Tecnología en Gestión Logística

Tecnología en Gestión Logística

©Centro de Comercio y Servicios – SENA Regional Tolima©Julián Alonso Garzón Quiroga, Jaime Alberto Villada Garcés, 2019.

Diseño y diagramaciónJaime Andrés Morales Saavedra

Correción de estiloMaría Camila Celis Castiblanco

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https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/

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Logística hospitalaria: caso de estudio de la demanda de una sala de urgencias frente a la disponibilidad de servicios

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA

Centro de Comercio y Servicios-Regional Tolima

Ing. MSc. Julián Alonso Garzón QuirogaIng. MSc. Jaime Alberto Villada Garcés

2019


Julián Alonso Garzón, Jaime Alberto Villada

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Equipo Directivo

Álvaro Fredy Bermúdez SalazarSubdirector

Centro de Comercio y Servicios Regional Tolima

Gloria Inés Urueña Montes Coordinadora de Formación profesional

Omar Barragán CaicedoCoordinador Académico

Manuel Cesar Trujillo HoyosCoordinador Académico

Equipo SENNOVA

Ing. MSc. Luis Felipe Lozada ValenciaLíder SENNOVA

Ing. MSc. Jaime Alberto Villada GarcésInvestigador SENNOVA

Ing. MSc. Julián Alonso Garzón QuirogaInstructor – Investigador SENNOVA

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Resumen

La sala de urgencias es en una entidad de salud, el área encargada de prestar con calidad servicios de atención inmediata, que de no ser brindados de manera oportuna y ágil puede generar el empeoramiento de la salud e integridad física del paciente e ir en contravía del de-recho fundamental de la salud de todo ciudadano. Con base en lo anterior, para el desarrollo del presente proyecto de investigación se establecen dos etapas.

La primera etapa se denomina preliminar y comprende la documentación problemá-tica existente frente a la logística hospitalaria y su implementación en el departamento del Tolima y el municipio de Ibagué, también los referentes teóricos para la fundamentación del desarrollo frente a la logística en sus diferentes enfoques para el sector hospitalario y las va-riables implícitas para el análisis de la operación en las salas de urgencias.

La segunda etapa se denomina desarrollo y se estructurará en tres fases: 1) diagnós-tico de los procesos logísticos de una de las principales salas de urgencias de la ciudad de Ibagué; 2) caracterización de los procesos logísticos frente a las variables determinadas de análisis y el diagnóstico previo; 3) pronóstico de la demanda de servicios para la planifica-ción de recursos y el análisis de las condiciones de operación del sistema en estado estable. Su desarrollo se efectúa por medio de la herramienta de simulación de eventos discretos, con el fin de identificar los factores críticos de mejora y evaluar alternativas fáciles de implemen-tar en aras del desempeño del sistema.



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Contenido1. Introducción ................................................................................................................................. 11

2. Justificación .................................................................................................................................. 13

3. Generalidades de la investigación............................................................................................... 14

4. Problema de la investigación ....................................................................................................... 15

5. Problemas de la logística hospitalaria ........................................................................................ 16

5.1 La logística hospitalaria en Colombia ...................................................................................... 17

5.2 El sistema de salud colombiano y el papel de los hospitales ................................................... 18

6. Objetivos ....................................................................................................................................... 19

6.1 General ..................................................................................................................................... 19

6.2 Específicos ............................................................................................................................... 19

7. Estado del arte .............................................................................................................................. 20

7.1 Situación actual de la logística hospitalaria ............................................................................. 21

7.2 Experiencias previas del estudio de la logística hospitalaria ................................................... 24

7.3 Estudios sobre la prestación de los servicios de urgencias ...................................................... 27

7.4 Congestión en los servicios de urgencias ................................................................................. 31

8. Marco de referencia ..................................................................................................................... 34

8.1 Definiciones ............................................................................................................................. 34

8.2 Aspectos éticos ......................................................................................................................... 36

8.3 Marco legal .............................................................................................................................. 37

9. Marco teórico................................................................................................................................ 40

9.1 Logística ................................................................................................................................... 40

9.2 Logística hospitalaria ............................................................................................................... 41

9.3 Logística de aprovisionamiento ............................................................................................... 43

9.4 Función de la logística hospitalaria .......................................................................................... 45

9.5 Aportes del estudio de la logística hospitalaria ........................................................................ 45

9.6 Conflictos en el estudio de la logística hospitalaria ................................................................. 48

9.7 Overcrowding .......................................................................................................................... 48

9.8 Síntesis teórica de la logística operativa .................................................................................. 50

5

9.9 Modelos de optimización ......................................................................................................... 52

10. Metodología ................................................................................................................................ 54

10.1 Estudios de cohorte ................................................................................................................ 54

10.2 Fases de la investigación ........................................................................................................ 55

10.3 Población de estudio .............................................................................................................. 57

10.4 Cálculo de la muestra ............................................................................................................. 57

10.5 Criterios de inclusión ............................................................................................................. 58

10.6 Criterios de exclusión ............................................................................................................ 58

10.7 Fuentes de información e instrumentos de captura ................................................................ 58

10.8 Fuentes de información .......................................................................................................... 59

10.9 Instrumento de captura ........................................................................................................... 59

10.10 Recolección de la información ............................................................................................. 59

10.10.1 Herramientas utilizadas para el procesamiento y análisis de la información ............. 60

10.10.2 Identificación de variables ............................................................................................ 60

10.10.3 Descripción de las variables ......................................................................................... 60

10.11 Plan de análisis ..................................................................................................................... 63

10.12 Aspectos éticos ..................................................................................................................... 63

10.13 Participación de aprendices en el estudio ............................................................................ 69

11. Priorización de las salas de urgencias ...................................................................................... 70

11.1 Objeto ..................................................................................................................................... 70

11.2 Alcance ................................................................................................................................... 70

11.3 Fundamentación teórica ......................................................................................................... 71

11.4 Enfoque metodológico ........................................................................................................... 71

11.5 Resultado de priorización ....................................................................................................... 82

12. Caracterización servicio de urgencias Asotrauma S.A.S. ...................................................... 83

12.1 Consideraciones iniciales ....................................................................................................... 83

12.2 Normatividad ......................................................................................................................... 84

12.3 Aspectos generales del servicio de urgencias ........................................................................ 90

12.4 Descripción general del servicio de urgencias ....................................................................... 90

Contenido



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12.5 Resultados .............................................................................................................................. 93

13. Conclusiones preliminares ...................................................................................................... 106

14. Pronóstico de la demanda de servicios ................................................................................... 108

14.1 Tasa de entrada de la Sala de urgencias ............................................................................... 108

15. Análisis de la demanda ............................................................................................................ 113

16. Simulación de la operación logística en la sala de urgencias ............................................... 116

16.1 Objetivo de la simulación .................................................................................................... 117

16.2 Objetivos específicos de la simulación ................................................................................ 117

16.3 Componentes del sistema y medidas de desempeño por utilizar ......................................... 117

16.4 Conceptualización del modelo ............................................................................................. 118

16.5 Recolección de los datos del sistema ................................................................................... 119

16.6 Análisis del modelo actual ................................................................................................... 124

16.7 Verificación y validación ...................................................................................................... 125

16.8 Cálculo del número de corridas ........................................................................................... 127

16.9 Propuesta de mejoramiento .................................................................................................. 128

16.10 Conclusiones de la simulación ........................................................................................... 129

17. Conclusiones, aportes y futuras líneas de trabajo................................................................. 131

18. Referencias ................................................................................................................................ 133

19. Bibliografía ............................................................................................................................... 139

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FigurasFigura 1. Procesos de la logística de aprovisionamiento ................................................................... 43

Figura 2. Cadena de aprovisionamiento de un hospital ..................................................................... 44

Figura 3. Diagrama de funciones de la logística hospitalaria ............................................................ 47

Figura 4. Eslabones de la cadena de aprovisionamiento de la logística hospitalaria ......................... 51

Figura 5. Proceso metodológico de la investigación ......................................................................... 56

Figura 6. Esquema jerárquico del PAJ ............................................................................................... 72

Figura 7. Flujo de valor del proceso de operación logística en urgencias ......................................... 94

Figura 8. Demanda Histórica Anual 2012-2017 ................................................................................ 95

Figura 9. Afluencia de pacientes por meses en el año 2012 ............................................................... 97

Figura 10. Afluencia de pacientes por meses en el año 2013 ............................................................. 98

Figura 11. Afluencia de pacientes por meses en el año 2014 ............................................................. 99

Figura 12. Afluencia de pacientes por meses en el año 2015 ........................................................... 100



Figura 15. Afluencia de pacientes total (consolidado 2012 - 2017) ................................................. 103

Figura 16. Frecuencia de afluencia de pacientes por días (consolidado 2012 – 2017) .................... 104

Figura 17. Rango horario de llegada de pacientes por horas (2012-2017) ...................................... 105

Figura 18. Histograma de las tasas de entrada por meses ................................................................ 109

Figura 19. Histograma de las tasas de entrada por días ................................................................... 110

Figura 20. Histograma de las tasas de entrada por horas ................................................................. 111

Figura 21. Análisis demanda pacientes ............................................................................................ 115

Figura 22. Conceptualización del modelo de atención de urgencias ............................................... 119

Figura 23. Modelo Real Simulado ................................................................................................... 123

Figuras



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TablasTabla 1. Indicadores para la medición de PAJ ................................................................................... 73

Tabla 2. Normatividad y Jurisprudencia Servicios de Urgencias Jurisprudencia .............................. 85

Tabla 3. Indicadores de desempeño ................................................................................................. 112

Tabla 4. Proyecciones pacientes al año ............................................................................................ 114

Tabla 5. Identificación y análisis de distribuciones - Triage 3 ......................................................... 120

Tabla 6. Identificación y análisis de distribuciones - Triage 4 ......................................................... 122

Tabla 7. Atributos del sistema .......................................................................................................... 124

Tabla 8. Datos modelo actual ........................................................................................................... 124

Tabla 9. Prueba estadística T ............................................................................................................ 126

Tabla 10. Datos simulados ............................................................................................................... 126

Tabla 11. Cálculo del número de corridas ........................................................................................ 128

Tabla 12. Comprobación del número óptimo de corridas ................................................................ 128

Tabla 13. Comparativo entre datos actuales y datos mejorados ...................................................... 129

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1. Introducción

Uno de los principales objetivos de la cadena de suministro es valerse de un enfoque sis-témico para la administración de los flujos de información, materiales y actividades a tra-vés de proveedores, sitios de transformación, distribuidores, vendedores y usuario final, que obedece al tipo de sector, bien sea de productos o de servicios, es decir de manufactura o de comercialización. Según Chase & Jacobs (2009), en específico, las cadenas de suministro de las empresas prestadoras de servicios se enfocan de manera directa en la interacción del cliente y el proveedor, en tanto que las cadenas de suministro de manufactura se concentran en la generación de un bien material y su entrada. Por otro lado, Ballou (2004) refiere que la logística encarna la porción del proceso de la cadena de suministro que proyecta, ejecuta y controla el flujo y el almacenamiento eficiente y efectivo de bienes y servicios, así como de la información concerniente a ellos, desde el origen hasta el punto de consumo, con el propósito de satisfacer las exigencias de los clientes.

Conforme con la anterior acepción, al hablar de logística hospitalaria el hospital es percibido como una organización compuesta por procesos, proveedores, servicios y bene-ficiarios (clientes), a través de los cuales se pretende reflejar la efectividad coligada al fun-cionamiento de la totalidad de los eslabones de dicha cadena de suministro en el servicio prestado a los últimos. Según Aguirre (2007), la logística hospitalaria se conceptualiza como el vocablo que reagrupa la totalidad de las actividades hospitalarias de transformación y de flujo de recursos, información y clientes (pacientes), así, el hospital constituye el último esla-bón de la cadena de suministro con el objetivo de procurar un servicio médico, en lo posible, eficiente, de gran calidad y fiable.

Así, se entiende que el tema hospitalario es un proceso empresarial y con el propósito de obtener una ventaja competitiva. Por su parte, el sector de prestación de servicios de salud no es una excepción, dado que dentro de los objetivos de la organización se encuentra opti-mizar sus procesos a través de herramientas que provean un análisis y soluciones apropiadas

1. Introducción



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a los problemas que puedan presentarse diariamente en la operación. Por lo tanto, para una gestión óptima de la logística hospitalaria es fundamental el empleo de herramientas cuanti-tativas y modelos matemáticos de optimización, cuyo fin primordial es contribuir a la toma de decisiones con criterio científico a nivel estratégico y táctico, especialmente, por medio de beneficios tales como el incremento de la calidad del servicio médico prestado, ampliación de la cobertura de pacientes y armonía entre el uso de recursos hospitalarios y el servicio ofrecido, situación que trae consigo la reducción de costos y, en consecuencia, el mejora-miento continuo de procesos.

En la actualidad, el tema de logística hospitalaria posee una gran relevancia, así como los modelos de optimización adaptables en la misma; en consecuencia, es pertinente el es-tudio continuo e investigativo en el sector de la salud, pues se constituye como propósito principal de este trabajo el diagnóstico de la logística hospitalaria en una institución de salud del municipio de Ibagué, así como el establecimiento de un análisis y posterior formulación de una alternativa viable para el mejoramiento de los procesos logísticos derivados de su fun-ción social en beneficio del sector salud. Con lo anterior, se efectúa una exhaustiva revisión bibliográfica de la logística en centros hospitalarios, donde las posiciones y aportes de dis-tintos autores referentes al tema de investigación contribuirán enormemente a contextualizar el estudio de la logística hospitalaria desde un enfoque mixto (cuantitativo y cualitativo). De esta manera, se registra su condición actual y sus principales tendencias en el mundo actual, hecho que permite, además, identificar futuras líneas de investigación y, por consiguiente, probables mejoras en el servicio.

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2. Justificación

Se instaura partir de la reestructuración política de Colombia en el año 1991, en la cual se establece el derecho irrenunciable a la seguridad social para los ciudadanos en el artículo 48 y a la salud y saneamiento público en el artículo 49, en el cual el Estado es el apoderado de la coordinación, direccionamiento y control de la ejecución de la prestación de los servicios de salud de manera descentralizada y en diferentes niveles de atención (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

La salud como derecho contempla la prestación del servicio y suple las necesidades para dar cumplimiento con la prestación de un servicio íntegro, y en el tiempo adecuado para mitigar el impacto negativo de la calidad de vida de la población. En este sentido entiende la calidad como el conjunto de actividades y acciones oportunas para prevenir y resolver situa-ciones que impidan un beneficio para los pacientes.

La logística hospitalaria permite utilizar técnicas computacionales con el fin de faci-litar la cadena de suministros de los procesos logísticos de un centro de salud, a partir de las cuales se pueden recorrer las actividades desde el fabricante hasta el paciente. Es un tema que ha venido en evolución y en la actualidad existen muchas clínicas y hospitales que im-plementan las herramientas logísticas para encontrar oportunidades de mejora y prestar un mejor servicio a los pacientes. En los centros de servicios médicos, la logística hospitalaria se ha centrado en gran parte en la gestión de inventarios y ha buscado desarrollar nuevas técnicas a través de las que se mejora el bienestar del cliente.

Actualmente, los estudios que abordan el desarrollo de la logística hospitalaria son relativamente nuevos; sin embargo, se encuentran una serie de investigaciones que desde la ingeniería se enfocan en el área, desde el mejoramiento de operación de ambulancias, hasta la eficiencia en los hospitales y demás actores involucrados (Guerrero, 2008).

En consecuencia, es importante indicar que la información sobre la aplicación de la

2. Justificación



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logística en clínicas y hospitales en Colombia es escasa, por lo tanto, no hay claridad sobre los costos que acarrean esta clase de iniciativas. La mayor parte de los gastos de las institu-ciones hospitalarias se realizan en actividades diferentes a la atención de pacientes y preven-ción (Hernández Bello & Vega, 2001).

En el departamento del Tolima, una de las problemáticas relevantes que afecta la calidad de vida de los habitantes es la deficiencia en la capacidad instalada y la debilidad en la gestión del riesgo en salud, por parte de los actores presentes prestadores del servicio en la región (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). Por lo anterior, la determinación de los requerimientos de atención en cuento a recursos e insumos, mediante estudios inge-nieriles de pronósticos de la demanda, permitirá la planificación y coordinación de procesos logísticos, que contribuyan a la prestación del servicio de manera eficiente y afectiva, acorde con las necesidades de cada uno de los casos presentados.

En este sentido, la ejecución de actividades logísticas integra actividades que permi-ten el desarrollo de planeación, diseño de procesos y la implementación de flujos de materia-les e insumos, que conllevan la toma de decisiones basadas en los datos reales de operación. Por lo anterior, el objetivo principal de la logística es proveer de manera óptima, oportuna y en el lugar requerido, los productos o servicios solicitados (Bernal, 2012).

3. Generalidades

de la investigación

El estudio del sector logístico y hospitalario del municipio de Ibagué motiva esta investiga-ción. Este primer capítulo expone la problemática del sector, las razones que justifican su estudio y los objetivos que originaron su desarrollo.

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4. Problema de la investigación

Gran parte de los problemas de logística hospitalaria son análogos a varias dificultades que surgen en la industria, que son analizadas bajo el enfoque de la optimización de recursos. Las implementaciones en logística hospitalaria tienen un alto impacto en la eficiencia de las operaciones, principalmente en el ahorro de costos y la mejora del nivel de servicio ofrecido a los pacientes. Las mejoras dentro de un hospital representan un impacto en mayor cobertura de atención de personas y capacidad de investigación y desarrollo de nuevos tratamientos.

Durante la última década, la búsqueda de la eficiencia en los sistemas de salud se ha trasladado a reducir los costos para los afiliados, lograr mayor cobertura de la población y hallar balances entre el nivel de utilización de los recursos, así como también, servir a los usuarios de forma eficiente a pesar de su ubicación geográfica o estrato social. En este punto las implementaciones de logística hospitalaria han tomado un papel protagónico, dado que se convierten en un momento clave para la mejora en la prestación de los servicios de salud, sus costos asociados y progresos continuos de procesos (Jiménez, 2007).

4. Problema de la investigación



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5. Problemas de la logística hospitalaria

Conforme con lo expresado por Council of Logistics Management (CLM) (2000), las activi-dades logísticas realizadas en un hospital son: Servicios al paciente, planeación de instala-ciones, administración de materiales, previsiones, adquisición de medicamentos, expedien-tes médicos, gestión de inventarios, transporte, planificación de la capacidad, preparación y entrega de comidas, suministros genéricos, programación de la sala de operaciones, admi-siones, material quirúrgico, enfermería, urgencias.

A nivel estratégico, una de las problemáticas más relevantes se establece en la capa-cidad de atención frente a las instalaciones locativas y de personal, en la que se cumple la prestación del servicio con calidad y pertinencia para cada uno de los casos que se presenten. El estudio de capacidad de atención se entiende como el número de pacientes que podrían ser atendidos en un periodo de tiempo determinado, que se asocia a las problemáticas de la capa-cidad instalada y en el que se ha evidenciado que diferentes áreas de atención se encuentran en menos del 50 % de utilización (Bernal, 2012).

El municipio de Ibagué es el principal centro urbano del departamento del Tolima y, por ende, el principal centro de atención de salud, frente a los diferentes casos clínicos que se presenten en la región. En este sentido conlleva un mayor flujo de personal que exige la prestación integral del servicio de salud, como también, la programación de recursos e insu-mos para la operación. Además, requiere de una planificación estratégica que contribuya a la minimización de la brecha existente entre la oferta de servicios y su demanda.

En el sector de la salud, los funcionarios adquieren la tendencia a olvidar que su insti-tución hospitalaria es una empresa donde confluyen gran número de productos y artículos que dan soporte a la oferta de servicios médicos (Rivard-Royer, 2003). El manejo inadecuado de estos bienes puede ocasionar graves perjuicios sobre la calidad de los servicios ofrecidos, el acceso a ellos y los costos asociados a los mismos (Ruiz, 2005).

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Ruiz (2005) ha identificado tres grandes actividades en la logística hospitalaria: 1) el abastecimiento que circunscribe la adquisición, recepción y gestión de inventarios; 2) la producción que aglomera las distintas actividades donde hay transformación, tales como la-vandería, esterilización, cocina, entre otras; 3) la distribución que realiza el seguimiento a los distintos productos desde las áreas de almacenamiento hasta los puntos de manejo. Conforme con esta definición, la logística hospitalaria envuelve áreas tan diversas como la gestión de compras para el suministro de materiales clínicos y sanitarios, su orden de compra y almace-namiento, gestión de lavandería, la cafetería, la instrumentación quirúrgica y la disposición de los desechos sólidos, semisólidos y líquidos.

5.1 La logística hospitalaria en Colombia

Una vez revisada la literatura en cuanto a estudios en el contexto internacional, es inevitable preguntarse: ¿cómo se hallan los hospitales colombianos en el contexto de la logística hos-pitalaria?, ¿existen estudios que comprendan este tema? Con base en lo anterior, se encontró como primera medida que Colombia está lejos de priorizar sus gastos más importantes de las instituciones hospitalarias a tareas de prevención y de especialidad médica. Gran parte de los gastos están condensados en actividades diferentes a la función básica de los hospitales y la realidad es que, un amplio porcentaje de su presupuesto y recursos en general, son invertidos en actividades diferentes a la atención de pacientes.

Un segundo hallazgo, que se deduce del primero, es que en el contexto nacional hay baja dis-ponibilidad de documentación sobre el empleo de herramientas procedentes de la ingeniería industrial, sustancialmente del área de investigación de operaciones, que procuren la mejora de las actividades de la logística hospitalaria. En consecuencia, se puede razonar que existen pocos esfuerzos hacia investigaciones sobre este tema y como resultado no hay claridad con respecto a los costos coligados a estas actividades logísticas y su eficiencia. Los hallazgos referidos con anterioridad, adyacentes con la bien conocida crisis que afronta el sistema de salud colombiano, justifican la formulación de proyectos dirigidos a mejorar los procesos logísticos implicados en la prestación del servicio de salud.

5. Problema de la logística hospitalaria



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5.2 El sistema de salud colombiano y el papel de los hospitales

El sistema de salud colombiano se ha convertido en uno de los intereses más significativos de los gobiernos de la última década. Dichos intereses se remontan a las modificaciones in-terpuestas por la Ley 100 de 1993 y a las enormes inversiones ejecutadas en departamentos como Santander, Antioquia, Cundinamarca y Bolívar, con ansias de optimizar la cobertura de salud y aumentar la capacidad tecnológica de varios hospitales de Colombia. De igual forma, es fundamental indicar las grandes inversiones del sector privado para el impulso de centros médicos especializados para el tratamiento de determinadas enfermedades de alto impacto y de los intereses de universidades del sector privado en aras de apoyar el avance del sistema de salud.

Conforme con lo anterior, las diferentes problemáticas enmarcadas en la logística hospitalaria motivan el siguiente cuestionamiento: ¿Cuál es el estado actual de operaciones logísticas llevadas a cabo en un centro de urgencias del municipio de Ibagué, y el estado de ocupación operacional de los servicios ofertados para el pronóstico de la demanda, que apoye la toma de decisiones de operación?

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6. Objetivos

6.1 General

Modelar los procesos logísticos del sistema de atención de la unidad de urgencias de un cen-tro asistencial de la ciudad de Ibagué y el pronóstico de la demanda de requerimientos, para la toma de decisiones de la oferta de servicios.

6.2 Específicos

a) Determinar las variables de estudio de la logística hospitalaria en las salas de urgen-cias y análisis del sector a partir de información secundaria.

b) Diagnosticar los procesos logísticos de una de las principales salas de urgencias de la ciudad de Ibagué.

c) Caracterizar el proceso logístico hospitalario de la sala de urgencias seleccionada y el análisis de la demanda.

d) Desarrollar el pronóstico de la demanda de servicios de la central de urgencias para la planificación de recursos y toma de decisiones.

6. Objetivos



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7. Estado del arte

Este apartado es un componente que extracta y organiza los resultados de una búsqueda in-tegral de la literatura existente acerca del tema objeto de la investigación, de cual se aborda un conocimiento general del área donde está circunscrito su objeto de estudio. En esencia, se trata de rastrear la forma en que se ha tratado el tema, el estado actual en el que se encuentra al momento de formular la propuesta de investigación y sus tendencias.

Distintas acepciones sobre el estado del arte son encontradas en la literatura, que, aun-que con distintas palabras conducen al mismo concepto; en virtud de lo anterior, para el autor (Nieto, 2008) la preparación de un estado del arte se expone mediante una actividad que se cumple cuando un equipo de investigadores realiza una selección por temas y que está inserto en un campo de trabajo delimitado, con el objeto de ayudar en la búsqueda de investigaciones ya realizadas. En otro aspecto, Vargas & Calvo (2005) aluden al estado del arte como un estu-dio analítico del conocimiento acumulado que forma parte de una investigación documental que tiene por objetivo hacer un inventario y sistematizar la producción académica de un área del conocimiento, acción que no debe limitarse solo al inventario, sino que debe extenderse más allá, transformarse en una profunda reflexión acerca de las tendencias y vacíos en un área del conocimiento en específico.

El proceso de construcción de un estado del arte requiere de una serie de pasos que van desde la búsqueda de textos básicos, conceptuales y teóricos, que guardan relación con la temática. Así, se espera que este asunto haya sido abordado por diferentes autores que lo han analizado y profundizado desde distintos puntos de vista. Lo anterior, seguido de la apropia-ción de la lógica que contiene el texto, instante en el que se garantiza su entendimiento, con el fin de rematar y darle consecuencia y fijarlo en un consolidado en texto.

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El paso por seguir se envuelve en un proceso de escritura en el que es ineludible superar la comprensión para dar continuidad con la explicación. En esencia, este sería el procedimiento fundamental para la elaboración de un estado del arte; sin embargo, puede ser estructurado por cada autor que lo aborde de manera desigual. En este contexto, Geelhoed & Klerk (2012) mencionan que en el plan de localizar y resumir los estudios anteriores acerca de un tema ―con frecuencia investigaciones― concurren diversas formas de ejecutarse y que ordinariamente aparecen de forma sistemática.

Ahora bien, esta investigación adopta la estructura de una revisión literaria propuesta por los autores Vélez & Calvo (1992), quienes ordenan el proceso en tres momentos: 1) con-textualización, o donde se plantea el problema de estudio, su alcance, el material documental y unos criterios para la subsiguiente contextualización; 2) clasificación, en el que se fijan los parámetros por considerar para la sistematización de la información, el tipo de documentos por estudiar, así como también aspectos de tiempo, objetivos y disciplinas que contienen los estudios, las líneas de investigación, su horizonte concluyente y el alcance de los mismos y 3) categorización, donde se jerarquiza y clasifica la información adquirida para su tratamiento y se prepara el estudio del tema por investigar a través de la práctica hermenéutica.

7.1 Situación actual de la logística hospitalaria

La logística hospitalaria constituye una herramienta que permite el manejo adecuado de re-cursos, integra todas las actividades; la provisión de materia prima, transformación, alma-cenamiento, distribución final, hospitalización y salida del paciente. Por consiguiente, se considera un aspecto relevante dado que determina el funcionamiento de procesos internos a partir de los cuales es posible proponer alternativas de mejora y, en esa medida, obtener un servicio efectivo frente a la atención sanitaria y la reducción de costos (Ozores Massó, 2014).

La óptima gestión de las actividades logísticas en el sector hospitalario constituye un elemento definitivo para reducir costos y lograr una alta calidad en la atención sanitaria (Ozores, 2007). En tanto que el uso inadecuado de los recursos pone en evidencia un des-balance económico, que no sobrevendría si se efectuaran acciones adecuadas. Esto sucede como consecuencia directa del desconocimiento del manejo hospitalario, que conlleva que gran parte de las actividades logísticas sean compartidas. Beaulieu (2002) menciona que otro de los resultados del mal uso es que los líderes de las actividades logísticas están lejos de

7. Estado del arte



20

los principales centros de decisión de la institución de salud y que se ciñen principalmente a respetar los procedimientos, más que a generar procesos de mejora.

De manera similar, Amaya (2010) refiere en su artículo Potenciando la contribución de la logística hospitalaria: tres casos, tres trayectorias, una investigación en hospitales de Francia, Canadá y Colombia, espacios donde han aplicado la logística hospitalaria y en los cuales se expresa, para el caso de Clínica Saint Martín (Francia), algunas dificultades en el reabastecimiento de los productos en cada unidad. Por su parte, para el Hospital Sacré (Ca-nadá) el problema se dirigía en la ausencia de automatización, elaboración de actividades logísticas de forma independiente y una ocupación considerable del personal médico. Entre tanto, para el Hospital El Tunal (Colombia), se hallaron ciertas debilidades en las zonas de farmacia, lavandería y urgencias, aunque hubo mayor impacto en la zona de lavandería, de-bido a las tardanzas inherentes a sus actividades (Beaulieu, 2002).

Las soluciones propuestas para cada hospital era implementar un sistema de doble cajón, aplicar automatización y por último proponer un modelo de programación lineal entera que determinaría la frecuencia de la recolección de ropa sucia y a partir de ahí generaría las rutas para mejorar la eficiencia del recorrido. De igual manera se concluye que el contexto no influye directamente sobre la contribución logística, pero estimula a los directivos a emprender proyectos de mejora a los hospitales. Además, aseguran que es importante la integración de las tecnologías de la información debido al auge del comercio electrónico.

Por otra parte, uno de los aspectos más difíciles de atender de forma integral es el problema asociado con los sistemas de inventarios, que se presenta en muchos hospitales y expone un conjunto de causas relacionadas con la falta de control gerencial y la falta de automatización. De la misma manera, admite una estrecha interrelación entre bodegas y far-macias (Hernández, Velasco & Amaya, 2008). En esta dirección efectúan un proyecto que involucra la coordinación de la cadena de abastecimiento por medio del conjunto de un sis-tema de inventarios con criterio de multinivel con M-proveedores, 1-Bodega y N-Minoristas en un hospital de carácter público. Dichos sistemas multinivel prestan atención a la cadena de suministros como un todo, contemplan la influencia de un nivel sobre otro con respecto al inventario. Ballou (2004) afirma que, si se conservan cantidades importantes de inventario en los almacenes de campo, entonces puede que sean necesarios, menos, en el siguiente nivel inferior del canal.

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A la vez, Bustamante (2005) analiza el efecto cola en una cadena de distribución en un hospital tipo 1 localizado en Chile. Este se ejecutó en las redes de prestación de servicios en salud que estableció el Servicio Nacional de Salud, con el propósito de mejorar la calidad del servicio hospitalario implicando al paciente en tareas de Medicina Preventiva. En el estu-dio se asegura que el hospital no dispone de un registro de insumos y materiales usados por cada uno de los pacientes en los pedidos realizados mensualmente. En tanto que el hospital tampoco cuenta con un registro de pedidos extras y de urgencia para la administración de contingencias.

Mediante un gráfico de control puede evidenciarse que el número de solicitudes reali-zadas por farmacia es notablemente mayor que la solicitada por otros servicios. El estudio se orientó en calcular el tamaño del inventario a través de un prototipo en Excel que computara la demanda real por insumos, comparada con el inventario. Dicho prototipo integró todos los servicios para que el sistema de abastecimiento se ejecutara en el menor tiempo posible, así, se obligó que la información se entregara en línea y no se asociara como departamentos de manera independiente (sistema Bullwhip), en aras de evitar retraso. A través de este sistema o cualquier otro que reúna la información de los insumos y su empleo, es posible reducir el inventario hasta en un 40 %. La implementación del sistema requiere de personas dispuestas al cambio y la transformación.

Los elementos teóricos de esta revisión bibliográfica por destacar se centran en que en Colombia sí existe evidencia de la implementación de herramientas logísticas; no obstante, no existe suficiente testimonio teórico que soporte que las Entidades de Salud de la ciudad de Barranquilla implementan herramientas de logística hospitalaria. En tanto que la gestión de inventarios constituye una de las columnas de la logística hospitalaria en la que guarda relevancia la relación que existente entre el proveedor y el comprador, dado que el área de farmacia debe contemplar tiempos para el reabastecimiento en cada bodega y así lograr el análisis de los tiempos para la reposición del inventario.

La logística hospitalaria integra dos naturalezas claves, la administración de los in-ventarios de insumos y la programación de recursos personales, físicos e insumos congruen-tes con la demanda de los servicios presentes en las distintas áreas de atención. En ellas, las salas de urgencias no contemplan una planeación de la demanda de servicios debida a su naturaleza de operación (Beaulieu, 2002).

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La operación en los centros de urgencias se puede considerar como una cadena de su-ministro en la cual se agrupan una serie de actores que se interrelacionan entre sí. Lo anterior, en función de la prestación de los servicios congruentes con la clasificación según el caso de atención para satisfacer la demanda en dos instancias, la primera, en cuanto a disponibilidad de recursos para cumplir los requerimientos de cada caso, y la segunda, en el logro de resul-tados favorables para los actores de la cadena y el cliente (Pricewaterhousecoopers, 2009). En este sentido, se concibe una cadena de suministro como una serie de actividades dentro de un flujo de operación, en la que se suman insumos y se transformen estos elementos en un producto final al que se le ha agregado valor, y en el que sea relevante la interacción entre clientes y proveedores (Ballou, 2003).

7.2 Experiencias previas del estudio de la logística hospitalaria

En la actualidad, el sector de la salud en Colombia es uno de los más críticos para la sociedad, en parte causado por la baja calidad del servicio prestado y los problemas exhibidos en sus diferentes áreas (Ruiz Rubiano, 2014). La saturación de pacientes en el interior del área de emergencia en clínicas y hospitales es comúnmente determinada como uno de los problemas que más afecta al sector en la actualidad. El incremento desmedido de la población en la última década y la dificultad para obtener una amplia cobertura ha provocado que esta área se sature y como consecuencia esté congestionada durante una gran parte del tiempo, lo cual influye directamente sobre la salud de los pacientes (Bindman, 1991).

En consecuencia, el área de urgencias es considerada como una de las más concu-rridas. Este problema se ha convertido en un tema de interés para investigadores, aunque su abordaje es diferente. Algunos de ellos emplean aproximaciones apoyadas en tiempos me-dios de espera, media diaria de pacientes atendidos, entre otros, lo cual favorece notablemen-te los cálculos, al tiempo que compendia un fenómeno de compleja naturaleza (Loret, 1984; Etxebarría, 1997). A la vez, se usa la simulación por ordenador, con el fin de crear modelos con factores que ejercen su influencia en los requerimientos de camas, en el que una de sus primeras ventajas es la eventualidad de cambiar las condiciones del sistema, trazando otros escenarios y observando el comportamiento del sistema en cada uno de los casos (Mc Guire, 1997; Saunders, 1989).

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La salud es una de las áreas más importantes y útiles en las que se aplican modelos de simulación de eventos discretos. En concreto, esto se evidencia en el área de urgencias, aun-que no solo en ella se ha empleado esta técnica sino también en las áreas de cirugía, hospita-lización, oftalmología, entre otros. En las áreas referidas ha sido posible un mejoramiento de los procesos del orden estratégico y operativo. La técnica de simulación de eventos discretos ha sido empleada corrientemente para reducir el tiempo de estadía en el área de urgencias (Venegas, 2008; Delgado Encinas, 2011). Valorar la gestión de servicios de urgencias y apli-car soluciones en busca de la eficiencia, optimizar los tiempos de atención, mejorar el ren-dimiento de los procesos asistenciales o la distribución y programación del recurso humano.

Conforme con lo expresado por Flores (2011), algunos estudios expresan que las principales causas de saturación en el área de urgencias se presentan con el ingreso y la prio-rización de pacientes, el flujo de los pacientes a través de las fases de atención y sus tiempos de estancia. Las reiteradas saturaciones en las instituciones prestadoras de servicio son con frecuencia objeto de inconformidades y remisiones de los usuarios, principalmente en el área de urgencia, donde se presentan tiempos de espera y congestiones inadmisibles. Según Bindman (1991) los pacientes son más dados a abandonar el área de emergencias sin recibir atención médica, debido a la demora o saturación del sistema, para, luego, ser atendidos en otro sitio acrecentando las dificultades de salud por los que consultan.

El problema de saturación del sistema corresponde a uno de los casos frecuentes en el área de urgencias y ha sido estudiado usando la herramienta de simulación de eventos discretos, tal es el caso de Noyes (2008) que busca emplear el modelo para proponer y analizar políticas novedosas tales como el incremento en el número de camas, la reducción de los tiempos muertos entre los pacientes, entre otras tantas, para aliviar la saturación. Del mismo modo, Pantoja (2008) usa el modelo de simulación para sintetizar el registro general y las actividades que las condiciones actuales tienen en el área de urgencias, con el objetivo de proponer mejoras al contrastar tiempos de espera, personas en cola y utili-zación del personal (alternativas en horarios y disposición de los recursos) a través de la aplicación estricta del triage.

Del mismo modo, Delgado Encinas (2011) analiza la situación actual del área de emergencias en un hospital del Perú a través de una simulación discreta con el propósito de lograr propuestas para la mejora en reducción del tiempo de permanencia del paciente en el sistema. Los tiempos fueron retratados en varios tipos de pacientes en los ítems de ciru-

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gía, medicina y traumatología, se valoraron varias posibilidades y escenarios (planeación de personal) con el logro de la alteración del horario de atención de los médicos en el ítem de medicina.

En otro contexto, Llorente (2001) simula un área de urgencias generales con el objeto de determinar si el aumento del recurso de camas de exploración asiente acortar los tiempos de espera. Para ello se estableció que dado el estado actual de once camas, la ocupación representa el 85 %. Al ampliar el número de camas hasta llevar dicha ocupación al 28 % se comprobó que el tiempo de espera en cola esta alrededor de 0,01 hora, pero el número de personas y el tiempo de espera en el sistema permanece igual, por tanto, se concluye que el aumento de camas de exploración no haría posible una estructura funcional más eficiente.

Además, Aguirre (2007) referencia que la cogestión, los tiempos elevados de espera y las cargas horarias de trabajo no balanceadas son problemas comunes en la mayoría de los hospitales, y mediante su trabajo buscan mejorar el flujo de pacientes en el área de urgencias. Lo anterior se lleva a cabo por medio de políticas de capacidad y programación del personal asistencial, a través de fases determinaron el nivel óptimo de personal asistencial, teniendo en cuenta políticas legales e institucionales y el comportamiento diario de la demanda. En esta medida se obtuvieron resultados de combinaciones de tipos de médicos y enfermeras con su respectiva programación que permiten reducir la congestión del sistema.

En efecto, la simulación es una técnica computacional que accede representar siste-mas de forma dinámica considerando la naturaleza estocástica inherente de algunos procesos. La variabilidad en el tiempo del sistema (módulo dinámico) es estimado en el análisis, al igual que el carácter aleatorio de los probables eventos que puedan suceder (módulo esto-cástico) en el progreso de la simulación. A partir de una perspectiva analítica estos aspectos ofrecen una ventaja formidable frente a otras técnicas que acceden analizar un sistema de manera estática y determinística. Un componente adicional que se contempla es la capacidad de alentar el movimiento de los sujetos que fluyen al interior del modelo, hecho que permite estudiar el comportamiento del sistema a través del periodo de simulación (Baesler, 2003). Mediante la simulación pueden realizarse una y otra vez repeticiones para el aprendizaje de una técnica simulada sin el resultante perjuicio al paciente.

En consecuencia, los problemas más comunes que se encuentran en las estancias hospitalarias alrededor del mundo son saturación del servicio, ineficiencia del flujo de pa-cientes, tiempos de espera largos para los pacientes, largos tiempos de estancia hospitalaria,

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optimización del tiempo de atención por el médico de urgencias, capacidad del servicio de urgencias versus demanda, capacidad y programación del personal asistencial en urgencias (Velásquez Restrepo, 2011).

7.3 Estudios sobre la prestación de los servicios de urgencias

Lo referente a la demanda de servicios médicos en urgencias ha aumentado de forma progre-siva en distintos países (Rene, 2008; Halvorsen, Meland & Baerheim, 2007) y la congestión en este servicio (entendido como sobrecupo, del inglés, crowding u overcrowding constituye una realidad que es percibida de manera cotidiana por el paciente y los profesionales de la salud asignados a urgencias (Derlet, 2001; Bindman & Lowe, 1997). Es indiscutible que la atención médica en urgencias convendría que fuera de carácter inmediata, oportuna y sa-tisfactoria para cumplir con la necesidad en cuanto atención médica se refiere, tanto en los aspectos físicos como psicológicos de los usuarios, que priman sobre aquellas situaciones que son de riesgo inminente para la vida humana (Bindman & Lowe, 1997); no obstante, esta acepción no siempre se practica (Linares, 2013).

Los servicios médicos de urgencias son un servicio público, que contienen una misión ex-cepcionalmente importante al proveer atención de emergencia durante las 24 horas del día, durante los 365 días al año, sin distinción por clase social, económica o religión (Derlet, Ri-chards & Kravitz, 2001). Por su parte, el término overcrowding se entiende como congestión; se presenta cuando un número significativo de pacientes o usuarios del servicio de urgencias supera su capacidad de atención, de esta manera acarrea tiempos de espera extensos, sus-tancialmente para aquellos que no han sido clasificados por triage como críticos y ocasiona, a la vez, insatisfacción, quejas y reducción de la motivación por parte del personal médico asignado (Cowan & Trzeciak, 2004).

La realidad de la congestión de los servicios de urgencias constituye un problema de escala universal, que no posee un claro marco de definición, donde se ha intentado bosquejar solu-ciones diseñadas a la medida de los servicios de urgencias en cada uno de los países (Castro, Cohen, Lineros & Sánchez, 2010). Diversos estudios han sido realizados para describir las circunstancias en que son prestados los servicios de urgencias, así, últimamente han sido desarrolladas investigaciones sobre el tema en cuestión y la formulación de estrategias para prestar atención a este problema que se presenta de manera generalizada en el mundo.

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El problema de congestión o sobreocupación de la sala de urgencias ha alcanzado dimensiones críticas en la última década, por tanto, ha sido necesario emplear la simulación de eventos discretos para comprender las causas de este fenómeno, a través del ensayo de di-versas alternativas para paliar sus efectos. En su artículo, Sharoda, Madhu & DeFlitch (2010) presentan una revisión sistemática de la literatura en los temas que a simulación discreta se refiere en salas de urgencias, en un periodo comprendido entre los años 1970 a 2006, con el propósito de recalcar los aportes que estas investigaciones en simulación hacen para la com-prensión del fenómeno de congestión de las salas de urgencia y para discutir de qué manera la simulación puede ser empleada como una importante herramienta para reducir los efectos que este problema ocasiona al sistema de urgencias.

Esta revisión permitió afirmar lo siguiente: “Aunque la simulación ha sido útil en la identificación de los recursos críticos y mejoras de procesos que pueden aliviar el ha-cinamiento, estos estudios todavía tienen severas limitaciones que deben ser abordados” (Bustamante, 2005, p. 10). En su mayoría, las intervenciones planteadas por los estudios de simulación han sido dirigidas a ciertos servicios de urgencias y no son generalizables. Las in-vestigaciones futuras basadas en la simulación deben incorporar la perspectiva del paciente, el papel de las tecnologías de información y comunicación, y las características ambientales con el fin de desarrollar soluciones al hacinamiento de los Servicios de Urgencias (Sharoda, Madhu, & DeFlitch, 2010).

De igual forma, en Corea se realizó un estudio cuyo objeto fue evaluar el impacto de la referencia de pacientes estabilizados en el servicio de urgencias a instituciones presta-doras de servicios de salud de carácter ambulatorio y de menor complejidad para extender su atención, exhibiendo una disminución en el tiempo promedio de estancia de los usuarios en el servicio de urgencias (Chul, Shin, Jun, Jung & Joon, 2009). Diversas investigaciones han sido adelantadas en todos los continentes del mundo, es así que en Australia han sido desarrolladas gran variedad de descripciones y estudios acerca del fenómeno del over-crowding o congestionamiento de los servicios de urgencias, como muestra Richardson & Mountain (2009).

Del mismo modo, se expone cómo el congestionamiento guarda una fuerte relación con un número grande de pacientes que han ingresado y que se mantienen en el servicio de urgencias, así como la relación que esta situación tiene con una menor calidad de la atención de urgencias y un déficit. Adicionalmente han sido esbozadas opciones para darle solución

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a dicha problemática, en efecto, una investigación presenta una estrategia que al ser imple-mentada optimizaría los tiempos de atención, lo cual desembocaría en una reducción del overcrowding en las salas de emergencia y de modo indirecto influir en la disminución de las tasas de mortalidad hospitalaria (Geelhoed & Klerk, 2012).

En los países nórdicos como Noruega se efectuó una investigación en la cual se ex-pone cómo en determinada población la frecuencia en el uso de los servicios de urgencia es influida y reducida debido a la consulta domiciliaria y la consulta del médico de cabecera y cómo la disponibilidad del personal médico durante el día es determinante en el uso de los servicios de emergencia (Halvorsen Meland & Baerheim, 2007).

En una investigación exploratoria efectuada en un hospital de Barcelona en España, se estudiaron diversas variables tales como admisiones al servicio de urgencias e ingresos en la sala del hospital. De la misma manera, se estudiaron los ingresos de los procedimientos de cirugía ambulatoria, el número de días en los que al menos un paciente se encontraba en el servicio de urgencias —sobre las 8: 00 a. m. a la espera de una cama—, así como la estancia media, y los ingresos y el tiempo medio de permanencia en la unidad de urgencias de corta estancia. Dicho estudio señaló que debido a la implementación de medidas de gestión tales como, un mayor uso de los procedimientos de cirugía ambulatoria y el aumento en el uso de una unidad de corta estancia médica, se alcanzaba a reducir el número de pacientes en el servicio de urgencias a la espera de ser admitidos y atendidos (Enjamio & otros, 2010).

En Norteamérica, específicamente en Canadá, investigadores de la Universidad de Alberta adelantaron una investigación a través de la cual se evaluaron tanto la capacidad como la efectividad de atención. Este ejercicio se efectuó luego de la clasificación inicial de urgencias (triage), que ha sido realizada por enfermeros profesionales. El estudio ha recono-cido que dicha injerencia afecta positivamente la disminución del congestionamiento de los servicios, también muestra que la evidencia que se encuentra disponible sobre el tema está restringida a un reducido número de estudios. Por su parte, el uso de enfoques metodológicos de baja calidad y los informes parciales, indican que en el futuro los estudios deberían orien-tarse hacia una mejor descripción de contexto y estudiar el impacto del triage relacionado con otros indicadores de productividad y satisfacción del cliente con la atención recibida (Rowe & otros, 2011).

En la misma universidad, otros investigadores hicieron un estudio empleando una encuesta Delphi dirigida a un grupo multidisciplinar de 38 expertos canadienses que indaga-

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ron sobre varios aspectos de la operación en el servicio de urgencias. En este sentido fueron calificadas la importancia de distintas causas de congestionamiento de las salas de urgencias y se identificaron la baja disponibilidad de camas hospitalarias como una de las causas que mayor incidencia tiene en la sobreocupación (Ospina & otros, 2007).

Estados Unidos no ha sido ajeno al esfuerzo internacional por estudiar este tema, allí se ha venido desarrollando un trabajo significativo que es descrito como overcrowding o hacinamiento, que encarna una nueva amenaza para la salud de los pacientes en urgencias y podría tener un impacto característico en el paciente crítico. Esta aproximación permite describir las causas y efectos del overcrowding, al igual que sondea el impacto potencial que tiene en la atención del paciente en estado crítico y plantea las soluciones probables (Cowan & Trzeciak, 2004).

En cuanto a Latinoamérica, el tema se ha venido trabajando por medio de un enfoque de gestión de la capacidad hospitalaria. En Brasil se ejecutó una revisión en bases de datos acerca de las intervenciones enfocadas a solucionar el problema de hacinamiento en los servicios de urgen-cias hospitalarios, y fueron analizados su efectividad e impacto en las instituciones (Bittencourt & Alonso, 2009). Asimismo, en Venezuela se efectuó una investigación, que analiza la frecuencia en el uso de los servicios y los diagnósticos de las consultas en urgencias y el triage queriendo aportar elementos diagnósticos y sugerencias que contribuyan al mejoramiento de la gestión al interior de las instituciones prestadoras de servicios en salud (Risquez & Guevara, 2013).

En Colombia hasta el momento han sido desarrolladas investigaciones orientadas principalmente a descripciones y caracterizaciones de los servicios de urgencias en institu-ciones públicas y privadas, unas con fines académicos y otras con el propósito de mejorar la utilización de los recursos asignados a este tipo de servicios.

En el municipio de Medellín una investigación desplegó una revisión bibliográfica sobre el marco normativo vigente en Colombia acerca de los servicios de urgencias, espe-cialmente en Medellín, en el cual se describe la situación general y actual de los servicios de urgencias en Colombia. De igual forma sintetizó los procesos de la atención de urgencias en Colombia o los pacientes (Bravo, Flórez & Salazar, 2008). En tanto que en la ciudad de Bo-gotá fueron formulados trabajos en las salas de urgencias, se evaluaron temas como la calidad de la atención, indicadores, evaluación de la gestión de procesos y los recursos (Velandia, 2011; Sánchez, 2003; Moros, 2012; Uscátegui, 2008).

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La congestión en los servicios de urgencias ha sido abordada con investigaciones que se han propuesto algunas estrategias de medición cuantitativa. De manera reciente, Castro, Cohen, Lineros & Sánchez (2010) desarrollaron una investigación en la que cotejaron la va-lidez en instituciones de orden nacional de la escala National Emergency Department Over-crowding Scale (NEDOCS), empleada para calcular la congestión de los servicios de urgen-cias; no obstante, hasta la fecha son escasas las investigaciones relacionadas con medición cuantitativa y objetiva de la congestión en salas de urgencias.

7.4 Congestión en el servicio de urgencias

Recientemente, los medios de comunicación masiva le han prestado gran interés a la crisis en los Servicios de Urgencia SU (ED, en inglés) por su congestión en los Estados Unidos de América, como si fuera un hecho nuevo. En 1987, a partir de múltiples problemas con las congestiones, se realizó la primera conferencia estatal acerca de este tema, la cual se cele-bró en la ciudad de Nueva York y envolvió el capítulo de Nueva York sobre los médicos asignados al Servicio de Urgencias del American College (ACEP, en inglés), los servicios médicos de urgencia de Nueva York (EMS, en inglés), la División de Salud del Estado de Nue-va York, y los legisladores del estado. En ese tiempo el problema fue perfilado claramente, aunque no se plantearon soluciones concretas. A partir de allí, la congestión presentada en hospitales y clínicas ha atraído una atención sistemática de los medios de comunicación, pero los esfuerzos para darle solución al problema han sido insuficientes.

Diversos estudios alrededor del mundo han permitido el desarrollo de algunas defini-ciones de congestión en el SU, pero de manera simplificada, esta existe cuando no es posible satisfacer las necesidades tiempo-dependientes del siguiente paciente que solicita atención de urgencia. Si la atención en el servicio de urgencias se retarda debido a multitud de pacientes, entonces existe un problema de congestión. Durante mucho tiempo se pensó que dichas es-peras eran causadas por un diseño inadecuado de la sala de urgencias y por la incapacidad de mejorar el flujo de pacientes. En ciertos escenarios esto es innegablemente cierto.

No obstante, existe evidencia en la literatura que indica que la congestión en el SU es causado por la permanencia de los pacientes en hospitalización en este servicio. De tal suerte que la congestión en el SU es atribuida ciertamente a una congestión en todo el hospital o clínica. A nivel internacional se encuentra un sistema para medir el grado de

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congestión en el área de urgencias, este sistema es conocido como la Escala NEDOCS y sirve para medir la congestión en el área de Urgencias. Esta escala contiene dentro de los aspectos por evaluar el número de camas tanto en el hospital como unidades de atención en el servicio de urgencias, así como el total de pacientes que se encuentran en tránsito dentro del servicio de urgencias en alguno de los procesos de atención. De igual forma, el número de pacientes hospitalizados en el servicio de urgencias, así como el número de pacientes con ventilación mecánica en el SU. También el mayor tiempo de espera por cama que ha sido registrado en un paciente y finalmente el paciente que más tiempo permaneció en la sala de espera.

Con el transcurrir del tiempo, las causas probables de congestión en el servicio de urgencias que se han identificado son principalmente las siguientes: los pacientes de escasos recursos o régimen subsidiado y no asegurados que carecen de acceso a la atención primaria; las visitas a urgencias innecesarias; la red de seguridad social; la programación de cirugías y las enfermedades estacionales.

Existen estudios sobre las personas sin seguridad social que no han demostrado que este tipo de pacientes usen el servicio de Urgencias en mayor proporción que los pacientes que sí cuentan con seguridad social, o de que ellos constituyan una causa significativa de la congestión (Newton, 2008). Asimismo, existe poca evidencia sobre pacientes que no presen-tan gravedad influyan sobre los tiempos de espera o acerca de la congestión (Schull, 2007).

Últimamente algunos estudios han demostrado que los pacientes que realizan policonsultas recaen sobre los pacientes más enfermos, poseen las tasas de hospitalización más elevadas, las tasas de mortalidad más altas, y consumen una cantidad desmedida de recursos (LaCalle, 2010). En tanto que Handel (2008) refiere que en un estudio realizado en el estado de Oregón (Estados Unidos) se evidenció que el 23 % de los pacientes que gozaba de un seguro del Estado (Medicaid) usó el servicio de urgencia una vez en el año, así un 3 % de los pacientes hizo parte del 50 % de las visitas a los servicios de urgencias.

En la actualidad se ha resaltado que la permanencia de pacientes que han ingresado al servicio de urgencias ha constituido la principal causa de la congestión en los servicios de ur-gencias. Esta categoría de pacientes permanece en el servicio de urgencias en situaciones en las que no hay disponibilidad de camas en el resto del hospital, de esta manera se evidencia una directa y fuerte correlación entre el número de hospitalizaciones que han continuado en el servicio de urgencias y su congestión. Así deja en evidencia que la permanencia de los pa-

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cientes es la causa directa de congestión en el servicio de urgencias. En resumidas cuentas, no se trata de que el servicio de urgencias esté colapsado, es el hospital quien en efecto lo está.

Se hace importante diferenciar la representación de la congestión en el SU contra lo que encarna en las unidades de hospitalización en gran parte de las instituciones prestadoras de salud. Distintos servicios prestados o salas de hospitalización han sido estimados como saturadas cuando todas sus camas están ocupadas. En este sentido se supone que no tienen la capacidad para recibir más pacientes. En tanto que las unidades de urgencias son considera-das saturadas cuando todas sus camas y camillas de los pasillos están ocupadas y todas sus sillas también. En tal caso, existe un gran contraste entre los SU y otros servicios ofertados por el hospital respecto de su óptica de lo que consideran a toda capacidad.

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8. Marco de referencia

8.1 Definiciones

Para el desarrollo de esta investigación es necesario realizar algunas precisiones con respecto a aspectos conceptuales en el área de la salud, que se describen a continuación:

• Salud. Existe un concepto acuñado en el marco del preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y dicho concepto entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948 y reza de la siguiente manera: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, 2005, pág. 23).

• Enfermedad. Pérdida de la salud, alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de etiología en general conocida, la cual se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible (Mas-son & Navarro Beltrán, 1996).

• Sistema de salud. Es la sumatoria de todas las instituciones, organizaciones y recursos cuyo principal propósito radica en contribuir al mejoramiento de la salud. Todo sis-tema de salud requiere de talento humano, recurso financiero, información, suminis-tros, transporte y comunicaciones, así como una dirección general que la oriente. De igual forma debe facilitar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesi-dades de la población y sean razonables financieramente. La mayoría de los sistemas de salud de los países alcanzan el sector público, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud han sido definidas como la provi-sión de servicios, la generación de recursos, la financiación y la gestión (OMS, 2005).

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• Urgencia. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesi-dad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia (Gómez, 2006). También definida como la alteración de la integridad física o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que ge-nere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte (Ministerio de Salud y Protección Social, 1992).

• Atención inicial de urgencia. Se denomina así a todas las acciones ejecutadas a una persona con patología de urgencia y que tienda a estabilizar sus signos vitales, efec-tuar un diagnóstico de impresión y precisar el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 1992).

• Atención de urgencias. Se define como el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias (Ministerio de Salud y Protección Social, 1992).

• Servicio de urgencia. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad (Ministerio de Salud y Protección Social, 1992).

• Red de Urgencias. Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicada cada una en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patologías de urgencia, apoyada en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. La red actuará coordinadamen-te bajo una estructura conformada por subsistemas de información comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios (Ministerio de Salud y Protección Social, 1992).




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• CRUE. El Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres (CRUE) es una unidad de carácter operativo no asistencial, responsable de coordinar y regular en el territorio de su jurisdicción, el acceso a los servicios de urgencias y la atención en salud de la población afectada en situaciones de emergencia o desastre (Resolución 00001220, 2010).

• Triage. El término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra fran-cesa trier, se define como escoger, separar o clasificar. Constituye un proceso integral y sistemático por medio del cual se da prioridad a la urgencia; en esta medida, se ca-talogan los pacientes de acuerdo con la severidad de los signos y síntomas al instante de su solicitud de atención en el servicio de urgencias. Esta clasificación es perpetrada por el personal médico o enfermera profesional asignada al servicio (ANDI, 2007).

8.2 Aspectos éticos

La presente investigación se rige según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y la protección social, “por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y adminis-trativas para la investigación en salud” (s.p.) y la declaración internacional de Helsinki, pro-mulgada por la Asociación Médica Mundial (AMM) que contiene una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación del material hu-mano y de información identificables. Esta investigación se clasifica como una investigación sin riesgo al no realizarse ningún tipo de intervención en los pacientes y la no recopilación de información retrospectiva de los datos de las historias clínicas de los pacientes. De esta manera se mantuvo el anonimato de los datos y no se publicará datos de identificación en ninguna circunstancia y no fue necesario el consentimiento informado por parte del paciente o de alguno de sus familiares o representantes legales. Conforme con lo anterior, se constitu-yeron las siguientes responsabilidades por parte de los investigadores:

• Garantizar la confidencialidad y reserva de la información.

• Responsabilizarse del acceso y manejo de las bases de datos.

• No hacer uso de la información para propósitos diferentes a los aprobados por el Co-mité de ética e investigaciones de Asotrauma S.A.S. o en cuyo caso los estrictamente académicos planteados por el SENA.

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• Presentar los resultados de la investigación al Comité de ética e investigaciones de Asotrauma S.A.S.

8.3 Marco legal

El estudio de este tema de investigación requiere de una revisión del marco legal y normativi-dad asociada que le regula y le compete, toda vez que el acceso a los servicios de salud, al ser un derecho inalienable consagrado en la Constitución Política de Colombia, se ha arraigado en el colectivo de la sociedad y se ha convertido en un factor crítico para toda sociedad. A continuación, se menciona la principal normatividad y jurisprudencia relativa a la naturaleza de esta investigación.

• Ley 10 de enero de 1990, artículo 2°. Asistencia pública en salud. La asistencia pú-blica en salud, como función del Estado, se presta en los términos del artículo 19 de la Constitución Política, directamente, por las entidades públicas o a través de las personas privadas, conforme con las disposiciones previstas en esta ley. En desarrollo de las facultades de intervención de que trata el artículo 1° serán definidos las formas de prestación de la asistencia pública y los criterios para definir las personas impo-sibilitadas para trabajar que carezcan de medios de subsistencia y de derecho a ser asistidas por otras personas. Para tal efecto, todas las instituciones o entidades que presten servicios de salud están obligadas a prestar la atención inicial de urgencias, con independencia de la capacidad socioeconómica de los demandantes de estos ser-vicios, en los términos que determine el Ministerio de Salud.

• Constitución Política de Colombia de 1991, articulo 49. Modificado por el Acto Le-gislativo N° 02 de 2009. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son ser-vicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

• Decreto 412 de 1992 (marzo 6 de 1992). Por el cual se reglamenta parcialmente los servicios de urgencias y se dictan otras disposiciones.




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• Ley 100 de 1993, articulo 15. Garantías de los afiliados. Se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos:

a) La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud del artículo 162 por parte de la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas.

b) La atención de urgencias en todo el territorio nacional.

• Ley 715 de 2001, artículo 67, atención de urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas. Para el pago de servicios prestados su prestación no requiere contrato ni orden previa y el reconocimiento del costo de estos servicios se efectúa mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos presupuestales y deberá cancelarse máximo en los tres meses siguientes a la radicación de la factura de cobro.

• Ley 1112 de 2007, artículo 20, Parágrafo 1. Se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territo-riales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato. El incumplimiento de esta disposición, será sancionado por la Superinten-dencia Nacional de Salud con multas, por una sola vez o sucesivas, hasta de 2000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv) por cada multa, y en caso de reincidencia podrá conllevar la pérdida o cancelación del registro o certificado de la institución.

• Circular externa N° 000010 (22 de marzo de 2006) de la Superintendencia Nacio-nal de Salud. Instrucciones sobre la atención oportuna a la población, especialmente cuando está en peligro la vida de los pacientes. No aplicación de los periodos de ca-rencia en casos de atención inicial de urgencias. De conformidad con lo establecido en el decreto 806 de 1998, para la atención inicial de urgencias no puede exigirse el cumplimiento de periodos mínimos de cotización. En consecuencia, el acceso a ser-

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vicios tales como la internación en Unidad de Cuidados Intensivos o la realización de procedimientos quirúrgicos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en estado crítico, deben ser considerados como parte de la atención inicial de urgencias y, por tanto, no están sujetos a periodos mínimos de cotización y sus costos deberán ser reconocidos por la respectiva EPS o EPS-S.

• Decreto 4747 de 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relacio-nes entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.

• Resolución 3047 de 2008. Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos por ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007, artículos 3, 4 y 5.

• Resolución 00001220 de 2010. Por la cual se establecen las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Ur-gencias, Emergencias y Desastres, CRUE (Resolución 00001220, 2010).

• Resolución 2003 de 2014. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.




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9. Marco teórico

El marco teórico constituye uno de los componentes más importantes de un trabajo de inves-tigación, el cual consiste en desarrollar la teoría que fundamentará el proyecto basado en el planteamiento del problema que se ha formulado. Una vez se ha seleccionado el tema objeto de estudio y se han formulado las preguntas que orientadoras de la investigación, el siguiente momento consiste en efectuar una revisión de la literatura sobre el tema en cuestión. Lo an-terior conlleva buscar las fuentes documentales que permitan detectar, extraer y recopilar la información de interés para edificar el marco teórico acertado al problema de investigación que ha sido planteado.

Este capítulo es importante porque proporciona un marco de referencia conceptual ne-cesario para delimitar el problema, formular definiciones, fundamentar las hipótesis o las afirmaciones que posteriormente habrá que verificarse e interpretar los resultados del estudio.

9.1 Logística

La logística se define como el proceso de planear, ejecutar y controlar el flujo y almacenaje eficiente y efectivo de materias primas, productos en proceso, productos terminados e infor-mación, desde el punto de origen hasta el punto de consumo (incluyendo movimientos de entrada y salida, internos y externos), con el fin de satisfacer los requerimientos del cliente (Ballou, 2003). Hacen parte de la logística empresarial, la de abastecimiento, la de produc-ción, la de distribución y la inversa (Ballou, 2003; Christopher, 2005). En su sentido más amplio estas labores interconectan empresas que en su conjunto constituyen el valor que le agregan a lo largo de las cadenas productivas tanto de bienes o servicios.

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9.2 Logística hospitalaria

La logística hospitalaria congrega las actividades de transformación y el flujo de recursos y pacientes que conforman la prestación de servicios en salud. Sin embargo, esta amplitud en ocasiones imprevista de los recursos dirigidos a las actividades logísticas en los centros hospitalarios, los funcionarios responsables de estas actividades repetidamente tienen serias dificultades en establecer prácticas dirigidas a optimizar su desempeño. Dichas dificultades, en gran parte se deben a que las actividades logísticas se comparten por diferentes áreas (su-ministro, farmacia, servicios auxiliares), también a que los responsables de las actividades logísticas están apartados de los centros de decisión de la institución y finalmente a que estos responsables se dedican a respetar los procedimientos y no tanto a mejorarlos (Beaulieu, 2002).

Pese a ello, constan experiencias que indican que las instituciones de salud están en capacidad de formular proyectos de innovación que redunden en el mejoramiento radical del desempeño en sus actividades logísticas (Aguirre, 2007; Beaulieu, 2002; Douet & StorPer, 2001). Tal modernización podría ayudar a intervenir los costos de la entidad y ayudar a los profesionales a cargo de la salud a dirigir su atención en su objeto social: ofrecer servicios en salud.

En medio de campos de estudio de la gerencia en una empresa, la logística es rela-tivamente una de las más nuevas, definida de distintas formas por múltiples autores que al emplear diferentes palabras conducen al mismo concepto, tal como lo hace Magee (1995), quien la refiere como una técnica de control y de gestión de flujos de materias primas y de productos desde sus fuentes de aprovisionamiento hasta sus puntos de consumo. En tanto que Ballou (2004) señala que la logística es la parte del proceso de la cadena de suministro que planea, lleva a cabo y controla el flujo y almacenamiento eficiente y efectivo de bienes y servicios, así como de la información relacionada, desde el punto de origen hasta el punto de consumo. De igual forma, Fontena (2003) concibe la logística como el flujo de materiales desde un punto de origen a un consumidor y que envuelve procesos de planeación, previsión, ejecución y satisfacción de necesidades para permitir que una empresa alcance sus objetivos.

Por otra parte, Flores (2011) analiza la logística como la gestión eficiente del flujo de los materiales, información o personas asociados a una empresa, que contribuyen con una definición que involucra una función sistemática, en tanto que Fontena (2003) brinda una

9. Marco teórico



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perspectiva más enfocada hacia los costos, entendida como un progreso técnico que las em-presas utilizan para paliar los efectos de baja tasa de ganancias y aseguran el establecimiento de actividades internas. Cada uno de estos axiomas encuadra un proceso vasto y complejo que abarca a cada área de la empresa, como un elemento dinámico que es aplicado en cada organización de diferentes formas de acuerdo con sus particularidades.

En suma, es un proceso flexible que ha ido evolucionando a través del tiempo, se ha adaptado a los entornos y condiciones variables en los que la empresa se desenvuelve y ha englobado temas como flujo de materiales, información, exclusión de procesos que no forjen valor, todo con el propósito de mantener la satisfacción del cliente con la mayor utilidad po-sible. Del mismo modo que estos sistemas logísticos convencionales, el proceso para la pres-tación de servicio en un centro hospitalario necesita de un elevado uso de recursos, en donde se encierra un manejo de inventario que se procura tener lo más bajo posible, minimizar los tiempos de operaciones e implementar diferentes mejoras con el objeto de prestar un servicio de calidad que satisfaga al cliente, en este caso, pacientes.

Cabe anotar que todo proceso de planeación y gestión que realiza una unidad hospita-laria afronta situaciones que involucran toma de decisiones y asignación de recursos y arroja resultados que trascienden directamente en la calidad del servicio prestado. Situaciones re-feridas tales como, la localización de las clínicas médicas y de vehículos de emergencia para suministrar máxima cobertura sanitaria a un nicho de población determinada; la cantidad de dichos vehículos con el objetivo de incidir en menores tiempos de recorrido, la planeación de tratamientos para minimizar el tiempo de aplicación en un paciente; la planificación de la capacidad; programación del personal de médicos; enfermeros, especialistas y auxiliares; programación de salas de urgencias y de operaciones para sostener un nivel de servicio apro-piado y oportuno; programación de admisiones, de materiales, abastecimiento y naturalmen-te, gestión de inventario de insumos para la farmacia, entre otras tareas, son comprendidas por la logística hospitalaria.

Por todos estos elementos y con base en las definiciones de logística indicadas ante-riormente, Aguirre (2007) precisa a la logística hospitalaria como el desarrollo de todas las actividades hospitalarias de transformación, como también, de flujo de recursos y pacientes en la empresa prestadora de servicios médicos, que incluye, al mismo tiempo, la toma de decisiones conexas con la manera en que se asignará cada uno de los recursos y cómo se ma-nejará cada necesidad. Dicho otras palabras, según Ruiz (2005), este proceso es el encargado

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de obtener los recursos de materiales y de servicios en la cantidad, calidad y disponibilidad solicitada por los clientes, tanto internos como externos, para el cumplimiento de los objeti-vos estratégicos y tácticos de la empresa prestadora de los servicios de salud.

La logística hospitalaria puede ser catalogada como interna y externa: interna es aquella que contiene el flujo de pacientes, recursos e información al interior de la empresa y, externa, la que contempla el estudio de las relaciones entre instituciones de una misma red. La implementación de cualquiera de estas logísticas en los centros hospitalarios se comete especialmente con el propósito de reducir los costos administrativos y operativos, aumentar la eficiencia en la gestión de los recursos, optimizar los flujos del sistema, ofrecer sostenibili-dad con gran calidad del servicio a través del mejoramiento continuo, y optimizar el empleo de un buen sistema de información que garantice la toma adecuada de decisiones.

9.3 Logística de aprovisionamiento

Esta área de la logística corresponde con el conjunto de actividades, procedimientos, mé-todos, recursos y personal necesarios para recibir, gestionar y satisfacer las necesidades y requerimientos de los diferentes departamentos de la organización en cuanto a materiales, in-sumos y servicios (Figura 1). La gestión de aprovisionamiento incluye la selección y gestión de proveedores de mercancías y servicios, la negociación de precios y términos de compra, y la adquisición de mercancías y servicios de calidad (Rey & Matiz, 2002).

Figura 1. Procesos de la logística de aprovisionamiento

Fuente: (Programa de Innovación Logística de Aragón - PILOT, 2000)

9. Marco teórico



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La administración de la logística está estrechamente relacionada con la gestión de la cadena de aprovisionamiento, así Ballou (2004) puntualiza la relación de estos dos términos como un conjunto de actividades funcionales que se repite muchas veces a lo largo del flujo de operaciones, mediante las cuales la materia prima se transforma en producto terminado y se agrega valor hacia el consumidor. En el caso puntual de un hospital consiste en la ejecu-ción de actividades con el objeto de prestar un servicio médico oportuno y confiable en lugar a productos.

Cuando se hace referencia a un centro hospitalario se alude al último eslabón de la ca-dena de aprovisionamiento mencionada, que similar a cualquier otra cadena de suministro de una empresa de manufacturas tiene un origen en un fabricante y finaliza con un cliente, con la peculiaridad de contar con productos como insumos médicos, productos farmacéuticos, productos alimenticios, mantenimiento y aseo, entre otros. De acuerdo con Ruiz (2005) y como se muestra en la Figura 2, los eslabones principales de esta cadena son: el fabricante, el distribuidor, el almacén o almacenes hospitalarios (farmacia), las unidades hospitalarias y el paciente y el desarrollo e implementación de la logística hospitalaria, situados en estos tres últimos eslabones.

Figura 2. Cadena de aprovisionamiento de un hospital

Fuente: Ruiz & Rubiano, 2014

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En este contexto, el hospital es comúnmente visto como una organización compuesta por procesos, proveedores, servicios y clientes que se plantean como objetivo optimizar el funcionamiento de los eslabones en toda la cadena de servicio. Conforme con los estudios elaborados por CSC Consulting (2004), en este campo se calcula que en el eslabón de la unidad hospitalaria incide aproximadamente en el 41 % de los costos operativos y adminis-trativos coligados a toda la cadena, con lo cual se deduce que una buena implementación en la logística hospitalaria gozaría de un alto impacto en la reducción de costos y eficiencia ope-racional, escenario que consentiría una nueva distribución del presupuesto agregando valor a la cadena de suministro e incrementando la calidad en la prestación del servicio médico.

Según Ruiz (2005), en la actualidad, uno de los mayores problemas que obstaculiza la optimización de la cadena de aprovisionamiento es la escasa gestión logística, debido a que en numerosos centros hospitalarios su aproximación operacional está conexa en mayor proporción a la gestión de inventarios, encauza su proceso de planeación hacia procesos administrativos o a la ordenación de los servicios que se ofertarán, y deja de lado el cómo se implementarán las actividades de logística hospitalaria que requieren estos servicios. Así, permite entender que una vez puesta en marcha las operaciones, comienza la referida gestión logística.

9.4 Función de la logística hospitalaria

De lo anterior se desprende que el principal objetivo de la logística hospitalaria es optimizar los recursos con los que cuenta un centro hospitalario con el propósito de hacer más eficientes las operaciones que se efectúan al reducir los costos e incrementar el nivel de servicio médico brindado.

9.5 Aportes del estudio de la logística hospitalaria

Resulta evidente que la logística hospitalaria influye notablemente en el desempeño que la institución prestadora de servicios en salud. Atendiendo a esta premisa Beaulieu & Landry (2010) despliegan una clasificación de cuatro estados en los que podría estar ubicado un cen-tro hospitalario conforme con su manejo, ordenando su medida de contribución a partir de un nivel operativo a uno estratégico.

9. Marco teórico



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En el primer estado la logística hospitalaria es considerada como un elemento de éxito y en gran proporción es realizada para manejar impactos negativos a través de inversiones a corto plazo. En el segundo estado, se orienta hacia la búsqueda de eficiencia adicional con la compra de tecnología e innovaciones; sin embargo, se deja de lado la inversión en talento hu-mano interno que facilite su manejo. En el tercer estado la logística hospitalaria es concebida como un medio para la mejora continua del desempeño, se realizan mejoras en la capacidad interna y se hacen inversiones en beneficios de largo plazo.

Por último, en el cuarto estado posee un enfoque marcadamente estratégico, dado que la logística hospitalaria es apoyada por todas las áreas de la institución prestadora de salud, implica un cambio radical, que le permite anticiparse a avances logísticos y dirige las inversiones hacia la tecnología y talento humano para su manejo. La clasificación de estados permite evidenciar el impacto que puede generar la logística hospitalaria según la forma en que se maneje o el nivel de importancia que se le dé. Finalmente, las funciones involucradas se presentan en la Figura 3.

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Figura 3. Diagrama de funciones de la logística hospitalaria

Fuente: Autores

9. Marco teórico



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9.6 Conflictos en el estudio de la logística hospitalaria

Conforme se menciona la totalidad de los procesos implicados en la gestión de la logística hospitalaria, en el marco de la prestación de un servicio eficiente, confiable y humano, es posible vislumbrar una idea de qué tan complejo pueden llegar a ser los procesos de planifica-ción, gestión y control. Actualmente existen factores que dirigen al incremento de los requi-sitos que estos procesos exigen, factores tales como el aumento de la densidad poblacional que involucra un incremento en la demanda de servicios médicos, los avances tecnológicos que motivan a los hospitales a brindar un portafolio de servicios médicos más amplios con respecto al de unas décadas atrás, la normatividad bajo la cual se rigen y que varían entre los países.

La complejidad de la gestión de la logística hospitalaria obedece a las características de las necesidades específicas de cada institución prestadora de servicios en salud, tenien-do en cuenta las diferencias que existen en la regulación legal, la cantidad de servicios que oferta la institución, el nivel tecnológico de sus procesos, el volumen y características de sus usuarios y su presupuesto, solo por indicar algunos aspectos. Según Beaulieu & Landry (2010), otra dificultad para establecer prácticas que optimicen el desempeño de la gestión de la logística hospitalaria, se presenta al observar que varias de las actividades logísticas son compartidas por múltiples áreas (farmacia, aprovisionamiento, servicios complementarios, entre otros), adicional a lo anterior, generalmente en la actualidad el personal responsable de dicha gestión está encaminado, ante todo, a seguir y respetar los procedimientos más que pretender mejorarlos.

9.7 Overcrowding

Como se ha referido anteriormente, overcrowding es el término que al ser traducido al es-pañol se entiende como congestión o sobreocupación en un servicio de urgencias. Si bien no existe un significado completamente apropiado para él, la palabra ha sido esgrimida para referenciar al gran volumen de pacientes que asisten a un servicio de urgencias, que supera la capacidad de atención del mismo, lo cual ocasiona que el servicio sea ofrecido con tiempos de espera extensos, esencialmente, para los pacientes no urgentes (Weiss & otros, 2004).

De manera histórica, hacia 1993, la General Accounting Office, en Estados Unidos,

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atribuye el incremento en el volumen de pacientes en los servicios de urgencias a los pro-blemas de cobertura en salud y observa que muchos de ellos carecían de aseguramiento o poseían asistencia médica gratuita y accedían al servicio de urgencias por causas que no re-presentaban, como tal, una urgencia. Hacia el año 2003, en un informe posterior, se llegó a la conclusión de que lo que suma a la congestión de los servicios de urgencias es la cantidad de pacientes con orden de hospitalización o para quienes no hay cama asignada y permanecen varios días en urgencias a la espera de dicho lugar (Weiss & otros, 2004).

Una vez se ha identificado este problema, en el plano internacional han sido diseñadas una serie de escalas con la intención de medir cuantitativamente el nivel de sobreocupación en los servicios de urgencias:

La falta de medidas estándar para este concepto ha hecho difícil precisar las causas y con-secuencias de la congestión en los servicios de urgencias del mundo. Hasta la actualidad, se han propuesto cuatro escalas en la literatura: Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators (READI), Emergency Department Work Index (EDWIN), National Emergency De-partment Overcrowding Study Scale (NEDOCS), y la Emergency Department Crowding Scale (EDCS). Estas han sido validadas con base en las coincidencias de los resultados que arroja las mediciones hechas con cada una de ellas contra la percepción del personal que trabaja en urgencias sobre lo que significa congestión, dado que no hay un Gold standard con el cual se puedan hacer las comparaciones correspondientes. Para tener una base inicial sobre la cual se estructuren estudios al respecto, se debe intentar establecer, mediante medidas cuantitativas, la congestión en los servicios de urgencias, lo cual podría realizarse mediante la aplicación de una de las escalas anteriormente nombradas, de las cuales, la escala NEDOCS se ha documen-tado como la más sensible. (Castro, Cohen, Lineros, & Sánchez, 2010, pp. 122-124)

En Colombia la escala NEDOCS (National Emergency Department Overcrowding Study Scale) ha sido el único instrumento de medición referente a congestión que se ha vali-dado y aplicado por (Castro et al., 2010). Por ende, se convierte en instrumento de sumo in-terés para la presente investigación. La escala NEDOCS constituye un índice cuantitativo, que ha sido validado y manejado para realizar una aproximación al grado de congestión en los servicios de urgencias; emplea ciertas variables para asignar una puntuación entre 0 y 200. La puntuación es representada mediante una escala de colores que van desde no ocupado hasta peligrosamente congestionado. La referida escala ha sido convertida al español, para su validación en Colombia por Castro, Cohen, Lineros & Sánchez (2010).

9. Marco teórico



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La escala emplea como variables principales las siguientes:

1. Número de pacientes registrados en urgencias dividido por el número de camas en el servicio.

2. Número de pacientes hospitalizados en el servicio de urgencias dividido por el núme-ro de camas destinadas para ello en la institución.

3. Número de pacientes en urgencias usando ventilación mecánica.

4. El mayor tiempo de espera para los pacientes de urgencias (en horas).

5. Tiempo en la sala de espera del último paciente acostado en cama en el servicio de urgencias.

La puntuación de la escala parte desde cero (0) hasta 200 (doscientos) con diversos niveles de ocupación a saber:

− 0-20 = No ocupado

− 21-60 = Ocupado

− 61-100 = Muy ocupado, pero no congestionado

− 101-140 = Congestionado

− 141-180 = Gravemente congestionado

− 181-200 = Peligrosamente congestionado

La aplicación de la escala NEDOCS en Asotrauma S.A.S. tiene como fin identificar los intervalos de mayor congestión atribuibles al servicio de urgencias, de manera que admita a mediano y largo plazo trazar alternativas de solución para el mejoramiento de la calidad en el servicio y se reduzca los tiempos de espera de los pacientes que asisten por las causas realmente más urgentes.

9.8 Síntesis teórica de la logística operativa

Acorde con el concepto de organización y empresa, una institución prestadora de servicios de salud es vista una parte que pertenece a un sistema de atención a la salud cuyo principal

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objetivo es la prestación de un servicio encaminado a prevenir, diagnosticar y tratar las afec-taciones de la salud humana. Para que la prestación de este servicio sea adecuada y oportuna, la institución es la encargada de efectuar y relacionar una cadena de actividades internas y externas que previamente han sido planificadas y programadas, que implican la utilización de una gran cantidad de recursos e información de manera sistemática y estructurada entre sí a través de una cadena de suministro. La planificación, ejecución y control del flujo y almace-namiento de bienes, así como la información concerniente a estas actividades que se ejecutan en estos últimos eslabones de la cadena de aprovisionamiento indicada, es denominada como logística hospitalaria y está representada en la Figura 4.

Figura 4. Eslabones de la cadena de aprovisionamiento de la logística hospitalaria

Fuente: Autores

La logística hospitalaria comprende procesos tan complejos como la planeación de actividades que alcanzan tanto las internas como las externas. Lo anterior se presenta con el objetivo de planear y coordinar eficientemente y de manera anticipada el proceso para prestación del servicio. De igual forma, la logística hospitalaria incluye la programación y asignación de recursos físicos, humanos y técnicos, a lo largo del canal de flujo de la cade-na de suministro hospitalario. En lo referente a los recursos físicos, la logística hospitalaria se encarga de su compra, almacenamiento y gestión, cuyo objetivo es crear una política de compra e inventario que sea eficiente y apoye a la agregación de valor al servicio ofertado.

9. Marco teórico



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Asimismo, es sustancial contar con un proceso de distribución y transporte sistemático y coordinado de dichos recursos.

Además, la gestión de los recursos físicos y el transporte cobra relevancia el flujo de pacientes desde el origen de la demanda mediante una atención de urgencias o desde una institución prestadora de servicios de salud a otra que tenga un distinto nivel de complejidad. Es aquí donde la logística hospitalaria se hace cargo de la planeación de rutas por donde las ambulancias deben estar disponibles, con el fin de emplear el menor tiempo posible de asis-tencia y con un área geográfica y volumen de población razonables.

Finalmente, dentro de las actividades que involucran la logística hospitalaria, se en-cierran la localización de los centros de atención satélites y centrales de urgencias en con-junto con la distribución de planta física para cada tipo, así como los procesos que deben planearse con anticipación a toda actividad operativa. En consecuencia, estas actividades se encuentran dentro de un mismo contexto, corroborando la complejidad e importancia que la logística hospitalaria tiene al momento de prestar un servicio de salud oportuna, efectiva y con altos estándares de calidad, encaminado hacia la disminución de costos totales, eficiencia en la gestión de los recursos, minimización de tiempos y mejoramiento continuo.

9.9 Modelos de optimización

Los modelos de optimización han sido desarrollados con el propósito de generar una solución para facilitar la toma de la mejor alternativa de decisión y practicidad en el tratamiento de los procesos, razón por la cual tienen un sinnúmero de aplicaciones. Estos modelos constituyen un área importante de la investigación de operaciones, cuyo objetivo principal es la toma científica de decisiones mediante el empleo de técnicas cuantitativas, donde, según Taha (2004), un elemento principal de la investigación de operaciones es el modelado matemá-tico. Aunque este modelo establece una base para tomar una decisión, se deben considerar factores intangibles o no cuantificables como, por ejemplo, el comportamiento humano, para poder así llegar a una decisión final. Los modelos de optimización entonces son aquellos en los cuales existe un conjunto de variables de decisión que permiten maximizar o minimizar una función objetivo, sometida a un conjunto de restricciones, modelos que generalmente se estructuran en tres componentes:

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• Función objetivo. Es la medida cuantitativa del funcionamiento del sistema que se desea optimizar (maximizar o minimizar).

• Variables de decisión. Representan las decisiones asociadas con incógnitas por resol-ver y que se pueden tomar para afectar el valor de la función objetivo. Desde un punto de vista funcional se pueden clasificar en variables independientes, principales o de control, y variables dependientes, auxiliares o de estado, aunque matemáticamente todas son iguales.

• Restricciones/Condiciones. Representan el conjunto de relaciones (expresadas me-diante ecuaciones o inecuaciones) que ciertas variables están obligadas a satisfacer. Según Flores (2011), resolver un problema de optimización reta a encontrar el valor que debe tomar cada una de las variables para alcanzar el valor óptimo de la función objetivo con la satisfacción del conjunto de restricciones. Una solución del modelo es factible si satisface todas las restricciones, es óptima si, además de ser factible, produce el mejor valor (máximo o mínimo) de la función objetivo. Aunque los mo-delos de investigación de operaciones deben optimizar determinado criterio, sujeto a un conjunto de restricciones, la calidad de la solución que se obtenga depende de la exactitud del modelo para representar el sistema real.

9. Marco teórico



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10. Metodología

Esta investigación se caracteriza por ser descriptivo-propositivo, con una naturaleza cuantitati-vo-cualitativo que obedece a un enfoque predominantemente deductivo. Es descriptivo-propo-sitivo en la medida en que caracteriza la operación logística y a partir de ellas propone acciones para la mejora de la operación. De otro lado aborda una problemática cuya naturaleza se refleja y puede ser evaluada a partir de variables tanto cualitativas como cuantitativas. Finalmente, bajo un enfoque deductivo, el desarrollo de este trabajo se apoya en teorías ya existentes que se ajustan para contrastar y entender el manejo logístico particular en el sector de estudio.

10.1 Estudios de cohorte

Las investigaciones suelen tener diversos enfoques y distintos orígenes de la información, tanto primaria como secundaria; entre los estudios observacionales, aquellos que guardan mayor fortaleza son los estudios de cohorte. Esta clase de estudios alcanza diferentes estra-tegias, dentro de las cuales un grupo de sujetos son evaluados en reiterados momentos, a lo largo de un periodo de tiempo seleccionado por el investigador y determinado por la natura-leza misma de la investigación.

El nombre de este grupo de estudios deriva del latín cohors, cohortis (séquito o agru-pación), que era el término romano para nombrar a un grupo de soldados, comúnmente 500, que marchaban juntos. En estudios médicos, para integrar una cohorte deben reclutarse —no necesariamente en la misma ocasión— a individuos con características similares. Los par-ticipantes no deben manifestar el evento de interés (enfermedad, curación, cambio en algún estudio paraclínico, etc.) al inicio del seguimiento; pero deben encontrarse en riesgo de pre-sentarlo a corto, mediano o largo plazo, de acuerdo con las expectativas del estudio.

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Para el caso de esta investigación, el diseño y ensamble de la cohorte, así como las mediciones basales y el seguimiento, han acontecido en el pasado. Estos estudios son viables únicamente si preexisten datos apropiados disponibles que admitan establecer las caracte-rísticas de la exposición y los desenlaces de interés en una cohorte de sujetos que ha sido erigida para otros propósitos. Es posible afirmar que los estudios de cohorte retrospectivos reconstruyen la experiencia de la cohorte a través del tiempo.

10.2 Fases de la investigación

Para el desarrollo del presente proyecto de investigación se establecen dos etapas. La primera etapa se denomina preliminar y comprende la documentación problemática existente frente a la logística hospitalaria y su implementación en el departamento del Tolima y el municipio de Ibagué. De la misma manera, que los referentes teóricos para la fundamentación del desa-rrollo frente a la logística en sus diferentes enfoques para el sector hospitalario y las variables implícitas, para el análisis de la operación en las salas de urgencias.

Por su parte, la segunda etapa se estructura en tres fases. La primera se enfoca en el diagnóstico de los procesos logísticos de una de las principales salas de urgencias de la ciudad de Ibagué, la segunda, en la caracterización de los procesos logísticos frente a las variables determinadas de análisis y el diagnóstico previo y, la tercera, en el pronóstico de la demanda de servicios para la planificación de recursos. A continuación, se presentan con mayor detalle la metodología de desarrollo de las fases que comprenden la segunda etapa de ejecución del proyecto.

• Fase 1. Diagnóstico de los procesos logísticos de una sala de urgencias. Para esta fase se requiere de la toma de información primaria; se inicia con la priorización de las salas de emergencias determinando la sala para la ejecución del trabajo de investiga-ción. Posteriormente, se lleva a cabo un trabajo de campo in situ, mediante el uso de una herramienta de recolección de información que integra las variables de análisis determinadas en la primera etapa, donde se evidencie la demanda de servicios y los requerimientos de cada uno de los casos presentados para dar atención óptima y efec-tiva a los pacientes.

• Fase 2. Caracterizar el proceso logístico hospitalario de la sala de urgencias selec-cionada. Dentro de la fase de caracterización se llevará a cabo el tratamiento de los

10. Metodología



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datos recolectados mediante el uso de un software que permita la administración de la información y análisis de cada una de las variables evaluadas. Lo anterior, para el proceso logístico que se lleva a cabo internamente en la sala de urgencias y verifica-ción de la distribución estadística de la demanda, de acuerdo con la clasificación de los triage que se presentan para el análisis de requerimientos.

• Fase 3. Desarrollo del pronóstico de la demanda de servicios. Esta fase se llevará a cabo mediante el software y el modelo de pronóstico que más se ajuste a la distribu-ción estadística de la demanda de los servicios. Lo anterior, con el fin de darle herra-mientas a la sala de urgencias seleccionada que le permita la toma de decisiones de oferta e insumos que facilite una atención de calidad a los pacientes, de acuerdo con su clasificación en el tipo de atención requerido.

La Figura 5 muestra esquemáticamente la ruta de trabajo que se ha establecido para trabajar con el método científico a lo largo de la presente investigación.

Figura 5. Proceso metodológico de la investigación

Fuente: Autores

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10.3 Población de estudio

Para determinar la población de estudio fue necesario realizar el cálculo de la muestra con-forme con ciertos criterios retrospectivos evidenciados por el personal médico y de enfer-mería experto de la institución. En esta dirección, se determinó el intervalo de tiempo para establecer la ventana de observación, la cual debería estar alineada con la demanda en cuanto a la congestión de los servicios de urgencias.

10.4 Cálculo de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra es uno de los aspectos por concretar en las fases previas de toda investigación y determina el grado de credibilidad que se le atribuye a los resultados obtenidos. Una fórmula muy extendida que orienta sobre el cálculo del tamaño de la muestra para datos globales es la siguiente:

Donde:

N: es el tamaño de la población o universo (número total de posibles sujetos).

k: es una constante que depende del nivel de confianza que se asigne. El nivel de confianza indica la probabilidad de que los resultados de la investigación sean ciertos: un 95,5 % de confianza es lo mismo que decir que se puede errar con una probabilidad del 4,5 %.

De acuerdo con lo anterior, el tamaño de la muestra se determinó que fuera el de 111 sujetos, con un nivel de confianza de 95 % y un intervalo de confianza de 7,4.

Una vez establecido el tamaño de la muestra se determinaron los criterios de inclusión y exclusión con respecto a la naturaleza de la investigación y que fueran resultados que no ocasionaran ruido en los posteriores análisis.

10. Metodología



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10.5 Criterios de inclusión

Para el desarrollo del estudio de campo, se determinaron como criterios de inclusión los si-guientes:

• Se incluyeron sujetos de estudio de género masculino y femenino a partir de los 0 (cero) años en adelante.

• Pacientes que fueron atendidos en el servicio de urgencias de Asotrauma S.A.S. duran-te agosto a septiembre de 2018, sin incluir los sábados, domingos o festivos.

Pacientes que fueron atendidos en el servicio de urgencias de Asotrauma S.A.S. desde las 08:00 horas hasta las 18:00 horas, debido a aspectos de seguridad del personal de analistas, quienes fueron aprendices SENA en etapa lectiva.

10.6 Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión para la realización del trabajo de campo fueron los siguientes:

• Pacientes que solicitaron atención y fueron valorados en el triage. Se les hizo apertura de historia clínica, pero no ingresaron a valoración por consulta posterior debido a que manifestaron retiro voluntario.

• Pacientes que hayan sido clasificados con número de triage 5 o que presenten urgen-cia manifiesta (triage 1).

• Excluir mediciones los domingos y festivos debido al bajo volumen de pacientes en estos días.

• Excluir contingencias externas (cortes de energía eléctrica, caída del sistema).

• Registros de historias clínicas con datos insuficientes necesarios para el estudio.

10.7 Fuentes de información e instrumentos de captura

Las fuentes de información y los instrumentos de recolección que se utilizaron en la investi-gación se muestran a continuación:

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10.8 Fuentes de información

Como fuente de información primaria se contó con la aprobación de Asotrauma S.A.S. para recopilar información a través de entrevistas semiestructuradas, mediciones e información tanto cualitativa como cuantitativa bajo el enfoque mixto de investigación. Asimismo, la revisión de bases de datos con información secundaria validada y el manejo confidencial y ético de la misma.

En cuanto a la información secundaria, Asotrauma S.A.S. brindó gran cantidad de in-formación estadística tanto de estancia hospitalaria como de clasificación por triage y ar-chivos interconsultas (para consultas por médicos especialistas). Esta información en serie histórica se recopiló de reportes desde el año 2012 hasta el año 2017.

10.9 Instrumento de captura

Para la captura de la información se diseñó un instrumento que permitiera medir los tiempos de la atención en urgencias, desde el ingreso del paciente a la institución hasta su egreso, a través del cual fuera posible medir los subprocesos o actividades que se realizan, así como los tiempos de espera entre cada una de ellas. Este instrumento fue validado con el personal mé-dico y de enfermería de la institución, quienes hicieron sugerencias que fueron capitalizadas en mejora del instrumento y su implementación. De igual forma, el personal de aprendices adscrito al proyecto de investigación fue capacitado para su diligenciamiento y se realizó una prueba piloto para afinar el instrumento y determinar posibles situaciones que alteraran potencialmente los datos obtenidos y su forma de mitigar estos impactos o eliminarlos para evitar distorsión en la información.

10.10 Recolección de la información

La recolección de la información primaria se realizó durante el periodo comprendido entre el primero de agosto y el 28 de septiembre del año 2018. La recolección de la información primaria fue realizada por aprendices SENA de la titulación de Gestión Logística que hacen parte del Semillero del Grupo de Investigación Gesicom.

10. Metodología



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10.10.1 Herramientas utilizadas para el procesamiento y análisis de la información

Los datos son entendidos como interacciones, situaciones, fenómenos u objetos de la rea-lidad estudiada que el investigador recoge a lo largo de su proceso de investigación y que poseen un contenido informativo útil para los objetivos perseguidos en la misma. En este sentido, los datos obtenidos, bien sea los de carácter cuantitativo de origen primario o los de origen secundario, fueron sometidos a diversas actividades posteriores a la recogida de datos a través de la herramienta descrita. Lo anterior, en aras de comenzar una fase esencial para toda investigación, referida a la clasificación o agrupación de los datos referentes a cada variable objetivo de estudio y su presentación conjunta. Se siguió un procedimiento de cuatro pasos para el análisis de datos.

• Validación y edición

• Codificación

• Introducción de datos

• Tabulación y análisis estadísticos

Para los pasos iniciales se empleó Microsoft Excel y para el procesamiento y análisis estadísticos se empleó el Software Estadístico IBM SPSS Statistics 21. En lo que concierne a la simulación de la operación logística se usó el Software Simio: Simulation, Production Planning and Scheduling Software.

10.10.2 Identificación de variables

Las variables para consolidar en la base de datos y que fueron utilizadas para la descripción de la caracterización se dividieron en tres grupos:

• Variables sociodemográficas

• Variables estancia servicio de urgencias

• Variables proceso atención en urgencias

10.10.3 Descripción de las variables

La definición y la descripción de las variables es importante para establecer una ruta de tra-bajo con claridad de aquello que se pretende caracterizar, con el propósito de brindar opor-

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tunidad para cruzar variables que permitan encontrar relaciones entre datos y sacar a flote o informaciones subyacentes. El cruce de variables pretende identificar si existe relación entre dos o más de ellas, además, de posibilitar su análisis de manera conjunta.

10.10.3.1 Variables sociodemográficas. En las variables demográficas que se analizaron se relacionan las siguientes:

• Género. Refiere el sexo del paciente que acude a la institución. Se contempla las opciones biológicas al momento de nacer: paciente de género femenino o masculino.

• Edad. Refiere el tiempo que ha vivido una persona desde su nacimiento expresado en días o años.

• Régimen de afiliación. Refiere el tipo de vinculación al sistema general de seguridad social en salud, contributivo o que realiza un aporte económico al sistema subsidiado que es directamente financiado por recursos del sistema sin aportes propios.

• Localización. Refiere la zona residencial de la vivienda del paciente, bien sea urbana o rural.

10.10.3.2 Variables estancia servicio de urgencias. Las variables estrictamente relacionadas con la atención en la sala de urgencias están determinadas con el triage que se realiza poste-rior al proceso de ingreso y admisión; estas son:

• Clasificación triage. Refiere la clasificación del tipo de urgencia, de acuerdo con el protocolo institucional que tiene en cuenta el motivo de consulta, el tiempo de evo-lución y el estado clínico en el momento de la valoración (triage 1 y 5: No contem-plados en la investigación, siendo un factor de exclusión en tanto que triage 2, 3 y 5: Contemplados en la investigación, siendo un factor de inclusión).

• Tiempo de estancia en el servicio de Urgencias. Tiempo desde que el paciente ingre-sa a consulta y el médico registra en historia clínica, hasta que es dado de alta y se registra en el sistema.

10. Metodología



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10.10.3.3 Variables proceso de atención en urgencias. Las variables inherentes al proceso que fueron medidas son las siguientes:

• Tiempos de las actividades derivadas del proceso. Refiere el ingreso, admisión, triage, valoración, proceso específico (observación, radiología, especialista, procedimiento de enfermería) y egreso o salida. Estos momentos son medidos únicamente por la duración de la operación, sin contar la espera entre cada actividad.

• Tiempos de espera. Refiere los tiempos de espera entre una y otra actividad, donde el paciente debe permanecer en cola a la espera de la siguiente actividad.

• Especialidad Tratante. Refiere la frecuencia en la prestación del servicio de las espe-cialidades médicas que se ofrecen en la atención de urgencias.

• Días de estancia hospitalaria en urgencias. Refiere el número de días que el paciente estuvo recibiendo manejo en el servicio de urgencias hasta su egreso hospitalario.

• Tiempo de respuesta del especialista en interconsultas. Refiere el tiempo de respuesta entre el instante en que se crea el requerimiento de especialista en el sistema y el mo-mento en que se realiza la consulta de especialista.

10.10.3.4 Variables por relacionar. Las variables por relacionar en comparaciones pareadas son las siguientes:

• Régimen de afiliación Vs Tiempo de estancia en el servicio de urgencias. Permite identificar tiempos promedios de estancia en el servicio de urgencias, según régimen de afiliación.

• Tiempo de respuesta de la atención médica de especialista Vs Tipo de especialidad médica. Describe el tiempo de respuesta por tipo de especialidad médica frente al tipo de médico especialista que la atiende, permite vislumbrar tiempos de respuesta frente a diagnósticos médicos específicos.

• Triage Vs Rango Horario. Describe la distribución de la clasificación del triage frente a un rango horario determinado que permite establecer los tipos de emergencias que se suscitan durante la jornada de atención de urgencias.

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10.11 Plan de análisis

La información de fuente primaria y secundaria recopilada fue consolidada en una base de datos en Microsoft Excel creada para el almacenamiento de los datos obtenidos. Posterior-mente se utilizó el Software IBM SPSS Versión 21 para el procesamiento estadístico de rigor. Inicialmente se planteó un análisis de tipo descriptivo para cada una de las variables recopi-ladas en el estudio y según su naturaleza se efectuó la descripción de medidas de tendencia central y de dispersión en el caso de las variables cuantitativas. En las variables cualitativas fueron elaboradas tablas de frecuencia y distribuciones porcentuales.

Para cada una de las pruebas estadísticas realizadas se interpretaron como estadísti-camente significativas los resultados con valores de p < 0,07 e intervalos de confianza del 95 %. Adicional a lo anterior, se usó la prueba de Chi cuadrado para establecer posibles aso-ciaciones en las variables cualitativas y de igual manera se emplearon pruebas de estadística no paramétrica, debido a que al ser la mayoría de las variables de estudio categóricas no cumplen el supuesto de normalidad. Es importante anotar que las posibles asociaciones se hicieron conforme con los objetivos de la investigación.

10.12 Aspectos éticos

La presente investigación se desarrolló según la resolución 8430 del Ministerio de la Protec-ción Social y Salud y la declaración internacional de Helsinki para la investigación médica en seres humanos. Se clasifica como una investigación sin riesgo al no realizarse ningún tipo de intervención en los pacientes y al tratarse de la recolección de información retrospectiva de los datos de las historias clínicas. De esta manera no se necesitó consentimiento informa-do por parte del paciente o de alguno de sus familiares o representantes legales, dado que se mantuvo el anonimato de los datos y no serán expuestos datos de identificación en ninguna circunstancia. Por lo anterior, se establecieron las siguientes responsabilidades por parte del equipo de trabajo:

• Garantizar la confidencialidad y reserva de los datos.

• Ser los responsables del acceso y manejo de las bases de datos.

• No divulgar sin autorización previa del tutor de trabajo de grado o directivo de la institución, ninguna información que sea producto del análisis.

10. Metodología



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• No hacer uso de la información en propósitos distintos al aprobado por el Comité de investigaciones del hospital.

• Presentar los resultados de la investigación a los directivos del servicio de urgencias del hospital y facilitar un informe al Comité de investigaciones.

• Compartir y utilizar la información producto de la investigación con la institución.

10.12.1 Alineación con los principios de Bioética

De manera generalizada, la necesidad de regular la actividad científica ha ido en aumento, de-mandando cada vez instrumentos más estrictos para el control bioético. Es así como, en el año 2002, el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) renovó las pautas internacionales sobre la ética de los estudios biomédicos y epidemiológicos.

Es importante referir que la bioética incluye todas las profesiones de la salud y dis-ciplinas análogas, interviene en la investigación biomédica y el comportamiento humano, y comprende un amplio panorama de aspectos sociales, como los relativos a la salud pública, salud ocupacional, salud internacional, ética del crecimiento de la población y control am-biental (León, 2004). El desarrollo de la ética médica ha estado marcado por sus vínculos estrechos con la práctica clínica. En esta relación se han definido los principios que permi-ten ordenar el debate y orientar las decisiones: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia (León, 2008). La ética de la investigación se ha desarrollado recientemente con el propósito de regular la actividad científica.

Sin embargo, han surgido problemas éticos relacionados con la investigación epide-miológica que no encontraban fácil acomodo en las diversas recomendaciones internacio-nales sobre investigación biomédica. Este hecho motivó que el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)

desarrollaran, en 1989, unas Recomendaciones Internacionales para la Revisión Ética de los Estudios Epidemiológicos, publicadas en 1991 (Ministerio de Salud, 2007).

Debido de que la epidemiología trata del estudio de poblaciones y no de individuos ais-lados, Gostin discurre que los principios éticos básicos no son bastantes para proteger a las co-munidades con rasgos comunes, razón por la cual pueden ser objeto de discriminación; propone principios éticos adicionales, que designa macroéticos, para este tipo de estudios (Acosta, 2002).

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En las investigaciones en seres humanos y en animales suelen presentarse conflictos debido a dilemas éticos de difícil solución, bien sea por una deficiente comprensión de lo que significa la coherencia entre ciencia y conciencia o bien por querer abordar los problemas éti-cos de las investigaciones. Solo desde categorías lógicas abstractas, se hace necesario tener criterios establecidos sobre unos principios éticos fundamentales que sirvan de guía para la preparación concienzuda de protocolos de investigación científica y su ejecución coherente hasta el final. Dichos principios no se constituyen, de ninguna manera, en reglas rígidas para la solución de problemas concretos relacionados con la investigación. Nos sirven, sin embar-go, como marco de referencia para la búsqueda de soluciones coherentes y fundamentales racionalmente para problemas específicos de carácter ético (Osorio, 2000).

Principio de totalidad/integridad. Totalidad, del latín totum, universalidad y calidad de total que lo comprende todo en su especie. Es el conjunto de todo lo que conforma una especie. También equivale a summa que significa perfección, complemento. En griego holos = totali-dad, es captar el todo en las partes y las partes en el todo, de tal manera que nos encontremos siempre con una síntesis que ordena, organiza, regula y permite que las partes logren su meta en un todo y que cada todo tenga la suya en otra totalidad siempre mayor. Integridad, del latín integer, que significa unidad intacta y también totalidad. La integridad de la persona incluye la totalidad fisiológica, psicológica, social, ecológica, axiológica y espiritual.

De ahí que la totalidad se asimile al concepto de integridad. El humano es un ser total (totum) e integral (integer) conformado por su yo y sus circunstancias de espacio y tiempo en relación con otras personas con quienes forma comunidad en interdependencia con un ecosiste-ma. Ningún elemento es desproporcionado en esta interrelación. Cada uno promueve el bien que el conjunto exige y cada uno cede ante el otro por el bien del conjunto. La integridad/totalidad, en este sentido, es sinónimo de salud. Por su parte, la enfermedad equivale a la desintegración o ruptura de la unidad de la persona, en lo corporal, psicológico y axiológico (Osorio, 2000).

En la investigación clínica, el investigador al pretender reparar dicha desintegración originada por la enfermedad debe abordar la integridad de la persona. Explora, examina, diagnostica, actúa sobre las interrelaciones del paciente a nivel corporal, psicológico, social, axiológico, medioambiental y las respuestas dadas por él. Se trata de una irrupción lícita sobre la integridad/totalidad a la cual consiente el paciente, teniendo en cuenta los riesgos consecuentes del estudio. Por lo tanto, el investigador, al ejercer este derecho, tiene el deber concomitante de realizarlo con la máxima responsabilidad científica y ética.

10. Metodología



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La presente investigación no involucró acción alguna que afectase la totalidad o in-tegridad de los pacientes, toda vez que no implicó la relación directa del equipo observador sobre el paciente y sus interrelaciones con el equipo médico.

Principio de respeto a las personas. El respeto por la persona-sujeto de investigación abarca la totalidad de su ser con sus circunstancias sociales, culturales, económicas, étnicas, ecoló-gicas, etc. El respeto supone atención y valoración de la escala de valores propios del otro, con sus temores, sus expectativas y su proyecto de vida.

El principio de respeto a las personas incorpora dos deberes éticos fundamentales:

a) La no-maleficencia: no causar daño; todo ser humano tiene la obligación moral de respetar la vida y la integridad física de las personas, aún en el caso en que ellas auto-ricen actuar en contrario. Nadie tiene obligación moral de hacer el bien a otro en con-tra de su voluntad, pero sí está obligado a no hacerle mal. Se trata de una obligación de carácter público y por eso puede ser exigida a todos coactivamente. Su expresión más evidente la encontramos en las leyes penales. Estas no tipifican la beneficencia, sino la no-maleficencia. El no causar daño y la justicia son inseparables porque obli-gan a todos por igual, independiente de la opinión y voluntad de los implicados. De esta forma se reconocen los deberes para con los demás, moral y legalmente iguales, y origina las llamadas virtudes públicas. De ahí que el no hacer daño sea anterior a la autonomía de las personas (Osorio, 2000).

b) La autonomía: del griego autós así mismo, y nomos ley, gobierno. Autonomía es la facultad para gobernarse a sí mismo. Se apoya en el concepto filosófico que considera al ser humano con facultad para autogobernarse, ser dueño de sí mismo, capaz de dar sentido y direccionalidad a su vida.

En lo referente a la investigación clínica, la autonomía es una capacidad inherente al hecho de ser persona racional. Es algo que poseemos, podemos desarrollar y también perder. En esa circunstancia, nuestro derecho a la autonomía puede trasladarse y ser objeto de deci-siones de un sustituto moral y legalmente válido.

En cambio, la integridad es un asunto de existencia. Es un atributo de todos los seres huma-nos, en pleno uso de sus facultades racionales o no, adultos o niños, en estado de consciencia o de inconsciencia. No admite grados ni se puede perder. No se puede transferir. No es algo

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que tenemos, pertenece a nuestra totalidad de ser como humanos. Violar nuestra integridad personal es atentar contra todo lo que somos como seres humanos. (Sentencia C-239, 1997)

Algunos autores como Childres & Beauchamp (1990) han distinguido en dos ca-tegorías los elementos incluidos dentro del principio del respeto a la persona, a saber: lo pertinente a la información y lo relativo al consentimiento. La primera categoría atiende a la comunicación adecuada de la información y a su comprensión. La segunda se refiere al consentimiento voluntario y a la capacidad de libre elección y sin coacción alguna por parte el sujeto para participar en el estudio. La presente investigación no comprendió acción al-guna que afectara el respeto hacia el paciente, dado que el personal del SENA inmerso en la investigación no intervino de ninguna manera en acciones u omisiones que influyan en la no maleficencia y la autonomía del paciente.

Principio de beneficencia. Beneficencia, viene del latín bene-facere que indica hacer el bien. Se trata del deber ético de buscar el bien para las personas participantes en una investiga-ción, con el fin de lograr los máximos beneficios y reducir al mínimo los riesgos de los cuales deriven posibles daños o lesiones. Es decir, que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño tenga validez científica y que los investigadores sean competentes integralmente para realizar el estudio y promuevan el bienestar de las personas. Riesgo-beneficio. “Se considera riesgo de la investigación la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio” (Childres & Beauchamp., 1990, p. 91).

Es responsabilidad del grupo de investigadores o del investigador principal identificar el tipo o tipos de riesgos a los cuales están expuestos los sujetos de investigación. Osorio (2000) y la Declaración de Helsinki (1964) afirman expresamente:

Todo proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ser precedido por un cui-dadoso estudio de los riesgos predecibles, en comparación con los beneficios posibles para el individuo o para otros individuos. La preocupación por el interés del individuo debe siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. (Asociación Médica Mundial, 1964, págs. 265-268)

10. Metodología



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La presente investigación no presentó riesgos de manera directa ni indirecta al pa-ciente, de acuerdo con que constituyó un estudio donde la participación del sujeto fue solo como un elemento estadístico y no involucró acciones u omisiones que afecten su psicología o su parte física.

Principio de justicia. Justicia es la perpetua y constante voluntad de dar a cada uno lo suyo, esta es la clásica definición dada por Ulpiano. Según ella, el sentido original de justicia es el de corrección, adecuación o ajustamiento de algo con su modelo. El principio de justicia en las investigaciones puede analizarse desde los principios o hacia las consecuencias de los actos. En el primer caso, un diseño de investigación es justo cuando está de acuerdo con los principios, como el de respeto a las personas; en el segundo, por su parte, aplicamos el concepto de justicia en contextos teleológicos, de modo que será justo todo lo que armoniza el binomio costo/beneficio. Por lo tanto, la justicia se realiza no solo en la comprensión y reconocimiento de los principios sino en la búsqueda efectiva de las consecuencias buenas de todo el actuar investigativo.

La percepción de lo teleológico de la justicia es importante y resulta muy operativo por ser fácilmente cuantificable. Aquí puede afirmarse aquello de que la racionalidad eco-nómica es indispensable para la racionalidad ética. Concretamente el principio de justicia debe servir de criterio para responder a la pregunta: ¿quién debe recibir los beneficios de la investigación y asumir las cargas? Estamos frente a la denominada justicia distributiva, que exige la distribución equitativa tanto de los costos como de los beneficios por la participación en el estudio de investigación. Las diferencias en esta distribución solo se justifican cuando se basan en distinciones desde lo moral, como lo es la vulnerabilidad.

Los principios éticos que fundamentan las investigaciones clínicas deben aplicarse con un enfoque integral y totalizante, en el sentido de comprender a la persona en cuanto formando parte de la biosfera y en marcha hacia un destino común. De ahí que la responsabi-lidad del científico sobre la biosfera constituya una exigencia ética fundamental del principio de justicia. Por eso, la libertad del investigador no es absoluta: su límite es el bien integral de la humanidad y del ecosistema.

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10.13 Participación de aprendices en el estudio

La formación basada en competencias establece una propuesta que parte del aprendizaje significativo y se orienta a la formación humana integral como condición esencial de todo proyecto pedagógico; integra la teoría con la práctica en diversas actividades; promueve la continuidad entre todos los niveles educativos y entre estos y los procesos laborales y de convivencia; fomenta la construcción del aprendizaje autónomo; orienta la formación y el afianzamiento del proyecto ético de vida; y busca el desarrollo del espíritu emprendedor como base del crecimiento personal y del desarrollo socioeconómico.

Para garantizar la calidad de la formación en el marco de la formación por compe-tencias, la estrategia de aprendizaje por proyectos y el uso de técnicas didácticas activas que estimulan el pensamiento para la resolución de problemas simulados y reales; soportadas en la permanente utilización de las tecnologías de la información y la comunicación, integradas, en ambientes abiertos y pluritecnológicos, que en todo caso recrean el contexto productivo y vinculan al aprendiz con la realidad cotidiana y el desarrollo de las competencias.

Se propende de manera permanente, por el desarrollo de la autocrítica y la reflexión del aprendiz sobre el quehacer y los resultados de aprendizaje que logra a través de la vincu-lación activa de las cuatro fuentes de información para la construcción de conocimiento. Las fuentes son el instructor-tutor, el entorno, las tecnologías de la información y la comunica-ción (TIC) y el trabajo colaborativo.

En torno a lo anterior, la participación de aprendices SENA de las tecnologías en Ges-tión logística y Gestión de procesos administrativos de salud, fue fundamental para contribuir al desarrollo del estudio en su fase de campo, tomando parte en la recolección de información primaria de acuerdo con las variables de análisis planteadas en este documento y en todo caso respetando los principios de bioética y manteniendo discreción y distancia para no interferir en los procedimientos médicos resultantes de la operación logística de Asotrauma S.A.S.

10. Metodología



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11. Priorización de las salas de urgencias

El Proceso Analítico Jerárquico (Analytical Hierarchy Process - AHP) es una técnica bas-tante usada para la toma de decisiones con atributos múltiples (Saaty, 2014). Permite la descomposición de un problema en una jerarquía y asegura que tanto sus aspectos cualita-tivos como cuantitativos sean incorporados en el proceso de evaluación, durante la cual la opinión es extraída sistemáticamente por medio de comparaciones entre pares (pairwise). El Proceso Analítico Jerárquico (PAJ) es una metodología de decisión compensatoria por-que las alternativas que son eficientes con respecto a uno o más objetivos pueden compen-sarse mediante su desempeño con respecto a otros objetivos. El PAJ permite la aplicación de datos, experiencia, conocimiento e intuición de una forma lógica y profunda dentro de una jerarquía como un todo.

11.1 Objeto

Priorizar la sala de urgencias más relevante del municipio de Ibagué a través del empleo de indicadores de desempeño logístico e indicadores de la atención de urgencias.

11.2 Alcance

Esta metodología de priorización se establece en el marco del proyecto de Logística hospi-talaria: caso de estudio de la demanda de una sala de urgencias frente a la disponibilidad de servicios, como medio para focalizar la investigación en una sala de urgencias conforme con los criterios prestablecidos.

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11.3 Fundamentación teórica

La metodología planteada se basa en el Proceso Analítico Jerárquico, conocido mundial-mente como AHP (Analytic Hierarchy Process). Desde la aparición formal de este método, en 1977, en el Journal of Mathematical Psychology, múltiples referencias destacan la perti-nencia de este para priorizar alternativas y entre ellas están los trabajos de Ishizaka & Labib, 2013; Vaidya & Kumar, 2006; Bryson & Ayodele, 1994; Ozdemir, 2005), entre otros. Saaty (2014) también ha realizado explicaciones adicionales de su método en artículos científicos publicados en prestigiosas revistas internacionales.

Es conveniente resaltar que este método, como toda nueva teoría, ha recibido críticas y ha tenido en cada caso excelentes defensas de parte de su autor. Entre las críticas se pueden mencionar los artículos de Holder (1990), entre otros. Respecto a las defensas que ha hecho Saaty (2014) puede destacarse el artículo publicado por él en 1990, titulado An exposition of the AHP in reply to the paper “Remarks on the analytic hierarchy process”.

11.4 Enfoque metodológico

La técnica PAJ requiere de tres insumos principales: a) una lista de alternativas que se desean comparar, priorizar u ordenar; b) un conjunto de criterios, cualitativos; por ejemplo: perti-nencia estratégica, aceptación de las comunidades, etc., y cuantitativos, como es el caso de nivel requerido de inversión y beneficios monetarios esperados, etc.), con los cuales se busca valorar o medir cada una de las alternativas, y c) un objetivo que refleje claramente el propó-sito y el alcance de la priorización. En la Figura 6 se presenta el ejemplo de un esquema con dos criterios (A y B) y cuatro alternativas (1, 2, 3 y 4):




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Figura 6. Esquema jerárquico del PAJ

Fuente: Saaty, 2003

Supóngase que n es el número de criterios (en el ejemplo de la Figura 6, con dos criterios, se tiene entonces que n=2) y que m es el número de alternativas. Para priorizar u ordenar las m alternativas, ordenándolas desde la más importante hasta la menos importante, el AHP realiza el siguiente procedimiento básico: priorización de criterios, de alternativas por cada criterio y priorización general de alternativas.

11.4.1 Proceso 1

Estimación de la importancia relativa de los criterios, atributos o factores que influyen en la priorización una sala de urgencias.

Paso 1. Seleccionar los atributos o factores

Los siguientes criterios, atributos o factores se seleccionaron conforme con una revisión bi-bliográfica empleando indicadores de desempeño logístico (Key Performance Indicator) que es un indicador seleccionado considerado indispensable para monitorear el desempeño de un objetivo estratégico, el resultado general, o el resultado de un área clave para el éxito de una actividad y el crecimiento de la organización en su conjunto. Impulsada por la creciente presión sobre los centros de atención médica, la limitada disponibilidad de profesionales

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entrenados, las restricciones presupuestarias y el incremento de la profesionalización de la dirección de los hospitales, la utilización de los KPI es cada vez más frecuente. La Tabla 1 resume los indicadores seleccionados. Su información es de fácil acceso.

Tabla 1. Indicadores para la medición de PAJ

Indicador Descripción Métrica CálculoFórmula para elCálculo

Fórmula tipo

Censo diario promedio

Mide el promedio de número de ca-mas ocupadas por día en el hospital

# ADC # Censo diario

Ai = # Camas hospitalarias ocupadas duran-te el día i, donde i = 1 a n n = # Días

(A1+A2…+An)/n Promedio

Oportunidad de la atención

Mide el tiempo promedio en mi-nutos de espera para la consulta médica según el nivel de triage

# Tiempo por pa-ciente

Ai = # Tempo dedicado al triage de un paciente ‘i’, en minutos, donde i=1,…,n

(A1+A2…+An) Promedio

Número de camillas

Mide el número de camas en el hospital diseña-das y construidas para la admisión de pacientes

# Capacidad de camas por tipo de cama # Tipo de camas hospitalarias

A= # Camas hospitalarias A Volumen

Estancia en Urgencias

Mide el tiempo que los pacientes pasan en el hos-pital en promedio por categoría de admisión

# Tiempo promedio de permanencia en hospital # ALOS # Tiempo de perma-nencia (LOS por su sigla en inglés) # Tiempo promedio de permanencia de pacientes en el hos-pital por categoría de admisión

Ai = # Tiempo para el alta del hospital, por paciente ‘i’, en días Bi = # Tiempo de admisión por paciente ‘i’, don-de i=1 a n n = # pacientes internados

[(A1-B1)+…+(An-Bn)]/n Promedio

Fuente: Autores




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En síntesis, los atributos seleccionados son los siguientes:

F1 = Censo diario promedio (número de camas ocupadas por día en el hospital, en promedio)

F2 = Oportunidad en la atención (tiempo promedio en minutos de espera para la consulta médica según el nivel de triage)

F3 = Número de Camillas (número de camillas en urgencias)

F4 = Estancia en urgencias (tiempo promedio en horas de estancia en urgencias)

Paso 2. Elaboración de la escala de comparación por pares de atributos o factores, mediante el arreglo matricial.

F1 F2 F3 F4F1 X 5,00 3,00 1,00F2 0,20 X 5,00 0,33F3 0,33 0,20 X 0,20F4 1,00 3,00 5,00 X

Igualmente, preferible = 1

Moderadamente Preferible = 3

Fuertemente preferible = 5

Paso 3. Sumar por columnas.

F1 F2 F3 F4F1 0,00 5,00 3,00 1,00F2 0,20 0,00 5,00 0,33F3 0,33 0,20 0,00 0,20F4 1,00 3,00 5,00 0,00

Suma 1,53 8,20 13,00 1,53

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Paso 4. Normalizar la matriz de comparación, dividiendo cada elemento entre el total de su columna.

F1 F2 F3 F4F1 0,00 0,61 0,23 0,65F2 0,13 0,00 0,38 0,22F3 0,22 0,02 0,00 0,13F4 0,65 0,37 0,38 0,00

Suma 1,00 1,00 1,00 1,00

Paso 5. Estimar la importancia relativa de los atributos, estimando el promedio por fila.

F1 F2 F3 F4 Suma PromedioF1 0,00 0,61 0,23 0,65 1,49 0,37F2 0,13 0,00 0,38 0,22 0,73 0,18F3 0,22 0,02 0,00 0,13 0,37 0,09F4 0,65 0,37 0,38 0,00 1,40 0,35

Suma 1,00 1,00 1,00 1,00 4,0 1,00

Importancia relativa de los atributos o factores:

F1 = 0,37 = Censo diario promedio

F2 = 0,18 = Oportunidad en la atención

F3 = 0,09 = Número de camillas

F4 = 0,35 = Infraestructura física

11.4.2 Proceso 2

Estimación de la importancia relativa de las salas de urgencias con respecto al primer factorF1 =Censo diario promedio (número de camas ocupadas por día en el hospital, en promedio)

Paso 1. Identificar las localizaciones alternativas.

L1 = Hospital Federico Lleras AcostaL2 = Asotrauma S.A.S.

L3 = Clínica Nuestra




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Paso 2. Elaboración de la escala de comparación por pares de localizaciones, mediante el arreglo matricial de preferencias de cada localización con respecto al factor evaluado.


Moderadamente preferible = 3



L1 L2 L3L1 0.00 0.20 0.33L2 5.00 0.00 3.00L3 3.00 0.33 0.00

SUMA 8.00 0.53 3.33


L1 L2 L3L1 0.00 0.38 0.10L2 0.63 0.00 0.90L3 0.38 0.63 0.00

SUMA 1.00 1.00 1.00

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11.4.3 Proceso 3

Estimación de la importancia relativa de las localizaciones con respecto al segundo factor.

F2 = Oportunidad en la atención


L1 = Hospital Federico Lleras Acosta

L2 = Asotrauma S.A.S.









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Importancia relativa de las localizaciones para el factor:

F2 = Oportunidad en la atención

L1 = 0.51

L2 = 0.33

L3 = 0.16

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11.4.4 Proceso 4

Estimación de la importancia relativa de las localizaciones con respecto al tercer factor.

F3 = Número de Camillas













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F3 = Número de camillas

L1 = 0.42

L2 = 0.42

L3 = 0.17

11.4.5 Proceso 5

Estimación de la importancia relativa de las localizaciones con respecto al cuarto factor.

F4 = Estancia en urgencias





79











80


F4 = Estancia en urgencias

L1 = 0.30

L2 = 0.26

L3 = 0.45

11.4.6 Proceso 6

Estimación de la importancia relativa de las localizaciones con respecto a los factores pon-derados.

Paso 1. Unir en una matriz todos los resultados anteriores.

Paso 2. Ponderar cada localización con base en la importancia relativa de cada factor, multiplicando la importancia de cada localización con respecto a un determinado fac-tor, por el peso del factor respectivo.

11.5 Resultado de priorización

Conforme con el estudio realizado mediante el proceso analítico jerárquico, la sala de urgen-cias priorizada es la L2 (Asotrauma S.A.S.), debido a que fue la localización que mostró mejor comportamiento cuantitativo relativo al modelo empleado.

81

12. Caracterización servicio de urgencias Asotrauma S.A.S.

En esta parte de la investigación se desarrollará la fase de caracterización del servicio de ur-gencias en la Clínica Asotrauma S.A.S. con información cuantitativa y cualitativa que permita describir el funcionamiento de la sala de urgencias. La caracterización de la operación logís-tica se realiza en concordancia con los aspectos normativos de obligatorio cumplimiento en toda institución prestadora de servicios de salud, bien sea de carácter privado o público. Sin embargo, es de anotar que cada institución de salud tiene sus procedimientos adaptados a su realidad administrativa y técnica.

12.1 Consideraciones iniciales

En Colombia, la salud se encuentra contemplada en la Constitución Política de 1991 en los artículos 48 y 49 (Constitución Política de Colombia, 2018) como un derecho social; en cuyo caso, se espera que la cobertura en salud se extendiera a la totalidad de la población. De igual forma, la Corte replicó a través de la Sentencia T-760 de 2008 que el derecho a la salud en Colombia está protegido como derecho fundamental autónomo. No obstante, el sistema de salud en Colombia ha sufrido a lo largo del tiempo de múltiples reformas, en algunos casos han producido cambios positivos, pero no han podido dar cumplimiento con la totalidad de sus objetivos trazados.

El sistema nacional de salud hace parte del sistema de seguridad social regulado por el gobierno nacional colombiano, a través del Ministerio de la Salud y la Protección Social, bajo mandato de la Constitución Política de 1991. Este sistema fue establecido a partir del año 1975 hasta el año de 1990, cuando se proclamó y entró en vigor la Ley 10 de 1990. Sin embargo, hacia el año de 1991mediante una asamblea constituyente se funda una nueva




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Constitución política y, por ende, cambia el ordenamiento jurídico del país y se hace forzoso adaptar la prestación de los servicios de salud a esta nueva realidad jurídica.

Lo anterior conllevó realizar un proyecto de ley que desembocó en la Ley 100 de 1993 que establece para el territorio nacional el esquema de aseguramiento de la salud de la población colombiana. La ley se encuentra vigente en la actualidad y se reglamenta a través de varios decretos y resoluciones, que pretenden mejorar la prestación del servicio, énfasis en la solidaridad, eficiencia y la calidad (Bravo, Flórez & Salazar, 2008).

En la actualidad el sector salud ha presentado una polémica debido a sus notorias fa-llas en la prestación de los servicios. Uno de los aspectos preocupantes del servicio de salud es el enfoque de mercado que ha alcanzado, en el que se ha mercantilizado su propósito como un negocio de compra y venta. Así, los mayores beneficiarios son las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que actúan como intermediarios y dejan de lado el objetivo fundamental de su creación, que es el aseguramiento y la prestación de servicios de salud (Bravo, Flórez & Salazar, 2008; Yepes, 2013; Hernández Bello & Vega, 2001).

12.2 Normatividad

El estudio de este tema de investigación requiere de una revisión del marco legal y normativi-dad asociada que le regula y le compete, toda vez que el acceso a los servicios de salud, al ser un derecho inalienable consagrado en la Constitución Política de Colombia, se han arraigado en el colectivo de la sociedad, convirtiéndose en un factor crítico para toda sociedad. En la Tabla 2 se relaciona la principal normatividad y jurisprudencia relativa a la naturaleza de esta investigación.

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Tabla 2. Normatividad y Jurisprudencia Servicios de Urgencias Jurisprudencia

Descripción

Constitución Política de Colombia de 1991

Artículo 49. Modificado por el Acto Legislativo N° 02 de 2009. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, esta-blecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control.

Ley 10 de enero de 1990

Artículo 2°. Asistencia pública en salud. La asistencia pública en salud, como función del Estado, es prestar en los términos del artículo 19 de la Constitución Política, directamente por las entidades públicas o a través de las personas privadas, conforme con las disposiciones previstas en esta ley. En desarrollo de las facultades de intervención de que trata el artículo 1°. serán definidos las formas de prestación de la asistencia pública y los criterios para definir las personas imposibilitadas para trabajar que carezcan de medios de subsistencia y de de-recho a ser asistidas por otras personas. Para tal efecto, todas las instituciones o entidades que presten servicios de salud están obligadas a prestar la atención inicial de urgencias, con independencia de la capacidad socioe-conómica de los demandantes de estos servicios, en los términos que determine el Ministerio de Salud.

Ley 1438 de 2011

“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposicio-nes”. Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en sa-lud, que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud, permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable. De esta manera brinda servicios de mayor calidad, inclu-yentes y equitativos, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del plan de beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un mar-co de sostenibilidad financiera.




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Descripción

Decreto 412 de 1992 (marzo 6 de 1992) Por el cual se reglamenta parcialmente los servicios de urgencias y se dictan otras disposiciones.

Ley 1112 de 2007

Artículo 20. Parágrafo. Se garantiza a todos los colom-bianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales respon-sables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de ser-vicios, aún sin que medie contrato. El incumplimiento de esta disposición se sanciona por la Superintendencia Nacional de Salud con multas, por una sola vez o suce-sivas, hasta de 2000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv) por cada multa, y en caso de reinci-dencia podrá conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro o certificado de la institución.

Circular externa N° 000010 (22 de marzo de 2006) De la Superintendencia Nacional de Salud

Instrucciones sobre la atención oportuna a la población, especialmente cuando está en peligro la vida de los pacientes. No aplicación de los periodos de carencia en casos de atención inicial de urgencias. De conformidad con lo establecido en el decreto 806 de 1998, para la atención inicial de urgencias no puede exigirse el cum-plimiento de periodos mínimos de cotización. En conse-cuencia, el acceso a servicios tales como la internación en Unidad de Cuidados Intensivos o la realización de procedimientos quirúrgicos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en estado crítico, deben ser considerados como parte de la atención inicial de urgencias y, por tanto, no están sujetos a periodos mínimos de cotización y sus costos deberán ser recono-cidos por la respectiva EPS o EPS-S.

Decreto 4747 de 2007

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, además, se dictan otras disposiciones.

Resolución 3047 de 2008

Por medio de la cual se definen los formatos, meca-nismos de envío, procedimientos y términos por ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el decreto 4747 de 2007, artículos 3, 4 y 5.


Por la cual se establecen las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y De-sastres, CRUE (Resolución 00001220, 2010).

85

Descripción

Resolución 2003 de 2014Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud.

Ley 1438 del 2011

Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993) que busca fortalecer el sistema y unificar el plan de beneficios en un marco de sostenibilidad financiera.

Ley 1122 de 2007

“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sis-tema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Esta ley tiene como objeto reali-zar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universali-zación, financiación, equilibrio entre los actores del sis-tema, racionalización y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigi-lancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.


Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

“Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Aten-ción en Salud”. Esta resolución tiene por objeto definir y establecer las condiciones y procedimientos para dis-poner de la información que permita:

-Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el Sistema Obligato-rio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

-Brindar información a los usuarios para elegir libre-mente con base en la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contemplar el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

-Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema.




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Descripción


Condiciones que deben cumplir los prestadores de ser-vicios de salud para habilitar sus servicios e implemen-tar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención.

“Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habi-litar sus servicios e implementar el componente de audi-toría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”.

Decreto 1011 de 2006

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Aten-ción de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. “Por el cual se establece el Sistema Obligato-rio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Las disposiciones de este decreto se aplicarán a los presta-dores de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas, las empresas de medicina pre-pagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud.

Acuerdo 306 de 2005 – 2006 Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado

Acuerdo 228 de 2002 Actualización del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud.

Ley 715 de 2001

Normas orgánicas en materia de recursos y competen-cias para organizar la prestación de los servicios de salud.

Artículo 67. Atención de urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas. Para el pago de servicios prestados no se requiere contrato ni orden pre-via y el reconocimiento de su costo se efectúa mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos presupues-tales y deberá cancelarse máximo en los tres meses si-guientes a la radicación de la factura de cobro.


Actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

Resolución 1995 de 1999 Normas para el manejo de la historia clínica.

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Descripción

Decreto 806 de 1998Afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esen-cial de seguridad social en salud.

Decreto 2024 de 1996 Nomenclatura y clasificación de procedimientos médi-cos, quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifario.

Resolución 5261 de 1994Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ley 100 de 1993

Creación del Sistema de Seguridad Social Integral.

Artículo 15. Garantías de los afiliados. Se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos:

− La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud del artículo 162 por parte de la entidad pro-motora de salud a través de las instituciones presta-doras de servicios adscritas.

− La atención de urgencias en todo el territorio na-cional.

Ley 23 de 1981 Ética médica

Fuente: Autores

Así mismo, a los prestadores de servicios de salud que operen exclusivamente en cualquiera de los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, se les aplicarán obligatoriamente las disposiciones contenidas en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud por sus siglas SOGCS, excepto a las Instituciones del Sistema de Salud pertenecientes a las Fuerzas Militares y a la Policía Nacional, las cuales podrán acogerse de manera voluntaria al SOGCS y de manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestación de servicios de salud a Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, o con Entidades Territoriales.




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12.3 Aspectos generales del servicio de urgencias

Con la implementación de la Ley 100 de 1993, la atención de urgencias se ha transformado en un complejo proceso para las instituciones prestadoras de servicios de salud, debido a la imposición de algunas regulaciones. Prestar un servicio de urgencias a todo aquel que lo solicite, sin importar su gravedad y sin condicionarla a requerimientos económicos o con-tractuales, ha obligado a que se deba tener un servicio acorde con lo postulado por la ley y que cuente con la humanización de los servicios asistenciales que evite situaciones absurdas como la pérdida de vidas humanas por falta de atención oportuna.

El desbordamiento de la demanda de los servicios de urgencias ha puesto en eviden-cia ciertos problemas que posee el Sistema de Seguridad Social como la falta de oportuni-dad de citas médicas en la consulta ambulatoria, la falta de resolutividad de la atención, la percepción del paciente que el acceso a un servicio médico por urgencias evitara cualquier tipo de pago o condicionamiento y adicionalmente la resolutividad que este servicio si tiene en comparación con otros. Ciertamente hay un problema social ya que la compleja situación económica del país impide a los trabajadores asistir al médico sin que esto derive en descuen-to salarial del día por los permisos otorgados, o la falta de cobertura en servicios de salud a toda la comunidad. Debido a estos problemas las instituciones prestadoras de salud han pre-ferido realizar esfuerzos enfocados en educar a los pacientes para la adecuada utilización del servicio de urgencias, esto sin tener un resultado optimista debido a que se ve en aumento el volumen de pacientes que acceden al servicio de urgencias.

12.4 Descripción general del servicio de urgencias

El proceso inicia con la llegada de los pacientes al servicio de urgencias de la Clínica Aso-trauma S.A.S. (es sustancial aclarar que, debido a la reglamentación del servicio de urgencias en Colombia, todo usuario que solicite el servicio debe ser atendido en su fase inicial), el paciente o acompañante espera su llamado para el proceso de admisión y posterior valoración de triage. Si se observa alguna alteración plausible de la integridad física, funcional o mental del paciente, el paciente es clasificado como triage 1 y dispone de una atención médica in-mediata. En caso contrario se sigue el proceso de triage que consiste en el llamado por parte de personal médico y de enfermería para la valoración inicial del paciente. En esta fase se realiza la admisión rápida donde se aseguran los datos básicos del usuario para agilizar el ingreso al servicio y donde no media una comprobación de derechos.

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De acuerdo con los procesos documentados en Asotrauma S.A.S., el proceso del triage se lleva a cabo de la siguiente manera: primero, la enfermera recibe al paciente y valora el estado clínico del paciente y lleva a cabo el proceso de clasificación inicial. Seguidamente, el médico valora el estado clínico del paciente y lleva a cabo el proceso de clasificación inicial. El médico realiza las siguientes actividades:

• Valora y clasifica el paciente según su condición clínica.

• Recibe el paciente gravemente enfermo o lesionado en el sitio de llegada, realizando una adecuada valoración e inicia el manejo.

• Ingresa los pacientes Prioridad 1 o 2 al área de tratamiento e informa al médico y enfermero/a.

• Diligencia el formato de triage.

• Inicia y mantiene contacto con el paciente y la familia.

• Proporciona información acerca del proceso de atención y tiempo de espera, de acuerdo con la prioridad y el volumen de pacientes en el servicio; esta información se complementa con instructivos.

• Revalora el paciente que está en sala de espera pendiente de valoración médica en forma continua y frecuente.

• Responde a la atención del paciente teniendo en cuenta su clasificación.

La resolución No. 005596 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social define los criterios técnicos para el Sistema de Selección y Clasificación de pacientes en los servi-cios de urgencias triage y establece los criterios técnicos para el Sistema de Selección y Cla-sificación de pacientes en los servicios de urgencias triage, para ser aplicados en instituciones prestadoras de servicios de salud:

• Triage 1. Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respira-torio, hemodinámico o neurológico, pérdida de miembro u órgano u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata.

• Triage 2. La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un




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dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.

• Triage 3. La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuti-cas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico, aunque su situación puede empeorar si no se actúa.

• Triage 4. El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado ge-neral, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

• Triage 5. El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano.

La clínica ha implementado su propio sistema de clasificación que consiste en obtener tres datos básicos para determinar la priorización en la atención, estos puntos son:

• Cálculo del RTS (revised trauma score)

• Análisis del EVA (Escala visual análoga del dolor)

• Síntomas principales

Posterior a establecer los puntos claves se calcula el rango de deterioro teniendo en cuenta las tablas de valoración y se clasifica para el paciente en una tabla con puntuaciones desde cero (0) hasta dieciséis 16, y así se establece su grado de prioridad.

• Prioridad 1, atención inmediata 0-6 (identificados con el color rojo)

• Prioridad 2, atención muy urgente 7-12 (color naranja)

• Prioridad 3, atención urgente 13-14 (color amarillo)

• Prioridad 4, atención menos urgente 15 (color verde)

• Prioridad 5, atención no urgente 16 (color azul)

La Clínica Asotrauma S.A.S. tiene habilitado en total 21 camas para hospitalización y 8 en la Unidad de Cuidados Intensivos. En urgencias cuenta con 6 camillas habilitadas, sumado a ellas, cuenta con 6 más para atender contingencias y 3 restantes como apoyo para

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la prestación de los servicios de urgencias. De igual forma cuenta con un consultorio para Valoración por Medicina general, más dos más adicionales para Contingencias, Sala de pro-cedimientos, Sala de yesos y Sala de observación.

En cuanto al personal médico y asistencial, se cuenta con cuatro médicos generales diarios y un médico especialista (uno por especialidad) en turno, así como dos enfermeras y seis auxiliares de enfermería en el turno diurno y una enfermera y cinco auxiliares de enfer-mería en el turno nocturno. El servicio cuenta con disponibilidad las 24 horas del día los 365 días del año.

12.5 Resultados

12.5.1 Consideraciones iniciales

Con respecto a las caracterizaciones del área logística, en especial de la gestión de la logística hospitalaria, existen dos elementos principales dignos de evaluar, por un lado, resalta la ope-ración logística de abastecimiento, es decir, un proceso de provisión de suministros médicos y, por otro, se encuentra la relación con la provisión de servicios de personal médico, enfer-mería y asistencial para satisfacer la demanda de la operación. En relación con lo anterior, se destaca la asistencia a los pacientes sin distinción de sexo, edad, tipo de cliente, procedencia, entre otros. La diferencia la marca el tipo de triage reportado, que reduce considerablemente el tiempo de atención en pacientes con triage 1.

Para el caso de esta investigación se considera poco relevante realizar distinciones de género, edad o condición social al entenderse que la salud es un derecho inalienable que debe ser prestado a toda la población, en tanto que, en términos logísticos, se considera cada sujeto como un elemento de análisis de igual valor estadístico.

12.5.2 Descripción general del proceso logístico

El proceso comienza con la llegada de los pacientes a Asotrauma S.A.S. Primero se agrupan en una sala a la espera de entregar sus documentos en la ventanilla de atención con el fin de solicitar asistencia médica de urgencias. En caso de estado físico evidente de riesgo a la in-tegridad física y salud (triage 1) el ingreso es inmediato, de lo contrario entra a realizarse la clasificación de prioridad de atención (triage).




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Una vez el paciente ha sido admitido en Asotrauma S.A.S., pasa a una sala de espera donde aguarda para ser valorado por personal médico en aras de clasificarle en triage; pos-terior a ello, el paciente regresa a la sala de espera a hacer antesala para ser valorado por el médico de turno, que indicará la ruta por seguir por el paciente, quien puede ir a procedi-miento de enfermería, toma de imágenes diagnósticas (radiología) o valoración por médico especialista. De igual forma un paciente puede realizar todos los procesos, un par de ellos o solo uno; esto depende de la naturaleza de su condición médica, por lo tanto, los flujos de valor de la operación logística pueden variar sistemáticamente.

El flujo de valor ha sido diagramado convenientemente a través de un estudio anterior y puede verse en la Figura 7 que se muestra a continuación:

Figura 7. Flujo de valor del proceso de operación logística en urgencias

Fuente: Montoya, 2016

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12.5.3 Demanda histórica

Como se ha referido anteriormente, este estudio contó con información estadística secundaria de la atención médica en urgencias desde el año 2012 hasta el año 2017, información que fue tratada para filtro y extracción de lo necesario en la investigación. Se trató información de seis años para agruparse por años y meses y facilitar su análisis. La estimación de la deman-da es un aspecto fundamental a la hora de calcular los recursos asignados para satisfacerla y garantizar un uso racional de los recursos físicos, humanos y financieros, al igual que proyec-tarlos en aras de lograr eficiencia y eficacia en la asignación de los recursos.

12.5.4 Demanda histórica anual 2012 – 2017

Conforme con la información suministrada por Asotrauma S.A.S., equivalente a los registros de acceso por urgencias, desde el primero de enero del año 2012 hasta el 31 de diciembre del año 2017, se le dio tratamiento a la información para ordenar la demanda histórica, año por año, de pacientes que acuden a urgencias. Cada registro corresponde a un paciente. Estos datos pueden ser visualizados en la Figura 8 que se muestra a continuación:

Figura 8. Demanda Histórica Anual 2012-2017

Fuente: Autores




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En la gráfica anterior puede verse una tendencia marcada a aumentar la demanda de servicios año a año; este aumento puede deberse a la gestión comercial de la institución que reporta un crecimiento en infraestructura y canales comerciales y que dirige sus intereses sobre aseguradoras, seguros estudiantiles, administradoras de riesgos laborales y otros ca-nales de mercado que acrecientan el flujo de pacientes hacia urgencias. De igual forma y en concordancia con autores como Bravo, Flórez & Salazar (2008) aseguran que el crecimiento y congestión de los servicios de urgencias se debe en parte al desmedido crecimiento demo-gráfico, con lo cual este incremento genera significativos cambios en la logística hospitalaria.

Del año 2014 a 2015 se presentó un aumento notable en el número de pacientes cerca-no a los 6000, en parte, debido a gestiones comerciales, hecho que coincidió con inversiones en infraestructura que Asotrauma S.A.S. realizó para ampliar su capacidad operativa y admi-nistrativa. En los años siguientes la demanda se estabilizó a un valor cercano a 3000 pacien-tes, con lo cual puede sostenerse este valor para el año 2018. Finalmente, la Figura 8 muestra un crecimiento sostenido, que debe cruzarse con la asignación de los recursos en el histórico, para determinar las acciones por tomar en cuanto a personal e infraestructura se refiere.

12.5.5 Demanda histórica mensual por año

El análisis anterior conlleva que esta investigación segregue los datos de los años a meses, situación que podría contribuir a determinar los meses con mayor flujo de pacientes. La serie histórica comienza en el año 2012 y se encuentra representada gráficamente en la Figura 9 cuya gráfica expone el comportamiento mes a mes del flujo de pacientes que ingresan al servicio de urgencias médicas y refleja que los meses de mayor número de pacientes son septiembre, octubre y noviembre.

Por otra parte, se presenta como dato interesante que diciembre registró 928 casos; ci-fra que se traduce como uno de los cinco valores más bajos, contrario a la creencia popular de que diciembre, por ser un mes lleno de festividades y alto consumo de bebidas embriagantes, podría presentar un alto número de pacientes. De igual forma puede verse que el número de pacientes fue incrementándose paulatinamente hasta diciembre, mes que rompe la tendencia y se presenta como una aparente atipicidad.

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Figura 9. Afluencia de pacientes por meses en el año 2012

Fuente: Autores

La llegada de pacientes en el año 2013 se encuentra representada en la Figura 10. El comportamiento a través de los meses, contrario al año 2012 visto en la gráfica anterior, es decreciente, por eso expone a enero como el mes de mayor concentración de pacientes en urgencias y junio como el mes con menor porcentaje. También muestra, igual que en 2012, un diciembre bajo en flujo de pacientes en urgencias.




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Fuente: Autores

La Figura 11 expone el año 2014 con un flujo considerablemente bajo en enero. La cifra reportada es 823, lo cual indica que crece muy poco los primeros seis meses y presenta un salto entre junio y julio hasta llegar a un pico de 1795 casos en octubre. Luego baja a 1488 en diciembre, se repite por tercer año la baja afluencia de pacientes en este mes festivo. Se destaca también abril como un mes de bajo flujo de pacientes, similar a 2012.

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Fuente: Autores

Hacia el año 2015 el flujo de pacientes muestra un comportamiento irregular de prin-cipio a fin. El mes con mayor cantidad de pacientes fue mayo con 1961 casos y agosto con 1210; sin embargo, la cantidad de pacientes sigue en ascenso desde al año 2012. De los casos particulares y que son dignos de análisis puede mencionarse diciembre de 2015, dado que mostró un valor casi igual al mes con un reporte máximo y agosto, septiembre y noviembre, con valores especialmente bajos con respecto a la línea de tendencia que puede verse en la Figura 12:




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Fuente: Autores

La Figura 13 expone el comportamiento del año 2016, dado que presenta cierta re-gularidad conforme con los años y meses anteriores, en parte por el aumento en la gestión comercial y el mejoramiento de los procesos administrativos de Asotrauma S.A.S. para la gestión logística hospitalaria. Los meses de julio, agosto y septiembre presentan los valores más altos de pacientes en el servicio de urgencias, y la línea de tendencia se muestra ascen-dente con un pico interesante en agosto, que ha sido referido por las directivas de Asotrauma S.A.S. como el mes históricamente más nutrido en número de pacientes y, consecutivamente septiembre, en cuyo caso estos valores se mantendrán a futuro en este análisis del histórico de la demanda en el servicio de urgencias médicas.

99


Fuente: Autores

El último año reportado puede verse gráficamente en la Figura 14. Se presenta un comportamiento similar al del año 2016, con un rango de meses de alta afluencia de pacien-tes, especialmente agosto, septiembre y octubre con 2532, 2478 y 2451, respectivamente. Reaparece diciembre como un mes particularmente bajo, similar a abril.




100


Fuente: Autores

12.5.6 Demanda histórica consolidada

Para comprender, en su conjunto, el comportamiento de la demanda de pacientes en la sala de urgencias en Asotrauma S.A.S. es necesario consolidar esta información en una gráfica que permita efectuar análisis de conjunto y no datos aislados. De esta manera se podrá dar explicación a los fenómenos que acontecen en la sala de urgencias en gestión logística y en este caso que caractericen a dicha sala de acuerdo con los volúmenes de pacientes que se presentan a través de la serie histórica en discusión y análisis durante el periodo del año 2012 a 2017.

La Figura 15 esquematiza todos los años de la serie histórica tratada. De allí se despren-de que el año 2017 reporta mayor cantidad de pacientes en todos sus meses, en parte debido a la gestión comercial de Asotrauma S.A.S. al suscribir convenios con diversas entidades para ofertar sus servicios médicos y ampliar su cobertura y segmento del mercado. De igual forma se evidencia el año 2013 con el reporte más bajo en participación de pacientes en el rango de años analizados. Los años 2016 y 2017 se muestran similares en el comportamiento de los pacientes que llegan a urgencias; los meses de agosto, septiembre y octubre presentan mayor demanda.

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Figura 15. Afluencia de pacientes total (consolidado 2012 - 2017)

Fuente: Autores

12.5.7 Llegada de pacientes por días y horas

Un dato que resulta particularmente interesante es el rango horario en el que llega la mayor cantidad de pacientes. Este tema configura la congestión o crowding de las salas de urgencias en general. Estos datos han sido compilados en la Figura 16. Históricamente los días más demandados son los lunes y martes, días en los que por regla general los seguros estudian-tiles se hacen efectivos durante su jornada escolar. También está el caso de las personas que permanecen en las empresas durante el horario laboral y hacen uso de sus seguros para acci-dentes laborales o enfermedades repentinas en su labor cotidiana.

Los sábados y domingos presentan bajo flujo de pacientes, sustancialmente los do-mingos que corresponde con el periodo de análisis comprendido entre los años 2012 y 2017. Los valores reportados coinciden con lo manifestado por las directivas de Asotrauma S.AS. que asigna personal en dichos días de manera proporcional a la demanda.




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Figura 16. Frecuencia de afluencia de pacientes por días (consolidado 2012 – 2017)

Fuente: Autores

12.5.8 Rango horario de llegada de pacientes

Una vez se estableció el grupo de días más demandados, el siguiente paso era determinar el rango horario con mayor afluencia de pacientes para determinar no solo el crowding o con-gestión sino también para pronosticar el comportamiento de la demanda. Esto se esquematiza en la Figura 17 que evidencia que el rango horario más frecuente es el comprendido entre las 09:00 horas y las 13:00 horas y aumenta ligeramente entre las 14:30 y las 15:30 horas. Lo anterior coincide con una pausa durante la hora de almuerzo que tradicionalmente se hace en el municipio de Ibagué. Este dato o rango horario es fundamental para asignar recursos financieros, humanos y técnicos y tanto evitar la congestión como mejorar la prestación del servicio, así como también emitir alertas tempranas para que en determinados momentos puedan ser enviados recursos adicionales para suplir la posible deficiencia en la prestación del servicio por escasez de personal. Por otro lado, este dato es determinante e invita a reali-zar análisis más profundos para asociar otras variables que pudieran dar explicación a estos fenómenos de oferta y demanda en el tema de la logística hospitalaria.

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Figura 17. Rango horario de llegada de pacientes por horas (2012-2017)

Fuente: Autores




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13. Conclusiones preliminares

Una vez se han realizado los análisis estadísticos descriptivos, esta investigación resume algunos de los resultados de manera puntual a través de las siguientes conclusiones prelimi-nares:

• La demanda de servicios en la sala de urgencias tiene un relativo comportamiento estacional, que se ajusta a la dinámica económica y social del municipio de Ibagué, en ella se representan periodos de gran afluencia debido a diversas causas comporta-mentales y sociales.

• Uno de los rasgos más relevantes en la caracterización es el rango horario en que se presenta la mayor congestión, es decir, entre las 09:00 a las 13:00 horas, con una pausa breve para el almuerzo que en Ibagué se presenta tradicionalmente cuando las familias se desplazan hacia sus hogares, se reanuda alrededor de las 14:30 para alcan-zar su pico en la tarde a las 15:00 horas, se reduce proporcionalmente hasta las 23:00 y cae estrepitosamente entre las 00:00 y hasta las 05:00.

• La asignación de personal de Asotrauma S.A.S. coincide con el comportamiento de la demanda con respecto a su tendencia horaria, se presenta una mayor cantidad de personal durante los turnos diurnos frente a los nocturnos. Esta asignación de perso-nal médico, de enfermería y asistencial, es conveniente con los intereses y gestión logística.

• Los días más frecuentados por pacientes en urgencias, igual que el rango horario, presentan mayor regularidad durante el periodo analizado, este es un aspecto compor-tamental que está asociado a las costumbres de los usuarios del servicio de urgencias.

• Se presenta la necesidad de realizar el cruce de variables para ofrecer una explicación

105

más acertada conforme con el comportamiento de la demanda de servicios en los años y meses en estudio, puesto que los elementos actuales no son suficientes para realizar conjeturas sólidas que se alejen de especulaciones o aproximaciones teóricas o juicios a priori del investigador, que potencialmente se presenten como sesgos hacia la investigación.

13. Conclusiones preliminares



106

14. Pronóstico de la demanda de servicios

14.1 Tasa de entrada de la Sala de urgencias

La tasa de entrada a la Sala de urgencias no es regular en el día. Se observó que existían picos de atención, por lo cual se modeló por un proceso Poisson no estacionario. La llegada de pacientes empieza a tener un comportamiento ascendente desde las 7:00 a. m. y llega al pico máximo en el periodo de 09:00 a 14:00 horas.

Homogeneidad por meses. El comportamiento de los valores promedio y la desviación de los datos consolidados por mes se presentan en la figura que aparece a continuación. Allí se ob-serva que el comportamiento de los meses de agosto, septiembre y octubre presentan valores superiores a los demás. Se observa pocas diferencias en los valores promedio de los meses restantes. Para corroborar el comportamiento gráfico se aplicó la prueba estadística t-student para muestras independientes suponiendo varianzas desiguales, con el fin de estudiar el su-puesto de homogeneidad de los valores promedios mensuales de la tasa de arribo al sistema (TEm), con un nivel de confianza del 95 % y con la siguiente prueba de hipótesis para cada par de comparación:

El análisis mostró que no existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad de medias entre los meses de julio a diciembre, teniendo en cuenta la relación de transitividad entre los meses. Por lo anterior, se presume que no existe diferencia significa-tiva entre las medias mensuales de las tasas de entrada al sistema a un nivel de significancia del 5 % en este grupo de periodos.

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Figura 18. Histograma de las tasas de entrada por meses

Fuente: Autores

Homogeneidad por días. En el mes tipo definido (agosto) se estudió la homogeneidad de los días, partiendo del supuesto que todos los días iguales en el mes tienen un comportamiento muy similar. El comportamiento de los valores promedio y la desviación de los datos conso-lidados por día se presentan en la figura que se presenta a continuación. En ella se observa que en los lunes y martes se presentan valores promedio superiores a los demás, pero en la desviación estándar no se observan cambios significativos.




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Figura 19. Histograma de las tasas de entrada por días

Fuente: Autores

Para corroborar el comportamiento gráfico se aplicó la prueba estadística t-student para muestras independientes suponiendo varianzas desiguales, con el fin de estudiar el su-puesto de homogeneidad de los valores promedios diarios de la tasa de arribo al sistema en el mes de agosto (TEd), con un nivel de confianza del 95 % y con la siguiente prueba de hipótesis para cada par en comparación:

El análisis mostró que no existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad de medias entre los días. Por lo anterior, se presume que no existe diferencia significativa entre las medias diarias de las tasas de entrada del sistema a un nivel de signifi-cancia del 5 % en el mes de agosto (mes tipo).

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Homogeneidad por horas

En la Figura 20 se observa que existen diferentes grupos de horas con comportamiento si-milar. Estos rangos horarios se pueden clasificar de manera general de la siguiente manera:

Rango 1: de 0:00 a 7:00 horas



Rango 4: 18:00 a 24:00 horas

Figura 20. Histograma de las tasas de entrada por horas

Fuente: Autores

Para corroborar el comportamiento gráfico se aplicó la prueba estadística t-student para muestras independientes suponiendo varianzas desiguales, con el fin de encontrar ho-mogeneidad en la tasa de entrada al sistema (TEh) en los datos correspondientes con los rangos horarios establecidos, con un nivel de confianza del 95 % y con la siguiente prueba de hipótesis para cada par en comparación:




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El análisis mostró que no existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad de medias entre los rangos horarios definidos. Por lo anterior, se puede inferir que no existe diferencia significativa entre las medias horarias de las tasas de entrada del sistema a un nivel de significancia del 5 % en el mes de agosto (mes tipo).

Comportamiento preliminar de los indicadores de desempeño

Algunos indicadores generales del comportamiento de la sala de urgencias se presentan en la Tabla 3. Se encuentra que en la sala de urgencias una persona que es dada de alta se demora entre 2 y 2.5 horas desde que entra al servicio hasta que sale. Los indicadores adicionales se muestran a continuación:

Tabla 3. Indicadores de desempeño

Indicadores Unidad Límite inferior

Resultado promedio

Límite superior

Tiempo promedio en el sistema de paciente que se va a la casa Hora 2,0 2,2 2,5

Tiempo promedio del ingreso a la sala de urgencias Minuto 0,20 1,05 9,0

Tiempo promedio de atención en admisión Minuto 0,40 5,35 17,0

Tiempo promedio de atención en triage Minuto 2,0 8,55 27,0

Tiempo promedio de atención en valoración Minuto 2,0 6,34 20,0

Tiempo promedio de atención en enfermería Minuto 3,0 10,28 28,0

Tiempo promedio de atención en observación Hora 6,0

Tiempo promedio de atención en radiología Minuto 1,25 3,17 20,0

Tiempo promedio de atención en especialista Minuto 5,35 10,0 18,23

Tiempo promedio de salida Minuto 29,0 49,29 1:34,0

Fuente: Autores

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15. Análisis de la demanda

El pronóstico de la demanda es un tema útil y bien estudiado (Armstrong, 2010) que ha gene-rado resultados importantes en diferentes áreas, como en la industria del retail y en el control de inventarios de varias empresas como Dell, entre otras (Kapuscinski, Zhang, Carbonneau, Moore & Reeves, 2004). Los pronósticos de demanda proporcionan información relevante para la toma de decisiones con el fin de ofrecer un servicio adecuado a la potencial demanda y, de este modo, evitar quiebres de stock o poseer un exceso de inventario, ya que ambas situaciones producen costos indeseables.

Hay otra línea de predicción de la demanda que se centra en los servicios. Aquí la variable por predecir es el número de clientes que demandan el servicio con el fin de gestio-nar la capacidad disponible y proporcionar un nivel de servicio determinado. En un trabajo reciente se propone una forma de predecir la demanda y gestionar la capacidad para los servicios en un restaurante (Hwang, Gao & Jang, 2010); donde el foco se centra en la optimi-zación de los ingresos de una demanda sin tener en cuenta, de manera explícita, aleatoriedad de la demanda.

En el caso de los servicios hospitalarios, la capacidad disponible se determina por las instalaciones físicas, como, por ejemplo, el punto de atención y los recursos humanos ―médicos y enfermeras― que realizan diagnósticos y tratamientos en los pacientes. Esta capacidad debe planificarse para garantizar un buen nivel de servicio brindado y, a la vez, optimizar el uso de los recursos.

Los estudios se han centrado en el pronóstico de la demanda en la sala de urgencias en las que todos los pacientes deben ser atendidos, aunque sea con un tiempo de espera consi-derable. Esto es relevante porque no hay lista de espera o pacientes que quedan sin atención, por tanto, la demanda atendida es igual a la demanda real.




112

Medias móviles ponderados. Se trata de un promedio aritmético que suaviza la curva de pre-cios o demanda y se convierte en una línea o curva de la tendencia, permite analizar su inicio y su final. No proporciona cambios de tendencia, pero sí los puede confirmar. Se usa para demanda estable, sin tendencia ni estacionalidad; suaviza las fluctuaciones de plazos cortos y resalta así las tendencias o ciclos de plazos largos.

Las fórmulas asociadas a este método son:

Formula: Medias móviles ponderadas

Para el análisis de la demanda del sistema se tuvieron en cuenta datos históricos de los últimos cinco años que dan mayor peso a los últimos tres años. A continuación, se muestran los pronósticos de la demanda aproximados resultado del método de media móvil ponderado.

Tabla 4. Proyecciones pacientes al año

Mes MMPEnero 1932Febrero 1899Marzo 2091Abril 1914Mayo 2164Junio 2097Julio 2167Agosto 2313Septiembre 2256Octubre 2232Noviembre 2165Diciembre 1969

Fuente: Autores

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Figura 21. Análisis demanda pacientes

Fuente: Autores

Como se evidencia en la gráfica, el comportamiento de los datos se distribuye dentro de un rango no muy amplio; de todas maneras, agosto, septiembre y octubre son los meses de mayor demanda en todo el año.




114

16. Simulación de la operación logística en la sala de urgencias

La simulación de un sistema específico debe ser entendida como una herramienta de análisis que permite obtener una serie de resultados que ayudan a determinar el estado en el que se encuentra el respectivo sistema. Lo anterior contribuye a tomar una serie de medidas perti-nentes para evaluar y mejorar los posibles inconvenientes encontrados en el proceso o sim-plemente apoya en la formulación de nuevas propuestas que posibiliten su eficiencia.

Por consiguiente, este capítulo tiene como finalidad presentar el modelo y análisis de simulación de un sistema real aplicado al sector hospitalario de Asotrauma S.A.S. cuyo funcionamiento se centra en la ciudad de Ibagué, departamento del Tolima. Para esto se hizo uso de las herramientas de software referentes al proceso de simulación tales como Simio y EasyFit 5.2, su uso tendrá como base los datos previamente definidos y recolectados con énfasis solamente en el servicio de urgencias prestado y establecido por la entidad para la atención de cada paciente.

Es necesario entender que el sector de la salud en Colombia es tal vez uno de los más complejos y difíciles de manipular en cuestiones administrativas y operativas, son diversos los problemas a los que se puede ver enfrentada cualquier institución prestadora de estos servicios, desde déficit presupuestal, pasando por falta de recursos y capacidad operativa, hasta llegar a una pésima atención a la comunidad. Bajo este contexto está inmerso el caso de estudio presentado, puesto que principalmente se ha percibido una baja en la calidad del servicio de urgencias prestado en un periodo de tiempo específico. Ligada la rentabilidad del negocio, también ha disminuido de manera significativa.

El propósito general es formular mediante el análisis del modelo las alternativas viables que permitan ejecutar acciones de mejora en los problemas identificados, tales como: tiempos de espera prolongados que deben afrontar los pacientes, nivel de insatisfacción percibido en el

115

servicio, interrupciones y demoras en el proceso de admisión de los pacientes y desbalance de cargas laborales en los trabajadores. El análisis se realiza sin alterar el funcionamiento normal de la institución para finalmente optimizar el nivel de servicio y mejorar la rentabilidad sin ele-var de manera significante algún costo que tal vez la institución no pueda asumir.

16.1 Objetivo de la simulación

Formular y diseñar un modelo a través del Software Simio que permitirá simular el compor-tamiento real del área de urgencias de Asotrauma S.A.S., así mismo determinar la situación problemática del sistema e implementar mejoras que permitan el aumento de la calidad del servicio y la rentabilidad económica.

16.2 Objetivos específicos de la simulación

Identificar las causas de los tiempos extensos de espera en el momento del triage.

• Implementar mejoras en el sistema para optimizar los tiempos en el proceso de ad-misión.

• Verificar que las cargas laborales sean equitativas para todo el personal de urgencias.

• Identificar los puntos críticos en el sistema de atención de urgencias de Asotrauma S.A.S. para establecer posibles acciones de mejora en él.

Proponer acciones correctivas en los puntos críticos que se encuentren distribuidos dentro del servicio de urgencias de la Asotrauma S.A.S. para mejorar la calidad del servicio prestado.

16.3 Componentes del sistema y medidas de desempeño por utilizar

• Sistema: Sistema de atención de urgencias del Hospital J3.

Entidades: Pacientes que ingresan al sistema al servicio de atención de urgencias con diferentes niveles de gravedad.

Atributos: Nivel de gravedad del paciente que ingresa al sistema de atención de urgencias (nivel de triage).




116

Actividad: Admisión, triage, valoración o diagnóstico médico y proceso especifico.

Eventos: Llegada o salida de un paciente.

Estado: Número de pacientes en espera de ser atendidos, número de pacientes atendi-dos, número de servidores activos, número de servidores vacíos.

Medidas de desempeño:

Entrada

• Número total de pacientes que ingresan al sistema.

Sistema

• Tiempo de espera promedio de los pacientes en las diferentes operaciones del sistema.

• Porcentaje de tiempo ocioso en las diferentes operaciones de sistema.

• Tiempo de procesamiento promedio de las operaciones del sistema.

Salida

• Tiempo promedio de los pacientes en el sistema.

Número total de pacientes atendidos. Tiempo total de la consulta, utilización de los recursos.

16.4 Conceptualización del modelo

De acuerdo con la información obtenida del sistema de atención de urgencias del Asotrauma S.A.S. se adaptó el diagrama de flujo de la Figura 22, que evidencia el comportamiento de los pacientes dentro él.

117

Figura 22. Conceptualización del modelo de atención de urgencias

Fuente: Autores

16.5 Recolección de los datos del sistema

Asotrauma S.A.S. es un caso de estudio de la demanda de una sala de urgencias frente a la disponibilidad de servicios. La información fue capturada por un equipo de aprendices del semillero de investigación de Gesicom, grupo de investigación adscrito a SENNOVA. Los da-tos obtenidos se encuentran como anexo en Microsoft Excel.

Anexo_2_Tiempos_procesos. Se calcula el tiempo de los procesos de cada sistema, dado que por cada paciente se debe tener un tiempo igual o menor a 120 minutos; además los usuarios ingresan al hospital con una clasificación del triage ya establecidos. El triage 2 representa el 5,92 % con una duración de 30 minutos, el triage 3 representa el 65,01 % con una duración de 60 minutos y el triage 4 representa el 28.84 % con una duración 120 minutos. Sin embargo,




118

los pacientes con una duración mayor o menor al tiempo establecido no se toman como prio-ridad o urgencia como lo son el triage 1 con 0 minutos de espera, el triage 5 con 240 minutos de espera; haciendo que estos representen el 0,23 % de la proporción de los pacientes. De acuerdo con estos niveles de triage, se requirió el uso de una variable continua, con la finali-dad de clasificarlos y obtener los resultados más ajustados.

Se implementó el Software EasyFit para determinar qué prueba de distribución de probabilidad siguen los datos recolectados. La prueba de bondad de ajuste utilizada fue Kol-mogorov-Smirnoff, esta prueba permite obtener resultados más ajustados cuando se trabaja con muestras de tamaño (n < 30) y solo en algunas muestras se observó ChiCuadrado. A partir de lo anterior se obtuvieron las distribuciones para cada variable de entrada (tiempo entre procesos del triage 3 y 4, proceso de admisión, proceso de valoración) para dar salida al paciente después de haber pasado por la totalidad de algunos de ellos. A continuación, se especifican las distribuciones con sus respectivos parámetros, pruebas de bondad y ajuste.

Para cada uno de los procesos de la simulación se identificaron tres distribuciones de probabilidad acompañadas de la prueba de bondad de ajuste respectiva. Lo anterior puede apreciarse claramente en la Tabla 5 y en la Tabla 6, clasificadas con referencia al triage per-tinente.

Tabla 5. Identificación y análisis de distribuciones - Triage 3

Proceso / Triage 3 Distribución Parámetros Prueba de Bondad

Ingreso

Exponencial λ 0,03062

Chi-CuadradoErlang

m 1β 31

LogNormalσ 0,9867µ 3

Admisión


Chi-CuadradoTriangularm 1a 1b 16,831

Erlangm 2β 27,952

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Triage

LogNormalσ 0,49711

Chi-Cuadrado

µ 2,0638

Erlangm 4β 2

Triangularm 5a 1,4332b 23

Valoración

Triangularm 5

Chi-Cuadrado

a 1,4356b 18

LogNormalσ 0,4706µ 1,9809

Erlangm 4β 2

Enfermería

Normalσ 55,941

Chi-Cuadrado

µ 13,947


Triangularm 13a 20,759b 27,027

Radiología

Erlangm 5

K-S

β 18,118



Fuente: Autores

Continuación tabla 5




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Tabla 6. Identificación y análisis de distribuciones - Triage 4

Proceso / Triage 4 Distribución Parámetros Prueba de Bondad

Ingreso

Erlangm 2

Chi - Cuadrado

β 13Exponencial λ 0,0339


Admisión

Normalσ 4,126

Chi - Cuadrado

µ 5,583

Triangularm 1a 1b 17,788


Triage

Normalσ 4,8572

Chi - Cuadrado

µ 89,667


Erlangm 3β 26,311

Valoración

Triangularm 5

Chi - Cuadrado

a 1,436b 18,484


Erlangm 4β 1,693

Enfermería

LogNormalσ 0,614

Chi - Cuadradoµ 2,3191


Normalσ 7,06µ 12,135

Radiología

LogNormalσ 0,3912

K-S

µ 2,298


Normalσ 4,2504µ 10,714

Fuente: Autores

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Figura 23. Modelo Real Simulado

Fuente: Autores

El modelo de la Figura 23 es la representación virtual del sistema operativo de Aso-trauma S.A.S. Inicialmente se implementaron dos entradas denominadas triage 3 y triage 4 por donde ingresaran los pacientes que se clasifiquen en esa gravedad para así mismo dar inicio a los respectivos servicios que presta Asotrauma S.A.S. De acuerdo con lo nombrado se hará la respectiva descripción de cada uno de los procesos por los cuales pasará el paciente para ser debidamente atendido:

• El servidor uno simboliza el área de admisión, que tiene un grado alto de importancia debido a que es el área donde el paciente presenta los documentos para ser ingresado al sistema. En el servidor dos se encuentra representado por el triage, que es el área de mayor importancia para el servicio, puesto que en ella se realiza la valoración médica al paciente y se determina el tiempo y la secuencia en la que será atendido.

• El servidor tres se denomina valoración y es donde el médico de turno valora clínicamente al paciente de forma más completa y determina si debe pasar a otra área según su percep-ción. - Enfermería representa el servidor cuatro donde se presta un servicio asistencial y no se requiere de exámenes ni valoraciones más especializadas.




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• Radiología es el servidor cinco que es el área donde se presta el servicio de toma de imá-genes diagnósticas que le permitirán al médico disponer de un análisis más exacto de la condición del paciente que aplica para aquellos que lo requieran (ver Tabla 7).

Tabla 7. Atributos del sistema

Entidades Urgencia y no urgenciaEntrada Triage 3 y 4Salida PacienteServidores Recepción, triage, valoración, enfermería

y radiología

Fuente: Autores

16.6 Análisis del modelo actual

Al correr el modelo, el software arroja una serie de parámetros encontrados para cada una de las entidades (entradas, procesos y salidas) que se están simulando, de acuerdo con los resultados. Con base en lo anterior se generó un resumen de aquellos que se consideran más relevantes. Ver Tabla 8.

Tabla 8. Datos modelo actual

Modelo ActualProceso Capacidad utili-

zada (%)Tiempo promedio en el

sistema (minutos)Entradas Salidas

Admisión 98,21 0,62 20 20Triage 75,24 8,92 20 20

Valoración (diagnóstico médico)

78,38 8,15 13 13

Enfermería 69,86 13,54 16 15Radiología 98,09 2,06 6 6

Fuente: Autores

Al analizar los datos obtenidos en la tabla anterior, se puede concluir lo siguiente:

• En el proceso de admisión se puede apreciar una alta capacidad de utilización (98.21 %), esto indica que existe un bajo índice de tiempo de ocio.

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• Al analizar los tiempos promedio en el sistema, se puede concluir que en el proceso que menos se demora el paciente es en la admisión (0.62 minutos) y en el que más tiempo tarda es en la toma de signos vitales (triage) (8.92 minutos).

También se puede mencionar que después de ir a la toma de signos en el triage son más los pacientes que pasan a enfermería (13 pacientes), que los que siguen a radiología (6).

16.7 Verificación y validación

A través del software de simulación Simio se modeló el sistema real mediante el cual se obtuvieron las medidas de desempeño con el objetivo de validar que el sistema simulado se comporte de la misma manera al sistema real. Para realizar el proceso de validación se tomaron en cuenta los datos del estudio del Asotrauma S.A.S. Para la verificación del modelo se realizó una prueba de hipótesis en la que se compararon los datos obtenidos de la empresa y los datos que arrojó el modelo una vez ejecutado la simulación; estos datos se hallaron por medio de un experimento de 25 corridas del triage 4.

Seguidamente se presentará el procedimiento y los resultados obtenidos al realizar las pruebas de hipótesis correspondientes con un nivel de confianza del 95 %. Para realizar la prueba estadística se calcula el estadístico t y los grados de libertad con las siguientes for-mulas:

Ecuación 1: Cálculo del estadístico t para dos poblaciones con varianzas poblacionales des-conocidas y diferentes.

Ecuación 2. Cálculo de los grados de libertad prueba t para dos poblaciones con varianzas poblacionales desconocidas y diferentes.




124

Ecuación 3. Cálculo de la desviación de la muestra.

Ecuación 4. Cálculo del valor esperado de la distribución uniforme.

Proceso de entrada del triage 4. Los datos de este proceso pueden evidenciarse en la Tabla 175 y Tabla 176.

Tabla 9. Prueba estadística T

Prueba TEstadístico 1,818,439,068Grados de Libertad 26T tabulado 2,056

Fuente: Autores

Tabla 10. Datos simulados

Datos simuladosValor simulado 86,11Half widht 10,23Varianza 135,89Desviación 11,65N 10

Fuente: Autores

Hipótesis Nula: µ1 no tiene diferencia significativa con µ2 µ1 = µ2

Hipótesis Alterna: µ1 tiene diferencia significativa con µ2 µ1 ≠µ2

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Como puede observarse, el parámetro estadístico calculado se encuentra dentro de la zona de rechazo, por lo tanto, puede decirse que existe evidencia estadística suficiente para rechazar la hipótesis nula un nivel de significancia del 5 %. A partir de lo anterior, es posible concluir que el promedio de fórmulas que entran al sistema real, por lo menos una media, es diferente a la otra. Al no tener más datos reales estadísticos del anexo_3_Tiempo en el sistema; no se puede realizar otra validación para valoración, triage y admisión; dado que si nos suministra-ran otros datos estadísticos se podrían realizar otras validaciones.

16.8 Cálculo del número de corridas

Para que la simulación del modelo arrojara datos válidos se realizó un mínimo de corridas en un tiempo determinado. Inicialmente se realizó el experimento con 25 corridas para el triage 4 y a partir de los resultados encontrados se calculó el número óptimo de corridas para las medidas de desempeño seleccionadas. Para ello fue necesario la implantación de las siguien-tes formulas:

Ecuación 6. Número de corridas

Se utilizó un nivel de confianza del 95 %, por lo tanto, el valor estadístico Z es 1,96 %. El parámetro S es la desviación estándar (Half Width en el sistema) y el error estadístico e, se definió como el 5 % del promedio de la medida de desempeño que se analiza.




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Tabla 11. Cálculo del número de corridas

α 5%

Zo 1,959,963,985

So 1,205,241,023

e 5

R 2,232,050,337

R* 25

Fuente: Autores

Tabla 12. Comprobación del número óptimo de corridas

R 23 24 25

t 2,073,873,068 206,865,761 2,063,898,562

R* 2,499,033,891 2,486,480,358 2,475,052,977

Fuente: Autores

16.9 Propuesta de mejoramiento

Respecto a los datos actuales del sistema, se propone aumentar la capacidad en cada uno de los procesos como triage, enfermería y valoración, con el fin de reducir el tiempo de espera en cada uno de ellos. Se observa que en el modelo actual los procesos nombrados tienen un tiempo de espera bastante alto, dado que el objetivo es descongestionar los procesos. Seguido de las propuestas de mejora se procedió a modelar el sistema de atención de urgencias con su implementación, tras lo cual se valida el resultado del sistema con la obtención de los si-guientes resultados. Estos mantienen una relación con los datos actuales que, si bien no son iguales, se logran mantener por debajo de los tiempos del sistema real siendo aceptados por este (ver Tabla 13).

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Tabla 13. Comparativo entre datos actuales y datos mejorados

Procesos Datos Actuales Mejoras

Admisión 0,0397 minutos 0,0394 minutos

Enfermería 3,3021 minuto 0,2312 minutos

Radiología 2,0684 minutos 0,2530 minutos

Triage 3,2473 minutos 0,2550 minutos

Valoración 1,1273 minutos 0,0678 minutos

Fuente: Autores

Como se puede apreciar, en la Tabla 13 se presentan 3,3021 minutos del tiempo de espera que se tarda un paciente al entrar a un proceso y al aumentar la capacidad se redujo considerablemente 0,2312 minuto. Así mismo, el triage cuenta con un tiempo de espera de 3,3021 minutos y al aplicar la mejora se reduce a 0,2550 minutos. Por último, a la valora-ción se le aumentó la capacidad porque al aumentar el triage como la enfermería, el primero incrementaba a unos 7,0231 minutos de espera. Al aumentarle la capacidad, se percibe una notable disminución a 0,0678 minutos. Con esto, los otros procesos se mantienen por debajo de los tiempos del sistema real.

Tras esta validación de las pruebas se procede a calcular el número óptimo de corridas de la misma manera que se realizó el modelo inicial, se asume un nivel de confianza del 95 % (alfa= 5 %), un número inicial de corridas de n = 10 y un error de más o menos 5 minutos, que entrega como resultado un número óptimo de corridas R* = 16, para el cual se usó el máximo valor de 7.941 minutos para la entidad T4 (Half Width) de las medidas anteriormen-te mencionadas.

16.10 Conclusiones de la simulación

La simulación es una herramienta de bajo costo que permite que un sistema pueda ser mejo-rado en un lapso breve y sin incurrir en costos elevados. El planteamiento de la simulación final contribuyó a la mejora de la calidad de la atención del paciente ya que, en promedio, el tiempo en el sistema de los pacientes en todos los niveles de triage se pudo reducir de manera significativa.




128

Los procesos de mayor utilización son admisión y radiología. Se determinó que la asignación actual de los operarios dentro de la enfermería del Asotrauma S.A.S. no es la más adecuada, puesto que se presenta porcentajes de ocio y tiempos de espera bastante extensos. La simulación es una herramienta que nos permite imitar un sistema real, lo cual facilita el hallazgo de anomalías o cuellos de botella, para generar alternativas de solución u optimi-zación de los recursos disponibles. Al simular el modelo se puede mejorar las condiciones de trabajo de los empleados de la empresa, porque permite ver su porcentaje de utilización y establecer qué tan viable es agregar o quitar personal.

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17. Conclusiones, aportes y futuras líneas de trabajo

• Los procesos logísticos hospitalarios pueden contribuir a los objetivos de calidad, cobertura y eficiencia de las instituciones de salud. Este análisis de tendencia nacional e internacional permite realzar y posicionar la logística hospitalaria y da a conocer su potencial y la contribución al desempeño global de la organización, dado que cual-quiera de las técnicas de optimización puede proporcionar algunas ideas a las institu-ciones a medida que tratan de planificar los esfuerzos de mejora.

• En el proceso de caracterización de la operación del servicio se identificó que el mo-delo de atención por triage es el utilizado en la sala de urgencias, aunque no de mane-ra formal como lo plantean Marmor & Golany (2012) en su estudio de los diferentes diseños de los servicios de urgencias para atender el flujo de pacientes. En la sala de urgencias se presenta un flujo de operación que busca garantizar que los pacientes reciban la atención, dependiendo de la gravedad de su enfermedad.

• En este estudio se revalida la utilidad de la herramienta de Simulación de Eventos Discretos para lograr mapear el funcionamiento de un servicio complejo, tal como lo plantean Abo Hamad & Arisha, 2012; Ahmed & Alkhamis, 2009; Brenner & Zeng 2010; Hoot & Leblanc (2008). A la hora de utilizar esta herramienta en un servicio de urgencias es muy importante contar con el apoyo de expertos del área para documen-tar los procedimientos y flujos, así como las características relevantes, puesto que es un sistema que tiene muchas variaciones y variables. Además, se requiere de infor-mación primaria de tiempos de operación y entre llegadas que pueden ser tomada a partir de estudios de tiempos y movimientos.

17. Conclusiones, aportes y futuras líneas de trabajo



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• Los aportes más importantes generados por este estudio se desarrollaron en lo meto-dológico y práctico para la toma de decisiones en la sala de urgencias. Como aspecto metodológico se resalta el proceso diseñado para caracterizar un servicio de urgen-cias, identificar sus factores críticos de mejora y plantear alternativas que permitan incrementar la eficiencia y calidad del servicio.

• La predicción de la demanda es un proceso fundamental porque alimenta con in-formación confiable la gestión de recursos. Por lo tanto, una predicción confiable ayudará a aumentar la eficiencia del hospital y, sobre todo, el servicio de cara a los pacientes, quienes serán los más beneficiados, debido al mejor uso de recursos.

• Dado que la estancia hospitalaria comprende factores derivados de la condición del paciente y de la operación de los hospitales, se recomienda guiar su estudio realizan-do un ajuste por riesgo, para identificar cuándo la estancia prolongada está asociada a problemas de la atención y no a las características del paciente.

• Como investigaciones futuras se plantea la necesidad de un estudio que evalúe el pro-blema con un enfoque sistémico, el cual contemple variables intervenibles directa-mente por la administración hospitalaria como la demanda y el ingreso de pacientes, el diagnóstico, la disponibilidad de camas, los tiempos de los servicios de cirugía, ayudas diagnósticas e interconsultas y el proceso de ronda hospitalaria.

• Finalmente, en este estudio se ratifica que los cuellos de botella de los servicios de urgencias estén vinculados con la ocupación de los recursos asistenciales (médico ge-neral) como plantearon algunos estudios (Venegas & Amaya, 2008; Brenner & Zeng, 2010; Zeng & Xiaoji, 2012; Bagust & Posnet, 1999). Además, tal como indicó Migita & Del Beccaro (2011), la mayoría de los tiempos de espera están vinculados a retra-sos propios de las áreas asociadas al servicio de urgencias, tales como procedimiento de enfermería y trámite de salida; así como a la entrada de pacientes no urgentes que congestionan los sistemas hospitalarios.

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