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Técnicos Especialistas de Laboratorio de la

Agencia Valenciana de Salud

de Actualización

Apén

dice

TÉCNICO ESPECIALISTA DE LABORATORIO DE LA AGENCIA VALENCIANA DE SALUD

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AMPLIACIÓN TEMA 1.

4. Control de calidadEl laboratorio, antes de la entrega de cualquier resultado, ha de garantizar su fiabilidad. Por

ello una actividad fundamental en el laboratorio es el seguimiento de los controles de calidad.

La calidad de un resultado va a depender de varios factores:

– De la instrumentación utilizada,

– De la preparación de los operarios.

– Del control de todas las variables que puedan afectar al resultado, entre ellas:

* Variables preanalíticas: las que conciernen a la extracción de la muestra, su identifi-cación, traslado y conservación.

* Variables analíticas: todas aquellas que afectan al análisis propiamente dicho (por ejemplo, una vez introducida la muestra en el autoanalizador).

El control de calidad del laboratorio lo que va a comprobar fundamentalmente son las variables analíticas. Existen multitud de factores que contribuyen a la variabilidad de los re-sultados. Todo ello va a hacer que un resultado tenga una variación aleatoria, debida al azar.

4.1. Materiales de controlPor todo esto será necesario el uso de materiales de control. Estos simulan muestras, pero

son estables y homogéneos, que se preparan:

– Partiendo de sustancias puras, de composición desconocida.

– Mediante sustancias parcialmente purificadas.

– A partir de muestras de animales o humanos.

La forma de presentación puede ser como:

– Mezclas congeladas (ej. de orina o sueros).

– Mezclas comerciales liofilizadas o deshidratadas.

– Mezclas comerciales de sueros líquidos estabilizados a bajas temperaturas.

Un material de control se procesará exactamente igual que si fuese una muestra problema, ya que lo que queremos controlar es la fiabilidad de nuestros resultados (nos interesará que la muestra y los controles sufran los mismos procesos). Por ello la matriz (medio en que se encuentra el componente que se va a analizar) ha de ser lo más parecida posible a la muestra.

Es importante diferenciar estos materiales de control de los materiales utilizados como calibradores.

Calibrador o estándar: es una solución que contiene una cantidad conocida, exactamen-te medida, de un sustrato y que se utiliza para calibrar un método. Este valor del calibrado viene asignado por el fabricante o bien por el usuario de un método de referencia. A partir de los datos de calibración se calculan los resultados de las distintas muestras.

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Control: se utilizan para monitorizar la exactitud y precisión de un método una vez que éste haya sido calibrado. Se tratan como si fueran muestras, y sus resultados se calculan a partir de los datos de calibración.

Es importante señalar que una sustancia que haya sido utilizada como calibrador nunca debe utilizarse como control para el mismo método.

Una vez seleccionado el material de control hay que ensayarlo durante un tiempo suficien-te para establecer un rango. Esto se realiza procesando el control una vez cada día o cada vez que se utilice el aparato. Si todo fuese siempre igual, siempre obtendríamos el mismo resul-tado, pero esto no ocurre. Hay una variabilidad al procesar una muestra varias veces, debida tanto al propio método como al operador. Una vez que el control se ha determinado varias veces y se ha demostrado que sigue una distribución normal, ya se puede usar como control en el laboratorio.

4.2. Aplicación de los programas de control de calibraciónLos programas de control de calidad sirven para verificar la exactitud y precisión de la me-

dida que estamos realizando.

– Exactitud: se define como el grado en que la medida promedio se aproxima al valor real. Su determinación se halla comparando los resultados obtenidos por nosotros con el valor real. Cuanta menor discrepancia exista entre el valor obtenido y el valor verda-dero, más exacto será el método.

– Sesgo: Se denomina sesgo a la existencia de una inexactitud constante. La diferencia entre el valor medio y real es siempre la misma, independiente de cuál sea la muestra.

– Precisión: el error debido al azar se denomina imprecisión, e indica cómo varían los resultados con la precisión de la técnica.

La exactitud y la precisión son independientes entre sí, de modo que una técnica pue-de ser exacta e imprecisa, inexacta y precisa, exacta y precisa, e inexacta e imprecisa.

El ejemplo que suele utilizarse es el de una diana cuyo centro representa el valor exacto y los círculos la variabilidad.

La precisión suele estudiarse de dos maneras:

– Intraensayo: la precisión estimada en una prueba repetida n veces en el mismo lote de trabajo.

– Interensayo o interdía: la precisión estimada en una prueba repetida en n días/ensa-yos distintos.

La precisión suele expresarse como desviación estándar.

Coeficiente de variación: el coeficiente de variación (CV) es otra forma habitual de ex-presar la precisión en valores más intuitivos. Es el porcentaje de la desviación estándar con respecto a la media.

CV % = 100 (des. Std/media) %

Como la exactitud y la precisión pueden variar con la concentración, al valorarlas es reco-mendable hacerlo al menos desde dos puntos de vista: normal y patológico.


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4.3. Tipos de control de calidad. Gráficos de control. Criterios de decisión

Es aconsejable que en todos los laboratorios existan dos tipos de control de calidad:

1. Control de calidad externo.

2. Control de calidad interno.

4.3.1. Control de calidad externoEl programa de control de calidad estará incompleto a no ser que se incluya un control de

calidad externo. Valoraremos nuestros resultados frente a otros laboratorios. El modo de ha-cerlo es analizando unas muestras desconocidas que nos ha suministrado una fuente externa. Estas fuentes nos entregarán la muestra y un formulario (donde pondremos el método utili-zado, unidades...) que luego enviaremos junto el resultado obtenido. Después nuestra fuente nos enviará un informe en el que veremos nuestro resultado, la media y la desviación estándar obtenida por otros participantes.

4.3.2. Control de calidad internoUn control de calidad debe incluir siempre al menos dos niveles de control. Normalmente

se tiende a tener un valor que permita diferenciar un valor normal de uno anormal y otro que esté incluido en el rango anormal (control normal y control patológico). Estos controles ge-neralmente se distribuyen en alícuotas para evitar pérdidas por evaporación que supondrían cambios en la concentración.

Los datos que obtenemos en el control de calidad diaria se pueden representar gráfica-mente para tener una mejor visualización de los datos.

4.3.3. Gráficos de control

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Gráfico de Levy-Jennings. Es muy utilizado. En cada gráfico se pondrán los valores de un control (tendremos entonces un gráfico para el control normal y otro para el patológico). En el eje X se representan los días del mes y en el eje Y el valor de la media y de 1, 2 y 3 DS (des-viación estándar).

Se van representando los valores del control a lo largo del tiempo. Cuando tenemos varios puntos sobre la gráfica podemos tener información sobre la precisión y la exactitud.

– Valores precisos: cuando los valores del control permanecen muy cerca de la media.

– Valores imprecisos: cuando existe dispersión de los valores obtenidos.

– Inexactitud: habrá una desviación de la media pero de modo diferente al anterior. En la gráfica observaremos o una tendencia o un desplazamiento.

– Tendencia: veremos un cambio gradual en una dirección de los valores del control. Ocurre por el deterioro de los reactivos, del instrumental o de los estándares. Se desvia-rá hacia arriba o hacia abajo de la media.

– Desplazamiento: cambio brusco en los valores del control que luego se hace continuo. Suele ocurrir por la introducción de algo nuevo en el ensayo (ej. un lote nuevo de cali-bradores, reactivos...).

Gráfico de CuSum. Se procede de forma semejante a la anterior, pero en el eje de coor-denadas lo que se registra es la diferencia entre el resultado del día y el valor medio de forma acumulativa.

Gráfico de convergencia de Youden. En este gráfico se presentan los valores de dos con-troles (ej. normal y patológico).

Eje X: media, 1, 2 y 3 DS de un control.

Eje Y: media, 1, 2 y 3 DS del otro control.

Las líneas se interceptan formando dos cuadrados. Se pueden observar las desviaciones sistemáticas y los valores de los dos controles según la posición que ocupen en la gráfica.

CONTROL 1- 2 DS - 1 DS m + 1 DS + 2 DS

+ 2 DS+ 1 DS

m- 1 DS- 2 DS

4.3.4. Criterios de decisión Dependiendo del resultado de control habrá que tomar una decisión sobre los resultados.

La toma de decisiones se hace siguiendo distintas reglas:

– Regla 1: 2 DS.

– Reglas múltiples de Shewhart.

– Reglas de Westgard.


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Regla 1: 2 DS.1. Ambos controles están dentro de +2 DS: los resultados de esa tanda de muestras pue-

den informarse.

2. Ambos controles están fuera de +2 DS: retendremos los resultados e informaremos al supervisor, que tendrá que buscar la causa del problema e intentar solucionarlo (cam-bio de reactivos, recalibración…).

3. Un control está fuera de + 2 DS y el otro no. Se retienen los resultados o se informan únicamente los que se encuentren próximos al nivel del control que ha salido bien.

4.5. Valores de referenciaUna vez obtenido el resultado de una muestra a la que ya podemos dar salida nos pregun-

taremos si ese valor se encuentra dentro de los límites normales o no. Para ello veremos si está dentro de nuestro intervalo de referencia. Un intervalo de referencia puede utilizarse para:

1. Diferenciar personas sanas de otras no sanas.

2. Seguimiento de pacientes, de la evolución de una enfermedad.

3. Para determinar factores de riesgo.

El intervalo de referencia que apliquemos tiene que ser correcto, ya que si no todos nues-tros controles anteriores habrán sido inútiles. Los valores de referencia de muchos parámetros pueden variar con la edad, raza, estado fisiológico, geografía, sexo... Otra fuente de variación de estos valores es el método utilizado por el laboratorio.

Siempre que sea posible es necesario establecer valores de referencia propios de cada laboratorio.

Determinación de los valores de referenciaPara determinar los valores de referencia se deben analizar al menos 100-150 muestras

de la población de interés, intentando abarcar un amplio rango de edad. En algunos casos también es interesante conocer si un determinado factor (ej. tabaco, obesidad, medicación) puede tener influencia sobre nuestro parámetro.

Una vez procesadas las muestras hay que observar el tipo de distribución:

– Normal: los valores de referencia se calcularán mediante la media y dos desviaciones estándar (intervalo de confianza del 95%).

– Anormal: habrá que utilizar la estadística no paramétrica.

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TEmA 2

AMPLIACIÓN TEMA 2. Amplificación del DNA mediante PCR

9. PCR: REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASAEl DNA es una molécula de gran tamaño, siendo difícil su manejo. Con el descubrimiento

de enzimas de restricción se pudieron obtener fragmentos de pequeño tamaño. En ocasiones el volumen de que disponemos no es suficiente para poder realizar estudios con él, siendo necesario el empleo de técnicas que permitan un aumento del número de copias de un DNA problema. Uno de los sistemas que permiten aumentar el número de copias de DNA es la reacción de la PCR.

Se puede definir la PCR como una técnica de síntesis enzimática para amplificar in vitro fragmentos pequeños de ácidos nucleicos que se encuentran presentes en la muestra en can-tidades pequeñas.

El material necesario para la realización de la técnica es:

1. Dos cebadores. Se trata de dos oligonucleótidos que hibridan en ambos extremos el fragmento que queremos amplificar.

2. 4 desoxirribonucleótidos trifosfato.

3. DNA polimerasa (Taq polimerasa es una polimerasa del DNA de Thermus aquaticus; esta enzima tiene su máxima actividad a 72º).

4. Tampón con una concentración establecida de magnesio.

Un ciclo consiste en tres pasos que se repiten continuamente:

1. Desnaturalización o separación de las cadenas de DNA mediante calentamiento de la muestra para de este modo romper los puentes de hidrógeno que mantienen unidas las cadenas.

2. Amplificación. Los dos cebadores se alinean con la secuencia complementaria del DNA diana y de este modo se delimita el fragmento a amplificar.

3. Elongación. Durante esta fase se produce el crecimiento de nuevas cadenas, formadas partiendo de los cebadores y con los oligonucleótidos en exceso existentes en el medio.

Cada ciclo produce el doble de cadenas de las existentes. Con un número de 20 a 40 ciclos, que es lo que se realiza generalmente, se obtienen 10 millones de copias en un tiempo que puede oscilar entre 3 y 6 horas.

El tamaño de los fragmentos más idóneo para efectuar una ampliación oscila entre 100 y 500 nucleótidos. Para el análisis o amplificación de un fragmento de mayor tamaño es reco-mendable hacerlo por partes.

El proceso más sencillo de visualización del DNA es la migración en gel de agarosa. Es un sistema poco sensible y peligroso de manejar debido a la presencia en el gel de bromuro de etidio empleado para el marcaje de las cadenas de DNA y su posterior iluminación con luz ultravioleta. Entre las ventajas que tiene se pueden mencionar la facilidad de realización así como la rapidez. Es una técnica válida siempre que se introduzcan controles en proporción adecuada para cada una de las fases (extracción, amplificación y visualización).


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La PCR como técnica de laboratorio presenta una serie de ventajas e inconvenientes:

a) Ventajas: presenta ventajas si se compara con técnicas serológicas clásicas usadas en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, ya que dichas técnicas serológicas depen-den de la capacidad de formación de anticuerpos que tenga el huésped, entre otras cosas. Sin embargo, con la PCR, al detectar la presencia del antígeno no influye para nada el período ventana ni alteraciones inmunológicas que el huésped puede presen-tar y que podría hacer que no se formaran anticuerpos frente al patógeno.

b) Inconvenientes: se trata de una técnica muy sensible, necesitándose para su realiza-ción personal especializado y un ambiente de trabajo especial con objeto de evitar posibles contaminaciones.

Se pueden producir falsos positivos por ejemplo en el caso de que se secuencien DNA incompletos o mutagénicos que tengan reacción cruzada pero sin causar la enfermedad.

Se pueden producir falsos negativos debido a concentraciones inadecuadas de cebadores, magnesio...

Aplicaciones clínicasLa tecnología del DNA se puede usar en la actualidad en varios campos:

1. Enfermedades infecciosas.

2. Enfermedades genéticas hereditarias.

3. Enfermedades genéticas adquiridas: cáncer, etc.

4. Otras.

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TEmA 8

AMPLIACIÓN TEMA 8. Técnicas de identificación de Protozoos

7. Técnicas de identificación de Protozoos

7.1. Protozoos intestinales y urogenitales

7.1.1. AmebasSon seres unicelulares con un ciclo vital que presenta dos fases:

– Quiste.

– Trofozoito. Fase en la que el parásito desarrolla su metabolismo nutritivo. Son activos mientras que el medio ambiente les es favorable.

* Se pueden replicar por:

– Fusión binaria.

– Desarrollo de trofozoitos en el interior de quistes maduros.

* Entre las amebas patógenas humanas destacamos Entamoaeba hystolitica.

* Hay amebas de vida libre que pueden ser patógenas como por ejemplo Naegleria fowleri.

a. Entamoeba hystoliticaEs el productor de la disentería amebiana. El hombre es el principal huésped y reservorio.

La infección se produce por la ingesta de quistes. Los quistes, después de ser ingeridos por acción de los jugos digestivos, dejan libres los trofozoitos. El trofozoito produce lesiones a nivel del intestino grueso: ulceraciones, inflamaciones, hemorragia, etc. Se puede producir afectación secundaria de otros órganos como, por ejemplo, el hígado, cerebro, etc.

La patogenicidad del parásito depende de varios factores: número de parásitos que infec-tan al individuo, virulencia de la cepa, etc.

Manifestaciones clínicas

Tras la infección del individuo por el parásito pueden ocurrir dos cosas:

1. El paciente se convierte en portador.

2. El paciente contrae la amebiasis (intestinal o extraintestinal).

Los pacientes con amebiasis intestinal presentan un cuadro relacionado con el daño que la ameba produce en el intestino grueso: dolor abdominal, diarrea, etc. Puede producir desde una diarrea crónica leve a una disentería fulminante.

Si la amebiasis es extraintestinal aparecen signos de infección; fiebre, escalofríos, etc. Entre las complicaciones extrahepáticas la más frecuente es el absceso hepático.


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Quiste de Entamoeba histolytica preparado con lugol

Diagnóstico de laboratorio

Como muestra se pueden tomar las heces. En las heces líquidas suelen aparecer trofo-zoitos frente a las heces formes en las que aparecen quistes. Se toman varias muestras. La observación en fresco se hace con solución salina. En ocasiones hay que hacer diagnóstico di-ferencial con colitis ulcerosa y tumores intestinales. En pacientes con amebiasis extraintestinal los resultados en heces son negativos.

b. Naegleria fowleriProduce la meningoencefalitis amebiana primaria. Es una ameba de vida libre, oportunista

que puede invadir la mucosa nasal, extendiéndose al cerebro produciendo destrucción de este tejido llevando a la muerte en pocos días.

Al hacer estudio anatomopatológico se aprecia la presencia de trofozoitos en el cerebro.


Es difícil, debido a lo rápido que evoluciona el proceso. Los trofozoitos se pueden detectar en líquido cefalorraquídeo. Se realiza en examen microscópico en fresco. Si la muestra no se observa en un período corto de tiempo se conservará con alcohol polivinílico.

7.1.2. FlageladosSe mueven mediante flagelos de ahí su nombre. Destacamos la Giardia lamblia y

Trichomonas vaginalis.

a. Giardia lambliaEs un protozoo de aspecto piriforme que parasita el duodeno y el yeyuno.

La infección comienza por la ingesta de quistes que, por acción de los jugos gástricos, liberan trofozoitos en duodeno y el yeyuno. Estos trofozoitos, mediante un disco de succión que tienen, se unen a las vellosidades del intestino pudiendo producir inflamación local e interfiriendo en la absorción de grasas y ciertas vitaminas.

La adherencia a las paredes del intestino mediante el disco de succión permite a los tro-fozoitos resistir el peristaltismo intestinal, por lo que es raro encontrar trofozoitos en heces formes.

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TEmA 8


Presenta un periodo de incubación de unos 10 días tras lo cual aparece la enfermedad bruscamente con diarreas, esteatorrea, etc. La recuperación espontánea se produce en unas dos semanas aproximadamente. En ocasiones aparecen formas crónicas con recaídas.

En las formas crónicas la expulsión de parásitos es escasa lo que dificulta la confirmación por el laboratorio.

b. Trichomonas vaginalesCausa infecciones urogenitales afectando la vagina en mujeres y la uretra y próstata en

hombres.


Mujeres: se puede producir vaginitis.

Hombre: suelen ser portadores asintomáticos. En algunos se puede producir uretritis, prostatitis, etc.


Mediante un examen microscópico búsqueda de trofozoitos en el exudado vaginal o ure-tral. Estas muestras se diluyen con solución salina y se observan al microscopio a poco aumen-to y con poca iluminación para ver los parásitos que son muy móviles.

En ocasiones son necesarios los frotis teñidos.

7.1.3. CiliadosSe mueven mediante unas estructuras pilosas denominadas cilios.Dentro de este grupo el único patógeno es Balantidium coli.

a. Balantidium coliProduce una enfermedad semejante a la amebiasis, pudiendo producir desde una diarrea

leve hasta una ulceración fulminante que lleva a la muerte.

El proceso se inicia con la ingesta de quistes que en el tracto digestivo liberan trofozoitos invadiendo la mucosa del intestino grueso.


Puede ocurrir que la persona infectada sea:

– Portador asintomático.– Desarrolle una enfermedad sintomática caracterizada por el dolor abdominal, ano-

rexia, diarrea, etc. Se pueden producir infecciones bacterianas secundarias.


Mediante examen microscópico, en fresco o mediante tinciones, búsqueda de trofozoitos y quistes en las heces. Es necesaria la toma de varias muestras, ya que la evacuación de este protozoo es intermitente.


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7.1.4. CoccidiosEntre las características típicas de los coccidios destacaremos la existencia de dos tipos de

reproducción: sexual y asexual

a. Isospora belliEs un parásito del tracto intestinal. Se reproduce sexual y asexualmente en el epitelio intes-

tinal. La transmisión se efectúa por vía fecal-oral.


Las personas infectadas pueden ser:

1. Portadores asintomáticos.

2. Sufrir trastornos gastrointestinales.


– Examen microscópico de sedimento de heces concentradas. Se emplean técnicas de concentración como la de flotación con sulfato de cinc o el método del formol-éter.

– Tinciones especiales.

– Biopsia del intestino delgado cuando se sospecha la enfermedad y los resultados en heces son negativos.

7.2. Protozoos de sangre y tejidos

7.2.1. PlasmodiumRequiere dos huéspedes:

– Mosquito para los estadios reproducidos sexuales.

– Hombre y animales para estadios reproducidos asexuales.

Las especies de plasmodios que infectan al hombre son:

Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum.

a. Plasmodium vivaxInvade a eritrocitos jóvenes e inmaduros produciendo modificaciones en los mismos.

Estas células reaccionan al parásito aumentando su volumen celular y distorsionándose. P. vivax produce en la célula huésped una granulación discreta y roja denominada punteado de Schüffner. Este parásito es el causante de la malaria terciaria benigna.


Presentan un periodo de incubación de unas dos semanas tras lo cual el paciente desarro-lla sintomatología específica: dolor de cabeza, anorexia, náuseas, etc.

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Al progresar la infección se produce el cuadro típico de fiebre y escalofríos de la malaria. Causa la malaria terciaria benigna.


Examen microscópico de películas de sangre:

– Películas gruesas para detectar la presencia de plasmodios.

– Película fina para identificar la especie de plasmodio.

También se pueden emplear frotis teñidos con la tinción de Giemsa.

b. Plasmodium ovaleTambién parasitan las formas jóvenes de los eritrocitos. Es similar a P. vivax.


Produce la malaria terciaria benigna oval. El cuadro clínico es semejante al de P. vivax.

c. Plasmodium malariaeInfecta a eritrocitos maduros no produciendo distorsión en la forma del hematíe.


Presenta un largo período de incubación. Produce la malaria cuarta o palúdica, presentan-do accesos febriles periódicamente.


Observación al microscopio de películas se sangre.

d. P. falciparum Invade hematíes independientemente del estado madurativo del mismo.


Es el plasmodio con periodo de incubación más corto. Produce la malaria terciaria maligna. La afectación cerebral es típica de este tipo de plasmodios.


Igual que los otros plasmodios.

7.2.2. Toxoplasma gondiiEl reservorio principal es el gato. El toxoplasma se desarrolla en las células del intestino

del gato. Los parásitos son eliminados del intestino con las heces del animal, madurando en 3-4 días convirtiéndose en formas infectivas que pueden ser ingeridas por múltiples animales produciendo infección aguda o crónica.


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El hombre se puede infectar por:

1. Ingesta de carne poco cocinada procedente de los huéspedes intermediarios.

2. Ingesta de formas infectivas procedentes de material contaminado con heces de gato.

En el embarazo se puede producir infección transplacentaria, siendo las consecuencias muy negativas para el feto.


Suele producir infecciones benignas, en muchos casos asintomáticas. Cuando se desarrolla enfermedad sintomática suele producir destrucción tisular pudiendo originarse:

– Formas agudas con fatiga, escalofríos, fiebre, etc.

– Formas crónicas con desarrollo de encefalomielitis, miocarditis, etc.

Muy importante es hacer mención a la Toxoplasmoxis congénita. Se produce el paso del parásito al feto. La infección precoz suele producir el aborto, la tardía produce partos prema-turos o el nacimiento del niño con infección.


El diagnóstico de infección se establece la mayor parte de las veces mediante el estudio de anticuerpo en sangre en muestras recogida de forma seriada para detectar un incremento en el título de anticuerpos y poder así diferenciar una infección aguda y una infección crónica.

La prueba de Sabin-Feldman permite detectar el anticuerpo IgG específico anti-toxoplasma.

7.2.3. Penumocistis cariniiEs un parásito oportunista que tiene como hábitat natural el pulmón, desarrollando un

cuadro de pneumocistosis en pacientes con enfermedad debilitante.

El parásito se transmite por contacto con huéspedes infectados o a través de los quistes eliminados por vías respiratorias.


La enfermedad suele iniciarse con sintomatología inespecífica. Debe sospecharse en pa-cientes inmunodeprimidos que desarrollen fiebre y neumonía.


Búsqueda de parásitos en las masas alveolares o por encuentro de los quistes empleando la tinción de Gomori, azul de toluidina o Giemsa. La muestra más adecuada es el exudado bronquial obtenido por lavado bronquial. Las muestras de esputo no son aceptables. Es nece-sario observar varias muestras para confirmar la presencia de Pneumocystis carinii.

7.2.4. LeishmaniaEn el hombre causan enfermedad tres especies de Leishmanias: L. donovani, L. trópica y L.

braziliensis.

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Presentan diferente capacidad para infectar los tejidos pudiendo:

– Infectar los tejidos profundos: L. visceral.

– Replicarse en tejidos superficiales: L. cutánea o mucocutánea.

Se transmite por mosquitos.

a. Leishmania donovaniProduce el cuadro de fiebre Kala-azar. Esta enfermedad puede ser endémica, epidémica o

esporádica.


Produce la lesihmaniasis visceral, con un periodo de incubación variable. El comienzo de la enfermedad puede ser brusco o progresivo. Aparece fiebre, típicamente nocturna, en ocasio-nes con más de un pico diario.

Suele producir hepatomegalia y esplenomegalia.


Se puede realizar examen directo siendo la médula ósea la muestra de elección. Se puede tomar biopsia de los ganglios linfáticos afectados permitiendo evidenciar los parásitos en mu-chos casos. También puede efectuarse la biopsia en lesiones cutáneas sospechosas.

b. Leishmania tropicaProduce leishmaniasis cutánea.


Periodo de incubación variable. El primer signo sugerente de infección es una pápula roja en el lugar de la picadura. Esta pápula con el tiempo aumenta de tamaño ulcerándose. Rara vez aparecen adenopatías. La curación se produce después de uno o dos años. En ocasiones aparece una leishmaniasis recividante.


Se toman muestras del borde externo de la úlcera donde se buscan los parásitos. Si los resultados son negativos se toma una biopsia de todo el espesor de la piel en el borde de la úlcera para realizar estudio histológico.

c. Leishmania braziliensisProduce lesihmaniosis mucocutánea.


Semejante a L. trópica. Se llega a producir destrucción de membranas mucosas.


Se hace biopsia cutánea de la zona lesionada donde se hacen tinciones.


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7.2.5. TrypanosomaEs el agente causal de:

– Tripanomiais africana o enfermedad del sueño.

– Tripaniomasis americana o enfermedad de Chagas.

a. Enfermedad del sueño Esta producida por Trypanosoma brucei gambiense. El estadio infectivo del organismo está

presente en las glándulas salivares de las moscas tsé-tsé. Este penetra a través de la herida de la picadura e infecta la sangre y la linfa, invadiendo finalmente el sistema nervioso central.


El período de incubación de la enfermedad del sueño varía desde unos pocos días hasta semanas. Uno de los signos más precoces de la enfermedad es una úlcera en el punto de la picadura. Al continuar la reproducción de los organismos, los ganglios linfáticos son invadidos y se produce fiebre, mialgia, artralgia y aumento de los citados ganglios. La enfermedad cró-nica progresa y afecta al SNC, apareciendo letargia, temblores y retraso mental con deterioro general hasta un estado comatoso.


Los organismos se pueden visualizar en películas gruesas y finas, en preparaciones de san-gre anticoagulada concentrada, en aspirados de los ganglios linfáticos y en líquido cefalorra-quídeo concentrado. También en diagnóstico serológico.

b. Enfermedad de ChagasEsta producida por Trypanosoma cruzi. Se transmite mediante insectos del género Triatoma.

Estos insectos se infectan al chupar la sangre de animales u hombres que tienen parásitos en circulación. En el intestino del insecto el parásito se multiplica, eliminando las formas infeccio-sas por heces cuando vuelve a picar. También se puede transmitir por transfusiones sanguí-neas en las que se emplea sangre de personas infectadas.


En la forma más aguda de la enfermedad la sintomatología característica aparece unos días después de la infección. En la zona de la piel por donde penetra el parásito aparece una lesión inflamatoria característica llamada chagoma. La manifestación clásica de la forma agu-da de la enfermedad es el llamado “signo de Romaña”.

En la forma crónica de la enfermedad la sintomatología puede tardar años en aparecer. El corazón es el órgano más frecuentemente afectado.


En la forma aguda de enfermedad se puede realizar examen microscópico de frotis sanguí-neos finos o gruesos teñidos con Giemsa. En ocasiones se produce el hemocultivo en medios especiales.

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Se pueden realizar cultivos, siendo este el procedimiento de elección cuando se buscan los parásitos en líquido cefalorraquídeo.

En último caso se puede proceder al xenodiagnóstico. Consiste en dejar que insectos del género triatoma no infectados se alimenten de sangre del paciente. Un mes después se exa-mina el intestino del insecto en busca de parásitos. Este método es positivo en la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda.

Para el diagnóstico de la forma crónica de la enfermedad se suelen emplear métodos serológicos.

7.3. Parásitos intestinales

7.3.1. NematodosSon parásitos intestinales, con cuerpo cilíndrico no segmentado. Se conocen comúnmente

con el nombre de lombrices intestinales. Nematodos más comunes:

a. Enterobius vermiculatisEs un gusano pequeño y blanco, que suele encontrarse en las zonas perianales o en la va-

gina de los niños infectados. La infección comienza con la ingestión de los huevos embriona-dos. Las larvas se liberan de los huevos en el intestino delgado y emigran al intestino grueso, donde maduran hacia el estadio adulto en dos o seis meses. La fertilización de la hembra por el macho produce los huevos característicos asimétricos. Estos son colocados en los pliegues perianales por la hembra en su emigración a través del ano. Los huevos maduran rápidamente y son infecciosos en cuestión de hora.

Síndromes clínicos: los pacientes alérgicos a las secreciones de los gusanos en su emigra-ción experimentan: picor, insomnio y fatiga. La penetración en la cavidad peritoneal, hígado y pulmones rara vez se ha descrito.

Diagnóstico: el método de elección para su diagnóstico es utilizar la torunda anal con una superficie adherente a la que se fijan los huevos, dicha torunda se examina microscópicamen-te. Los huevos rara vez aparecen en las muestras de heces.

Enterobius vermiculatis


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b. Ascaris lumbricoidesGusanos rosados y grandes con un ciclo vital más complejo. Loa huevos ingeridos infec-

tivos liberan una larva que penetra a través de la pared del duodeno al torrente sanguíneo y alcanza el hígado y el corazón, incorporándose a la circulación pulmonar. En el pulmón se abre camino a través de los alvéolos, en cuyo interior crece y madura. Después pasa al sistema digestivo, al ser expulsada mediante la tos y deglutida por el enfermo. Los gusanos machos y hembras maduran en el intestino y se produce la copulación. Los huevos se encontrarán en las heces a los 65-70 días de iniciada su infección. .

Síndromes clínicos: unos pocos huevos no producen síntomas. Pero un solo áscaris adul-to puede ser peligroso, ya que puede emigrar a través del conducto biliar y el hígado y produ-cir daño hepático. También puede producir peritonitis.

Diagnóstico de laboratorio: examen del sedimento de heces concentradas revela los huevos no fértiles cubiertos de pequeñas protuberancias y teñidos de bilis.

Ascaris lumbricoides

c. Toxocara canis y T. CatiiSon parásitos naturales del intestino de perros y gatos e infectan al hombre produciendo

una enfermedad denominada larva migrans visceral o toxocariosis. Cuando son ingeridos por el hombre, los huevos de estos gusanos liberan la larva, que no puede seguir su ciclo nor-mal de desarrollo porque sus huéspedes naturales son el perro y el gato. Estas larvas penetran a través del intestino humano y alcanzan el torrente sanguíneo, donde emigran a diversos tejidos.

Síndromes clínicos: la emigración de la larva puede producir hemorragias, necrosis y granulomas. También se observa eosinofilia, daño hepático, inflamación pulmonar y proble-mas oculares.

Diagnóstico de laboratorio: se basa en los hallazgos clínicos y se confirma mediantes test serológicos. El examen de las heces de los pacientes infectados no es útil; sin embargo el examen del material fecal de los animales domésticos infectados suele apoyar el diagnóstico.

d. Trichuris trichuria Gusano en forma de látigo. Los huevos ingeridos liberan una larva en el intestino delgado

que migra al ciego, donde madura. Las hembras pueden vivir hasta 8 años. Los huevos libera-

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dos con las heces maduran y son infecciosos en 3 semanas; estos son oscuros y están teñidos de bilis, tienen forma de tonel y presentan dos tapones en los polos de la cubierta del huevo.

Síndromes clínicos: suelen ser asintomáticos, aunque puede producirse infección bac-teriana secundaria, debido a que las cabezas de los gusanos penetran profundamente en la mucosa intestinal.

Diagnóstico de laboratorio: el examen de las heces revela los huevos característicos te-ñidos de bilis con los tapones polares. Las infectaciones leves pueden ser difíciles de detectar debido a la escasez de huevos en las muestras fecales.

e. Trichinella spiralisLa infección humana se conoce como triquinosis y se produce de modo accidental, ya que

este organismo es originalmente un parásito de los animales carnívoros. La infección comien-za al digerirse carne con las larvas enquistadas. Las larvas abandonan la carne en el intestino delgado y en el plazo de dos días se convierten en gusanos adultos. Estas larvas pasan a través de la mucosa intestinal al torrente sanguíneo, diseminándose a diversas localizaciones muscu-lares donde se enrollan en las fibrillas musculares, acabando por enquistarse.

7.3.2. TrematodosLa mayoría de los trematodos (duelas) son gusanos planos, carnosos y con forma de hoja.

Suelen estar provisto de dos ventosas musculares: un oral que constituye el comienzo del sistema digestivo incompleto; la otra es ventral y es el órgano de fijación. Son hermafroditas, excepto el grupo de los esquistosomas. Todos los trematodos requieren un huésped interme-diario para completar su ciclo vital y los primeros huéspedes intermediarios, son los moluscos. En estos huéspedes se produce un ciclo reproductivo asexual. Los huevos de los trematodos están provistos de una especie de cierre en la parte superior de la cubierta denominada opér-culo. Los esquistosomas no tienen opérculo.

Trematodos de significación médica

Trematodos Huésped reservorio Nombre común Huésped 1º Vector

Fasciolopsis buski Distoma intestinal Caracol Plantas acuáticas Cerdo, perro..

Fasciola hepatica Distoma del hígado Caracol Plantas acuáticas Ganado vacuno

Ospisthorchis Distoma hepático Caracol Pescado crudo Perro, gato

Shistosoma Distoma de la sangre Caracol Ninguno Monos, roedores

a. Fasciola hepáticaDistoma del hígado de la oveja. La infección en el hombre comienza con la ingestión de

berros que albergan a las metacercarias enquistadas. Las larvas emigran a través de la pared duodena, cruzando la cavidad peritoneal y los conductos biliares y convirtiéndose en el híga-do en gusanos adultos. A los 3-4 meses se producen los huevos.


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Síndromes clínicos: la migración del gusano a través del hígado produce irritación, dolor y hepatomegalia. Cuando el gusano se acantona en los conductos biliares las secreciones tóxi-cas y la irritación mecánica que produce causan hepatitis, hiperplasia epitelial y obstrucción biliar. Dan lugar a focos necróticos “hígado rojo”.

Diagnóstico de laboratorio: el examen de heces revela los huevos operculados.

Fasciola hepática

7.3.3. CestodosLas tenias son planas y acintadas, sus cabezas están dotadas de unos orgánulos para su

sujeción. La cabeza o escólex, del gusano suele tener cuatro ventosas musculares en forma de copa y una corona de ganchos. Los segmentos individuales de los cestodos se denominan proglótides y la cadena de proglótides se denomina estróbilo.

Todos son hermafroditas, estando presente los órganos genitales del hombre y mujer en cada proglótide madura. Los huevos no son operculados. No tienen sistema digestivo y los nutrientes se absorben del interior del huésped a través de la blanda pared del gusano. El hombre es un huésped intermediario.

a. Taenia soliumCuando una persona ingiere músculo de cerdo que contiene la larva del gusano, denomi-

nada cisticerco, la fijación del escólex con sus cuatro ventosas musculares y su corona de gan-chos inician la infección en el ID. El gusano comienza a producir proglótides. Estas contienen los huevos. Al eliminarse las proglótides con las heces, estas contaminan el agua y la vegeta-ción que ingieren los cerdos. Los huevos se convierten en el cerdo en una larva de 6 ganchos denominada oncosfera que penetra a través de la pared intestinal del cerdo, migra hacia los músculos y se convierte en cisticerco completando el ciclo.

Síndromes clínicos: puede ser asintomática o dar molestias abdominales, síntomas de indigestión y diarrea. Los pacientes se percatan de la infección al eliminar las proglótides con las heces.

Diagnóstico de laboratorio: el examen de los huevos no es suficiente para la identifica-ción de la especie. Es el examen de la proglótide la que revela la estructura interna, lo que es importante para la diferenciación entre T. solium y T. saginata.

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Huevos de Taenía sagitana preparado con lugol

Cisticercosis: se produce por la infección de individuos por el cisticerco, que normalmente infecta a los cerdos. La ingestión por el hombre de agua o vegetación con huevos de T. solium procedente de heces humanas inicia la infección. La larva penetra la pared del intestino pasa a la circulación y puede ser transportada a músculos, tejido conectivo, cerebro, pulmones y ojo.

Síndromes clínicos: asintomática o enfermedad grave cuando los cisticercos se fijan en áreas de importancia vital.

Diagnóstico de laboratorio: estudios radiológicos. TAC

b. Taenia saginataTenia del ganado vacuno, la larva se desarrolla a la forma adulta en el ID y se inicia la pro-

ducción de huevos en las proglótides en proceso de maduración. Una diferencia con la infec-ción de T. solium es que la cisticercosis producida por T. saginata es muy rara en hombre. La forma adulta también se diferencia de T. solium en que carece de la corona de ganchos en el escólex y en que las proglótides tienen estructura diferente.

Los síndromes clínicos y el diagnóstico de laboratorio son iguales que en T. solium

c. Echinococcus granuloso Produce una infección accidental en el hombre. Se encuentra en forma adulta en los intes-

tinos de los cánidos (perro, lobo, zorro); el estado quístico está presente en los herbívoros. Los cestodos adultos en el interior de los cánidos producen huevos infectivos que son eliminados por las heces. Cuando estos huevos son ingeridos por el hombre se libera una larva de 6 gan-chos (oncosfera) que penetra a través de la pared intestinal del hombre a la circulación, hasta hígado, pulmones, SNC, o hueso. Esto mismo ocurre en los herbívoros. En el hombre se pro-duce el quiste hidatídico unilocular, que es una estructura de crecimiento lento y aspecto tumoral que está limitada por una membrana generativa laminada. Se acumula líquido dentro de este quiste. El líquido es tóxico y si se libera puede producir shock anafiláctico y muerte.

Síndromes clínicos: el quiste crece lentamente entre 5 y 20 años. Según localización del quiste encontramos diferentes síntomas.

Diagnóstico de laboratorio: examen radiológico. TAC. Aspiración del contenido del quis-te demuestra los protoescólices. También procedimientos serológicos.


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AMPLIACIÓN TEMA 11. Marcadores bioquímicos cardíacos

2.5. Marcadores bioquímicos cardíacosLas determinaciones tradicionales de marcadores bioquímicos cardíacos incluyen el es-

tudio de la CK total, CK-MB actividad, GOT y la LDH. Actualmente se incluyen Troponina T, Troponina I, mioglobina, CK-MB masa, etc.

Es muy importante encontrar marcadores de lesión miocárdica precoces, sensibles y específicos.

La incorporación reciente de la Proteína C Reactiva (PCR) ultrasensible (reactante de fase aguda y marcador de inflamación, junto con el fibrinógeno), puede ayudar mucho en el pro-nóstico de la lesión miocárdica crónica y aguda.

Actualmente la sensibilidad de las Troponinas I y T, nos llevan, cuando estas son positivas, al diagnóstico de lesión aguda miocárdica, que puede ser angina inestable, miopericarditis, o infarto agudo de miocardio (IAM). Cuanto más altos sean los niveles de troponina mayor es el daño miocárdico, y de forma contraria para niveles bajos.

La troponina I, ofrece un perfil analítico desde 0,03 ng/ml, siendo normal hasta 0,08 ng/ml en personas sanas.

A partir de 0,10 ng/ml, implica daño celular miocárdico menor y temporal, que puede de-rivar a un daño mayor y permanente (IAM). Si el valor se encuentra por encima de 1 ng/ml se afirma que existe daño miocárdico mayor (necrosis miocárdica).

mioglobinaLa Myo es un indicador diagnóstico de IAM, no siendo específico, pues el daño del músculo

esquelético, incluso el ejercicio intenso puede conducir a la cesión de cantidades medibles de Myo en la circulación.

Tras una necrosis del músculo esquelético y cardíaco produce un aumento de la concen-tración sérica.

Presenta como ventaja la rapidez de su elevación en sangre, siendo actualmente la prue-ba diagnóstica más precoz del IAM. Aparece a las 2-3 horas después del fallo isquémico, alcanza la máxima concentración entre las 6-8-12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24-36 horas después del inicio de los síntomas.

Troponina IEsta isoforma cardíaca es cedida precozmente (3 a 4 horas) después de una Lesión

Miocárdica Menor (angina Inestable ) o Mayor (IAM).

Persiste en plasma durante, al menos, 7 a 9 días. Se ha demostrado su eficiencia para el daño miocárdico, particularmente, en presencia de daño concomitante del daño miocárdico.

Es un marcador muy útil debido a su cardio-especificidad.

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Troponina TEs considerada junto a la TnI, un marcador para el diagnóstico precoz (elevación en san-

gre a las 4-6 horas del comienzo de los síntomas) de la Lesión Cardíaca, por su sensibilidad y especificidad.

La troponina T es menos cardio-específica que la I, pero sirve para la demostración del Daño Miocárdico Mayor o Menor.

Cuando las troponinas T e I son positivas en la Angina Inestable son de pronóstico hacia un daño miocárdico Mayor; necrosis por IAM.

CKEn el IAM, la CK total empieza a elevarse a las 3-6 horas después del inicio de los síntomas,

alcanza un valor máximo entre las 18-20-30 horas y retorna a la normalidad hacia el tercer o cuarto día (de 72 a 96 horas).

Isoformas CKLa CK-MB presenta la ventaja respecto a la CK total su especificidad de órgano. La necro-

sis del miocardio, produce la liberación de CK-MM y CK-MB en sangre.

La CK-MB aumenta a las 3-6 horas tras el inicio de los síntomas del IAM y el máximo se alcanza entre las 12-24 horas,

Como la CK-MB tiene una vida en el suero más corta que la CK-MM, el retorno a la norma-lidad se produce más rápido para la CK-MB (de 48 a 72 horas) que para la CK total (de 72 a 96 horas).

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