectante, proceder a secar con una torunda de algodón del bulbo hacia el cuerpo, de tal manera que se elimina los residuos del desinfectante.

por la mucosa y tienen una acción toxica que pueden irritar la mucosa bucal.

33

Dejar la torunda a un costado de la canastilla y si la columna de mercurio es mayor de 35º C. sacudir suavemente hasta bajar la columna de mercurio por debajo de este.

El mercurio es muy sensible a los cambios mínimos de Tº del cuerpo y por ello se emplea en los termómetros para medir la Tº del cuerpo humano.

34

Levantar ligeramente el brazo del paciente y secar la axila con la toallita descartable o papel higiénico, procurar no friccionar sino hacerlo con pequeñas presiones sobre la zona.

*La evaporación del sudor pueden alterar las variaciones de la escala de mercurio de termómetro. *La fricción acelera la circulación y favorece el desprendimiento del calor corporal.

35

Colocar el bulbo del termómetro en el centro de la axila del paciente formando un ángulo agudo con la pared axilar. Colocar el brazo del paciente sobre el tórax y los dedos sobre el hombro opuesto.

Esta posición favorece el contacto del bulbo con la piel y reduce la exposición a las corrientes de aire, que pueden variar la TºC. y no podamos asegurar un registro preciso.

36 Dejar el termómetro por un espacio de tiempo de 10´ a 15´ en esa posición.

Tiempo suficiente que permite registrar la TºC. en la axila.

37

Cogemos la torunda de algodón y sacamos el termómetro de la axila del paciente, luego limpiamos el termómetro del cuerpo hacia el bulbo.

Una superficie limpia en contacto con otra sucia o contaminada, requiere de técnicas de asepsia para su desinfección.

38

Descartar la torunda y constatar la temperatura que marca el termómetro, sujetándolo por extremo superior con una mano hacia la luz y horizontalmente.

La parte anterior del termómetro sirve de lente de aumento para visualizar el fino conducto por el que sube el mercurio.

39 Limpiar y desinfectar el termómetro de acuerdo a las técnicas adecuadas.

Los microorganismos pueden pasar de la fuente de origen a un nuevo huésped


136

por objetos contaminados.


trascripción.

41 En tópico dejamos limpio y en orden los materiales.


42 Lavado de manos. Evita infecciones cruzadas.

43

Nos trasladamos al estar de Enfermería y realizamos las anotaciones correspondientes en el expediente clínico.

El registro sistemático de los datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas, y nos permite un seguimiento oportuno en la atención del paciente.


137

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

I. DEFINICIÓN. Registro gráfico del impulso eléctrico, emitido por el corazón a partir de la progresión por todo el miocardio, que se distribuyen desde este a las diferentes capas de la piel, hasta llegar a la superficie y ser captados por los electrodos.

II. OBJETIVOS. Identificar oportunamente anomalías cardiacas. Valorar e interpretar el funcionamiento del corazón. Valorar la actividad eléctrica del corazón.

III. INDICACIONES.

Pacientes con cardiopatías en general. Pacientes en riesgos quirúrgicos.

IV. PRINCIPIOS.

Fisiológico: - El impulso eléctrico se origina en el Nódulo Sinusal (K.J) para

propagarse luego al resto del corazón. - Los impulsos eléctricos se inicia en Nódulo Sinusal, pasa a

Nódulo aurícula ventricular, Haz de His y fibras de Purkinje para generar castración cardiaca.

Anatómico - El impulso eléctrico del corazón se dispersa a través de las

diferentes capas de la piel hasta llegar a la superficie corporal. - Cada derivación electro cardiográfica percibe y registra los

impulsos eléctricos del corazón desde porciones anatómicas diferentes.

Químico - El gel contiene Na+ el cual favorece a la conducción de energía.

Físico - El impulso eléctrico es trasmitido por la ionización electrolítica. - Los impulsos eléctricos están dadas en milivoltios.

V. GENERALIDADES DEL ECG.

El EKG habitual es una gráfica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo los cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardíaco describen una curva característica, formada por una serie de ondas que asciende o desciende en relación con la línea con la línea Basal (Nivel


138

Isoeléctrico). Reciben los nombres de onda P, complejo QRS y onda T.

Onda “P” Presenta la activación eléctrica (despolarización) de la aurícula,

iniciada en el modulo sinusal. Su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,12 seg. Suele ser redondeada y simétrica.

Intervalo PR: Tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarización auricular y el de los ventrículos. Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. En el adulto es de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en el anciano).

Complejo “QRS” (Complejo Ventricular) Representa la despolarización de los

ventrículos, representando también la contracción ventricular, se inicia en el endocardio hacia el epicardio. La primera deflexión negativa es la onda Q que suele durar menos de 0,04 seg. La segunda es la onda R la altura de la R no es superior a 25 mm en las derivaciones V5 y V6, ni a 20 mm en I ni a 15 mm en AVL. El complejo QRS suele durar menos de 0,12 segundos.

Segmento ST: Fase de la meseta de la despolarización ventricular, hasta que no acabe la sístole o contracción ventricular no hay cambios eléctricos, por tanto, no hay ondas si no una línea isoeléctrica (segmento ST).

Onda “T” Representa la Repolarización de ambos ventrículos inicia en el

epicardio y culmina en el endocardio, en otras palabras representa el fin de la Despolarización. En el adulto es positiva en todas las derivaciones menos en AVR. A menudo es también negativa o aplanada en V1; en derivación III y AVF la onda T puede ser aplanada o incluso negativa. En el niño es normal que la onda T sea negativa en las precordiales derechas (repolarización infantil).

La onda U: Representa la repolarizacion de las fibras de purkinje.

Intervalo QT: representa el tiempo total de despolarización y repolarizacion ventricular, se inicia en el complejo QRS y termina al final de la onda T y tiene una duración de 0,32 a 0,40 segundos.


139

CARACTERÍSTICAS DEL PAPEL MILIMETRADO. Línea basal (Isoeléctrica). Es igual a cero mv. Por encima de

la línea horizontal equivale a 0.1mv, 1mv son diez líneas pequeñas.

Líneas verticales. Indicar el tiempo, la distancia entre dos líneas delgadas corresponde a 0.04 seg. 5 líneas verticales equivalen a 0.20 segundos.

VI. EQUIPO Y MATERIALES. Monitor cardiaco que incluye (Electrocardiógrafo, electrodos

para las derivaciones bipolares y unipolares). Papel milimetrado Gel (pasta conductora) Alcohol con torundas de algodon. Riñonera con torundas de algodón y/o gasas pequeñas Camilla y/o cama Papal higiénico. Biombo Guantes

VII. DERIVACIÓN DEL ECG

Son doce y se dividen en 3 grupos.

BIPOLARES Son derivaciones Standard de las extremidades I, II, III. Y se

registran la diferencia eléctrica entre los electrodos.


140

UNIPOLARES Son AVR, AVL, AVF, se emplean para comparar el potencial

eléctrico de un lugar en el centro del corazón.

PRECORDIALES. Estas son seis, los electrodos se ubican en varios puntos de la pared anterior del tórax y miden la actividad eléctrica de la pared anterior, posterior y lateral, registrando las fuerzas cardíacas en el plano horizontal.

VIII. PROCEDIMIENTOS: ACCIONES FUNDAMENTOS

1.- Verificar la orden médica. 2.- Realizar el lavado de

manos. 3.- Preparación de materiales.

Comprobar la operatividad del electrocardiógrafo.

4.- Preparación del ambiente.

5.- Preparación del paciente: Emocional.- (Comunicarle

1.- Evitar confusiones 2.- Evitar infecciones

cruzadas. 3.- Evitar el gasto de energía

y favorece a una buena realización de procedimientos.

4.- Mantener la privacidad del paciente.

5.- Reduce el grado de ansiedad y evita cualquier


141

el procedimiento).

Física.- (Coloca en posición de cubito dorsal en el tórax y extremidades descubiertas, retirar aretes, sortijas cadenas, etc, del paciente, limpiar con gasa y alcohol la piel donde se ubican los electrodos).

6.- Coloque el Gel sobre la superficie del electrodo.

7.- Coloque los electrodos según la derivación deseada (los electrodos deben estar colocados firmemente).

alteración de los resultados. - Favorece ala buena

realización del procedimiento.

- Evitar micro cortocircuitos (El metal es transmisor de energía).

6.- El Gel tiene en su composición Na+ el cual favorece a la captación de los impulsos eléctricos.

7.- Los electrodos mal colocados se pueden desprender y proporcionar un registro falso.

8. COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS DE ACUERDO A LAS DERIVACIONES

DERIVACIONES BIPOLARES DE LOS MIEMBROS.

I Brazo Derecho(+) y Brazo Izquierdo.(-) II Brazo Derecho (-) y Pierna Izquierda.(+) III Brazo Izquierdo (-) y Pierna Izquierda.(+)

DERIVACIONES UNIPOLARES DE LOS MIEMBROS.

AVR Brazo Derecho.(+) color rojo AVL Brazo Izquierdo. (+) color amarillo AVF Pierna Izquierda(+) color verde Pierna derecha (neutro o puesto a tierra ) color negro

DERIVACIONES PRECORDIALES.

V1. Cuarto espacio intercostal, borde derecho del esternón(+) rojo

V2. Cuarto espacio intercostal, borde izquierdo del


142

esternón.(+) amarillo

V3. A la mitad entre V2 y V4 sobre la quinta costilla.(+) verde

V4. Quinto espacio intercostal y la línea media clavicular izquierda.(+) marrón

V5. Quinto espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior

Izquierda. (+) negro

V6. Quinto espacio intercostal izquierda a nivel de la línea axilar media.(+)violeta

9. Encender el electrocardiógrafo (Centra la aguja o planilla) Elegir la derivación solicitada, imprimir lo registrado por el Electrocardiógrafo.

10. Apagar el electrocardiógrafo.

11. Limpiar el gel de la piel del paciente.

12. Retirar los electrodos. 13. Dejar cómodos al paciente. 14. Retirar los materiales

lavarlos y dejar todo en orden.

15. Anotar en el papel milimetrado registrado el nombre del paciente, edad, PA, fecha y hora.

16. Pegar los resultados de la historia clínica.

17. realizar las anotaciones de enfermería, comunicar al medico sobre la realización del procedimientos.

9. Permite un registro adecuado del ECG.

10. Evita el recalentamiento y deterioro del electrocardiógrafo.

11. El gel irrita la piel.


143

IX. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA. Observar la ubicación de los electrodos para evitar

interpretaciones erróneas en el trazado cardíaco. Antes de iniciar la toma de ECG, tener cuidado de hacer tierra

en una superficie metálica. Apagar el monitor cardiaco para evitar interferencias. Debe contarse con la colaboración del paciente durante el

procedimiento, es decir no debe moverse, evitar hablar, para evitar interferencias o líneas artificiales en el registro.


144

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP BÁSICO)

I. PARADA CARDIORRESPIRATORIA: Es la interrupción brusca e inesperada de la función cardiaca, respiratoria (hasta puede ser cerebral) espontánea; este suceso es potencialmente reversible.

ETIOLOGÍA: TCE Obstrucción de vías aéreas. Inhalación de sustancias tóxicas. Sobredosis. Electrocución. Patologías cardiacas (fibrilaciones).

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE UNA PARADA CARDIORRESPIRATORIA:

Inconsciencia. Apnea. Ausencia de pulso en las grandes arterias (carotideo o

femoral).

II. SOPORTE BÁSICO VITAL. DEFINICIÓN.

Son un conjunto de maniobras realizadas con la finalidad de revertir la parada cardiorrespiratoria y cerebral.

OBJETIVOS: Revertir oportunamente la parada cardiorrespiratoria -

cerebral Sustituir transitoriamente la función cardiorrespiratoria

(primero). Lograr una repercusión cerebral. Evitar secuelas cerebrales y muerte clínica.

INDICACIONES:

Cualquier acontecimiento con parada cardiorrespiratoria.

CONTRAINDICACIONES: Procesos de muerte inevitable. Muerte biológica establecida. Parada cardiorrespiratoria establecida por más de 10 minutos.


145

IMPORTANTE:

El soporte vital básico comprende maniobras sin la utilización de instrumentales y equipos avanzados.

No proseguir con el soporte vital básico si no se tuvo éxito por más de 10 minutos.

III. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTO

FASES PREVIAS AL SBV:

1. Valorar el entorno. Permite realizar el procedimiento en lugar adecuado

2. Valorar el estado de conciencia: con voz fuerte y firme preguntar: ¿está bien Ud.? o llamar por su nombre.

La audición es el último sentido que se pierde y permite valorar el estado de conciencia.

3. Coloque al paciente sobre una superficie dura y plana en posición de Cúbito dorsal.

El masaje cardiaco es más efectiva en superficie plana

4. Ubíquese hacia el lado de la su mano dominante, con relación a la cabeza del paciente.

Permite realizar el masaje cardiaco con mayor comodidad

FASES DE ACCIÓN:

1ro. CONTROL DE LA VÍA AÉREA.

5. Acerque su mejilla hacia las fosas nasales y la boca de paciente observando los tórax

Facilita la identificación de la respiración y observar los movimientos respiratorios

6. Palpe el pulso carotideo. Para identificar la circulación

7. Apertura vías aéreas con la maniobra frente mentón.

Permite el ingreso de oxígeno al pulmón

8. Realice la maniobra del barrido digital, retire prótesis dentales, evacue secreciones o cualquier cuerpo extraño de la cavidad oral.

Los materiales extraños y secreciones interfieren en la ventilación pulmonar


146

2do. SOPORTE CIRCULATORIO

9. Ubíquese al lado derecho del paciente

Permite realizar el masaje cardiaco a nivel de la aurícula derecha.

10. Ubique el apófisis xifoides del esternón y coloca la mano dominante 3 dedos por encima del apófisis xifoides.

Es una superficie más dura para evitar fracturas por la presión del masaje cardiaco y permite estimular al nodo sinusal (se ubica en la aurícula derecha)

11. Colocar y mantener las manos una sobre otra y los brazos en sentido vertical, con respecto al esternón de la víctima.

Permite realizar el masaje cardiaco de forma efectiva

12. Realice masaje cardiaco externo; no se debe de hacer rebotar las manos sobre el esternón ni entre cruzar los dedos

Permite generar e estimular el impulso eléctrico a nivel nódulo sinusal.

3ro. SOPORTE RESPIRATORIO

13. Ocluya las fosas nasales y retraiga el mentón del paciente,

Es la posición en la cual ingresa oxigeno directamente a los pulmones por las vías respiratorias

14. Inspire profundamente y realice dos soplos boca a boca. Si está en un establecimiento de salud utilizar el resucitador manual (ambú) con la cual sellar la boca y nariz del paciente , luego presionar el ambú 2 veces.

Al inspirar se retine oxígeno en los espacios anatómicos del árbol bronquial para finalmente brindar soporte respiratorio al paciente.

Permite que el oxígeno ingrese a los pulmones a presión positiva.

15. Palpe el pulso carotideo y percibirlo.

Permite valorar la circulación sanguínea atreves de pulso.

UNA SOLA PERSONA

Alternar 15 a 30 compresiones al ritmo de 80-100 por minuto, con 2 respiraciones. (01 ciclo).

La presión es de 10 a 11 kg. De


147

peso La profundidad de presión es

de 2 a 3cm. Al cabo de cada ciclo se verifica

el pulso carotideo y se pide ayuda.

DOS PERSONAS

Alternar 5 compresiones con una respiración (1 ciclo), luego de 4 ciclos uno de ellos debe de ir a pedir ayuda mientras que el otro se queda realizando soporte básico vital.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO Control de signos vitales Brindar soporte respiratorio Administración de medicamento adrenalina y bicarbonato


148

DESFIBRILACIÓN

I DEFINICIÓN:

Es un procedimiento en el cual se aplica descargas eléctricas sobre el tórax, para producir un contra choque en el corazón en una parte del ciclo cardiaco, en el que se interrumpe el ritmo anormal y permite la aparición del ritmo normal.

II OBJETIVOS:

Restablecer la función cardiaca. Restablecer el ritmo sinusal. Eliminar la arritmia cardiaca. Mejorar el gasto cardiaco.

III INDICACIÓN:

Fibrilación auricular. Fibrilación ventricular. Arritmias. Paro cardiaco.

IV CONTRAINDICACIÓN:

Intoxicación digitálica. Enfermedad crónica del sistema de conducción.

V PRINCIPIOS :

- Fisiológico: Los impulsos eléctricos se inicia en Nódulo sinosal, pasa a Nódulo aurícula ventricular, Haz de His y fibras de Purkinje para genera castración cardiaca.

- Anatómico :

las paletas se ubican : segunda a tercer espacio intercostal, línea para esternal derecha, a nivel de la aurícula derecha ( Nódulo Sinusal), y la segunda paleta en la línea media clavicular quinto espacio intercostal izquierdo a nivel ápice del corazón ( fibras de purkinje ).

- Químico:

El gel contiene Na+ y favorece a la consunción de energía


149

- Físico: La descarga eléctrica aplicada, favorece una despolarización de las fibras cardiacas.

VI EQUIPOS Y MATERIALES:

Desfibrilador. Gel (pasta conductora). Gasas, torundas de algodón, papel higiénico. Riñoneras. Biombo.

VII. PROCEDIMIENTO:

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Verifique la lectura electro

cardiográfica de fibrilación. Permite valorar la fibrilación del corazón

2. Preparar el equipo (enchufe el desfibrilador, actívelo y permita que se caliente).

Permite que el desfibrilador se cargue de suficiente cantidad de energía

3. Aplique gel o pasta conductora a las paletas.

El gel contiene Na+ y incrementa la conducción de la energía

4. Seleccione la energía inicial para la aplicación a 100J.

Siempre se inicia con 100 J. de voltios de energía

5. Aplique una descarga de desfibrilador, apretando simultáneamente ambos botones de descarga localizados en las placas (paletas) de desfibrilación.

Permite generar un contra choque a nivel de los impulsos eléctricos del corazón

6. Aplicar las placas a la derecha de la parte del esternón y debajo de la clavícula derecha (segunda a tercer espacio intercostal, línea paraesternal derecha). La otra placa coloque a la izquierda del pezón izquierdo en la línea media clavicular (aproximadamente quinto espacio intercostal).

Ase nivel se ubican la aurícula derecha (nódulo Sinusal) y el ápice del corazón (fibras de purkinge)

7. Ejerza una presión Permite generar mayor


150

aproximadamente de 10-11kg sobre el tórax.

estimulo eléctrico y presión a nivel del corazón

8. De un grito claro a voz de mando (atrás) y mire rápidamente alrededor para asegurarse que nadie (incluido el operador) este tocando la cama

Para evitar electrocutar a los demás personal de salud

9. Esté preparado para el ligero movimiento que experimentara el paciente cuando usted realiza la descarga.

El contra choque de energía genera movimiento en el paciente

10. Examinar inmediatamente en el monitor (ECG) el reestablecimiento del trabajo cardiaco (ver si la arritmia a revertido a ritmo sinusal normal), en caso contrario la energía a 200J luego a 300J (se aplicara hasta 360J como máximo).

Si ya no se revierte la función cardiaca al máximo descarga de energía significa que el paciente ya falleció

VIII INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Monitoreo de funciones vitales Soporte de oxigeno Administración de medicamentos como adrenalina ,

bicarbonato Valoración de la área de aplicación de descargas de energía

porque puede generar quemaduras Dejar el equipo de desfibrilador a lado del paciente porque

puede volver a fibrilar


151

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL

I. DEFINICIÓN. Es un procedimiento que constituye la medición de la presión de la sangre en la aurícula derecha o en la vena cava superior, a través de un catéter venoso central.

II. PRESIÓN VENOSA CENTRAL. Es la presión existente en el interior de la aurícula derecha, se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, estando determinado por el volumen de sangre (volemia), estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.

III. OBJETIVOS. Obtener un parámetro hemodinámica (PVC) Valora la función ventricular Monitorizar la administración de líquidos con el fin de

mantener una volemia adecuada.

IV. INDICACIÓN. Pacientes con terapia líquida. Pacientes con terapia parenteral total Pacientes con shock Pacientes con patología cardíacas.

V. PRINCIPIOS. - Fisiológico: La PVC indica la relación entre el volumen que

ingresa al corazón y la efectividad con que esta lo expulsa por cada contracción cardiaca.

- Anatómico: El punto cero (Flebostático) en la escala de PVC debe en el fijarse cuarto espacio intercostal línea media axilar de a nivel de aurícula derecha de acuerdo a la posición del paciente.

- Fisco: 1mmhg = 1.36cm de H20

VI. EQUIPOS Y MATERIALES Portasueros (soporte ) Suero fisiológico Biombo Manómetro graduado con cm. H2O.


152

Llave de triple vía Coche de curaciones (Con soluciones y materiales para

curación del lugar de flebotomía o acceso venosos central). Regla de 50 cm. con su nivel Paquete de gaza quirúrgica Guantes quirúrgico Guantes a granel

VII. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS

1.- Verificación de la hojas de kadex y ordenes medicas

Identificación del paciente, evita confusión.

2.- Realización del lavado de manos y/o calzado de guantes.

Evita las infecciones cruzadas, diseminación de microorganismos.

3.- Preparación de los materiales.

Favorece a una buena elly ación del procedimiento.

4.- Preparación emocional.

Reduce el grado de ansiedad y fomenta la cooperación.

5.- Preparación de ambiente. Mantener la privacidad del paciente.

6.- PREPARACIÓN FÍSICA.

Colocar al paciente en la posición adecuada “de cubito supino”

Colocar el manómetro de manera que el punto cero “(Flebostático coincida con la línea ½ axilar que se corresponde con la aurícula derecha).

Debemos de disponer de un catéter a través de la vena basílica o yugular hacia la vena cava o hacia aurícula derecha.

7. El equipo de PVC debe estar conectado al suero fisiológico y una vez purgado se conectará el catéter central de tal forma que la llave de 3 vías de la base del manómetro, permita el paso

Se realiza con suero fisiológico porque es una solución isotónica


153

del suero el catéter, manteniendo de esta forma la vía permeable.

8. Colocar el manómetro verticalmente, recordando de que el punto cero debe coincidir con la línea axiliar½ del paciente.

La ubicación correcta del manómetro permite la lectura correcta de PVC.

9. Táctico esté en el punto “0” del manómetro (cinta métrica).

A partir del punto cero flevostatico en el manómetro se empieza la lectura de PVC.

10. Girar la llave de 3 vías de modo que se habrá la conexión entre el manómetro hasta 15-20cm.

Porque el valor normal de PVC es de 5 a 12 cm de H2O

11. Observar el descenso de la columna del líquido en el manómetro.

Permite dar la lectura de PVC

12. La columna del liquido del manómetro, comenzaran a descender, fluctuando con las respiraciones del paciente.

Permite dar la lectura de PVC

13. Una vez estabilizado el liquido durante un minuto 2-3 movimientos respiratorios, se realizará la lectura, que nos indica la PVC (Tome la lectura de la respiración).

Es en la cual se registra la presión venosa central

14. Realizar la lectura colocando los ojos a la altura de la columna de fluctuación.

Permite una correcta lectura de PVC

15. Cerrar las llaves utilizadas para PVC y dé acceso a que fluyan otras soluciones.

Evita el retorno venoso de la sangre

16. Retirar las materiales utilizadas

Facilita para su próximo uso

17. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.

Para su valoración respectiva y brindar cuidados de enfermería de acuerdo a ello.

18. Realizar el lavado de manos. Evita infecciones cruzadas


154

VIII. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA. El suero utilizado para medir PVC no deberá llevar ningún tipo

de medicación. Comunicar al médico en caso de producirse cambios

acentuados. Evitar la presencia del aire en la columna de PVC, esto altera la

caída de la solución. La ventilación mecánica aumenta la PVC, de 3-5 cm. De H2O por

encima de su valor normal. Mantener una estricta asepsia durante el procedimiento. Si la presión venosa central esta disminuido nos indica que ha

disminuido el volumen sanguíneo entonces se incrementa goteo en fluido terapia para incrementar volumen sanguíneo y mantener en los valores normales la hemodinámica.

Si la presión venosa central esta incrementado nos indica que ha incrementado el volumen sanguíneo entonces se disminuye goteo en fluido terapia para disminuir volumen sanguíneo y mantener en los valores normales la hemodinámica.

En caso de pacientes con problemas renales en quienes generalmente disminuye la presión coloidosmotica e incrementa la presión hidrostática lo cual lo genera edema y alteración de volumen sanguíneo, e ellos se utiliza como fluido terapia la albumina o aminoplasmol para incrementar presión coloidosmotica por ende disminuir presión hidrostática y finalmente normalizar los parámetros hemodinámicos.


155

CURACIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

I. DEFINICIÓN:

Es un procedimiento mediante el cual el profesional de enfermería realiza la curación y limpieza de catéter venoso central con solución antiséptico.

II. OBJETIVOS:

Mantener limpio y seco la zona de incisión por el catéter. Evitar infección y septicemia en el paciente Evitar infección cardiaca.

III. INDICACIÓN:

Realizar curación diario a pacientes que tengan catéter venoso central.

IV. MATERIALES Y/O EQUIPOS:

Guantes a granel Guantes quirúrgico Equipo de curación estéril ( tijera de mayo, pinza de disección ,

pinza elly) Soluciones y antisépticos (agua estéril o solución salina,

benzina, alcohol de 70º, isodine en espuma , isodine en solución). Paquete de gasa estéril Esparadrapo antialérgico o pegader

V. PROCEDIMIENTO

ACCIONES FUNDAMENTOS

1.- Verificación de la hojas de kadex y ordenes medicas


2.- Realización del lavado de manos.


3.- Preparación de los materiales.

Favorece a una buena realización del procedimiento.

4.- Preparación emocional. Reduce el grado de ansiedad y


156

(saludar , e informarle el procedimiento que se va realizar)

fomenta la cooperación.

5.- Preparación del ambiente (colocar biombos , mantener limpio y ordenado el ambiente libre de corrientes de aire )

La privacidad evita ansiedad en el paciente , los corrientes de aire transportan microorganismos.

6.- Preparación físico; colocar al paciente en posición semi sentado con la cabeza lateralizado a lado izquierdo.

Facilita realizar el procedimiento

7.- Realizar calzado de guantes a granel

Por principio de bioseguridad

8.- Coger una gasa empapado con benzina y pasarlo por encima del esparadrapo.

La benzina favorece al desprendimiento fácil del esparadrapo desnaturalizando el pegamento del esparadrapo.

9.- Despegar el esparadrapo o pegader cuidado y sujetando el catéter

Al sujetar el catéter evitamos que los puntos de sutura no se desprendan.

10.- El esparadrapo y la gaza contaminada eliminar a la bolsa roja de bioseguridad

Por principio de bioseguridad

11.- Valorar signos de infección en la zona de punción por el catéter

El rubor, ardor, enrojecimiento nos indican la posible infección.

12.- Pasar con alcohol la zona donde se ha aplicado la benzina

El alcohol neutraliza a la benzina y evita irritación de la piel.

13.- Realizar calzado de guantes quirúrgico.

El cateterismo central es puerta de entrada de microorganismos directo hacia el corazón.

14.- Realizar curación utilizando la pinza Kelly primero con gasa empapado con suero

La curación se realiza siempre del menos contaminado al más contaminado.


157

fisiológico de adentro hacia afuera con movimientos circulares incluyendo el catéter

15.- Luego realizar curación utilizando la pinza Kelly primero con gasa empapado con isodine en espuma o solución de adentro hacia afuera con movimientos circulares incluyendo el catéter

El isodine es un antiséptico bactericida, actúa desnaturalizando la pared bacteriana generando lisis bacteriana.

16.- Enjuagar con suero fisiológico y finalmente realizar secado con una gaza en toques.

La humedad favorece a la proliferación de los microorganismos

17.- Cubrir con la gasa y esparadrapo o pegader en forma de ventana , así mismo cubrir con una gasa las vías o lúmenes del catéter

Evita el ingreso de microorganismos

18.- Desechar y limpiar los materiales utilizados

Facilita su próximo uso

19.- Realizar lavado de manos Evita infecciones cruzadas

20.- Realizar anotación de enfermería en historia clínica.

Permite hacer constar la actividad que se realizó.

RETIRO DE CATÉTER VENOSO CENTRAL

Medico indica retiro de catéter por alta del paciente, porque ya paso 10 días el catéter.

La duración del catéter venoso central es de 10 días.

Realizar el procedimiento del 1 al 16.

Porque es un procedimiento estrictamente aséptico por ser puerta de entrada de microorganismo

Con la tijera de mayo y la pinza de disección cuidadosamente soltar los puntos suturados.

Las dos pinzas facilitan el retiro de punto.

Coger una gasa con apósito y colocar encima de la zona de

La gasa es para presionar inmediatamente después de


158

punción del catéter y con la otra mano retirar o jalar el catéter

retirar el catéter.

Mantener presionado con los dedos la gasa por 10 minutos valorando si hay sangrado

Porque el tiempo de coagulación en sasos grades es de 5 a 10 minutos.

Pasado los 10 minutos sellar con esparadrapo en forma de ventana

Evita desprenderse la gasa.

Desechar los materiales aplicando correctamente los principios de bioseguridad

Por principio de bioseguridad.

Realizar lavado de manos Evita infecciones cruzadas

Realizar anotación de enfermería en historia clínica.

Permite hacer constar la actividad que se realizó.


159

EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL Y ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)

I. DEFINICIÓN. Es un procedimiento mediante el cual se extrae la sangre arterial para realizar su análisis con fines de diagnostico.

II. OBJETIVOS. - Valorar el PH sanguíneo - Valorar las concentraciones de PCO2, HCO3 ,PaO2. - Contribuir al diagnostico del paciente - Contribuir al tratamiento oportuno y correcto del paciente

III. INDICACIÓN.

Pacientes con problemas respiratorios Pacientes con problemas metabólicos Pacientes con problemas renales Pacientes con problemas cardiacos Pacientes Shok

IV. PRINCIPIOS.

- Anatómico: Las arterias son profundas y se encuentran a lado de prominencias Oseas

- Fisiológico: Las arterias generalmente transportan oxígeno a las diferentes partes del tejido y células

- Físico: La sangre arterial fluye a la jeringa solo por presión

- Farmacológico: La heparina es anticoagulante que evita la

coagulación de la muestra de sangre arterial

V. EQUIPOS Y MATERIALES para la extracción de sangre arterial. Guantes Torundas de algodón Riñonera Antiséptico (alcohol yodada) Esparadrapo Jeringa especial para gasometría Aguja Nº 20 o menor Heparina Tapón


160

VI. PROCEDIMIENTO:

ACCIONES FUNDAMENTOS

1. Verificación de la hojas de kadex y ordenes medicas


2. Realización el lavado de manos medico


3. Preparación de los materiales.

Evita pérdida de tiempo y energía durante el procedimiento.

4. Preparación emocional.

Reduce el grado de ansiedad y fomenta la cooperación.

5. Preparación de ambiente. Mantener la privacidad del paciente.

6. Realiza calzado de guantes Es un método de barrera

7. Heparinizar la jeringa Evita la coagulación sanguínea de la muestra

8. Realiza la preparación física: posición de cubito dorsal, posición supina en las manos, descubierta y extendida el brazo.

Contribuye a la adecuada realización del procedimiento.

9. Localice la arteria cubital o radial por palpación para realizar la punción.

Para extraer la sangre arterial

10. Realizar tés de Allen antes de realizar la punción

Para valorar la circulación colateral

11. Desinfecte con la solución antiséptica la zona de punción

Disminuye y fija las microorganismos para evitar la infección

12. Localice la arteria con los dedos índice y medio

Facilita la punción directa en la arteria

13. Introduzca la aguja con bisel hacia arriba en un Angulo de 45 a 90º : arteria radial 45º,

Facilita la evacuación de la sangre a la jeringa, el ángulo es de


161

humeral 60º y femoral 90º acuerdo al calibre de las arterias

14. Una vez puncionada la arteria se extrae 01 milímetro de sangre sin necesidad de aspirar.

0jo: si se atraviesa la aguja a la arteria, se retira la aguja lentamente hasta que fluya la sangre.

La cantidad de un milímetro es suficiente para el análisis, no se aspira porque se va incrementar aire.

15. Se retira la aguja de forma que no entre aire.

El ingreso de aire altera los resultados

16. Con la ayuda del paciente se presiona la zona de punción de 5 a 10minutos para evitar hematoma o sangrado pos punción.

Ojo: en caso de personas con trastornos de coagulación se presiona de 10 a 15 minutos.

El tiempo de coagulación sanguínea es de 5 a 10 minutos.

17. Si queda aire en la jeringa se elimina rápidamente

Para evitar alteración del resultado

18. Pinchar la aguja en el tapón para evitar entrada de aire

Para evitar alteración del resultado

19. Se rotula la muestra con sus datos de los pacientes y se procesa inmediatamente.

Ojo, si no se procesa inmediatamente se guardara en el refrigerador debidamente rotulada

Para evitar confusiones de resultados entre pacientes

20. Dejar como al pacientes

21. Desinfectar Guardar los materiales en tópico


22. Realizar lavado de manos tipo medico

Para evitar infecciones cruzadas

23. Registrar en notas de enfermería.

Facilita para su reporte de enfermería


162

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

VALORES NORMALES:

- pH = 7.4 0.04 - Na = 135-145 mEq/l - PCO2 = 40 4 mmHg - K = 3.5 - 5.5 mEq/l - HCO3 = 24 2 mEq/l - Cl = 85 - 115 mEq/l - EB = 2.5 - Ca = 4.5 -5 mEq/l - Pa O2 = 80 - 97 mmHg 9 - 10 mg% - CO2 total = 28 2 - Mg = 1.5 - 2.5 mEq/l - Sat Hb = > 98% - P = 0.8 - 1.9 mEq/l

1- ¿ Está el paciente en acidemia o alcalemia ?

- Acidemia : pH < 7.4

- Alcalemia: pH > 7.4

- Hallar pH

2- ¿ Es el disturbio respiratorio o metabólico?

Si PCO2> 40 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA

< 40 mmHg ALCALOSIS RESPIRATORIA

Si HCO3< 24 mEq/l ACIDOSIS METABOLICA

> 24 mEq/l ALCALOSIS METABOLICA


163

ETIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES ACIDO BÁSICOS ESPIRATORIOS Y METABÓLICOS

DESORDEN ETIOLOGÍA

Acidosis Respiratoria

Depresión del SNC (sedantes, enfermedad SNC, obesidad - hipoventilación,

enfermedad pulmonar (EPOC, SDRA, neumonía, embolia pulmonar).

Desórdenes músculo esqueléticos (xifoescoliosis, síndrome de Guillian Barré, miastenia gravis, botulismo, polimiositis)

Alkalosis Respiratoria

Catástrofe del SNC (hemorragia intracerebral)

Uso de drogas(salicilatos,progesterona)

Embarazo (3º trimestre generalmente)

Disminución de la compliance pulmonar (fibrosis pulmonar intersticial)

ansiedad, cirrosis hepática, sepsis.

Acidosis Metabólica

Falla renal (grado importante de insuficiencia renal)

Cetoacidosis (secundaria a diabetes o supresión alcohólica)

Drogas o venenos (metanol, salicilatos, paraldehído, etilenglicol)

Acidosis láctica (diabetes, falla renal, enfermedad hepática, tumores, sepsis, insuficiencia cardíaca, hipoxia).

Alkalosis Metabólica

Contracción del volumen de fluídos (pérdida a través del tracto gastrointestinal, riñones, piel, pulmones, ascitis postoperatoria)

Hipokalemia

Exceso de glucocorticoides o mineralocorticoides.

Síndrome de Bartters

Ingestión de alkalis (bicarbonato).


164

EVALUACIÓN DE ESCALA DE COMA GLASGOW


TRAUMATISMO VERTEBRADO MODULAR (TVM)

EVALUACIÓN NEUROLÓGICO

UNIDAD VII

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS


165

EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE COMA GLASGOW

I. DEFINICIÓN

Es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo craneoencefálico. (T.E.C)y evalúa tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal.

II. OBJETIVOS

a. Objetivo de aprendizaje : Al finalizar la práctica el estudiante aplicara correctamente la escala de Glasgow y clasificara el estado de conciencia y el grado de T.E.C del paciente.

b. Objetivo de técnica :

- Conocer el estado de conciencia del Paciente.

- Determinar el grado de Traumatismo Cráneo Encefálico.

III. CONOCIMIENTOS PREVIOS TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO:

Alteración funcional y/o estructural del encéfalo producto de una energía ejercida directa o indirectamente sobre él.Se acompaña de aumento de la PIC y puede tener alteraciones en las imágenes (RX, TAC, RNM, )

ESTADO DE CONCIENCIA - ALERTA: Es el paciente en el máximo nivel de conciencia

Despierta y Orientado en Tiempo, espacio y personal.

- CONFUSIÓN: Deterioro de las funciones intelectuales el paciente se halla desorientado, con alteraciones de la memoria reciente, piensa y expone lentamente. ¿pregunta con grande corto plazo?

- SOMNOLENCIA: Permanece dormido (tendencia al sueño), pero si se le estimula, el paciente despierta y responde a las ordenanzas. Cuando el estimulo cesa, el paciente vuelve a dormirse.


166

- ESTUPOR SUPERFICIAL: Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No despierta ante los estímulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estimulo doloroso.

- ESTUPOR PROFUNDO: Mayor depresión del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incordinados, se mantiene las funciones vegetativas como: respiración, circulación, temperatura.

- COMA PROFUNDO: No hay contacto con el medio externo, no responde a los estímulos dolorosos. Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.

IV. INDICACIONES

- Paciente con neuropatologías (Isquemias cerebrales). - Pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico. - Accidente cerebrovasculares - Trastornos mentales (hiper, hipo glucemia).

V. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS

- La escala de Glasgow manejo. Puntajes máximo = 15 puntos y mínimo = 3 puntos.

- Las alteraciones motoras, oculares y verbales es de acuerdo al área dañado en cerebro.

VI. PREPARACIÓN

a. Equipo y materiales - Registro de la Escala de Glasgow - Alfiler - Lapicero - linterna - Biombo - Guantes a granel

b. Ambiente - Iluminado. - Limpio.

c. Preparación física - Posición de cubito dorsal o supino


167

VII. PROCEDIMIENTO

Nº ACCIONES FUNDAMENTO

01 Verificar en la Historia Clínica y Kardex el Nombre y apellido completo, diagnostico e indicaciones del paciente.

Para identificar por su nombre y valorar el estado del paciente.

02 Lavado de manos medico Evita infecciones cruzadas

03 Preparé los materiales completos Ahorra energía y tiempo en el procedimiento.

04 Saludar e identificar al paciente. Todo paciente merece respeto

05 Calzado de guantes Es un método de barrera

06 Preparación del ambiente (iluminado y privacidad )

07 Preparación física Se coloca al paciente en posición supina el cual facilita la evaluación.

08 Valoración del estado general del paciente

Nos permite identificar el esta de salud del paciente

09 Aplicación de la escala de Glasgow

1) APERTURA OCULAR

- ESPONTÁNEO……………. 4 puntos - AL HABLA………………… 3 puntos - ANTE EL DOLOR…………2 puntos - NINGUNA…………………..1 punto

2) RESPUESTA VERBAL - ORIENTADO……………………..5 puntos - CONFUSO ……………………….4 puntos - PALABRAS INCOHERENTES…3 puntos - SONIDOS INCOMPRENSIBLES.2 puntos - NINGUNA…………………………1 punto

3) RESPUESTA MOTORA: - OBEDECE ÓRDENES…… 6 puntos - LOCALIZA DOLOR……… 5

puntos - RETIRA EL DOLOR……… 4

Nos permite valorar el estado neurológico del paciente.


168

puntos - FLEXIONA AL DOLOR (rotación

interna decorticacion )…… 3 puntos

- EXTENSIÓN AL DOLOR (rotación externa descerebración)… . 2 puntos

- NINGUNA………………… 1 punto

Después de valorar las respuestas del presente, se hará la suma de cada puntaje obtenido y nos dará la escala de Glasgow del paciente. ESTADO DE CONCIENCIA

- Respuesta:…15 puntos…lucido

- Respuesta…13-14 …….. Confusión

- Respuesta …11-12..........Somnoliento

- Respuesta…. 9 -10… Estupor superficial

- Respuesta ….7-8 ….. Estupor profundo

- Respuesta:……3 - 6….Coma

GRADO DE TEC DEL PACIENTE

- 15 – 13… Puntos. … TEC Leve.

- 12 – 8 …..Puntos …..TEC Moderado

- 7 – 3 ……Puntos …. TEC Grave

Nos facilita a determinar el estado de conciencia y el grado de TEC del paciente

10 Anotar todos los datos en la libreta de apuntes

La mente es frágil y se evita errores de trascripción.

11 Dejar cómodo al paciente. Permite bienestar y comodidad.

12 En tópico dejamos limpio y en orden los materiales.


13 Lavado de manos medico Evita infecciones cruzadas

14 Anotar todos los datos en la hoja de monitoreo y HCL.

El registro sistemático de los datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas, y nos permite un seguimiento oportuno en la atención del paciente.


169

EVALUACIÓN DE LAS PUPILAS

MIDRIATICAS= Dilatados-5mm) Mioticas = Se contraen pupilas<2 mm. Isocorica =O similares. Anisocorica= diámetro pupilar diferente.

Discoricas= borde pupilar irregular.


170

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRADO MODULAR (TVM)

I. DEFINICIÓN Son las múltiples acciones y maniobras que realiza el profesional de enfermería en paciente con traumatismo vertebromedular, evitando movimientos inapropiados del traumatismo.

II. TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR (T.V.M).

Es la lesión de los vertebrados, por cualquier factor violento externo. Las Vértebras afectadas con mayor frecuencia son la 5º y la 7º cervical, duodécimo dorsal y primer lumbar que son las más susceptibles debido a que la amplitud de movimiento de la columna vertebral en dicha área es mayor.

III. OBJETIVOS: - Reducir las aplicaciones posteriores a las lesiones vertebrales,

medular (parálisis), movimientos apropiados (hemorragias). - Evitar que las lesiones medulares se agrave, evitar además

medular, aplicar esteroides, a través de los estímulos, no siento mis pies.

- Detectar síntomas de deficiencia neurológica progresiva.

V. PRINCIPIOS: - Las vértebras albergan y protegen a la medula espinal. - La perdida de la sensibilidad evita complicaciones vértebra

modular. - Los efectos de la lesión medular depende de la localización de la

lesión.

VI. MATERIALES: - Collarín Cervical. - Tabla espinal (camilla espinal) con tiras de sujeción. - Material diverso. - guantes a granel - Equipo de signos vitales

MANEJO DE PACIENTES EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE

1) Reconocer el paciente con traumatismo vertebro medular

2) Preguntar las circunstancias del accidente.


171

3) Identificar el carácter de lesión: - Dolor: defensa a la palpación o dolor para el movimiento de la

columna o del cuello. - Signos Superficiales: laceración o deformidad de la columna o

del cuello.

4) Valora los signos más importantes: - Signos Motores: Debilidad o parálisis de las extremidades. - Signo Sensitivo: Ausencia o alteración de la sensibilidad del

tronco o extremidades. - Incontinencia: Perdida del control de los esfínteres anal y/o

vesical.

LAS SIGUIENTES PRIORIDADES DEBEN SER TOMADAS EN CUANTA:

a. FUNCIONES RESPIRATORIAS:

Todo paciente debe tener una vía aérea apropiada y segura. Si: por alguna razón se presenta insuficiencias respiratorias, debe iniciarse inmediatamente la respiración asistida. Con ambulancia (esto ocurre común mente por parálisis de los músculos respiratorios).

b. FUNCIÓN CARDIOVASCULAR: Los lugares de sangrado significativos, debe ser tratado con vendajes comprensivos (shock hipovolemico), la perdida de la sangre debe tratarse con reemplazo de fluidos. (Shock Neurológico) Es debido a la perdida del control del tono vascular periférico de atropina. Las extremidades de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazón.

5) INMOVILIZACIÓN: - El paciente debe ser colocado en posición supina con la

cabeza y el cuello en posición neutra, evitando movilizarlo demasiado.

- Proteger las vértebras cervicales utilizando un collarín cervical de esta manera puede evitarse el desplazamiento de la cabeza, se puede utilizar otros dispositivos caseros (bolsas de arena, ladrillos, apretados)

- Con la ayuda de personas, colocar al paciente sobre una camilla espinal (Tabla de madera, puerta, etc.).


172

- Favorecer una buena ventilación y circulación Aflojar las prendas apretadas.

- De la misma manera debe fijarse (atar) tórax, brazos, muslo, rodilla y Tobillos a la camilla.

6) TRANSPORTE: - Todo paciente debe transportarse después de una

inmovilización sobre una superficie firme con la ayuda de por lo menos 3 personas.

- Con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiración o shock, debe transportarse en posición de Trendelemburg con 20º - 30º de indicaciones.

- Control de signos vitales y sensibilidad periférica durante el transporte.

- Reporte e informe, los cuentos suscitados y cambios fisiológicos del paciente, antes y durante el transporte.

Traumatismo vertebro medular.


173

EVALUACIÓN NEUROLÓGICO

I DEFINICIÓN:

Es la evaluación del sistema nervioso de una persona, a través de un conjunto de procedimientos y maniobras que le permitirá al clínico, una precisión diagnostica, no lograda en otros sistemas orgánicos.

II OBJETIVOS:

Detectar anormalidad neurológica. Identificar tempranamente daños neuronales. Reducir las complicaciones a largo plazo. Valorar la evolución del paciente neurológico. Brindar cuidados de enfermería.

IIIINDICACIONES:

Pacientes con neuropatologías. Pacientes con traumatismos con compromiso cerebral.

IV PRINCIPIOS:

El sistema nervioso participa en el mantenimiento de la homeostasis del organismo.

El sistema nervioso tiene 3 funciones básicas sensitiva, integradora y motora.

V MATERIALES:

Formatote evaluación neurológica. Martillo percutor (M. de reflejos). Diapasón. Linterna. Lapiceros. Alfiler. Materiales diversos.

VI PROCEDIMIENTO:

1. Lavado de manos. 2. Preparación de materiales.


174

3. Preparación del ambiente. 4. Preparación del paciente. 5. Aplicación del formato de evaluación neurológica.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

A. ESTADO DE CONCIENCIA

- ALERTA: Es el paciente en el máximo nivel de conciencia Despierta y Orientado en Tiempo, espacio y personal.

- CONFUSIÓN: Deterioro de las funciones intelectuales el paciente

se halla desorientado, con alteraciones de la memoria reciente, piensa y expone lentamente. ¿pregunta con grande corto plazo?

- SOMNOLENCIA: Permanece dormido (tendencia al sueño), pero si se le estimula, el paciente despierta y responde a las ordenanzas. Cuando el estimulo cesa, el paciente vuelve a dormirse.

- ESTUPOR SUPERFICIAL: Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No despierta ante los estímulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estimulo doloroso.

- ESTUPOR PROFUNDO: Mayor depresión del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incordinados, se mantiene las funciones vegetativas como: respiración, circulación, temperatura.

- COMA PROFUNDO: No hay contacto con el medio externo, no responde a los estímulos dolorosos. Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.

B. ACTITUD

Es la gran elaboración del hombre para un modo de ser y de actuar, que da sentido a su existencia.

Predisposición para responder y actuar en ciertas situaciones.


175

- BIPEDESTACION Y MARCHA.- El paciente debe estar de pie, con los miembros inferiores descubiertos y los pies descalzos, pedirle al paciente que camine, sobre una línea recta trazada hasta un lugar determinado, luego pedir al paciente que de vuelta y regrese entonces aquí se evalúa como se realiza la marcha.

La ejecución precisa de los movimientos corporales, depende de una integridad del aparato visual, cerebelo y vías de interconexión cerebral y medular (sensitivo - motoras).

C. MOTILIDAD ACTICAY FUERZA MUSCULAR.- Comprende el examen de la motilidad voluntaria, fuerza muscular, tono muscular. Valorarla motilidad activa y pasiva del paciente, en busca de movimientos anormales (observar la existencia de temblores). - MOVIMIENTOS ACTIVOS: Pedir al paciente que realice ejercicios de

flexión y extensión. - MOVIMIENTO DE OPOSICIÓN: Ejercicios de resistencia.

El examen de la fuerza de los distintos grupos musculares debe hacerse comparativamente entre ambos lados del cuerpo y siguiendo un orden de arriba abajo.

Región cervical.- Flexo extensión, rotación, flexión lateral.

Miembros superiores.- Hombro - Flexo extensión, aducción, abducción.

Codo- Flexo extensión.

Muñeca- Flexo extensión, prono supinación.

Mano – Apretón de manos.

Tronco.- Flexo extensión, flexión lateral, rotación.

Miembros inferiores.- Se explora con el paciente recostado.

Cadera - Flexo extensión, aducción, ABDUCCIÓN.

Rodilla - Flexo extensión.

Pie- Flexo extensión de los dedos.

- MANIOBRAS ESPECIALES:

MIEMBROS SUPERIORES.-


176

Pinzamiento – Pedir al paciente que junte los dedos, índice y pulgar como una pinza, y luego el examinador valora con que facilidad o no puede que se introduce el centro.

Prensión – El paciente apretara la mano del examinador o el instrumento que lo estimula.

Juramento de BARRE – Se realiza con el paciente de pie o sentado pedir al paciente que levante los brazos, horizontalmente con relación al tranco (en Angulo de 90º), se ordena al paciente que mantenga los miembros en esta posición, pedir que cierre los ojos, observar si hay descenso o caída de alguno de los miembros.

- PRUEBA DEL TRAZO HORIZONTAL: El examinador traza 2 líneas verticales y pide al paciente que una estas líneas con trazos verticales. Pacientes con problemas cerebelos, tendrá dificultad de unir estas líneas.

MIEMBROS INFERIORES:

- MINGAZZINI: Paciente en decúbito dorsal, con lo miembros flexionados en caso de lesión piramidal, el miembro cae lentamente o tiene a flexionarse en caso de parecia.

- J. DE BARRE: Paciente en decúbito ventral piernas flexionadas, formando un ángulo recto con lo muslos (ósea perpendicular a la superficie de la cama)

Paciente con parecía en miembro cae lentamente a través de la misma forma en lesión piramidal

D. TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:

RESISTENCIA: Se observa la actitud de los miembros, y si las masas musculares hacen o nó resistencia, o sí ofrece resistencia ante la fuerza expuesta por el examinador, observar presencia de flacidez.

PASIVIDAD: Paciente practica en forma activa (flexión y extensión de miembros superiores como inferiores)

EXTENSIBILIDAD: Observar si hay o no facilidad en la extensión de cualquier miembro.

E. REFLEJOS: Un reflejo es una respuesta motora involuntaria a un estímulo adecuado a. OSTEOTENDINOJOS:


177

NASOPALPEBRAL: Percutir la piel de la región formal (sobre la raíz de la nariz) el paciente produce la contracción u oclusión del orbicular de los parpado.

SUPERCILIAL: Percutir la arcada superciliar, se produce la contracción del articular de los párpados (deben cerrarse ambos ojos al mismo tiempo)

MENTONIANO: Percusión del mentón con boca entreabiertas, el paciente dará como respuesta el asenso de la mandíbula (puede cerrar la boca)

BICIPITAL: Percusión del tendón del Bíceps con el codo flexionado en 90º, como respuesta debe haber flexión del antebrazo sobre el brazo.

TRICIPITAL: Percusión del tendón de Tríceps con el codo en flexión de 90º, como respuesta debe haber extensión del antebrazo.

ESTILO RADIAL: Percusión sobre la Apófisis estiloides del radio, cara lateral, la respuesta es pronación del antebrazo.

PATEÑAR: Percusión del tendón de cuadriceps con la rodilla (ROTULIANO) en flexión de 90º, la respuesta es extensión de la rodilla.

AQUILIANO: Percusión del tendón de Aquiles, sosteniendo al pie a 90º con una mano, la respuesta es flexión plantar del pie.

b. CUTÁNEOS: CUTANEO ABDOMINAL: Trazar líneas hacia el ombligo en la

pared (Abd. Superior, medio, inferior) abdominal con un objeto de romo, como respuesta se evidencia jalonamiento del ombligo hacia el estímulo.

CREMASTERIANO: Trazar líneas sobre la casa interna del muslo, como respuesta se observa Ascenso del testículo.


178

PLANTAR: Rayar con la punta de un objeto romo, la cara extrema de la planta del pie, respuesta flexión plantar de los dedos.

c. MUCOSOS: Se explora con una torunda de algodón CONJUNTIVAL Y CORNEAL: Con una torunda de algodón

tocando tangencialmente la parte mas externa de la córnea mientras el paciente mira forzadamente al lado contrario, la respuesta normal es la contracción bilateral de los parpados. Se estimula con pañuelos (torunda de algodón)

introduciendo

(ESTURMPTORIO) en la nariz, que como respuesta provoca estornudo acompañado de lágrimas.

FARINGEO: Se estimula como una bajalengua la pared posterior de la faringe, se observa su contracción y algunas veces produce náuseas.

d. PATOLÓGICOS: HOFFMAN: Se toma el lado medio del paciente entre el dedo

índice y medio del examinador, la repuesta es una Brusca Flexión (irritación o lesión piramidal)

BABINSKI: Estimulación con instrumentos punta roma (yema del dedo, lápiz) en la planta del pie en su lado externo, la respuesta es dosificación con extensión de los dedos del pie (lesión piramidal)

CLONNUS: contracciones involuntarias, rítmicas, determinadas en un grupo muscular, después de efectuar el estímulo apropiado.

e. PRIMITIVOS: PRENSION: El paciente presiona la mano del examinador o el

instrumento de estímulo.

SUCCION: Estímulo de la mucosa labial (contacto con la yema del dedo) provoca movimientos de succión


179

Para la gradación de la intensidad de los reflejos se utilizara la siguiente conversión:

O Ausencia de reflejos

1+ Hipoactivos

2+ Intensidad Normal

3+ Hiperactivo

4+ Con clonus agotable

5+ Con clonus permanente

F. SENSIBILIDAD: (Recomendaciones generales) 1. Instruya al paciente sobre lo que se piensa hacer para lograr una

colaboración activa. 2. No debe haber alteraciones del nivel de conciencia (el paciente

debe estar alerta) 3. Pida al paciente que tenga los ojos cerrados durante el examen.

a) SUPERFICIAL: DOLOROSA: Se explora con la punta de un alfiler, ejerciendo

una presión de intensidad moderada, (Tratar de ejercer la misma presión siempre).

Preguntar: ¿Qué siente? Donde se le esta tocando. Lo normal es que la sensación dolorosa se aprecie igual en áreas simétricas.

TEMPERATURA: (S. T) se evalúa con un martillo de reflejos, siendo el mango metálico el objeto frío y el caucho (jebe) de una T mayor, realice el examen en los mismos puntos que para el dolor y tacto.

El paciente normal diferencia adecuadamente entre las dos temperaturas.

TACTO: Utilizar una torunda de algodón (puede usarse el dedo) con el paciente en ropa interior y en decúbito dorsal explore sobando sobre la piel de áreas simétricas. Preguntar al paciente. ¿Qué siente?

¿Dónde se le esta tocando?

¿Si es igual en todo los puntos?


180

b) PROFUNDA: Se evalúa dos tipos: VIBRATORIA: (palestesia)

Se explora con un diapasón de 128 ciclos/seg., el cual se hace vibrar suavemente y se aplica sobre prominencias óseas simétricas, se pide al paciente que diga, que siente y en que parte de su cuerpo.

Se deben comparar zonas simétricas

Lo normal es que el paciente perciba como unos cosquilleos en parte simétricos.

PROPIOCEPCIÓN:

(Baliestesia, Baristesia) recepción con la participación de la mano el peso de un objeto o diferencia de peso, permite al individuo conocer la porción de cada parte de su cuerpo y la dirección en la cual se mueven. Se explora a nivel de las manos y los pies. Tome alguno de los dedos entre el pulgar y el índice por la cara lateral (no por el dorso o planta) y movilícelo hacia arriba o hacia abajo. Pregunte al paciente la dirección de dicho desplazamiento.

DESCRIMINATIVA:

LOCALIZACIÓN DE DOS PUNTO:

Se utiliza un compás de dos puntas romas, el cual se abre unos 4cm., se aplica sobre el área a examinar, ejerciendo una presión igual en cada punta. Se pregunta al paciente cuantos estímulos siente, si señala 2, se va cerrando el compás hasta tanto el paciente señale que siente un estímulo.

1. ESTEREOGNOSIA: Es la capacidad de reconocer objetos comunes solo por el

tacto (lesión cortical)

2. GRAFESTESIA: Capacidad de reconocer lo que se escribe sobre alguna parte de la piel solo por el tacto.

3. TOPOGNOSIA: El paciente es capaz de reconocer el sitio de su cuerpo donde se le toque


181

4. BARAGNOSIA Incapacidad de diferenciar el peso de los objetos.

G. EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN: a. EQUILIBRIO ESTÁTICO:

DE PIE – OJOS CERRADOS: Se pide la paciente que se ponga de pie, con los ojos cerrados, si hay alteración el paciente siente que cae.

OJOS ABIERTOS: Paciente erguido, observar si hay equilibrio corporal (si no hay)

b. EQUILIBRIODINÁMICO: MARCGA – OJOS CERRADOS: Evaluar indicando al paciente que ponga los ojos cerrados y camine lentamente

OJS ABIERTO: Pedir al paciente que camine unos metros y luego regrese.

c. COORDINACION SEGMENTARIA: METRIA: INDICE – MARIZ: El paciente de pie con las extremidades superiores en abundancia, lleva alternativamente el índice de una mano a la punta de la nariz, luego lo devuelve a su posición original mientras hace lo mismo con el otro índice, esto se repite varias veces a buena velocidad con ojos abiertos y después cerrados.

INDICE – OREJA: De la misma manera que índice – nariz

TALON – RODILLA: Con el paciente en decúbito dorsal, se le ordena llevar el talón de un pie, a la rodilla del miembro opuesto y deslizarlo por la cara anterior de la pierna, esto se debe repetir 2 – 3 veces, luego se hará lo mismo con el otro pie. Primero con ojos abiertos, luego cerrados.

H. NERVIOS CRANEALES I. OLFATORIOS:

Pedir al paciente que cierre los ojos y taponar (cerrar) una de las fosas nasales, colocar sustancias de olor agradable y desagradable.

II. ÓPTICO: (Agudeza visual, unión de colores, campimetría, fondo de ojo,

reflejo pupilar)


182

VISIÓN DE COLORES: El paciente reconoce los colores básicos

REFLEJO PUPILAR:

DIRECTO: Fotorreacción de la pupila a la fuente de luz

CONSENSUAL: El ojo no se está estimulando, observa que también tenga respuesta contráctil

III. IV VI OCULOMOTOR: Abaliza la motilidad ocular, observar simetría de globos oculares

V. TRIGÉMINO:

Es un par sensitivo motor que se explora en los siguientes aspectos

SENSIBILIDAD DE LA CARA:

Tocar suavemente en una torunda de algodón la piel de la frente, cara (Rta. táctil) con un alfiler (Rta. dolorosa) se busca también sensibilizar térmica. El paciente debe pertenecer con lo ojos cerrado.

FUNCION MOTORA:

Se evalúa su función pidiendo al paciente que abra y cierre la mandíbula y la mueva hacia los lados contra resistencia del examinador, valorando su fuerza

VII. FACIAL: Es otro mixto (sensitivo - motor)

La función de la cara se explora pidiendo al que: - Arrugue la frente. - Sople, muestre los dientes - Haga muecas a ambos lados

El gusto de los 2/3 anteriores de la lengua.

- Debe colocarse sal o azúcar en cada mitad de la lengua del paciente manteniéndola éste protruida y se le pedirá que identifica el sabor sin introducir la lengua.

VIII. VIII. AUDITIVO: Tiene 2 ramas coclear (audición) vestibular (equilibrio)

FUNCIÓN VESTIBULAR: Se explora mediante la prueba de Romberg.


183

FUNCIÓNCÓCLEA: Se emplea las pruebas de Weber y Rinne.

IX. GLOSOFARÍNGEO:

El reflejo nauseoso de l información de la función sensitiva del glosofaríngeo y de ka motora del vago.

Con un bajalenguas se toca la pared posterior de la faringe y se aprecia el relejo nauseoso

X. NEOMOGASTRICO (VAGO)

Evaluar observando la elevación simétrica del velo del paladar mientras el paciente dice ¡ha! Aprecia también la tonalidad de la voz

XI. ESPINAL:

Explora pidiendo al paciente que gire lacara a un lado contra una resistencia ejercida por el examinador, se debe apreciar la fuerza y el tono del músculo (ECM)

El trapecio se explora apreciando la parte superior de ambos hombros y la fuerza generada al elevar los miembros, mientras el examinador situado por detrás ejerce resistencia con sus manos.

XII. HIPOGLOSO:

Se examina pidiendo al paciente que saque la lengua. También se pide al paciente que empuje la superficie interna del carrillo, mientras el examinador palpa externamente.


184

IRRIGACIÓN VESICAL

UNIDAD VIII

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS RENALES


185

IRRIGACIÓN VESICAL

I. DEFINICIÓN: Es un conjunto de procedimientos que realiza el personal de enfermería, en la cual irriga la vejiga de manera continua o temporal con solución estéril, a través del catéter vesical.

II. TIPOS DE IRRIGACIÓN FÍSICA: IRRIGACIÓN VESICAL POR SISTEMA CERRADO (TEMPORAL

INTERMITENTE): Utilizando mayormente en obstrucción uretral por coágulo, después de cirugía vesical o prostática, se utiliza un catéter de 3 vías, conectando por una luz a la bolsa colectiva y otra la luz al sistema de irrigación.

IRRIGACIÓN VESICAL POR SISTEMAABIERTO (TEMPORAL - INTERMITENTE): Utilizado para permeabilizar el zonda vesical. Por lo general se utiliza un catéter de 2 vías, se irriga la vejiga en forma temporal, con las aguas de una jeringa de 50 cc.

III. OBJETIVOS: Mantener en todo momento la permeabilidad del catéter vesical. Impedir o evitar formación de coágulos capaces de obstruir el

drenaje de la orina. Evitar el riesgo de infección urinaria.

IV. INDICACIONES: Pacientes sometidos a cirugía vesical y prostática Pacientes con traumatismo de área, relacionado al tacto urinario

o genital. Pacientes con Hematuria Obstrucción de vías urinarias bajas Hemorragia vesical

V. MATERIALES: Equipo de irrigación estéril. Catéter vesical (sonda foley 2 vías o 3 vías). Solución de irrigación. Bolsa colectora. Guante estéril. Jeringa estéril de 50cc. Riñonera o cubeta estéril. Soporte. Biombos.


186

VI. PROCEDIMIENTOS: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Verificar la hoja de Kardex u órdenes médicas.

Para identificar al paciente por su nombre y conocer su estado de salud.

2. Lavado de manos. Evitar las infecciones cruzadas

3. Preparación emocional. Una buena preparación emocional facilita el procedimiento

4. Preparación de ambiente. La privacidad del paciente , ambiente limpio e iluminado

5. Preparación física (colocar al paciente en posición de cubito dorsal).

Favorece al procedimiento

6. Calzarse los guantes. Es un método de barrera IRRIGACIÓN VESICAL DE SISTEMA ABIERTO 7. Realizar antisepsia de la conexión

sonda – tubuladura. Es una puerta de entrada de microorganismos

8. Colocar riñonera o cubeta estéril de bajo de la conexión.

Para evitar la contaminación al paciente.

9. Cargar la jeringa con la solución estéril (aprox. 0 – 50cc).

Se realiza con agua estéril porque no se precipita.

10. Desconectar cuidadosamente la sonda de la tubuladura, asegurándose que ambos extremos del tubo y la sonda estén protegidos con un tapón o gasa estéril.

Evitar la contaminación y por ende la infección urinaria.

11. Introducir la jeringa en el extremo de la sonda (sin que entre aire) y suavemente inyecte la solución estéril.

El ingreso de aire genera la distención de la vejiga y dolor.

12. Retirar la jeringa y dejar que la solución drene en la riñonera, de no salir el líquido, conectar la jeringa y aspirar suavemente, también se puede movilizar al paciente.

Facilita drenar la orina de la vejiga hacia la jeringa.

13. Conectar la sonda – tabuladora con técnico aséptica.

Para valorar la diuresis y BHE


187

IRRIGACIÓN VESICAL EN SISTEMA CERRADO (CONTINUO). 14. Conectar el equipo de irrigación a

la bolsa de solución estéril y purgarlo (No es conveniente que ingrese aire en la vejiga).

Para realizar la irrigación de forma permanente

15. Desinfectar la conexión del catéter (la luz o vía para irrigación) y conectar el equipo de irrigación a la vía de entrada, dejando fluir por gravedad (mantener la velocidad de infusión de 50 a 60 gotas por minuto).

Es una puerta de entrada de microorganismos hacia la vejiga.

16. Valorar la salida del contenido vesical.

Permite identificar la causa de la obstrucción vesical.

17. Medir la diuresis mediante el control de ingreso y egreso de líquidos.

Para realizar el BHE

18. Retirar los materiales utilizados (desechar todo material descartable y tratarlo como residuo contaminado).


19. Realice el lavado de manos. Evita las infecciones cruzadas

20. Realice las anotaciones de enfermería.

Facilita al reporte de enfermería

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Siempre que el paciente refiere dolor, significa que se ha producido

una obstrucción. Evitar la distensión vesical. Vigilar que no se produzca aumento de tamaño de los genitales

extremos del paciente y/o abdomen, pues significaría la diseminación del suero por tejido celular subcutáneo.

Realizar el procedimiento de forma escéptica estricta No realizar irrigación vesical con suero fisiológico , porque es una

solución cristaloides y esto se precipita generando mayor obstrucción


188

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

INSULINOTERAPIA

UNIDAD IX

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS


189

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSULINOTERAPIA

I. DEFINICIÓN: Conjunto de procedimientos que realiza el profesional de enfermería en la atención de pacientes con Terapia de Insulina.

II. INSULINOTERAPIA: Es la administración o uso de insulina como medida de tratamiento, teniendo en cuenta las pautas básicas para mejorar insulina.

La secreción fisiológica la Insulina tiene dos componentes: Basal continuo y agudo (desencadenando por la

hiperglucentina, habitualmente tras la ingesta). La insulinoterapia trata de imitar el patrón fisiológico.

TIPOS DE INSULINA

TIPO NOMBRE

COMERCIAL

A C C I Ó N

ASPECTOS COMIENZO

PICO MÁXIMO

DURACIÓN

RÁPIDAS ACTRAPID

15 - 30 min. 2 - 4 hr. 5 - 6 hr. Claro

HUMULINA REGULAR

15 - 30 min. 2 - 4 hr. 5 - 6 hr. Claro

INTERMEDIA

INSULATARD NPH 1 - 2 hr. 4 - 8 hr. 18 - 24 hr. Turbio

MONOTARD 2 - 3 hr. 7 - 15 hr 18 - 24 hr. Turbio

HUMULINA NPH 1 - 2 hr. 4 - 8 hr. 18 - 24 hr. Turbio

HUMULINA LENTA 2 - 3 hr. 4 - 16 hr. 18 - 24 hr. Turbio

PROLONGADA ULTRATARD 4 - 6 hr.

10 - 20 hr. 26 - 28 hr. Turbio

HUMULINA ULTRALENTA 3 hr. 6 - 14 hr. 26 - 28 hr. Turbio


190

IV. OBJETIVOS: Minimizar el riesgo de Hiperglucemia Mantener niveles óptimos de Glicerina Pre y Post Pradial. Minimizar los problemas con la insulinoterapia.

V. INDICACIÓN:

Pacientes con diabetes. Hiperglecimia severa. Hiperglecimia a pesar de tratamiento oral.

ZONA DE APLICACIÓN DE INSULINA

Cara externa de los Brazos. Zona anterior y lateral del muslo. Parte superior de los Glúteos o Nalgas. El abdomen con la precaución de No colocarla muy cerca del

ombligo

VI. PROCEDIMIENTOS: Verificación del Kardex Lavado de manos. Preparación de materiales. Prepare algodón, alcohol, jeringa y el frasco de insulina, (en

caso contrario prepare Novopen ó Flexpen). Desinfecte la tapa de goma del frasco de insulina (NPH), con

algodón embebido en alcohol. Cargue la jeringa con la cantidad de aire que corresponde a la

dosis de Insulina que se aplicará. Introduzca la aguja en el frasco a través de la tapa de goma y

presionando el émbolo, inyecte el aire de la jeringa. Invierta el frasco y cargue lentamente la dosis de insulina.

Preparación del ambiente con biombos. Preparación psicológica Preparación física Preparación de la zona de aplicación de acuerdo al orden

preciso de la aplicación de insulina. Desinfecte el lugar donde se aplicará la Insulina con algodón

embebido en alcohol. Con una mano sostenga la zona desinfectada. Con la otra mano tome la jeringa, e introduzca la aguja en forma

perpendicular en ángulo de 90º - 45º.


191

Empuje lentamente el embolo hasta introducir todo el medicamento.

Retire la aguja y, con el algodón embebido en alcohol, presione el lugar de inyección por unos segundos.

Dejar cómodo al paciente. Retirar los materiales y ordenarlos. Lavado de manso. Realizar notas de enfermería.

VI. RECOMENDACIONES:

Glucemia pre prandial (antes de las comidas) es de 70 a 120mg/dl Glucemia pos prandeal ( después de las comidas) es de 70 a 220mg/dl. Cada inyección debe estar separada aproximadamente 2cm. del lugar

previo de inyección (aplicación), esto para evitar la lipodistrofia Se recomienda utilizar todo los puntos posibles. Los puntos de administración debe ser en orden horaria o anti horaria para

llevar el orden Se debe llevar un Registro del orden de aplicación de la Insulina. Conservar la insulina refrigerada entre 2º - 8º C de Tº Si en caso se administró la insulina más de la dosis normal

inmediatamente administrar al paciente dextrosa al 33.3% para evitar hipoglucemia y descerebración.

Glucosa mg/l Dosis Insulina

250 – 300 5 UI s/c

301 – 350 10 UI s/c

351 – amás 15 uI s/c


192

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES

CON ULCERAS POR PRESIÓN

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PACIENTES

CON QUEMADURA

UNIDAD X

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN TRASTORNOS TEGUMENTARIOS


193

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ULCERAS POR PRESIÓN

I DEFINICIÓN:

Conjunto de procedimientos que realiza el profesional de enfermería en la atención y cuidado, para prevenir y/o tratar las ulceras por presión.

II ULCERAS POR PRESIÓN:

Son áreas localizadas de necrosis tisular, que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa por un periodo prolongado de tiempo.

Esta presión compromete a la circulación sanguínea de la zona, con la consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una solución de continuidad de la piel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y por ello mayor daño local.

III CLASIFICACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN:

Se basa en la profundidad y las estructuras comprometidas.

ESTADIO I.- Es el área de la piel intacta con ERITEMA persistente, también puede parecer de color azulada o púrpura.

ESTADIO II.- Perdida parcial de las capas de la piel, comprometiendo la epidermis, dermis.

ESTADIO III.- Perdida de todas las capas de la piel, con compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, la ulcera se presenta como un cráter profundo.

ESTADIO IV.- Perdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, daño de músculos, hueso ó estructuras que lo soportan la ulcera se presenta como cavernas.

IV FACTORES QUE FAVORECEN AL DESARROLLO DE ULCERAS:

Incapacidad para realizar movimientos voluntarios. Emaciación (perdida de la masa muscular). Pacientes geriátricos con gran deterioro de su estado general y

con escasa movilidad, que lo conlleva a permanecer durante mucho tiempo en la misma posición.


194

Pacientes con trastornos del aparto locomotor, con enfermedades invalidantes crónicas o con trastornos agudos que precisan extensas férulas o tracciones.

Pacientes comatosos. Pacientes neurológicos con afectación motora, sensitiva o

psíquica. Lesionados medulares.

V LOCALIZACIÓN HABITUAL DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Escápula. Cresta iliaca. Trocánter mayor. Sacro. Isquion. Maléalo externo. Calcáneo.

VI OBJETIVOS:

Eliminar o reducir la presión y otros factores. Evitar complicaciones. Evitar la aparición de nuevas ulceras. Favorecer la cicatrización de la herida.

VII PRINCIPIOS:

Los pacientes que no son movilizados convenientemente desarrollan ulceras por presión.

Las áreas vulnerables, son los tejidos que se encuentran sobre prominencias óseas.

A mayor circulación mayor aporte de oxigeno y nutrientes a nivel celular.

VIII MATERIALES:

Guantes estériles. Equipo de curación. Coche de curaciones (con las distintas soluciones). Gasas apositos.


195

Riñonera, lavatorio, esparadrapo, solera de hule. Biombo.

IX PROCEDIMIENTOS:

1. Verificar la hoja de kardex o la indicación medica. 2. Realizar el lavado de manos medico. 3. Preparación de los materiales. 4. Preparación del ambiente. 5. Preparación psicológica del paciente. 6. Preparación física (posición que adoptara será de acuerdo ala

zona lesionada y así permitirnos realizar adecuadamente el procedimiento).

Valorar el nivel de riesgo de ulceras por presión (escala de NOVA 5)

0 puntos ------- sin riesgo.

1-4 ------------- riesgo bajo.

5-8 ------------- riesgo medio.

9-15 ------------ riesgo alto.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Limpieza de la piel y aseo diario con jabón neutro y aplicar

cremas hidratantes en aquellas zonas de mayor sequedad cutánea.

Programa de cambios posturales (Encamados cada 2 horas, sedestación cada hora, evitar contacto directo de prominencias entre si, considerar protectores para codos y talones, así como almohadas o espuma entre rodilla y tobillo).

Aliviar la presión: El colchón debe ser cómodo y las sabanas limpias y sin pliegues con el fin de que la piel no este en contacto con secreciones como sudor, orina y otros. Se puede utilizar piel de cordero en zonas mas sensibles, colchón neumático (de agua o aire), cojines de gel de flotación.


196

Favorecer la actividad: Permanecer encamado el menor tiempo posible. Animar la ambulación y ejercicios de movilización.

Cuidados perineales (pacientes incontinentes) higienes perineal.

Infección regular de las zonas de apoyo, vigilando que no aparezca un enrojecimiento persistente, que nos indicara que hemos llegado al límite de la tolerancia de la piel a la presión.

Dieta correcta: Incluyendo un buen aporte proteico, así como de vitaminas y minerales que intervienen en el proceso de la curación.

Medidas locales: (escara) El desbridamiento debe realizarse diariamente pinzas y bisturí estériles, cumpliendo todas las medidas de asepsia necesaria. Calzarse los guantes. Retiras el esparadrapo y gasa que cubre la herida, con la

ayuda de la bencina. Valorar la secreción y olor de las gasas o apositos. Desinfectar la zona adyacente a la herida (escara) con

alcohol yodado. Aplicar a la herida agua estéril o cloruro de sodio al 9% a

chorro o con ayuda de una gasa embebida. Aplicar a la herida yodopovidona en espuma y realizar

movimientos de fricción para favorecer la remoción de tejido desvitalizado.

Enjuague la herida con solución estéril. Aplicar solución antiséptica (yodopovidona). Cubrir la herida con gasas o apositos estériles, y asegurar

con esparadrapo. En caso contrario, se hace el manejo o curación de las

heridas con la aplicación de azúcar industrial. Dejar cómodo al paciente. Lavar y desinfectar, los materiales utilizados. Realizar el lavado de manos. Realizar las notas de enfermería.


197

ESCALA DE NOVA 5

ESTADO MENTAL:

Paciente conciente-------- 0

Paciente desorientado---- 1

Paciente letárgico -------- 2

Paciente comatoso ------- 3

INCONTINENCIA:

Paciente contiene ----------------------------- 0

Paciente incontinencia ocasional ----------- 1

Paciente incontinencia urinaria, fecal ----- 2

Paciente con incontinencia urinaria y fecal 3

MOVILIDAD:

Movilidad completa -------------------0

Movilidad ligera ------------------------2

Paciente inmóvil por más de 24 hrs.- 3

NUTRICION:

Nutrición correcta--------------------------- 0

Nutrición incompleta alta o baja de peso -1

Nutrición incompleta ---------------------- 2

Nutrición sin ingesta oral ------------------ 3

ACTIVIDAD:

Ambula ---------------------------------- 0

Ambula con ayuda --------------------- 1

Siempre precisa de ayuda ------------- 2

Paciente postrado por más de 24 hrs. 3


198

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON QUEMADURA

I DEFINICIÓN:

Conjunto de procedimientos que realiza el profesional de enfermería en la atención y cuidado de un individuo que ha sufrido una quemadura.

II QUEMADURAS: Son un tipo de lesión de los tejidos blandos y sus estructuras adyacentes producidas por agentes físicos, sustancias químicas, corriente eléctrica y radiación.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

SEGÚN PROFUNDIDAD

PRIMER GRADO.-

Compromete las capas superficiales de la piel (EPIDERMIS) generalmente es causada por exposición prolongada al sol ó instantánea a otras formas de calor, se caracteriza por piel eritematosa, muy dolorosa, seca, con moderada inflamación.

SEGUNDO GRADO.-

Superficial: La lesión abarca la capa superficial de la dermis (PAPILAR), presenta flictenas (AMPOLLAS), son húmedas muy dolorosas y al romperse los flictenas muestran u lecho rosado.

Profunda: La lesión abarca la capa profunda de dermis (RETICULAR), se aprecian húmedas, dolorosas, con lechos rosados y rojos, opacos grisáceos.

TERCER GRADO.-

Lesiona todas las capas de la piel y tejidos profundos como, grasa músculo y hueso, son secas, piel acortada, insensible, coloración de la piel blanco a negro, se pueden visualizar al trayecto de los vasos superficiales trombosados, a través de la escala.

Requiere atención médica urgente.


199

SEGÚN SU EXTENSIÓN

Para calcular la extensión de las quemaduras se necesitan emplear esquemas de cuantificación como la tabla de T y P “regla de los 9” en adultos.

Regla de la palma de la mano (1%)-}

Regla de los nueve:

Cabeza y cuello: 9%.

Tronco anterior: 18%

Tronco posterior: 18%

Extremidad superior 9% x 2: 18%

Extremidad inferior 18% x 2: 36%.

Genitales: 1%

Total: 100%

III. OBJETIVOS:

Reducir las complicaciones orgánicas del paciente. Favorecer la recuperación del paciente. Optimizar el control de infecciones. Garantizar la supervivencia del paciente.

IV PRINCIPIOS: La gravedad de la quemadura depende de la

temperatura del medio que lo origino y el tiempo que permaneció la victima expuesta.

La piel es el órgano más extenso del cuerpo y como tal la primera línea de defensa, que cumple la función de aislante del medio ambiente.

V MATERIALES: Vendas de gasa, arco protector, sulfadiazina, baja lenguas, guantes, material diverso.

VI PROCEDIMIENTO:

PRIMEROS AUXILIOS:

1. Protéjase de riesgos a su seguridad personal. 2. Retire a la victima de la fuente térmica (electricidad o sustancia

química).


200

3. Colocar a la victima en posición de seguridad (valorar función cardiorrespiratoria).

4. Valorar el tipo de quemadura y el grado. 5. Enfrié el área quemada, aplicando compresas de agua fría sobre

la lesión. 6. Retira con sumo cuidado (si es posible), las prendas apretadas

que queden sobre el área afectada. 7. Cubra el área afectada con una compresa o gasa y fije con una

venda floja (venda de gasa). 8. Cubrir al paciente con sabana limpia y seca. 9. Traslado a la victima a un centro asistencial.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO:

1. Mantener la vía aérea permeable. De ser necesario se empleara oxigeno al 50% mediante mascarilla venturi o intubación endotraqueal. (Mantener la estabilidad hemodinámica a toda costa).

2. Canalizar vía venosa periférica, (perfundir NaCL al 0,9%) ó lactato de ringer perfundiendo por lo general 500ml. En 30’. Mientras tanto se calculara la cantidad de liquido a administrar (utilizar la formula de PARKIANO ó BROOKE).

3. Retirar con cuidado las prendas quemadas de la superficie afectada y valore la extensión y el grado de quemadura, realizar cura tópica.

4. Sondaje vesical y medición de diuresis horaria. 5. Si le paciente presenta dolor, administrar analgésico (tramadol x

vía intravenosa). 6. Vacunación antitetánica (profilaxis). 7. Trasladar al paciente a la unidad respectiva (unidad de quemados),

con la documentación respectiva.

8. Instale al paciente en la unidad designada.

9. Promoción de intercambio de gases:

Administración de oxigeno humidificado y vigilar gases en sangre.

Vigilar en busca de hipoxia. 10. Restablecimiento de líquidos y electrolitos:

Vigilar signos vitales y gasto urinario. Proporcionar líquidos intravenosos según prescripción.


201

11. Prevención de infecciones:

Proporcionar un ambiente limpio y seguro, proteger a los pacientes, de fuentes de infección cruzada, (visitantes, otros pacientes, personal, materiales).

Paciente no debe tocarse las heridas ni los apositos, asear las áreas no quemadas, cambio de ropa de cama.

12. Conservación de una nutrición adecuada:

Soporte nutricional (formula de curreri por necesidad de quemadura).

MANEJO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS:

Optimización del control de infecciones.

1. Limpie y lave las quemaduras utilizando solución salina al 9% una vez limpia aplique antibiótico tópico.

Sulfadiazina de plata al 1% sobre la herida, cubra la herida con gasa (vendaje) y déjelo insitu hasta el primer chequeo en 24 horas.

2. Retire el primer vendaje, realice el lavado y reaplicación de sulfadiazina de plata al 1%, probablemente será necesario varias curaciones hasta que las quemaduras cicatricen y no exista peligro de infección.

3. A medida que una quemadura cicatriza las articulaciones pueden tornarse rígidas, indique ejercicios a realizar diariamente en el miembro afectado.

4. Luego que la quemadura cicatriza, usualmente entre 14 – 21 días, mantenga que este protegida de la luz solar, puede utilizar manteca vegetal o de cacao como lubricante neutral, esto evitara resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada.


202

BIBLIOGRAFÍA

1.- Lewis : Enfermería Medico Quirúrgica.6ta. Edición, Edit. Elsevier 2004.

2..- SMELTZER : Enfermería Medico Quirúrgica. 10ma. Edición, Mcgraw-hill , 2005.

3.- DONNA IGNATAVICUS : Tratado de enfermaría Medico Qx.3ra. Edición, Edit. México, 1999.

4.- PINSKY :Monitoreo Hemodinámico 2da Edición, Edit. Interamericana 2011.

5.- Whiteley : cuidados intensivos. 3ra. Edición, Edit. Panamericana, 2011

6.- DUGAS. : Tratado de Enfermería Clínica 4ta Edición Edit Panamericana- 2000.

7.- HARRISON. : Principios de medicina Interna 17 ava Edic. Edit. Interamericana 2010.

8.- GUYTON. : Tratado de fisiología Medica. 11va. Edición, Edit. Interamericana 2010.

9.- MANUEL LITTER : Farmacología básica y clínica 9 na. Edición, Edit .Ateneo. 2008.

10.- MOSBY. : Diccionario de Medicina 8va. Edición, Edit. Océano. 2010

11.- ALEJANDRO GOIC : SEMIOLOGÍA MÉDICA 9na.Edición Revisada, Edit .Interamericana, 2008.


203

12.- CHOCARRO/VENTURINI: Procedimientos y Cuidados En Enfermería Medico-Quirurgica, Editorial Elsevier. 3ra Edición 2006.

13.- KRAUSE. COL : Nutrición y Dietoterapia Ed. Mc Graw

Hill Interamericana México 2001 10 edición.

14. MICHANS J.R. Y COL : Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. 3ra Edic. 2000

16 ZOLLINGER R. : Atlas de Cirugía, Edit. Interamericana México. 15ava Edición 2007

http://www.buscalibros.cl/procedimientos-cuidados-enfermeria-chocarro-venturini-cp_403399.htm

http://www.buscalibros.cl/procedimientos-cuidados-enfermeria-chocarro-venturini-cp_403399.htm


204

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO : AUTOR SANCHEZ RAMOS BLAS OSCAR

Health & Medicine

Transcript of TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO : AUTOR SANCHEZ RAMOS BLAS OSCAR